Supliment DIABET, NUTRIÞIE ºiBOLI METABOLICE · PDF filede silicon) ºi,...

EEddiittuurraa

MEDICALMarketMarket

2011

SSuupplliimmeenntt DDIIAABBEETT,, NNUUTTRRIIÞÞIIEE ººii BBOOLLII MMEETTAABBOOLLIICCEE

BBCC 441188 MMAA

BBCC 660011

SSCC 224400 MMAA

AAMMEELLIITTEE TTRRAADDIINNGG SSRRllUUnniicc ddiissttrriibbuuiittoorr aall pprroodduusseelloorr TTAANNIITTAA

- produse cu tehnologii superioare la preþuri rezonabile -

FFiirrmmaa jjaappoonneezzaa TTAANNIITTAA aa iinnttrroodduuss,, îînn pprreemmiieerrãã îînn aannuull 11999922,, tteehhnnoollooggiiaa bbiiooiimmppeeddaannþþeeii ppeennttrruu

ccâânnttaarreellee pprrooffeessiioonnaallee.. GGrraaþþiiee uuººuurriinnþþeeii ººii pprreecciizziieeiiaapplliiccããrriiii aacceesstteeii mmeettooddee,, ccâânnttaarreellee TTAANNIITTAA ssuunntt uunn

iinnssttrruummeenntt pprraaccttiicc ppeennttrruu ssppeecciiaalliiººttiiii ccaarree lluuccrreeaazzãã îînnddoommeenniiiillee lleeggaattee ddee oobbeezziittaattee,, ddiiaabbeett,, nnuuttrriiþþiiee ssaauu

rreeccuuppeerraarree ffiizziiccãã,, ddeeooaarreeccee aajjuuttãã llaa eevvaalluuaarreeaa ffiiddeellãã aa ccoommppoozziiþþiieeii ccoorrppoorraallee ((mmaassaa ddee ggrrããssiimmee,, hhiiddrriiccãã,,

mmuussccuullaarrãã,, rraattaa mmeettaabboolliiccãã ddee bbaazzãã,, ggrrããssiimmeeaa vviisscceerraallãã,, mmiinneerraalliizzaarreeaa oossooaassãã,, vvâârrssttaa mmeettaabboolliiccãã,, eettcc..)),,

llaa mmoonniittoorriizzaarreeaa eevvoolluuþþiieeii ppaarraammeettrriilloorr uurrmmããrriiþþii,, pprriinn ppoossiibbiilliittaatteeaa ddee ccoonneeccttaarree

llaa uunn ssoofftt mmeeddiiccaall ddeeddiiccaatt ((GGMMOONN))..

AAppaarraatteellee ssuunntt ccaalliibbrraattee ppeennttrruu 330000..000000 uuttiilliizzaarrii,, iiaarr cclliieennþþiiii nnooººttrriiii bbeenneeffiicciiaazzãã ddee ttrraaiinniinngg,,

iinnssttaallaarree ººii ccoonnssuullttaaþþiiii ppoosstt vvâânnzzaarree ggrraattuuiittee ººii ddee oo ggaarraannþþiiee ddee ttrreeii aannii aa eecchhiippaammeenntteelloorr..

MMoonniittoorriizzaaþþii--vvãã ssããnnããttaatteeaa!!

CUPRINS

DE VOIE, DE NEVOIE, 4

TREBUIE SÃ NE CONCENTRÃM

ASUPRA PATOLOGIEI METABOLICE!

CHIRURGIA BARIATRICÃ - 6

OBEZITATE GLOBALÃ („GLOBESITY”)

RISCUL PICIORULUI DIABETIC: 10

TRATAMENT ªI PREVENÞIE

RETINOPATIA DIABETICÃ 14

DIABETUL ZAHARAT ASOCIAT 16

CU VIRUªII HEPATICI B ªI C

DIABETUL ªI REMEDIILE AYURVEDICE 17

DIABETUL MODY - PARTICULARITÃÞI 18

DE DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT

DIABETUL ZAHARAT - 20

O CONTINUÃ PROVOCARE

STRATEGII PRACTICE PENTRU COPIII 22

CU OBEZITATE

TIPURI ETIOPATOGENICE DE DIABET ZAHARAT 24

DIABETUL... O BOALÃ INCURABILÃ? 27

COMPLICAÞIILE MACROVASCULARE 28

ªI ROLUL CONTROLULUI GLICEMIC –

INCERTITUDINILE PERSISTÃ

UNITÃÞI MEDICALE DE PROFIL 29 FINWATCH

Aleea Negru Vodã nr. 6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucureºtiTel: 021.321.61.23Fax: [email protected]. Box 4-124, 030775

TTiippaarr::VIZUAL 2003

EDITOR

SUPLIMENT Diabet, Nutriþie ºi Boli Metabolice - MEDICAL MARKET 2011

4

Diabetul zaharat, ca ºi alte boli de nutriþie ºimetabolism (obezitatea, sindromul metabolic, dislipi-demiile etc.), „explodeazã” pur ºi simplu în epocanoastrã. Ultimele evaluãri ale forurilor competente(între care Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii,Federaþia Internaþionalã de Diabet ºi altele) au adusîn faþa opiniei publice un tablou sumbru al acestuicapitol de patologie. Extinderea bolilor menþionate,cu complicaþiile lor dramatice ºi cu consecinþele lorsocial-economice reprezintã o gravã ameninþare laadresa speciei umane.

Întreaga societate umanã este tot mai conºtientãºi mai preocupatã de acest flagel. Fie cã este vorbadespre þãrile industrializate, lovite de mai mult timpde problematica respectivã, fie cã luam în consider-are situaþia þãrilor aflate în curs de dezvoltare,asupra cãrora se îndreaptã acum tãvãlugul, peste totse depun eforturi de înþelegere a fenomenului ºi,bineînþeles, de combatere a lui. Din pãcate, succesulnu se poate întrevedea. Oare de ce?

ªtim toþi cã un fenomen nu poate fi stãpânit decâtdacã avem informaþii exacte despre cauzele ºimecanismele de producere a acestuia. Cum se prezintã lucrurile în cazul diabetului ºi al bolilormetabolice?

S-au realizat progrese enorme în investigareaetiopatogeniei acestora, dar suntem încã departe dea cunoaºte tot adevãrul.

În principiu, aceste maladii apar prin intervenþia adouã mari grupe de factori. Pe de o parte, este vorbadespre factorii ereditari sau genetici, cu care luptaeste extrem de grea, chiar dacã s-au atribuit atâteaPremii Nobel pentru geneticã, biologie molecularãsau alte ºtiinþe fundamentale. Pe de altã parte,acþioneazã o gamã largã de factori ambientali (demediu), grupaþi cel mai bine sub titulatura „„ssttiilluull ddeevviiaaþþãã nneeggaattiivv aall oommuulluuii mmooddeerrnn””.. Între aceºtia se aflã:alimentaþia nesãnãtoasã ºi dezorganizatã, scãdereaglobalã a efortului fizic, stresul vieþii contemporane,fumatul, abuzurile de diverse substanþe nociveº.a.m.d. La prima vedere, lupta cu aceºti agenþi maladivi ar trebui sã fie mai uºoarã. ªi totuºi, iatã, nu este!

Tentativele de combatere a factorilor menþionaþise izbesc, în ultimã instanþã, de rezistenþa noastrã, atuturor. Pânã la conºtientizarea suficientã afenomenului va mai dura mult. Pericolul majorrãmâne depãºirea acelui prag de la care nu maiexistã cale de întoarcere.

Pentru anul acesta mai sunt programate alte ma-nifestãri ºtiinþifice, de anvergurã superioarã congre-sului nostru. În iunie, la San Diego (California) se vadesfãºura întrunirea Asociaþiei Americane de Diabet(ADA). În septembrie, la Lisabona (Portugalia), vomasista la congresul anual al Asociaþiei Europene pen-tru Studiul Diabetului (EASD). La sfârºitul anului, îndecembrie, se va þine în Dubai un nou congres mon-dial de Diabet, sub sigla Federaþiei Internaþionale(IDF). Aºadar, de reuniuni ºtiinþifice nu ducem lipsã.Sã vedem ce se va întâmpla din punct de vederepractic!

De voie, de nevoie, trebuie sã ne concentrãm asuprapatologiei metabolice!

Prof. Dr. Dan Mircea Che[a Membru al Academiei de }tiin[e Medicale

CCeell ddee--aall 3377--lleeaa CCoonnggrreess NNaaþþiioonnaall aall SSoocciieettããþþiiii ddee DDiiaabbeett,, NNuuttrriiþþiiee ººii BBoollii MMeettaabboolliiccee ((SSRRDDNNBBMM)) ssee vvaa ddeessffããººuurraa îînn iinntteerrvvaalluull 2255--2288 mmaaii 22001111

llaa HHootteelluull RRaammaaddaa ddiinn SSiibbiiuu.. CCoonnggrreessuull,, pprreeggããttiitt ccuu ggrriijjãã ddee oorrggaanniizzaattoorrii,, ssee vvaa bbuuccuurraa ddee ppaarrttiicciippaarreeaa uunnoorr ppeerrssoonnaalliittããþþii ººttiiiinnþþiiffiiccee ddiinn þþaarrãã ººii ddiinn ssttrrããiinnããttaattee,,

ccaarree vvoorr ddeezzbbaattee uunn aapprreecciiaabbiill nnuummããrr ddee cchheessttiiuunnii aaccttuuaallee aallee ssppeecciiaalliittããþþiiii ssaauu aallee uunnoorr ddoommeenniiii îînnrruuddiittee..


6

Considerând datele statistice actuale, caracterulendemic al obezitãþii este indiscutabil: 1,7 miliardede oameni supraponderali rãspândiþi pe tot globul.Surprinzãtor sau poate nu, procentul ridicat al popu-laþiei obeze din þara noastrã - peste 30% dintre femeiºi 20% dintre bãrbaþi cu BMI >30kg/m2 - plaseazãRomânia pe locul 3 în Europa în clasamentul inci-denþei obezitãþii.

Ce soluþii terapeutice avem?În ciuda progreselor enorme pe care le-a înre-

gistrat medicina modernã, obezitatea a rãmas oboalã incurabilã. Chiar dacã nu poate fi vindecatã,existã astãzi tratamente eficiente de care pacien-tul va trebui sã beneficieze toatã viaþa. Metodeleconservatoare - dietã, exerciþii fizice, medica-mente, plasarea endoscopicã a balonului intragas-tric - ajutã pacientul sã „scape” de un procentimportant din excesul ponderal. În cazul obezitãþiimorbide (BMI >40 kg/m2), beneficiul acestorsoluþii terapeutice este limitat la 6-10% din excesulponderal, iar la întreruperea tratamentului, majori-tatea pacienþilor recâºtigã ponderal, depãºind, decele mai multe ori, valorile iniþiale (effect “yo-yo”).Chirurgia este consideratã astãzi cel mai eficienttratament al obezitãþii morbide. Tehnicile opera-torii care se adreseazã obezitãþii sunt grupate subdenumirea de operaþii bariatrice ºi aparþinchirurgiei generale. Procedeele de chirurgiebariatricã implicã modificarea capacitãþii rezer-vorului gastric cu sau fãrã conectarea acestuia laintestinul subþire. Pacienþii vor fi ajutaþi sã con-sume mese reduse cantitativ, se vor sãturareprede ºi nu vor experimenta aceeaºi senzaþieintensã de foame!

Metodele restrictive, malabsorbtive ºi mixteDupã mai bine de jumãtate de secol în care au

fost încercate ºi propuse numeroase tehnici ope-ratorii menite sã ajute pacienþii sã piardã excesulponderal, astãzi existã câteva tehnici acceptate,recunoscute ºi larg utilizate internaþional. Acesteapot fi grupate în 3 categorii: rreessttrriiccttiivvee,, mmaallaabbssoorrbb--ttiivvee ººii mmiixxttee//ccoommbbiinnaattee.. Mecanismul prin caremmeettooddeellee rreessttrriiccttiivvee conduc la diminuarea excesuluiponderal ºi implicit la dispariþia sau ameliorareacomorbiditãþilor asociate este reprezentat de limi-tarea aportului alimentar. Aceste metode seadreseazã stomacului a cãrui capacitate de rezervoro modificã reversibil, ca în cazul iinneelluulluuii ddee ssiilliiccoonn(Gastric Banding -GB) sau ireversibil, ca în cazul ggaass--ttrrooppllaassttiieeii vveerrttiiccaallee (Vertical Banded Gastroplasty -VBG) sau ggaassttrreeccttoommiieeii lloonnggiittuuddiinnaallee (SleeveGastectomy- SG).

MMeettooddeellee mmaallaabbssoorrbbttiivvee se bazeazã pe ocolireaunei suprafeþe importante a ariei de absorbþieintestinale, de cãtre alimentele ingerate. Acestea vorstrabate un drum mult scurtat spre ileonul terminalunde vor întâlni secreþiile biliopancreatice ajunseaici pe un alt traseu intestinal. Se instaleazã astfel o

Chirurgia Bariatricã

Obezitate globalã („globesity”)

Dr. C/t/lin Cop/escu }ef dep. Chirugie General/ medic primar chirurgiegeneral/, compenten[e \n chirurgia laparoscopic/]i bariatric/ Delta Pro Medical

OObbeezziittaatteeaa,, pprriinn aaccuummuullaarreeaa eexxcceessiivvãã ddeeþþeessuutt aaddiippooss ººii ttuullbbuurrããrriillee mmeettaabboolliissmmuulluuiilliippiiddiicc,, ddeetteerrmmiinnãã aappaarriiþþiiaa ººii aaggrraavvaarreeaa aannuummeerrooaassee ssttããrrii mmoorrbbiiddee:: ddiiaabbeett zzaahhaarraattttiipp IIII,, HHTTAA,, ddeeffiicciieennþþee ggrraavvee aallee ffuunnccþþiieeii rreess--ppiirraattoorriiii,, ssiinnddrroomm mmeettaabboolliicc,, ddeerreeggllããrrii hhoorr--mmoonnaallee,, nneeooppllaazziiii,, ppeennttrruu aa nnuummii ddooaarr ooppaarrttee ddiinnttrree aaffeeccþþiiuunnii.. CCoonnsseecciinnþþeellee ssttããrriilloorrmmoorrbbiiddee aassoocciiaattee aauu eeffeecctt ddiirreecctt aassuupprraassppeerraannþþeeii ddee vviiaaþþãã,, mmuulltt ddiimmiinnuuaattãã llaappaacciieennttuull oobbeezz.. DDee aasseemmeenneeaa,, aassppeeccttuull ººiihhaannddiiccaappuull ffiizziicc ppee ccaarree îîll pprreezziinnttãã aacceeººttiiaa,,mmaaii aalleess îînn ffoorrmmeellee aavvaannssaattee aallee bboolliiii,, iinnfflluu--eennþþeeaazzãã mmaajjoorr ccaalliittaatteeaa vviieeþþiiii,, iinntteeggrraarreeaassoocciiaallãã ººii îînn ffaammiilliiee aa iinnddiivviizziilloorr..


