Terapia ocupaional n accidentele vasculare acute

Cuprins1. Vascularizaia creierului2. Accidentul vascular cerebral2.1. Definiie2.2. Forme clinice2.3. AVC ischemic2.3.1. Clasificare2.4. AVC hemoragic2.4.1. Definiie2.4.2. Tablou clinic2.5. Hemoragia subarahnoidian2.5.1. Definiie2.5.2. Tablou clinic3. Etapele tratamentului accidentului vascular cerebral4. Etiopatogenez5. Factori de risc6. Introducerea terapiei ocupaionale la pacientul cu AVCBibliografie

1. Vascularizaia creierului

Vascularizaia creierului este asigurat de arterele carotid interne i arterele vertebrale, ultimele contopindu-se pe linia median i formnd trunchiul basilar, care apoi se divide n ramuri terminale.Cele patru ramuri ale arterelor carotid sunt: artera cerebral anterioar, artera cerebral mijlocie, artera coroidian anterioar i artera cerebral posterioar care se unete cu artera comunicant posterioar, crend anasomoz ntre sistemul carotidian icel vertebral.Artera cerebral anterioar ia natere din carotida intern, se situeaz n scizura interemisferic, apoi urcpe faa superioar a corpului calos. Merge ascendant pe faa intern a emisferului cerebral, sfrind prin dou ramuri la lobul paracentral i patrulater.Artera cerebral medie (Sylviana) este ce mai voluminoas arter cerebral i continu artera carotid intern de la chiasm, n afar, apoi prin valea sylvian strbate scizura sylvian.Artera coroidian anterioar, de calibru mic, merge la corpul geniculat lateral, n fanta Bichat i plexul coroid din ventriculii laterali.Artera cerebral posterioar, pornit din bifurcaia trunchiului basilar.[footnoteRef:1] [1: Ionel Cezar (1997) Neurologie compendium, Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti, pp. 154-157]

2. Accidentul vascular cerebral

2.1. DefiniieAVC reprezint o tulburare a circulaiei ce deservete un anumit teritoriu cerebral i care determin o perturbare major a funciilor acestuia.

2.2. Forme clinice1. AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT) Accident ischemic constituit (AIC)2. AVC hemoragic3. Hemoragia subarahnoidian (HSA)

2.3. AVC ischemic2.3.1. Clasificare A. Accident ischemic tranzitor (AIT) Definiie

AIT const n instalarea brusc a unui deficit neurologic de focar ce dispare complet n 24 ore.

Tablou clinic

Caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depete 24 de ore, caracterul repetitive. n funcie de teritoriu afectat: carotidian:hemiparez, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburri afazice, cecitate monoocular tranzitorie vertebro-bazilar:- vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral[footnoteRef:2] [2: http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html]

-tulburri de motilitate- tulburri de sensibilitate- vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral - tulburri de motilitate- deficite trectoare de nervi cranieni- tulburri de sensibilitate- tulburri de vedere

B. Accident ischemic constituit (AIC)

Definiie

AICconstituie o necroz ireversibil a esutului cerebral datorat unei scderi sau absene focale a debitului sanguin.

Tablou clinic Semne clinice neurologice deficitare cu durat mai mare de 24 ore. Variaz n funcie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care l deservete (artera carotid intern, anterioar, medie sau posterioar i artera vertebro-bazilar):a.) Sindrom de arter carotid intern cecitate monoocular definitiv hemiplegie/parez faciobrahial sau crural hemihipoestezie tactil, termic i dureroas afazie hemianopsie lateral homonim sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH)

b.) Sindrom de arter carotid anterioar hemiplegie/parez contralateral, predominant crural + deficitmotor proximal la membrul superior reflex de apucare forat a minii tulburri psihice: adinamie, apatie tulburri de motilitate ocular tulburri sfincteriene: incontinen urinar

c.) sindrom de arter carotid medie

hemiplegie/parez contralateral faciobrahial -tulburri de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahial paralizia motilitii oculare: bolnavul i privete leziunea afazie Broca (bolnavul nelege, dar nu poate vorbi)SAU hemianopsie homonim contralateral s. Gerstmann: agnozie digital, bolnavul nu distinge stg. de dr. afazie senzorial Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe, vorbete, dar fr rost;

