SUFERINSUFERINŢA ŢA NEUROLOGICĂ NEUROLOGICĂ POSTASFIXICĂPOSTASFIXICĂ

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Encefalopatia neonatalăEncefalopatia neonatală - un sindrom - un sindrom definit clinic prin perturbarea în grade definit clinic prin perturbarea în grade variate a funcţiei neurologice a nou-variate a funcţiei neurologice a nou-născutului care poate influenţa evoluţia născutului care poate influenţa evoluţia neurologică ulterioară si care poate fi legat neurologică ulterioară si care poate fi legat cauzal, într-o măsură mai mică sau mai cauzal, într-o măsură mai mică sau mai mare de hipoxie/ischemie.mare de hipoxie/ischemie.

INCIDENŢĂINCIDENŢĂ

Se estimează o frecvenţă de 2-4 cazuri la Se estimează o frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate , 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate , incidenţa fiind mult mai mare în celelalte incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări (până la 6‰-Volpe). Incidenţa este ţări (până la 6‰-Volpe). Incidenţa este mai mare la nou-născutul prematur care mai mare la nou-născutul prematur care prezintă un risc major de leziune hipoxic-prezintă un risc major de leziune hipoxic-ischemică ischemică

FIZIOPATOLOGIE(FIZIOPATOLOGIE(11))

Mecanismul agresiunii neuronale în EHI este Mecanismul agresiunii neuronale în EHI este heterogen şi include participarea mai heterogen şi include participarea mai multor factori: multor factori:

1.1.Factori circulatori – dereglarea fluxului Factori circulatori – dereglarea fluxului sangvin cerebralsangvin cerebral

2.2.Factori metabolici celulari :Factori metabolici celulari : intensificarea metabolismului anaerobintensificarea metabolismului anaerob scăderea ATP-uluiscăderea ATP-ului hipoglicemiahipoglicemia hiperlactacidemiahiperlactacidemia

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE(2)(2)

3.3.Factori biochimici :Factori biochimici :creşterea aminoacizilor excitatoricreşterea aminoacizilor excitatoridepolarizări membranaredepolarizări membranarescăderea metabolismului energetic neuronalscăderea metabolismului energetic neuronaleliberarea de citokineeliberarea de citokineacumularea metaboliţilor toxici (glutamatul)acumularea metaboliţilor toxici (glutamatul)acumularea în exces a fieruluiacumularea în exces a fieruluisupraproducţia de radicali liberisupraproducţia de radicali liberiactivarea sintezei oxidului nitricactivarea sintezei oxidului nitricperturbarea turn-overului celular al calciului la perturbarea turn-overului celular al calciului la

nivel neuronalnivel neuronal

Asfixia perinatalAsfixia perinatalăă

Redistribuirea debitului Creşterea presiunii Hipoxie,hipercapnie,Redistribuirea debitului Creşterea presiunii Hipoxie,hipercapnie, cardiac sangvine acidozăcardiac sangvine acidoză

Asfixie persistentăAsfixie persistentă

Pierderea autoreglăriiPierderea autoreglării vascularevasculare

Creşterea fluxului sangvin cerebralCreşterea fluxului sangvin cerebral

Hemoragie Scade TAHemoragie Scade TA

Scade fluxul cerebralScade fluxul cerebral

Leziuni hipoxic-ischemiceLeziuni hipoxic-ischemice

Fiziopatologia EHI ( adaptată după Avery 2000 )Fiziopatologia EHI ( adaptată după Avery 2000 )

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂVolpe stabileşte cinci tipuri majore Volpe stabileşte cinci tipuri majore

neuropatologice ale agresiunii hipoxic-neuropatologice ale agresiunii hipoxic-ischemice cerebrale, fiind determinate în ischemice cerebrale, fiind determinate în principal de natura agresiunii şi de vîrsta principal de natura agresiunii şi de vîrsta gestaţională a nou-născutului:gestaţională a nou-născutului:

Necroză neuronală selectivăNecroză neuronală selectivăStatus marmoratusStatus marmoratusLeziunea cerebrală parasagitalăLeziunea cerebrală parasagitalăNecroza cerebrală ischemică focală şi Necroza cerebrală ischemică focală şi

multifocalămultifocalăLeucomalacia periventricularăLeucomalacia periventriculară

NECRNECROZA NEURONALĂ OZA NEURONALĂ SELECTIVĂSELECTIVĂLeziunea cuprinde parenchimul cerebral, Leziunea cuprinde parenchimul cerebral,

cortexul, substanţa albă subcorticală, cortexul, substanţa albă subcorticală, celulele Purkinje de la nivel cerebelos, celulele Purkinje de la nivel cerebelos, măduva spinării. Aria cea mai frecvent măduva spinării. Aria cea mai frecvent afectată este zona de distribuţie a arterei afectată este zona de distribuţie a arterei cerebrale medii şi nucleii olivari .cerebrale medii şi nucleii olivari .

