Relaia medic pacient. Aspecte psiho-sociale.

Relaia medic pacient este definit de parsons ca o relaie ntre roluri caracterizata prinasimetriesi consensualitate.Este o relatieasimetricadeoarece medicul are o pozitie de superioritate fata de bolnav prin puterea sa de a-l vindeca; siconsensualadeoarece bolnavul recunoaste puterea medicului dar il si ajuta in actul sau terapeutic relatie de reciprocitate. Natura relatiilor dintre medic si pacient are o influenta deosebita atat in stabilirea diagnosticului ct i n actul therapeutic.

Relaia medic pacient este una extrem de complex, viznd aspecte culturale, psihologice i sociale, care vor influena comportamentul fiecruia dintre cei doi actori. Aceast relaie este una care se stabilete ntre membrii a dou grupuri sociale distincte n ceea ce privete prestigiul, puterea i orientrile lor: un grup ce ofer ngrijiri specializate unui alt grup care solicit aceste ngrijiri de sntate. Totodat, aceast relaie se desfoar ntr-un cadru instituionalizat, dup un anumit ritual. Astfel, n aceast relaie se contureaz extrem de bine conceptele de status i rol social.1. Statusul social

Statusul reprezint poziia ocupat de o persoan sau un grup de persoane n societate, avnd determinare att pe orizontal, n ceea ce privete reeaua de contacte i schimburi cu persoane avnd acelai nivel social, ct i pe vertical, viznd relaiile cu persoane aflate n poziii superioare sau inferioare n ierarhia social.

Statusul social a primit din aceste puncte de vedere mai multe definiii i caracterizri:

ansamblu de relaii egalitare i ierarhice pe care individul le are cu ali membri din grupul din care face parte

prestigiu social (M. Weber, 1921) colecie de drepturi i de datorii generate de locul ocupat de fiecare individ n societate (R. Linton, 1936)

statusurile atribuite (vrst, sex, ras) difer de cele achiziionate (profesie, poziie economic, stare civil), pentru care individul a optat i a depus anumite eforturi (T. Parsons, 1951)

Statusul de vrst, cel profesional i cel cultural evolueaz mpreun n copilrie, ulterior distanndu-se i dezvoltndu-se separate. Fiecare persoan posed mai multe statusuri, grupate astfel:

Statusul biologic

Statusul familial

Statusul extrafamilial

Toate statusurile asociate unei persoane formeaz setul de statusuri proprii acesteia, ntre care cel cultural, cel economic i cel profesional au cel mai importan rol n configurarea statusului social al persoanei respective.

Statusul profesional este cel mai important n societile moderne, divizndu-se n:

statusuri formale (oficiale, distribuite conform cu organigrama)

informale (dobndite pe baza caracteristicilor persoanei)

Statusul formal face diferena ntre gradul de autoritate conferit de organizaie angajailor i se exteriorizeaz printr-un set de simboluri:

titluri profesionale

avantaje suplimentare

posibilitatea de a desfura o munc plcut

condiii de lucru luxoase

Statusul informal vizeaz prestigiul obinut de angakai pe baza unor trsturi necerute expres de organizaie:

angajaii n vrst i cu mai mare experien sunt percepui cu un status mai nalt dect ceilali colegi

cei care au capaciti speciale au de asemeni un status mai nalt

femeile i persoanele aparinnd unor grupuri minoritare sunt valorizai mai puin

Dobndirea unui status profesional mai nalt se face pe mai multe ci:

experien ctigat

trecerea prin posturi de suport mai puin prestigioase, care ofer posibilitatea dobndirii de experien

concursuri sau numiri n posturi noi

caliti excepionale

status privilegiat al familiei individului, relaii sociale de suport, intervenii de susinere n momentul avansrii

Schimbarea statusului profesional implic i schimbarea statusului economic (venituri i prestigiu social). Totodat, statusurile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau incongruente, putnd genera conflicte (statusul profesional cu cel familial), iar poziiile ierarhice intermediare determin conflicte intersatus, depite doar prin modul n care persoana i percepe propiul status.