SAU hemiplegie contralateral nsoit de hemianestezie, hemianopsie homonim

d.) Sindrom de arter carotid posterioar

tulburri vizuale afazie Wernicke tulburri de sensibilitate: hemihipoestezie tulburri cerebeloase

e.) Sindrom vertebro-bazilar

hemiplegie/parez tulburri de sensibilitate tulburri cerebeloase tulburri de motilitate ocular tulburri vizuale: halucinaii vizuale sdr. CBH tulburri vestibulare afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII) tulburri vegetative

2.4. AVC hemoragic2.4.1. DefiniieAVC hemoragic const n ruperea unui vas cerebral cu revrsarea sngelui n parenchimul cerebral i uneori de aici n spaiul subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee /subarahnoidian) sau n ventriculi (inundaie ventricular).[footnoteRef:3] [3: http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html]

2.4.2. Tablou clinicSemne premonitorii: cefalee, vrsturi, ameeli. Perioada de stare:

brusc cefalee intens, urmat de rostirea ctorva cuvinte neinteligibile i intrarea ntr-o stare de com facies vultuos, vrsturi i redoare de ceaf reflex ocular i de deglutiie iniial pstrate GO deviai de partea opus membrelor afectate membre atone i hipotonie facial semnul Babinski (bilateral inundaie ventricular) pupila de partea hemoragiei poate fi dilatat

2.5. Hemoragia subarahnoidian2.5.1. DefiniieHemoragia subarahnoidian (HS)este definit ca ptrunderea sngelui n spaiul subarahnoidian (spaiul dintre foiele meningeale pia mater i arahnoid care nvelesc sistemul nervos central) i determin apariia sindromului meningeal.[footnoteRef:4] [4: http://www.divahair.ro/sanatate/neurologie/hemoragia_subarahnoidiana_si_sindromul_meningeal]

2.5.2. Tablou clinic1.) Semne prodromale preced cu 1-2 saptmni debutul: cefalee, hemipareze i parestezii tranzitorii, ameeli, fatigabilitate, tulburri de vorbire tranzitorii 2.) Debut: supraacut:com, tulburri respiratoriiacut:cefalee violent urmat de vrsturi, ameeli, pierderea contienei i intrare n com medie sau superficialsubacut:cefalee accentuat progresiv i apoi obnubilare cteva ore

3.) Manifestri clinice:cefalee brutal localizat/generalizat + greuri, vrsturi redoarea cefei, Babinski prezent bilateral ROT achiliene abolite agitaie psihomotorietulburri de ritm (bradicardie), HTA, modificri ECG (ischemie)uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemiparez facio-brahial, hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistent, crize Jacksoniene[footnoteRef:5] [5: http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html]

3. Etapele tratamentului accidentului vascular cerebral

Cele mai multe ori recuperarea dureaz mai mult de 1 an, n funcie de gravitatea leziunilor produse de accidentul vascular cerebral i capacitatea creierului sntos de a prelua funciile neuronilor lezai. Depinde de asemenea de vrsta pacientului i de starea sa de sntate. Recuperarea poate fi total sau parial i uneori poate dura ntreaga via.

Etapele recuperrii medicale n urma unui AVC sunt urmtoarele: 1. Faza acut

- Este perioada imediat urmtoare accidentului vascular cerebral i dureaz 3-4 sptmni- Este primul moment critic al recuperrii- n aceast perioad sistemul nervos este puin receptiv la renvare, fiind reprezentat de perioada flasc (pacientul nu este n stare s execute niciun fel de micare cu poriunea afectat a corpului; lipsete tonusul muscular)- Kinetoterapeutul utilizeaz n principal metode pasive de mobilizare- adic el nsui execut micrile segmentului de corp afectat al bolnavului- Se urmrete poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin, n vederea reducerii riscului de tromboz i embolie, a leziunilor de decubit, i a hipotensiunii posturale

2. Faza postacut

- Este perioada de la 3-4 sptmni pn la reapariia micrilor voluntare i a tonusului muscular- Bolnavul recapt un oarecare control asupra membrului afectat- La nivelul creierului ncep s se creeze noi sinapse, iar neuronii sntoi vor prelua funciile neuronilor lezai- n aceast faz kinetoterapeutul va utiliza n continuare manevre pasive i va face uor trecerea spre manevre active

