UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE

"Gr. T. Popa" Iaşi

Strategii privind reducerea dozei de radiaţie

în examinarea computer tomografică

a traumatismelor cranio-faciale

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. Haba Danisia

Doctorand:

Dr. Dobrovăţ Bogdan Ionuţ

Iaşi

2015

ii

iii

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

CAPITOLUL 2. CONCEPTELE

FUNDAMENTALE ALE RADIAŢIEI ........5

2.1 Structura materiei.......................................................5

2.2 Razele X .....................................................................9

2.3..Razele gama ..............................................................9

2.4 Radiaţia – concepte fundamentale ..............................9

2.4.1 Definiţie ............................................................9

2.4.2 Izotopii ............................................................11

2.4.3 Radioactivitatea ...............................................12

2.4.4 Radiaţia ionizantă ...........................................13

2.4.5 Surse naturale de radiaţie ionizantă ................15

2.4.6 Surse artificiale de radiaţie ionizantă ..............17

CAPITOLUL 3. EFECTELE BIOLOGICE ALE

RADIAŢIILOR IONIZANTE...................................... 18

3.1 Efectele deterministice..............................................19

3.2 Efectele stocastice ....................................................21

3.3 Cuantificarea efectelor biologice ale radiaţiilor

ionizante ......................................................................... 22

3.3.1 Doza absorbită .................................................22

3.3.2 Doza echivalentă .............................................22

3.3.2 Doza efectivă ...................................................23

iv

CAPITOLUL 4. IRADIEREA ÎN EXPLORAREA

COMPUTER TOMOGRAFICĂ ................................24

4.1 Istoric ........................................................................24

4.2 Principiul de funcţionare ..........................................25

4.3 Arhitectura unităţii CT ............................................27

4.4 Formarea imaginilor CT ..........................................27

4.5 Măsurarea dozei în explorarea CT ...........................29

4.6 Parametri ce determină doza de iradiere în CT ........30

4.7 Calitatea imaginii şi doza de iradiere ......................32

CAPITOLUL 5. CBCT – ALTERNATIVA LOW-

DOSE ÎN EXPLORĂRILE TRAUMATISMELOR

CRANIO-FACIALE ................................................... 34

5.1 Introducere ................................................................34

5.2 Principiul CBCT .......................................................35

5.3 Măsurarea dozei în explorarea CBCT ......................37

5.4 Aplicaţiile clinice ale CBCT ....................................37

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 6. MOTIVAŢIA ALEGERII

SUBIECTULUI. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE

URMĂRITE ................................................................. 41

CAPITOLUL 7. DETERMINAREA DOZELOR DE

IRADIERE FOLOSITE ÎN DIAGNOSTICUL

IMAGISTIC DIN CADRUL UNEI UNITĂȚI

SANITARE CU PROFIL NEUROCHIRURGICAL,

NEUROLOGIC ŞI OFTALMOLOGIC .....................42

v

7.1 Introducere ................................................................42

7.2 Material şi metode ...................................................42

7.3 Rezultate .................................................................43

7.4 Discuţii .....................................................................51

7.5 Concluzii .................................................................54

CAPITOLUL 8. EVALUAREA NIVELULUI DE

CUNOŞTINE ALE MEDICILOR REZIDENŢI

PRIVIND EXPUNEREA LA RADIAŢIILE

IONIZANTE ASOCIATĂ CU DIAGNOSTICUL

TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE UŞOARE

...................................................................................... 55

8.1 Introducere ................................................................55

8.2 Material şi metode ...................................................55

8.3 Rezultate .................................................................59

8.4 Discuţii .....................................................................63

8.5 Concluzii .................................................................64

CAPITOLUL 9. DEZVOLTAREA UNEI

APLICAŢII SOFTWARE PENTRU INFORMAREA

PACIENTULUI ASUPRA RISCULUI PRIVIND

EXPUNEREA LA DOZELE DE IRADIERDE

.....................................................................................65

9.1 Introducere ................................................................65

9.2 Material şi metode ...................................................67

9.3 Rezultate .................................................................67

9.4 Discuţii .....................................................................68

9.5 Concluzii .................................................................70

vi

CAPITOLUL 10. TRAUMATISMELE ORBITEI-

APRECIEREA REPERELOR ANATOMICE ÎN

ACHIZITIILE COMPUTER TOMOGRAFICE CE

FOLOSESC PROTOCOALE STANDARD ŞI LOW

DOSE ........................................................71

10.1 Introducere ..............................................................71

10.2 Material şi metode .................................................72

10.3 Rezultate .................................................................72

10.4 Discuţii ...................................................................74

10.5 Concluzii ...............................................................81

CAPITOLUL 11. VALIDAREA A DOUĂ

PROTOCOALE LOW-DOSE ÎN EVALUAREA

COMPUTER TOMOGRAFICĂ A

TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE .............82

11.1 Introducere ..............................................................82

11.2 Material şi metode .................................................83

11.3 Rezultate .................................................................92

11.4 Discuţii .................................................................104

11.5 Concluzii ..............................................................116

CAPITOLUL 12. EVALUAREA CBCT CA ŞI

METODĂ ALTERNATIVĂ ÎN EXPLORAREA LOW-

DOSE A TRAUMATISMELOR CRANIO FACIALE

..................................................................118

12.1 Introducere ............................................................118

12.2 Material şi metode ................................................119

12.3 Rezultate ...............................................................120

12.4 Discuţii .................................................................123

vii

12.5 Concluzii ..............................................................129

CAPITOLUL 13. CONCLUZII GENERALE .......130

BIBLIOGRAFIE ...........................................................131

ANEXA ...........................................................................147

Prezenta teză de doctorat este ilustrată prin 99

figuri, 29 tabele şi 236 referinţe bibliografice.

În rezumat este inclus un număr limitat de figuri şi

tabele, menţinând numerotarea din teză.

Cuvinte cheie: Computer tomograf, CT, CBCT, radioprotecţie,

protocoale low-dose, neuroradiologie.

Mulţumiri:

viii

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

În ultimii ani, progresele tehnologice realizate în

domeniul tomografiei computerizate (CT) şi dezvoltarea

de noi aplicaţii au dus la o creştere semnificativă a

utilizării acestei metode în practica medicală curentă ca

şi principal mijloc de diagnostic imagistic (1, 2).

Fig. 1.1 Numărul de examinări CT pe persoană per an.

Chiar dacă examinarile CT reprezintă în medie

doar aproximativ 15% din procedurile radiologice

efectuate anual, ele contribuie totuşi la peste 50% din

doza de radiaţie pe care populaţia o primeşte în cadrul

2

practicilor medicale diagnostice ce folosesc radiaţii

ionizante (3, 4).

Ca şi în alte aspecte din practica medicală, şi

examinarea CT implică unele riscuri, iar odată cu

creşterea importantă a numărului de examinări CT, dar

mai ales de aportul pe care această metodă îl are în

creşterea semnificativă a iradierii medicale, se pune

întrebarea dacă nu şi raportul risc/beneficiu a crescut

îngrijorător (5, 6).

Deşi nu s-a demonstrat legătura dintre examinările

CT şi creşterea riscului de cancer, totuşi efectul

carcinogenetic al radiaţiilor ionizante este cunoscut,

NRC concluzionând faptul că pacienţii expuşi la radiaţii

în doze comparabile cu o examinare CT au un risc de

cancer mai crescut, totuşi existând o anumită

incertitudine în a cuantifica magnitudinea acestui risc.

Toate aceste lucruri au dus în prezent la o abordare

cât mai precaută privind examinările CT, în sensul

dezvoltării unor noi tehnologii şi protocoale de scanare

care să permită o reducere a dozei de iradiere fără a

modifica semnificativ calitatea imaginii. În plus, nevoia

de utilizare CT ca şi metodă diagnostică tinde să

depaşească progresul ştiinţific, lucru ce arată că

tehnologia trebuie să respecte un raport cost-beneficiu

cât mai eficient. Există astfel o presiune tot mai mare de

a depinde de CT ca şi principală metodă de diagnostic

imagistic dar în acelaşi timp şi o lipsă de îndrumare

privind modul de a efectua cât mai în siguranţă pentru

pacient acest tip de examen.

CAPITOLUL 3

EFECTELE BIOLOGICE ALE RADIAŢIILOR IONIZANTE

Faptul că radiațiile ionizante produc leziuni

biologice a fost cunoscut de mulţi ani. Primul caz de

vătămare a fost raportat în literatură la doar câteva luni

după ce Roentgen publica în 1895 prima lucrare despre

descoperirea razelor. În 1902 a fost raportată în literatura

de specialitate primul caz de cancer provocat de

expunerea la raze X (7).

Primele dovezi ale modificărilor biologice în

urma expunerii la doze mari de radiaţii au existat din anii

1920 şi 1930, pe baza datelor epidemiologice culese de

la persoanele expuse profesional cum ar fi medici şi

tehnicieni radiologi, mineri expuşi la aerul iradiat din

minele de uraniu (8).

Efectele radiaţiilor se manifestă iniţial la nivel

atomic, prin ionizarea atomilor şi formarea de perechi de

ioni pozitivi şi negativi. În interiorul celulei acţiunea

distructivă a radiaţiilor ionizante are loc în special la

nivelul ADN-ului, prin mecanisme directe sau indirecte

(9).

4

Fig. 3.1 Acţiunea distructivă a radiaţiilor ionizante la nivelul

ADN-ului (colecţie personală).

