Suprarenalectomia laparoscopica C. Copăescu Istoria chirurgiei adrenale a început în 1889 când J Knowsley Thornton a efectuat prima suprarenalectomie, extirpând în bloc împreunã cu rinichiul, o tumorã voluminoasã a glandei, la o pacientã tânãrã care prezenta hirsutism. Procedeele chirurgicale clasice (deschise) adresate patologiei adrenale - transabdominal, transtoracic sau retroperitoneal posterior - presupun incizii largi si decolãri extensive pentru a asigura un bun control al manevrelor de disectie periglandularã si de tratare a pediculilor vasculari. În consecintã, morbiditatea postoperatorie crescutã este determinatã în principal de calea de acces la glanda suprarenalã. Introducerea tehnicilor de chirurgie miniminvazivã a determinat schimbãri revolutionare pentru majoritatea procedeelor operatorii. Suprarenalectomia este un foarte bun exemplu în acest sens. Pacientii cu patologie chirurgicalã adrenalã beneficiazã din plin de avantajele laparoscopiei, procedeul fiind utilizat pentru un organ retroperitoneal, altfel greu accesibil. Prima adrenalectomie laparoscopicã a fost efectuatã în 1991 de cãtre Dr. Lamar Snow (Mobile, AL, USA), iar în 1992 Dr. Joseph Petelin (Bordeaux, France) publicã prima notã tehnicã referitoare la adrenalectomia celioscopicã prin abord anterior. Un moment foarte important în evolutia chirurgiei laparoscopice a suprarenalei îl constituie publicarea, în 1992 , de cãtre Michel Gagner si colaboratorii a experientei initiale în utilizarea procedeului lateral transperitoneal. Acest tip de abord miniminvaziv a devenit ulterior cel mai larg utilizat procedeu de suprarenalectomie laparoscopicã. Similar cu orientarea procedeelor deschise, tehnicile videoasistate recunosc 3 variante dictate de pozitia pacientului, calea de acces în spatiul retroperitoneal fiind, dupã caz, directã sau prin intermediul cavitãtii peritoneale: - abord anterior (transperitoneal), - abord lateral (transperitoneal sau retroperitoneal), - abord posterior (retroperitoneal). Abordul transperitoneal oferã avantajele unui spatiu de lucru amplu, identificarea facilã a structurilor anatomice, expunerea largã a glandei, permitând, în consecintã, extirparea unor leziuni de dimensiuni mai mari (8-10cm sau chiar mai mult) comparativ cu tehnicile retroperitoneale. Deasemenea, aceastã cale de acces nu necesitã instrumentar laparoscopic special si este compatibilã cu utilizarea tehnicilor de asistare manualã, sporind potential spectrul miniminvazivi-tãtii. În plus aceastã cale de acces permite diagnosticul si tratamentul altor patologii intraperitoneale asociate precum si rezolvarea mai facilã a incidentelor intraoperatorii.

