23. Modificari vasculare pulmonare in STENOZA MITRALA.

Aspectul radiologic al stenozei mitrale, cea mai frecventa cardiopatie valvulara rezulta din modificarile produse de dilatatia atriului stang dilatatia si hipertrofia ventricului drept si staza poulmonara.Staza pulmonara este caracteristica SM, obstacol in calea golirii venelor pulmonare in atriul stang si se poate manifesta radiologic in oricare grad evolutiv. E localizata la nivelul venelor pulmonare, se produce ca urmare a cresterii continutului venos sau a cresterii pressiunii intravenoase. Poate sa imbrace 2 forme identice bine cunoscute sub forma de:

Staza intercleidohilara (opacitati liniare ce pornesc spre apical foarte evidente) Staza la nivelul hilurilor (uramre a infiltrarii interstitiului periferic si perinodular- aspect de retea la periferia trunchiurilor pulmonare.

Staza hilara produce pe langa cresterea ariilor de proiectie a hilurilor si un contur flu al acestora( un contur sters al hilurilor= staza la nivelul venelor pulmonare)Se mai poate asocia staza limfatica stazei venoase, care se poate vedea sub forma liniilor Kerley B prezente pe Rx in incidenta frontala in partea bazala a campurilor pulmonare( opacitati subtiri cu o lungime de la 1- 1.5 cm).

In formele vechi de staza impregnarea celulelor alveolare cu pigmenti sanguine produce o fibroza reactiva in microfocare, hemosideroza care creeaza un aspect radiologic asemanator cu tbc miliara.In unele cazuri, aspectul circulatiei pulmonare poate fi dominat de semnele hipertensiunii, care se instaleaza ca urmare a starii spastice a arterelor pulmonare periferice( al doilea baraj circulator). Hipertensiunea, sub aspect etiopatogenic, este in acaest caz de tip pasiv sau secundar, determinata de staza venoasa pronuntata. Caracterele radiologice ale hipertensiunii in arterele micii circulatii: arterele pulmonare proximale( hiluri si ramuri lobare) sunt largite, in timp ce arteriolele periferice sufera o reducere brusca de calibru, realixand aspectul de amputare.

Cresterea spre dreapta a diametrului transversal al cordului de obicei simultana cu reducerea evidenta a semnelor stazei pulmonare reflecta instalarea insuficientei relative de tricuspida, care insoteste sau precede decompensarea leziunii mitrale. Staza venoasa sistemica se poate traduce in aceasta situatie prin ascensiunea hemidiafragmului drept( datorita hepatomegaliei) si mai ales prin prezenta de revarsate lichidiene pleurale ( transudate observate mai frecvent in dreapta mai rar bilateral.

24. Modificari morfologice ale cailor de excretie urinare evidentiate radiologic.

dilatatia este frecvent intalnita, o consecinta a pierderii tonusului muscular si relaxarii consecutive a peretilor, fiind urmarea unor procese patologice de tip inflamator si stenozant.Ea poate interesa:

caliciilor: marirea de volum a cavitatiilor pielo caliceale duce la aparitia pe urografie a unor imagini opace rotunde, de dimensiuni variabile, cu intensitate redusa. Imaginile corespund distensiei unui singur calice, sau unui grup caliceal sau caliciilor in totalitate, realizand aspectul de hidronefroza. Sindromul clinico radiologic reprezentat de dilatatia permanenta a cavitatiilor intrarenale, insotita de atrofia parenchimului renal este denumit hidronefroza. bazinetului: poate fii congenitala dar mai frecvent este consecinta unor procese obstructive ureterale care conduc la staza pielica prelungita. Imaginea prezinta contururi convexe care pot depasi medial marginea muschiului psoas. ureterului:poate fi segmentara sau cel mai adesea totala Are asociat de regula alungirea si traiectul sinuos. Vezicii urinare : are la origine cauze functionale( disectazia colului vezical) sau organice ( hiperplazia prostatei, stenoza uretrala)

stenoza reprezinta reducerea ireversibila a calibrului cailor de excretie in grade diferite si pe intinderi diferite. Poate fi de cauze extrinseci si intrinseci. Se intalneste in procese tumorale, inflamatorii sau poate fi congenitala.La nivelul caliciilor, procesele inflamatorii produc ingustari neuniforme de lumen si contururi neregulate ale canalelor afectate. Procesele tumorale benigne sau pseudotumorale realizeaza reduceri uniforme de calibru canalicular.