Acţiunea directă

Prin acest mecanism radiaţiile pot avea un impact

direct asupra ADN-ului, cauzând ionizarea atomilor din

molecula de ADN. Acest mecanism ar presupune o

"lovitură directă" asupra catenei de ADN, totuşi datorită

dimensiunii foarte reduse a catenei de ADN de numai

2nm, probabilitatea unei interacţiuni directe este mică.

Acţiunea indirectă

Acest al doilea mecanism presupune

interacţiunea radiaţiei cu atomi sau molecule non-ADN,

cel mai frecvent cu moleculele de apă. În urma acestor

interacţiuni rezultă producerea de radicali liberi (ioni cu

sarcini dezechilibrate, intens reactivi). Mecanismul de

acţiune indirectă este mult mai frecvent decât cel direct,

în special pentru radiaţiile cu capacitatea de ionizare

specifică mai mică.

5

Efectele deterministice

În cazul efectelor deterministice, inducerea

reacţiilor tisulare este caracterizată de o doză prag, doză

care dacă a fost depaşită duce la deteriorarea unei mase

celulare critice dintr-un ţesut (funcţionare anormală sau

moarte) şi asfel apare sindromul clinic (reacţii de tip

inflamator rezultate din eliberarea factorilor celulari, sau

reacţii ce decurg din pierderea de celule). După depăşirea

dozei prag, severitatea leziunilor creşte direct

proporţional cu doza.

0,1 m Sv Radiografie Pulmonara

3 mSv Expunere naturala anuala

5-10 mSv Doza anuala in mineritul zacamintelor de

Uraniu

10 mSv Examinare CT Full-body

100 mSv Doza statistică minimă de inducere a

carcinogenezei

0,5-1 Sv Efecte deterministice minore (durere de cap, risc

de infecţii)

1-2 Sv Efecte deterministice moderate (stare generală

alterată, oboseală, risc de deces de 10% în 30 de

zile)

3-4 Sv Efecte severe (sângerări bucale, peteşii

hemoragice, risc de deces de 50% dupa 30 de

zile)

6-10 Sv Iradiere acută (distructii tisulare generalizate,

deces aproape 100% în 14 zile)

20-80 Sv Iradiere acută (simptomele apar in 30 minute

diaree masivă, sângerări interne, delir, coma,

moarte în cateva ore)

>80 Sv Moarte imediată

Fig. 3.2 Efectele consecutive iradierii în funcţie de doză.

6

Efectele stocastice

Efectele stocastice sunt cele care apar din

întâmplare. Ele sunt mai dificil de identificat şi

cuantificat, deoarece același tip de efecte pot apărea între

indivizi nu lucrează cu materiale radioactive.

Principalele efecte stocastice sunt reprezentate de cancer

şi defecte genetice. Conform cunoștințelor actuale de

biologie moleculară, cancerul este determinat prin

deteriorarea cromozomilor într-o celulă somatică.

Defectele genetice sunt cauzate de deteriorarea

cromozomi dintr-o celulă germinativă (spermatozoid sau

ovul). Nu există un prag minim cunoscut existent pentru

efectele stocastice. Un unic foton sau electron poate

produce acelaşi efect pe care îl poate determina o

expunere la doze de zece ori mai mari.

Efectele stocastice pot fi, de asemenea, cauzate

de mulți alți factori, nu numai de radiații. Deoarece toată

lumea este expusă la radiaţii naturale, precum și la alţi

factori, efecte stocastice pot apărea în fiecare dintre noi,

indiferent de tipul de activitate (de lucru cu radiații sau

nu). Indiferent dacă un individ dezvoltă sau nu efectul

iradierii este pur și simplu o chestiune de probabilitate.

Deoarece nu există încă nici o dovadă a unui prag

minim pentru apariția efectelor stocastice, abordarea

acestui efect trebuie făcută cu prudentă, iar acțiunea

normală este de a asigura ca toate expunerile la radiaţii

ionizante să urmeze principiul nivelului cel mai scăzut în

mod rezonabil realizabil (ALARA).

CAPITOLUL 6

MOTIVAŢIA ALEGERII SUBIECTULUI. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE URMĂRITE

În ultimii ani, progresele tehnologice realizate în

tomografia computerizata (CT) şi dezvoltarea de noi

aplicaţii au dus la o creştere importantă a utilizării

acestei metodei în practica medicală curentă ca şi

principal mijloc de diagnostic imagistic. Potrivit unui

studiu realizat în 1996 (10), numărul de aparate CT la 1

milion de locuitori a fost de 26 în Statele Unite şi 64 în

Japonia. În prezent se estimează că anual sunt realizate

mai mult de 62 milioane de examinări CT în Statele

Unite, în comparaţie cu aproximativ 3 milioane din anul

1980 (11).

Chiar dacă examinările CT reprezintă în medie

doar aproximativ 5% din procedurile radiologice

efectuate anual, ele contribuie totuşi la peste 40% din

doza de radiaţie pe care populaţia o primeşte în cadrul

diagnosticului radiologic (12).

Justificarea fundamentală a acestui proiect de

cercetare este de a ajuta pe de o parte medicul clinician

în a indica cel mai potrivit tip de examinare ce foloseşte

radiaţie ionizantă, iar pe de altă parte de a ghida echipa

format din medicul şi tehnicianul radiolog în a lua

deciziile cele mai bune privind tipul de protocol sau

metodă folosită pentru a reduce doza de iradiere a

pacientului, păstrând un nivel acceptabil de siguranţă

diagnostică.

8

Obiectivul general al proiectului

Studiul de faţă îşi propune atât stabilirea unor

strategii de reducere a dozelor de iradiere din cadrul

examinărilor computer tomografice clasice (CT) cât şi

prin folosirea unor explorări tomografice alternative, cu

fascicul conic (CBCT). Pentru o mai bună implementare

a proiectului de cercetare s-a realizat o abordare

etapizată:

Într-o primă etapă a fost studiat nivelul de doză

folosit în momentul actual în explorările

radiologice; această etapă s-a finalizat cu

diseminarea rezultatelor obţinute prin realizarea

în premieră naţională a unei aplicaţii online

pentru informarea utilizatorului asupra riscului

privind expunerea la dozele din imagistica

medicală.

O a doua etapă a constat în evaluarea nivelului de

informare a medicilor rezidenţi în legătură cu

explorările imagistice ce folosesc radiaţii

ionizante şi nivelurile de doză;

O a treia etapă a fost stabilirea acurateţei

diagnostice şi dozei de iradiere folosind metodele

CBCT în managementul fracturilor masivului

facial;

Ultima etapă a constat în evaluarea acurateţei

diagnostice a tehnicilor computer tomografice

obţinute prin protocoale low-dose, care să reduca

doza de iradiere cu un procent semnificativ (între

30 si 50%).

CAPITOLUL 7

DETERMINAREA DOZELOR DE IRADIERE FOLOSITE ÎN DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

DIN CADRUL UNEI UNITĂȚI SANITARE CU PROFIL NEUROCHIRURGICAL,

NEUROLOGIC ŞI OFTALMOLOGIC

INTRODUCERE

Iradierea din surse artificiale a populaţiei se

datorează în principal expunerilor din cadrul

procedurilor medicale. Cele mai mari valori ale dozei se

întalnesc în special în practica terapeutică (valori de zeci

de gray), urmată apoi de expunarile intervenţionale,

computer tomografice şi radiologice.

În acest capitol, ne ocupam cu determinarea

dozei de iradiere şi reprezentarea statistică a expunerilor

medicale la radiaţii ionizante, realizate în ultimii 4 ani

din cadrul unei unitati sanitare cu profil neurochirurgical,

neurologic şi oftalmologic. Acestea constă în expuneri

radiologice, expuneri computer tomografice şi expuneri

intervenţionale.

MATERIAL ŞI METODE

Obiectivul specific al acestui studiu este de a

determina doza de iradiere şi reprezentarea statistică a

expunerilor medicale la radiaţii ionizante.

10

Studiul este de tip retrospectiv şi a fost realizat o

periodă de 4 ani (în intervalul 2010-2014), în cadrul

Departamentului de Radiologie al Spitalulului Clinic de

Urgenţă "Prof. Dr. Nicolae Oblu" Iaşi, unitate sanitară cu

profil neurochirurgical, neurologic şi oftalmologic.

REZULTATE

În intervalul 2010-2014 au fost înregistate un

număr total de 85443 explorări radiografice şi 49829

explorari computer tomografice. În Figura 7.1. a) şi b),

sunt reprezentate evoluţia explorărilor radiologice pe ani.

Se constată o creştere uşoară a acestora de la an

la an, mai accentuată în cazul investigaţiilor radiologice.

În cazul explorărilor computer tomografice, creşterea

este mai accentuată din anul 2010 pană în anul 2011, în

perioada 2011-2013 se evidenţiază o creştere foarte mică

(un platou pe grafic), iar din anul 2013 se constată o

creştere mai accentuată. Creşterii numărului de

investigaţii se datorează în principal faptului că profilul

spitalului este de aşa natură încât trebuie să acopere toate

cazurile de neurologie, neurochirurgie şi oftalmologie.

Fig. 7.1 Reprezentarea procentuală a investigaţiilor pentru

perioda 2010-2014.

DISCUŢII

Rx…CT…

11

Dozele efective care au fost colectate în timpul

examenelor radiologice convenţionale au fost derivate

din măsuratori de doză la suprafaţa de intrare şi au fost

utilizate pentru evaluarea dozelor colective anuale şi

evaluarea riscurilor asociate acestora.

