TIROIDA – TIROIDA – ANATOMIE, ANATOMIE, FIZIOLOGIE, FIZIOLOGIE,

HORMONOLOGIE, REGLAREHORMONOLOGIE, REGLARE,,INVESTIGAŢIIINVESTIGAŢII

EMBRIOLOGIE (1)EMBRIOLOGIE (1)

Tiroida fetala incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni Tiroida fetala incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni de viata intrauterina (v.i.u.). La nivelul portiunii faringiene de viata intrauterina (v.i.u.). La nivelul portiunii faringiene a intestinului primitiv apare o proliferare epiteliala (locul a intestinului primitiv apare o proliferare epiteliala (locul corespunde ulterior unei mici depresiuni linguale situate corespunde ulterior unei mici depresiuni linguale situate la limita intre 1/3 medie si posterioara a limbii = foramen la limita intre 1/3 medie si posterioara a limbii = foramen caecum).caecum).Primordiul tiroidian coboara pe fata anterioara a Primordiul tiroidian coboara pe fata anterioara a intestinului faringian primitiv, in contact strans cu a 4-a intestinului faringian primitiv, in contact strans cu a 4-a punga branhiala. Ramane conectat cu planseul faringian punga branhiala. Ramane conectat cu planseul faringian primitiv prin ductul tiroglos, care in mod normal se primitiv prin ductul tiroglos, care in mod normal se fragmenteaza si dispare dupa luna a II-a a v.i.u.fragmenteaza si dispare dupa luna a II-a a v.i.u.Functia tiroidiana incepe din saptamana 10-11 de v.i.u.Functia tiroidiana incepe din saptamana 10-11 de v.i.u.Controlul hipotalamo-hipofizar intra in actiune dupa Controlul hipotalamo-hipofizar intra in actiune dupa trimestrul II de sarcina, fiind matur in trimestrul III.trimestrul II de sarcina, fiind matur in trimestrul III.

EMBRIOLOGIE (2)EMBRIOLOGIE (2)

Mecanismele de autoreglare tiroidiene intra in functie in Mecanismele de autoreglare tiroidiene intra in functie in ultimele saptamani de sarcina.ultimele saptamani de sarcina.TBG (thyroxine-binding globuline) este detectata in TBG (thyroxine-binding globuline) este detectata in plasma inca din saptamana 10 a v.i.u.plasma inca din saptamana 10 a v.i.u.Metabolismul tiroxinei la fat este diferit de cel al mamei. Metabolismul tiroxinei la fat este diferit de cel al mamei. Tiroxina este metabolizata preferential in rT3.Tiroxina este metabolizata preferential in rT3.Axul hipotalamo-hipofizar fetal este independent de cel Axul hipotalamo-hipofizar fetal este independent de cel matern. TSH-ul matern nu traverseaza bariera matern. TSH-ul matern nu traverseaza bariera fetoplacentara. Tiroxina materna trece in circulatia fetala fetoplacentara. Tiroxina materna trece in circulatia fetala in proportie de 15-20%, restul fiind transformat in rT3 la in proportie de 15-20%, restul fiind transformat in rT3 la nivelul placentei. T3 matern este si el deiodat la nivel nivelul placentei. T3 matern este si el deiodat la nivel placentar, cu formare de T2.placentar, cu formare de T2.

ANATOMIEANATOMIE

Glanda tiroidaGlanda tiroida este o glanda endocrina impara situata este o glanda endocrina impara situata in regiunea cervicala anterioara, in drepul primelor doua in regiunea cervicala anterioara, in drepul primelor doua inele traheale, sub cartilajul tiroid si deasupra furculitei inele traheale, sub cartilajul tiroid si deasupra furculitei sternale.sternale.Are forma literei H, fiind alcatuita din doi lobi, cu inaltime Are forma literei H, fiind alcatuita din doi lobi, cu inaltime medie de 3-4 cm si o latime si grosime medie de 2,5 cm, medie de 3-4 cm si o latime si grosime medie de 2,5 cm, uniti printr-un istm, cu o inaltime si latime de aproximativ uniti printr-un istm, cu o inaltime si latime de aproximativ 2 cm si o grosime de 0,5 cm.2 cm si o grosime de 0,5 cm.Lobul drept este de regula mai mare decat cel stang, mai Lobul drept este de regula mai mare decat cel stang, mai bogat vascularizat si cu tendinta mai mare de crestere in bogat vascularizat si cu tendinta mai mare de crestere in cadrul unei mariri difuze a tiroidei.cadrul unei mariri difuze a tiroidei.Inconstant, istmul se poate prelungi superior, Inconstant, istmul se poate prelungi superior, paramedian stang, cu lobul piramidal (Lalouette), paramedian stang, cu lobul piramidal (Lalouette), reminiscenta a ductului tireoglos.reminiscenta a ductului tireoglos.

RaporturiRaporturi::

anterior: muschii subhioidieni, lama superficiala anterior: muschii subhioidieni, lama superficiala a fasciei cervicale, venele jugulare anterioare, a fasciei cervicale, venele jugulare anterioare, platisma si pieleaplatisma si pielealateral si postero-lateral: manunchiul vasculo-lateral si postero-lateral: manunchiul vasculo-nervos al gatului (artera carotida, vena jugulara), nervos al gatului (artera carotida, vena jugulara), muschiul sternocleidomastoidian, venele muschiul sternocleidomastoidian, venele tiroidiene inferioare si nervul laringeu recurenttiroidiene inferioare si nervul laringeu recurentposterior: conductul laringo-traheal de care posterior: conductul laringo-traheal de care glanda tiroida este fixata, urmandu-l in miscarile glanda tiroida este fixata, urmandu-l in miscarile sale de respiratie, fonatie si deglutitie.sale de respiratie, fonatie si deglutitie.

Structura tiroideiStructura tiroidei

La exterior, tiroida este invelita intr-o capsula fibroasa La exterior, tiroida este invelita intr-o capsula fibroasa subtire.subtire.Unitatea morfo-functionala tiroidiana este Unitatea morfo-functionala tiroidiana este foliculul foliculul tiroidiantiroidian = formatiune sferoidala cu diametrul mediu de = formatiune sferoidala cu diametrul mediu de 200 microm, format dintr-un strat de celule cuboidale ce 200 microm, format dintr-un strat de celule cuboidale ce inconjoara un lumen plin cu coloid folicular. Coloidul inconjoara un lumen plin cu coloid folicular. Coloidul contine macromoleculele glicoproteice de tiroglobulina.contine macromoleculele glicoproteice de tiroglobulina.Celulele tiroidiene au o citoplasma bogata in reticul Celulele tiroidiene au o citoplasma bogata in reticul endoplasmatic - locul de sinteza a lantului proteic al endoplasmatic - locul de sinteza a lantului proteic al tiroglobulinei, complex, Golgi - locul de atasare a tiroglobulinei, complex, Golgi - locul de atasare a componentului carbohidrat, lizozomi, mitocondrii. componentului carbohidrat, lizozomi, mitocondrii. Sunt Sunt prevazute cu microvili la polul bazal, ce patrund in coloid.prevazute cu microvili la polul bazal, ce patrund in coloid.In spatiile interfoliculare se gasesc celulele C = celulele In spatiile interfoliculare se gasesc celulele C = celulele parafoliculare, secretante de calcitonina.parafoliculare, secretante de calcitonina.

Vascularizatia tiroideiVascularizatia tiroidei

artera tiroidiana superioara, ramura a arterei artera tiroidiana superioara, ramura a arterei carotide externecarotide externe

artera tiroidiana inferioara, ramura a arterei artera tiroidiana inferioara, ramura a arterei subclaviisubclavii

Fluxul sangvin este de 4-6ml/min./g (mai mare Fluxul sangvin este de 4-6ml/min./g (mai mare decat fluxul renal care este de 3ml/min./g).decat fluxul renal care este de 3ml/min./g).

Intr-o gusa hipertiroidizata, fluxul sangvin este Intr-o gusa hipertiroidizata, fluxul sangvin este de 1dl/min./g, fiind exprimat clinic prin trill si de 1dl/min./g, fiind exprimat clinic prin trill si freamat la palpare.freamat la palpare.

Inervatia tiroideiInervatia tiroidei

Este asigurata de fibre adrenergice si Este asigurata de fibre adrenergice si colinergice provenind din ganglionii colinergice provenind din ganglionii cervicali si respectiv nervul vag. cervicali si respectiv nervul vag.

Reteaua de fibre adrenergice se termina in Reteaua de fibre adrenergice se termina in vecinatatea membranei celulei foliculare, vecinatatea membranei celulei foliculare, care este prevazuta cu receptori care este prevazuta cu receptori adrenergici .adrenergici .

