TEHNICI PRACTICE DE DIAGNOSTIC

SI TERAPIE NEONATALA

Abordul venos

Indicaţii

-administrarea medicaţiei şi terapiei lichidiene;

-nutriţie parenterală totală.

Materiale necesare

-ace sterile adecvate;

-material steril pentru dezinfecţie ;

-manusi sterile.

Metoda

-alegerea venei (este mai bine de ales o zona in “Y” a venelor , la locul de

emergenţa a două vene)

La nivelul scalpului-v. supratrohleară, v.temporală superficială,

v.auriculară posterioară;

Mâna-arcul venos dorsal ;

Antebraţ-v.antebrahială mediană, colaterale ale v. cefalice, v. cubitala,

v.bazilica;

Picior- arcul venos dorsal ;

Glezna-v.safenă.

Tehnica de abord venos

-dezinfectarea locului de puncţionare;

-aplicarea unei presiuni proximal de locul puncţionarii;

-puncţionarea venei (cu ajutorul acului, fluturaşului, flexulei).

-conectarea tubului de perfuzie şi fixarea acului în poziţie fermă.

Complicaţii :

Infecţia ;

Flebita (riscul creşte direct proporţional cu durata lăsării

cateterului, în special dacă se depăşesc 72 ore);

Vasospasmul –rară, se rezolvă spontan;

Hematomul ;

Embolie prin bule de aer, care pot intra pe cateter ;

Perforarea venei cu infiltrare subcutanată si fenomene de necroza la

locul de infiltratie.

Recoltarea sangelui capilar.

Indicaţii :

-recoltarea unor cantităţi mici de sânge , în special pt. analiza gazelor

sangvine;

-recoltarea sângelui pentru hemocultura, când abordul venos este dificil.

Material : -ace speciale, sol. pt. dezinfecţie, mănuşi sterile.

Tehnica :

Locul de punctionare este marginea anteroexterna a calcaiului de preferat.

-încălziţi piciorul n.n. pentru cel putin 5 min.;hiperemia creste vascularizaţia

locală ceea ce va duce la recoltarea mai uşoară.

-dezinfectaţi şi apoi puncţionaţi marginea externă a călcâiului;

-aplicati capilarul heparinat la nivelul picăturii de sânge obţinute ; acesta se va

umple automat ;

-apliacaţi o presiune fermă după terminarea recoltării.

Complicaţii : o Celulita –va fi evitată prin respectarea corectă a măsurilor de asepsie;

o Osteomielita-dacă se puncţionează centrul călcâiului ;

o Echimoza la locul de puncţie, dacă se folosesc puncţionări repetate ;

o Durerea-în special la prematuri poate determina scaderea saturatiei in

oxigen ;

o Rezultate de laborator fals pozitive/negative prin recoltare incorecta

(cantitate insuficienta de sange, sange hemolizat).

PUNCTIA ARTEREI RADIALE

Indicaţii:

Obţinerea de sânge arterial pt.măsurarea gazelor sangvine;

Când nu se poate efectua puncţia venoasă sau capilară şi este neaparat

necesară obţinerea de sânge.

Echipament:

-soluţie dezinfectantă, mănuşi sterile , heparină;

- ace fine;

Tehnică:

A .La prelevarea probelor pt. determinarea gazelor sangvine se vor folosi seringi

corect heparinate (heparinarea în exces poate determina scăderi false ale pH-ului şi

PaCO2)

B. Se mai poate folosi şi artera tibială posterioară; folosirea femuralei va fi rezervată

situaţiilor de urgenţă iar folosirea a. brahiale nu se recomandă din cauza riscului de

lezare a nervului.

C .Înainte de a afectua puncţia, se va verifica calitatea circulaţiei colaterale (testul

Allen).

D .Pentru obţinerea probei de sânge, pumnul va fi ţinut în extensie şi cu mâna stângă

se va palpa pulsul la radială iar locul respectiv va fi dezinfectat cu atenţie.

E .Puncţionarea se va efectua la un unghi de 30° şi acul se va introduce lent cu

amboul în sus, până ce apare sângele; dacă dorim obţinerea unei cantităţi de sânge

este necesară aspirarea şi umplerea seringii.SE VA RECOLTA CEA MAI MICĂ

CANTITATE DE SÂNGE POSIBILĂ.Volumul de sânge nu trebuie să depăşească 3-

5% din masa sangvină circulantă, care la n.n. este de 80 ml/kg.(de ex dacă la un n.n.

de 1 kg. se recoltează 4 ml. de sânge, aceasta reprezintă 5% din volumul sangvin

circulant).

F. Se scoate acul şi aplicaţi o presiune fermă pentru aprox. 5 min., pentru a asigura o

hemostază eficientă.

G. Înainte de a intoduce proba cu sânge, se va avea grijă să nu existe aer în seringă

deoarece aceasta ar putea da rezultate false.

Complicaţii:

hematom la nivelul locului de puncţie; pentru a evita aceasta se va folosi cel mai

mic ac posibil şi se va aplica o presiune fermă după scoaterea acului. De obicei se

rezolvă spontan.

Spasm arterial, tromboză, embolie-spasmul se rezolvă de obicei spontan, iar în

cea ce priveşte trombul, vasul se poate repermeabiliza de la sine după o perioadă

de timp.

Infecţia-riscul este redus dacă sunt folosite corect măsurile de antisepsie. De

obicei se poate realiza contaminarea cu S.epidermidis.Antibioterapia ,dacă este

cazul se va efectua conform antibiogramei.

Analiză incorectă a gazelor sangvine- în situaţia când pe seringă este prea mult

aer (creşteri false ale PaO2 sau scăderi false ale PaCO2) sau seringa este

heparinată în exces (scăderi false ale pH-ului şi PaCO2 ).

Cateterizarea venei ombilicale

I. Indicaţii:

1.Necesitatea administrarii medicamentelor de urgenta in reanimarea nou –

nascutului in sala de nasteri.

2.Exangvinotransfuzia.

3.Monitorizarea presiunii venoase centrale.

4.Accesul venos pe termen lung la prematurii mici pentru varsta de gestatie,

pentru realizarea alimentatiei parenterale.

II.Contraindicaţii:

o Omfalocel

o Omfalită.

o Enterocolita ulceronecrotica.

o Peritonită.

o Circulaţie vasculară compromisă la nivelul membrelor inferioare.