In Clinica de Chirurgie Generalã a Spitalului Sfântul Ioan din Bucuresti, tehnica laparoscopicã a suprarenalectomiei a fost introdusã în 1996, iar abordul preferat este cel transperitoneal lateral. Indicatia de tratament chirurgical pentru solutionarea patologiei adrenale este în majoritatea cazurilor stabilitã de sau împreunã cu endocrinologul. Exceptiile sunt reprezentate de situatiile în care, intraoperator, sunt descoperite modificãri patologice ale glandei care impun sanctiune chirurgicalã. Un exemplu în acest sens îl constituie degenerarea chisticã adrenalã, în special pe partea dreaptã, confundatã preoperator cu un chist al polului superior renal - motivul si indicatia de laparoscopie. În aceastã situatie endocrinologul va prelua cazul dupã extirparea glandei respective. Protocolul investigational preoperator trebuie sã furnizeze date complete despre morfologia glandei, despre relatiile de vecinãtate cu structurile anatomice importante (VCI, ficat, pilieri diafragmatici) si sã evidentieze eventuale semne de malignitate (infiltrarea sau înglobarea structurilor vecine, prezenta adenopatiilor regionale). În acest sens, în afara examenului echografic, de multe ori prima si cea mai la îndemânã explorare imagisticã, considerãm obligatorie efectuarea preoperator a unei tomografii computerizate (CT). Evaluarea CT este necesarã si pentru elucidarea unor evolutii complicate postoperator, de aceea, departamentele unde se efectueazã astfel de operatii trebuie sã ofere pacientilor un acces facil la aceastã investigatie. În raport cu leziunea existentã, stabilim tipul de rezectie adrenalã: partialã, totalã sau radicalã, uni- sau bilateralã. Etapa urmãtoare este alegerea cãii de abord luând în considerare caracterul leziunii, particularitãtile pacientului si nu în ultimul rând experienta si dotarea de care dispune echipa operatorie. Suprarenalectomia laparoscopicã este consideratã standard de atitudine chirurgicalã pentru majoritatea pacientilor cu leziuni adrenale benigne, de mãrime micã sau medie, active sau inactive hormonal. Contraindicatiile acestui tip de abord reprezintã tocmai indicatiile pentru suprarenalectomia deschisã: tumorile de mari dimensiuni, carcinomul adrenocortical invaziv, feocromocitomul metastazat la ganglionii periaortici, coagulopatia incorectabilã sau alte contraindicatii particulare pentru anestezie generalã sau tehnica laparoscopicã. Dacã echilibrul hormonal este puternic modificat de tulburãrile de secretie adrenalã se impune efectuarea unor tratamente medicale specifice. Probabil cel mai tulburãtor si greu de controlat tablou clinic este cel al feocromocitomului. Încãrcarea medicamentoasã corectã cu alfablocante asigurã o diminuare importantã a riscului de aparitie, intraoperator,

a crizelor majore hipertensive. Pacientii cu feocromocitom sunt examinati sistematic preoperator de cãtre medicul cardiolog si de anestezist, iar acesta din urmã se va fi asigurat la momentul operator de tot suportul material si medicamentos necesar (monitorizare invazivã a TA, cateter venos central, doze suficiente de nitroprusiat de sodiu , etc) Utilizând tehnica operatorie descrisã de M. Gagner, pozitia pacientului pentru suprarenalectomia laparoscopicã va fi în decubit lateral pe partea opusã glandei cãreia i se adreseazã procedura. (fig. 1) Masa de operatie trebuie sã beneficize de o mobilitate adecvatã pentru a fi permisã o angulare adecvatã în scopul deschiderii optime a spatiului dintre rebordul costal si creasta iliacã. Chirurgul operator si cameraman-ul se pozitioneazã în fata pacientului, iar ajutorul pe partea opusã. În momentul instalãrii pneumoperitoneului pacientul este deja în decubit lateral si introducerea acului Veres va fi realizatã prin flancul abdominal, fiind avizati de riscul de producere a unor leziuni viscerale (ficatul sau colonul pe partea dreaptã) sau vasculare (ramurile pedicului epigastric) Pentru suprarenalectomia dreaptã sunt necesare 4 trocare de lucru (3 de 10 mm si unul de 5 mm) dispuse pe o linie paralelã cu rebordul costal, desfãsurate între regiunea subxifoidianã si flancul drept. (fig. 2) Glanda suprarenalã dreaptã este situatã la polul superior al rinichiului postero-inferior de lobul drept hepatic, culcatã pe diafragm, în contact cu vena cavã inferioarã. Trei surse arteriale abordeazã glanda anastomozându-se între ele: artera centralã (din aortã), grupul arterial superior (din artera diafragmaticã inferioarã dreaptã), grupul inferior din artera renalã dreaptã. Sângele venos este colectat de vene satelite, cel mai bine reprezentatã fiind vena centralã ce se varsã direct în vena cavã inferioarã. Expunerea ariei de disectie presupune o mobilizare adecvatã a ficatului. De modul în care este deplasat lobul drept hepatic depinde foarte mult obtinerea unui acces confortabil în spatiul de disectie a glandei suprarenale. Ridicarea acestuia se realizeazã cu ajutorul unui depãrtãtor atraumatic, de tip "sarpe" sau în evantai, introdus prin trocarul subxifoidian. În situatia particularã a unui lob hepatic drept foarte dezvoltat se impun manevre suplimentare sau instrumente aditionale pentru a obtine o bunã elevare a acestuia. Insist asupra acestor gesturi de expunere pentru a preveni aplicarea unor forte excesive destinate lãrgirii câmpului operator, manevre traumatizante ce pot conduce la lezarea capsulei Glisson si la dilacerãri ale parenchimului hepatic. Sângerearea consecutivã modificã major conditiile de desfãsurare ale disectiei, reducând posibilitatea chirurgului de a distinge aspectul specific al glandei. În conditii adecvate, culoare galben-cãrãmizie a glandei este greu de confundat si orienteazã în permanentã disectia. Accesul în loja suprarenalã este posibil dupã sectionarea peritoneului parietal posterior, gest operator care va fi initiat la o distantã de 1,5-2 cm de insertia sa glissonianã si la minim 2 cm lateral de vena cavã inferioarã (VCI). De la acest nivel sectionarea peritoneului se extinde lateral cãtre