FIZIOLOGIEFIZIOLOGIE

– Hormonogeneza tiroidianaHormonogeneza tiroidiana se desfasoara in mai se desfasoara in mai multe etape:multe etape:

transportul iodului activ in tiroidatransportul iodului activ in tiroidaoxidarea ioduluioxidarea ioduluiiodarea reziduurilor de tirozina ale tiroglobulinei cu iodarea reziduurilor de tirozina ale tiroglobulinei cu formarea iodtirozinelor inactiveformarea iodtirozinelor inactivecuplarea iodtirozinelor cu formarea iodtironinelor cuplarea iodtirozinelor cu formarea iodtironinelor active, T3 si T4; T3 si T4 sunt legate prin legaturi active, T3 si T4; T3 si T4 sunt legate prin legaturi polipeptidice de tiroglobulinapolipeptidice de tiroglobulinaeliberarea hormonilor tiroidieni, ce implica doua reactii:eliberarea hormonilor tiroidieni, ce implica doua reactii:hidroliza tiroglobulinei de o proteaza si peptidazehidroliza tiroglobulinei de o proteaza si peptidazedeiodarea iodtirozinelordeiodarea iodtirozinelor

Transportul ioduluiTransportul iodului

= = se realizeaza printr-un mecanism activ, corelat cu se realizeaza printr-un mecanism activ, corelat cu sistemul Na-K-ATP-azic, impotriva gradientului de sistemul Na-K-ATP-azic, impotriva gradientului de concentratie.concentratie.Tiroida este cel mai mare rezervor de iod din Tiroida este cel mai mare rezervor de iod din organism, majoritatea sub forma de aminoacizi iodati.organism, majoritatea sub forma de aminoacizi iodati.Mecanismul de captare a iodului este influentat de o Mecanismul de captare a iodului este influentat de o serie de factori fiziologici:serie de factori fiziologici:

– TSHTSH– Sistemul intern de autoreglare tiroidianaSistemul intern de autoreglare tiroidianaSi alte tesuturi pot capta iod: mucoasa gastrica, Si alte tesuturi pot capta iod: mucoasa gastrica, glandele salivare, plexul coroid, placenta, dar glandele salivare, plexul coroid, placenta, dar difuzeaza rapid in spatiul extracelular, neputand fi difuzeaza rapid in spatiul extracelular, neputand fi utilizat.utilizat.Prin acelasi mecanism se capteaza si percloratul, Prin acelasi mecanism se capteaza si percloratul, tiocianatul si pertehnetatul.tiocianatul si pertehnetatul.

Oxidarea iodului si organificarea ioduluiOxidarea iodului si organificarea ioduluiI2I22I-2I-

Iodul oxidat este legat de reziduurile de tirozina din Iodul oxidat este legat de reziduurile de tirozina din componenta tiroglobulinei, cu formarea monoiodtirozinei componenta tiroglobulinei, cu formarea monoiodtirozinei (MIT) si diiodtirozinei (DIT). Aceste reactii sunt catalizate (MIT) si diiodtirozinei (DIT). Aceste reactii sunt catalizate de de tiroid-peroxidazatiroid-peroxidaza (TPO). (TPO).TPO este:TPO este:– stimulata de TSHstimulata de TSH– inhibata de antitiroidienele de sintezainhibata de antitiroidienele de sinteza– necesita producerea prealabila de peroxid de hidrogen sub necesita producerea prealabila de peroxid de hidrogen sub

actiunea unei NADPH-cit-C-reductaza.actiunea unei NADPH-cit-C-reductaza.

Deficitul cantitativ si calitativ al TPO, ca si deficitul de Deficitul cantitativ si calitativ al TPO, ca si deficitul de formare a peroxidului de hidrogen determina alterarea formare a peroxidului de hidrogen determina alterarea proceselor de oxidare si organificare ale iodului, fiind proceselor de oxidare si organificare ale iodului, fiind cauze posibile ale mixedemului congenital cu gusa.cauze posibile ale mixedemului congenital cu gusa.

Cuplarea iodtirozinelorCuplarea iodtirozinelor

Cuplarea MIT si DIT este mediata de TPO si Cuplarea MIT si DIT este mediata de TPO si stimulata de TSH.stimulata de TSH.Se produce in anumite pozitii ale moleculei de Se produce in anumite pozitii ale moleculei de tiroglobulina:tiroglobulina:1 molecula de tiroglobulina contine 3-4 molecule 1 molecula de tiroglobulina contine 3-4 molecule de T4de T41 molecula din 5 molecule de tiroglobulina 1 molecula din 5 molecule de tiroglobulina contine 1 molecula de T3contine 1 molecula de T3Ca urmare, raportul T4/T3 intratiroidian este Ca urmare, raportul T4/T3 intratiroidian este aprox. 13/1.aprox. 13/1.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (1)Eliberarea hormonilor tiroidieni (1)

Tiroida este unica glanda endocrina ce stocheaza Tiroida este unica glanda endocrina ce stocheaza produsii de secretie.produsii de secretie.Procesul de eliberare a hormonilor tiroidieni incepe cu Procesul de eliberare a hormonilor tiroidieni incepe cu formarea de pseudopode la nivelul suprafetei apicale a formarea de pseudopode la nivelul suprafetei apicale a celulelor foliculare, urmata de endocitoza coloidului, cu celulelor foliculare, urmata de endocitoza coloidului, cu formarea veziculelor endocitare cu coloid. Acestea formarea veziculelor endocitare cu coloid. Acestea migreaza spre polul celular bazal, concomitent cu migreaza spre polul celular bazal, concomitent cu digestia tiroglobulinei in interiorul lor, respectiv reducerea digestia tiroglobulinei in interiorul lor, respectiv reducerea gruparilor sulfhidril si proteoliza.gruparilor sulfhidril si proteoliza.T4 si T3 eliberate difuzeaza in lichidul extracelular si T4 si T3 eliberate difuzeaza in lichidul extracelular si intra in circulatia sangvina.intra in circulatia sangvina.O parte din T4 este deiodat, formand T3, ceea ce face O parte din T4 este deiodat, formand T3, ceea ce face ca raportul intre T4 si T3 eliberate din tiroida sa fie 10/1.ca raportul intre T4 si T3 eliberate din tiroida sa fie 10/1.Procesul de deiodare este stimulat de TSH - creste Procesul de deiodare este stimulat de TSH - creste exagerat in hipertiroidie, unde T4/T3 ajunge la 5/1. exagerat in hipertiroidie, unde T4/T3 ajunge la 5/1. Creste si in cazul deficitului exogen de iod.Creste si in cazul deficitului exogen de iod.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (2)Eliberarea hormonilor tiroidieni (2)

Majoritatea iodului eliberat din deiodare este utilizat in Majoritatea iodului eliberat din deiodare este utilizat in procesul de sinteza hormonala, deiodarea iodtirozinelor procesul de sinteza hormonala, deiodarea iodtirozinelor furnizand de 2-3 ori mai mult iod pentru biosinteza furnizand de 2-3 ori mai mult iod pentru biosinteza hormonala decat transportul de iod nou.hormonala decat transportul de iod nou.Cantitati mici de tiroglobulina nu sunt hidrolizate si sunt Cantitati mici de tiroglobulina nu sunt hidrolizate si sunt eliberate in circulatie.eliberate in circulatie.Proteoliza si eliberarea hormonilor tiroidieni poate fi Proteoliza si eliberarea hormonilor tiroidieni poate fi inhibata rapid, in cateva ore, de administrarea unei doze inhibata rapid, in cateva ore, de administrarea unei doze mari de iod. Mecanismul este incomplet cunoscut, iodul mari de iod. Mecanismul este incomplet cunoscut, iodul inhiband probabil stimularea adenilatciclazei tiroidiene de inhiband probabil stimularea adenilatciclazei tiroidiene de catre TSH.catre TSH.Si litiul poate inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni Si litiul poate inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni printr-un mecanism necunoscut, alaturi de actiunea de printr-un mecanism necunoscut, alaturi de actiunea de reducere periferica a conversiei T4 in T3.reducere periferica a conversiei T4 in T3.

Hormonogeneza extratiroidianaHormonogeneza extratiroidiana

Majoritatea T3 (aprox. 80%) din circulatia Majoritatea T3 (aprox. 80%) din circulatia sistemica si de la nivelul receptorilor sistemica si de la nivelul receptorilor provine prin monodeiodarea periferica a provine prin monodeiodarea periferica a T4. T4. Aceasta reactie este catalizata de Aceasta reactie este catalizata de tiroxin-5'-deiodaza, o enzima microsomala tiroxin-5'-deiodaza, o enzima microsomala ce necesita pentru activitate normala ce necesita pentru activitate normala seleniu.seleniu.

Exista doua 5'-monodeiodaze:Exista doua 5'-monodeiodaze:

1. 5'-monodeiodaza tip 1 sau 5'-deiodaza PTU sensibila (propiltiouracil-sensibila) se gaseste predominant in tiroida, ficat, rinichi.