III.Materiale necesare:

Echipament steril (mănuşi, câmpuri,comprese, seringi, trusă specială-

foarfece, forceps iris, pense hemostatice, stilet, ace şi aţă chirurgicală).

Soluţii antiseptice, heparină,o seringă cu ser fiziologic, leucoplast.

Cateter poliuretan sau silicon radioopac (3,5 French pt. n.n.<1200g,

nr.5 pt. n.n.>1200g).

Stoper cu trei căi.

IV.Tehnică:

Plasarea n.n. pe radiant.

Monitorizarea semnelor vitale în timpul procedurii.

Fixarea braţelor/picioarelor.

Plasarea câmpurilor sterile în jurul n.n.

Dezinfecţia regiunii ombilicale şi secţionarea cordonului ombilical la

0,5-1 cm. de tegument.

Se tamponează suprafaţa secţionată cu soluţie de betadină.

Identificarea venei şi arterelor-pe suprafaţa de secţiune vena este mai

largă, cu orificiul ovalar,iar arterele mai mici, grupate alăturat.

Se lărgeşte deschiderea venoasă cu forcepsul iris.

Se inserează cateterul.

Lungimea cateterului introdus se poate determina prin mai multe

metode.Una din ele este calcularea lungimii după formula: [(3xG.N.+9):2]+1 sau in

functie de distanta umar ombilic (vezi schema).

Se inseră cateterul, iniţial perpendicular pe o distanţă de aproximativ

1,5 cm., apoi paralel cu peretele abdominal, o poziţionare corectă va duce la apariţia

unei coloane de sânge pe cateter.

Se conectează cateterul la sistemul de perfuzie, se securizează poziţia

cateterului prin suturare.

Se efectuează examen radiologic pt. confirmarea poziţiei cateterului.

Poziţia ideală este deasupra diafragmului la nivelul T9-T11.Poziţie înaltă-T6-T9 iar

poziţie joasă-L3 -L5 (vezi desene).

Odată ce este fixat, nu mai încercaţi să avansaţi cateterul.

V. Îngrijirea cateterului:

Se va evita infuzia de soluţii hipertone şi creşterea bruscă a ritmului de

perfuzie;

Se va evita refluxul sângelui pe cateter din cauza riscului de formare de

cheaguri;

Extragerea cateterului se va face lent pentru a evita spasmul

vascular.Dacă a fost menţinut mai mult de 24 h, se vor efectua culturi de la nivelul

cateterului.

VI. Complicaţii:-pot apare în procent de 2-20%

o Infecţii pot fi evitate prin folosirea tehnicilor corecte de aspepsie şi prin

nemodificarea poziţiei cateterului odată inserat. Enterocolita ulceronecrotică poate

apare dacă cateterul este menţinut pe o perioadă mai mare de 24 h.(după unii autori).

o Tromboembolie-pot fi evitate, prin umplerea cateterului cu o solutie de

ser fiziologic heparinat care sa nu permita intrarea aerului în cateter. Dacă eventual

apar cheaguri se va extrage cateterul.

o Hemoragie;

o Perforaţie-lumen fals;

o Necroză hepatică-în caz de plasare a cateterului în sistemul port;

o Hipertensiune portală;

o Aritmii cardiace-în caz de poziţie prea înaltă a cateterului;

o Complicaţii legate de perfuzia lichidelor, medicaţie, durata menţinerii

cateterului, îngrijire post inserţie.

Cateterizarea arterei ombilicale

I.Indicaţii:

Monitorizare continuă a gazelor sangvine şi a tensiunii arteriale.

Nu este folosita artera ombilicala pentru alimentatia parenterala, decat

in cazuri extreme cand nu este posibil abordul venos la n.n. sub 700g.

Materiale, tehnică, îngrijire, complicaţii- asemanatoare cu cateterizarea v.

ombilicale. Lungimea cateterului introdus se calculează după formula : 3XG.N.+9 sau

dupa schema distantei dintre umar si ombilic. Plasarea joasa a cateterului se face la

nivelul L3 pentru a evita vasele renale si mezenterice si corespunde bifurcatiei aortice.

Plasarea inalta a cateteruui arterial se face la nivelul T6 – T9 si corespunde

diafragmului.

La complicaţii trebuie menţionate în plus: infarcte viscerale, anevrism aorto-

iliac, hipertensiune la poziţionare înaltă a cateterului, cianoză, ischemie a membrelor

inferioare la o poziţionare joasă a cateterului.

Atentie

Inserţia unui cateter într-un vas ombilical poate îmbunătăţii starea n.n. bolnavi,

dar deasemenea poate duce la serioase complicaţii. Această procedură necesită multă

atenţie, cunoaşterea riscurilor şi beneficiilor, decizia dacă inserţia cateterului este

recomandată sau nu pentru ameliorarea stării n.n.

EXSANGVINOTRANSFUZIA

Este o metodă de tratament utilizată pentru a menţine nivelul bilirubinei serice

sub pragul de neurotoxicitate.Nivelul bilirubinei de la care se recurge la

exsangvinotransfuzie nu este încă stabilit ca o regulă, majoritatea autorilor considera

ca prag de toxicitate valoarea bilirubinei indirecte de peste 20 g /%.

Exsangvinotransfuzia mai este utilizată şi în caz de :

- policitemie (exsanguinotransfuzie cu plasma);

- anemie (exsanguinotransfuzie cu sange);

- soc septic cu fenomene de coagulare diseminata pentru epurarea de toxine.

În mod curent sunt utilizate trei tipuri de exsangvinotransfuzie:

1. dublu volum;

2. izovolumetrică;

3. exsangvinotransfuzia parţială;

Aceste tehnici sunt foloisite la n.n. bolnav, dar pot fi folosite şi in

exsangvinotransfuzia intrauterină, în caz de eritroblastoză fetală severa la fatul sub 34

de saptamani de gestatie.

I.Indicaţii:

1.Hiperbilirubinemie.

Valorile bilirubinei serice la care se va efectua exsangvinotransfuzia diferă în

funcţie de starea clinică a n.n. şi V.G.

Recomandări pt. tratamentul hiperbilirubinemiei la n.n. la termen sănătos

(mg/dL):

Vârsta

(ore)

Posibil

fototerap

ie°

Fototera

pie

EXS.(da

că foto intensivă

a eşuat)ª

EXS+fot

oterapie

Intensivă

.