7

malabsorbþie controlatã care determinã organismulsã utilizeze din resursele energetice acumulate îndepozitele adipoase. Prototipul unor astfel de ope-raþii bariatrice este Diversia Biliopancreaticã - BPD.

Metodele mixte combinã cele 2 principii, derestricþie ºi malabsorbþie, pacientul fiind determinatsã consume o cantitate limitatã de alimente care vascurtcircuita o arie importantã de absorbþie intesti-nalã (mãnâncã puþin ºi din puþinul pe care îlmãnâncã se absoarbe doar o parte). Prototipul aces-tei categorii de operaþii bariatrice este BByyppaassssuullGGaassttrriicc,, metodã utilizatã foarte frecvent în chirurgiaobezitãþii din SUA.Tehnicile de chirurgie bariatricãinfluenþeazã balanþa echilibrului energetic dimi-nuând considerabil aportul exogen ºi determinândorganismul sã consume energie din rezervele acu-mulate. Reducerea depozitelor de energie înseamnãdiminuarea þesutului adipos, slãbire, recãpãtareaaspectului normal, uºurarea semnificativã a funcþi-ilor vitale, dispariþia sau ameliorarea importantã amaladiilor determinate de obezitate. Pacienþii ope-raþi slãbesc treptat ºi ar trebui sã ajungã la greutateaidealã în câþiva ani.

IInneelluull ddee ssiilliiccoonn ((GGaassttrriicc BBaannddiinngg))

Montarea laparoscopicã a inelului de siliconajustabil este cea mai cunoscutã ºi rãspânditãmetodã restrictivã. Pacienþii cu obezitate care vorbeneficia de acest procedeu vor fi determinaþi sã îºireducã foarte mult cantitãþile de alimente consu-mate la o singurã masã (reducerea meselor).Alimentele solide, bine mestecate, se vor acumula înporþiunea superioarã a stomacului (deasupra ineluluide silicon) ºi, astfel, pacientul va experimenta o sen-zaþie de saþietate care îl va determina sã încheiemasa dupã 3-4 înghiþituri. Senzaþia de foame se vareinstala dupã ce alimentele vor fi parþial digerate ºiîºi vor continua traseul fiziologic, prin tubul alimentarnemodificat (3-4 ore). În acest fel, pacientul va puteaconsuma 4-5 mese pe zi, reduse cantitativ, esenþialpentru procesul de slãbire!

AAvvaannttaajjuull ooppeerraaþþiieeii GGaassttrriicc BBaannddiinngg

Acest procedeu de chirurgie bariatricã asociazã unrisc anestezico-chirurgical minim, necesitã spi-talizare redusã, convalescenþa scurtã nu îi impuneadministrarea de suplimente vitaminice sau mine-rale. Modificarea cantitãþii de lichid din interiorul sis-temului siliconat este posibilã în mod repetat, înfuncþie de nivelul de competenþã pe care îl dorim

inelului respectiv. Cu cât vom „strangula” mai multstomacul, cu atât va fi limitat pasajul alimentelorprin stomac. Procedura de ajustare a inelului estenedureroasã, presupunând înþeparea tegumentului(a pielii) cu un ac special, foarte fin.

SSttiilluull ddee vviiaaþþãã ccuu iinneell ggaassttrriicc

Durata medie a unei operaþii laparoscopice demontare a unui inel gastric de silicon ajustabil estesub 30 de minute, iar durata anesteziei se prelun-geºte cu cel puþin 20-30 de minute. Aceastã duratãredusã a actului operator face parte din avantajeleoferite tocmai acestor pacienþi cu riscuri majore(pacienþii ce suferã de obezitate). Spitalizarea post-operatorie este de regulã 24 de ore, externarea fiindposibilã atunci când, dupã reinstalarea toleranþeidigestive, pacientul se poate hidrata. De asemenea,recomandãm pacienþilor ca timp de 6 sãptãmâni sãrespecte o dietã bazatã pe lichide ºi semisolide, pen-tru a menaja segmentele digestive manipulatechirurgical. Prima ajustare (calibrare) a inelului se va efectua la 2 luni postoperator. Corectarea ulte-rioarã a diametrului interior al inelului gastric de sili-con este dictatã de ritmul scãderii ponderale apacientului.

GGaassttrreeccttoommiiaa lloonnggiittuuddiinnaallãã ((MMiiccººoorraarreeaa SSttoommaaccuulluuii ssaauu GGaassttrriicc SSlleeeevvee))

Gastrectomia Longitudinalã Laparoscopicã (GLL) –Gastric Sleeve este cea mai nouã metodã chirurgi-calã utilizatã în tratamentul obezitãþii. Efectuareaacestei operaþii laparoscopice este posibilã datoritãprogreselor enorme pe care le-a înregistrat tehnolo-gia medicalã. Aceasta presupune îndepãrtarea porþi-unii laterale a stomacului. Eficienþa gastrectomieilongitudinale în tratamentul obezitãþii morbide estedeterminatã de mai multe mecanisme de limitare a

Înainte Dupãde intervenþie intervenþie


8

aportului alimentar: reducerea capacitãþii rezervoru-lui gastric - mesele reduse cantitativ reprezintãdezideratul oricãrui procedeu de slãbit; diminuareasenzaþiei de foame; la nivelul porþiunii fundice astomacului se gãsesc receptori specializaþi în elibe-rarea hormonilor responsabili de creºterea apetitu-lui; prin operaþia de gastric sleeve se îndepãrteazãacest segment de stomac (fundul stomacului); astfel,pacienþii se bucurã de o senzaþie de foame multdiminuatã, fapt care va determina atât scãdereanumãrului de mese, dar ºi a gustãrilor pe parcursula 24 de ore; instalarea precoce a saþietãþii - dupãoperaþia de gastric sleeve, umplerea rapidã astomãcelului nou creat (tubul gastric de 100 ml)determinã instalarea precoce a unei senzaþii de saþi-etate. Pacientul nu mai poate mânca pentru cã numai are unde. Alimentele (reduse cantitativ) vor des-tinde stomacul de mici dimensiuni ºi pacientul se vadeclara sãtul. Cu alte cuvinte, pacienþii cu gastricsleeve mãnâncã puþin, nu se plâng de foame ºi sesaturã foarte repede.

AAvvaannttaajjeellee ooppeerraaþþiieeii GGaassttrriicc SSlleeeevvee

La pacienþii cu Gastric Sleeve s-au raportat rezul-tate superioare altor metode restrictive în legãturãcu diminuarea excesului ponderal. În plus, micºo-rarea stomacului nu presupune utilizarea unor ma-teriale suplimentare (banda textilã, inel de silicon,sistem de ajustare a calibrului benzii gastrice) carepot genera, în timp, reacþii sau stãri morbide asoci-ate. Beneficiile acestui abord sunt valabile ºi pentrugastrectomia longitudinalã care, deºi reclamã ges-turi complexe de chirurgie laparoscopicã avansatã,este relativ simplã, se desfãºoarã într-un singur ca-dran abdominal, interesând un singur organ (stoma-cul) ºi necesitã o duratã relativ redusã a actului oper-ator (aprox 50 min).

GGaassttrriicc BByyppaassss

Bypass-ul gastric este procedeul de chirurgie ba-riatricã care se caracterizeazã prin crearea unui re-zervor gastric de mici dimensiuni ºi anastomozareaacestuia la o ansã jejunalã situatã distal de primaporþiune a intestinului. Acest montaj este, în multecazuri, cea mai bunã opþiune pentru tratamentulobezitãþii morbide. Bypass-ul Gastric este metodacea mai frecvent utilizatã pentru tratamentul chirur-gical al obezitãþii în SUA.

MMeeccaanniissmmee ccee iinnfflluueennþþeeaazzãã ccuurrbbaa ppoonnddeerraallãã

Sintetic, sunt atribuite bypass-ului gastric 4 meca-nisme prin care se influenþeazã curba ponderalã apacienþilor obezi:

• Restricþia aportului alimentar - dimensiunea re-dusã a stomacului nou creat va limita cantitateade alimente consumatã la o singurã masã

• Maldigestia alimentelor - digestia este amânatã,alimentele ocolind o parte importantã din supra-faþa de absorbþie a dulciurilor ºi grãsimilor(prima porþiune a intestinului subþire). Astfel,deºi dulciurile sunt hipercalorice, consumul loreste permis pentru cã absorbþia este mult dimi-nuatã.

• Sindrom Dumping-like. Prezenþa mai precoce aalimentelor în intestinul subþire (scurt-circuitândstomacul) stimuleazã producerea ºi eliberareaunor entero-hormoni care, pe calea circulaþieisanguine, ajung la creier (hipotalamus) ºi deter-minã instalarea senzaþiei de saþietate.

• Diminuarea apetitului este explicatã prin blo-carea receptorilor gastrici de cãtre entero-hor-monii produºi la nivelul intestinului, în prezenþaalimentelor ingerate.

SSttiill ddee vviiaaþþãã dduuppãã GGaassttrriicc BByyppaassss

Pacienþii cu gastric bypass mãnâncã puþin ºi sesaturã foarte repede! Totuºi trebuie ºtiut cã, dupãchirurgia bariatricã, va trebui sã iei mereu supli-mente vitaminice, minerale ºi proteice ºi alte nutri-mente pe care nu le vei mai putea asimila la nivelulstomacului ºi intestinului. Trebuie sã realizezi cã,pentru restul vieþii, proteinele vor fi prioritare când îþialegi alimentele. Dupã gastric by-pass, noul stomaccreat are mãrimea unei nuci. Este absolut necesarsã urmezi o dietã adecvatã pentru a te vindeca com-plet ºi a te alimenta suficient. În cele mai multecazuri va trebui sã urmezi o dietã pentru aproximativ3 sãptamâni. Odatã ce noul stomac s-a vindecat,operaþia de gastric bypass te va ajuta sã consumiporþii de mâncare mici cu nivele de calorii redusepentru a continua scãderea ponderalã. Pacienþii cugastric bypass pot consuma alimente neselectiv!Excesul de dulciuri va induce însã un disconfort pecare pacientul nu va dori sã îl reediteze (sindromDumping: ameþealã, palpitaþii, greaþã, diaree etc.).


10

Riscul piciorului diabetic: tratament ºi prevenþie

LLaa ffiieeccaarree 3300 sseeccuunnddee,, îînn lluummee,, sseeaammppuutteeaazzãã uunn ppiicciioorr ddiinn ccaauuzzaa ssiinnddrroo--mmuulluuii „„ppiicciioorruull ddiiaabbeettiicc““.. MMaajjoorriittaatteeaaaammppuuttaaþþiiiilloorr îînncceepp ccuu uullcceerraaþþiiaa ppiicciioorruu--lluuii.. UUnnuull ddiinn ººaassee ccaazzuurrii ddee ddiiaabbeett vvaaaavveeaa ppiicciioorr ccuu uullcceerraaþþiiee.. VVeesstteeaa bbuunnããeessttee ccãã,, ppâânnãã llaa 8855%% ddiinnttrree aammppuuttaaþþiiiippoott ffii eevviittaattee pprriinn ccuunnooaaººtteerreeaa aacceessttoorr pprroobblleemmee ddee ccããttrree ppaacciieenntt..

Durerea neuropatã (neuropatia dureroasã) are unimpact substanþial asupra calitãþii vieþii prin interfe-renþa acesteia asupra pacientului în timpul somnu-lui, al activitãþilor sale profesionale zilnice, precum ºiîn momentele de relaxare. Studiile recente aratã cãdurerea cronicã neuropatã este prezentã la 13-26%dintre pacienþii diabetici. Mecanismele patogeneticeale durerii cronice neuropate sunt puþin cunoscute,iar tratamentele disponibile sunt limitate. Durereaeste un simptom neplãcut, care determinã pacientulsã meargã la medic pentru îngrijire medicalã ºi trata-ment (de pildã, cu antidepresive). Când dispare du-rerea cronicã (paradoxal, beneficã, pentru cã îl facepe pacient sã meargã la medic), apare pericolul sin-dromului de picior diabetic. Acesta face subiectulacestui articol.

Þinerea diabetului sub control prin menþinereaglicemiei cât mai aproape de normalitate este, deo-camdatã, tot ce recomandã experþii pentru pre-venirea complicaþiilor diabetului zaharat.

PPRREEVVEENNIIRREEAA ººII TTRRAATTAAMMEENNTTUULL PPRREECCOOCCEE ººII CCOORREECCTT

AALL UULLCCEERRAAÞÞIIIILLOORR PPOOAATTEE RREEDDUUCCEE

NNUUMMÃÃRRUULL AAMMPPUUTTAAÞÞIIIILLOORR CCUU 5500--8800%%..

Toþi specialiºtii în diabet considerã cã menþinereaglicemiei între limite cât mai apropiate de normali-tate este mãsura care previne complicaþiile diabetu-lui ºi, o situaþie ºi mai neplãcutã, privind larvo-te-rapia piciorului diabetic (terapia infecþiei).

Îngrijirea piciorului constã în prevenþie, diagnosticºi tratament.

Neuropatia are o pondere de 78% în cauzele ulce-raþiilor piciorului. Asocierea neuropatiei cu deformaþiiºi prezenþa unor traume sunt critice în 63% dincazuri. 80% dintre ulceraþii pot fi prevenite.

Prevenþia constã în faptul cã medicul diabetologtrebuie sã depisteze, printr-un examen clinic,prezenþa factorilor de risc pentru apariþia unor le-ziuni. Factorii de risc sunt neuropatia, arteriopatia,leziuni trofice ºi infecþii. De exemplu, neuropatia semanifestã prin amorþeli, durere, crampe, senzaþii depicior rece, cald, arsurã sau de picior greu.Neuropatia asociatã cu consumul excesiv de alcooldeclanºeaza dureri mari pe duratã relativ mare.

TTeehhnniiccii oorriiggiinnaallee ddee mmaarree sseennssiibbiilliittaattee ppeennttrruu ddiiaaggnnoossttiiccîînn pprreevveenniirreeaa aammppuuttaaþþiiiilloorr

O tehnicã folositoare în diagnosticarea picioru-lui diabetic, dezvoltatã cu contribuþia autoruluiacestui articol, este detectarea rãspunsului sim-patic sudomotor (RSS) la nivel plantar, bilateral.Aceasta se poate face cu un RecatometruNeurovegetativ (sistemul este computerizat ºieste brevetat). Testarea se face cu doi electrozi desuprafaþã conectaþi la un circuit electronic cuautoechilibrare în impedanþã electrodermalã.

Metoda de mãsurare a fost descrisã de autor încâteva articole publicate în cele mai prestigioase

Dr. Simion Pruna, BSc(EE)MSc, PhD, Prof Cercet/tor }tiin[ific pr. grad I,membru al EuropeanAssociation for Study of Diabetes(EASD)


11

reviste internaþionale de specialitate. RSS s-adetectat pe suprafaþa lateralã a tãlpii cu o vitezãde 3 sec./cm. Se observã unele rãspunsuri evo-cate bine definite, induse prin activarea glande-lor sudoripare de cãtre agenþii muscarinici coli-nergici, cu un raport semnal/zgomot foarte mare.