Necesita pentru functionare un cofactor citosolic dependent de NADPH provenit din suntul hexozofosfat. Ca atare, reducerea aportului de glucide, ca in starvare, va reduce activitatea 5'-monodeiodazei si nivelul plasmatic al T3, cu cresterea insa a nivelului de reverse-T3 (rT3). Este cazul sindromului bolii eutiroidiene (euthyroid sick syndrome), ce poate apare in boli acute (boli febrile, infarct miocardic, diabet zaharat decompensat, postchirurgical, postanestezie) sau cronice. Reprezinta o modificare adaptativa a organismului, cu reducerea formarii de hormon tiroidian activ si consecutiv a consumului de oxigen si ratei degradarii metabolice in tesuturile periferice.

2. 5'-monodeiodaza tip 2 sau 5'-deiodaza PTU-rezistenta este prezenta in hipofiza, SNC, placenta.

T3 produs la nivel hipofizar este cel ce asigura mecanismul de feed-back negativ prin care TSH-ul monitorizeaza functia tiroidiana.

Transportul sangvin al Transportul sangvin al hormonilor tiroidienihormonilor tiroidieni

Se realizeaza sub doua forme:Se realizeaza sub doua forme:– Legati de proteinele plasmatice = forma majoritara:Legati de proteinele plasmatice = forma majoritara:

T4: T4:

TBG - 80%TBG - 80%TBPA - 15%TBPA - 15%Albumine serice - 5%Albumine serice - 5%

T3: T3:

TBG - 90%TBG - 90%TBPA - 5%TBPA - 5%Albumine serice - 5%Albumine serice - 5%– Liberi, reprezentand 0,03% din T4 (0,4ng/dl) si 0,3% T3 (2ng/dl)Liberi, reprezentand 0,03% din T4 (0,4ng/dl) si 0,3% T3 (2ng/dl)

Proteinele transportoare au rol de rezervor ce furnizeaza prompt hormoni tiroidieni liberi si in acelasi timp rol de distribuitor uniform la nivelul tesuturilor a hormonilor tiroidieni.Modificari in concentratia proteinelor serice transportoare se vor insoti de modificari ale concentratiei serice de T3 si T4 total, fara a afecta insa pe cele ale fractiilor libere.

Astfel, semnalam mai multe posibilitati:a. Hipertiroxinemia familiala disalbuminemica = afectiune cu

transmitere autosomal dominanta, caracterizata prin aparitia in circulatie a unor cantitati crescute de albumine cu afinitate mare pentru T4. T4 liber si TSH-ul plasmatic sunt normale.

b. Hipertiroxinemia fara hipertiroidism = afectiune rara, datorata prezentei unor anticorpi de tip IgG sau IgM ce leaga T4, cu reducerea clearance-ului de hormoni tiroidieni. Acesti anticorpi pot lega si si tiroglobulina si T3. Pot fi mono- sau policlonali si sunt prezenti cel mai adesea la pacienti cu afectiuni tiroidiene autoimune.

c. Hipertiroxinemia cu eutiroidie = afectiune datorata cresterii legarii T4 de TBPA consecutiv fie cresterii concentratiei serice de TBPA (ex. pacienti cu tumori pancreatice secretante de glucagon), fie cresterii afinitatii pentru TBPA.

TBG (thyroid-binding globuline)TBG (thyroid-binding globuline)

este o glicoproteina sintetizata in ficat.este o glicoproteina sintetizata in ficat.Concentratia plasmatica este de 15-20 microg/dl Concentratia plasmatica este de 15-20 microg/dl (260 nmol/l); valorile tind sa fie ceva mai mari la (260 nmol/l); valorile tind sa fie ceva mai mari la femeie.femeie.Timpul de injumatatire este de aproximativ 5 Timpul de injumatatire este de aproximativ 5 zile, fiind direct proportional cu continutul in zile, fiind direct proportional cu continutul in reziduuri de acid sialic.reziduuri de acid sialic.Are un singur situs de legare pentru hormonii Are un singur situs de legare pentru hormonii tiroidieni. Are afinitatea cea mai mare pentru T4, tiroidieni. Are afinitatea cea mai mare pentru T4, apoi pentru T3 si cea mai mica pentru rT3.apoi pentru T3 si cea mai mica pentru rT3.Legarea iodtironinelor de TBG este inhibata de: Legarea iodtironinelor de TBG este inhibata de: fenitoin, salicilati, barbital, furosemid, fenitoin, salicilati, barbital, furosemid, sulfoniluree, substante ce se leaga competitiv de sulfoniluree, substante ce se leaga competitiv de TBG.TBG.

Cresterea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de:•crestere a sintezei hepatice:•administrare de metadona, heroina, clofibrat, 5-fluorouracil•porfiria acuta intermitenta•ereditar (transmitere legata de sex)•prelungirea timpului de injumatatire:•sarcina, tratament cu estrogeni, cand degradarea hepatica este scazuta datorita cresterii continutului TBG in acid sialic (cresterea gradului de glicozilare)•hepatita acuta

Scaderea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de:•acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, boli cronice, •administrare de androgeni si steroizi anabolizanti•caracter ereditar (transmitere legata de cromozomul X)

Turn-overul hormonilor tiroidieniTurn-overul hormonilor tiroidieni

T4 este metabolizat in proportie de 10% pe zi. Aceasta corespunde unui timp T4 este metabolizat in proportie de 10% pe zi. Aceasta corespunde unui timp de injumatatire de 6,7 zile. Astfel, la o concentratie medie de 8 g/dl este de injumatatire de 6,7 zile. Astfel, la o concentratie medie de 8 g/dl este metabolizat aprox. 85 g T4 pe zi.metabolizat aprox. 85 g T4 pe zi.T3 este legat mai putin de TBG, rata turn-overului fiind de 60%. Ca atare, la o T3 este legat mai putin de TBG, rata turn-overului fiind de 60%. Ca atare, la o concentratie plasmatica de 120 ng/dl se metabolizeaza 36 g de T3 pe zi. concentratie plasmatica de 120 ng/dl se metabolizeaza 36 g de T3 pe zi. Modificarea turn-overului hormonal se poate face prin:Modificarea turn-overului hormonal se poate face prin:– modificarea aportului de hormoni tiroidieni la nivel celular, ca in hiper- sau modificarea aportului de hormoni tiroidieni la nivel celular, ca in hiper- sau

hipofunctia tiroidianahipofunctia tiroidiana– modificarea metabolismului celular prinmodificarea metabolismului celular prin– droguri: fenobarbital, fenitoina, care cresc clearance-ul periferic al droguri: fenobarbital, fenitoina, care cresc clearance-ul periferic al

hormonilor tiroidienihormonilor tiroidieni– hiper- sau hipofunctia tiroidiana, intrucat hormonii tiroidieni xcresc hiper- sau hipofunctia tiroidiana, intrucat hormonii tiroidieni xcresc

activitatea 5' si 5-monodeiodazei in tesuturile perifericeactivitatea 5' si 5-monodeiodazei in tesuturile periferice– modificarea conversiei periferice a T4 in T3 in caz de:modificarea conversiei periferice a T4 in T3 in caz de:– sindromul bolii eutiroidiene (malnutritie, starvare, boli hepatice, renale, boli sindromul bolii eutiroidiene (malnutritie, starvare, boli hepatice, renale, boli

sistemice, status postoperator, posttraumatic etc.)sistemice, status postoperator, posttraumatic etc.)– tratament cu propranolol, propiltiouracil, litiu, amiodarona, agenti de tratament cu propranolol, propiltiouracil, litiu, amiodarona, agenti de

contrast iodati (acid iopanoic, ipodat sodic, acid iodbenzamic)contrast iodati (acid iopanoic, ipodat sodic, acid iodbenzamic)– la fatla fat

Transportul celular al hormonilor Transportul celular al hormonilor tiroidienitiroidieni

Se realizeaza prin difuzie, dar si activ, printr-un Se realizeaza prin difuzie, dar si activ, printr-un mecanism transportor, ce necesita ATP-ul celular si Na mecanism transportor, ce necesita ATP-ul celular si Na extracelular, probabil diferit pentru T3 si T4.extracelular, probabil diferit pentru T3 si T4.Datorita:Datorita:– conversiei in tesuturile perifericeconversiei in tesuturile periferice– legarii sale plasmatice mai reduse (de 10 ori) comparativ cu T4legarii sale plasmatice mai reduse (de 10 ori) comparativ cu T4– legarii intracelulare mai intense,legarii intracelulare mai intense,

T3 este hormonul tiroidian intracelular predominant.T3 este hormonul tiroidian intracelular predominant.Patrunde in nucleu prin difuzie sau cu ajutorul unui Patrunde in nucleu prin difuzie sau cu ajutorul unui sistem transportor specific.sistem transportor specific.