ligamentul triunghiular si se realizeazã cu ajutorul cârligului sau cu foarfecele monopolar. Mentinerea acestei margini peritoneale faciliteazã manevrele de expunere a câmpului operator, ridicarea eficientã a ficatului în momentele dificile ale disectiei periglandulare. Expunerea fetei anterioare a glandei se realizeazã prin manevre de disectie boantã sau utilizând electrochirurgie, desfãsurate într-un plan anatomic extracapsular, spatiu anatomic ocupat de tesut lax avascular. Lãrgirea spre stânga a inciziei peritoneului parietohepatic este necesarã pentru buna evidentiere a planului venos. VCI ar trebui bine eliberatã înainte de orice tentativã de abord a vaselor suprarenaliene. Incidentele hemoragice pot fi rezolvate prin clamparea VCI numai dacã aceasta este bine expusã. Pe de altã parte, sectionarea ligamentului triunghiular si mobilizarea extinsã a lobului drept hepatic, permite un foarte bun acces asupra glandei, fãrã a mai fi necesarã eliberarea largã a fetei anterioare a VCI si, uneori, tratarea unor vene aferente segmentului I hepatic. Aceastã atitudine o preferãm. Evidentierea completã a întregului contur medial si superior al glandei este obligatorie pentru a fi permisã tratarea în sigurantã a pediculilor vasculari si a realiza o extirpare completã a glandei. Dupã preparare, vena centralã va fi clipatã dublu înspre vena cavã inferioarã si cu o agrafã cãtre glandã. În 20% din cazuri existã o venã centralã accesorie ce trebuie cãutatã cu grijã, fiind uneori cauzã de hemoragie greu de controlat. Datoritã pozitiei de decubit lateral, dupã sectionarea venei centrale, VCI se deruleazã cãtre medial si, extensia retrocavã a glandei poate fi disecatã cu usurintã. Artera centralã poate fi, uneori, sectionatã la nivelul ramurilor sale prin electrocoagulare, alteori, necesitã clipare si sectionare. Se continuã apoi cu eliberarea marginii superioare a glandei dinspre medial. Elementele vasculare ale pedicululilor superior si inferior pot fi sectionate prin coagulare monopolarã sau bipolarã. Utilizarea unor mijloace moderne de electrochirurgie (LigaSure sau bisturiu cu ultrasunete) oferã suplimentar confort operator si eficientã însã, trebuie subliniatã necesitatea de a fi continuu respectate planurile anatomice corecte.

Figura 1. Pozitia pacientului pentru suprareanalectomie laparoscopicã - Abord lateral transperitoneal