<24*

25-48 ≥ 12

170)

≥ 15

(260)

≥ 20

(340)

≥ 25

(430)

49-72 ≥ 15

(260)

≥ 18

(310)

≥ 25

(430)

≥ 30

(510)

>72 ≥ 17

(290)

≥ 20

(340)

≥ 25

(430)

≥ 30

(510)

*-n.n. la termen , icterici în primele 24 ore nu pot fi consideraţi sănătoşi şi

necesită investigaţii suplimentare;

°-fototerapie este o opţiune care depinde de judecata clinicianului;

ª-fototerapia intensivă trebuie să aibă ca urmare o scădere a bilirubinei totale

cu 1-2 mg/dL în 4-6 ore; dacă nu se consideră un eşec al acesteia.

Recomandări pt. tratamentul hiperbilirubinemiei la prematurul sănătos şi

bolnav şi la n.n. la termen bolnav:

Prematur sănătos N.n. bolnav

Greutat

ea

Fototerap

ie

EXS

Fototerap

ie

EXS

<1500 5-8 13-16 4-7 10-14

1500-

2000

8-12 16-18 7-10 14-16

2000-

2500

12-15 18-20 10-12 16-18

>2500 Vezi tabelul precedent 13-15 17-22

Exsanguinotransfuzia cu dublu volum este recomandată pentru reducerea

nivelului bilirubinei serice; durata este între 50-70 minute, dar eficienţa metodei în

ceea ce priveste scăderea nivelului bilirubinei este mai mare dacă c durează mai mult.

2.Boală hemolitică a n.n. În acest caz, scopul exsanguinotransfuziei este de a înlocui eritrocitele fetale

sensibilizate, cu hematii compatibile cu Ac transmişi trasnsplacentar, prelungind astfel

durata de supravieţuire a eritrocitelor.De asemeni exsanguinotransfuzia reduce nivelul

bilirubinei şi aduce volum plasmatic şi albumină pentru legarea bilirubinei.

În cazurile severe de boală hemolitică poate fi necesară repetarea

exsanguinotransfuzia.

3.Sepsis.

Sepsisul neonatal se poate asocia cu şoc cauzat de eliberarea endotoxinelor

bacteriene. Exsanguinotransfuzia cu dublu volum poate ajuta la eliminarea toxinelor,

fibrinei şi poate preveni acumularea de acid lactic.Deasemeni aduce un aport

suplimentar de imunglobuline, complement şi factori de coagulare.

4.Coagularea intravasculară diseminată.

Oricare dintre cele trei metode de exsanguinotransfuzie se poate efectua în

acest caz, deoarece se aduc factori de coagulare suplimentari. În cazurile mai puţin

severe de C.I.D. transfuzia cu plasmă proaspătă congelată (10-15 ml/kg) poate fi

benefică.

5. Perturbări metabolice cauzatoare de acidoză metabolică severă- de ex.

aminoaciduria cu hiperamoniemie asociată - exsanguinotransfuzia parţială este de

obicei acceptată în acest caz. Se mai poate folosi şi dializa peritoneală, ca metodă de

tratament.

6. Perturbări hidroelectrolitice severe-hipernatremia, hiperkaliemia,

supraîncărcarea lichidiană, este recomandata exsanguinotransfuzia parţială

izovolumetrică pentru a preveni fluctuaţiile prea mari hidroelectrolitice.

7. Policitemia. În acest caz este recomandată exsanguinotransfuzia parţială, care se poate face

cu plasma proaspata congelata, albumină 5% şi cel mai bine cu ser fiziologic deoarece

reduce atât policitemia cât şi hipervâscozitatea masei sangvine circulante (plasma sau

albumina pot reduce masa eritrocitară dar nu pot reduce hipervâscozitatea din

policitemie.).

8. Anemia severă cauzatoare de insuficienţă cardiacă, ca în cazul hidropsului

fetal, beneficiză de exsanguinotransfuzie parţială.

9.Afecţiuni care necesită aport de opsonine, complement sau

gamaglobulină; aceşti n.n pot beneficia de exsanguinotransfuzie parţială cu

monitorizarea statusului lor lichidian.

II.Echipament.

1. radiant deschis;

2. echipament pentru resuscitare, inclusiv medicaţie;

3. echipament pentru monitorizarea frecvenţei cardiace, T.A., frecvenţei

respiratorii, temperaturii, PaO2, PaCO2 şi saturaţiei SaO2;

4. echipament pentru cateterizarea ombilicală;

5. tub naso - gastric- pentru evacuarea conţinutului gastric înainte de

începerea exsanguinotransfuziei.;

6. sânge încălzit la 37°C, la termostat;(nu este recomandată încălzirea

sângelui cu jet de apă sau sub radiant din cauza riscului crescut de hemoliză);

7. prezenţa unui asistent/medic pentru a ajuta-monitorizarea n.n. şi a

volumului de sânge extras şi introdus.

III.Sânge folosit

Sângele folosit este testat (antihepatitic, HIV, citomegalovirus, sifilis,

etc.);

Se recomandă ca sângele sa nu fie mai vechi de 72 ore;

La n.n. cu incompatibilitate Rh se va folosi sânge O(I), Rh negativ, cu

titru scăzut de anticorpi anti A şi anti B, bineînţeles după ce în prealabil s-a efectuat

probe de compatibilitate;

La n.n. cu incompatibilitate în sistemul ABO, se va folosi sânge O (I) Rh

compatibil cu mama şi copilul, sau Rh negativ cu titru scăzut anti-A anti-B.

Incompatibilităţi în alte sisteme (Kell, Duffy etc) se va folosi sânge de

acelaşi tip cu cel matern pentru a evita apariţia antigenelor;

Hiperbilirubinemie, perturbări metabolice sau hemolize care nu sunt

cauzate de conflicte imunologice , vor beneficia de sânge compatibil conform

testărilor;

Se va prefera sângele conservat pe citrat-fosfat-dextroză, nu mai vechi de

72 ore(cel mai bine sub 48 de ore) - aceste două condiţii asigură un ph al sângelui mai

mare de 7.În cazurile când este asociat hidropsul fetal sau asfixia sângele trebuie să

aibă 24 ore;

Hematocritul sângelui folosit trebuie să fie cuprins între 50-70% iar în

cursul manevrei de exsangvinotransfuzie, sângele trebuie periodic agitat.