Diferenţiere de aproximativ 50% se evidenţiază

şi între dozele din laboratorul nostru şi cele care sunt

raportate la nivel naţional în România. Dozele obţinute

de noi sunt aproximativ egale cu cele din UK.

Dozele de iadiere măsurate în cadrul studiului

nostru au fost comparate cu cele mai importante patru

studii similare. În comparație nivelurile de referință

propuse de Comisia Europeană (CE), doar câteva

proceduri s-au dovedit a avea valori mult mai mari.

CONCLUZII

Rezultatele studiului permit o mai bună

întelegere a modului de muncă în laboratorul de

imagistică din cadrul spitalului nostru, şi trebuie reţinut

faptul că atât tehnica de examinare cât şi personalul

medical pot influenţa doza efectivă de iradiere, astfel

încât să se obţină un diagnostic exact.

Nivelurile dozelor de referinţă pentru radiologia

de diagnostic trebuie să fie stabilite la scară natională, în

scopul de a reduce expunerea pacientului şi pentru a

menţine doza la un nivel cât mai scăzut.

Cunoaşterea nivelului real al dozelor primite de

pacient este o componentă esenţială a programelor de

asigurare a calităţii în radiologie în ceea ce priveşte

diagnosticul.

CAPITOLUL 8

EVALUAREA NIVELULUI DE CUNOŞTINE

ALE MEDICILOR REZIDENŢI PRIVIND EXPUNEREA LA RADIAŢIILE IONIZANTE

ASOCIATĂ CU DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE

UŞOARE

MATERIAL ŞI METODE

Studiul de faţă reprezintă un tip de anchetă de

opinie realizată pe baza unui chestionar autoadministrat

şi anonim.

Chestionarul proiectat se adresează medicilor

rezidenţi în specializările implicate în diagnosticul şi

tratamentul pacienţilor cu traumatisme cranio-faciale

uşoare cu scor Glasgow >13, care recurg inevitabil la

ajutorul metodelor de explorare imagistică, având drept

scop evaluarea cunoştinţelor în ce priveşte indicaţia şi

interpretarea rezultatelor.

REZULTATE

Chestionarul a fost aplicat pe 60 de subiecti,

medici rezidenţi la Universitatea de Medicina şi

Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi, repartizaţi pe specialităţi

precum urmează Radiologie generală- 18, Chirurgie

OMF- 9, Neurochirurgie- 10, Oftalmologie -23.

13

În ce priveşte alegerea metodelor tridimensionale

(CT şi CBCT), distribuţia pe specializări a evidenţiat o

pondere crescută a alegerii CBCT printre medicii

rezidenţi de Chirurgie OMF şi Radiologie Generală, în

timp ce medicii rezidenţi de Neurochirurgie şi

Oftalmologie au ales mai frecvent CT .

Indicaţia unei metode imagistice are loc în

funcţie de tipul şi etapa de tratament, însă mai poate fi

inluenţată şi de alţi factori: preţ, accesibilitate, intervalul

de timp necesar primirii rezultatelor, calitatea şi

cantitatea informaţiilor oferite.

În lotul studiat, cei mai importanţi factori care

motivează alegerea medicilor rezidenţi de a indica o

anumită metodă imagistică în practica curentă medicală a

pacientilor cu traumatisme cranio-faciale, sunt calitatea

şi cantitatea informaţiilor pe care acea metodă imagistică

o oferă, urmate de rapiditatea primirii rezultatului.

DISCUŢII

Consiliul European a emis în 1997 directiva

Eurotom, într-un efort de a aborda şi conştientiza în

rândul cadrelor medicale protecția împotriva radiațiilor.

Această directivă prevede că expunerea la radiaţiile din

cadrul procedurilor medicale ar trebui să producă un

beneficiu net atât pentru pacient cât şi pentru societate

(principiul ALARA).

Diverse studii au concuzionat carenţe ale

gradului de cunoştinţe medicale ale studenţilor

medicinişti şi rezidenţilor precum şi a medicilor şi a

tehnicienilor radiologi în ce priveşte utilizarea şi

implicaţiile utilizarii radiaţiilor ionizante în diagnostic

(13, 14).

14

Studiul acesta arată unele deficienţe de înţelegere

în ceea ce priveşte unele aspecte de radioprotecţie ce ar

trebui împlementate în curicula universitară pentru a

putea satisface provocările viitorului şi nu în ultimul

rând pentru a nu ajunge într-o eventuală situaţie de

malpraxis. La aceleaşi concluzii au ajuns şi Jennifer

O’Sullivan et. al. în 2010 intr-un studiu similar (15)

CONCLUZII

Medicii rezidenţi care sunt sau vor fi implicaţi în

diagnosticarea şi tratamentul traumatismelor cranio-

faciale uşoare recunosc necesitatea utilizării metodelor

imagistice tridimensionale, punând accentul pe calitatea

şi cantitatea informaţiilor pe care acestea le aduc în

practica medicală.

Nivelul de cunoştiinte referitor la interpretarea

corectă a examinărilor CT şi CBCT, rezultat din

autoevaluarea subiecţilor, este scăzut, necesitând

implementarea de cursuri şi stagii de pregătire

suplimentare.

Sursele de informare raportate de către subiecţi,

precum şi aprecierea lor a gradului de pregătire pe care

programul de studii de rezidenţiat le-o oferă, evidenţiază

lipsa instruirii adecvate în ce priveşte aceste metode

radiologice moderne.

CAPITOLUL 9

DEZVOLTAREA UNEI APLICAŢII SOFTWARE PENTRU INFORMAREA

PACIENTULUI ASUPRA RISCULUI PRIVIND EXPUNEREA LA DOZELE DE IRADIERE

INTRODUCERE

Această aplicație, prima de acest gen realizată în

tară, are rolul de a informa atât populația generală, cât și

cadrele medicale cu privire la gradul de iradiere al

fiecărei metode imagistice în parte, precum și riscul

adiţional asociat expunerilor.

În practica de radioprotecţie curentă a fost

adoptată o teorie de estimare a riscului la doze mici de

iradiere, numită Modelul Liniar Fără Prag Limită (LNT

– linear no threshold), ce presupune că indiferent dacă

doza de iradiere este mică, această expunere aduce o

creştere cuantificabilă a riscului. Există şi teorii opuse,

dar în prezent acest model LNT asigură cel mai înalt

standard pentru protecţia şi siguranţa pacienţilor.

Această aplicaţie oferă date actualizate în

concordanţă cu ultimele reglementări din domeniul

radioprotecţiei medicale, atât pentru pacienţi cât şi

pentru furnizorii de servicii medicale facilitând astfel

informarea corectă asupra riscului de cancer la dozele

mici de iradiere din expunerea diagnostică medicală.

Aplicația este disponibilă online la adresa web:

www.romedic.ro/sectiune/iradiere.php

16

MATERIALE ŞI METODE

Aplicația utilizează limbajul de programare PHP

și MySQL.

Pentru realizarea ei a fost necesară construcția

unui tabel nou în baza de date ROmedic numit

"explorări_imagistice" și a unei pagini web php unde se

află scriptul php necesar efectuării calculelor și

interogărilor MySQL, cât și output-ului rezultatelor.

Pe pagina web un formular permite introducerea

datelor de intrare de către utilizator: investigație + zonă

anatomica, vârstă, sex și număr de explorări. La apăsarea

butonului "Interpretează" aceste date sunt trimise către

serverul web ce găzduieşte aplicația. Într-un prim pas

este interogată baza de date ROmedic accesându-se

tabelul numit "explorări_imagistice". Din acest tabel se

preiau informațiile din râdul cu id-ul (numărul de

identificare) specific explorării selectate de utilizator -

parametrul necesar fiind Doza medie de iradiere

specifică explorării respective.

Pe bază celor doi parametri: Doză medie de

iradiere și a Coeficientul vârstă-sex este calculată Doza

efectivă totală de iradiere și Riscului adițional de cancer

prin formulele:

REZULTATE

Utilizatorul este invitat să selecteze investigația și

să completeze câmpurile: vârstă, sex și număr de

explorări. Pe baza acestor date de intrare aplicația

calculează: Doza efectivă de iradiere și Riscul adițional

de cancer.

17

Interpretarea oferă și informații cu privire la

Riscul bazal de cancer pentru ca utilizatorul să realizeze

mai ușor impactul iradiant al investigației în contextul

riscului general de cancer.

A B

Fig. 9.1 A) panoul de comandă al aplicaţiei unde utilizatorul

introduce datele; B) zona de afişare a rezultatelor în

funcţie de parametri selectaţi.

DISCUŢII

Acest calculator al gradului de iradiere și risc în

cadrul explorărilor imagistice este primul de acest gen în

România şi singura din Europa accesibilă online în

cadrul unui portal medical cu peste 100,000 vizitatori

zilnic.

Am ales prezentarea online a aplicației în cadrul

website-ului www.romedic.ro întrucât acesta oferă o

vizibilitate mult mai mare decât prezentarea pe un

domeniu web independent. În cadrul site-ului ROmedic

aplicația a fost integrată în secțiunea "Proceduri

medicale", însă trimiteri către ea au fost realizate și pe

alte secțiuni (de ex: Tumori benigne și cancer). În plus,

18

aplicația a fost promovată pe rețelele de socializare:

paginile de Facebook (peste 50.000 fani) și de Google

Plus ale site-ului ROmedic.