Receptorul hormonilor tiroidieniReceptorul hormonilor tiroidieniEste un receptor nuclear, larg raspandit in organism Este un receptor nuclear, larg raspandit in organism (exceptie: testicul, splina).(exceptie: testicul, splina).Au fost identificate 2 proteine receptoare:Au fost identificate 2 proteine receptoare:– TRTRaflaafla= o proteina cu 408-410 aminoacizi, codata de o gena a = o proteina cu 408-410 aminoacizi, codata de o gena a

cromozomului 17cromozomului 17– TRbeta = o proteina cu 456 aminoacizi, codata de o gena a TRbeta = o proteina cu 456 aminoacizi, codata de o gena a

cromozomului 3cromozomului 3

Aceste proteine leaga:Aceste proteine leaga:– cu cea mai mare afinitate T3cu cea mai mare afinitate T3– cu afinitate de 10 ori mai redusa T4cu afinitate de 10 ori mai redusa T4– cu afinitate de 300 de ori mai redusa rT3.cu afinitate de 300 de ori mai redusa rT3.

TRalfa si TRbeta functioneaza ca proteine reglatoare TRalfa si TRbeta functioneaza ca proteine reglatoare ale procesului de transcriptie.ale procesului de transcriptie.Raspunsul metabolic al hormonilor este corelat cu gradul Raspunsul metabolic al hormonilor este corelat cu gradul de ocupare a receptorilor, fapt ce influenteaza potenta de ocupare a receptorilor, fapt ce influenteaza potenta biologica a diversilor analogi ai hormonilor tiroidieni.biologica a diversilor analogi ai hormonilor tiroidieni.

Au fost descrise actiuni ale hormonilor tiroidieni mediate prin mecanisme non-nucleare:•actiuni mitocondriale (cresterea numarului si marimii mitocondriilor, a crestelor mitocondriale)•actiuni la nivelul membranelor celulare:

•cresterea transportului intracelular de 2-deoxiglucoza (in celulele miocardice, timocite)•cresterea activitatii Ca2+ - ATP-azei (in eritrocite)

Actiunile hormonilor tiroidieniActiunile hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni moduleaza o serie de Hormonii tiroidieni moduleaza o serie de procese metabolice. procese metabolice. Aceasta se realizeaza prin Aceasta se realizeaza prin actiuni de:actiuni de:– reglare a productiei si activitatii a numeroase enzimereglare a productiei si activitatii a numeroase enzime– reglare a metabolismului si raspunsului celular privind reglare a metabolismului si raspunsului celular privind

majoritatea celorlalti hormonimajoritatea celorlalti hormoni– reglare a metabolismului substraturilor, vitaminelor, reglare a metabolismului substraturilor, vitaminelor,

mineralelor.mineralelor.

In consecinta, hormonii tiroidieni sunt implicati in In consecinta, hormonii tiroidieni sunt implicati in cresterea, dezvoltarea si functia practic a tuturor cresterea, dezvoltarea si functia practic a tuturor tesuturilor.tesuturilor.

Actiuni calorigene (termogene)Actiuni calorigene (termogene)

Hormonii tiroidieni stimuleaza calorigeneza Hormonii tiroidieni stimuleaza calorigeneza (termogeneza), fapt reflectat in cresterea consumului de (termogeneza), fapt reflectat in cresterea consumului de O2.O2.Efectul este direct proportional cu numarul de receptori Efectul este direct proportional cu numarul de receptori pentru T3 (cu exceptia creierului, unde desi exista un pentru T3 (cu exceptia creierului, unde desi exista un numar moderat de receptori celulari pentru T3, raspunsul numar moderat de receptori celulari pentru T3, raspunsul termogenic este absent).termogenic este absent).Cresterea consumului de O2 se coreleaza cu cresterea Cresterea consumului de O2 se coreleaza cu cresterea transportului de Na, respectiv cresterea activitatii Na-K-transportului de Na, respectiv cresterea activitatii Na-K-ATP-azei.ATP-azei.Astfel, hormonii tiroidieni cresc metabolismul oxidativ Astfel, hormonii tiroidieni cresc metabolismul oxidativ mitocondrial, prin cresterea hidrolizei ATP, ca urmare a mitocondrial, prin cresterea hidrolizei ATP, ca urmare a productiei crescute de Na-K-ATP-aza, precum si prin productiei crescute de Na-K-ATP-aza, precum si prin actiunile directe mitocondriale (mitocondria are receptori actiunile directe mitocondriale (mitocondria are receptori pentru T3 la nivelul membranei interne).pentru T3 la nivelul membranei interne).

Actiuni asupra metabolismului proteicActiuni asupra metabolismului proteic

Hormonii tiroidieni stimuleaza sinteza a numeroase Hormonii tiroidieni stimuleaza sinteza a numeroase proteine structurale, enzime si hormoni.proteine structurale, enzime si hormoni.Efectele asupra metabolismului proteic depind de starea Efectele asupra metabolismului proteic depind de starea metabolica a organismului si valorile hormonilor metabolica a organismului si valorile hormonilor tiroidieni. In doze moderate stimuleaza sinteza de tiroidieni. In doze moderate stimuleaza sinteza de proteine, scazand excretia de azot. Dozele mari inhiba proteine, scazand excretia de azot. Dozele mari inhiba sinteza de proteine si cresc concentratia de aminoacizi sinteza de proteine si cresc concentratia de aminoacizi liberi in plasma, ficat si muschi.liberi in plasma, ficat si muschi.Doze optime de hormoni tiroidieni sunt necesare pentru Doze optime de hormoni tiroidieni sunt necesare pentru un raspuns deplin la actiunile un raspuns deplin la actiunile hormonului de cresterehormonului de crestere (mecanism neclar).(mecanism neclar).Nu toate actiunile hormonilor tiroidieni asupra Nu toate actiunile hormonilor tiroidieni asupra metabolismului proteic sunt stimulatoare. metabolismului proteic sunt stimulatoare. Ei inhiba:Ei inhiba:– secretia de TSHsecretia de TSH– sinteza de fibroblast-glicozaminoglicansinteza de fibroblast-glicozaminoglican– sinteza unor enzime hepaticesinteza unor enzime hepatice

Actiunile asupra metabolismului Actiunile asupra metabolismului glucidicglucidic

Sunt directe sau modulate de alti hormoni, indeosebi catecolaminele Sunt directe sau modulate de alti hormoni, indeosebi catecolaminele si insulina.si insulina.Hormonii tiroidieni:Hormonii tiroidieni:– cresc absorbtia intestinala a glucozei si galactozeicresc absorbtia intestinala a glucozei si galactozei– cresc captarea glucozei la nivelul tesutului adipos si muscular, cresc captarea glucozei la nivelul tesutului adipos si muscular,

potentand efectul insulineipotentand efectul insulinei– in doze mici, stimuleaza sinteza hepatica de glicogen in in doze mici, stimuleaza sinteza hepatica de glicogen in

prezenta insulinei (potenteaza efectul insulinei)prezenta insulinei (potenteaza efectul insulinei)– in doze mari potenteaza actiunea glicogenolitica si in doze mari potenteaza actiunea glicogenolitica si

hiperglicemianta a epinefrineihiperglicemianta a epinefrinei– in doze mari stimuleaza gluconeogeneza, prin cresterea in doze mari stimuleaza gluconeogeneza, prin cresterea

furnizarii de precursori (lactat si glicerol), precum si prin furnizarii de precursori (lactat si glicerol), precum si prin cresterea activitatii unor enzime hepatice (piruvat-carboxilaza, cresterea activitatii unor enzime hepatice (piruvat-carboxilaza, fosfoenolpiruvat-carboxikinaza, glucozo-6-fosfataza)fosfoenolpiruvat-carboxikinaza, glucozo-6-fosfataza)

– in doze mari cresc degradarea insulinei (cresc astfel necesarul in doze mari cresc degradarea insulinei (cresc astfel necesarul de insulina exogena la un pacient diabetic hipertiroidian).de insulina exogena la un pacient diabetic hipertiroidian).