Diagnosticul se pune automat, cu ajutorul unuisoftware pentru analizã, ceea ce face ca investi-gaþia sã fie simplã, uºoarã pentru pacient ºi sigurãpentru medic.

Se ºtie cã 40-70% dintre amputaþiile mem-brelor inferioare sunt legate de diabet; 85% din-tre amputaþiile induse de diabet sunt precedatede ulceraþii ale piciorului. Din acest motiv,mesajul Zilei Internaþionale a diabetului, dinanul 2007, a fost cã, prin îngrijirea sãnãtãþii ºiun autocontrol permanent ºi informat, este posi-bilã prevenirea amputaþiilor în majoritateacazurilor. Un rol central al evenimentului deatunci a constat în efectuarea de teste gratuiteale “Sindromului de Picior Diabetic”, care s-aufãcut cu plasturele “Neuropad” oferit de firmaTelemedica Consulting. Plasturele Neuropadpentru depistare rapidã indicã starea de umidi-tate cutanatã a tãlpii (depistarea rapidã a sindro-mului de picior diabetic), metodã utilã pentrupractica medicalã ºi pentru autocontrolulpacienþilor diabetici.

Verificarea cu plasturele Neuropad trebuie efec-tuatã la ambele picioare, în acest scop existând 2bucãþi de neuropad în fiecare ambalaj. Se scoatecâte un neuropad din ambalaj doar înainte de uti-lizare. Se controleazã dacã suprafaþa de reacþieeste de culoare albastru intens înainte de testare.Plasturele indicator se manevreazã exact ca oricetip de plasture folosit pentru rãni. Trebuie sãtreacã cel puþin 5 minute de la descãlþarea depantofi ºi de ºosete, pentru a evita apariþia arte-factelor cauzate de transpiraþia piciorului. Înaintede aplicare se curãþã cele 2 suprafeþe pe care seva aplica plasturele, cu un ºerveþel igienic. Selipeºte apoi neuropad pe zona intactã de pe talpãsub inserþia degetului mare sau, dacã aceastãzonã este îngroºatã, se aplicã pe alta neîngroºatã.Trebuie avut în vedere ca, în timpul testãrii, plas-turele sã nu vinã în contact cu un mediu umed. Înniciun caz, neuropad nu trebuie sã ajungã în con-tact cu pielea lezatã sau inflamatã.

Dupã aplicarea plasturelui indicator, pacientulfie simuleazã mersul, fie stã în poziþie verticalã

timp de 10 minute desculþ pe o podeauaUSCATÃ.(!). Atenþie, baia sau o incintã cu umezealãnu este locul cel mai indicat pentru efectuareaacestui test. Dacã pacientul nu poate merge saunu poate sta în picioare, el se poate lua loc pe unscaun ºi sã aºeze piciorul cu toatã suprafaþa tãlpiipe o podea uscatã. Dupã 10 minute se înde-pãrteazã plasturele indicator fãrã sã se atingãcompresa ºi se apreciazã culoarea acesteia.

SSTTAARREEAA DDEE NNOORRMMAALLIITTAATTEE: Dacã compresa de pe plasturele

indicator este în totalitate de culoareroz, starea ºi funcþia de apãrare alepielii sunt normale ºi intacte; pacien-tul îºi poate solicita piciorul fãrã grijãun timp relativ nelimitat.

DDIISSFFUUNNCCÞÞIIEE: Dacã suprafaþa de reacþie a testu-

lui rãmâne albastrã (neschimbatã),existã tulburãri ale funcþiei pielii.Pielea este prea uscatã, nu esteelasticã ºi nu poate fi suficient soli-citatã mecanic. Pacientul trebuie sã-i comunice aceastã stare mediculuicare îl îngrijeºte, pentru a primi sfa-turi despre îngrijirea pielii, deci pen-tru a preveni dezvoltarea în timp aunui sindrom de picior diabetic.


12

ARTICOL REALIZAT CU SPRIJINUL S.C. MEDEMA S.R.L.

Pentru diagnosticarea piciorului diabetic cumijloace de mãsurare ºi obiectivizare electrofizio-logicã este necesarã ºi complementarã investi-garea microangiopatiei diabetice periferice.Microangiopatia diabeticã se referã la deterio-rarea capilarelor ºi a mecanismului ce regleazãperfuzia þesuturilor periferice (distale în cazulpiciorului diabetic). Metoda constã în înregis-trarea bilateralã a rãspunsului tranzitoriu, a pulsu-lui sanguin la nivelul halucelui (degetul mare de lapicior). Aceasta s-a fãcut cu un mic aparat elec-tronic computerizat, compus dintr-un foto-pletismograf ºi un electrocardiograf, realizat deautorul acestui articol.

Modificãrile în fluxul sanguin sunt înregistrateatât în stare bazalã cât ºi în timpul unei manevrede activare simpaticã perifericã adrenergicã(indusã de sistemul nervos vegetativ, componentasimpaticã). Activarea simpaticã perifericã adre-nergicã este dominantã în arterele mici ºi în arte-riolele mari ºi este indicatã atât prin reacþie devasodilataþie cât ºi prin reacþie de vasoconstricþie.

Diagnosticul se pune automat, cu ajutorul unuisoftware pentru analiza ciclurilor succesive foto-pletismografice, ºi cuantificarea acestora subforma unui numãr de parametri afiºaþi ca rezul-tate numerice pe monitor în colþul din dreaptasus.

Validarea acurateþei ºi corectitudinii în diagnos-ticare a acestei tehnologii s-a fãcut prin corelarearezultatelor metodei noastre cu cele obþinute înparalel pe aceiaºi subiecþi, cu un Laser DopplerFlowmeter (LDF). Diferenþa este cã tehnologianoastrã este mult mai avantajoasã ca preþ de costîn raport cu LDF.

Mai multe informaþii precum si ilustrarea grafi-ca a celor prezentate aici, in mod succint, puteþigasi pe acest Web site:

http://www.telemed.ro/stiri/detail/17.html

AAUUTTOOCCOONNTTRROOLLUULL GGLLIICCEEMMIIEEII::

Ultimele recomandãri ale specialiºtilor în diabetparticipanþi la Conferinþa European Association forthe Study of Diabetes (EASD) de la Roma 2008,Viena 2009 ºi Stocholm 2010 spun cã îngrijirea dia-betului trebuie sã cuprindã:

• menþinerea glicemiei în limite cât mai apropiatede normalitate,

• menþinerea hemoglobinei glicozilate (HbA1c)sub 7% (ceea ce corespunde glicemiilor dinultimele 3 luni menþinute în intervalul 123-185mg/dL),

• controlul presiunii arteriale (sistolicã /diastolicã)ºi,

• controlul lipidelor din sânge.

Preocuparea zilnicã a pacientului trebuie sã fiemenþinerea glicemiei sub control prin autotestareade cãtre fiecare persoanã cu diabet fie de Tip 1, fiede Tip 2. Nu trebuie sã folosiþi aparate scumpe pen-tru controlul glicemiei, deoarece aceasta este foartevariabilã în decursul unei zile. Important este sãaveþi permanent o orientare asupra limitelor întrecare se situeazã nivelul glicemiei dv. Cel puþin o datãpe an, faceþi un test de HbA1c, care trebuie sã fiesub 7%! Hemoglobina A1c (HbA1c) este un test sim-plu de laborator care aratã ce cantitate de zahãr (glu-coza) a fost în sângele bolnavului în ultimele 3 luni,indicator care oferã o idee asupra controluluiglicemiei personale.

MMaaii mmuullttee iinnffoorrmmaaþþiiii ddeesspprree mmoodduull ccuumm vvaa

ppuutteeþþii ttiinnee ssuubb ccoonnttrrooll ddiiaabbeettuull,, ddeesspprree HHbbaaAA11cc

ssii ddeesspprree mmoodduull ccuumm ppuutteettii pprreevveennii ccoommpplliiccaaþþii--

iillee ccrroonniiccee ggaassiittii ppee ssiittee:: wwwwww..tteelleemmeedd..rroo

DISTRIBUIT DE SC. MEDEMA SRLdistribuitor autorizat al produselor Neuropad®

Tel.0233748203/ 0725010610www.medema.ro

11.. NNeeuurrooppaadd®® tteesstt

cea mai economica metoda pentru diagnosticarea precoce a sindromului piciorului diabetic.

DOAR 22 PPAASSII22 PPAASSIIIN MANAGEMENTUL

SINDROMULUI

PPIICCIIOORRUULLUUII DDIIAABBEETTIICCPPIICCIIOORRUULLUUII DDIIAABBEETTIICC

22.. SSppuummaa NNeeuurrooppaadd®®

cu uree 10 %, pentru ingrijireapicioarelor, recomandata

in cazul Neuropad® pozitiv (albastru).


14

RReettiinnooppaattiiaa ddiiaabbeettiiccãã ccoonnttiinnuuaa ssãã ffiiee pprriinnccii--ppaallaa ccaauuzzãã ddee oorrbbiirree îînn rrâânndduull ppooppuullaaþþiieeii ddeevvâârrssttãã aaccttiivvãã ddiinn þþããrriillee cciivviilliizzaattee.. DDiinn pplleeiiaaddaaccoommpplliiccaaþþiiiilloorr vvaassccuullaarree aallee ddiiaabbeettuulluuiizzaahhaarraatt,, rreettiinnooppaattiiaa eessttee cceell mmaaii ssiimmpplluu ddeeddiiaaggnnoossttiiccaatt ººii ddee mmoonniittoorriizzaatt,, ddeeooaarreecceeeexxaammiinnaarreeaa ffuunndduulluuii ddee oocchhii eessttee oo iinnvveessttii--ggaaþþiiee uuººoorr ddee eeffeeccttuuaatt,, nnuu nneecceessiittãã uunneecchhiippaammeenntt mmeeddiiccaall ccoossttiissiittoorr ººii ppooaattee ffiirreeppeettaattãã ffããrrãã nniicciiuunn rriisscc îînnsseemmnnaatt ppeennttrruuppaacciieenntt.. AAssppeeccttuull vvaasseelloorr rreettiinniieennee,, aall nneerrvvuu--lluuii ooppttiicc ººii aall rreettiinneeii ppoott ffuurrnniizzaa iinnffoorrmmaaþþiiiiuuttiillee ddeesspprree cciirrccuullaaþþiiaa ccoorroonnaarriiaannãã ººii cceerree--bbrraallãã,, ddeesspprree nniivveelluull ppllaassmmaattiicc aall lliippiiddeelloorr,,ddeesspprree ffuunnccþþiiaa rreennaallãã ººii ddeesspprree ccaalliittaatteeaaaarrtteerreelloorr mmeemmbbrreelloorr iinnffeerriiooaarree..

FFaaccttoorriiii ddee rriissccFactorii de risc pentru apariþia ºi progresia

retinopatiei diabetice sunt reprezentaþi de: tipul dia-betului zaharat, durata diabetului ºi controlul metabo-lic de-a lungul anilor. În plus, hipertensiunea arterialã,

dislipidemia, afectarea renalã, anemia, sarcina, anti-concepþionalele, fumatul, consumul exagerat de alcoolconstituie factori de risc suplimentari pentru agravarearetinopatiei diabetice.

Studiul epidemiologic de la Wisconsin a arãtat cãpentru fiecare procent cu care creºte hemoglobinaglicozilatã, pentru fiecare 10 mmHg în plus la tensi-unea arterialã ºi pentru fiecare trei ani de evoluþie adiabetului zaharat riscul apariþiei ºi evoluþieiretinopatiei diabetice creºte cu 50%. Cauza majorãde orbire la pacienþii cu diabet zaharat tip I o consti-tuie retinopatia diabeticã proliferativã cu complicaþi-ile sale: hemoragia vitreanã, membranele fibroase,dezlipirea de retinã ºi glaucomul neovascular. Pentrupacienþii cu diabet zaharat tip II cauza principalã deorbire o constituie edemul macular.

Retinopatia diabeticãRetinopatia diabeticã


15

PPrreevveenniirreeaa oorrbbiirriiiiCea mai bunã cale pentru a preveni orbirea este

de a diagnostica retinopatia diabeticã ºi de a trataleziunile care pun în pericol vederea, înainte caacuitatea vizualã sã fie afectatã. Acest obiectivpoate fi atins doar printr-un screening corect ºi efi-cient. Protocolul screeningului include o scurtãanamnezã, care sã depisteze prezenþa factorilor derisc, determinarea acuitãþii vizuale, mãsurarea ten-siunii oculare, dilatarea pupilei ºi examinarea fun-dului de ochi cu lentile non-contact (Volk 78D),eventual fotografierea retinei, respectând celeºapte câmpuri propuse de ETDRS, dacã dotarea opermite. Aceastã examinare este obligatorie pentruorice pacient în momentul diagnosticãrii diabetuluizaharat, deºi retinopatia diabeticã nu este prezen-tã în mod normal la pacienþii cu diabet zaharat tip Iîn primii cinci ani de evoluþie ºi, tocmai pentru cãunii pacienþi cu diabet zaharat tip II pot avearetinopatie diabeticã chiar de la debut. În acest aldoilea caz, controlul oftalmologic ºi tratamentulcorect instituit pot evita „fenomenul de revenire lanormoglicemie”, termen folosit în literatura de spe-cialitate pentru a defini agravarea retinopatiei dia-betice preexistente diagnosticãrii diabetului pemãsura îmbunãtãþirii controlului metabolic, situaþieextrem de frustrantã pentru pacient ºi pentrumedicul diabetolog, deoarece valori glicemice dince în ce mai bune se însoþesc de alterarea progre-sivã a acuitãþii vizuale.

Dupã prima examinare, atât pacienþii cu diabettip I cât ºi cei cu diabet tip II fãrã retinopatie trebuiereexaminaþi anual. Dupã diagnosticarearetinopatiei diabetice frecvenþa controalelor oftal-mologice depinde de prezenþa factorilor de risc,complianþa pacientului ºi experienþa oftalmologu-lui. Dacã avem în vedere cã retinopatia diabeticãnu are nici semne, nici simptome atâta timp câtaria macularã nu este implicatã sau nu au apãrutcomplicaþii ale retinopatiei proliferative - situaþii încare scãderea acuitãþii vizuale poate fi ireversibilã -, realizãm cã monitorizarea retinopatiei diabeticetrebuie sã fie un proces activ. Progresia bolii tre-buie urmãritã printr-o examinare oftalmologicãcompletã, a fundului de ochi la intervale progra-mate, scopul fiind iniþierea terapiei Laser atuncicând stadiul retinopatiei o cere. Numai în acestmod, printr-o colaborare strânsã între pacient ºimedicul sãu curant se poate izbândi în lupta cuaceastã complicaþie redutabilã, victoria fiindreprezentatã de conservarea unei acuitãþi vizualeutile, atât de necesarã desfãºurãrii unei vieþi nor-male, integrate.