În cazul când n.n. este cu asfixie sau în şoc, trebuie determinat nivelul

potasiului din sângele folosit; dacă este mai mare de 7mEq/l se va folosi alt sânge;

Încălzirea sângelui la termostat, la 37°C este foarte importantă, cu atât

mai mult dacă este vorba de n.n. bolnavi sau cu greutate foarte mică;

IV.Tehnică.

A.Exasngvinotransfuzie cu volum dublu.

Volumul sangvin normal la n.n. la termen este de 80 ml/kg.c.La un

copil de ex. de 2 kg., volumul de sânge va fi de 160 ml iar volumul de sânge necesar

pentru a fi transfuzat este de 320 ml. La n.n cu greutate foarte mică , volumul sangvin

total este de 95 ml/kg., lucru care trebuie luat în considerare în caz de

exsangvinotransfuzie.

Efectuaţi proba de compatibilitate, gr. sg. şi Rh-ul copilului.

Verificaţi temperatura sângelui şi modalitatea de încălzire;

Verificaţi Ht sângelui; sângele trebuie agitat din când în când pentru a

menţine un Ht constant.

Exsangvinotransfuzia este o manevră care necesită tehnici sterile şi va

fi efectuată într-o unitate de terapie intensivă neonatală.

N.n. va fi plasat pe un radiant deschis, în supinaţie, imobilizat uşor iar

conţinutul gastric va fi evacuat înainte de manevră; plasaţi o sondă orogastrică sau

nazogastrica pentru a menţine decompresia gastrică şi a preveni regurgitarea şi

aspirarea conţinutului gastric.

Plasaţi cateterul ombilical şi verificaţi radiologic poziţia acestuia;

Stabiliţi volumul fiecărei seringi dupa cum urmeaza:

Greutate n.n. Vol. seringă-ml

>3000g 20

2000-3000 15

1000-2000 10

850-1000 5

<850 1-3

B.Exsangvinotransfuzia izovolumetrică.

o Metoda este preferată când orice variaţie în fluxul sg. circulant ar

putea produce sau agrava o insuficienţă miocardică(ex. hidrops fetalis);

o Introducerea sângelui are loc prin vena ombilicală iar extragerea prin

arteră;

o Tehnica este aceeaşi cu deosebirea că în caz de insuficienţa cardiacă ,

presiune venoasă centrală va fi determinată prin cateterul venos care va fi plasat

deasupra diafragmului, în vena cavă inferioară;

C. Exsangvinotransfuzia parţială.

Tehnica este aceeaşi;

Se foloseşte în caz de policitemie (se poate folosi sol. de ser fiziologic

sau alt produs de sânge) sau anemie (masă eritrocitară)

Volumul de sânge de transfuzat se calculează după formula.

[vol. de plasma/kg. c.(ml) x greutatea(kg) x (Ht obs.- Ht dorit)]: Ht obs.

D. Exsangvinotransfuzia parţială izovolumetrică.

are cea mai bună indicaţie în caz de hidrops fetal sever.

E. Manevre auxiliare necesare.

După exsangvinotransfuzie se va verifica nivelul sangvin al Ca, Na, K,

Cl, pH-ului, statusului acidobazic, bicarbonatului, glicemiei.De asemeni se vor

verifica Hb, Ht, globule albe, trombocite.

Unii autori recomandă efectuarea de hemoculturi după

exsangvinotransfuzie.

Administrarea gluconatului de calciu , dacă sângele a fost conservat pe

citrat, este controversată; se poate produce o hipocalcemie tranzitorie şi de aceea unii

practicieni administrază de rutină 1-2 ml de gluconat de Ca 10% după 100-200ml

sange transfuzat iar alţii nu administrază decât dacă hipocalcemia este documentată pe

EKG, prin modificarea intervalului QT.

Fototerapia va fi efectată atât înainte cât şi după exsangvinotransfuzie.

Nivelul bilirubinei va fi monitorizat la 2, 4, şi 6 ore după

exsangvinotransfuzie şi apoi la 6 ore interval.Un rebound al bilirubinei este de aşteptat

la 2-4 ore după transfuzie.

La pacienţii care primeau antibiotice sau anticonvulsivate înainte de

exsangvinotransfuzie se va face o reevaluare a medicaţiei, la fel şi la cei care primeau

digoxin.

Antibioterapia profilactică este controversată, dar cum infecţia este cea

mai frecventă complicaţie , nu ar trebui neglijată.

V.Complicaţii

1. Infecţia. Au fost semnalate bacteriene produse printr-o tehnica

aseptica (cauzate de obicei cu stafilococ);

Infectii cauzate de contaminarea sangelui introdus cu virus hepatitic,

citomegalovirus, virusul HIV si treponemapalidum.

2. Complicaţii vasculare:

Tromboze, embolii

Infarct visceral, vasospasm pe membrele inferioare

HTA la poziţie prea înaltă a cateterului

Perforaţii vasculare

Insuficienţa cardiacă congestivă prin tromboză aortică

3. Coagulopatii prin trombocitopenie sau scăderea factorilor de coagulare;

trombocitele pot scădea cu până la 50% după exsangvinotransfuzie.

4. Tulburări electrolotice-hiperkalemie sau hipocalcemie

5. Hipoglicemia, în special la n.n din mame diabetice sau la cei din

eritroblastoză fetală.

6. Acidoză sau alcaloză metabolică, din cauza produşilor folosiţi pt.

conservarea sângelui.

7. Enterocolita ulceronecrotică. Se va scoate cateterul venos folosit la

exsangvinotransfuzie. Deasemeni alimentaţia enterală nu va fi iniţiată în primele 24

ore după exsangvinotransfuzie din cauza posibilităţii apariţiei ileusului.

GAZELE SANGVINE

I.Probleme care se ridică atunci când valorile gazelor sangvine nu sunt normale:

Care din componentele gazelor sangvine nu sunt normale?

o Valori normale acceptate sunt pentru pH= 7,35-7,45, pentru PaCO2

=35-45 (pot fi acceptate şi valori de 55 – 60 mmHg dacă Ph-ul rămâne

normal, hircapnie permisiva) şi PaO2=55-65 , la oxigenul din cameră.