2. Rolul social

Rolul social reprezint model de comportare asociat unui status, punerea n act a drepturilor i datoriilor prevzute de statusurile indivizilor i grupurilor ntr-un sistem social. nvarea rolurilor sociale duce la formarea personalitii i asigur funcionalitatea colectivitilor umane. Rolul social reprezint att comportamentul efectiv ct i prescripia normativ n legtur cu acesta., fiind definit i ca ansamblul de comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali de la individul care ocup un status social. n raport cu statusul social, rolul este mai flexibil. Statusl poate rmne neschimbat, dar rolul se poate modifica pe msura schimbrii cerinelor sociale. Rolurile sociale evolueaz n funcie de ateptrile rolului (prescripiile normative care definesc modul n care trebuie jucat un rol), iar realizarea rolului este dependent de cerinele de rol, perceperea lor de ctre individ, trsturile de personalitate ori gradul de identificare a individului cu grupul de apartenen.

Statusurile sociale i rolurile sociale n relaia medic pacient

n societatea actual, medicul are un status extrem de nalt, difereniindu-se prin nivelul de formaie abstract i specializat, prin orientarea spre profesie, prin recunoaterea autoritii depline asupra bolii i monopolul asupra tratamentului. Monopolul asupra activitii proprii i difereniaz net pe medici de ali profesioniti, dobndind astfel i o autonomie extrem asupra controlului i exerciiului meseriei. Statusul social al medicului este perceput de ctre masa larg de persoane n asociere cu valori precum: putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu.

Intervenind n situaiile de criz, medicul apare ntr-o tripl ipostaz, de om care:

alin suferina

vindec boala

salveaz viaa bolnavului

Medicul dobndete puteri magice, precum amanii, devenind un personaj cu puteri i drepturi inaccesibile muritorilor de rnd. Statusul nalt al medicului provine din duritatea i frustarea nregistrate pe parcursul pregtirii profesionale ndelungate. Totodat, la acest lucru contribuie i apartenena sa la clase sociale superioare care se datoreaz costurilor mari de instruire.

Rolul social al medicului este asociat statusului su i este caracterizat de cinci trsturi principale (T. Parsons, 1956):

competena tehnic determinat de coninutul tehnic al tiinei medicale i prioritar n nfptuirea eficient a actului medical. Este asimilat nc de la nceputul studiilor i se probeaz prin concursuri i examene i atestat de titlul profesional. Unul dintre atributele sale, ntlnit cel mai des n cazul medicilor generaliti, este minima competen n maximum de domenii medicale. Competena tehnic presupune i cunoaterea unor noiuni non-medicale, care au ns implicaii profesionale ori socio-administrative pentru bolnav (drepturi materiale i legale, pensionri, protecie mpotriva noxelor, etc.)

universalismul care presupune existena unei relaii cu pacientul bazate pe reguli formale i nu pe legturi personale, neputnd face nici un fel de discriminare n acest sens. Exist ns i excepiile care confirm regula:

1. medicina de campanie n care asistena medical se acord cu precdere gradelor superioare

2. presiunile de natur social cu privire la ngrijirea unor personaje cheie n viaa politic ori socio-economic

3. cabinetele i clinicile particulare

specificitatea funcional privind ngrijirea sntii i rezolvarea cazurilor de boal, care presupune aciunea cu mijloace i tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) i fr a interveni n alte aspecte ale vieii pacientului.

neutralitatea afectiv care impune un existena unei relaii obiective i fr implicare emoional. Dac relaia medic pacient presupune existena unui anumit grad de acces din partea medicului la intimitatea corporal i psihic a pacientului, acest proces nu trebuie s fie unul care s acioneze i n sens invers. Chiar dac n aceste raporturi medicul devine un surogat de printe, frate sau prieten, el nu trebuie s se confunde cu acetia i nici s judece ori s condamne bolnavul indiferent de culpa acestuia.

orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe devotamentul fa de colectivitate i mai puin pe urmrirea unor profituri materiale. Profesiunea de medic presupune, ca i alte profesii, reuita dar, spre deosebire de acestea n care orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre alii. n plus, moralitatea medicului este crucial n chiar legitimarea strii de bolnav a pacientului.