Clinic : - stupor sau comă Clinic : - stupor sau comă - perturbarea reflexelor - perturbarea reflexelor

oculomotor,de supt şi deglutiţieoculomotor,de supt şi deglutiţie - convulsii în 10-30% din cazuri- convulsii în 10-30% din cazuriEfecte pe termen lung :Efecte pe termen lung : -deficienţe cognitive, tetrapareză spastică, -deficienţe cognitive, tetrapareză spastică,

ataxie, paralizie bulbară şi pseudobulbară, ataxie, paralizie bulbară şi pseudobulbară, hiperexcitabilitate.hiperexcitabilitate.

STATUS MARMORATUSSTATUS MARMORATUS

-cea mai rară leziune determinată de agresiunea hipoxic--cea mai rară leziune determinată de agresiunea hipoxic-ischemicăischemică

-mai frecventă la nou-născutul la termen decît la prematur-mai frecventă la nou-născutul la termen decît la prematur -agresiunea primară se produce la nivelul ganglionilor -agresiunea primară se produce la nivelul ganglionilor

bazali, în special nucleul caudat şi putamen, globus bazali, în special nucleul caudat şi putamen, globus pallidus şi talamus, nucleii ventrali, mediali şi lateralipallidus şi talamus, nucleii ventrali, mediali şi laterali

Efecte pe termen lung:Efecte pe termen lung:-deficienţe cognitive şi tulburări motorii apărute tardiv(1-4 -deficienţe cognitive şi tulburări motorii apărute tardiv(1-4

ani)ani)-coreoatetoză şi distonie (la 7-14 ani)-coreoatetoză şi distonie (la 7-14 ani)-parapareză spastică-parapareză spastică-dezvoltare intelectuală normală (la cei cu debut tardiv al -dezvoltare intelectuală normală (la cei cu debut tardiv al

tulburărilor motorii) tulburărilor motorii)

LEZIUNEA CEREBRALĂ LEZIUNEA CEREBRALĂ PARASAGITALĂPARASAGITALĂ

- de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la - de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la nivelul cortexului cerebral şi substanţei albe nivelul cortexului cerebral şi substanţei albe subcorticale, în special la nivelul parieto-occipitalsubcorticale, în special la nivelul parieto-occipital

- aceste zone corespund zonelor „de graniţă” a - aceste zone corespund zonelor „de graniţă” a teritoriilor vascularizate de arterele cerebrale şi teritoriilor vascularizate de arterele cerebrale şi de aceea leziunea este în esenţă cauzată de de aceea leziunea este în esenţă cauzată de hipotensiunea sistemicăhipotensiunea sistemică

- clinic-hipotonie mai accentuată la nivelul - clinic-hipotonie mai accentuată la nivelul membrelor superioare decât inferioare.membrelor superioare decât inferioare.

Efecte pe termen lung:Efecte pe termen lung: - tetrapareză spastică şi afectarea predominantă a - tetrapareză spastică şi afectarea predominantă a

extremităţilor superioare; deficienţe cognitive, de extremităţilor superioare; deficienţe cognitive, de vorbire şi ale funcţiei vizuale şi spaţialevorbire şi ale funcţiei vizuale şi spaţiale

NECROZA CEREBRALĂ NECROZA CEREBRALĂ ISCHEMICĂ FOCALĂ ŞI ISCHEMICĂ FOCALĂ ŞI

MULTIFOCALĂMULTIFOCALĂNecroza focalăNecroza focală-rezultatul ocluziei focale vasculare-rezultatul ocluziei focale vasculare Caracteristica acestei leziuni - distrucţia tuturor Caracteristica acestei leziuni - distrucţia tuturor

elementelor celulare din teritoriul de distribuţie a elementelor celulare din teritoriul de distribuţie a vasului sau vaselor afectatevasului sau vaselor afectate

-leziunile ischemice severe disoluţia -leziunile ischemice severe disoluţia parenchimului cerebralparenchimului cerebral formarea chistului formarea chistului porencefalic (dacă este singular)porencefalic (dacă este singular) sau sau encefalomalacia multichisticăencefalomalacia multichistică (dacă este (dacă este multiplu) sau hidranencefalie în formele masive şi multiplu) sau hidranencefalie în formele masive şi extensiveextensive

-clinic : convulsii(80%), hemipareză-clinic : convulsii(80%), hemiparezăEfecte pe termen lung:Efecte pe termen lung:-hemipareza şi parapareza spastică-hemipareza şi parapareza spastică -convulsii-convulsii -deficienţe cognitive-deficienţe cognitive