Retinopatia diabeticã reprezintã complicaþiamicrovascularã a diabetului zaharat ºi este con-secinþa directã a hiperglicemiei prelungite, darevoluþia ei este influenþatã nu doar de nivelulglicemiilor, ci ºi de numeroºi factori de risc, a cãrorcorectare este la fel de importantã ca ºi obþinereaunui profil glicemic cât mai apropiat de normal. Decele mai multe ori, ne întâlnim cu asocierile diabetzaharat-hipertensiune arterialã sau diabet zaharat-dislipidemie, dar nu trebuie omise nici asocierile,mai rare, cu anemia, afecþiunile hepatice, insufi-cienþa renalã cronica, sarcina. Este bine cunoscut ºiacceptat rolul hipertensiunii arteriale în accelerarearetinopatiei diabetice, prin afectarea patului capilarretinian. În plus, asocierea diabetului zaharat cu va-lori crescute, cronic necontrolate ale tensiunii arteri-ale pericliteazã acuitatea vizualã prin riscul apariþieicomplicaþiilor la nivelul vaselor retiniene mari: trom-boza de venã centralã de retinã, ocluzia arterei cen-trale a retinei, neuropatia opticã ischemicã acutã. Înoricare dintre aceste situaþii este frustrant, cel puþinpentru medicul oftalmolog, ca un pacient curetinopatie diabeticã proliferativã veche cu panfoto-coagulare Laser încheiatã cu ani în urmã, cu acuitatevizualã stabilã de-a lungul timpului, sã devinãnevãzãtor ca urmare a unui accident vascular reti-nian provocat de hipertensiunea arterialã netratatã.

Dr. Daniela Ocrain, medic specialist oftalmolog

Centrul „Ochiul Diabetic“, Bucureºti


16

Am ales aceastã temã de studiu, de max-imã actulitate medicalã, datoritã com-plexitãþii sale patologice ºi datoritãnumãrului mare de pacienþi pe care i-am întâlnit în practica clinicã. Studiuleste efectuat pe un lot de 254 de pacienþicu diabet zaharat asociat cu diferite afec-tãri hepatice în cadrul Institutului ClinicFundeni ºi Institutului Naþional de Diabet,Nutriþie ºi Boli Metabolice “Prof. Dr. N.Paulescu” Bucureºti.

HHeeppaattiittaa vviirraallããHepatita cu virus C (56,3 %) are incidenþa cea mai

mare. Într-un procent mai mic este prezentã hepatita cuvirus B (31,2 %). Asocierea dintre diabet ºi coinfecþiaHVB+HVC este observatã la 12,5 % din pacienþii luaþi înstudiu.

În hepatita cronicã cu virus C se constatã modi-ficãri ale metabolismului glucozei, respectiv diabetzaharat sau scãderea toleranþei la glucozã, care decele mai multe ori preced diagnosticul afecþiuniihepatice.

Vârsta înaintatã, obezitatea, dislipidemia ºi eredi-tatea diabeticã sunt factori asociaþi pentru o inci-denþã crescutã a diabetului zaharat la pacienþii cuhepatitã cronicã C, alãturi de factorul viral.

CCiirroozzaa vviirraallããSe remarcã o incidenþã crescutã a virusului C

(cirozã+HVC 72,8 %). Procente mai mici- ciroza cu HVB(18,2 %) ºi cirozã asociatã coinfecþiei HVB+HVC (9 %).

Majoritatea persoanelor infectate cu HVC dezvoltãinfecþia cu HVC cronicã, care se caracterizeazã prinprezenþa a HVC (ARN) în sânge ºi o mare probabili-tate de dezvoltare a bolii cronice de ficat, inclusivciroza hepaticã ºi cancerul hepatic.

Hepato-patologia de cauzã viralã ocupã locul frun-taº. Atât în cazul hepatitelor virale, cât ºi în cirozelede etiologie viralã, prezenþa virusului C asociat dia-betului a fost notat în majoritatea cazurilor.

Importanþa analizelor de laborator care evidenþi-azã infecþia cronicã cu HVB sau HVC, Ag HBs respec-tiv Anti HVC este doveditã.

Efectuarea testului specific de diagnostic al HVCcu depistarea de anticorpi ai virusului hepatitei viraleC anti-HVC, constituie dovada prezenþei virusuluiHVC, ºi este necesarã pacienþilor cu diabet zaharatasociat cu patologii hepatice.

Un accent deosebit trebuie pus ºi pe importanþavaccinãrii împotriva hepatitei cu virus B. Vaccinareaeste cea mai bunã metodã de prevenþie pentruhepatita B. Vaccinarea de rutinã împotriva hepatitei,a avut un impact semnificativ în reducerea numãru-lui de cazuri noi de infecþie cu HVB pe an.

Depistarea precoce a afectãrilor hepatice asociatediabetului zaharat alãturi de respectarea regimuluialimentar ºi tratamentului medicamentos recoman-dat de medicul curant este importantã în tratareabolii.

Dr. Haris CojocaruDoctorand Specialitatea Gastroenterologie,

Institutul Clinic Fundeni, Bucureºti

Diabetul zaharat

asociat cu viruºii hepatici B ºi C


17

Diabetul ºi remediile ayurvediceDDiiaabbeettuull eessttee oo bbooaallãã sseevveerrãã,, ddiiffiicciill ddee ttrraattaatt ddee ccããttrree mmeeddiicciinnaa aallooppaattãã..PPeennttrruu ddiiaabbeettuull nnoonn--iinnssuulliinnoo--ddeeppeenneenntteexxiissttãã rreemmeeddiiii nnaattuurraallee..

În Ayurveda diabetul este considerat o boalã aurinãrii abundente, dar nu implicã neapãrat o pertur-bare a aparatului urinar, ci reprezintã doar o disfuncþiea circulaþiei apei în organism ºi a metabolismului apei.

Se apreciazã cã sunt 20 de feluri de diabet în funcþiede cele trei umori care le-au cauzat, dar diabetul, aºacum este clasificat de obicei, are legãturã în special cudouã tipuri: diabetul banal ºi diabetul avansat.

Remediile naturale nu pot deter-mina vindecarea diabetului, darpot alina multe dintre efectelebolii, pot îmbunãtãþi calitatea vieþiiºi pot creºte nivelul energetic alorganismului (îndeosebi în dia-betul de tip II). În cazul în carefuncþia pancreasului este pierdutãîn totalitate, situaþia bolnavului îngeneral este ireversibilã.

SSiimmppttoommeeÎn Ayurveda, diabetul este

impãrþit, generic, în trei mari clase,în funcþie de cele cinci elemente fun-damentale. Atunci când predominãelementul “aappãã”, diabetul se mani-festã printr-un exces de sete, dar ºiprin urinare în exces, complicatã cuobezitate ºi consum în exces de dulce.Treptat sunt afectate ºi alte þesuturi aleorganismului cauzând creºterea frecvenþei urinãrii.Tratamentul acestui tip de diabet se bazeazã îndeosebipe plantele: piper negru, gimbir, neem.

Când predominant este “aaeerruull” boala îndelungatãcauzeazã o sete crescutã ºi devitalizeazã þesuturile.Apar efecte precum: slãbire, sete, deshidratare,insomnie, energie scãzutã ºi senzaþii neplãcute lamâini ºi picioare, precum ºi urinare abundentã.Bolnavii respectivi au un nivel ridicat de zahãr însânge. Pentru a remedia acest tip de diabet trata-mentul cu ulei este foarte eficient, îndeosebi masajulcu ulei de susan pe cap sau picurat pe frunte, minimîn douã seri pe sãptãmânã. Tratamentul vizeazãîndeosebi tonifierea organismului.

“FFooccuull” poate de asemenea cauza diabet. Se acu-muleazã în intestinul subþire, apoi se extinde la ficat ºipancreas ºi le afecteazã funcþiile.

PPllaanntteellee mmeeddiicciinnaallee aayyuurrvveeddiiccee chiar în cele maisevere ºi complicate situaþii pot întârzia evoluþia bolii ºi îipot diminua efectele. Cercetãri ºtiinþifice din întreagalume au constatat proprietãþile antidiabetice ale unorplante medicinale ayurvedice. PPrriinn ssuubbssttaannþþeellee aaccttiivvee,,mmiinneerraalleellee ººii oolliiggooeelleemmeenntteellee ddiinn ppllaanntteellee ccoommppoonneenntteeººii mmaaii aalleess ddaattoorriittãã zziinnccuulluuii,, bbiinneeccuunnoossccuutt ppeennttrruu rroolluull lluuiipprrootteeccttoorr aall ffuunnccþþiieeii ppaaccrreeaassuulluuii,, pprroodduussuull aayyuurrvveeddiiccDDAAIITTAABB aarree uunn eeffeecctt ddee rreeggllaarree aa gglliicceemmiieeii.. DDaattoorriittããnnuummããrruulluuii mmaarree ddee ppllaannttee ppee ccaarree llee îînnccoorrppoorreeaazzãã ººiiddaattoorriittãã pprroopprriieettããþþiilloorr ppee ccaarree llee aarrmmoonniizzeeaazzãã eessttee uunnmmooddeell ddee ssiinneerrggiiee..

DDAAIITTAABB susþine funcþionarea pan-creasului ºi regleazã secreþia de

insulinã, contribuind astfel lamicºorarea concentraþiei de glu-cozã în sânge ºi menþinereaglicemiei în limite normale. Conþineurmãtoarele plante: Pterocarpus

marsupium, Momordica charantia,

Azadirachta indica, Yashad bhas-

ma, Syzigium cumini, Jasmin myr-

taceae, Piper longum, Lochnera ro-

seae, Gumacacia, Trigonella foe-

num graecum, Enicostemma litto-

rale, Guduci (Tinospora cordifolia).

DDAAIITTAABB se realizeazã prin metodapresãrii la rece a plantelor compo-nente. Acest remediu ayurvedic na-tural 100% este un idealhipoglicemiant pentru ddiiaabbeettiicciiii

nnoonniinnssuulliinnoo--ddeeppeennddeennþþii.. ºi reprezin-tã un bun hipotensiv, dinamizând

circulaþia sanguinã ºi combãtând stresul ºi anxietatea.Toate produsele firmei STAR INTERNATIONAL MED

sunt obþinute din plante medicinale native din India,cultivate în condiþii ecologice ºi prelucrate prin pro-cedee tehnologice netermice, la standarde inter-naþionale de calitate (ISO), fiind avizate de I.B.A.

PPRROODDUUSSEELLEE SSEE GGÃÃSSEESSCC ÎÎNN TTOOAATTEE FFAARRMMAACCIIIILLEE ªªIIUUNNIITTÃÃÞÞIILLEE PPLLAAFFAARR DDIINN BBUUCCUURREEªªTTII ªªII DDIINN ÞÞAARRÃÃ SSAAUUÎÎNN MMAAGGAAZZIINNUULL PPRROOPPRRIIUU DDIINN BBDD.. CCAARROOLL II NNRR.. 4466((VVIISS--AA--VVIISS DDEE BBIISSEERRIICCAA AARRMMEENNEEAASSCCÃÃ))

Star International [email protected]

Tel./Fax: 021/313 9481; 021/303 8044;021/ 311.33.11


18

DDiiaabbeettuull ttiipp MMOODDYY ((MMaattuurriittyy OOnnsseett DDiiaabbeetteess ooff tthhee YYoouunngg)) eessttee uunnaa ddiinnttrree ffoorrmmeellee mmoonnoo--ggeenniiccee ddee ddiiaabbeett aallããttuurrii ddee ddiiaabbeettuull nneeoonnaattaall..RReepprreezzeennttâânndd aapprrooxxiimmaattiivv 11--22%% ddiinn ttoottaalluullffoorrmmeelloorr ddee ddiiaabbeett,, MMOODDYY eessttee oo aaffeeccþþiiuunnee ssuubbddiiaaggnnoossttiiccaattãã,, ccllaassiiffiiccaattãã aaccttuuaallmmeennttee llaa ccaatteeggoorriiaa ffoorrmmeelloorr ddee ddiiaabbeett ccaauuzzaattee ddee ddeeffeecctteeggeenneettiiccee aallee cceelluulleeii bbeettaa.. ÎÎnn pprreezzeenntt ssee ccuunnoosscc 66 ffoorrmmee ddee MMOODDYY,, ccaauuzzaattee ddee ddeeffeecctteeiimmpplliiccâânndd ggeennee ssppeecciiffiiccee:: HHNNFF--44β ((MMOODDYY 11)),,gglluuccookkiinnaazzaa ((MMOODDYY 22)),, HHNNFF--11áá ((MMOODDYY 33)),,IIPPFF--11 ((MMOODDYY 44)),, HHNNFF--11β ((MMOODDYY 55))ººii NNeeuurrooDD11//BBeettaa22 ((MMOODDYY 66))..

Din punct de vedere clinic, existã anumite particula-ritãþi care pot ridica suspiciunea unui diabet mono-genic, potenþial MODY: vârsta de debut sub 25 ani, cufenotip noncetozic, transmiterea autosomal dominantã(uneori cu penetranþã variabilã) ºi anumite tipuri parti-culare de rãspuns insulinic la testul de toleranþã oralãla glucozã (TTGO) sau antidiabetice orale din diferiteclase (în mod particular sulfoniluree ºi meglitinide). Osuspiciune puternicã de MODY poate fi evocatã detransmiterea pe verticalã, implicând 3 generaþii cu dia-bet documentat, în mod special în absenþa indiciilorclinico-biologice pentru tip 1 sau tip 2 de diabet (anti-corpi anti-GAD, obezitate, patologie autoimunã asoci-atã, afecþiuni din sfera sindromului metabolic etc.).Manifestãrile extrapancreatice pot fi un alt indiciu pen-tru forme rare de diabet zaharat, orientând cãtre formesindromice de diabet sau anumite tipuri de MODY.

Din punctul de vedere al tabloului clinico-biologic,odatã formulatã prezumþia unui MODY, se poate ori-enta suspiciunea diagnosticã spre tipuri particulare.Astfel, hiperglicemiile severe sunt mai frecvent

prezente în tipurile 1, 3, 5 ºi 6, în timp ce o hiper-glicemie moderatã este cel mai adesea marca unuiMODY 2, mai rar MODY 4. Complicaþiile microan-giopatice sunt mai frecvente în tipurile 1 ºi 3 deMODY, ºi extrem de rare în MODY 2. Frecvenþa estenecunoscutã în cazul altor forme.