Celelate componente ale astrupului: bicarbonati, exces de baza, SaO2

sanguine sunt calculate în funcţie de cei trei parametrii enumeraţi mai sus,

aşa că dacă vreo valoare este fals crescută/scăzută va denatura celelalte

valori.

Valorile obţinute sunt mult diferite faţă de cele anterioare?

Aceasta este o problemă cheie; spre exemplu dacă la ultimele 5

determinări consecutive pacientul avea acidoză metabolică şi la ultima are

alcaloză, înainte de a iniţia un tratament, se repetata astrupul. Nu se

trateaza n.n. pe baza unei singure determinări patologice a gazelor

sangvine, mai ales dacă starea acestuia nu s-a modificat!

Recoltarea probei !

Măsurarea gazelor sangvine se poate face din sînge arterial, venos sau

capilar. Sângele arterial este cel mai bun indicator pentru valorile

parametrilor Astrup. Sângele venos va indica valori mai scăzute ale pH-

ului şi mai mari ale PaCO2, mai mici ale PaO2 decât cel arterial. Sângele

capilar dă valori asemănătoare cu cele venoase, cu un pH uşor mai scăzut

şi PaCO2 uşor crescut, dar nu aşa de mult ca în determinările venoase.

Determinările din capilar sunt afectate dacă n.n. este hipotensiv, în şoc sau

in hipotermie.

Tipul de suport ventilator?

Corectarea gazelor ganvine anormale se abordează oarecum diferit

dacă n.n. este protezat ventilator.

II.Diagnostic diferenţial

A.Acidoză metabolică-definită ca pH< 7,35 cu un CO2 normal şi un deficit de

baze> – 5.

Cauze frecvente:

1. sepsis;

2. enterocolită ulceronecrotică;

3. hipotermia sau stresul la frig;

4. asfixia;

5. hemoragia peri-intraventriculară;

6. persistenţa de canal arterial;

7. şoc;

8. acidoza falsă-prea multă heparină în seringă;de asemenea preamult aer

în seringă poate să dea un deficit de baze crescut;

9. medicamente-acetazolamidă de ex.

Cauze rare:

1. acidoză tubulară renală; aceasta implică un defect de reabsorbţie a

bicarbonatului sau secreţia hidrogenului şi se poate prezanta în trei

forme: proximală, distală sau mixtă;

2. erori înnăscute de metabolism;

3. acidoză maternă sau folosirea salicilaţilor de către mamă;

4. insuficienţă renală;

5. acidoză lactică congenitală;

6. pierderi gastrointestinale-diaree, sdr. intestinului scurt;

B.Alcaloză metabolilică-definită ca pH>7,45 cu un exces de baze>+5.

◘ Cauze frecvente: 1. administreare în exces a substanţelor alkaline(bicarbonate, citrat etc)

2. depleţie de potasiu;

3. aspirare nasogastrică prelungită;

4. terapie diuretică(ex. la pacienţii cu bronhodisplazie pulmonară).

◘ Cauze rare: 1. stenoză pilorică, datorită vărsăturior;

2. sdr.Batter;

3. hiperaldosteronism primar.

C.CO2 scăzut , O2 crescut.

1. hiperventilaţie;

2. aer în seringă;

3. terapia prin hiperventilaţie ca în hipertensiunea pulmonară persistentă.

D. CO2 crescut , O2 normal sau crescut.

1. obstrucţia tubului endotrahraheal;

2. poziţie dreaptă a tubului endotraheal;

3. pneumotorax

4. PCA. Suspectaţi o persistenţă de canal arterial, dacă n.n. prezintă suflu sistolic

precordial şi puls săltăreţ. Alte semne şi simptome clinice care mai apar sunt:

insuficienţă cardiacă congestivă, deterirarea gazelor sangvine, cu necesitatea

creşterii parametrilor de ventilaţie, pe radiografie cord mărit cu creşterea

vascularizaţiei pulmonare.

5. defecţiune tehnică a ventilatorului.

E. CO2 crescut , O2 scăzut.

1. pneumotorax;

2. poziţie improprie a tubului endotraheal-de ex. în orofaringe;

3. creşterea efortului respirator;

4. PCA;

5. suport respirator insuficient;

6. atelectazie;

F.CO2 normal , O2 scăzut.

1. n.n agitat;

2. pneumotorax;

3. poziţie improprie a tubului endotraheal;

4. atelectazie;

5. hipertensiune pulmonară;

6. edem pulmonar.

III.Examen fizic:

evaluarea semnelor de sepsis (hipotensiune sau perfuzie periferică

slabă);

ascutarea cu atenţie pulmonul n.n.(MV asimetric sugerează

pneumotorax);

observarea excursiile toracice;

ascultarea stomacul pentru a verifica dacă sonda endotraheală nu este

plasată în stomac;

ascultarea cordul pentru depistarea unui eventual suflu.

IV.Explorări de laborator:

o repetarea Astrupul înainte de a lua o decizie terapeutică majoră;

o determinarea valoarea globulelor albe;

o determinarea nivelul seric al potasiului (acidoza metabolică severă poate

determina hiperpotasemie).

V.Alte explorări:

radiografia toracică şi în incidenţă anteroposteriară, pentru a verifica

poziţia tubului, mărimea cordului şi aspectul radilogic al plămânului,

prezenţa pneumotoraxului;

radiografie abdominală, la un pacient cu acidoză metabolică severă,

pentru a decela o eventuala enterocolita ulcero-necrotica;

ecografie transfontanelară pentru a depista o eventuală hemoragie

intraventriculară;

ecocardiogarfie cardiacă pentru a depista o afectare cardiaca;

Transiluminarea toracică, in suspiciunea de pneumotorax;

Se va verifica buna funcţionare a ventilatorului şi tipul acestuia; multe ventilatoare

sunt cu volum Tidal furnizat.Volumul Tidal normal este 5-6 ml/kg.Dacă acesta este

prea scăzut, înseamnă că nu se furnizază o presiune suficientă sau că exixtă o

obstrucţie a tubului endotraheal.

VI.Plan de abordare terapeutică:

Se efectueaza un examen clinic atent al n.n.

1. Acidoza metabolică

a.Măsuri generale:

Majoritatea tratează cu infuzie de alkali dacă excesul de baze este > de (─ 5) –

(─ 10) sau dacă pH-ul este 7,25. Daca pH-ul este peste 7 si EB este sub (-11)

in primele 2 ore de la nastere se considera acidoza metabolica fiziologica si nu

se corecteaza, dupa alti autori corectia se face la un pH de 7,10 – 7,15.