Aplicația poate fi extinsă printr-o funcționalitate

nouă: înregistrarea datelor de intrare. Astfel se poate face

o bază de date MySQL cu data înregistrării, explorarea

realizată, vârsta și sexul pacientului. Aceste date oferă

informații cu privire la numărul de utilizări ale aplicației,

dar și date statistice privind asocierea explorare-vârstă-

sex. Întrucât datele privind utilizarea sunt deja oferite de

Google Analytics, iar site-ul ROmedic nu este interesat

în strângerea acestor informații, această funcționalitate

nu a fost implementată.

CONCLUZII

Este prima aplicaţie de acest tip realizată la noi

în ţară şi singura din Europa accesibilă online în cadrul

unui portal medical cu peste 100,000 vizitatori zilnic.

Considerăm că această aplicație aduce un real

beneficiu în demersul de a înlătura pe de o parte fobia

excesivă de iradierea diverselor metode radiologice atât

în rândul pacienților, cât și al medicilor, dar pe de altă

parte evidenţiază nivelul riscului adiţional, chiar dacă

este mic, asociat cu diversele tipuri de examinări cu raze

X.

CAPITOLUL 10

TRAUMATISMELE ORBITEI - APRECIEREA REPERELOR ANATOMICE ÎN ACHIZIŢIILE COMPUTER TOMOGRAFICE CE FOLOSESC PROTOCOALE STANDARD ŞI LOW DOSE

INTRODUCERE

Traumatismele orbitei reprezintă cauza cea mai

frecventă a orbirii la mai mult de jumatate de milion de

oameni din întreaga lume şi de pierdere parţială a

vederii. Aceasta fiind principala cauză a pierderii de

vedere unilaterală prezentă în ţările în curs de dezvoltare.

Spre exemplu, în Statele Unite ale Americii

traumatismele orbitare reprezintă 3% din pacienţii

prezenţi în unitatea de primire urgenţe (16).

Computer tomografia reprezintă metoda de

elecţie pentru evaluarea traumelor oculare fiind foarte

utilă în evaluarea fracturilor osoase, leziunilor de parţi

moi şi detecţia de corpi straini.

O altă metodă imagistică folosită în

managementul traumatismelor orbitale este computer

tomografia cu fascicol conic (CBCT), utilă atât în

diagnosticul fracturilor orbitale (17) cât şi în detectatea

corpilor străini (18), avantajul acestei metode fiind doza

de iradiere scăzută comparativ cu CT-ul.

Obiectivul acestui studiu este de a revizui

corelaţiile anatomiei orbitei cu aspectele tipice întalnite

în patologia traumatică a orbitei.

20

MATERIALE ŞI METODE

În perioada 2009-2011 au fost efectuate două

studii retrospective. Primul studiul este o analiză

retrospectivă a unui lot de 297 pacienţi diagnosticaţi cu

traumatisme cranio-cerebrale internaţi în perioada 2009-

2010 în cadrul Spitalului de Neurochirurgie “Prof. Dr.

Nicolae Oblu” Iaşi.

Al doilea studiu a fost analiza retrospectivă a

unui lot de 19 de pacienti ce au prezentat corpi stăini

intraoculari sau intra orbitali ca urmare a unei leziuni

traumatice, internaţi în secţia de oftalmologie a

Spitalului "N. Oblu" Iaşi, în perioada septembrie 2010 -

martie 2011.

REZULTATE

Din cei 297 pacienţi cu traumatisme cranio-

cerebrale 102 aveau şi interesare traumatica a masivului

facial; dintre aceştia 39 pacienţii au suferit leziuni ale

orbitei.

Fig 10.1 Distribuţia traumatismelor orbitei în funcţie de

etiologie.

0

5

10

15

20

Agresiune Accident rutier

Cădere Accident de muncă

Altele

21

Fracturile orbitale au fost evaluate după numărul

de pereţi interesaţi traumatic, astfel au fost decelate 14

cazuri cu afectarea unui singur perete (fracturi izolate) şi

9 cazuri cu afectarea a mai mult de un perete (fracturi

combinate). Au existat două cazuri cu afectarea tuturor

pereţilor orbitei.

DISCUŢII

Peretele medial al orbitei- este aproximativ

dreptunghiular şi este format din patru oase: procesul

frontal al maxilarului (care formează arcada orbitala

medială), osul lacrimal, placa orbitală a etmoidului şi

aripa mică a sfenoidului. Aspectul anterior conţine fosa

lacrimală care este delimitată anterior şi posterior de

crestele lacrimale.

Regiunea posterioară a peretelui medial este

formată în mare parte din corpul sfenoidului adiacent

canalului optic.

A

B

Fig 10.2 A) lamina papiracee vizibilă în secţiune CT

axială; B) secţiune coronală cu vizualizarea canalului

nazo-lacrimal (colecție Sp. “N. Oblu” Iași).

22

Peretele orbital inferior găzduieşte o importantă

structură, canalul infraorbitar prin care trece pachetul

vasculo-nervos infraorbitar responsabil de inervaţia

ipsilaterală a proceselor alveolare şi a dinţilor anteriori.

Medial de nervul infraorbitar, podeaua orbitei este relativ

subţire şi uşor de fracturat.

Peretele lateral- este mult mai gros şi este

format spre posterior din marea aripă a sfenoidului şi

anterior din malar. Acesta este separat de podea prin

fisura orbitală inferioară şi de plafon prin fisura orbitală

superioară şi sutura frontosfenoidală.

Planşeul orbitei- este format din osul frontal şi

aripa sfenoidului. Acesta este foarte rezistent la fracturi.

Fracturi izolate ale plafonului orbitei sunt mai

puţin frecvent observate în absenţa unei fracturi de

arcada orbitală superioară.

CONCLUZII

Pacienţii cu traumatisme faciale cu suspiciune

clinică de leziuni la nivelul orbitei sunt de obicei evaluaţi

în primă fază cu CT spiral, cel mai bun protocol fiind cel

în care se obţin secţiuni fine de 1-3 mm, achiziţia datelor

fiind urmată de realizarea de reconstrucţii multiplanare

(cele coronale fiind cele mai utile).

Cunoaşterea elementelor anatomice şi a

diverselor aspecte tipice ale unor eventuale traumatisme

este esenţială în diagnosticarea cu acurateţe şi rapidate a

leziunilor orbitale postraumatice.

CBCT poate fi utilizat, de asemenea, cu o mare

sensibilitate şi specificitate în diagnosticul fracturilor

orbitale.

CAPITOLUL 11

VALIDAREA A DOUĂ PROTOCOALE LOW-DOSE ÎN EVALUAREA COMPUTER

TOMOGRAFICĂ A TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE

INTRODUCERE

Computer tomografia (CT) este în momentul de

faţa metoda imagistică de primă intenţie, în special în

departamentele ce implică diagnosticul şi tratamentul

urgenţelor medicale. Chiar dacă acestă metodă s-a

dezvoltat şi modernizat din punct de vedere tehnologic,

un important motiv de îngrijorare s-a născut în ultimii

ani în special datorită potenţialului cancerigen pe care

radiaţia ionizantă îl are (19-22).

La ora actuală producătorii de aparate CT au

implementat diverse opţiuni pentru managementul dozei

de iradiere. Dintre acestea, unele optiuni sunt direct

accesibile si modificabile din consolele de comanda ale

aparatelor CT: nivelul curentului din tub (măsurat in

miliAmperi – mA), difrenţa de potenţial din tub

(măsurată în kiloVolţi – kV), timpul necesar unei rotaţii

complete a tubului, iar pentru scanarea în modul spiral

mai există posibilitatea schimbării pitch-ului.

În studiul nostru am evaluat două metode de a

reduce doza de iradiere, accesibile şi customizabile prin

24

platforma software de comanda a CT-ului: scăderea

potenţialului din tub (kV) şi scăderea produsului dintre

curentul din tub pe în unitatea de timp (mAs).

MATERIALE ŞI METODE

Obiectivul principal al acestui studiu este de a

valida fezabilitatea utilizării unor protocoale CT low-

dose în diagnosticul traumatismelor cranio-faciale.

Ipoteza noastră a fost că putem folosi protocoale ce

reduc doza de iradiere cu valori cuprinse între 30 şi 50%

menţinând un nivel optim de diagnostic.

Obiectivele secundare derivate din cel principal

au fost:

identificarea gradului de acuratete diagnostica

a metodei low-dose pentru patologia

traumatica cerebrală;

identificarea grupului ţinta care ar putea

beneficia cel mai mult de examinarea cu doza

redusa.

Studiul este de tip retrospectiv şi a fost realizat în

cadrul Departamentului de Radiologie al Spitalulului

Clinic de Urgenţă "Prof. Dr. Nicolae Oblu" Iaşi.

Consimţământul informat nu a fost necesar deoarece

toate studiile au avut indicaţie clinică şi nu au adus un

exces de iradiere.

Protocolul de examinare

În departamentul nostru de imagistică medicală,

pentru examinarea traumatismelor cranio-faciale,

folosim două protocoale standard:

25

1. scanare secvenţială clasică cu parametrii

de 250mA, viteza tubului de o rotaţie pe

secundă şi o diferenţă de potenţial de 130

kV

2. scanare spirală 8 sau 16 slice-uri, cu un

pitch de 1,5

Cele două protocoale low-dose folosite au fost:

1. scanare secvenţială cu parametri 250 mA,

viteza tubului 0.5 secunde şi o diferenţă

de potenţial de 130 kV, rezultând astfel o

reducere a dozei de 50% faţă de

protocolul standard

2. scanare secvenţială cu parametri 250 mA,

viteza tubului de 0.7 secunde şi un

potenţial de 110 kV, rezultând o reducere

a dozei cu 34%

Pentru analiza imaginilor au fost folosite

„ferestrele” CT standard pentru parenchimul cerebral,

WW 80 si WL 40 (WW este acronimul pentru Window

Width – reprezintă laţimea în unităţi Hounsfield; WL –

este acronimul pentru Window Level şi reprezintă

mijlocul intervalului specificat de WW). Aceste setări nu

au fost impuse în mod categoric observatorilor, ci doar

recomandate, ei fiind liberi să işi aleagă şi să işi regleze

fereastra în funcţie de preferinţe.