Rolul social de bolnav implic cinci trsturi caracteristice (I. B. Iamandescu, 1997):

situaia marginal a bolnavului din care rezult instabilitate emoional i stri conflictuale

pericolul care apare asupra bolnavului i care l determin s apeleze la mijloace i tehnici de protecie, rezultnd i aici stri euforice ori sugestibilitate amplificat.

restrngerea orizontului

egocentrism

anxietate i exagerarea aciunii factorilor de mai sus ca urmare a unei perspective temporare de lung durat a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune alte patru caracteristici (Parsons):

degrevarea de sarcinile i responsabilitile vieii normale, ce se poate transforma ntr-un drept n cazul n care boala nu se vindec

receptarea sprijinului din partea instituiilor abilitate n acordarea ajutorului medical, aciune care presupune i dou extreme: exagerare ori refuz.

dorina de nsntoire ca o legitimitate condiionat a rolului de bolnav.

obligaia de a cuta ajutor competent i de cooperare cu personalul abilitat n acest sens, obligaie care legitimeaz starea de boal, anulnd caracterul de devian al acesteia.

Prima caracteristic nu este una generalizat, aplicndu-se necondiionat n cazul bolilor grave dar nu i n acela al unor boli cronice ori malformaii congenitale, n timp ce a doua trstur nu este valabil n cazul formelor uoare de boal.

Tipul de rol social al bolii este n strns corelaie cu:

natura bolii (somatic, psihic)

gravitatea bolii

cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, staionar, spitalicesc).

Se poate vorbi n aceali timp i de dou tipuri de pacieni (Beckmann, 1979):

bolnavii timizi care doresc o relaie extrem de apropiat cu medicul curant, care s le ofere protecie i compasiune pentru probleme de orice natur (personal, socio-emoional, etc.)

bolnavii suprasntoi, cu grave tulburri de sntate, dar care refuz s accepte boala i s consulte medicul tiind c tratamentul nu este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimeaz astfel vulnerabilitatea sa temporar sau permanent, totodat obligndu-l s caute vindecarea i s i asume incapacitatea, existnd ns n acelai timp i pericolul ca pacientul s ncerce s evite o serie de responsabiliti invocnd o stare de boal mai mult sau mai puin existent.

Relaia medic pacient devine astfel i o relaie de roluri, asimetric i consensual, n care medicul are poziia de superioritate, fiind elementul activ care caut soluia la boala de care sufer pacientul, vzut aici ca un element pasiv. Totodat, pacientul recunoate autoritatea medicului, iar relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate, cele dou roluri alctuind un cuplu complementar. Atitudinile pe care medicul le adopt n cadrul acestei relaii pot fi:

tutor autoritar

mentor

savant detaat

printe bun i protector

avocat al adevrului nainte de toate

Natura relaiei medic pacient influeneaz n mod decisiv actul terapeutic i stabilirea diagnosticului.

n caracterizarea relaiei sociale medic pacient s-au impus dou puncte de vedere:

1. relaie ntre doi actori sociali (T. Parsons), n care cele dou roluri sunt complementare, iar drepturile i obligaiile sociale prevzute poteneaz eventualul conflict interrelaional, fr a-l elimina n totalitate. Acest model se refer ns la bolile acute, care n societatea actual au cedat locul bolilor cronice, n care pacienii rmn n activitatea socio-economic cu responsabilitile aferente. Prin prisma faptului c bolile cronice sunt greu vindecabile, relaia medic pacient a suferit modificri aprnd i incertitudini de ordin clinic (privind diagnosticul i prognosticul su) i funcionale (privind secretul pstrat de medic asupra diagnosticului). n acest model de relaie s-au difereniat trei situaii, legate de simptomele organice ale pacientului (T. Szasz, M. H. Hollender, 1956):

activitate pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (rni grave, com, anestezie)

conducere cooperare, bolnavul urmeaz sfaturi i are raionament (boli acute, infecii) participare reciproc, medicul ghideaz bolnavul n a-i acorda singur ajutorul, ntlnirile fiind ocazionale (boli cronice)n aceast relaie a fost ns omis o a patra situaie, n care pacientul conduce, iar medicul coopereaz, situaie aprut n momentul n care medicul rspunde pozitiv cererilor pacientului, scriindu-i o reet ori o trimitere.