Figura 2

Figura 3. Aspect final postoperator dupã suprarenalectomie stângã laparoscopicã

Eliberarea completã a glandei se realizeazã prin disectie posterioarã, înspre sau dinspre lateral, într-un spatiu lax ce o separã de polul superior renal si diafragm. Piesa va fi introdusã într-un sac de cauciuc si extrasã prin lãrgirea uneia dintre besele parietale de acces. Dupã un controlul minutios al hemostazei plasãm subhepatic un tub de dren mentinut pentru 24-48 de ore. Pe partea stângã glanda suprarenalã coafeazã polul superior renal si plonjeazã medial, pe pediculul renal. Accesul în loja suprarenalenianã stângã este posibil dupã mobilizarea amplã a blocului spleno-pancreatic. Datoritã pozitiei laterale a pacientului splina, pancreasul si stomacul se vor deplasa cãtre medial, fãrã a fi necesarã o manevrã suplimentarã de retractie. Din acest motiv, pe partea stângã adrenalectomia laparoscopicã necesitã, în majoritatea cazurilor, utilizarea doar a 3 porti de acces: 2 trocare de 10 mm si 1 de 5 mm, plasate paralel cu rebordul costal stâng. Primul gest este reprezentat de incizia peritoneului laterosplenic, la distantã de insertia sa lienalã, manevrã extinsã pânã la nivelul stâlpului diafragmatic stâng. Disectia va fi condusã într-un plan relativ avascular, situat retropancreatic si anterior de capsula suprareno-renalã. Prin transparenta acestei structuri conjunctive se distinge cu usurintã aspectul specific tesutului adrenal. Elementele vasculare importante ce trebuie tratate în cadrul adrenalectomiei stângi sunt pediculul central si pediculul

superior, acestea din urmã fiind ramuri din vasele diafragmatice. Vena centralã stângã (VCS) se varsã în vena renalã stângã cel mai frecvent în trunchi comun cu vena diafragmaticã stângã inferioarã (VDSI), de care trebuie izolatã înainte de clipare. Sectionarea acestui trunchi comun interpretat ca VCS va avea drept consecintã interceptarea, cranial, a VDSI, element vascular gresit interpretat ca venã centralã stângã accesorie. De fapt nu poate fi vorba de o eroare majorã, ci doar de interpretare diferitã a structurilor anatomice, situatie care nu permite mentinerea integrã a venei diafragmatice inferioare stângi. Pe de altã parte, tratarea VDSI se impune de principiu în procesele infiltrative care o intereseazã sau din ratiuni de tacticã operatorie. Vena centralã stângã va fi dublu clipatã cãtre vena renalã si apoi sectionatã cu foarfecele. Artera adrenalã medie stângã provine din aortã si va fi evidentiatã posterior. Ea poate fi tratatã prin clipare cu agrafe de titan sau prin electrocoagulare bipolarã. Urmãrind marginea superioarã a glandei vor fi evidentiate si tratate ramurile pedicului adrenal superior utilizând un procedeu de electrocoagulare. Mobilizarea completã a glandei se realizeazã prin disectie posterioarã, într-un spatiu lax ce o separã de polul superior renal si peretele muscular. Extragerea piesei operatorii, controlul hemostazei si drenajul lojei sunt timpii finali ai adrenalectomiei laparoscopice stângi. Fatã de cele prezentate, prin acumularea unei experiente ce numãrã peste 200 de adrenalectomii laparoscopice, gãsesc necesarã formularea câtorva precizãri. Personal agreez un abord lateral al glandei, manevrele de disectie fiind concentrate initial la periferia lojei supra-renaleniene. Dupã incizia peritoneului parietal posterior (pe partea dreaptã) sau decolarea blocului splenopancreatic (pe partea stângã), disectia este initiatã la distantã fatã de marginea inferioarã a glandei (uneori presupusã). Reperul anatomic este polul superior renal, a cãrui fermitate este greu de confundat. Sectionez grãsimea perirenalã pânã la nivelul capsulei renale si apoi, disectia continuã în sens cranial si lateral, într-un plan anatomic relativ avascular. Ne propunem astfel sã ridicãm glanda suprarenalã împreunã cu întreg tesutul adipos situat la extremitatea cranialã a lojei suprareno-renale. Mentinând drept reper polul superior renal, în scurt timp disectia se orienteazã înspre posterior si lateral, pe planul muscular al psoasului si al pãtratului lombar. Obtinem astfel o translatie a glandei cãtre lateral, beneficul manevrei regãsindu-se tocmai în zona centralã, medial. Pe partea dreaptã glanda se va depãrta de VCI, punând cu mai multã usurintã în evidentã vena centralã, de multe ori foarte sus situatã, vena accesorie, destul de frecvent întâlnitã sau artera adrenalã medie. Pe tot timpul disectiei glanda este mai degraba împinsã si niciodatã apucatã de pensele de prehensiune. Aceastã atitudine previne riscul de lezare a capsulei glandulare, si consecutiv, sângerare (cu deteriorarea conditiilor de disectie) precum si, contaminarea patologicã a câmpului operator. Mentinerea acestor limite largi de disectie îndeplineste si dezideratul unei operatii cu vizã