PorencefaliaPorencefalia HidranencefaliaHidranencefalia

EncefalomalaciaEncefalomalacia EncefalomalaciaEncefalomalacia

Copyright c2004 Nucleus Medical Art.IncCopyright c2004 Nucleus Medical Art.Inc

LEUCOMALACIA LEUCOMALACIA PERIVENTRICULARĂPERIVENTRICULARĂ

-apare la prematur-apare la prematur-se caracterizează prin necroza substanţei albe la -se caracterizează prin necroza substanţei albe la

nivelul unghiului extern al ventriculilor lateralinivelul unghiului extern al ventriculilor laterali LPV se localizează în două situsuri care corespund LPV se localizează în două situsuri care corespund

zonelor de graniţă a penetrării arterei cerebrale şi zonelor de graniţă a penetrării arterei cerebrale şi care interferă cu conexiunile talamo-corticale:care interferă cu conexiunile talamo-corticale:

• la nivelul coarnelor anterioare a ventriculilor la nivelul coarnelor anterioare a ventriculilor laterali(foramen Monro)laterali(foramen Monro)

• la nivelul trigoanelor cerebrale, la nivelul la nivelul trigoanelor cerebrale, la nivelul joncţiunii parieto-occipitalejoncţiunii parieto-occipitale

-clinic – hipotonie cu predilecţie la membrele -clinic – hipotonie cu predilecţie la membrele inferioareinferioare

Efecte pe termen lung:Efecte pe termen lung:-diplegia spastică(mai ales la membrele inferioare)-diplegia spastică(mai ales la membrele inferioare)-deficienţe intelectuale-perturbări vizuale-deficienţe intelectuale-perturbări vizuale

Leucomalacia periventricularăLeucomalacia periventriculară

Copyright c2004 Nucleus Medical Art.IncCopyright c2004 Nucleus Medical Art.Inc

CLASIFICAREA CLINICĂ A CLASIFICAREA CLINICĂ A EHIEHI((SarnatSarnat&Sarnat 1976)&Sarnat 1976)Gradul IGradul I agitaţieagitaţie tonus normaltonus normal supt slabsupt slab reflex Moro diminuatreflex Moro diminuat midriazămidriază absenţa convulsiilorabsenţa convulsiilorGradul IIGradul II letargie sau obnubilareletargie sau obnubilare hipotonie moderatăhipotonie moderată supt slab sau absentsupt slab sau absent Moro slabMoro slab miozămioză convulsii focale sau multifocaleconvulsii focale sau multifocale

CLASIFICAREA CLINICĂ A CLASIFICAREA CLINICĂ A EHIEHI((SarnatSarnat&Sarnat 1976)&Sarnat 1976) (2)(2)

Gradul IIIGradul IIIstupor ce răspunde doar la stimuli stupor ce răspunde doar la stimuli

puterniciputerniciflaciditateflaciditatedecerebrare intermitentădecerebrare intermitentăsupt absentsupt absentMoro absentMoro absentreflex pupilar la lumină diminuatreflex pupilar la lumină diminuat

Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Sarnat&Sarnat şi VolpeSarnat&Sarnat şi Volpe

Stadiul 1Stadiul 1 Stadiul 2Stadiul 2 Stadiul 3Stadiul 3

Starea de Starea de conştienţăconştienţă

hiperexcitabilithiperexcitabilitateate

LetargiLetargiee//obnubilareobnubilare

StuporStupor

Activitatea neuromuscularăActivitatea neuromusculară

Tonus muscularTonus muscular NormalNormal HipotonieHipotonie moderatămoderată Flaciditate Flaciditate

Postura Postura Flexie distală Flexie distală moderată moderată

Flexie distală Flexie distală accentuatăaccentuată

Decerebrare Decerebrare intermitentăintermitentă

Reflexul de întindereReflexul de întindere Exagerat Exagerat Exagerat Exagerat Scăzut sau absentScăzut sau absent

Mioclonii Mioclonii segmentaresegmentare

Prezente Prezente Prezente Prezente Absente Absente

Reflexe neonataleReflexe neonatale

Reflexul de suptReflexul de supt Slab Slab Slab sau absentSlab sau absent Absent Absent

Moro Moro Puternic Puternic Incomplet Incomplet Absent Absent

Oculo-vestibular Oculo-vestibular Normal Normal Exacerbat Exacerbat Slab sau absentSlab sau absent

Reflexul tonic al Reflexul tonic al cefei cefei

Slab Slab Puternic Puternic Absent Absent

Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Sarnat&Sarnat şi Semne clinice de encefalopatie hipoxic-ischemică după Sarnat&Sarnat şi Volpe(2)Volpe(2)