PPaarrttiiccuullaarriittããþþiillee cclliinniiccee delimiteazã clar cele 2 celemai frecvente tipuri de MODY: MODY 2 ºi MODY 3.Astfel, MODY 2, cauzat de defectul genetic al gluco-kinazei, enzimã cu funcþie de senzor glicemic beta-celular, este un diabet în investigarea cãruia se con-statã o curbã glicemie-insulinosecreþie deplasatã ladreapta ºi un rãspuns secretor insulinic normal laargininã. Diagnosticat adesea prepubertar, MODY 2se caracterizeazã printr-o glicogenogenezã scãzutãºi neoglucogenezã crescutã, un insuficient frenaj alproducþiei hepatice de glucozã prin hiperglicemie.Hiperglicemia este stabilã pe termen lung, iar pene-tranþa este completã. Complicaþiile microangiopatice

Diabetul MODY

- particularitãþi de diagnostic ºi tratament -

Dr. Adrian CopceaMedic specialistDiabet zaharat, Nutri[ie ]i Boli MetaboliceCentrul Medical Asteco, Cluj-Napoca


19

apar în sub 5% din cazuri. MODY 3 se caracterizeazã,spre deosebire de defectul de senzor glicemic speci-fic MODY 2, printr-un defect mixt, de insulinosecreþieºi insulinosensibilitate. Clampul euglicemic obiec-tiveazã o diminuare a insulinosensibiltãþii, probabilprin glucotoxicitate beta-celularã, ºi alterarea urmã-toarelor faze ale secreþiei insulinei: insulinosecreþiabazalã, peakul precoce ºi insulinosecreþia indusã deglucozã sau argininã. Dintre testele clinice simple,testul de toleranþã la glucozã prezintã o particulari-tate constând în creºtere semnificativã la 2 ore, de lao glicemie bazalã cvasinormalã. Gena al cãrei defectcauzeazã MODZ 3 este exprimatã ºi în alte organe:pancreas, ficat, rinichi, tub digestiv. La nivel renal, înMODY 3 existã o particularitate: reducerea expresieitransportorilor SGLT-2 la nivelul tubului proximal,care se manifestã printr-un paradox clinic: apariþiaglicozuriei înaintea hiperglicemiei. Alte particularitãþiale MODY 3 cuprind: HDL crescut (în contrast cu HDLscãzut, în tipul 2), vârsta mai înaintatã de debut, înmedie la 22-26 ani, ºi posibilitatea cetoacidozei ladebut, în absenþa markerilor diabetului tip 1A (anti-GAD, anti-IA2). Se considerã în prezent cã anumitecazuri de diabet tip 1B ar putea fi, în realitate,MODY3. Întrucât modificãrile microangiopatice seapropie ca incidenþã de cele din tipul 1 de diabet,urmãrirea periodicã trebuie sã urmeze criteriile pen-tru tipul 1 de diabet. Alte criterii de suspiciune pen-tru MODY 3 sunt asocierea unei patologii hepatice,constând în poliadenomatozã cu prognosticpotenþial sever, justificând indicaþia urmãririi peri-odice prin ecografie abdominalã.

TTrraattaammeennttuull diferitelor forme de MODY cuprindeclasele terapeutice utilizate în tipurile frecvente dediabet (tipul 1 ºi tipul 2), însã rãspunsul este adeseaparticular. În MODY 2, sulfonilureicele se admi-nistreazã sub rezerva creºterii pragului de rãspunsneuroglicopenic, metforminul fiind, ca atare, o alter-

nativã terapeuticã avantajoasã, cel puþin dinpunctul de vedere al tolerabilitãþii.Tratamentele specifice aflate în studiu pen-tru MODY 2 cuprind activatorii de glucoki-nazã. Prin contrast, rãspunsul la sulfonilure-ice ºi insulinã este spectaculos în MODY-3,rãspunsul terapeutic fiind ºi unul dintre cri-teriile de suspiciune. Tratamentul celorlalteforme de diabet este, în prezent, ghidatdupã aceleaºi principii ca în formelecomune de diabet.

Atât diagnosticul cât ºi evaluarea prognos-ticului familial depind, în cazul diabetuluiMODY, de testarea geneticã, urmatã, încazul unei confirmãri punctuale ºi formula-

rea diagnosticului pozitiv, de o consiliere geneticã cepoate avea un impact extrem asupra calitãþii vieþii înfamiliile cu agregarea unui tip de MODY.Probabilitatea transmiterii, în cazul celor maifrecvente tipuri de MODY (2 ºi 3), este de 50% pen-tru fiecare copil, însã prognosticul diferã semnifica-tiv, punând, în special, problema terapiilor nonin-sulinice ºi a menþinerii unei hiperglicemii moderatefãrã consecinþe severe (MODY-2), sau, dimpotrivã, aurmãririi mai strânse ºi a þintelor glicemice mai pru-dente în cazul MODY 3.


20

SSiimmppttoommeellee ddiiaabbeettuulluuii zzaahhaarraatt

Cei mai mulþi dintrepacienþii diagnosticaþicu diabet zaharat nuprezintã niciun simp-tom sugestiv pentruaceastã boalã, în spe-cial în cazul diabetuluide tip 2 ºi descoperãîntâmplãtor valori gli-cemice crescute, cuocazia unor controalede rutinã. Sunt ºi oserie de simptomecare pot constitui indi-cii ale instalãrii dia-betului, cum ar fi:

• senzaþia constantã de sete,• urinãri frecvente cu creºterea cantitãþii de urinã,• scãdere bruscã ºi nejustificatã în greutate, • obosealã,• tulburãri de vedere.

Este bine sã consultaþi medicul chiar dacã sedovedeºte a fi o alarmã falsã.

RRiissccuull ddee aa ddeezzvvoollttaa ddiiaabbeett ccrreeººttee llaa::• persoane cu vârsta peste 50 ani, sedentare,• obezi, în special cu obezitate abdominalã,

• persoane cu istoric familial de diabet,

• femei cu antecedente de diabet gestaþional saufeþi macrosomi (peste 4 kg),

• persoane cu dislipidemie, în special hiper-trigliceridemie, sau HTA,

• persoane cunoscute anterior cu alterarea toleranþei la glucozã.

La persoanele cu risc se recomandã verificareaglicemiei anual. O importanþã deosebitã o are ºideterminarea hemoglobinei glicozilate, care aratã omedie a glicemiilor în ultimele 3-4 luni.

Diabetul zaharat este cauzat atât de “moºtenirea”geneticã, dar mai ales de o alimentaþie dezechili-bratã ºi de sedentarism.

Diabetul zaharat implicã, în esenþã, incapacitateade a produce ºi/sau de a folosi în mod eficient insuli-na, în vederea procesãrii glucozei, care furnizeazãenergie celulelor. Se însoþeºte ºi de tulburãri alemetabolismului lipidic ºi proteic, astfel încât nivelulridicat al glicemiei produce efecte în cascadã, afec-tând, pe mãsurã ce se agraveazã, numeroase sis-teme ale organismului.

Vorbim de diabet zaharat atunci când, în urmatestãrii glicemiei, valoarea acesteia depãºeºte 126mg% pe nemâncate sau peste 200 mg% la douã orepostprandial. Prediabetul reprezintã o stare interme-diarã între normalitate ºi diabet, cu modificãri alevalorilor glicemiei a jeun ºi/sau postprandial, darfãrã a atinge valorile din diabetul zaharat. Dacãglicemia a jeun depãºeºte 100 mg%, dar este maimica de 126 mg%, se recomandã efectuarea unuitest de toleranþã la glucozã.

DDoouuãã ttiippuurrii ddee ddiiaabbeett zzaahhaarraatt::• ddiiaabbeettuull ddee ttiipp 11 - apare predominant la per-

soanele tinere când existã un deficit absolut deinsulinosecreþie ºi necesitã tratament cuinsulinã pentru supravieþuire;

• ddiiaabbeettuull ddee ttiipp 22 sau al adultului - caracterizatprin insulinorezistenþã ºi deficit relativ de insuli-nosecreþie; este tratat de obicei cu antidiabeticeorale ºi necesitã insulinoterapie doar pentrucontrolul valorilor glicemice.

Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 presupuneo paletã largã de medicamente orale sau injectabile- biguanide, sulfoniluree, glinide, tiazolidindione,inhibitori de á-glucozidaza, incretine -, precum ºiinsulinã, alãturi de dietã ºi activitate fizicã. Toateacestea contribuie la menþinerea unui bun controlglicemic, întârzierea apariþiei complicaþiilor cronicesau ameliorarea acestora.

Mai mult de jumãtate dintre persoanele care audiabet de tip 2 ajung sã aibã pânã la urma nevoie de

Diabetul zaharat - o continuã provocare


21

tratament cu insulinã, fie pe o duratã scurtã, în situ-aþii acute, fie pe termen lung, atunci când medicaþiaoralã nu mai poate echilibra glicemia. Insulina nueste un tratament de ultimã intenþie. Insulina este ocomponentã obiºnuitã a organismului, prezintã multmai puþine efecte secundare comparativ cu me-dicaþia oralã, iar sistemele moderne de injectare ofac foarte uºor de administrat ºi nedureroasã.

Din pãcate, diabetul zaharat este o boalã pentrutoatã viaþa, nu se vindecã, ci doar putem stãpânisimptomele sale, iar dacã este ignoratã seagraveazã. Pe de altã parte, dacã combatem dia-betul zaharat prin modificarea stilului de viaþã, a ali-mentaþiei, prin activitate fizicã regulatã ºi tratament,putem reduce riscurile pe care le implicã pentrusãnãtate.

Odatã cu stabilirea diagnosticului, medicul dia-betolog (eventual, cu ajutorul unui dietetician ºi/saupsiholog) învaþã pacientul ºi familia acestuia sãdeprindã anumite abilitãþi care îi pot uºura viaþa:întocmirea dietei, administrarea medicaþiei, monito-rizarea glicemiei.

Automonitorizarea glicemiei: urmãrirea niveluluiglucozei din sânge, verificandu-L periodic, eventualchiar de mai multe ori pe zi, în funcþie de situaþie,poate indica modul în care organismul reacþioneazãla alimentele consumate, la medicamentele adminis-trate, la efortul fizic sau chiar la stresul zilnic.

Monitorizarea pacienþilor cu diabet este o acþiunepermanentã, prin care se verificã parametrii clinici,de laborator, dar ºi stilul de viaþã, adaptarea perma-nentã a dietei, eventualele efecte adverse alemedicamentelor. Monitorizarea include ºi prevenireasau urmãrirea complicaþiilor cronice.

CCoommpplliiccaaþþiiiillee ccrroonniiccee aallee ddiiaabbeettuulluuii zzaahhaarraatt

Consecinþa valorilor glicemice constant crescutede lungã duratã este apariþia modificãrilor la nivelulvaselor de sânge, determinând, în final, instalareacomplicaþiilor cronice ale diabetului zaharat.

• Neuropatia diabeticã este cea mai frecventã din-tre complicaþiile cronice ºi reprezintã afectareasistemului nervos periferic ºi/sau vegetativ.Pacienþii acuzã în special dureri cu caracter dearsurã, furnicãturi, înþepãturi sau senzaþie deamorþealã la nivelul picioarelor, constatându-sepierderea sensibilitãþii distale („picior diabetic„),ceea ce creºte riscul apariþiei unor leziuni lanivelul membrelor inferioare, care pot duce laamputaþii. Neuropatia diabeticã poate afecta ºisistemul nervos autonom, cu manifestãri cardio-vasculare, digestive sau genito-urinare.

• Retinopatia diabeticã este principala cauzã deorbire a pacienþilor în vârstã de peste 65 ani.Deoarece tulburãrile de vedere apar doar înfazele tardive, este necesar controlul oftalmo-logic ºi examinarea anualã oftalmoscopicã aretinei.

• Nefropatia diabeticã este recunoscutã ca fiindcauza insuficienþei renale cronice la aproximativ50% dintre pacienþii aflaþi în programul desupleere renalã. Depistarea precoce anefropatiei diabetice se poate realiza prin deter-minarea eliminãrii urinare de proteine prinmicroalbuminurie.

• Complicaþiile cronice cauzate de afectareavaselor sangvine mari - persoanele cu diabetprezintã un risc de douã ori mai mare decât per-soanele sãnãtoase de a dezvolta boli cardiace,accidente vasculare cerebrale, arteriopatie obli-terantã a membrelor inferioare la vârste maitinere decât în mod obiºnuit. Arteriopatia cro-nicã obliterantã are ca simptom durerea apãrutãla nivelul pulpei piciorului la mers (claudicaþieintermitentã), iar ca semn clinic, absenþa pulsu-lui la palparea arterei pedioase ºi/sau tibialeposterioare, atrofie muscularã ºi tegumentarã,paloarea pielii.

Dr. Sirona LupuMedic specialist, Diabet,

Nutriþie ºi Boli metabolice


22

PPrreevveennþþiiaaPrevenþia primarã a obezitãtii este un scop comun

tuturor medicilor. De la început, atingerea echilibruluicaloric cu creºtere normalã într-un mediu nutriþionaladecvat, în prezenþa sau în lipsa activitãþii, estescopul tratamentului.

IIddeennttiiffiiccaarreeaa ttiippaarreelloorr ddee ccrreeººtteerreeTiparele de creºtere pot reprezenta indicatori de

creºtere pentru obezitate sau suprapondere. Masaponderalã la naºtere depinde de masa maternã. Cutoate acestea, nou-nãscuþii mari pentru vârsta ges-taþionalã cu antecedente maternale de diabetzaharat gestaþional prezintã un risc crescut de a dez-volta obezitate ºi necesitã o atenþie specialã privindechilibrul nutriþional. Paradoxal, nou-nãscuþii micipentru vârsta gestationalã sau dupã sarcini compli-cate de fumat sau de alþi factori de risc pentru retar-dul de creºtere prezintã, de asemenea, un risc pen-tru obezitate.

Când se stabileºte depãsirea percentilelor decreºtere pe un grafic al creºterii, este utilã infor-marea privind evenimente sociale, psihice, medicaleale familiei.

DDiivvoorrþþ ssaauu sseeppaarraarreeaa ppããrriinnttiilloorr SScchhiimmbbaarreeaa ººccoolliiii

DDeecceessuull uunnuuii mmeemmbbrruu aall ffaammiilliieeii IInntteerrnnaarreeaa ccooppiilluulluuii

BBooaallaa uunnuuii ppããrriinnttee SScchhiimmbbaarreeaa mmeeddiiccuulluuii

DDeepprreessiiee SScchhiimmbbaarreeaa ddoommiicciilliiuulluuii

Tabel 7.1 Factori declanºatori asociaþi cu o creºtere a indexului de masã corporalã

CCooppiiiiii ccuu iinnddiicceellee ddee mmaassãã ccoorrppoorraallãã îînnttrree ppeerrcceennttiilleellee 8855 ººii 9955

Prezenþa în familie a obezitãþii sau comorbiditãþilorei (hiperlipidemie, boala coronarianã ateroscleroticã,infarct miocardic, anginã pectoralã, boalã vascularãperifericã, boalã cerebralã, moarte subitã sau infarctla o vârstã mai micã de 55 ani) ar trebui sã sugerezeinvestigaþii paraclinice pentru evaluarea copilului.

Factori precum diabetul, sedentarismul, fumatulcontribuie la riscul apariþie a obezitãþii ºi sugereazãînceputul screeningului.

IIddeennttiiffiiccaarreeaa ccooppiiiiiilloorr ccuu iinnddiiccee ddee mmaassãã ccoorrppoorraallãã mmaaii mmaarree ddee ppeerrcceennttiillaa 9955

Copiii cu masa ponderalã peste percentila 95 tre-buie investigaþi ºi trataþi pentru obezitate.