Administrarea de bicarbonat se face intravenos in perfuzie lenta, in 20 – 30 de

minute, cu exceptia cand acidoza este severa si bicarbonatul se administreaza

in bolus in 2 minute. Bicarbonatul nu se administreaza la un n.n. care nu

respira sau carwe nu este ventilat. Pentru tratamentul acidozei se pot utiliza :

◘ Bicarbonatul de sodiu, dacă sodiul seric şi PCO2-ul n.n nu sunt prea

crescute. Se adminstrează 1-2 mEq/kg. diluat cu apă sterilă.Se

administrază lent, în 30’; dacă n.n. este instabil se administrază 1

ml/minut.

Doza totală pentru corecţia deficitului de baze se calculează după

formula:

Doza de bicarbonat(mEq) = Deficitul de baze X greutatea corporală

(kg) X 0,3.

Se adaugă la lichidul intravenous şi se administrează în 8-12-ore.

◘ Tromethamină(THAM)- se poate folosi la n.n. cu acidoză metabolică şi

nivel crescut al sodiului seric sau PCO2 crescut şi numai la n.n cu debit

urinar normal.

Doza de încărcare este de 3-5 ml/kg din soluţia nediluată care se

infuzează pe parcursul unei ore sau se mai poate calcula după formula:

Greutatea (kg) X 1,1 X deficitul de baze( mEq/l).

Doza de întrţinere este de 3 ml/kg/oră.

Este containdicat în caz de anurie, uremie, acidoză respiratorie cronică.

◘ Policitrat- se foloseşte la pacienţii care au primit acetazolamidă.Conţine 1

mEq de Na, 1 mEq de K şi 2 mEq de citrate.Fiecare mEq de citrat

echivalează cu 1 mEq de bicarbonat. Doza este de 2-3 mEq/kg/zi divizată

în 3-4 administrări.

b.tratarea cauzei acidozei metabolice:

Sepsis;

Enterocolită ulceronecrotică;

Hipotermia /şi stresul la frig;

Hemoragia intraventriculară;

Persistenţa de canal arterial;

Acidoza tubulară renală;

Insuficienţa renală;

Acidoza lactică congenitală;

Tratamentul mamei cu salicilaţi.

2. Alcaloza metabolică-tratamentul depinde de cauza generatoare:

o Excesul de alkali iatrogen;

o Hipokaliemia –induce alcaloză prin trecerea ionilor de hidrogen în

celulă, pe măsură ce se pierde potasiul;

o Aspiraţia gastrică prelungită-se vor suplimenta pierderile prin

perfuzie intravenoasa cu ser;

o Administrarea de diuretice;

o Sdr.Bartter necesită suplimentarea potasiului şi administrare de

indometacin;

o Hiperaldosteronism primar- necesită administrarea dexametazonei.

3. Alte cauze care determină gaze sangvine anormale:

Pneumotorax - vezi tratamentul specific;

Obstrucţia tubului endotraheal- dacă n.n. prezintă scăderea MV

bilateral şi retracţii costale este foarte probabilă obstrucţia tubului

endotraheal.Se aspira tubul şi dacă nu se obţine nici o ameliorare în

starea clinică, se înlocuieste;

Hiperventilaţia- se reajusteaza parametrii ventilatorului:

Dacă O2 este crescut, se scade Fi O2-ul, PEEP-ul, PIP-ul sau

Ti.

Dacă CO2 este scăzut, se scade frecvenţa, PIP-ul, sau Texp.

Frecvenţa PIP PEEP Ti FiO2

↑ PCO2 ↑ ↓

↓ PCO2 ↓ ↑

↑PO2 ↑ ↑ ↑ ↑

↓ PO2 ↓ ↓ ↓

Agitaţia.Un n.n agitate poate avea oxigenatrea scăzută şi poate necesita

sedare (fenobarbital, diazepam, lorazepam ,midazolam, fentanil, cloralhidrat,

morfină, depinde de experienţa fiecăruia) sau modificarea parametrilor

ventilatorului. Trebuie tinut cont de faptul ca agitaţia este un semn de hipoxie

şi de aceea astrupul va fi efectuat înainte de sedarea n.n.

Poziţia tubului endotraheal- se verifica atât ascultator cât şi radiologic;

Funcţionalitatea tehnică a ventilatorului- se verifica şi vol Tidal livrat;

Creşterea efortului respirator sau suport respirator insuficient;

Atelectazie- percuţie şi drenaj postural, eventual creşterea

PIP/PEEP.Percuţia şi drenajul postural nu se aplică la premature în primele 2-

3 zile de viaţă;

Edemul pulmonar;

Hipertensiunea pulmonară.

PARACENTEZA

I.Indicaţii:

Pentru determinari chimice in lichidul de ascită;

Ca manevră terapeutică, evacuatoare;

II.Echipament:

o Câmpuri şi mănuşi sterile;

o Soluţii dezinfectante;

o Tuburi sterile pentru fluid;

o Seringi sterile;

o Cateter 22 pentru n.n. sub 2000g. Şi 24 pentru cei peste 2000g.

III.Tehnică:

Se pozitioneaza copilul în supinaţie cu memebrele inferioare bine fixate;

Locul pentru paracenteză: .Se preferă flancul abdominal drept sau stâng, pe

linia ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-posterioară. Nu este indicat

efectuarea punctiei pe linia mediana din cauza riscului de lezare a intestinului.;

Dezinfectia regiunii respectivă, de la locul de puncţie, spre exterior;

Se punctioneaza perpendicular pielea, se pătrunde aproximativ 0,5 cm şi apoi

se aspira încet cu ajutorul cateterului. Se vor aspira aproximativ 3-5 ml de

lichid ; o cantitate mai mare extrasă prea brusc poate provoca hipotensiune;

Se extrage acul şi se aplica un pansament steril la locul de punctie.

IV.Complicaţii

Hipotensiunea;

Infecţie;

perforaţia intestinului sau vezicii;

persistenţa scurgerii lichidului peritoneal-în acest caz se

va cuantifica volumul.