Actiunile asupra metabolismului lipidicActiunile asupra metabolismului lipidic

Intereseaza toate aspectele metabolice, respectiv sinteza, Intereseaza toate aspectele metabolice, respectiv sinteza, mobilizarea si degradarea, efect vizibil net in cazul hipertiroidiei.mobilizarea si degradarea, efect vizibil net in cazul hipertiroidiei.Hormonii tiroidieni determina:Hormonii tiroidieni determina:– cresterea lipolizei in tesutul adiposcresterea lipolizei in tesutul adipos– direct, prin intermediul sistemului adenilatciclaza - AMPcdirect, prin intermediul sistemului adenilatciclaza - AMPc– indirect, prin cresterea sensibilitatii la alti hormoni lipolitici: catecolamine, indirect, prin cresterea sensibilitatii la alti hormoni lipolitici: catecolamine,

GH, glucagon, glucocorticoiziGH, glucagon, glucocorticoiziLipoliza creste concentratia plasmatica a acizilor grasi, substrat al Lipoliza creste concentratia plasmatica a acizilor grasi, substrat al cetogenezei si oxidarii. cetogenezei si oxidarii. Oxidarea acizilor grasi este si ea crescuta, Oxidarea acizilor grasi este si ea crescuta, participand la termogeneza.participand la termogeneza.cresterea sintezei hepatice de trigliceride, probabil prin furnizare de cresterea sintezei hepatice de trigliceride, probabil prin furnizare de acizi grasi liberi si glicerol mobilizati din tesutul adiposacizi grasi liberi si glicerol mobilizati din tesutul adiposcresterea captarii celulare de trigliceride, prin cresterea cresterea captarii celulare de trigliceride, prin cresterea concentratiei de lipoprotein-lipazaconcentratiei de lipoprotein-lipazascaderea nivelului plasmatic al colesterolului, ca urmare a:scaderea nivelului plasmatic al colesterolului, ca urmare a:cresterii sintezei de colesterol, dar si a clearance-ului sau prin cresterii sintezei de colesterol, dar si a clearance-ului sau prin stimularea excretiei si conversiei sale in acizi biliaristimularea excretiei si conversiei sale in acizi biliaricresterii turn-overului LDL, posibil prin stimularea sintezei de cresterii turn-overului LDL, posibil prin stimularea sintezei de receptori pentru LDL si stimularea degradarii LDL.receptori pentru LDL si stimularea degradarii LDL.

Actiuni asupra metabolismului Actiuni asupra metabolismului vitaminelorvitaminelor

Hormonii tiroidieni sunt necesari sintezei de Hormonii tiroidieni sunt necesari sintezei de vitamina A din caroten si conversiei vitaminei A vitamina A din caroten si conversiei vitaminei A in retinol, pigment necesar adaptarii la intuneric.in retinol, pigment necesar adaptarii la intuneric.

Hormonii tiroidieni intervin in metabolismul Hormonii tiroidieni intervin in metabolismul vitaminei B6: reduc fosforilarea ei in piridoxal-5-vitaminei B6: reduc fosforilarea ei in piridoxal-5-fosfat si sinteza nucleotizilor piridinici (NAD si fosfat si sinteza nucleotizilor piridinici (NAD si NADP) din nicotinamida.NADP) din nicotinamida.

In hipertiroidie creste necesarul de vitamine A, In hipertiroidie creste necesarul de vitamine A, D, E, B si C.D, E, B si C.

Interactiunile hormonilor tiroidieni cu Interactiunile hormonilor tiroidieni cu catecolaminelecatecolaminele

Hormonii tiroidieni au actiune permisiva Hormonii tiroidieni au actiune permisiva asupra catecolaminelor. asupra catecolaminelor.

Ei cresc numarul de receptori beta-Ei cresc numarul de receptori beta-adrenergici in tesutul miocardic, muschii adrenergici in tesutul miocardic, muschii sceletici, tesutul adipos, limfocite. sceletici, tesutul adipos, limfocite.

Exercita de asemenea actiuni la nivel de Exercita de asemenea actiuni la nivel de post-receptor.post-receptor.

REGLAREA FUNCTIEI TIROIDIENEREGLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE

Se realizeaza in principal prin doua mecanisme:Se realizeaza in principal prin doua mecanisme:mecanismul hipotalamo-hipofizar, ce implica mecanismul hipotalamo-hipofizar, ce implica secretia de TRH, TSH, si feed-back-ul negativ secretia de TRH, TSH, si feed-back-ul negativ cu hormonii tiroidienicu hormonii tiroidienimecanismul reglator intrinsec (autoreglarea mecanismul reglator intrinsec (autoreglarea tiroidiana), bazat pe relatia inversa intre iodul tiroidiana), bazat pe relatia inversa intre iodul organic intratiroidian si rata sintezei hormonale.organic intratiroidian si rata sintezei hormonale.

La aceste 2 mecanisme se mai adauga si La aceste 2 mecanisme se mai adauga si posibilitatea reglarii productiei extratiroidiene de posibilitatea reglarii productiei extratiroidiene de T3 si T4 de catre factori nutritionali, hormonali T3 si T4 de catre factori nutritionali, hormonali sau diverse boli netiroidiene.sau diverse boli netiroidiene.

Axul hipotalamo-hipofizo-Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidiantiroidian

TRH = tirotrop releasing hormoneTRH = tirotrop releasing hormoneEste un neurohormon hipotalamic compus din 3 Este un neurohormon hipotalamic compus din 3 aminoacizi (tripeptid). A fost identificat si in alte zone aminoacizi (tripeptid). A fost identificat si in alte zone cerebrale, extrahipotalamice (cortex, structuri cerebrale, extrahipotalamice (cortex, structuri circumventriculare, pineale), precum si in zone circumventriculare, pineale), precum si in zone extracerebrale (maduva spinarii, tractul gastro-intestinal, extracerebrale (maduva spinarii, tractul gastro-intestinal, tractul genital).tractul genital).TRH-ul hipotalamic eliberat la nivelul eminentei mediane TRH-ul hipotalamic eliberat la nivelul eminentei mediane este transportat prin intermediul sistemului port la nivelul este transportat prin intermediul sistemului port la nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare, unde actioneaza pe celulelor tirotrope adenohipofizare, unde actioneaza pe receptorii membranari specifici.receptorii membranari specifici.Mecanismul de actiune presupune activarea Mecanismul de actiune presupune activarea adenilatciclazei, activarea fosfolipazei C, cu hidroliza adenilatciclazei, activarea fosfolipazei C, cu hidroliza fosfatidilinozitolului si formarea de 1,4,5-trifosfat. fosfatidilinozitolului si formarea de 1,4,5-trifosfat. TRH stimuleaza secretia de TSH.TRH stimuleaza secretia de TSH.

•TSH, hormonul tirotrop este o glicoproteina formata din 2 lanturi polipeptidice:alfa - comun pentru TSH, LH, FSH si hCGbeta - specific, care confera particularitatile functionale si imunologice.•TSH actioneza pe receptorii specifici membranari ai celulelor tiroidiene, exercitand mai multe actiuni:

stimuleaza hormonosinteza tiroidiana la nivelul fiecarei etape (transportul iodului, sinteza tiroglobulinei, formarea iodtirozinelor, iodtironinelor, proteoliza tiroglobulinei si eliberarea de T3, T4); stimuleaza 5'-monodeiodaza tiroidiana, cu cresterea cantitatii de T3 eliberat.

Stimuleaza metabolismul celulei tiroidiene:Cresterea consumului de oxigen, cresterea captarii si oxidarii glucozei prin suntul hexozo-monofosfat si ciclurile glicolitice si al acizilor tricarboxilici; creste astfel continutul intracelular de NADPH ce stimuleaza 5'-monodeiodazaCresterea sintezei de proteine si fosfolipideCreste vascularizatia tiroidei.

TSH-ul in exces induce modificari morfologice ale celulelor tireotrope, respectiv hipertrofia si hiperplazia. Celulele tiroidiene cresc in inaltime, iar cantitatea de coloid din foliculi diminua.Hormonii tiroidieni au actiune supresoare asupra secretiei de TRH si TSH. La nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare ei induc scaderea numarului de receptori pentru TRH.Interactiunea intre efectele stimulatorii ale TRH si feed-back-ul negativ al hormonilor tiroidieni reprezinta baza controlului secretiei de TSH.Secretia de TSH este foarte sensibila la variatii mici ale concentratiilor de T3 si T4, modificari ale secretiei tiroidiene de 15-20% determina modificari de 50-100% in concentratia bazala a TSH-ului seric si raspunsul TSH la TRH.T3 din celula tirotropa adenohipofizara este hormonul tiroidian responsabil de supresia TSH-ului. 3/4 din acest T3 provine din conversia intracelulara a T4 iar restul de 1/3 din circulatia sangvina.