SSccrreeeenniinngg•Investigaþiile paraclinice includ:•Profilul lipidic•Glicemie•Hemoglobina glicozilatã•Nivelul insulinei•Teste hepatice•Alte investigaþii în funcþie de antecedentele here-

do-colaterale.

Copiii cu IMC crescut ºi mici de staturã ar trebuievaluaþi pentru:

•Tumori cerebrale•Leziuni hipotalamice•Iradiere cerebralã•Intervenþii chirurgicale cerebrale•Sindroame genetice•Tulburãri endocrine (sindrom Cushing,

hipotiroidism, deficit al hormonului de creºtere)•Tulburãri sistemice •Tratament medicamentos

Strategii practice pentru copiii cu obezitate


23

TTrraattaammeennttOdatã diagnosticat un copil cu obezitate, urmã-

torul pas este reechilibrarea balanþei energetice.Scopurile iniþiale ale terapiei pot varia în funcþie dedimensiunea obezitãþii, de comorbiditãþile prezenteºi de vârsta copilului.

Obiectivele terapeutice includ:•Scãderea ratei de creºtere ponderalã•Stabilizarea masei ponderale•Reducerea masei ponderale•Restabilirea parametrilor metabolici•Reducerea sau eliminarea comorbiditãtilor obe-

zitãþii•Schimbarea alimentaþiei sau a comportamentu-

lui alimentar•Implementarea schimbãrii în familie•Îmbunãtãþirea activitãþii/nutriþiei în familie

Stabilirea obiectivelor trebuie realizatã de toatãfamilia. Obiectivele trebuie sã fie pe termen scurt -pânã la urmãtoarea vizitã la medic, mãsurabile –minute de joacã în aer liber, realizabile, orientatefamilial - întreaga familie sã participe la schimbareacomportamentului; aceastã strategie creeazã oînþelegere între copil ºi familie ºi este uºor de aplicat;stabilirea concomitentã a douã obiective este uºorde realizat; familia trebuie asiguratã constant desuportul medicului în recuperarea psihosomaticã acopilului cu obezitate).

OObbeezziittaatteeaa -- pprriivviirree ppssiihhooppaattoollooggiiccããTipologia caracteristicã obezitãþii în opoziþia

anorexie-slãbire-hiperactivitate poate fi cuprinsã înpolifagie-obezitate-masivitate. Copiii obezi suntdescriºi, în general, ca fiind apatici, tãcuþi, timizi, dartotodatã capabili de reacþii de prestanþã, sub formãde manie subitã. Obezitãþii i se asociazã deseori altesimptome, care dovedesc suferinþã psihicã:enurezis, eºec ºcolar, cel mai adesea înobezitãþile secundare. Atunci când efi-cienþa intelectualã este normalã saude nivel superior, inhibiþia saupasivitatea afecteazã succesul.

Cel mai frecvent, obezitateanu se înscrie în tabloul unui sin-drom net, deºi se integreazãuneori într-un tablou psihopato-logic precis - psihoza.Obezitatea se întâlneºtefrecvent ºi în tablourile de debili-tate mintalã: copilul cautã satis-facþii imediate, nesimbolizate,funcþia parenteralã este redusã maimult la rolul alimentar decât la celeducativ, regãsindu-se existenþa unei

carenþe afective, asociatã unui tablou de debilitatesau pseudodebilitate.

CCooppiilluull oobbeezz ººii ffaammiilliiaa ssaa – Determinismul familialºi cultural al obezitãþii este important. Obezitateaeste frecventã la copiii din clasele defavorizate cândacced la “societatea de consum”. În aceste familii,obezitatea este învestitã cu simbolismul de “sãnã-tate”. În constelaþia familialã a fost descris compor-tamentul alimentar excesiv al mamelor (Bruch) carerãspund la orice manifestare a nou-nãscutului, su-garului sau copilului printr-un aport alimentar: acestlucru ar perturba senzaþia de foame a copilului, oricetensiune ulterioarã declanºând nevoia de a înghiþiceva.

CCooppiilluull oobbeezz ººii ccoorrppuull ssããuu - Configuraþia corporalãa copilul obez este adesea alteratã, cu cât obezi-tatea s-a instalat mai devreme. Schematic, privindobezitatea sub forma identitãþii sexuale, pentru fetiþereprezintã un mijloc activ de afirmare virilã a corpu-lui sau negându-i castrarea, în vreme ce, la bãiat,obezitatea care îneacã sexul în grãsime prepubianã,apare ca o protecþie pasivã împotriva angoaselor decastrare, mascând însãºi existenþa sexului.

VViiaaþþaa ffaannttaassmmaattiiccãã aa ccooppiilluulluuii oobbeezz - Dedesubtulstãrii de omnipotenþã, forþã ºi vigoare se ascunde otrãire depresivã, mai mult sau mai puþin severã,împotriva cãreia cautã sã se protejeze: vidul, lipsa,absenþa sunt resimþite cu acuitate. Se mobilizeazãrapid viaþa imaginarã legatã de oralitate, subîntinsãde intense angoase de devorare, lumea exterioarãfiind resimþitã ca primejdioasã. În faþa acestui peri-col, regresia narcisicã doveditã frecvent prin recursulla teme marine ºi oceanice în cadrul testelor, consti-tuie un al doilea versant, obezitatea servind dreptafirmare de sine ºi luând locul, în maniera concretã,al unei imagini de sine ideale. Astfel obezitatea ar

avea constant dublu rol: protector împotrivalumii înconjurãtoare ºi garant al inte-

gritãþii ºi valorii de sine, importanþa re-lativã a unuia sau altuia dintre roluri

explicând varietatea tablourilorclinice.

Conf. Univ. Dr. Cristina Maria Mihai

Facultatea de MedicinaConstanta

Universitatea „Ovidius“Vicepresedinte „SWEETLAND“-

Asociatia copiilor si tinerilor cu diabet zaharat

din judetul Constantawww.sweetland.ro


24

ÎÎnn aappaarriiþþiiaa bboolliiii ssuunntt iimmpplliiccaattee mmaaii mmuulltteepprroocceessee eettiiooppaattooggeenniiccee;; aacceesstteeaa iinncclluuddddiissttrruuggeerreeaa aauuttooiimmuunnãã aa cceelluulleelloorr β ppaann--ccrreeaattiiccee ººii ddeeffiicciitt ddee iinnssuulliinnãã,, ssaauu aannoommaalliiiiccee dduucc llaa rreezziisstteennþþaa þþeessuuttuurriilloorr llaa aaccþþiiuunneeaahhoorrmmoonnuulluuii.. LLaa bbaazzaa aannoommaalliiiilloorr mmeettaabb--oolliiccee ddiinn ddiiaabbeett ssttãã aaccþþiiuunneeaa ddeeffiicciittaarrãã aaiinnssuulliinneeii ppee þþeessuuttuurriillee þþiinnttãã,, ddaattoorraattãã ffiieesseeccrreeþþiieeii ddeeffiicciittaarree ddee iinnssuulliinnãã,, ffiiee rrããssppuunn--ssuulluuii iinnaaddeeccvvaatt aall þþeessuuttuurriilloorr llaa iinnssuulliinnãã..SSeeccrreeþþiiaa ddeeffiicciittaarrãã ddee iinnssuulliinnãã ººii rrããssppuunnssuulliinnaaddeeccvvaatt aall þþeessuuttuurriilloorr llaa aaccþþiiuunneeaa ssaa ppoott ccooeexxiissttaa ººii,, uunneeoorrii,, nnuu eessttee ccllaarr ccaarree aannoommaalliiee eessttee ccaauuzzaa pprriimmaarrãã aa hhiippeerrgglliicceemmiieeii..

22..11 DDiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11 ((ccuu ddiissttrruuggeerreeaa cceelluulleelloorr β ppaannccrreeaattiiccee ººii ddeeffiicciitt aabbssoolluutt ddee iinnssuulliinnãã))

Diabetul mediat imun sau tipul 1a. Aceastã formãde diabet, care reprezintã numai aproximativ 5-10%din cazurile de diabet, a fost anterior denumitã dia-bet insulino-dependent, diabet juvenil sau diabet detip 1. Diabetul mediat imun apare prin distrugerea,mediatã de procese de autoimunitate celularã, acelulelor β pancreatice.

Markerii distrugerii autoimune a celulelor β pan-creatice sunt autoanticorpii împotriva celulelor insu-lare, autoanticorpii împotriva insulinei, autoanticorpiiîmpotriva decarboxilazei acidului glutamic (GAD65) ºiautoanticorpii împotriva tirozin-fosfatazelor IA-2 ºi IA-2β. La detectarea hiperglicemiei a jeun este prezentcel putin unul din aceºti autoanticopi (de regulã maimulþi) la 85-90% din pacienþi.

De asemenea, boala prezintã asociere puternicãcu genele HLA, fiind în linkage1 cu genele DQB ºiinfluenþatã de genele DRB. Alelele HLA-DR/DQ pot fi,fie predispozante, fie protectoare.

În aceastã formã de diabet, rata distrugeriicelulelor β variazã în limite largi, fiind mai rapidã la

anumite persoane (în special sugari ºi copii) ºi lentãla altele (în special la adulþi).

La unii pacienþi (de regulã la copii ºi adolescenþi),boala debuteazã cu cetoacidozã. Alþii pot prezenta ohiperglicemie uºoarã care se decompenseazã rapid,devenind severã, cu sau fãrã acidozã, în prezenþainfecþiei sau a altui stres. Alþi pacienþi, de regulãadulþii, pot prezenta activitate rezidualã a celulelor β,suficientã ca sã previnã cetoacidoza pentru maimulþi ani; totuºi ºi aceºtia devin în cele din urmãdependenþi de insulinã ºi cu risc de a dezvoltacetoacidozã. În acest ultim stadiu de boalã, secreþiade insulinã este practic inexistentã, aºa cum estedemonstrat de determinarea peptidului C plasmatic,care are valori foarte scãzute sau este nedetectabil.

Diabetul mediat imun apare de obicei în copilãrieºi în adolescenþã, dar poate apãrea la orice vârstã,chiar în decada a opta sau a noua.

Distrugerea autoimunã a celulelor β este asociatãcu mai multe gene ºi, de asemenea, are legãturã cufactori de mediu care nu sunt încã bine definiþi. Deºipacienþii sunt rareori obezi când se prezintã cuaceastã formã de boalã, prezenþa obezitãþii nu esteincompatibilã cu diagnosticul. Pacienþii sunt, deasemenea, predispuºi sã facã ºi alte boli autoimunecum ar fi boala Graves, tiroidita Hashimoto, boalaAddison, vitiligo, boala celiacã, hepatita autoimunã,miastenia gravis

Diabetul idiopatic sau tipul 1b. Unele forme de dia-bet nu au o etiologie cunoscutã. Unii dintre pacienþiau insulinopenie permanentã ºi sunt predispuºi lacetoacidozã, însã fãrã semne de autoimunitate. Deºidoar o micã parte din pacienþii cu DZ tip 1 se regãs-esc în aceastã categorie, dintre aceºtia majoritateaprezintã ascendenþã africanã sau asiaticã.

Persoanele cu aceastã formã de diabet suferãepisoade de cetoacidozã ºi prezintã grade variatede deficit insulinic între episoade. La acelaºipacient, substituþia cu insulinã exogenã este une-ori necesarã, alteori nu. Aceastã formã de diabeteste moºtenitã, nu prezintã semnele de autoimuni-tate împotriva celulelor β ºi nu este asociatã cugenele HLA.

Tipuri etiopatogenice de diabet zaharat


25

22..22 DDiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 22 Aceastã formã de diabet, care cuprinde 90-95%

din cazurile de diabet, a fost denumitã anteriordiabet non-insulinodependent sau diabetul cudebut la adult. Diabetul zaharat tip 2 este prezentla pacienþii cu rezistenþã la insulinã ºi un deficitrelativ de insulinã. Cel puþin iniþial, ºi adesea pedurata întregii vieþi, aceºti pacienþi nu necesitãtratament cu insulinã exogenã pentru asupravieþui. Existã mai multe presupuse cauzepentru aceastã formã de boalã. Deºi etiologia nueste cunoscutã, nu se întâlneºte distrugereaautoimunã a celulelor β ºi pacienþii nu prezintãalte cauze specifice de diabet.

Majoritatea pacienþilor cu aceastã formã de dia-bet sunt obezi, ºi este cunoscut cã obezitatea însine determinã un grad de rezistenþã la insulinã.Pacienþii care nu sunt obezi dupã criteriiletradiþionale pot avea un procentaj crescut al þesu-tului gras distribuit predominant în regiuneaabdominalã. Cetoacidoza apare rareori spontan înacest tip de diabet, iar când este întâlnitã este deobicei asociatã cu un stres sau altã boalã, deexemplu o infecþie.

Diabetul zaharat tip 2 adesea rãmâne nediag-nosticat pentru mai mulþi ani deoarece hiper-glicemia progreseazã gradat, iar în stadiile pre-coce nu este suficient de severã pentru a declanºasimptomele clasice de diabet. Cu toate acestea,pacienþii prezintã riscul complicaþiilor macrovascu-lare ºi microvasculare. Nivelul insulinei plasmaticepoate fi normal sau crescut, iar la valori crescuteale glicemiei ar trebui sã creascã în continuare,dacã funcþia celulelor β ar fi normalã. Deci, lapacienþii cu DZ tip 2, secreþia de insulinã estedeficitarã ºi insuficientã pentru a compensa rezis-tenþa þesuturilor la insulinã. Rãspunsul þesuturilorla insulinã se poate îmbunãtãþi prin scãderea îngreutate ºi/sau tratamentul farmacologic al hiper-glicemiei, dar fãrã a mai reveni la normal.

Riscul de a dezvolta DZ tip 2 creºte cu vârsta,obezitatea ºi lipsa de activitate fizicã. Apare maifrecvent la femeile care au avut anterior diabetgestaþional ºi la persoanele cu hipertensiune saudislipidemii. Prezintã, de obicei, o puternicã predis-poziþie geneticã, chiar mai puternicã decât în cazulformei autoimune; totuºi genetica diabetului tip 2este complexã ºi nu este încã bine definitã.


26

22..33 DDiiaabbeettuull ggeessttaaþþiioonnaallDiabetul gestaþional este definit ca intoleranþã la

glucozã cu debut sau primã identificare în timpulsarcinii. Definiþia se aplicã indiferent dacã necesitãtratament cu insulinã sau doar dietã ºi dacã persistãsau nu dupã sarcinã. Nu se exclude posibilitatea caintoleranþa la glucozã sa fi existat dinainte desarcinã sau sa fi apãrut concomitent cu sarcina.

Diabetul gestaþional afecteazã peste 4% dinfemeile însãrcinate. Prevalenþa sa tinde sã creascãodatã cu greutatea corporalã ºi vârsta parturientelor.Aproximativ 90% din sarcinile complicate cu diabetreprezintã diabet gestaþional. Recunoaºterea clinicãa diabetului gestaþional este importantã deoarecetratamentul sãu cu insulinã sau dietã ºi suprave-gherea fetalã antenatalã pot reduce morbiditatea ºimortalitatea perinatalã asociatã cu diabetul însarcinã.