TORACOCENTEZA

I.Indicaţii 1. pneumotorax în tensiune, ce determină compromiterea funcţiei respiratorii, cu

scăderea întoarcerii venoase la cord, scăderea debitului cardiac şi

hipotensiune;

2. pnemotorax ce afectează ventilaţia, detrminând creşterea efortului respirator,

hipoxie şi creşterea PaCO2;

3. evacuarea lichidului pleural;

II.Echipament

echipament steril-dezinfectante, mănuşi, câmpuri etc;-majoritatea

unităţilor de Terapie Neonatală au truse speciale pentru toracocenteză.

lidocaină 1%, unguent topic local cu antibiotic;

ac de sutură, pensă hemostatică şi pensă depărtătoare, seringi sterile;

sistem de sucţiune-derenaj;

tub toracic de 10 French pt. n.n.< 2000g şi 12 pt. n.n>2000g.

III. Tehnica

1. locul de puncţionare este determinat după examenul radiologic atât în

incidenţă anterioară cât si antero-posterioară.Aerul se colectează în porţiunile

toracice cele mai înalte iar fluidul în porţiunile joase.Pentru colecţiile aeriene

puncţionarea se va face anterior iar pentru cele lichidiene, puncţionarea se va

face posterior sau lateral.Transiluminarea toracică va ajuta la detectarea

pneumotoraxului, dar aceasta nu poate pune în evidenţă un pneumotorax

mic.Dacă starea n.n. se deteriorează prea rapid, puncţionarea se va face în

urgenţă, fără examen radiologic;

2. poziţionarea n.n. în supinaţie, cu braţul la 90° de partea afectată;

3. locul de punctie : * în caz de puncţionare anterioară locul de punctie este intre

spaţiul II şi III i.c., pe linia medioclaviculară;

* pentru puncţionarea posterioară, se va folosi spaţiul IV, V

sau VI intercostale pe linia axilară anterioară.Mamelonul este markerul

spaţiului IV i.c.;

4. izolarea locului de puncţionare cu un câmp steril, iar zona respectivă va fi

foarte bine dezinfectată.

5. se infiltreaza superficial zona respectivă cu lidocaină 1% si se efectueaza o

incizie mică,, deasupra spaţiului intercostal ales, de aproximativ aceeaşi

dimensiune cu vârful tubului;

6. se introduce o pensă curbă la nivelul locului de incizie şi se depărteaza

ţesuturile , până la coastă fără a uita de existenţa nervilor, arterelor şi vaselor

intercostale.Această manevră ajută la creearea unui ”tunel” cutanat.

7. când pleura este penetrată, se aude un zgomot ca un şuierat;

8. se insera tubul prin pensa pensa hemostatică depărtată, si trebuie să ne

asiguram că tubul este sigur plasat în cavitatea pleurală. Prezenţa umezelii în

tub ne asigură de poziţionarea corectă a acestuia. Utilizarea unui trocar nu este

neaparat necesară şi poate creşte riscul complicaţiilor. Lungimea de inserare a

tubului la n.n. prematur mic va fi de 2 – 3 cm si 3 – 4 a n.n la termen(aceasta

numai orientativ distanţa variază foarte mult funcţie de greutatea copilului).

9. se conecteaza tubul la sistemul de drenaj.Presiunea de sucţiune variază între 5-

10 cm, incepandu-se cu cel mai jos nivel şi creştem tensiunea pe măsură ce

evacuam. Aceste sisteme de sucţiune permit o evacuare etanşă ce nu permit

intrarea aerului înapoi în plămân;

10. se securizeaza tubul de dren cu fire de sutură şi leucoplast cu efectuarea suturii

la piele şi efectuarea radiografiei de control;

IV.Complicaţii

1. Infecţia.Mulţi medici preferă utilizarea profilactică a antibioticelor

antistafilococice.

2. Sângerarea-poate surveni dacă vreunul din vasele din jur-intercostal, axilar,

pulmonar, etc., sunt perforate în cursul manevrei.Incidentul poate fi evitat dacă

vasele sunt reperate şi dacă nu se foloseşte trocar. Sângerarea poate fi stopată

cu ajutorul pensei hemostatice, dacă continuă, se va solicita consultul

chirurgical;

3. Injurii ale nervilor intercostali;

4. Traumatism pulmonar.

INTUBATIE ENDOTRAHEALA

I.Indicaţii

Ventilaţie cu balon şi mască ineficientă;

Ventilaţie mecanică, administrare de surfactant;

Hernia diafragmatică;

Aspirarea meconilui/lichidului amniotic meconial din trahee;

Obţinerea de culturi din aspiratul bronşic;

Lavaj bronşic;

Stenoză subglotică;

II.Echipament

o Tub endotraheal :

Greutatea n.n. V.G. Dimensiunea

tubului

Lungimea de

introdus de la colţul

buzei

<1000 < 28 2,5 6-7

1000-2000 28-38 3 7-8

2000-3000 34-38 3,5 8-9

>3000 >38 3,5-4 9-10

o Laringoscop pediatric-lamă Nr.00 pt. n.n. sub 1000g, 0 pt. n.n cu greutatea

între 1000-3000g şi 1 la cei mai mari de 3000g;

o Balon cu mască;

o Sursă de oxigen;

o Aspirator;

o Stilet-opţional;

o Mănuşi sterile, leucoplast.

III.Tehnică.

Se verifica mai întâi funcţionalitatea laringoscopului ,a balonului de ventilaţie

şi a sursei de oxigen;

Se pozitioneaza nou - nascutul în decubit dorsal cu gâtul în uşoară extensie;

Se aspira orofaringele;

Se monitorizeaza funcţia cardiorespiratorie a n.n şi coloraţia;

Se tine laringoscopul cu mâna stângă şi se avanseaza uşor cu lama în partea

dreaptă a gurii împingând uşor limba spre stânga;

Se ridica lama laringoscopului pt. a ridica epiglota şi a vizualiza glota-un

asistentpoate sa apese cartilajul traheal extern pentru o mai buna vizualizare;

Se introduce tubul endotraheal,eventual cu ajutorul stiletului-conform regulei

6+greutatea n.n (7 cm. la un n.n de 1 kg, 8 cm la un n.n de 2 kg etc);

Se ataşeaza capătul tubului la balonul de ventilaţie şi se verifica poziţia

acestuia prin ascultarea murmurului vezicular dar şi a stomacului pt. a verifica

dacă sonda nu a fost introdusă în esofag;

Se fixeaza tubul la comisura bucală, cu ajutorul leucoplastului şi se scurteaza

lungimea tubului pentru a reduce spaţiul mort;

Examen radiologic pentru confirmarea poziţiei tubului;

Medicamente ce pot fi administrate prin tubul endotraheal: lidocaina,

adrenalina, naloxonul, atropina formula memotehnică:LANA si tolazolin.