Consecintele acestui aspect sunt urmatoarele:• Nivelul pasmatic al TSH se coreleaza mai bine cu nivelul

plasmatic al T4 decat cu cel al T3• In cazul deficitului de iod, tiroida secreta T3 in cantitati

mai apropiate de normal decat T4. Intrucat T3 circulant contribuie mai putin la continutul nuclear decat T4, secretia de TSH ramane crescuta, permitand secretia tiroidiana crescuta

• In sindromul bolii eutiroidiene conversia T4 in T3 scade, dar secretia de TSH ramane in limite normale

• La bolnavii mixedematosi, tratamentul cu doze terapeutice de T3 normalizeaza concentratia de T3 normalizeaza concentratia de TSH in aproximativ o saptamana, in timp ce in cazul T4 sunt necesare mai multe saptamaniAlti factori ce moduleaza secretia de TSH:

•somatostatinul, dopamina: scad nivelul bazal si stimulat de TSH. Asa se explica hipotiroidismul hipotirotrop tranzitor ce poate apare in timpul tratamentului cu GH sau Bromocriptina•glucocorticoizii, in doze farmacologice: inhiba secretia de TSH bazala si stimulata de TRH

Autoreglarea tiroidianaAutoreglarea tiroidianaUrmareste mentinerea constanta a rezervei tiroidiene de hormoni Urmareste mentinerea constanta a rezervei tiroidiene de hormoni

tiroidieni.tiroidieni.Devine evidenta in situatiile in care continutul tiroidian de iod este Devine evidenta in situatiile in care continutul tiroidian de iod este

modificat de modificat de variatii ale ingestiei de iodvariatii ale ingestiei de iod sau anormalitati in sau anormalitati in utilizarea iodului intratiroidianutilizarea iodului intratiroidian..A.Fenomenul Wolf Chaikoff. Ingestia sau administrarea acuta de A.Fenomenul Wolf Chaikoff. Ingestia sau administrarea acuta de doze mari de iod anorganic determina reducerea sintezei de doze mari de iod anorganic determina reducerea sintezei de hormoni tiroidieni, prin blocarea organificarii iodului (cuplarea hormoni tiroidieni, prin blocarea organificarii iodului (cuplarea iodului de reziduurile de tirozina).iodului de reziduurile de tirozina).B.Persistenta concentratiilor crescute de iod, prin administrarea B.Persistenta concentratiilor crescute de iod, prin administrarea lui repetata, determina un alt fenomen adaptiv: reducerea lui repetata, determina un alt fenomen adaptiv: reducerea transportului intracelular de iod. In consecinta, concentratia transportului intracelular de iod. In consecinta, concentratia iodului intratiroidian devine insuficienta pentru mentinerea iodului intratiroidian devine insuficienta pentru mentinerea efectului Wolf Chaikoff = fenomen de scapare de la efectul Wolf-efectului Wolf Chaikoff = fenomen de scapare de la efectul Wolf-Chaikoff.Chaikoff.

Este posibila perturbarea acestor mecanisme de autoreglare Este posibila perturbarea acestor mecanisme de autoreglare tiroidiana. Astfel, in tiroidita cronica limfocitara (Hashimoto), tiroidiana. Astfel, in tiroidita cronica limfocitara (Hashimoto), fenomenul de scapare poate sa nu apara, cu inhibitia cronica a fenomenul de scapare poate sa nu apara, cu inhibitia cronica a sintezei tiroidiene si inducerea hipotiroidismului cronic si a sintezei tiroidiene si inducerea hipotiroidismului cronic si a cresterii gusii.cresterii gusii.

Autoreglarea tiroidianaAutoreglarea tiroidiana

C. C. Administrarea acuta de iod inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni, Administrarea acuta de iod inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni, probabil prin inhibitia proteolizei tiroglobulinei. probabil prin inhibitia proteolizei tiroglobulinei. Acest efect rapid Acest efect rapid este responsabil de efectul antitiroidian al iodului la pacientii cu este responsabil de efectul antitiroidian al iodului la pacientii cu hipertiroidism.hipertiroidism.

D. Continutul de iod organic intratiroidian influenteaza morfologia D. Continutul de iod organic intratiroidian influenteaza morfologia glandei:glandei:Experimental: tiroidele sunt mai mari la sobolanii hipofizectomizati Experimental: tiroidele sunt mai mari la sobolanii hipofizectomizati expusi unei diete sarace in iod, comparativ cu cei cu aport expusi unei diete sarace in iod, comparativ cu cei cu aport suficient.suficient.Iodul intervine in metabolismul intermediar tiroidian:Iodul intervine in metabolismul intermediar tiroidian:reduce incorporarea atomilor de carbon din glucoza in CO2, lipide reduce incorporarea atomilor de carbon din glucoza in CO2, lipide si mai ales lactatsi mai ales lactatreduce incorporarea aminoacizilor in acizi nucleicireduce incorporarea aminoacizilor in acizi nucleiciAstfel iodul reduce metabolismul energetic si atenueaza Astfel iodul reduce metabolismul energetic si atenueaza procesele anabolice caracteristice hiperplaziei.procesele anabolice caracteristice hiperplaziei.Scaderea productiei de metaboliti acizi este responsabila de Scaderea productiei de metaboliti acizi este responsabila de reducerea vascularizatiei, efect ce sta la baza utilizarii solutiei reducerea vascularizatiei, efect ce sta la baza utilizarii solutiei Lugol in pregatirea preoperatorie a gusilor toxice, dupa tratarea Lugol in pregatirea preoperatorie a gusilor toxice, dupa tratarea prealabila a hipertiroidiei.prealabila a hipertiroidiei.

Functia tiroidiana si sistemul Functia tiroidiana si sistemul nervos simpaticnervos simpatic

Tiroida are o bogata inervatie adrenergica, Tiroida are o bogata inervatie adrenergica, prin fibre simpatice ce se termina la nivelul prin fibre simpatice ce se termina la nivelul arteriolelor si celulelor foliculare.arteriolelor si celulelor foliculare.

Catecolaminele stimuleaza direct sinteza Catecolaminele stimuleaza direct sinteza de hormoni tiriodieni, efect blocat de de hormoni tiriodieni, efect blocat de antagonisti beta-adrenergici.antagonisti beta-adrenergici.

Functia tiroidiana si sarcinaFunctia tiroidiana si sarcinaIn timpul sarcinii sunt posibile:In timpul sarcinii sunt posibile:

cresterea de volum a tiroideicresterea de volum a tiroideicresterea fluxului sangvin tiroidiancresterea fluxului sangvin tiroidiancresterea RIC tiroidienecresterea RIC tiroidienecresterea clearence-ului iodului tiroidiancresterea clearence-ului iodului tiroidian

Aceste modificari sunt datorate partial deficitului de iod din sarcina, Aceste modificari sunt datorate partial deficitului de iod din sarcina, consecutiv clearance-ului renal de iod.consecutiv clearance-ului renal de iod.

La femeia gravida valorile T3 si T4 serice cresc pana la valori duble fata La femeia gravida valorile T3 si T4 serice cresc pana la valori duble fata de cele din afara sarcinii. de cele din afara sarcinii. Cauzele acestui fapt sunt reprezentate de:Cauzele acestui fapt sunt reprezentate de:cresterea concentratiei de TBG datorita cresterii timoului sau de cresterea concentratiei de TBG datorita cresterii timoului sau de injumatatire consecutiv cresterii gradului de glicozilare (continutul in injumatatire consecutiv cresterii gradului de glicozilare (continutul in acid sialic) (actiune exercitata de estrogeni)acid sialic) (actiune exercitata de estrogeni)actiunea stimulatoare a hCG in primul trimestru de sarcina, cu actiunea stimulatoare a hCG in primul trimestru de sarcina, cu cresterea si a T4 liber si a T3 liber; aceasta actiune este evidenta la cresterea si a T4 liber si a T3 liber; aceasta actiune este evidenta la femeile cu mola hidatiforma si coriocarcinom, unde apare un tablou femeile cu mola hidatiforma si coriocarcinom, unde apare un tablou clinic de hipertiroidie.clinic de hipertiroidie.

Functia tiroidiana si nou-Functia tiroidiana si nou-nascutulnascutul

In timpul vietii intrauterine T3 seric este scazut si rT3 In timpul vietii intrauterine T3 seric este scazut si rT3 crescut, datorita activitatii reduse a 5'-monodeiodazei tip 1.crescut, datorita activitatii reduse a 5'-monodeiodazei tip 1.T4 matern traverseaza in mica masura bariera feto-T4 matern traverseaza in mica masura bariera feto-placentara (15-20%), putand asigura doar 1/3-1/2 din placentara (15-20%), putand asigura doar 1/3-1/2 din concentratia normala a T4 fetal.concentratia normala a T4 fetal.Post-partum, la 30 minute, datorita se pare expunerii la frig, Post-partum, la 30 minute, datorita se pare expunerii la frig, valorile TSH-ului cresc brusc, revenind la normal in valorile TSH-ului cresc brusc, revenind la normal in urmatoarele 48 de ore. urmatoarele 48 de ore. Consecutiv valorile T4 si T3 cresc. Consecutiv valorile T4 si T3 cresc. Valorile T3 cresc si datorita conversiei periferice a T4. Valorile T3 cresc si datorita conversiei periferice a T4. Ulterior valorile hormonilor tiroidieni scad, dar se mentin la Ulterior valorile hormonilor tiroidieni scad, dar se mentin la valori mai mari decat cele ale adultului, pana la un an, cele valori mai mari decat cele ale adultului, pana la un an, cele ale T3 chiar mai mult (pana la pubertate).ale T3 chiar mai mult (pana la pubertate).Necesarul unui nou-nascut cu mixedem congenital este 10 Necesarul unui nou-nascut cu mixedem congenital este 10 micromicrog/kg.corp de T4 pe zi. g/kg.corp de T4 pe zi. Necesarul scade progresiv, Necesarul scade progresiv, fiind de aproximativ 1,6 g/kg.corp la adult.fiind de aproximativ 1,6 g/kg.corp la adult.