Stadiul 1Stadiul 1 Stadiul 2Stadiul 2 Stadiul 3Stadiul 3

PupilePupile Midriază Midriază Mioză Mioză Răspuns pupilar Răspuns pupilar variabilvariabil

Frecvenţă Frecvenţă cardiacăcardiacă

Tahicardie Tahicardie Bradicardie Bradicardie Variabilă Variabilă

Sist. Sist. secretorbronşicsecretorbronşic

Secreţii reduseSecreţii reduse Secreţii abundenteSecreţii abundente Variabil Variabil

Activitatea Activitatea sistemului sistemului autonomautonom

Activitate sistemică Activitate sistemică generalizatăgeneralizată

Activitate Activitate parasimpatică parasimpatică generalizată generalizată

Sistem simpatic şi Sistem simpatic şi parasimpatic parasimpatic deprimatdeprimat

Motilitate Motilitate gastrointestinalăgastrointestinală

Normală sau scăzutăNormală sau scăzută Crescută sau diareeCrescută sau diaree Variabilă Variabilă

ConvulsiiConvulsii Absente Absente Frecvente focale sau Frecvente focale sau multifocalemultifocale

Rare Rare

DurataDurata <24h<24h 2-4 zile2-4 zile Zile sau săpt.Zile sau săpt.

EEGEEG Aspect normal Aspect normal (stadiul de veghe)(stadiul de veghe)

EEG iniţială-EEG iniţială-microvoltaj; unde microvoltaj; unde delta şi theta delta şi theta continue; tardiv continue; tardiv convulsii focaleconvulsii focale

Iniţial-periodicitate Iniţial-periodicitate şi supresie; tardiv-şi supresie; tardiv-supresie supresie generalizatăgeneralizată

La această clasificare alţi autori (Volpe) au La această clasificare alţi autori (Volpe) au adăugat şi monitorizarea EEG şi durata adăugat şi monitorizarea EEG şi durata tulburărilor clinice neurologice:tulburărilor clinice neurologice:

forma uşoară (forma uşoară (gradul Igradul I)- EEG este normală )- EEG este normală şi durata simptomelor este sub 24 ore.şi durata simptomelor este sub 24 ore.

forma medie (forma medie (gradul IIgradul II)- EEG arată )- EEG arată microvoltaj delta şi theta, cu durata microvoltaj delta şi theta, cu durata simptomelor între 2 şi 14 zile.simptomelor între 2 şi 14 zile.

forma severă (forma severă (gradul IIIgradul III)- apare supresie )- apare supresie electrică cerebrală, cu durata în săptămâni electrică cerebrală, cu durata în săptămâni a simptomelor.a simptomelor.

Evoluţia encefalopatiei hipoxic-ischemice severe la nou-născuţii la termen Evoluţia encefalopatiei hipoxic-ischemice severe la nou-născuţii la termen ((după Alan Hill şi Joseph J. Volpe, 1993după Alan Hill şi Joseph J. Volpe, 1993))

Manifestări Manifestări cliniceclinice

Vârsta postnatală Vârsta postnatală (în ore)(în ore)

0-120-12 12-2412-24 24-7224-72 peste 72peste 72

Starea de Starea de conştienţăconştienţă

Stupoare/comăStupoare/comă Agitaţie, Agitaţie, vioiciune vioiciune „aparent㔄aparentă”

Stupoare-comă, Stupoare-comă, decesdeces

Stupoare Stupoare persistentă, persistentă, diminuatădiminuată

Respiraţie Respiraţie Respiraţie Respiraţie periodicăperiodică

Apnee Apnee Posibil stop Posibil stop respiratorrespirator

Crize de apnee Crize de apnee persistentăpersistentă

Alte funcţii Alte funcţii controlate controlate de trunchiul de trunchiul cerebralcerebral

Reflex fotomotor Reflex fotomotor intact şi mişcări intact şi mişcări extraoculareextraoculare

Fixare vizuală Fixare vizuală deficitarădeficitară

Anomalii Anomalii pupilare, pupilare, oculomotoriioculomotorii

Disfuncţie Disfuncţie bulbară bulbară (anomalii ale (anomalii ale reflexului de reflexului de sucţiune şi sucţiune şi înghiţit)înghiţit)

Convulsii Convulsii Prezente 50%Prezente 50% Convulsii Convulsii severe, severe, tremurăturitremurături

Postură tonicăPostură tonică ±Convulsii±Convulsii

Tonusul Tonusul muscularmuscular

Hipotonie severă Hipotonie severă „„Pattern”-uri Pattern”-uri specifice de specifice de „weakness”„weakness”

Flaciditate Flaciditate Hipotonie ce Hipotonie ce evoluează spre evoluează spre hipertoniehipertonie