Deºi numeroase din pacientele diagnosticate cudiabet gestaþional nu vor dezvolta diabet mai târziu,o parte sunt diagnosticate la mulþi ani dupã sarcinãcu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

Toleranþa la glucozã este afectatã în mod normalîn sarcinã, în special în ultimul trimestru, de aceeaau fost stabilite criterii de diagnostic specifice pentruaceastã formã de diabet.

22..44 FFoorrmmee ssppeecciiffiiccee ddee ddiiaabbeett zzaahhaarraattAu fost descrise diferite forme de diabet zaharat

secundare unor defecte cunoscute care afecteazãproducerea sau acþiunea insulinei. Acestea reprezin-tã o micã proporþie din cazurile de diabet zaharat.

aa)) DDeeffeeccttee ggeenneettiiccee aallee cceelluulleelloorr β – produc un tipde diabet denumit MODY (maturity-onset diabetes ofthe young). Boala apare datoritã secreþiei deficitarede insulinã, cauzatã de anomalii la diferiþi loci gene-tici, anomalii transmise autozomal dominant.

bb)) DDeeffeeccttee ggeenneettiiccee îînn aaccþþiiuunneeaa iinnssuulliinneeii.. Acesteaproduc diabet datoritã unor anomalii determinategenetic în acþiunea insulinei. Anomalile metaboliceasociate cu mutaþiile receptorului insulinei pot variade la hiperinsulinemie cu uºoarã hiperglicemie,pânã la forme severe de diabet. Unii pacienþi cumutaþii în gena receptorului insulinei pot avea ºiacantozis nigricans. Pacientele pot prezenta virilizareºi ovare polichistice. În trecut acest sindrom era de-numit rezistanþã la insulinã tip A.

cc)) BBoollii aallee ppaannccrreeaassuulluuii eexxooccrriinn.. Orice procescare produce leziuni difuze în pancreas poatedetermina diabet. Aceste procese pot fi: pancre-

atite, traumatisme, infecþii, pancreatectomie saucarcinom al pancreasului. Cu excepþia leziunilorcanceroase, trebuie sã existe leziuni extinse alepancreasului pentru a declanºa diabetul; adeno-carcinoamele se asociazã cu diabet chiar dacãafecteazã doar o micã porþiune a pancreasului,fiind probabil implicate ºi alte mecanisme decâtsimpla reducere a masei celulelor β.

dd)) EEnnddooccrriinnooppaattiiii. Diferiþi hormoni (hormonul decreºtere, cortizolul, glucagonul, adrenalina) antago-nizeazã acþiunea insulinei. Secreþia excesivã a aces-tor hormoni în anumite boli (acromegalia, sindromulCushing, glucagomomul, feocromocitomul) poateproduce diabet. Acesta apare de obicei la pacienþiicu deficit preexistent al secreþiei de insulinã ºi serezolvã, de obicei, dupã ce se trateazã cauza.

ee)) DDiiaabbeett iinndduuss cchhiimmiicc ssaauu mmeeddiiccaammeennttooss..Numeroase medicamente afecteazã secreþia deinsulinã. De obicei medicamentele nu produc diabetele însele, ci precipitã apariþia diabetului la per-soanele cu rezistenþã la insulinã (acidul nicotinic,glucocorticoizii). Alte substanþe, ca α-interferonul,pot duce la dezvoltarea de anticorpi antiinsulari cudeficit sever de insulinã în anumite cazuri. Deasemenea, anumite substanþe toxice pot distrugepermanent celulele β pancreatice.

ff)) IInnffeeccþþiiii. Anumite virusuri au fost asociate cu dis-trugerea celulelor β. Diabetul apare la pacienþii curubeolã congenitalã; de asemenea, cito-megalovirusul, virusul urlian ºi adenovirusurile aufost implicate în inducerea diabetului în anumitecazuri.

gg)) AAllttee ssiinnddrrooaammee ggeenneettiiccee aassoocciiaattee ccuu ddiiaabbeett..Numeroase sindroame genetice sunt asociate cu oincidenþã crescutã a diabetului zaharat. Acesteainclud anumite anomalii cromozomiale mai frecventîntâlnite (sindromul Down, sindromul Klinefelter ºisindromul Turner) precum ºi alte sindroame cumicrodeleþii cromozomiale (sindromul Prader-Willi)sau boli monogenice (sindromul Wolfram).

Conf. Univ. Dr. Cristina Maria MihaiFacultatea de Medicina Constanta

Universitatea „Ovidius“Vicepresedinte „SWEETLAND“-

Asociatia copiilor si tinerilor cu diabet zaharat

din judetul Constantawww.sweetland.ro


27

S-a crezut cã tratamentul cu insulinã pentrumenþinerea glicemiei în parametri normali rezolvãproblema, dar s-a vãzut cã în acelaºi timp o ºiagraveazã, atrofiind funcþiile pancreasului.

Sunt diabetici care, prin dietã, îºi asigurã o valoareoptimã a glicemiei, dar cu toate acestea starea lor desãnãtate suferã o deteriorare constantã. Circulaþiasanguinã se prãbuºeºte, sunt afectate vãzul, simþultactil, iar starea psihicã devine din ce în ce mailabilã.

CCee eessttee ddee ffããccuutt ssaauu ddaaccãã eessttee cceevvaa ddee ffããccuutt??

Terapia ELF (Extremely Low Frequency), lansatã peplan mondial, în secolul XX, de aparatul românuluiVasile Robescu - Magnetodiaflux -, a avut un roldeosebit de important în menþinerea stãrii de sãnã-tate a românilor în perioada comunistã. Ea ºi-ademonstrat eficienþa în situaþii dintre cele maidiverse. Insomnia, nevrozele, durerile articulare,artrita, osteoporoza, afecþiunile cardiovasculare, cir-culaþia sanguinã deficitarã, disfuncþiile sexuale,

afecþiunile ginecologice, tulburãrile endocrinometa-bolice, adicã tot ce începe sã însoþeascã un bolnavde diabet, sunt ameliorate, multe dintre ele chiar vin-decate. Prin acþiunea pulsurilor electromagnetice defoarte joasã frecvenþã au loc modificãri energetice lasuprafaþa celulelor biologice, modificãri ce duc laactivarea schimburilor prin membranã, creºtereavascularizaþiei ºi întãrirea sistemului imunitar. Cât deimportante sunt aceste lucruri pentru un bolnav dediabet numai el ºtie.

Intensificarea metabolismului celular redã ºi ºan-sa ca celulele pancreatice sã mãreascã producþia deinsulinã în organism ºi astfel sã fie redusã glicemia.

Toate acestea au fost demonstrate de studii fãcuteîn þara noastrã de eminenþi specialiºti - printre careprof. dr. Tr. Dinculescu, dr. A. Macelariu - ºi confir-mate pe plan mondial.

Spiriduºul, aparatul de fizioterapie care nu cân-tãreºte mai mult de 40 grame, vã aduce terapia ELFacasã. La un preþ începând de la 430 lei, el poate fiºansa dvs. pentru a uita de diabet.

Diabetul... o boalã incurabilã?DDiiaabbeettuull nnee--aa iinntteeggrraatt îînn EEuurrooppaa.. SSuunntteemm îînn ttoopp aallããttuurrii ddee nneemmþþii,, ccaarree aauu 44 mmiilliiooaannee ddee ssuuffeerriinnzzii.. SSee ssppuunnee ccãã eessttee bbooaallaa ooaammeenniilloorr ""dduullccii"",, ddaarr,, ddee cceellee mmaaii mmuullttee oorrii,, ssee ddeeccllaannººeeaazzãã ppee ffoonndduull uunnoorr ddeepprreessiiii ssaauu ººooccuurrii eemmooþþiioonnaallee.. AAlliimmeennttaaþþiiaa pplliinnãã ddee EE--uurrii ººii aabbuuzzuull ddee mmeeddiiccaammeennttee pprreezziinnttãã,, ddee aasseemmeenneeaa,, rriissccuurrii eennoorrmmee.. MMuullþþii ssee dduucc llaaddooccttoorr ppeennttrruu oo mmiiggrreennãã ssaauu iinnssoommnniiee ººii,, ooddaattãã ccuu mmeeddiiccaaþþiiaa,, pprriimmeesscc ººii uunn…… ddiiaabbeett..

Spiriduº EX

430 lei

Spiriduº DEL

560 lei

Spiriduº HCX

740 lei

QM Electronic021- 240 06 46021- 242 67 41

site: www.qme1995. ro sau www.spiridus.roPentru vânz/ri în rate suna[i la num/rul de telefon 021-683 40 32

Aparatul are avizul Ministerului S/n/t/[ii

Spiriduº 4X4

690 lei


28

BBooaallaa ccaarrddiioovvaassccuullaarrãã ((BBCCVV)) rreepprreezziinnttãã pprriinn--cciippaallaa ccaauuzzãã ddee mmoorrbbiiddiittaattee ººii mmoorrttaalliittaattee aattââttllaa bbããrrbbaaþþiiii,, ccââtt ººii llaa ffeemmeeiillee ccaarree aauu ddiiaabbeettzzaahhaarraatt –– 6600--7700%% ddiinn ddeecceessee.. RRiissccuull ddee BBCCVVeessttee ccrreessccuutt ddee aapprrooxxiimmaattiivv 22 oorrii llaa bbããrrbbaaþþii ººiiddee 33--44 oorrii llaa ffeemmeeii,, aacccceennttuuâânndd nneevvooiiaa ttrraattaa--mmeennttuulluuii aaggrreessiivv pprrooffiillaaccttiicc îînn eeggaallãã mmããssuurrããllaa aammbbeellee sseexxee.. AAcceeaassttãã ccrreeººtteerree aa rriissccuulluuii ddeeBBCCVV llaa ppaacciieennþþiiii ccuu ddiiaabbeett zzaahhaarraatt eessttee eevvii--ddeennttãã aattââtt llaa ppooppuullaaþþiiiillee uunnddee pprreevvaalleennþþaaaacceesstteeiiaa eessttee îînnaallttãã ((EEuurrooppaa ddee VVeesstt,, SSUUAA)),,ccââtt ººii llaa cceellee ccuu pprreevvaalleennþþãã jjooaassãã ((JJaappoonniiaa))..DDeeººii ddaatteellee ssttaattiissttiiccee nnuu ssuunntt llaa ffeell ddee rroobbuussttee,,ppaacciieennþþiiii ccuu ddiiaabbeett zzaahhaarraatt ddee ttiipp 11 ssuunntt ddeeaasseemmeenneeaa llaa rriisscc îînnaalltt ddee ddeezzvvoollttaarree aa BBCCVV,,iiaarr pprreezzeennþþaa bboolliiii rreennaallee îînn aammbbeellee ttiippuurrii ddeeddiiaabbeett ccrreeººttee rriissccuull ddee BBCCVV..

Majoritatea studiilor epidemiologice au arãtat oasociere între controlul glicemic ºi BCV, cu menþiunea cãaceasta este considerabil mai micã decât în cazul com-plicaþiilor microvasculare ale diabetului (retinopatia saunefropatia). Rezultatele a trei mari studii randomizate,recente, ACCORD, ADVANCE ºi VA Diabetes Trial audemonstrat cã îmbunãtãþirea controlului glicemic nuconduce la reducerea BCV; mai mult, în studiul ACCORD,dar nu ºi în ADVANCE, mortalitatea a crescut în grupultratat intensiv, în timp ce în studiul VA Diabetes Trial auexistat mai multe decese de cauzã cardiovascularã ºimorþi subite în grupul tratat intensiv, dar nu s-a atins sem-nificaþia statisticã.

Astfel, în timp ce datele epidemiologice sugereazã cãcontrolul glicemic are impact asupra BCV, aceste trialurirecente, special elaborate pentru verificarea acesteiipoteze, au eºuat în demonstrarea acestui fapt. Existãmai multe explicaþii posibile pentru acest aparent para-dox. (1) Una dintre ele este aceea cã efectul benefic alcontrolului glicemic ar fi mai robust dacã alþi factori derisc cardiovasculari nu ar fi concomitent controlaþi în modagresiv (ex. HTA ºi dislipidemia). Acest lucru ar explicadiferenþa faþã de studiul vechi UKPDS, la care a existatun mic beneficiu pe BCV al îmbunãtãþirii controluluiglicemic. Alte variante explicative ar fi cã (2) un bun echili-

bru glicemic este mai important anterior de etapainstalãrii aterosclerozei semnificative ºi, deci, a existenþeiBCV, sau cã (3) durata acestor studii a fost relativ scurtãpentru a demonstra beneficii pe BCV. (4) Este posibil cacontrolul glicemic sã joace un rol primordial în creºtereariscului de aterosclerozã în diabetul de tip 1, spre deose-bire de pacienþii cu diabet de tip 2, care au multipli fac-tori de risc pentru aterosclerozã (dislipidemia, HTA, infla-maþia, tulburãri de coagulare). Acest lucru ar explica dece controlul glicemic intensiv a produs o reducere mar-catã a BCV în DCCT. (5) Este posibil ca tratamenteleactuale sã aibã reacþii adverse care sã mascheze efectulbenefic al controlului glicemic. Astfel, hipoglicemia ºicreºterea în greutate ar putea contrabalansa controlulglicemic.

În ceea ce priveºte diferenþele între diverse clase demedicamente sau chiar în cadrul aceleiaºi clase pe alþifactori etiopatogenici ai BCV sunt relevante studiile careau evaluat pioglitazona ºi rosiglitazona. Astfel, studiileProActive, Chicago, Pioneer ºi Periscope cu pioglitazonã,fie versus placebo, fie comparativ cu sulfonilureice, audemonstrat efectele anti-aterogene ale acesteia. În ceeace priveºte rosiglitazona, mai multe meta-analize au su-gerat cã aceasta este asociatã cu un risc crescut deevenimente adverse cardiovasculare. Totuºi, rezultatelefinale ale studiului RECORD, care au comparat rosiglita-zona fie cu metformin, fie cu sulfonilureice, nu au relevato diferenþã pe rata de mortalitate cardiovascularã, infarctmiocardic sau accident vascular cerebral.

Pe baza datelor de pânã acum se poate face o dife-renþiere a þintelor terapeutice la persoanele cu diabetzaharat, în funcþie de gradul de risc pentru BCV. O þintã aHbA1c de aproximativ 7% este adecvatã în cazulpacienþilor cu risc înalt (multipli factori de risc pentru BCV,istoric vechi de diabet zaharat, BCV preexistentã). În cemãsurã va fi influenþat controlul glicemic la majoritateapacienþilor cu diabet zaharat tip 2 ºi risc scãzut (fãrã BCV,fãrã factori de risc adiþionali pentru BCV) rãmâne o între-bare la care studiile viitoare vor stabili un rãspuns.