oncologicã. (fig. 3) Artificiul tehnic este utilizat si în cazul feocromocitomului cu conditia unei pregãtiri medicamentoase preoperatori adecvate. Glanda este manipulatã foarte blând, indirect, iar pediculii vasculari sunt tratati în conditii de maximã sigurantã, dupã o preparare completã si corectã. Pentru situatiile în care se impune exerezã bilateralã în aceiasi sedintã operatorie, pozitia pacientului va fi modificatã dupã extirparea uneia dintre glande, întreg dispozitivul fiind reasezat pentru efectuarea suprarenalectomiei controlaterale. Personal încep cu glanda suprarenalã stângã pentru care, datoritã particularitãtilor anatomice si a riscului diminuat de aparitie a unor evenimente vasculare majore, conversia la tehnica deschisã se impune foarte rar. Desi aceastã regie este consumatoare de timp, antreneazã efortul sincronizat al echipei anestezico-chirurgicale, determinã un consum sporit de materiale prin reorganizarea câmpului operator, beneficul oferit de avantajele abordului lateral transperitoneal se regãsesc din plin în confortul operator. Adeptii procedeul retroperitoneal posterior considerã cã aceastã tehnicã este potrivitã exerezei adrenale bilaterale pentru cã nu presupune modificarea pozitiei pacientului si oferã un abord direct al lojelor suprarenale. Noi nu am apelat la aceastã tehnicã nici în fata unei situatii în care se impunea extirparea ambelor glande. Unul dintre motivele ce justificã aceastã atitudine este determinat de limitele accesului retroperitoneal posterior, care se adreseazã unor tumori de mici dimensiuni. Pe de altã parte, familiarizarea cu un procedeu se instaleazã în timp, iar performanta apare dupã un numãr de operatii, prin respectarea, sistematic a unui protocol de atitudine, prin efectuarea de gesturi standardizate în cadrul unei echipe operatorii rodate. De aceea, a utiliza doar pentru situatii particulare/speciale o cale de abord care nu se aflã curent în rutina echipei operatorii nu aduce beneficiu nici mãcar din perspectiva economiei de timp operator, în aceste situatii lipsind constant optimizarea gesturilor si a manevrelor terapeutice. În final trebuie mentionatã tehnica de adrenalectomie prin asistare manualã (hand assisted), procedeu prin care pot fi solutionate miniminvaziv multe dintre cazurile dificile (ex. tumori de mari dimensiuni). Pentru realizarea acestei tehnici este necesarã utilizarea unui dispozitiv etans care sã permitã introducerea mâinii în cavitatea peritonealã. Acesta se monteazã printr-o laparotomie plasatã optim pentru introducerea mâinii stângi a operatorului: pe linia medianã, supraombilical, pentru adrenalectomia stângã si în fosa iliacã dreaptã pentru îndepãrtarea glandei drepte. Mâna intraperitonealã poate constitui un real ajutor pentru progresiunea disectiei adrenale, dar si pentru expunerea si tratarea în sigurantã a elementelor pediculare. În plus, prin aceastã bresã parietalã prelungitã pot fi extrase cu usurintã piesele voluminoase si/sau cu risc de contaminare. Chiar dacã aceastã laparotomie asociazã morbiditate specificã, am constatat, în ansamblu, un nivel net inferior al complicatiilor fatã de varianta deschisã.

Desi nelipsitã de riscuri si costuri, suprarenalectomia laparoscopicã prezintã avantaje incontestabile. Abordul facil al regiunii, acuratetea disectiei, eliminarea inconvenientelor inciziilor mari conduc la reducerea timpului de spitalizare si reinsertia socialã rapidã. Cu sigurantã, o echipã cu experientã în tehnica laparoscopicã poate folosi procedeul cu succes, ca alternativã recomandabilã la abordul clasic.