Presiunea Presiunea intracranianintracranianăă

Normală Normală Creştere Creştere progresivăprogresivă

Valoare maximăValoare maximă Scădere Scădere progresivăprogresivă

Manifestări EEGManifestări EEGÎn formele severe de EHIÎn formele severe de EHI –iniţial-diminuarea –iniţial-diminuarea

amplitudinii şi frecvenţei undeloramplitudinii şi frecvenţei undelor

La 24-48 de ore-suprimare marcată a amplitudinii La 24-48 de ore-suprimare marcată a amplitudinii undelor pe fondul căruia apar paroxisme de undelor pe fondul căruia apar paroxisme de vârfuri şi unde ascuţite ample („suppression-vârfuri şi unde ascuţite ample („suppression-burst”)burst”)

În următoarele zile -traseu izoelectricÎn următoarele zile -traseu izoelectric

În evoluţie -traseu de tip hipsaritmieÎn evoluţie -traseu de tip hipsaritmie

Dacă traseul EEG iniţial persistă-prognostic Dacă traseul EEG iniţial persistă-prognostic nefavorabilnefavorabil

Aspecte imagistice ale Aspecte imagistice ale EHIEHI

Tomografia computerizată(CT)Tomografia computerizată(CT) -arii focale, multifocale sau difuze de -arii focale, multifocale sau difuze de

descreştere a densităţii în substanţa descreştere a densităţii în substanţa cenuşie sau substanţa albă a emisferelor cenuşie sau substanţa albă a emisferelor cerebralecerebrale

-prezenţa la CT a obliterării ventriculilor -prezenţa la CT a obliterării ventriculilor laterali în asociere cu hipodensităţi laterali în asociere cu hipodensităţi confirmă diagnosticul radiografic de edem confirmă diagnosticul radiografic de edem cerebral cu sau fără ţesut infarctizat cerebral cu sau fără ţesut infarctizat asociat.asociat.

-la prematuri -hipodensităţile apar în -la prematuri -hipodensităţile apar în regiunile periventriculareregiunile periventriculare

Tomografia computerizată(CT) (2)Tomografia computerizată(CT) (2)Ariile de hiperdensitate - caracteristice Ariile de hiperdensitate - caracteristice

hemoragieihemoragiei La nou-născuţii la termenLa nou-născuţii la termen -arii de -arii de

hiperdensitate apar în cortexul cerebral şi hiperdensitate apar în cortexul cerebral şi materia albă subcorticală în zonele materia albă subcorticală în zonele posterioare ale emisferelor cerebraleposterioare ale emisferelor cerebrale

La prematuri ariile hiperdense reflectă La prematuri ariile hiperdense reflectă infarctul hemoragic mai ales la nivelul infarctul hemoragic mai ales la nivelul structurilor periventricularestructurilor periventriculare

Dacă leziunea cerebrală a fost catastrofală Dacă leziunea cerebrală a fost catastrofală apare hidranencefalia cu ţesut cerebral apare hidranencefalia cu ţesut cerebral redus sau absent.redus sau absent.

Ecografia transfontanelarăEcografia transfontanelară

-tehnica de elecţie pentru diagnosticarea -tehnica de elecţie pentru diagnosticarea hemoragiei intraventriculare şi a hemoragiei intraventriculare şi a leucomalaciei periventriculare la prematurleucomalaciei periventriculare la prematur

-ariile de hiperecogenitate reprezintă -ariile de hiperecogenitate reprezintă hemoragie, infarct ischemic sau hemoragie hemoragie, infarct ischemic sau hemoragie combinată cu infarct (necroză hemoragică)combinată cu infarct (necroză hemoragică)

-ultrasonografia poate determina velocitatea -ultrasonografia poate determina velocitatea fluxului sangvin cerebral prin Doppler pulsatfluxului sangvin cerebral prin Doppler pulsat

Rezonanţa magnetică nuclearăRezonanţa magnetică nucleară În faza acută şi subacută - creşterea În faza acută şi subacută - creşterea

semnalelor în cortexul cerebral, ganglionii semnalelor în cortexul cerebral, ganglionii bazali şi substanţa albă care corespund bazali şi substanţa albă care corespund ariilor de necroză tisulară cu sau fără ariilor de necroză tisulară cu sau fără componentă hemoragicăcomponentă hemoragică

Leziunile cronice terminale - hiperintensităţi Leziunile cronice terminale - hiperintensităţi cu sau fără formaţiuni chistice ale cu sau fără formaţiuni chistice ale substanţei albe subcorticale sau substanţei albe subcorticale sau periventriculareperiventriculare

Leziunea cortexului cerebral, ganglionilor Leziunea cortexului cerebral, ganglionilor bazali, talamusului sau ale „brainstem-bazali, talamusului sau ale „brainstem-ului” -atrofie, degenerare chistică ului” -atrofie, degenerare chistică