Dr. Daniela Voicumedic specialist diabet si boli de nutriþie,

medic primar endocrinolog - Clinica Medicover Victoria

Complicaþiile macrovasculare ºi rolul controlului glicemic – incertitudinile persistã

UUNNIITTÃÃÞÞII MMEEDDIICCAALLEE DDEE PPRROOFFIILL -- SSPPIITTAALLEE DDIINN RREEÞÞEEAAUUAA PPUUBBLLIICCÃÃ -- PPRROOVVIINNCCIIEE


29

ALBASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ AALLBBAA

Str. Revoluþiei nr. 23, Alba IuliaTel: 0258/821694, 0258/821344 (centrala );director spital: 0258/834041 / Fax: 0258 / [email protected] Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice -Educaþie Specificã; Cabinet Diabet Zaharat, Nutriþie ºi BoliMetabolice - Picior Diabetic; Secþia Diabet Zaharat, Nutriþieºi Boli Metabolice

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL BBLLAAJJ

STR. ANDREI MUREªANU, NR. 16; BLAJ, JUD. ALBATel: 0258710941/ Fax: 0258712942www.spitalblaj.ro / [email protected]

ARGEªSSPPIITTAALLUULL DDEE PPEEDDIIAATTRRIIEE PPIITTEEªªTTII

Str. Dacia nr. 1, Piteºti, jud. ArgeºTel: 0248.220800 0248/215766Fax: 0248.213850 0248/[email protected]

SSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ PPIITTEEªªTTII

Piteºti, str. Aleea Spitalului nr.36Tel: 0248.287150 / Fax: [email protected]

BACÃUSSPPIITTAALLUULL DDEE PPEEDDIIAATTRRIIEE BBAACCÃÃUU

Str. Mãrãºeºti nr. 20, Bacãu / Tel: 0234/534.134www.spitalpediatriebacau.ro / [email protected]

SSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ BBAACCÃÃUU

Spiru Haret nr. 2-4, Bacãu, jud. Bacãu;Tel: 0234.536. 083 / Fax: [email protected] [email protected]

SSPPIITTAALLUULL OORRÃÃªªEENNEESSCC IIOOAANN LLAASSCCÃÃRR CCOOMMÃÃNNEEªªTTII

Str. V.Alecsandri nr. 1, Judeþul Bacãu,Tel: 0234-37.42.15 / [email protected]

BISTRIÞA-NÃSÃUDSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ BBIISSTTRRIIÞÞAA

Str. General Grigore Balan, nr.43, BistriþaTel: 0263 214390 / 0263 214900 / Fax: 0263 [email protected]; [email protected]

BOTOªANISSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN MMAAVVRROOMMAAÞÞII BBOOTTOOªªAANNII

Str. Marchian nr. 91, Botoºani, jud. BotoºaniTel: 0231/ 518.812, 0231/ 517.780 / Fax: 0231/ 517 [email protected]

BRÃILASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ BBRRÃÃIILLAA

Pavilion A - ªoseaua Buzãului nr.2; Pavilion B - Str.Pietãþiinr.2; Pavilion C - Str.Zambilelor nr.2; Pavilion D -Str.C.Dobrogeanu Gherea nr.2; Pavilion E - CaleaCãlãraºilor nr.125Tel: Pavilion A 0239 / 692222 Pavilion B 0239 / 691500Pavilion C 0239 / 691939 Pavilion D 0239 / 617544Pavilion E 0239 / 694200Fax: 0239 / [email protected]; [email protected] Diabet zaharat, Nutriþie ºi Boli metabolice Str. Pietãþii nr.2

BRAªOVSSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL FFÃÃGGÃÃRRAAªª

Str.Ghioceilor nr.1, Fãgãraº, Jud.Braºov,505200Tel: 0268/212521,2,3,4 / Fax: 0268/211665www.spitalulfagaras.ro / [email protected]

BUZÃUSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN BBUUZZÃÃUU

Str.Mareºal Averescu nr.1-2, BuzãuTel: 0238719132, / Fax: 0238710864, 0238 724654, [email protected]

CARAª-SEVERINSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ RREEªªIIÞÞAA

Str. Fãgãraºului nr. 18, Reºiþa, jud. Caraº-SeverinTel: 0255.227.830 / Fax: [email protected]

CLUJSSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ CCLLUUJJ

Str. Clinicilor nr. 3-5 / Tel: 0264 597852 / Fax: 0264 [email protected]þia clinicã diabet zaharat, nutriþie si boli metabolice Str. Clinicilor nr. 2 / Tel: 0264 594455

SSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC MMUUNNIICCIIPPAALL CCLLUUJJ NNAAPPOOCCAA

Str.Tãbãcarilor nr.11, Cluj / Tel: 0264-437088Fax: 0264-437075 Secretariat: [email protected]; [email protected] diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL DDEEJJ

Str. 1 Mai nr. 14-16, Dej, jud. ClujTel: 0264.212.640 / Fax: [email protected]; [email protected] Diabet Zaharat

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL TTUURRDDAA

Turda , str Andrei Mureºan nr. 12-14 Judeþul ClujTel: 0264/312420 / Fax: [email protected] Zaharat Nutriþie ºi Boli Metabolice


UUNNIITTÃÃÞÞII MMEEDDIICCAALLEE DDEE PPRROOFFIILL -- SSPPIITTAALLEE DDIINN RREEÞÞEEAAUUAA PPUUBBLLIICCÃÃ -- PPRROOVVIINNCCIIEE30

CONSTANÞASSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL MMAANNGGAALLIIAA

Strada Rozelor nr. 2, Mangalia cod 905500, Tel: 0241-75.22.60 / Fax: [email protected]

DÂMBOVIÞASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ TTÂÂRRGGOOVVIIªªTTEE

Str. Tudor Vladimirescu nr. 78, Târgoviºte, Jud. DâmboviþaTel: 0245.212.113 / Fax: 0245.210 [email protected]þia Diabet - Boli de Nutriþie

DOLJSSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ CCRRAAIIOOVVAA

Str. Mareºal Ion Antonescu nr. 60, Craiova, jud. DoljTel: 0251.502.200 / [email protected] Clinic de Diabet. Nutriþie ºi Boli Metabolice Tel: 0251.502.246

GALAÞISSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ SSFF.. AAPPOOSSTTOOLL AANNDDRREEII GGAALLAAÞÞII

Str. Brãilei nr.177, Cod 800578 - GalaþiTel: 0236/46 10 00; 31 88 / Fax: 0236/46 10 [email protected]þia Diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice Cabinet Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice

GIURGIUSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ GGIIUURRGGIIUU

Str. Bucureºti nr.82, GiurgiuTel: 0246 211141, 213621, 211550Fax: 0246 216293 / [email protected]

HUNEDOARASSPPIITTAALL MMUUNNIICCIIPPAALL DDRR.. AALLEEXXAANNDDRRUU SSIIMMIIOONNEESSCCUU

Hunedoara Str. Victoriei, nr. 16 / Tel: [email protected] DIABET ZAHARAT, NUTRIÞIE ªI BOLIMETABOLICE

IAªISSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞEE SSFF.. SSPPIIRRIIDDOONN

Str.Vasile Lupu Nr.110, Judeþul IaºiTel: 0232/240.822 / sp [email protected]þia Diabet zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice Cabinet Diabet zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice I ºi II

SSPPIITTAALLUULL DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ PPEENNTTRRUU CCOOPPIIII SSFF.. MMAARRIIAA IIAAªªII

Str. Vasile Lupu nr. 62-64, Iaºi, jud IaºiTel: (0232)264266 / Fax: (0232)477309http://[email protected]

ILFOVSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN IILLFFOOVV SSFF.. IIMMPPÃÃRRAAÞÞII CCOONNSSTTAANNTTIINN ªªII EELLEENNAA BBUUCCUURREEªªTTII

Bd. Basarabia nr.49-51, sector 2Tel: 021. 3243312 0213241161 / Fax: 021 [email protected]

MARAMUREªSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ DDRR.. CCOONNSSTTAANNTTIINN OOPPRRIIªª BBAAIIAA MMAARREE

Baia Mare, Str.G.Coºbuc nr.31Tel: 0262-275340 / Fax: [email protected]; [email protected]þia Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice

MEHEDINÞISSPPIITTAALL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDRR..TTRR..SSEEVVEERRIINN

Dr.Tr.Severin;B-dul M.Viteazul nr.4-6Tel: 0252.322371 / Fax: 0252.321498 / [email protected]þia diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice Cabinet diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice

SSPPIITTAALLUULL OORRAAªªEENNEESSCC SSTTRREEHHAAIIAA

Str.Republicii nr. 159 StrehaiaTel: 0252 370521 / Fax: 0252 [email protected]

MUREªSSPPIITTAALLUULL OORRAAªªEENNEESSCC LLUUDDUUªª

B-dul 1 Dec.1918 Nr 20Tel: 0265/411266 / [email protected] Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice

NEAMÞSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN PPIIAATTRRAA NNEEAAMMÞÞ

Bd. Traian nr. 1, Piatra Neamþ, jud. NeamþTel: 0233.219.440 / Fax: 0233.216.562 / [email protected] Boli de Nutriþie ºi Diabet

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL RROOMMAANN

Str. Speranþei 11-13, Roman, jud. Neamþ Tel: 0233741963

OLTSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN SSLLAATTIINNAA

Str. Criºan, nr.9-11, Slatina, judeþul OltTel: 0249 431765; 436139; 436129 / Fax: 0249 431983www.spital-slatina.ro / [email protected]

PRAHOVASSPPIITTAALLUULL GGEENNEERRAALL CC..FF.. PPLLOOIIEEªªTTII

Ploieºti, Str.Domniºori nr. 93Tel: 0244/593233 / Fax: 0244/593233COMPARTIMENT DIETETICÃ

UUNNIITTÃÃÞÞII MMEEDDIICCAALLEE DDEE PPRROOFFIILL -- SSPPIITTAALLEE DDIINN RREEÞÞEEAAUUAA PPUUBBLLIICCÃÃ -- PPRROOVVIINNCCIIEE


31

SSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ PPLLOOIIEEªªTTII

Str. Buna Vestire nr. 1-3, Ploieºti, jud. PrahovaTel: 0244.530.678 0244.521.300 / Fax: [email protected]; [email protected]þia Diabet, Nutriþie ºi Boli Metabolice Str. Gageni nr. 100

SÃLAJSSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ ZZAALLÃÃUU

Zalãu, str. Simion Bârnuþiu, nr.67, Judeþul SãlajTel: 0260/616920 / Fax: 0260/[email protected] Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice—Centrul JUDEÞEAN De Diabet Compartiment Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice—Centrul JUDEÞEAN De Diabet

SIBIUSSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC DDEE PPEEDDIIAATTRRIIEE SSIIBBIIUU

Str. Pompeiu Onofreiu Nr. 2-4Tel: 0269/230260 / Fax: 0269/[email protected]; [email protected]. diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice

SSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ SSIIBBIIUU

Bd. C. Coposu nr.2-4, SibiuTel: 0269/215050,230057 / Fax: 0269/[email protected]; [email protected]

SSeeccþþiiaa DDiiaabbeett zzaahhaarraatt,, nnuuttrriiþþiiee ººii bboollii mmeettaabboolliiccee SSeerrvviicciiii: urgenþele specifice: cetoacidozã diabeticã, stãrilehiperosmolare noncetozice, hipoglicemiile moderate ºisevere; urgenþele nespecifice: orice URGENÞÃ medicalã apacientului diabetic ( pielonefrite, colecistite, gastroentero-colite, afecþiuni ale aparatului respirator-bronhopneumonii,etc.); agravarea complicaþiilor cronice ale diabetului:retinopatia diabeticã, polineuropatia diabeticã, arteriopatiadiabeticã, piciorul diabetic, gangrena; apariþia de noi com-plicaþii specifice care necesitã observare ºi investigaþiicomplexe; femeia gravidã cu DZ, in momentul descopeririisarcinii sau al DZ, precum ºi-n timpul evoluþiei sarcinii, învederea menþinerii echilibrului metabolic; DZ noudescoperit la adolescenþi, copii ºi adulþi, daca este simpto-matic; Iniþierea insulinoterapiei, în regim de doze multiple;DZ necontrolat, instabil; Problemele psihosociale severecare nu pot fi rezolvate în ambulator; Orice pacient care nupoate fi rezolvat în ambulator.

SUCEAVASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ SSFF.. IIOOAANN CCEELL NNOOUU SSUUCCEEAAVVAA

B-dul. 1 Decembrie nr.21, SuceavaTel: 0230/222098 / Fax: 0230/[email protected]; [email protected] JUDEÞEAN diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabol-ice, ºef secþie, medic primar,

Secþia Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice Comp. Diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL CCAAMMPPUULLUUNNGG MMOOLLDDOOVVEENNEESSCC

Str.Sirenei, nr.25, Câmpulung Moldovenesc, Tel: 0230/312023 / Fax: [email protected] diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice Cabinet diabet zaharat, nutriþie ºi boli metabolice

TIMIªSSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ PPEENNTTRRUU CCOOPPIIII LLOOUUIISS TTUURRCCAANNUU TTIIMMIIªªOOAARRAA

Str. Iosif Nemoianu nr. 2, 300011Tel: 0040256-20.19.76 / Fax: 0040256-20.19.75www.spitalcopiitm.ro / [email protected];[email protected] nutriþie ºi boli de metabolism — Clinica I Pediatrie

SSPPIITTAALLUULL CCLLIINNIICC JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ TTIIMMIIªªOOAARRAA

Bd. Iosif Bulbuca, nr 10, Timiºoara, jud. TimiºTel: 0256.463.004, 0356 433 111 / Fax: 0256.486 956JUDEÞ[email protected] Diabet Nutriþie

SSPPIITTAALLUULL MMUUNNIICCIIPPAALL LLUUGGOOJJ

LUGOJ STR. GH.DOJA NR.36 jud TimiºTel: 0256353730 / Fax: [email protected] Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice Cabinet Diabet Zaharat,Nutriþie ºi Boli Metabolice

TULCEASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN TTUULLCCEEAA

STR. 1848 NR. 32 TULCEATel: 0240/ 532213, 532224, 532217,; 532212, 532209,532210, 532211, 532216; SECRETARIAT: 0240/ 532208Fax: 0240/ [email protected]. Diabet Zaharat, Nutriþie ºi Boli Metabolice

VÂLCEASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ VVÂÂLLCCEEAA

RM. VÂLCEA, str. CALEA LUI TRAIAN nr. 201Tel: 0250/748001 / Fax: 0250/[email protected] DIABET ZAHARAT, NUTRIÞIE ªI BOLIMETABOLICE - CABINET DIABET

VRANCEASSPPIITTAALLUULL JJUUDDEEÞÞEEAANN DDEE UURRGGEENNÞÞÃÃ SSFF.. PPAANNTTEELLIIMMOONN FFOOCCªªAANNII

Str. Cuza Vodã nr. 50-52Tel: 0237 62.50.00 / Fax: [email protected]. Diabet ºi boli nutriþie

Supliment DIABET, NUTRIÞIE ºiBOLI METABOLICE · PDF filede silicon) ºi,...

Documents

Transcript of Supliment DIABET, NUTRIÞIE ºiBOLI METABOLICE · PDF filede silicon) ºi,...