Analiza calitativă

Analiza calitativă a datelor a fost realizată în mai

multe etape.

26

Într-o primă etapa doi neuroradiologi (denumiţi

în continuare MD1 şi MD2, cu 10 şi respectiv 12 ani de

experienţă) au evaluat 102 examinări CT ale celor 51

pacienţi incluşi în lot (câte două examinări pentru fiecare

pacient, una dintre ele fiind protocolul standard, iar

cealaltă protocolul low-dose). Examinatorii nu au

cunoscut datele clinice şi nici parametri de scanare.

Ordinea examinărilor a fost pur aleatorie, după lista

generată după specificaţiile de mai sus. Cei doi au fost

rugaţi să aprecieze calitatea generală a imaginilor,

focusându-se în special pe aspectele tipice ale calităţii

imaginilor specifice regiunii cranio-cerebrale:

diferenţierea cortico – subcorticală (substanţă gri –

substanţă albă), calitatea diferenţierii şi vizibilităţii

marginilor ventriculare şi a spaţiilor subarahnoidiene,

nivelul zgomotului în imagine; a fost folosită o scară

subiectivă de 4 puncte: scor 4 = calitate bună, scor 3 =

calitate acceptabilă, scor 2 = calitate slabă şi scor 1 =

imagine neinterpretabilă; pentru scorul 2 au fost rugaţi să

aprecieze dacă imaginea este diagnostică sau

nondiagnostică; la final au fost rugaţi sa noteze o

concluzie diagnostică (traumatică sau nontraumatică)

În a doua etapă cei doi medici au avut de analizat

51 de seturi de imagini pereche (doza standard – low-

dose), perechile fiind pregătite aleator, selectate din

următoarele arii anatomice: ganglionii bazali, corona

radiata, centrii semiovali şi fosa posterioară; aprecierea a

fost făcută comparând o imagine cu perechea sa,

folosind următorii termeni de comparaţie: calitate mai

bună ca, egală cu, mai slabă ca şi mult mai slabă ca.

Etapa a treia a constat în testarea capacităţii de a

diferenţia calitativ cele două protocoale low dose

27

folosite. Au fost selectate câte o imagine (secţiune) de la

fiecare din cei 12 pacienţi exploraţi printr-o metodă de

reducere a dozei de iradiere (reducerea mAs) şi câte o

imagine de la alţi 12 pacienţi exploraţi prin cealaltă

metodă (reducerea kV); secţiunea a fost selectată de la

nivelul nucleiilor bazali sau de la nivelul centrilor

semiovali. Cele 24 secţiuni au fost analizate de

neuroradiologii MD1 şi MD2, la aproximativ o lună

după ce în prealabil au terminat prima şi a doua parte a

studiului; aceştia au fost rugaţi să noteze 1 pentru

protocolul mAs sau 2 pentru protocolul kV. Evaluatorii

nu au cunoscut parametrii de examinare, doar faptul că

imaginile low dose au fost obţinute fie prin reducerea

mAs ( 1 ) sau fie prin reducerea kV ( 2 ); au mai fost

informaţi că există o diferenţă de doză între cele două

protocoale şi că reducerea mai mare e obţinută prin

protocolul mAs, cu aproximativ 12-15 %.

Ultima etapă, a patra, a constat în selectarea doar

a imaginilor obţinute prin protocol low-dose. Imaginile

au fost trimise pentru analiză către alţi doi medici

radiologi, (denumiţi în continuare MD3 şi MD4, cu 5 şi

respectiv 6 ani de experienţă); aceştia au fost rugaţi să

analizeze şi să puncteze următorii parametri:

Analiza cantitativă

Aprecierea cantitativă a imaginilor s-a făcut

selectându-se o mică zona de interes (ROI) identică din

punct de vedere al localizării pentru fiecare imagine din

pereche, calculându-se contrastul în imagine (contrastul

dintre doua structuri diferite situate adiacent si incluse in

28

ROI) si raportul contrast-zgomot („contrast to noise

ratio” – CNR).

Contrastul (CGW) dintre substanţa cenuşie şi

albă a fost calculat folosind formula următoare:

𝑚𝑒𝑎𝑛 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 − 𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼

𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼

Raportul CNR a fost calculat dupa formula

𝑚𝑒𝑎𝑛 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 − 𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼

𝑆𝐷 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 2 + (𝑆𝐷 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼)2 1/2

Calcularea CGW şi a CNR a fost făcută de un

medic radiolog (R1) şi de un fizician (F1) care nu au fost

implicaţi în nici o altă etapă a studiului.

REZULTATE

Ambii observatori consideră toate imaginile

obţinute prin doza standard ca fiind diagnostice.

Fiecare medic a considerat că există două

achiziţii low dose dintre cele care au fost notate cu

calitate slabă, ca fiind nediagnostice.

Acordul inter-observator a fost foarte bun pentru

protocolul standard (k=0.83) (Tabel 11.3)

Cu excepţia unui singur caz, ambii evaluatori au

notat imaginile low-dose ca având calitate generală mai

slabă decât imaginile cu protocol standard. Într-un singur

caz MD1 şi MD2 au considerat ambele imagini din

pereche de aceeaşi calitate.

29

DLP medie a fost de 861,09 mGyCm (rezultând

o doză efectivă medie de 1.4 ± 0.2 mSv) pentru

protocolul standard şi 459,04 mGyCm ( rezultând o doză

efectivă de 0.8 ± 0.4 mSv) pentru protocolul low-dose.

Corelaţii statistice:

a) Există corelaţie statistică între scorul Glasgow şi

numărul de achiziţii CT efectuate (p=.001)

Din cei 31 pacienţi care au suferit un TCC grav,

6,5% au necesitat 5 examinări CT în cursul internării,

12,9 % au efectuat 4 examinări, 35,5% au efectuat 3

examinări , şi 45,2% au efectuat două examinări CT.

b) Există corelaţie statistică între gravitatea

traumatismului şi numărul c) Nu există corelaţii statistice între vârsta, sexul

pacientului şi numărul de examinări CT efectuate

De notat că pacienţii care au necesitat cel mai

mare număr de examinări CT diferite (4 sau 5) au avut

vârsta cuprinsă în intervalul 51-80 de ani.

d) Nu exista corelaţii statistice între protocolul low

dose folosit şi protocolul pe care cei doi

utilizatori l-au considerat a fi prin analiza

imaginilor

În cea de-a patra etapă a studiului nostru, cei doi

evaluatori MD3 şi MD4 au avut o acurateţe medie de

93,19% pentru detectarea leziunilor posttraumatice,

pentru protocolul low-dose. Valoare de predicţie pozitivă

a avut valoarea cea mai mare, de 97,7%.

Analiza diferitelor aspecte CT patologice de către

cei doi medici s-a facut cu un acord inter-observator ce a

30

variat de la un coeficient Kappa de 0,505 (acord

moderat) până la un acord excelent (k=0,954) în

aprecierea deplasării structurilor liniei mediene.

Acordul în cazul detectării şi a altor modificări în

plus faţa de cele traumatice a fost foarte bun, (k=0,842)

DISCUŢII

Studiul nostru s-a axat în special pe compararea

imaginilor obţinute prin protocoalele standard cu cele

care au beneficiat de o metodă de reducere a dozei de

iradiere. Cu excepţia a trei cazuri, din care unul a fost

comun şi două diferite, evaluatorii au apreciat imaginile

low-dose ca fiind diagnostice şi pot fi interpretate în

siguranţă. Încercând să analizăm cazul comun în care

ambii au decis că imaginile nu sunt diagnostice, am

constatat că erau puternic afectate pe anumite secţiuni de

artefacte de mişcare şi probabil acesta a fost motivul

considerării ca şi nedignostice.

Din punct de vedere teoretic oricare parametru

accesibil în consola de achiziţie a aparatului CT poate fi

variat pentru a influenţa doza finală. Existenţa unei

relaţii proporţionale liniare între doză, curentul din tub şi

timpul de scanare duce la injumătăţiri de doză în cazul

unor scăderi cu 50% a curentului sau a timpului de

scanare (23-25). Diferenţa de potenţial nu variază liniar

cu doza, dar scăderea kV va duce la o creştere a

zgomotului în imagine (26). Un alt parametru uşor

accesibil este pitch-ul care va duce, o dată cu creşterea

acestuia la reducerea dozei de iradiere (25).

31

Fig. 11.1 Examinare CT iniţială cu protocol standard (A)

şi un control la 7 zile(B). Imaginile C şi D arată

măsurătorile efectuate în substanţa albă şi gri pentru

calcularea contrastului (colecție Sp. “N. Oblu” Iași).

O altă metodă de a obţine niveluri scăzute de

radiaţie este folosirea unui algoritm de reconstrucţie a

datelor numit reconstrucţie iterativă (IR). Ultima

versiune a acestuia numită SAFIRE (Sinogram-Affirmed

Iterative Reconstruction) a devenit recent accesibilă şi

A

B

C

D

32

presupune cel mai avansat model matematic de reducere

a zgomotului în imagine folosind modele de predicţie

statistică.