Alte tehnici imagisticeAlte tehnici imagistice

Tomografia monofotonică şi Tomografia monofotonică şi tomografia cu emisie de pozitronitomografia cu emisie de pozitroni - - limitată la serviciile de medicină nucleară limitată la serviciile de medicină nucleară din centrele de cercetaredin centrele de cercetare

Spectroscopia prin rezonanţă Spectroscopia prin rezonanţă magneticămagnetică - - abordează suferinţa abordează suferinţa cerebrală la nivel molecularcerebrală la nivel molecular

Prognosticul EHIPrognosticul EHIDurata convulsiilor neonatale şi incidenţa paraliziei cerebrale Durata convulsiilor neonatale şi incidenţa paraliziei cerebrale

şi epilepsieişi epilepsieiSursa:NCPP-National Collaborative Perinatal ProjectSursa:NCPP-National Collaborative Perinatal Project

Durata Durata convulsiilorconvulsiilor

Incidenţa PCIncidenţa PC Incidenţa Incidenţa epilepsieiepilepsiei

1 zi1 zi 7%7% 11%11%

2 zile2 zile 15%15% 22%22%

3 zile3 zile 25%25% 25%25%

> 3 zile> 3 zile 46%46% 40%40%

Complicaţiile asfixieiComplicaţiile asfixieiHemoragia intra-periventricularăHemoragia intra-periventriculară -cea mai frecventă-apare aproape exclusiv -cea mai frecventă-apare aproape exclusiv

la prematurila prematuriFactorii de risc cu rol în debutul acut al Factorii de risc cu rol în debutul acut al

hemoragiei sunt:hemoragiei sunt: -resuscitare prea energică-resuscitare prea energică -sindrom de detresă respiratorie-sindrom de detresă respiratorie -acidoză-acidoză -hipoxemie -hipoxemie -administrarea de bicarbonat-administrarea de bicarbonat -pneumotoraxul -pneumotoraxul -convulsiile -convulsiile -administrarea precoce de surfactant -administrarea precoce de surfactant

Secvenţa evenimentelor care duc la instalarea hemoragiei Secvenţa evenimentelor care duc la instalarea hemoragiei AsfixiaAsfixia

HipotensiuneHipotensiune

Scăderea fluxului cerebralScăderea fluxului cerebral Leucomalacie peri Atac Leucomalacie peri Atac

ischemicischemicventriculară ventriculară

Resuscitare(adm.volumexpanderiResuscitare(adm.volumexpanderi//vasopresoare)vasopresoare)

Creşterea tensiunii arterialeCreşterea tensiunii arteriale Hipercarbie Hipercarbie

HipoxemieHipoxemieFlux sangvin cerebral crescutFlux sangvin cerebral crescut

Hemoragie intraventricularăHemoragie intraventriculară

Clasificarea hemoragiei Clasificarea hemoragiei intraventriculareintraventriculareClasificarea actuală , după studii ecografice

şi tomografice, este urmatoarea: gradul I – hemoragie subependimarăgradul II – hemoragie intraventriculară fără

dilataţiegradul III – hemoragie intraventriculară cu

dilataţiegradul IV – hemoragie intraventriculară cu

dilataţie şi în parenchim

Manifestări clinice ale Manifestări clinice ale H.I.V.H.I.V.

-variabile , de la silenţioase la catastrofale-variabile , de la silenţioase la catastrofale

-50-70% din cazuri sunt silenţioase -50-70% din cazuri sunt silenţioase

Sindromul ireversibil (catastrofal) :Sindromul ireversibil (catastrofal) :

-instalare brutală-instalare brutală

-alterarea stării generale-alterarea stării generale

-detresă respiratorie severă-detresă respiratorie severă

-hipotonie, letargie-hipotonie, letargie

-şoc, convulsii, comă-şoc, convulsii, comă

-bombarea fontanelei-bombarea fontanelei

-instabilitate termică-instabilitate termică

-apnee-apnee

--icter sau paloare excesivăicter sau paloare excesivă

Tratamentul H.I.V.(1)Tratamentul H.I.V.(1)ProfilacticProfilactic::

-- Evitarea travaliului şi naşterii prematureEvitarea travaliului şi naşterii premature

-Betametazonă cu 48 ore înainte de -Betametazonă cu 48 ore înainte de naşterea naşterea prematurăprematură

-Tocoliză cu sulfat de magneziu-Tocoliză cu sulfat de magneziu

Tratament în funcţie de factorii Tratament în funcţie de factorii patogenicipatogenici::