Stenoza bazinetului duce la un calibru redus neuniform iar contururile sunt neregulate.

Stenoza ureterului de natura congenitala, mecanica, inflamatorie sau tumorala.

dezorientarea reprezinta devierea tijelor caliciale si dispunerea caliciilor ca urmare a existentei unor formatiuni chistice si / sau tumorale in vecinatatea acesteia. Aspectul tipic il intalnim pe secventele urografice din rinichiul polichistic, in care caliciiile prezinta dezorientari insotite de alungiri. ulceratia

este recunoscuta sub forma unei opacitati aditionale situate in vecinatatea caliciilor ca urmare a unor pierderi de substanta din parenchimul renal prin necroza inflamatorie sau tumorala asociata unei cai de comunicare cu APC. Cavitatiile produse prin ulceratie sunt de forma neregulata anfractuoasa si prezinta contururi sterse. ulceratiile situate in APC sunt superficiale si se mai numesc si eroziuni marginale. Pe UIV ele produc neregularitati de contur ale APC.

lacuna reprezinta lipsa de umplere a unei cavitati naturale (caliciu, bazinet, ureter, vezica urinara) datorita existentei unor procese expansive sau unor corpi straini. Lipsa de umplere poate fi situata central sau marginal. amputatia poate fi definita ca disparitia partiala sau totala de pe secventele urografice a unui segment al caii de excretie. Ea poate fi consecinta unor procese patologice de tip inflamator si / sau tumoral.25. Modificari morfologice ale rinichilor, evidentiate radiologic.

de dimensiune

rinichi mic (atrofic, hipoplazic congenital)

rinichi mare

patologic in tumori, hidronefroza, pionefroza, rinichi polichistic

hipertrofiat compensator ca rinichi unic congenital sau chirurgical

de forma

in anomalii congenital (rinichi sigmoid, rinichi in potcoava)

in procese patologice (tumori) care produc o crestere partial a volumului renal de contur

formatiunile chistice, tumorale si psudotumorale de dimensiuni mari creeaza denivelari ale contururilor renale sub forma de boseluri unice sau multiple congenitale sau dobandite

de pozitie

deplasari in toate sensurile ca urmare a impingerii lui prin procese expansive dein vecinatate, mai frecventa este coborarea (rinichi ectopic, rinichi ptozat)

de ax

rinichi sagitalizat( rotatia rinichiului in jurul axului sau longitudinal cu consecinta in reducerea in imagine a diametrului transversal ca si a dimensiunilor bazinetului pe urografie) rinichi rotat 180(26. Tbc renala din punct de vedere radiologic.

In functie de germenii care determina aparitia acestei patologii, procesele inflamator infectioase pot fi:

Specifice TUBERCULOZA RENALA afectarea renala presupune prezenta unui focar initial de obicei in pulmon sau in os, din care se face insamantarea pe cale hematogena.

Tuberculomul se dezvolta in corticala renala, de unde infectia se imprastie in APC via tubi si papile. Granuloamele cazeoase apar la nivelul rinichiului, ele putand sa evolueze fie spre vindecare, fie spre constituirea de leziuni detectabile.

In aceasta faza rinichiul poate avea dimensiuni normale sau poate fi marit.

Dupa afectarea parenchimului renal, diseminarea se face:

Descendent prin urina bacilifera

Ascendent spre parenchimul renal pe calea unei artere.

In evolutia tuberculozei renale exista 2 faze:

1. faza parenchimatoasa leziunile se afla situate in afara cailor urinare, cu simptomatologie clinica putin semnificativa.

2. faza asa-zis deschisa determina manifestari pregnante, cand se instaleaza hematuria, cistita tuberculoasa, infectia urinara cu bK si semnele de pielonefrita.In rinichi se gasesc leziuni polimorfe de tip productiv, fibros, cazeos, ulcerativ, eroziv, stenozant.