Functia tiroidiana si temperatura Functia tiroidiana si temperatura mediului ambiantmediului ambiant

Expunerea pe o perioada mai indelungata la frig Expunerea pe o perioada mai indelungata la frig se insoteste de cresterea RIC si a nivelului se insoteste de cresterea RIC si a nivelului plasmatic al T4 (valori maxime dupa 8 zile).plasmatic al T4 (valori maxime dupa 8 zile).

Aceasta resprezinta un raspuns compensator cu Aceasta resprezinta un raspuns compensator cu cresterea metabolismului T4 in tesuturile cresterea metabolismului T4 in tesuturile periferice si reducerea patului hormonal periferice si reducerea patului hormonal periferic.periferic.

Exista si mici variatii sezoniere de T4 si T3 Exista si mici variatii sezoniere de T4 si T3 serice, invers proportionale cu temperatura.serice, invers proportionale cu temperatura.

INVESTIGATII TIROIDIENEINVESTIGATII TIROIDIENEDozarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieniDozarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni

T4 seric total = T4 seric total = 4,5-13 g/dl4,5-13 g/dlT4 seric liber = T4 seric liber = 0,2-2,3 ng/dl0,2-2,3 ng/dl - Reprezinta aproximativ 0,03% din T4 total. Se - Reprezinta aproximativ 0,03% din T4 total. Se coreleaza cel mai bine cu statusul tiroidian al pacientului.coreleaza cel mai bine cu statusul tiroidian al pacientului.T4 total este crescut inT4 total este crescut in::tirotoxicoza (si T4 liber crescut)tirotoxicoza (si T4 liber crescut)cresterea concentratiei serice de TBG (T4 liber normal)cresterea concentratiei serice de TBG (T4 liber normal)sarcina, tratament cu estrogeni (creste timpul de injumatatire datorita crestereii sarcina, tratament cu estrogeni (creste timpul de injumatatire datorita crestereii continutului in acid sialic)continutului in acid sialic)consum de heroina, metadona, clofibrat, 5-fluorouracil (creste sinteza hepatica de consum de heroina, metadona, clofibrat, 5-fluorouracil (creste sinteza hepatica de TBG)TBG)porfiria acuta intermitentaporfiria acuta intermitentaereditar, cu transmitere legata de cromozomul Xereditar, cu transmitere legata de cromozomul Xhepatite acutehepatite acutehipertiroxinemia familiala disalbuminemica (T4 liber normal) = datorata prezentei unor hipertiroxinemia familiala disalbuminemica (T4 liber normal) = datorata prezentei unor albumine cu afinitate crescuta pentru T4albumine cu afinitate crescuta pentru T4hipertiroxinemia cu eutiroidie (T4 liber normal) = datoratahipertiroxinemia cu eutiroidie (T4 liber normal) = datorataprezentei de anticorpi serici anti-T4, cu reducerea clearance-ului hormonalprezentei de anticorpi serici anti-T4, cu reducerea clearance-ului hormonalcresterii legarii T4 de TBPA consecutive cresterii concentratiei de TBPA sau cresterii cresterii legarii T4 de TBPA consecutive cresterii concentratiei de TBPA sau cresterii afinitatii TBPA pentru T4afinitatii TBPA pentru T4rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni (si T4 liber crescut)rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni (si T4 liber crescut)Poate fi:Poate fi:generalizata - tablou clinic de mixedem congenital sau eutiroidiegeneralizata - tablou clinic de mixedem congenital sau eutiroidiehipofizara - tablou clinic de hipertiroidie cu TSH crescut.hipofizara - tablou clinic de hipertiroidie cu TSH crescut.

T4 este scazut in:hipotiroidism (si T4 liber este scazut)scaderea concentratiei plasmatice de TBG (T4 liber normal) in:acromegalie, sindrom Cushingboli croniceadministrarea de steroizi anabolizanti si androgenicu caracter ereditaradministrarea de droguri ce inhiba legarea T4 de TBG (T4 liber normal): salicilati, furosemid, heparina, fenitoina, barbital, mitotandeficitul de iod (T4 liber scazut)boli sistemice severe (T4 liber normal sau scazut).T3 seric total = 80-200 ng/dlT3 seric liber = 1,3-5,5 ng/dl . Reprezinta 0,2-0,3% din T3.T3 total este crescut in:tirotoxicozaIn hipertiroidie raportul T4/T3 scade la 5/1, prin cresterea sintezei de T3 si cresterea conversiei periferice a T4 in T3.

T3 seric este scazut in :hipotiroidiesindromul bolii eutiroidienealcoolismdroguri: propiltiouracil, propranolol, glucocorticoizi, litiu, amiodaronaintoxicatie cronica cu litiu, plumb, CO2 etc.

Dozarea nivelului plasmatic al TSHValori normale: 0,5-4,5 UI/mlReprezinta cel mai sensibil indicator al nivelului de hormoni tiroidieni.Valori crescute apar in:hipertiroidia primararezistenta la hormoni tiroidieniadenom hipofizar secretant de TSHValori scazute apar in:hipertiroidieinsuficienta hipotalamo-hipofizara

Dozarea PBI (iodul legat de proteinele plasmatice)Valori normale: 4-8 g/dlValori crescute apar in:hipertiroidiecresterea concentratiei serice de TBGcontaminare cu iod, prin administrare de: sunstante de contrast

iodate, tinctura de iod, solutie Lugol, amiodarona, mexaform, expectorante, produse cosmetice.

Valori scazute apar in:hipotiroidiescaderea concentratiei serice de TBGscaderea legarii T4 de TBG

Radioiodocaptarea tiroidiana (RIC) = evidentiaza capacitatea tiroidei de a capta iodul anorganic din circulatie si apoi

echilibrul stabilit intre captare si eliberarea lui sub forma de hormoni tiroidieni.Se administreaza oral o doza de 50 Ci de 131I*. Se capteaza si se masoara radiatiile

emise de I* captat la nivelul tiroidei.Valori normale: RIC: la 2 ore: 12+/-5%la 24 ore: 35+/-5%(% din radioactivitatea totala a dozei de iod administrata).Este posibila azi utilizarea si a 123I*, care are avantajul unui timp de injumatatire mai

scurt si a emisiei foarte reduse de radiatii beta.Exista o relatie invers proportionala intre iodul din dieta si valorile RIC.

Valorile RIC sunt crescute in:HipertiroidieDeficitul de iod:AlimentarDin sindromul nefrotic, diareea cronicaDeficitul de iodtirozinaza tiroidiana, cu pierderea urinara masiva de iodtirozineDeficite enzimatice in sinteza hormonilor tiroidieni (organificarea iodului, cuplarea iodtirozinelor, deiodarea iodtirozinelor sau proteoliza tiroglobulinei), cu scaderea eliberarii de hormoni tiroidieni si cresterea consecutiva a TSH-uluiTratament excesiv cu antitiroidiene de sinteza, cu cresterea consecutiva a TSH

Valorile RIC sunt scazute in:HipotiroidieExpunere excesiva la iod, cu cresterea rezervelor de iod organic intratiroidian si scaderea consecutiva a transportului iodului (mecanism de autoreglare tiroidiana)Tirotoxicoza fara hiperfunctie tiroidiana:Tiroidita subacutaTiroidita cronicaTiroidita de iradiereAdministrarea excesiva de hormoni tiroidieniStruma ovarii

Scintigrama tiroidianaScintigrama tiroidiana

Ofera date asupra dimensiunilor, omogenitatii si functionalitatii Ofera date asupra dimensiunilor, omogenitatii si functionalitatii parenchimului tiroidian.parenchimului tiroidian.Se poate utiliza Tc-pertehnetat, administrat prin injectare iv, cu Se poate utiliza Tc-pertehnetat, administrat prin injectare iv, cu efectuarea scintigramei tiroidiene dupa 30 de minute. Aceasta nu aduce efectuarea scintigramei tiroidiene dupa 30 de minute. Aceasta nu aduce informatii decat despre captare, nu si despre organificare. Astfel, un informatii decat despre captare, nu si despre organificare. Astfel, un nodul cald pe scintigrama cu tehnetiu poate apare rece in cazul nodul cald pe scintigrama cu tehnetiu poate apare rece in cazul scintigramei cu I*.scintigramei cu I*.Scintigrama tiroidiana poate diferentia:Scintigrama tiroidiana poate diferentia:hemiagenezia tiroidianahemiagenezia tiroidianaatireoza congenitalaatireoza congenitalatiroida sublingualatiroida sublingualagusa cervico-toracicagusa cervico-toracicametastaze functionale dupa tiroidectomie.metastaze functionale dupa tiroidectomie.In perioada in care determinarea TSH-ului bazal si a raspunsului acestuia In perioada in care determinarea TSH-ului bazal si a raspunsului acestuia la TRH nu erau accesibile, RIC tiroidiana era utilizata pentru investigarea la TRH nu erau accesibile, RIC tiroidiana era utilizata pentru investigarea functionalitatii tiroidiene in cadrul a doua teste: testul de stimulare cu TSH functionalitatii tiroidiene in cadrul a doua teste: testul de stimulare cu TSH si testul de supresie cu T3.si testul de supresie cu T3.