Relaia medic pacient are i o important coordonat social, bolnavii provenii din clasele medii i nalte bucurndu-se de o mai atent ngrijire dect cei din clasele de jos, acest aspect modificnd natura raporturile existente ntre cei doi actori.

2. relaie potenial conflictual (E. Freidson, 1970), originile strii conflictuale fiind interesele i perspectivele diferite avute de medic i pacient.profesia de medic este una dintre grupele de interes din societate, iar codurile etice i legile care reglementeaz exerciiul medical devin mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina publicului i de concurena altor profesioniti. Medicul percepe boala i bolnavul din perspectiva specializrii sale profesionale i va defini el nsui coninutul i formele serviciului pe care l acord bolnavului, n timp ce acesta din urm i percepe afeciunea n funcie de nevoile cotidiene i de nivelul su cultural. Chiar dac nu va reui s i impun punctul de vedere n faa medicului, bolnavul nu va fi un element docil pe parcursul existenei unei relaii ntre el i medic.

Situaiile conflictuale au la origini i ali factori:

tipul de activitate medical (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)

tipul de pacient

tipul de boal.

De asemeni, tensiuni interrelaionale pot aprea i n cazul n care medicul va efectua consultul fr acceptul pacientului, acesta putnd deveni un pericol pentru anturaj (Baron, 1991):

alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut

psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive

toxicomanul n lips de drog,solicitnd violent doza

pacienii antrenai ntr-un conflict ce poate degenera n violene extreme

ntre prioritile actului medical ntr-un astfel de caz se numr rezolvarea urmtoarelor probleme:

tulburri de comportament ale pacientului

suferinei bolnavului

perturbarea ordinii publice

Prioritile diferite ale medicului i pacientului constituie o alt surs important de conflicte pe parcursul derulrii relaiei ntre cei doi. n timp ce pentru pacient prioritatea absolut o are propria afeciune i tratamentul efectuat, medicul trebuie s se implice n tratarea unui numr mai mare de pacieni.

Tot surs de conflicte n relaia medic pacient este i diferena dintre cei doi actori n ceea ce privete evaluarea gravitii bolii, diferen ce provine din inechilibrul n cunotiine medicale i din experiena personal diferit a bolii. Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a subestima gravitatea bolii i mai ales efectul acesteia asupra vieii cotidiene a bolnavilor, n timp ce pacienii o supraestimeaz, considernd-o extrem de grav.

Ateptrile contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul bolnavilor se constituie ntr-o alt surs de conflict ntre medic i pacient. n viziunea medicilor, pacientul ideal este cel capabil s i evalueze starea de sntate cu suficient discernmnt pentru a cunoate problemele pe care trebuie s le supun ateniei medicului, deci un individ cu suficiente cunotiine medicale. Acest ideal vine ns n contradicie cu dorina ca pacientul s accepte fr echivoc diagnosticul i tratamentul prescris, iar pacientul vzut n aceast dubl ipostaz devine o potenial surs de conflict.

Din fericire ns, toate aceste surse de conflict sunt unele poteniale, ele mbrcnd rareori forme deschise.

Strategiile de control n relaia medic pacient se mpart n patru categorii (Morgan, 1986):

1. Persuasiunea - dac pacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentnd informaiile legate de boal ntr-un mod convenabil lor, i medicul va ncerca la rndul su s conving pacientul c procedeul su este cel mai bun prin copleirea sa cu dovezi sub form de analize de laborator ori exemple din experiena anterioar i nu accept sugerarea de proceduri de ctre pacient.