In aceasta a2a faza pe RRS rinichiul afectat poate prezenta structuri calcare, reprezentate de opacitati intense de aspect neregulat nodulare sau realizand plaje ce acopera intinderi variabile din aria renala si poate avea dimensiuni normale, poate fi marit sau mic.

Un astfel de rinichi mic, cu contur neregulat si depuneri calcare se numeste rinichi mastic. In el se gasesc leziuni ulcero-cazeoase extinse si necroze parenchimatoase.

Modificarile cavitatilor urinare intra- si extrarenale prezente pe secventele urografice in tuberculoza renala pot fi:

stenoze ale APC prin sclerolipomatoza specifica,insortite de contururi neregulate dantelate, asociate cu dilatatii suprajacente. Ingistarea prin stenoza a unei tije caliciale majore determina in amonte dilatatii ale caliciilor minore cu aspect de floare de margareta considerat caracteristic afectiunii. Ingustarea bazinetului confera lumenului un aspect tubular, filiform. eroziuni ale papilelor caliciale care le confera acestora contururi neregulate si sterse.

ulceratii ce apar ca opacitati aditionale de dimensiuni variabile si forme neregulate, atasate APC.

cavitati ce pot fi la distanta de calea de excretie si care se vizualizeaza numai daca comunica cu aceasta.

amputatii costand in disparitia unui caliciu minor sau major, stergerea din imaginr putand fii totala sau partiala

imagini lacunare uneori

Triada ureter dilatat, bazinet ingustat, calicii dilatate este considerata patognomonica pentru tuberculoza aparatului renal, chiar in absenta altor modificari radiologice elementare.

CT in tuberculoza renala poate evidentia:

hidronefroze localizate sau complete

cavitati cu aspect de abces

rinichi mic cu calcificari

afectare perirenala, interesand coloana lombara si / sau psoasul (abcese)

27. Boala polichistica renala

Sub aceasta titulatura sunt reunite trei entitati clinico-radiologice cunoscute pana in prezent. Sunt afectiuni autosomal dominante.

1. RINICHIUL POLICHISTIC EREDITAR caracterizat prin rinichi mare bilateral, cu numeroase formatiuni chistice cu continut clar sau hemoragic, de marimi variate care substituie un volum important de parenchim si aspecte radioimagistice caracteristice. Pe UIV, arborii pielocaliceali prezinta modificari complexe produse de compresia exercitata de formatiunile chistice: se constata alungire de tije caliciale si dezorientare a acestora , dilatatia unor regiuni pielo caliciale, mai rar amputatii. Chisturile care comunica cu calea de excretie se traduc prin opacitati rotunde cu contururi nete, cele deschise in calicii creeaza imagini proiectate pe aria renala. Pe CT aspect de dezorganizare a structurilor renale cu aspect descris de unii autori ca schweitzer.

Clinic totdeauna sunt asociate: retentia azotata si hipertensiunea arteriala. Aspectul chistic este prezent si la nivelul ficatului si uneori al pancreasului.

2. BOALA BOURNEVILLE unde rinichiul polichistic este asociat cu leziuni SNC, cutanate, osoase, pulmonare. Pe radiografiile de craniu se pot constata uneori calcificari mici, rotunde, imprastiate sau sinuoase, neregulate si dense. Chisturile renale se pot asocia cu angiomiolipoame.

3. BOALA von HIPPEL LINDAU este caracterizata prin prezenta de hemangioblastoame ale SNC asociata cu manifestari abdominale constand din chisturi, adenoame si carcinoame renale uni sau bilaterale.

28. Modul de realizare a UIV

1. UROGRAFIA INTRAVENOASA = UIV este tehnica de investigare a aparatului urinar in care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta

prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor

aspectul morfologic al rinichilor

morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare

Substantele iodate utilizate au concentratii de 50-70%, sunt injectate dupa o prealabila testare a tolerantei la iod a pacientului. Ele pot da reactii de tip alergic de la prurit la soc anafilactic si exitus.

Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice.

Totdeauna UIV va fi precedata de RRS, care inregistreaza detalii ale imaginii ce pot fi acoperite de substanta de contrast. Pregatirea pacientului va fii aceeasi ca si in cazul RRS, golirea cat mai completa a continutului gazos si solid al colonului plus o restrictie hidrica completa in intervalul de 12 ore ce precede examenul.

Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz.

Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia APC si bazinetului, bilateral.

29. Investigatiile radiologice ale aparatului reno-ureteri-vezical

1. RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA: este o radiografie a regiunii abdominale pe care se proieteaza organele aparatului urinar (mai putin uretra) la care nu se foloseste substanta de contrast.

Realizarea ei necesita o pozitionare corecta a regiunii de examinat fata de filmul radiologic, astfel incat pe radiografie sa se vizualizeze:

superior: perechile de coaste XI si XII

inferior: simfiza pubiana

RRS da relatii despre:

morfologia rinichilor (forma, dimensiunile, pozitia si contururile acestora)

despre existenta unor elemente anormale ca de exemplu calcificarile cu diferite sedii: parenchim renal, arbore pielo-caliceal, vase pelvine, prostata, uter.

Pentru obtinerea unor informatii cat mai complete sunt necesare:

buna pregatire a pacientului ce consta in evacuarea colonului

buna pozitionare a pacientului

utilizarea unor constante electrice corespunzatoare examenului respectiv.

2. UROGRAFIA INTRAVENOASA = UIV este tehnica de investigare a aparatului urinar in care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta

prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor

aspectul morfologic al rinichilor

morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare

Substantele iodate utilizate au concentratii de 50-70%. Ele pot da reactii de tip alergic de la prurit la soc anafilactic si exitus.

Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice.

Totdeauna UIV va fi precedata de RRS.

Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz.

Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia APC si bazinetului, bilateral.

3. UROTOMOGRAFIA implica realizarea unor sectiuni tomografice conventionale la nivelul rinichilor la circa 15-20 de minute de la injectarea substantei de contrast (s.c.)

4. PIELOGRAFIA ASCENDENTA consta in administrarea de s.c. pe calea unei sonde introduse transuretrovezical in ureter si / sau bazinet. Umplerea se face retrograd, nefiziologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespunzator starea morfo-functionala renala. Este o metoda utilizata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta pentru a produce imagine prin urografie.

In prezent se poate realiza si pielografie descendenta prin injectarea de s.c. translombar prin punctie la nivelul APC.

5. CISTOGRAFIA consta in radiografierea vezicii urinare in care exista urina amestecata cu substanta de contrast injectata retrograd pec alea unei sonde introduse prin uretra. Variante ale acesteia sunt: POLICISTOGRAFIA SI CISTOGRAFIA MICTIONALA.

6. ECHOGRAFIA RENALA in prezent este un examen de screening al rinichilor si vezicii urinare (VU), ieftin si neinvaziv.

Ea ofera relatii despre parenchimul renal si despre APC ce contin urina care se comporta in mod normal ca un lichid pur. Echografic se pot masura rinichii in toate diametrele si se pot evidentia calculii din arborele pielo-caliceal (APC).

Utilizarea echo-doppler-ului poate furniza date valoroase despre circulatia renala.

7. INVESTIGAREA RADIOIZOTOPICA utilizeaza emitatori de radiatii ( (I131, Tc99m) si studiaza in special functia rinichilor (nefrograma izotopica).

8. COMPUTERTOMOGRAFIA (CT) este o metoda deosebit de valoroasa in investigarea aparatului urinar. Da relatii despre morfologia si functionalitatea rinichilor. De asemenea permite studierea raporturilor lor cu organele vecine. Se obtin imagini in sectiuni axiale. Investigarea CT a rinichiului presupune realizarea de sectiuni native si de sectiuni dupa s.c.

9. INVESTIGAREA prin REZONANTA MAGNETICA este utilizata deoarece ofera imagini foarte apropiate de anatomia reala. Utilizand secventele de puls se pot obtine detalii de structura normale dar si patologice ce pot fi deosebit de utile diagnosticului clinic si imagistic.

10. HISTEROSALPINGOGRAFIA este o metoda conventionala folosita pentru studiul morfologiei organelor tubulare si cavitare ale aparatului genital feminin. Presupune injectarea de contrast cu ajutorul unui dispozitiv aparatul Schtze prin colul uterin in uter si trompe.