3. Faza cronic precoce

- Dureaz pn la 6 luni, maxim 1 an dup AVC- Funciile neuronilor pierdui au fost deja preluate de creierul sntos, aceste modificri cerebrale funcionale avnd la baza plasticitatea neuronal. Procesul se datoreaz repetrii exerciiilor stabilite de ctre kinetoterapeut. Iniial acestea sunt contientizate dar prin repetare devin automatisme.- Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperrii: redobndirea capacitii de a sta n picioare, a mersului, a micrilor precise ale membrului superior, rezolvarea tulburrilor de comunicare[footnoteRef:6] [6: http://www.accidentvascularcerebral.com/Articole-accident-vascular-cerebral/Recuperarea-medicala-in-AVC/etapele-tratamentului-accidentului-vascular-cerebral-avc.html]

4. Etiopatogenez

Tromboz vascular Embolie vascular Hipoperfuzie cerebral Ruperea unui vas de snge

5. Factori de risc

Sexul masculin, vrsta dup40 - 50 ani Hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie HTA Tabagismul Diabetul zaharati/sau hiperinsulismul Stresul Contraceptive orale[footnoteRef:7] [7: http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html]

6. Introducerea terapiei ocupaionale la pacientul cu AVCTerapia Ocupaional ajut oamenii prin intermediul ocupaiilor s participe la activitatile zilnice care le doresc sau au nevoie sa le desfaoare independent pe intreaga durat a vieii. Scopurile Terapiei Ocupaionale: prevenirea dizabilitii i facilitarea nevoilor, persoanei de a atinge un nivel funcional optim i independen n munc, mediul social i domesticModaliti de abordare terapeutic:-abordare biomecanic;-abordare senzorial motorie;-abordare reabilitant.Abordare biomecanic: Abordarea bomecanic este cea mai adecvat pentru pacieni care prezint leziuni neurologice periferice i ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceti bolnavi pot controla micri izolate i scheme specifice de micare, dar prezint limitarea mobilitii articulare, a forei i rezistenei musculareAbordarea senzorial motoriese aplic la pacienii cu disfuncii ale sistemului nervos central i se bazeaz pe refacerea controlului motor. In leziunile S.N.C. sunt tulburate coordonarea, controlul i modularea micrilor. Se folosesc mecanisme neurofiziologice pentru a normaliza tonusul muscular i a solicita un rspuns motor ct mai aproape de realitate. Tratamentul se bazeaz pe folosirea mecanismelor reflexe; secvenialitatea sa urmeaz etapele dezvoltrii ontogenetice. In acest tip de tratament sunt incluse:-metode de terapie prin micare: Road; Brunnstrm;-tehnici de facilitare neuromuscular periferic: Knot i Voss;-tratementul neuroevolutiv:Bobath;-metoda Affalter.

Toate modalitile terapeutice bazate pe abordarea neurosenzorial se fundamenteaz pe principul refacerii funciei motorii centrale i ameliorarea performanei motorii. Terapia ocupaional i propune dezvoltarea independenei pacientului privind igiena corporal personal, activiti curente i chiar deplasrile.Abordarea reabilitant. Reabilitarea are sensul de revenire la abilitate (mai precis de a-i recpta abilitatea), ceea ce nseamn maxim capacitate fizic, intelectual, social, profesional i economic posibil pentru un individ. Prin aceast abordare se ncearc o recuperare la un anumit grad de abilitate care s-i permit pacientului s triasc i s munceasc cu capacitatea restantClasele active practice1. Activiti productivede baz sunt eseniale i se regsesc n orice serviciu de terapie ocupaional. Ele includ activiti umane vechi: olritul, esutul, mpletitul popular a rafiei, nuielelor, prelucrarea lemnului i a fierului. S-a constat o nclinare aproape nnscut pentru aceste activiti, chiar i n cazul pacienilor nendemnatici. Fiecare activitate practic este extrem de complex i include mai multe subactiviti, nct pacientului i se pot prescrie, n funcie de necesitile recuperatorii funcionale,anumite subactiviti sau ntreaga tehnologie, pn la produsul final.2. Activiti productive complementaresunt mai numeroase dect precedentele i includ activiti productive recente, care necesit calificare, experien i cunotine n domeniu. Exemple: cartonajul, marochinrie, strungria, tipografia, dactilografia.3. Activiti de expresiesunt utilizate mai ales n tratamentul bolnavilor mintal i includ ocupaii speciale cu caracter artistic: desen, pictur, sculptur, gravur, mnuire de marionete etc.Aceste trei categorii de activiti au ca rezultat realizarea unui produs final, care poate fi valorificat, reprezentnd aa numitaterapia ocupaional retribuit, prin care pacientul i poate completa veniturile.4. Activiti corporale luidicesunt numeroase i includ jocuri de micare, jocuri sportive sau pri componente ale acestora, tenis de mas, trasul cu arcul.5. Activiti corporale recreative sau de loisirsunt foarte apreciate: ah cu piese grele (uneori magnetizate), fotbal cu pompie sufltoare, etc.6. Activiti de readaptareprin care mediul se adapteaz capacitii funcionale a disabilului, nct acesta dobndete independen de comunicare, de participare la aciuni sociale i activiti curente.