La copii, traumatismul cranio-cerebral este

probabil cauza principală pentru care sunt solicitate

evaluările CT iar, la pacienţii cu traumatisme moderate

sau severe (GCS < 13), beneficul metodei depăşeşte clar

riscurile dezvoltării unui potenţial cancer pe parcursul

vieţii. Problemele de management al riscului apar însă în

cazul copiilor ce au suferit traumatisme cranio-cerebrale

uşoare (GCS >=14). În studiul nostru au fost incluse şi

două cazuri pediatrice, doi copii de 5 (F) şi respectiv 8

ani (M). Cel de 8 ani a efectuat prima examinare CT în

altă unitate, dar a fost inclus în studiu pentru că

examinarea CT din teritoriu a fost disponibilă la

momentul evaluării şi era făcută cu o doză standard.

Justificarea clinică a repetarii examenului CT în decurs

de 2 ore a fost reprezentată de faptul că statusul

neurologic s-a degradat cu aproximativ 3 puncte pe scara

Glasgow. Reexaminarea a fost făcută cu cu protocol low

dose iar motivele agravării stării pacientului au putut fi

explicate imagistic prin modificarea cisternelor bazale

care au fost interpretate atât de medicul radiolog care s-a

ocupat de caz cât şi de cei doi evaluatori implicaţi în

studiul nostru, ca fiind moderat şterse.

Cel de-al doilea caz, o fetiţă de 5 ani, a prezentat

o evoluţie diferită: s-a prezentat iniţial în serviciul nostru

de urgenţe la aproximativ 12 ore de la traumatism

(lovitură de copită de cal), cu un scor Glasgow de 15.

Indicaţia CT a respectat ghidul de încadrare în

categoriile de risc datorită faptului că pacienta prezenta o

plagă parcelară scalpată frontală supraorbitară stangă iar

33

la palpare s-a decelat o discontinuitate aparent cu

înfundare; acest aspect a fost confirmat de examenul

tomografic efectuat cu un protocol low-dose.

A

B

C

D

Fig. 11.2 Examen CT cu protocol low-dose evidenţiind o

fractură parcelară cu înfundarea fragmentului osos si

prezenţa unei bule aerice epidurale.

Ultima etapă a acestui studiu a constat în

validarea protocolului low-dose ca şi test diagnostic fidel

în identificarea şi caracterizarea leziunilor postraumatice.

34

Am obţinut valori excelente, cu sensibilităţi,

specificităţi, VPP, VPN şi acurateţi de peste 90% în a

detecta leziunile traumatice. În studiul nostru

retrospectiv au fost identificate aproape toate

modificarile craniocerebrale asociate traumatismelor,

proportia cea mai mare fiind reprezentată de

hematoamele extradurale, subdurale, hematoamele

intracerebrale precum şi hemoragia subarahnoidiană de

cauza traumatică.

Un foarte bun acord interobservator a existat în

analizarea topografiei liniei mediene şi statusul

cisternelor bazale. Au fost de altfel incluse în scoruri de

prognostic precum scorul Marshall(27, 28) sau scorul

Rotterdam(27, 29-31), cel din urmă fiind evaluat şi în

studiul nostru.

A

B

Fig. 11.3 Aprecierea deplasării SLM în examinarea CT cu

protocol low-dose. A) – secţiune axială prin V3 şi B)

– secţiune axială prin VL (colecție Sp. “N. Oblu”

Iași).

35

Pentru SLM a fost ales un prag de deplasare de 5

mm, prag ce reprezintă criteriul şi în scorurile Marshall

şi Rotterdam (32), deşi mai multe studii au evidenţiat o

mai bună relaţie între o deplasare a SLM de peste 10 mm

ca şi criteriu prognostic negativ; intr-un studiu recent

Chiewvit P et al. au evidenţiat un prognostic rău al

pacienţilor cu deplasare de peste 10 mm (81% având

leziuni severe) (33). Totuşi în studiul nostru am ales să

folosim ca şi evaluare a deplasării mediene valoarea de 5

mm, o valoare mai discretă, fiind interesaţi în special de

modul în care imaginile obţinute prin doze scăzute de

iradiere pot influenţa diferenţieri subtile, iar aprecierea

corelării acestei deplasări cu recuperarea pe termen lung

nefiind obiect al studiului.

Cisternele bazale reprezintă elemente de bază în

diagnosticul şi aprecierea gravităţii efectului

traumatismului asupra parenchimului cerebral (34).

Comprimarea sau absenţa lor este puternic asociată cu

evoluţie nefavorabilă în TBI severe, rezultând o dublare

a mortalităţii sau recuperare nefavorabila pe termen lung,

comparativ cu pacienţii cu cisterne bazale normale (35-

38). Mai mult decât atât, ştergerea completă sau parţială

a cisternelor bazale este considerată un semn de presiune

intracraniană (ICP) ridicată (39-41).

Am calculat o bună corelarea statistică a

numărului de examinari CT per pacient cu gravitatea

traumatismului, atât prin intermediul scorului GSC cât şi

prin intermediul scorului Rotterdam. Deteriorări ale

scorului Glasgow în cazul unui rezultat CT negativ este

încă un motiv pentru a repeta examinarea CT (42). Acest

lucru certifică faptul că am putea considera asocierea

dintre GSC şi Rotterdam ca un bun predictor pentru a

36

stabili grupul ţintă care poate beneficia de folosirea

protocoalelor low-dose, tocmai din prisma faptului că au

o probabilitate mult mai mare de a efectua mai mult de

două examinări.

Studiul nostru are mai multe limitări. Un prim

inconvenient ar fi faptul că testul de acord

interobservator prin intermediul coeficientului

coeficientului Cohen kappa (43) este influenţat de

prevalenţa (44). Modul de calcul al coeficientului kappa

este bazat pe diferenţa dintre cât de mult acord există în

realitate şi acordul survenit în urma şansei (întâmplător).

Astfel dacă prevalenţa unui anumit element este scăzută,

e mult mai probabil ca observatorii să prezinte un acord

bun prin prisma faptului că înţelegerea a fost datorată

şansei tocmai prin lipsa acelui element analizat. Acest

lucru ar putea explica de ce pentru evaluarea fracturilor

craniocerebrale acordul obţinut între cei doi medici a fost

doar unul moderat (kappa = 0,63)

Un alt bias al studiului a fost faptul că e posibil

ca ambii medici, după ce au evaluat mai multe seturi de

imagini, au ajuns probabil să distingă vizual, după

anumite similarităţi şi pattern-uri de imagine, cele două

protocoale. Practic nu am avut un design sută la sută orb,

chiar dacă medicii nu au cunoscut detaliile tehnice sau

parametrii de expunere. Totuşi am încercat să

preîntâmpinam acest bias, trimiţând seturile cu imagini

la un interval de cel puţin 2-3 zile, medicii fiind rugaţi să

nu interpreteze comparativ cu seturile anterioare.

Această identificare a metodelor pe baza pattern-urilor a

fost notată şi de Mullins în studiul lui (45).

37

CONCLUZII

Computer tomografia este la ora actuală cea mai

bună metodă de diagnostic imagistic într-un departament

medical cu unitate de primire urgenţe dar şi cea mai

importantă sursă de iradiere medicală în scop diagnostic.

Strategii privind reducerea dozelor includ metode

ce ajustează parametri energetici ai fascicolului de raze

X (mA şi kV), viteza de rotaţie a tubului, pitch-ul sau

algoritmi moderni de filtrare a zgomotului în imagine,

dar este esenţial ca aceste metode să nu altereze

imaginea finală la un nivel sub pragul diagnostic.

Deşi toate protocoalele low-dose produc imagini

finale de o calitate mai mică decât cele obţinute prin

doza standard, diagnosticul imagistic poate fi făcut în

siguranţă.

Protocoale ce reduc doza de iradiere cu 30 - 50%

nu modifică acurateţea diagnostică a traumatismelor

cranio-cerebrale; recomandăm utilizarea lor în special la

copii, la adultul tânăr sau mai ales la pacienţii cu scoruri

de severitate crescută ce vor necesita o monitorizare

tomografică pe termen lung.

Reducerea iradierii din expunerile medicale

diagnostice este o responsabilitate comună atât a

practicianului medical ordonator (responsabil de

justificarea procedurii) cât şi a practicianului medical

radiolog (responsabil de optimizarea procedurii), ambii

fiind obligaţi să respecte şi să aplice conceptul ALARA.

CAPITOLUL 12

EVALUAREA CBCT CA ŞI METODĂ ALTERNATIVĂ ÎN EXPLORAREA LOW-DOSE A TRAUMATISMELOR CRANIO-

FACIALE

INTRODUCERE

Computer tomografia computerizată cu fascicul

conic (CBCT) a fost dezvoltată la începutul anilor 1980

cu scopul de a servi imagisticii medicinei dentare (46).

De la prima sa apariţie această tehnologie modernă a fost

mult îmbunătaţită, printre avantaje numărându-se

limitarea fasciculului de raze X, accesul mult mai uşor,

timp de achiziţie mult diminuat, expunerea scăzută a

pacienţilor la radiaţii, reducerea artefactelor, acurateţe

mărită în identificarea ţesuturilor moi şi a spaţiilor goale

(aer), metodă ce oferă o analiză fără precedent în analiza

3-dimensională.