2. Negocierea procesul prin care medicii i pacienii ajung la un compromis, de obicei n ceea ce privete durata programului de tratament.

3. Incertitudinea funcional n momentul n care exist siguran privind evoluia unei boli ori succesul unei terapii, medicul poate menine incertitudinea pacientului, n scopul economisirii de timp, evitrii unor scene emoionale, ori al meninerii autoritii asupra pacientului.

4. Comportamentul non-verbal joac un rol important n desfurarea acestei relaii i n influenarea calitii informaiei communicate. Aceste tehnici non-verbale servesc la controlul consultaiei, ori pentru a indica sfritul acesteia. Din punctul de vedere al comportamentului non-verbal, medicul ocup poziia dominant, conducnd dialogul i semnalnd intrarea ori ieirea pacientului, posibilitatea acestuia din urm de a influena n vreun fel conversaia depinznd de nivelul cunotiinelor medicale pe care le posed, de gradul de disconfort creat de boal, precum i de capacitatea de a-i exprima tririle, dar i de bunvoina medicului.

Consultaiile au fost i ele mprite n dou categorii ce se deosebesc prin oportunitatea acordat participrii pacienilor (Byrne, Long, 1976):

centrate pe medic, caracterizate prin abordare direct, utilizarea unui interviu strns controlat care inea la stabilirea diagnosticului ntr-un timp ct mai scurt, iar pacientului i se refuz posibilitatea discutrii simptomelor, problemelor i angoaselor.

centrate pe pacient, n care medicul acord mai mult timp pacientului i tuturor problemelor acestuia, acest model tinznd spre extindere, dar avnd anse reduse deocamdat datorit presiunii timpului.

Prescrierea reetelor medicale este o trstur general a practicii medicale, ndeplinind funcii sociale importante n relaia medic pacient. Astfel, medicul poate prescrie reete pentru a-i satisface ateptrile pacientului, aa cum le percepe el, poate scurta durata unei consultaii i n acelai timp, poate influena comportamentul pacientului dincolo de relaia direct ntre ei.

n prezent, s-a nregistrat o important sporire a participrii pacientului la actul medical, datorit acumulrii de cunotiine medicale n rndul pacienilor. Acest lucru reflect importana acordat de mass-media bolii i sntii i, n consecin, creterea responsabilitii indivizilor n legtur cu propria sntate. De asemeni, acceptarea ideii c medicii trebuie s se comporte i ca educatori n problemele de sntate au condus la modificarea raporturilor medic pacient.

Pentru optimizarea relaiilor medic pacient, a fost elaborat chiar un cod de conduit (I. Saas, 1995):

A. Reguli pentru ceteni privind ngrijirile medicale

1. consultai un expert medical experimentat i demn de ncredere

2. dezvoltai-v simul responsabilitii i competena pentru a nltura riscurile medicale

3. utilizai din plin medicina preventiv i predictiv

4. profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la limitele i riscurile oricrei intervenii medicale.

5. cerei informaii i sfaturi experilor medicali i fii-le un partener loial

6. definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn la btrnee, pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de ea

7. pregatii un testament biologic i desemnai pe cineva pentru a lua decizii dac vei deveni dependent

8. folosii n mod responsabil resursele medicale comune

B. Reguli pentru personalul medical

1. tratai fiecare pacient ca pe o persoan, nu ca pe un caz

2. ajutai pacienii s i dezvolte competena lor medical pentru a elimina riscurile medicale

3. integrai statusul de valori al pacientului n statusul su clinic din diagnosticul diferenial i pentru a stabili prognosticul

4. cunoatei avantajele, limitele i riscurile medicinei de vrf i discutai-le cu pacienii

5. fii un partener cometent n relaiile cu pacientul i respectai-I punctele de vedere i valorile sale

6. preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii voastre profesionale i oferii cele mai bune servicii clinice i personale pacienilor

7. ajutai pacientul s i pregteasc un testament biologic (privitor la donarea de organe) i colaborai cu cei apropiai lui, n interesul su.

8. folosii n mod responsabil resursele medicale comune.