Posturi n pat:Se prefer paturile cu saltea nu foare moale dac este posibil salte anti escar. A se evita cutele de pe cearceaf i saltelele deformate. Din poziia decubit dorsal pe decubit lateral de partea afectat poate realiza i bolnavul dac i mut mna slab n puina abducie fa de corp(pentru a nu+l prinde sub el). Trece piciorul sntos peste cel bolnav iar cu mna sntoas se prinde de pat i se trage pn ajunge n poziia dorit.Decubit lateral pe partea sntoasa necesit ajutor la nceput. Tlpile pe pat genunchi, old flectat se trag concomitent genunchi si umarul pentru a ajunge n poziia final dup care se pune o pernu mic ntre genunchi pentru a nu produce durere din apsarea care exist iar la spate se poate pune suluri din pturi la cei care cad napoi. Dac poate sta aa este mai bine fr cele de la spate pentru c poate reveni i singur n decubit dorsal npingnduse din mna i piciorul sntos.

Ridicarea n eznd pe marginea patului:Din poziia decubit dorsal mna nspre care se va face decubitul lateral se aeeaz n afar, se flecteaz genunchi cu talpile pe pat i se executa rotirea corpului n direcia dorita aplicnd o tractiune simultan la nivelul genunchilor i umerilor. Pacientul este rugat s ne ajute cu ct poate. Dup aceasta genunchi sunt trai n afara patului iar odat cu coborrea membrelor inferioare trebuie ridicat trunchiul de pe pat n poziia de vertical. ezutul pe marginea patului se face nct talpile s ajung pe sol(ceva solid) iar genunchii i oldul s fie la 90 de grade. n cazul paraliziilor grave sau foarte recente pacientul nu va putea menine aceast poziie din cauza forei sczute la nivelul trunchiului de acea vom folosi pturile i pernele pentru al propti. Acestea se aseaz la spate i de partea afectat. Important ca persoanele cu AVC s stea n poziie seznd pentru a stimula muschii trunchiului. A nu se lsa bolnavii nensoiti pentru c percepera lor de verticalitate poate fi afectat i s cad n fa. Frecvena ridicrilor i durata lor pe timpul zilei este influenat de alte activiti din timpul zilei sau starea bolnavului. Se recomand a consuma alimentele din aceast poziie pentru o digestie i psihic mai bun.