În ultimul deceniu, accentul a fost pus tot mai

mult pe scaderea dozei de iradiere a pacientului

concomitent cu obţinerea unor imagini cu rezoluţie cât

mai inaltă (47)

Scopul acestui studiu este de a demonstra

avantajele explorării low-dose a CBCT-ului în

diagnosticarea traumatismelor cranio-faciale, computer

tomografia cu fascicol conic reprezentând o modalitate

de alegere solidă în evaluarea, identificarea,

39

caracterizarea traumatismelor cranio-faciale precum şi

evaluarea complicațiilor asociate.

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul retrospectiv a fost realizat prin evaluarea

examinărilor CBCT a celor 23 pacienti ce prezentau

leziuni datorate unor traumatisme cranio-faciale.

Scanarile imagistice s-au realizat cu ajutorul unui

centru privat de investigaţii imagistice din Iaşi. S-a

utilizat aparatul Promax 3D MID (Planmeca Oy,

Finlanda) caracterizat de un timp efectiv de expunere de

aproximativ 18 secunde, o rezoluţie de 125 microm, un

tub de curent de 5 mA şi un voltaj de 80kV. Pacientul a

fost aşezat pe un scaun reglabil în poziţie şezândă, planul

Frankfurt fiind paralel cu podeaua, iar planul medio-

sagital perpendicular pe aceasta.

Fiecare pacient a fost supus unei explorari CBCT,

mărimea câmpului de înregistrare (FOV) fiind mic, de

aproximativ 5-15 cm. Iradierea produsă este doar pentru

regiunea de interes. Cu ajutorul softului, secţiunile

regiunii de interes sunt afişate pe monitorul PC-ului în

cele trei planuri: coronal, axial şi sagital.

Examinările CBCT au fost evaluate de către doi

examinatori, un radiolog şi un chirurg OMF.

REZULTATE

Dintr-un număr de 23 de examinări CBCT, 6

reprezentau fracturi ale osului malar, 7 fracturi de

mandibulă, 4 fracturi de piramidă nazală cu minima

deplasare, 4 fracturi de maxilar şi 2 de orbită.

40

Frecvenţa fracturilor la nivelul mandibulei a fost,

în funcţie de localizare: 3 la nivelul condilului, 2 la

unghiul mandibulei şi câte una la nivelul corpului şi

ramului ascendent.

Fig.12.1 Distribuţia fracturilor după localizare

DISCUŢII

În prezent în practica medicală, putem folosi

imagistica 3D pentru a putea localiza şi aprecia fracturile

masivului facial. Iniţial, numeroase studii au utilizat

Computer Tomografia clasică, însă din motive precise a

fost înlocuită cu Cone Beam Computed Tomography

(CBCT). Acest fapt se datorează reducerii conului de

fascicol de raze X, dimensiunea aparatului, dozei de

iradiere, timpului necesar pentru scanare, precum şi

costului de preţ redus. Potrivit tehnologiei CBCT,

medicii radiologi pot oferi un diagnostic mult mai

41

cuprinzător iar chirurgii OMF pot realiza un plan de

tratament mult mai precis.

Analizând performanţa imagistică a explorărilor

CBCT trebuie ţinut cont de câţiva descriptori tehnici ce

caracterizează calitatea unei imagini şi care sunt folosiţi

în sistemele computer tomografice: zgomotul în imagine

şi artefactele, rezoluţia spaţială şi contrastul.

Cele mai cunoscute artefacte, ce determină

alterări ale imaginilor finale şi astfel motiv de

interferenţă în diagnosticul imagistic, sunt reprezentate

de artefactele de volum parţial, artefactele „în inel” (ring

artefacts), artefactele de întărire a fascicului (beam

hardening artefacts), artefacte de contur (aliasing

artefacts) şi artefacte de mişcare; la acestea mai

contribuie în sensul degradării imaginii finale şi

zgomotul în imagine.

Fig.12.2 CBCT reconstrucţii 3D cu evidenţierea

traiectelor de fractură şi a materialelor de osteosinteză

(colecție MEDimagis Iași).

42

Fig.12.3 Secţiune coronală ce evidenţiază înfundarea

fragmentului osos în planşeul sinusului maxilar

(colecție MEDimagis Iași).

Calitatea imaginilor CBCT a fost de asemenea

analizată şi de Hashimoto et. al. în 2006 (48). Aceştia au

folosit ca şi lot de studiu opt secţiuni groase de 2 mm

tăiate din osul maxilar, care au fost fixate apoi în răşină

acrilica şi expuse atât CBCT cât şi CT spiral cu patru

rânduri de detectori. Imaginile obţinute au fost analizate

de 5 evalutori ce nu au cunoscut sursa imaginilor, iar

rezultatele studiului au arătat o superioritate a CBCT atât

în ceea ce priveşte calitatea imaginilor cât şi

reproductibilitatea testului diagnostic.

Radiografiile simple pot fi inadecvate pentru

evaluarea fracturilor de mandibulă la copii (49), datorită

naturii de tip „lemn verde” a fracturii și datorită

muguriilor dinților neerupti care pot să ascunda traiectele

de fractură (50). În special în cazurile de fracturi cu

interesare articulară sau în cazul unui traiect sagital de

fractură, o scanare CT este esențială în scopul de a crește

acuratețea diagnosticului, deoarece permite o examinare

detaliată a zonei de interes în diferite planuri anatomice

43

iar în cazul copiilor alegerea logică ar fi o scanare

CBCT, care oferă o doză mai mică de radiație în

comparație cu examinarea CT convenţională.

În actualul studiu, atât medicul radiolog cât şi

chirurgul OMF au diagnosticat fracturile fără dificultate,

ceea ce denotă faptul că imaginile obţinute prin CBCT

au avut o calitate bună şi foarte bună. De asemenea s-a

putut aprecia traiectul de fractură cu analiza amănunţită a

fragmentelor. Acestea au fost clasificate în traiecte

liniare cu deplasare sau fară deplasare.

CONCLUZII

CBCT-ul poate fi o reală metodă de detectare,

diagnosticare și de instituire a unui tratament

corespunzător în cazul traumatismelor cranio-faciale.

Aceasta tehnică se pliază perfect cazurilor de

fracturi şi fisuri cranio-faciale şi contribuie la reducerea

dozei de iradiere inutilă, costurilor şi timpului.

În chirurgia maxilo-facială şi în medicina

dentară, CBCT-ul este considerată la momentul actual

una dintre cele mai importante tehnici radiologice.

Recent rolul CBCT este studiat şi la nivelul altor

segmente, cum ar fi căile aeriene superioare, vertebrele

înainte şi după vertebroplastie. Studiul de faţă doreste să

completeze aceste cercetări încercând noi abordări

diagnostice moderne prin folosirea CB-CT în

traumatologia cranio-facială.

CAPITOLUL 13

CONCLUZII GENERALE

Doza de iradiere poate fi redusă cu 30 - 50% faţă

de protocoalele CT standard fără a modifica

acurateţea diagnostică; recomandăm utilizarea

protocoalelor low-dose în special la copii, la

adultul tânăr sau mai ales la pacienţii cu scoruri

de severitate crescută ce vor necesita o

monitorizare tomografică pe termen lung.

Computer tomografia este la ora actuală cea mai

importantă sursă de iradiere medicală cu scop

diagnostic. Valorile dozelor efective, atât pentru

radiografiile standard cât şi pentru CT, măsurate

în cadrul unităţii noastre, nu diferă statistic de

dozele înregistrate în studii similare din unele ţări

europene. Diferenţele mici care s-au constat sunt

datorate tehnicilor de lucru, a echipamentului

radiologice şi a dimensiunilor pacientului.

În cazul dozelor din explorările CT cranio-

cerebrale din unitatea noastră, media de doză este

cu 32% mai mică decât nivelul de referinţă

(DRL), respectiv 51 mGy faţă de 75 mGy.

Strategii privind reducerea dozelor includ metode

ce ajustează parametri energetici ai fascicului de

raze X (mA şi kV), viteza de rotaţie a tubului,

45

pitch-ul sau algoritmi moderni de filtrare a

zgomotului în imagine, dar este esenţial ca aceste

metode să nu altereze imaginea finală la un nivel

sub pragul diagnostic.

Deşi toate protocoalele low-dose produc imagini

finale de o calitate mai mică decât cele obţinute

prin doza standard, diagnosticul imagistic poate

fi făcut în siguranţă.

În cazul diagnosticului fracturilor de masiv

facial, CBCT are sensibilitatea şi specificitatea

comparabilă cu a examenului CT standard, dar cu

o reducere a dozei de până la 80%.

Am realizat, pentru prima dată în România, o

aplicaţie ce informează utilizatorul asupra

nivelului mediu de iradiere al fiecarui tip de

examinare imagistică cu raze X; în plus, această

aplicaţie afişează si riscul adiţional de cancer,

conform ultimelor studii, pe care expunerile îl

aduc.

Cunoaşterea nivelului real al dozelor primite de

pacient este o componentă esenţială a

programelor de asigurare a calităţii în radiologie

în ceea ce priveşte diagnosticul.

Reducerea iradierii din expunerile medicale

diagnostice este o responsabilitate comună, atât a

medicului ordonator (responsabil de justificarea

procedurii) cât şi a practicianului medical

radiolog (responsabil de optimizarea procedurii),

ambii fiind obligaţi să respecte şi să aplice

conceptul ALARA.

46

BLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Kalra MK, Maher MM, Toth TL, Hamberg LM, Blake

MA, Shepard JA, et al. Strategies for CT radiation dose

optimization. Radiology. 2004;230(3):619-28.