Fluoroscintigrama (scintigrama Fluoroscintigrama (scintigrama Kewex)Kewex)

Evidentiaza distributia si cantitatea iodului Evidentiaza distributia si cantitatea iodului stabil intratiroidian.stabil intratiroidian.Se realizeaza prin iradierea glandei tiroide cu Se realizeaza prin iradierea glandei tiroide cu radiatii gamma provenite din cristale de radiatii gamma provenite din cristale de Americin radioactiv. Din interactiunea radiatiilor Americin radioactiv. Din interactiunea radiatiilor gamma cu iodul stabil intratiroidian rezulta o gamma cu iodul stabil intratiroidian rezulta o emisie de raze X, care se capteaza.emisie de raze X, care se capteaza.Se utilizeaza in situatiile in care nu se poate Se utilizeaza in situatiile in care nu se poate utiliza scintigrama tiroidiana cu radioiod: utiliza scintigrama tiroidiana cu radioiod: contaminare cu iod sau in sarcina.contaminare cu iod sau in sarcina.

Teste de stimulareTeste de stimulare

Testul de stimulare cu TSH (Querido-Stanbury)Testul de stimulare cu TSH (Querido-Stanbury)Consta in efectuarea RIC si dozarea hormonilor tiroidieni inainte Consta in efectuarea RIC si dozarea hormonilor tiroidieni inainte si dupa administrarea a 100 UI TSH pe zi, 3 zile consecutiv.si dupa administrarea a 100 UI TSH pe zi, 3 zile consecutiv.Permite diagnosticul diferential intre hipotiroidia primara si Permite diagnosticul diferential intre hipotiroidia primara si secundara.secundara.Testul mai este utilizat in prezent in 2 situatii:Testul mai este utilizat in prezent in 2 situatii:pentru evidentierea capacitatii functionale tiroidiene la un pacient pentru evidentierea capacitatii functionale tiroidiene la un pacient in tratament cu doze mari de hormoni tiroidieni, fara a fi necesara in tratament cu doze mari de hormoni tiroidieni, fara a fi necesara intreruperea acestuiaintreruperea acestuiapentru determinarea potentialului de functionare a unor zone reci pentru determinarea potentialului de functionare a unor zone reci scintigrafic (hemiagenezie tiroidiana, adenom toxic tiroidian).scintigrafic (hemiagenezie tiroidiana, adenom toxic tiroidian).

Testul de supresie cu T3 (Werner)Testul de supresie cu T3 (Werner)Consta in efectuarea RIC inainte si dupa 7-10 zile de tratament Consta in efectuarea RIC inainte si dupa 7-10 zile de tratament cu 100 g T3 pe zi.cu 100 g T3 pe zi.Scaderea RIC cu peste 50% exclude hipertiroidia, evidentiind Scaderea RIC cu peste 50% exclude hipertiroidia, evidentiind mecanismul de feed-back negativ prin care hormonii tiroidieni mecanismul de feed-back negativ prin care hormonii tiroidieni supreseaza TSH si RIC.supreseaza TSH si RIC.

Testul de stimulare cu TRHTestul de stimulare cu TRH

Este utilizat pentru aprecierea rezervelor hipofizare secretorii de TSH si a gradului Este utilizat pentru aprecierea rezervelor hipofizare secretorii de TSH si a gradului de supresie exercitata de hormonii tiroidieni.de supresie exercitata de hormonii tiroidieni.Se determina inainte si la 30-60-90 minute de la administrarea a 200-400 g TRH Se determina inainte si la 30-60-90 minute de la administrarea a 200-400 g TRH iv. In mod normal, TSH creste rapid, atingand valori maxime medii de 15 UI/ml iv. In mod normal, TSH creste rapid, atingand valori maxime medii de 15 UI/ml (valori limita: 5-30 UI/ml) la 20-30 minute.(valori limita: 5-30 UI/ml) la 20-30 minute.Cea mai importanta indicatie a testului este suspiciunea de hipertiroidie. Cresteri Cea mai importanta indicatie a testului este suspiciunea de hipertiroidie. Cresteri mici ale nivelului hormonilor tiroidieni, fara a depasi limita normalului, reduc marcat mici ale nivelului hormonilor tiroidieni, fara a depasi limita normalului, reduc marcat raspunsul TSH la TRH.raspunsul TSH la TRH.Acest aspect poate fi intalnit in caz de:Acest aspect poate fi intalnit in caz de:noduli functionali autonomi, dar cu eutiroidienoduli functionali autonomi, dar cu eutiroidieboala Graves-Basedow eutiroidianaboala Graves-Basedow eutiroidianapacienti aparent eutiroidieni dupa tratamentul hipertiroidiei; la acestia, persistenta pacienti aparent eutiroidieni dupa tratamentul hipertiroidiei; la acestia, persistenta raspunsului anormal al TSH la TRH este considerat sugestiv pentru recidivele raspunsului anormal al TSH la TRH este considerat sugestiv pentru recidivele ulterioare (supresia persista in mod normal pana la 3 luni).ulterioare (supresia persista in mod normal pana la 3 luni).Testul de stimulare cu TRH este util in diagnosticul diferential al hipotiroidiei Testul de stimulare cu TRH este util in diagnosticul diferential al hipotiroidiei secundare (cu TSH scazut). Raspunsul este redus sau absent in deficitul de cauza secundare (cu TSH scazut). Raspunsul este redus sau absent in deficitul de cauza hipofizara si normal, dar intarziat in cel de cauza hipotalamica (valorile maxime hipofizara si normal, dar intarziat in cel de cauza hipotalamica (valorile maxime sunt atinse abia dupa 60 de minute).sunt atinse abia dupa 60 de minute).La pacientii cu deficit izolat de TSH, TRH nu determina cresterea concentratiei de La pacientii cu deficit izolat de TSH, TRH nu determina cresterea concentratiei de TSH, dar raspunsul prolactinei este normal.TSH, dar raspunsul prolactinei este normal.Testul cu TRH poate fi utilizat si in diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei:Testul cu TRH poate fi utilizat si in diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei:cresterea valorilor PRL la 30-60 minute sugereaza o etiologie netumoralacresterea valorilor PRL la 30-60 minute sugereaza o etiologie netumoralaraspunsul absent sau minim pledeaza pentru un prolactinomraspunsul absent sau minim pledeaza pentru un prolactinom

Reflexograma achiliana (RA)Reflexograma achiliana (RA)Exploreaza rasunetul periferic al nivelului de hormoni tiroidieni.Exploreaza rasunetul periferic al nivelului de hormoni tiroidieni.Masoara timpul de contractie si relaxare a tendonului lui Achile, dupa percutia Masoara timpul de contractie si relaxare a tendonului lui Achile, dupa percutia

sa.sa.Valori normale: Valori normale: 280-320 ms280-320 ms..Valori crescute apar in:Valori crescute apar in:

hipotiroidiehipotiroidiediabet zaharat diabet zaharat insuficienta corticosuprarenalainsuficienta corticosuprarenalainsuficienta hipofizarainsuficienta hipofizaraanemia perniciosaanemia perniciosaciroza hepaticaciroza hepaticamiotonia congenitala, miopatiimiotonia congenitala, miopatiianorexia nervoasaanorexia nervoasaafectiuni vasculare perifericeafectiuni vasculare perifericeafectiuni edematoaseafectiuni edematoasedroguri: derivati de tiouree, prclorati, bromuri, morfina, rezerpina, droguri: derivati de tiouree, prclorati, bromuri, morfina, rezerpina, propranolol, chinidina, procainamidapropranolol, chinidina, procainamida

Valori scazute apar in:Valori scazute apar in:hipertiroidiehipertiroidiesindrom Cushingsindrom Cushingdroguri: amfetamine, insulina, adrenalina, salicilatidroguri: amfetamine, insulina, adrenalina, salicilati

Ecografia tiroidianaOfera detalii privind structura tesutului tiroidian si densitatea sa (crescuta,

scazuta sau lichidiana).

Punctia biopsie cu ac finEste utila pentru studiul tipului de celularitate a unui nodul tiroidian.

Metabolismul bazalEste o investigatie veche, care determina cantitatea de caldura formata la un

minim de procese metabolice, suficiente pentru mentinerea functiilor vitale normale ale organismului. Ea se baza pe faptul ca hormonii tiroidieni cresc consumul de energie si productia de caldura.

Valori normale: -15+5%Este o metoda lipsita de sensibilitate si specificitate datorita numeroaselor

rezultate false, fiind astazi scoasa din uz.

Investigatii imunologicedeteminarea anticorpilor antiperoxidazici si antitiroglobulinici - prezenti in

tiroidita cronica limfocitaradeterminarea TRab - prezenti in boala Basedow.