În funcţie de factorii intravasculariÎn funcţie de factorii intravasculari

-Fenobarbital-Fenobarbital

-Indometacin-Indometacin

-Vitamina K1-Vitamina K1

- Plasmă proaspătă congelată- Plasmă proaspătă congelată

Tratamentul H.I.V.(2)Tratamentul H.I.V.(2)În funcţie de factorii vasculariÎn funcţie de factorii vasculari:: EtamsilatEtamsilat-influenţează adezivitatea -influenţează adezivitatea

plachetară, inhibă sângerarea plachetară, inhibă sângerarea capilară;doza 12 mg/kg(doza totală 300-capilară;doza 12 mg/kg(doza totală 300-400mg)400mg)

Vitamina EVitamina E - antioxidant, inhibă - antioxidant, inhibă eliberarea radicalilor liberi, protejează eliberarea radicalilor liberi, protejează celulele endoteliale de agresiunea celulele endoteliale de agresiunea hipoxicăhipoxică

În funcţie de factorii extravasculariÎn funcţie de factorii extravasculari:: ProlactinaProlactina- are rol în reglarea apei - are rol în reglarea apei

tisularetisulare

Hemoragia Hemoragia subarahnoidiansubarahnoidianăă

FrecventFrecventăă la prematurul cu la prematurul cu G G << 1500g 1500g

ClinicClinic : trei sindroame majore:: trei sindroame majore:Gr. I: semne clinice minime sau absenteGr. I: semne clinice minime sau absenteGr.II: numit sindrom convulsiv tranzitorGr.II: numit sindrom convulsiv tranzitorGr.III: hemoragie masivăGr.III: hemoragie masivă

PrognosticPrognostic : :

Gr. I- prognostic excelentGr. I- prognostic excelent

Cei cu convulsii- 90% dezvoltare ulterioară Cei cu convulsii- 90% dezvoltare ulterioară normalănormală

Hemoragia Hemoragia intracerebeloasăintracerebeloasă

-mai frecventă la prematur(-mai frecventă la prematur(<32<32 SG,<1500g)SG,<1500g)Manifestări cliniceManifestări cliniceLa prematuriLa prematuri : :-apnee, bradicardie şi scăderea hematocritului-apnee, bradicardie şi scăderea hematocritului La nou-născutul la termenLa nou-născutul la termen : :-stupor sau comă-stupor sau comă-anomalii ale nervilor cranieni-anomalii ale nervilor cranieni-apnee -apnee -bradicardie -bradicardie -opistotonus -opistotonus Prognostic Prognostic -hemoragie intracerebeloasă masivă-deces 12-36 -hemoragie intracerebeloasă masivă-deces 12-36

oreore-formă moderată sau uşoară-handicapuri -formă moderată sau uşoară-handicapuri

neurologiceneurologice

Convulsiile neonataleConvulsiile neonatale

Definiţie-descărcarea electrică excesivă şi Definiţie-descărcarea electrică excesivă şi sincronă datorată depolarizării neuronilor sincronă datorată depolarizării neuronilor din sistemul nervos central.din sistemul nervos central.

Clinic - patru categorii de Clinic - patru categorii de convulsii(Volpe,1989) :convulsii(Volpe,1989) :

FrusteFrusteTonice (focale, generalizate)Tonice (focale, generalizate)Clonice (focale, multifocale)Clonice (focale, multifocale)Mioclonice (focale, multifocale, Mioclonice (focale, multifocale,

generalizate)generalizate)

Convulsiile fruste (echivalenţe convulsive)Convulsiile fruste (echivalenţe convulsive)

--origine corticală, nu sunt asociate cu modificări EEG origine corticală, nu sunt asociate cu modificări EEG

Simptome (izolate sau asociate):Simptome (izolate sau asociate): Mişcări oculare anormale: privire fixă, clipit, Mişcări oculare anormale: privire fixă, clipit,

deviaţie orizontală a globilor oculari.deviaţie orizontală a globilor oculari. Mişcări oro-buco-faringiene: mişcări de sucţiune, Mişcări oro-buco-faringiene: mişcări de sucţiune,

masticaţie, protruzia limbii, hipersalivaţie.masticaţie, protruzia limbii, hipersalivaţie. Mişcări anormale ale membrelor: mişcări de Mişcări anormale ale membrelor: mişcări de

pedalare, înnot, tremurături, postură tonică a unui pedalare, înnot, tremurături, postură tonică a unui membru, vâslire.membru, vâslire.

Apneea - de obicei fără bradicardie, dar dacă Apneea - de obicei fără bradicardie, dar dacă apneea este mai mare de 20 secunde apare apneea este mai mare de 20 secunde apare bradicardia.bradicardia.