ezutul i transferul pe scaun:n funcie de potenialul pacientului se ncepe a nva sezutul pe marginea patului fr suport dup care ezutul pe scaun iar apoi transferul pe scaun i napoi.Transferul ajutat: prima dat se aseaz scaunul lng patul pacientului. Acesta trebuie s stea fix fr riscul de aluneca de pe loc sau s se rstoarne (fixare cu un picior sau obiect). Pacientul vine/este tras mai n afara patului picioarele mai n spate dect genunchi, se apleac n fa , terapeutul face priz de sub axil i la comanda terapeutului acesta l va trage aproape de el i n sus iar pacientul va apsa cu ambele picioare pna la verticalizare complect dup aceasta se face rotaia trunchiului ctre scaun i pacientul este lsat pe scaun. n AVC mai puin severe transferul ajutat poate s fie doar cu o priz la mna sntoas sau dou din care una la mna, alta sub axil. Scaunul s nu fie prea mic, s aib sptar i de preferat cele cu laterale.Transferul fr ajutor se poate realizeaza i fr ortostatism dar de obicei merge doar pe o direcie iar pacientii nu vor mai putea s revin.Luarea mesei:Dac este posibil din eznd dac nu se ridic patul(sau perne multe) nct bolnavul s stea la 60-75 de grade din trunchi. Cazurile mai uoare pot fi aezate i pe scaun aici se prefer scaunele cu mnere. Mna bolnav se aseaz pe mas n timpul mesei pentru a ajuta imaginea corporala care este i ea de multe ori afectat sau pentru ca s nu uite de partea bolnav. Se sprijin autoalimentaia pentru a nu crea dependene de anturaj i a crete ncrederea n sine.

Deplasarea cu cruciorul:Avnd doar doar un membru superior intact i va folosi i piciorul sntos pentru deplasare. Cu mna produc fora necesar deplasri nainte iar cu piciorul sntos direcia de mers. Este important pentru meninerea forei din membrele sntoase i pentru psihicul bolnavului. Nu pot trece de paguri.Ridicatul n ortostatism i mersul:Din eznd pe marginea patului pacientul vine pe marginea patului picioarele poziionate mai n spate, face priz pe braul terapeutului sau pe trepied. Priza terapeutului va fi n funcei de potenialul bolnavului. Cazurile grave din faa bolnavului sub axil, mediu pacientul se ine de trepied sau o mas stabil i fix iar terapeutul sub axila heterolateral i de pantaloni(se cer pantaloni rezisteni). Cazurile mai uoare o priz sub axil sau sprijinul cu palma spatele pacientului. Ridicarea se face la comanda terapeutului i ncepe cu aplecarea corpului n fa dup care urmeaz ridicarea la ortostatism. Primele ridicri pot provoca scderea tensiuni arteriale ce provoac lesin. Dup familiarizarea ortostatismului se poate ncerca primi pai. La domiciliu se pote folosi o mas n loc de trepied pentru c ofer stabilitate mai mare. La ncepu terapeutul i mpinge piciorul n fa cu un picior i cu minile o susine. Comenzile sunt ferme i sincronizate cu pasul pentru a crea un stimul cel va ajuta. Cu revenirea coordonri membrului inferior pai ncep a fi mai punctuali i mai siguri. Exercii autopasive:Pacientul este nvat s i prind membrul superior bolnav cu mna sntoas i s execute miscri n toate direciile de miscare. Pe lng folosirea miscrilor simetrice i menine i o mobilitate mai bun a articulaiilor. Nivelul urmtor pentru membrul superior poate fi exerciii cu bastonul(sucitor, coad de mtur) unde mna bolnav este legat de baston sau inut pe ea de cineva. Amplitudinea miscrilor crete iar fora depus crete i ea. Cu ct se crete distana dintre prize crte i greutatea exerciiului iar cu ct suntem mai aproape de vertical cu att scade dificultatea efecturi sale. O alt posibilitate este stergerea mesei cu o crp. Pacientul este in eznd cu mainile pe mas. Mna bolnav o ine peste crp iar cu cea sntoas o fixeaz pe ea. Se vor face miscri de dute vino i de lateralitate. Persoanele cu un control mai bun o vor efectua doar cu o mn.Pentru membrele inferioare se va folosi bicicleta de camer. Se folosesc biciletele orizontale pentru a nu cdea de pe ele iar cele verticale(clasice) pot fi poziionate n aa fel nct pacientul stnd pe un scaun normal cu sptar s ajung la pedale i s pedaleze. Pentru cei care nu pot menine piciorul pe pedal aceasta va fi legat de ea.

Bibliografie1. Ionel Cezar (1997) Neurologie compendium, Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti2. http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html3. http://www.divahair.ro/sanatate/neurologie/hemoragia_subarahnoidiana_si_sindromul_meningeal4. http://www.accidentvascularcerebral.com/Articole-accident-vascular-cerebral/Recuperarea-medicala-in-AVC/etapele-tratamentului-accidentului-vascular-cerebral-avc.html5.