UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

STRICTURILE URETRALE

Stricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă şi permanentă a lumenului uretral cu efecte urodinamice şi complicaţii genitourinare, consecutive obstrucţiei în calea eliminării urinii şi lichidului seminal.

Elemente de anatomie

Uretra la bărbat măsoară 20-23 centimetri, se întinde de la nivelul colului vezical până la meatul uretral extern Prezintă 2 porţiuni: • uretra anterioară este constituită din: - meatul uretral - fosa naviculară - porţiunea peniană şi cea bulbară a uretrei Se află sub diafragmul urogenital.• uretra posterioară este formată din: - porţiunea membranoasă - porțiunea prostatică Se află deasupra diafragmului urogenital, pe care îl şi străbate. Uretra descrie două curburi: • Curbura posterioară (subpubiană) este relativ fixă şi are concavitatea

orientată în sus şi înainte.• Curbura anterioară (prepubiană)e pasageră, dispare la penisul în erecţie

EtiologiePrincipalele cauze ale stricturilor uretrale la bărbat sunt:

• Congenitale deşi posibile, sunt rar întâlnite.• Infecţioase, în cele mai multe cazuri este vorba despre gonoree sau uretrite

nespecifice. • Lichen sclerosus, o inflamaţie cronică a pielii de cauză nedeterminată, care

apare la bărbat predominant la nivelul prepuţului şi glandului • Ischemia prelungită, în cazul sondelor uretrale menţinute mult timp sau cu

un calibru neadaptat la lumenul uretrei• Iatrogenia joacă un rol important în producerea stricturii de uretră, prin

leziuni ischemice sau lezarea directă a peretelui uretral. Acest lucru se poate întâmpla în cursul cateterismului şi al operaţiilor endoscopice efectuate transuretral

• Stricturi posttraumatice traumatismele cauzatoare de leziuni la nivelul peretelui uretral (contuzii sau rupturi incomplete sau complete) se pot exercita direct sau indirect.

La baza formării stricturii uretrale se află un proces inflamator, proliferativ, ce duce la constituirea unui ţesut cicatriceal (fibros). Procesul este rapid în cazul stricturilor secundare traumatismelor (externe sau interne) şi mai lent în cazul celor postinfecţioase.

Anatomie patologică

Diagnosticul stricturilor de uretră

Se bazează pe: anamneză, examenul fizic, debitmetria, uretroscopia, precum şi pe tehnici imagistice. Diagnosticul complet al stricturii de uretră trebuie să precizeze în afară de existenţa stricturii, localizarea, lungimea, profunzimea acesteia și eventualele complicatii.Examenul clinic• poate evidenția prezenţa distensiei sau a globului vezical, a infecţiilor

secundare (epididimita), hernii inghinale, fistule sau abcese periuretrale, nefromegalie, precum şi semne de suferinţă generală (febră, deshidratare etc.).

Investigaţii imagistice

• Uretrografia - reprezintă investigaţia de elecţie în diagnosticul stricturii uretrale.

Poate fi realizată: anterograd (cistouretrografie micţională la finalul urografiei) retrograd (uretrografia retrogradă) Se poate aprecia calibrul uretrei, lungimea şi localizarea stenozei şi se poate aprecierea răsunetului obstacolului uretral la nivelul aparatului urinar superior.

Uretrografie retrograda.Strictura la nivelul uretrei anterioare

• Ecografia uretrală (uretroecografia) Avantajele investigaţiei: - identificarea întinderii şi adâncimii fibrozei periuretrale şi a spongiofibrozei - măsurarea cu acurateţe a diametrului uretral - neinvazivitatea• Investigaţiile endoscopice - uretroscopia permite vizualizarea directă a stricturii şi rezolvarea minim invazivă a acesteia.

Simptomatologie

• Manifestările clinice ale stricturilor uretrale sunt foarte variate, însă, în marea majoritate a cazurilor, simptomatologia este de tip obstructiv.

• Strictura se instalează progresiv• Modificarea jetului urinar care devine: - împrăştiat - bifid - cu întreruperi - sau picătură cu picătură.• Pacienții pot prezenta senzaţii de golire vezicală incompletă şi dificultate în

evacuarea vezicii • Pot fi prezente manifestări ale complicaţiilor bolii stricturale de ordin

infecţios şi cităm aici epididimitele şi orhiepididimitele, prostatitele acute şi cronice, periuretritele.

Tratamentul stricturilor uretrale

În absenţa unui tratament pot duce la stenozarea progresivă a lumenului uretral până la obliterare completă. Nu există un tratament optim pentru toate tipurile de strictură, acesta trebuind să fie particularizat în funcţie de numeroşi factori: etiologia stricturii, localizare, întindere, multiplicitate, prezenţa unor complicaţii

Dilataţiile uretrale

• Sunt cea mai veche şi simplă formă de tratament , curativa pentru pacienţii cu o strictură epitelizată şi minimă spongiofibroză

• Dilataţiile trebuie efectuate după ce în prealabil s-a realizat sterilizareaurinii.• Este recomandată utilizarea sondelor dilatatoare de calibru crescător• În caz deuretroragie este de preferat să se întrerupă procedura

Dilatatoare Benique

Uretrotomia internă

Procedura de uretrotomie implică incizia stricturii până în ţesut sănătos pentru a permite cicatricii să se dilate, iar lumenului uretral să se vindece la un calibru larg.Uretrotomia ca procedură în sine poate fi oarbă sau la vedere.

1. Uretrotomia (Otis)

- indicaţia ei este în stricturile scurte ale uretrei retromeatice - în scop de uniformizare a calibrului uretral necesar intervenţiilor endourologice TURP sau TURV .

2. Uretrotomia optică internă

- este realizată cu ajutorul unui uretrotom, instrument endoscopic ce permite vizualizarea stricturii, cu controlul permanent asupra actului operator şi complicaţii minime. - se practică o singură incizie la ora 12 - anestezia de preferat este rahianestezia - scopul procedurii este de a menţine un lumen larg după vindecare.

Complicații uretrotomie optică internă

• cea mai frecventă complicaţie a uretrotomiei interne este recurenţa stricturii• hemoragie• extravazarea lichidului de irigaţie în ţesuturile adiacente

Contraindicaţiile uretrotomiei interne optice

• stricturile multiple• stricturi lungi în special la nivelul uretrei peniene• uretrite de orice etiologie• bolnavi cu stare biologică precară

Stenturile uretrale

• stenturile uretrale (implanturi permanente sau ce se înlocuiesc) reprezintă o altă modalitate folosită pentru a se opune forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie după uretrotomie internă sau dilataţii.

• sunt concepute astfel încât să prevină procesul de epitelizare prin înglobarea stentului în peretele uretral şi sunt lăsate pe loc între 6 luni şi 1 an înainte de a fi extrase

Tratamentul chirurgical deschis

Intervenţiile chirurgicale sunt diferite în funcţie de localizarea stricturii şi eventualele complicaţii asociate (rezecţii cu anastomoze, uretroplastii).

• este recomandat în special în cazul eşecului tratamentului endoscopic, a stricturilor posttraumatice, multifocale sau întinse.

• scopul este excizia completă a zonei de fibroză şi realizarea unei anastomoze eficiente, dar fără tensiune.

• după realizarea anastomozei se lasă pe loc un stent uretral, iar operaţia va fi protejată prin drenaj urinar suprapubian.