HiperpneeHiperpnee Tahicardie Tahicardie

Convulsiile toniceConvulsiile tonice : :-apanajul prematurilor-apanajul prematurilor -în hemoragiile intracraniene severe-în hemoragiile intracraniene severe -extensia membrelor superioare şi inferioare-extensia membrelor superioare şi inferioare -asociate cu deviaţii ale globilor oculari sau -asociate cu deviaţii ale globilor oculari sau

cu apnee.cu apnee.Convulsiile cloniceConvulsiile clonice ::-crizele multifocale - cele mai frecvente la -crizele multifocale - cele mai frecvente la

nou-născutul la termennou-născutul la termen -clonii ritmice, migratorii de -clonii ritmice, migratorii de

la un membru la altulla un membru la altul -crizele focale - repetitive şi localizate la un -crizele focale - repetitive şi localizate la un

singur membrusingur membru Convulsiile mioclonice:Convulsiile mioclonice:-mişcări de flexie ale extremităţilor, focale, -mişcări de flexie ale extremităţilor, focale,

multifocale sau generalizatemultifocale sau generalizate

Diagnosticul diferenţial al convulsiilorDiagnosticul diferenţial al convulsiilor

-obligatorie diferenţierea convulsiilor de -obligatorie diferenţierea convulsiilor de tremurăturitremurături

Caracteristicile tremurăturilor:Caracteristicile tremurăturilor: Nu sunt însoţite de mişcări oculareNu sunt însoţite de mişcări oculare Sunt ritmice, egale ca amplitudineSunt ritmice, egale ca amplitudine Pot fi provocate prin stimularea nou-Pot fi provocate prin stimularea nou-

născutuluinăscutului Pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului Pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului

afectat afectat Nu sunt însoţite de fenomene autonome: Nu sunt însoţite de fenomene autonome:

creşterea tensiunii arteriale, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardiebradicardie

Nu sunt asociate cu anomalii ale EEGNu sunt asociate cu anomalii ale EEG Se repetă cu o rată de 2-3/sec.Se repetă cu o rată de 2-3/sec.

Tratamentul anticonvulsivantTratamentul anticonvulsivant Fenobarbital :15-20mg/kg doză Fenobarbital :15-20mg/kg doză

atac;întreţinere 3-4mg/kg atac;întreţinere 3-4mg/kg Fenitoină : 15-25mg/kg doză Fenitoină : 15-25mg/kg doză

atac;întreţinere 4-8mg/kgatac;întreţinere 4-8mg/kg Diazepam : 0,1-0,3mg/kg;administrarea Diazepam : 0,1-0,3mg/kg;administrarea

după fenobarbital creşte riscul de stop după fenobarbital creşte riscul de stop respiratorrespirator

Lorazepam : 0,05mg/kg/doză i.v. în 2-5 Lorazepam : 0,05mg/kg/doză i.v. în 2-5 min.min.

Midazolam : 0,02-0,04mg/kg i.m. Midazolam : 0,02-0,04mg/kg i.m. ssau 0,02-au 0,02-0,1mg/kg i.v.0,1mg/kg i.v.

Paraldehida : intrarectal 0,1-0,3 Paraldehida : intrarectal 0,1-0,3 ml/kg,diluţie1/1 sau 2/1 cu ulei mineralml/kg,diluţie1/1 sau 2/1 cu ulei mineral

Prognosticul convulsiilorPrognosticul convulsiilorDeces în 15% din cazuriDeces în 15% din cazuriSechele neurologice: retard mental, deficit Sechele neurologice: retard mental, deficit

motormotorEvoluţie normală 50% din cazuriEvoluţie normală 50% din cazuriConvulsii cronice 15-20% în funcţie de gradul Convulsii cronice 15-20% în funcţie de gradul

de maturizare cerebrală, de aspectul EEG, de de maturizare cerebrală, de aspectul EEG, de examenul neurologic şi de aspectele examenul neurologic şi de aspectele imagisticeimagistice

Modificările EEG sunt asociate cu sechele Modificările EEG sunt asociate cu sechele neurologice cu o incidenţă de 90% când neurologice cu o incidenţă de 90% când există supresie electrică; incidenţă 50% când există supresie electrică; incidenţă 50% când există unde asimetrice; când EEG este există unde asimetrice; când EEG este normal, incidenţa sechelelor este sub 10%normal, incidenţa sechelelor este sub 10%

Alţi factori de prognostic:Alţi factori de prognostic: Scor Apgar sub 6 la 5minScor Apgar sub 6 la 5min Nevoia de ventilaţie cu presiune pozitivă Nevoia de ventilaţie cu presiune pozitivă

peste 5minpeste 5min Convulsii precoceConvulsii precoce Status convulsivStatus convulsiv Hipotonie la 5min după naştereHipotonie la 5min după naştere Convulsii tonice sau miocloniceConvulsii tonice sau mioclonice Convulsii care ţin 3 sau mai multe zileConvulsii care ţin 3 sau mai multe zile