IV.Complicaţii:

Perforaţia traheală, este rară, necesită intervenţie chirurgicală şi poate fi evitată

prin utilizarea cu atenţie a laringoscopului şi a lamei;

Perforaţia esofagiană;

Edem laringeal-de obicei dubă extubaţie şi poate cauza sindrom de detresă

respiratorie, poate fi evitat prin administrarea de corticosteroizi

(dexametazonă) în doză mică, înainte şi după detubare;

Stenoză subglotică, care apare la cazurile care au fost intubate pe o perioadă

mare-3-4 săptamani şi necesită corecţie chirurgicală.

Infecţia.

PLASAREA TUBULUI GASTRIC

I.Indicaţii:

1. alimentaţia enterală în una din următoarele situaţii:

n.n prematur, cu reflex imatur de sucţiune şi deglutiţie;

boli neurologice la care reflexul de supt/deglutiţie este afectat;

frecvenţa respiratori mai mare de 60 resp./minut, pentru a scădea

riscul de pneumonie de aspiraţie.

2. decompresie/drenaj gastric la n.n cu EUN, obstrucţie intestinală sau ileus;

3. administrarea de medicamente;

4. analiza conţinutului gastric/culturi;

II.Echipament:

o tub de gavaj , 5 sau 8 French;

o stetoscop, mănuşi sterile, leucoplast;

o aspirator;

III.Tehnică:

se monitorizeaza funcţia cardiorespiratorie a n.n;

se poziţioneaza n.n. în supinaţie, pe o salteluţă cu partea unde stă capul

copilului ridicată la 45 de grade;

lungimea tubului de introdus: tragus-aripa nazală externă-apendice

xifoid;

tubul poate fi introdus în două poziţii: nazală şi prin cavitatea bucală;

după introducere, se observa dacă nu apare bradicardie sau apnee;

verificarea poziţiei tubului fie prin introducerea unei mici cantitaţi de

aer şi ascultatie gastrică, fie prin aspirare şi verificare a conţinutului

gastric, fie radiologic;

fixarea tubul cu leucoplast.

IV.Complicaţii:

apnee şi/sau bradicardie, datorită stimulării vagale şi care se

remite de obicei fără tratament;

perfotaţie a esofagului, faringelui posterior, stomacului sau

duodenului, de aceeea nu forţaţi niciodată introducerea tubului;

hipoxia-necesar la îndemână un balon de ventilaţie;

aspiraţia, dacă alimentaţia a fost iniţiată înainte de introducerea

tubului gastric, periodic se aspira conţinutul gastric pentru a

preveni aspiraţia şi supradistensia gastrică.

PUNCTIA LOMBARĂ

I.Indicaţii:

Obţinerea de LCR pentru diagnosticul unor afecţiuni SNC ca meningita şi

hemoragia subarahnoidiană;

Drenajul LCR în hirocefalie asociată cu hemoragie cerebrală(puncţiile

lombare seriate sunt controversate);

Administrarea intratecală a unor medicamente;

Monitorizarea eficacităţii unor antibiotice în tratarea infecţiilor SNC;

II.Materiale:

o Trusă specială pentru puncţia lombară ,care conţine ace speciale, mănuşi

sterile, soluţii dezinfectate, 1% lidocaină,pansamente sterile.

o 3 eprubete sterile.

III.Tehnică:

Nou-nascutul plasat in decubit lateral, cu capul şi genunchii flectaţi (poziţia

„genunchi la piept”) ;gâtul nu trebuie flectat prea tare, urmărindu-se ca nou-

născutul să respire bine;

Palparea crestele iliace şi reperarea corpul vertebrei L4 cu efectuarea punctiei

in spaţiul L4 -L5 (înainte de puncţionare faceţi un reper cu ajutorul unghiei);

Se pregăteste trusa sterilă;

Efectarea manevrei cu mănuşi sterile şi dezinfectarea tegumentelor de la

nivelul locului de puncţionare cu multă atenţie;

Verificarea inca odată locul de puncţie; opţional se poate injecta local,

subcutanat lidocaină 1%

Efectuarea puncţionarii la locul stabilit, de obicei se simte un pocnet uşor,

eventual se roteste uşor acul.

Se colecteaza aprox. 1 ml de LCR în fiecare din cele trei eprubete;

Se scoate acul, se dezinfeceaza zona şi se aplica un pansament steril;

La exemenul de rutină al LCR, se recomandă:

Din prima eprubetă culturi şi teste de senzitivitate;

Din a 2a eprubetă se vor efectua determinări

biochimice;

A-3-a eprubetă-celularitate.

Opţional se mai poate recolta încă 1 ml pt. efectuarea

testelor antigenice specifice , ca de exemplu, pt.

identificarea streptococului de grup B.

Dacă la puncţionare lichidul este sangvinolent, probabil s-a puncţionat un vas,

se poate repeta pucţionarea, dacă se obţine din nou sânge se verifica dacă acesta este

coagulabil, dacă da înseamnă că am puncţionat un vas ,dacă nu înseamnă că n.n.

prezintă hemoragie intraventriculară.

VALORI NORMALE ÎN LCR:

Presiunea

N.n 80-110 mmH2O

Copil <200 mmH2O

Glucoză

Prematur 24-63 mg/dL

N.n la termen 44-128 mg/dL

Proteine

Prematur 65-150 mg/dL

N.n la termen 20-170 mg/dL

Globule albe

Prematur 0-25/mm³(57%PMNS)

N.n la termen 0-22/mm³(61%PMNS)

IV.Complicaţii:

Infecţia-respectaţi cu atenţie tehnicile de aspsie şi antosepsie;

Apneea şi bradicardia, dacă n.n nu este ţinut corect în timpul manevrei;

Hipoxia tranzitorie, administraţi n.n O2 în cursul manevrei;

Injuria nervilor spinali;

Hernierea ţesutului cerebral–extrem de rară;

Tumoră epidermoidă spinală-extrem de rară.