2. Rehani MM, Berry M. Radiation doses in computed

tomography. The increasing doses of radiation need to be controlled.

BMJ (Clinical research ed). 2000;320(7235):593-4.

3. Deak PD, Langner O, Lell M, Kalender WA. Effects of

adaptive section collimation on patient radiation dose in

multisection spiral CT. Radiology. 2009;252(1):140-7.

4. Mettler FA, Jr., Thomadsen BR, Bhargavan M, Gilley DB,

Gray JE, Lipoti JA, et al. Medical radiation exposure in the U.S. in

2006: preliminary results. Health physics. 2008;95(5):502-7.

5. Berrington de Gonzalez A, Darby S. Risk of cancer from

diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries.

Lancet. 2004;363(9406):345-51.

6. Kim KP, Einstein AJ, Berrington de Gonzalez A. Coronary

artery calcification screening: estimated radiation dose and cancer

risk. Arch Intern Med. 2009;169(13):1188-94.

7. Sansare K, Khanna V, Karjodkar F. Early victims of X-

rays: a tribute and current perception. Dentomaxillofacial

Radiology. 2011;40(2):123-5.

8. Ellett WH. BEIR IV report. Science. 1988;241(4870):1144.

9. Parplys AC, Petermann E, Petersen C, Dikomey E,

Borgmann K. DNA damage by X-rays and their impact on

replication processes. Radiotherapy and Oncology.

2012;102(3):466-71.

10. UNSCEAR 2000. The United Nations Scientific

Committee on the Effects of Atomic Radiation. Health physics.

2000;79(3):314.

11. IMV. IMV 2006 CT Market Summary Report. Division

IMI; 2006.

12. Shrimpton PC, Edyvean S. CT scanner dosimetry. The

British Journal of Radiology. 1998;71(841):1-3.

13. Shiralkar S, Rennie A, Snow M, Galland RB, Lewis MH,

Gower-Thomas K. Doctors' knowledge of radiation exposure:

questionnaire study. BMJ (Clinical research ed).

2003;327(7411):371-2.

47

14. Finestone A, Schlesinger T, Amir H, Richter E, Milgrom

C. Do physicians correctly estimate radiation risks from medical

imaging? Archives of environmental health. 2003;58(1):59-61.

15. O'Sullivan J, O'Connor OJ, O'Regan K, Clarke B,

Burgoyne LN, Ryan MF, et al. An assessment of medical students'

awareness of radiation exposures associated with diagnostic imaging

investigations. Insights into imaging. 2010;1(2):86-92. Epub

2010/05/01.

16. Bord SP, Linden J. Trauma to the globe and orbit. Emerg

Med Clin North Am. 2008;26(1):97-123.

17. Drage NA, Sivarajasingam V. The use of cone beam

computed tomography in the management of isolated orbital floor

fractures. The British journal of oral & maxillofacial surgery.

2009;47(1):65-6.

18. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics.

2008;28(6):1729-39.

19. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks

of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR American

journal of roentgenology. 2001;176(2):289-96. Epub 2001/02/13.

20. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, Laor T, Gylys-Morin

VM, Anton CG, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body

applications of single-detector helical CT: strategies at a large

Children's Hospital. AJR American journal of roentgenology.

2001;176(2):303-6. Epub 2001/02/13.

21. Haaga JR. Radiation dose management: weighing risk

versus benefit. AJR American journal of roentgenology.

2001;177(2):289-91. Epub 2001/07/20.

22. Nickoloff EL, Alderson PO. Radiation exposures to

patients from CT: reality, public perception, and policy. AJR

American journal of roentgenology. 2001;177(2):285-7. Epub

2001/07/20.

23. Kalra MK, Prasad S, Saini S, Blake MA, Varghese J,

Halpern EF, et al. Clinical comparison of standard-dose and 50%

reduced-dose abdominal CT: effect on image quality. AJR

American journal of roentgenology. 2002;179(5):1101-6. Epub

2002/10/22.

24. McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA Physics Tutorial for

Residents: Topics in CT. Radiation dose in CT. Radiographics.

2002;22(6):1541-53. Epub 2002/11/15.

48

25. Hamberg LM, Rhea JT, Hunter GJ, Thrall JH. Multi-

detector row CT: radiation dose characteristics. Radiology.

2003;226(3):762-72. Epub 2003/03/05.

26. Cohnen M, Fischer H, Hamacher J, Lins E, Kotter R,

Modder U. CT of the head by use of reduced current and

kilovoltage: relationship between image quality and dose reduction.

AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(9):1654-60. Epub 2000/10/20.

27. Mata-Mbemba D, Mugikura S, Nakagawa A, Murata T,

Ishii K, Li L, et al. Early CT findings to predict early death in

patients with traumatic brain injury: Marshall and Rotterdam CT

scoring systems compared in the major academic tertiary care

hospital in northeastern Japan. Academic radiology.

2014;21(5):605-11. Epub 2014/04/08.

28. Chun KA, Manley GT, Stiver SI, Aiken AH, Phan N,

Wang V, et al. Interobserver variability in the assessment of CT

imaging features of traumatic brain injury. Journal of neurotrauma.

2010;27(2):325-30. Epub 2009/11/10.

29. Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari

R. Predicting outcome in traumatic brain injury: development of a

novel computerized tomography classification system (Helsinki

computerized tomography score). Neurosurgery. 2014;75(6):632-46;

discussion 46-7. Epub 2014/09/03.

30. Huang YH, Deng YH, Lee TC, Chen WF. Rotterdam

computed tomography score as a prognosticator in head-injured

patients undergoing decompressive craniectomy. Neurosurgery.

2012;71(1):80-5. Epub 2012/03/03.

31. Liesemer K, Riva-Cambrin J, Bennett KS, Bratton SL,

Tran H, Metzger RR, et al. Use of Rotterdam CT scores for

mortality risk stratification in children with traumatic brain injury.

Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical

Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and

Critical Care Societies. 2014;15(6):554-62. Epub 2014/04/23.

32. Jacobs B, Beems T, van der Vliet TM, Diaz-Arrastia RR,

Borm GF, Vos PE. Computed tomography and outcome in moderate

and severe traumatic brain injury: hematoma volume and midline

shift revisited. Journal of neurotrauma. 2011;28(2):203-15. Epub

2011/02/08.

33. Chiewvit P, Tritakarn SO, Nanta-aree S, Suthipongchai S.

Degree of midline shift from CT scan predicted outcome in patients

49

with head injuries. Journal of the Medical Association of Thailand =

Chotmaihet thangphaet. 2010;93(1):99-107. Epub 2010/03/04.

34. Long LS, Jiang JY. The prospective study of the

relationship between perimesencephalic cistern of CT scanning and

the outcome of the patients with acute craniocerebral injury. Chinese

journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za zhi / Chinese

Medical Association. 2003;6(4):226-8. Epub 2003/07/15.

35. Colquhoun IR, Burrows EH. The prognostic significance of

the third ventricle and basal cisterns in severe closed head injury.

Clinical radiology. 1989;40(1):13-6. Epub 1989/01/01.

36. Eisenberg HM, Gary HE, Jr., Aldrich EF, Saydjari C,

Turner B, Foulkes MA, et al. Initial CT findings in 753 patients with

severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data

Bank. Journal of neurosurgery. 1990;73(5):688-98. Epub

1990/11/01.

37. Levin HS, Gary HE, Jr., Eisenberg HM, Ruff RM, Barth

JT, Kreutzer J, et al. Neurobehavioral outcome 1 year after severe

head injury. Experience of the Traumatic Coma Data Bank. Journal

of neurosurgery. 1990;73(5):699-709. Epub 1990/11/01.

38. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA,

Baldwin N, Eisenberg HM, et al. The role of secondary brain injury

in determining outcome from severe head injury. The Journal of

trauma. 1993;34(2):216-22. Epub 1993/02/01.

39. Johnson DL, Fitz C, McCullough DC, Schwarz S.

Perimesencephalic cistern obliteration: a CT sign of life-threatening

shunt failure. Journal of neurosurgery. 1986;64(3):386-9. Epub

1986/03/01.

40. Toutant SM, Klauber MR, Marshall LF, Toole BM,

Bowers SA, Seelig JM, et al. Absent or compressed basal cisterns on

first CT scan: ominous predictors of outcome in severe head injury.

Journal of neurosurgery. 1984;61(4):691-4. Epub 1984/10/01.

41. Klauber MR, Toutant SM, Marshall LF. A model for

predicting delayed intracranial hypertension following severe head

injury. Journal of neurosurgery. 1984;61(4):695-9. Epub

1984/10/01.

42. Brown CV, Zada G, Salim A, Inaba K, Kasotakis G,

Hadjizacharia P, et al. Indications for routine repeat head computed

tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury.

50

The Journal of trauma. 2007;62(6):1339-44; discussion 44-5. Epub

2007/06/15.

43. Carletta J. Assessing agreement on classification tasks: the

kappa statistic. Comput Linguist. 1996;22(2):249-54.

44. Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver

agreement: the kappa statistic. Family medicine. 2005;37(5):360-3.

Epub 2005/05/11.

45. Mullins ME, Lev MH, Bove P, O'Reilly CE, Saini S, Rhea

JT, et al. Comparison of image quality between conventional and

low-dose nonenhanced head CT. AJNR Am J Neuroradiol.

2004;25(4):533-8. Epub 2004/04/20.

46. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA.

A new volumetric CT machine for dental imaging based on the

cone-beam technique: preliminary results. European radiology.

1998;8(9):1558-64.

47. De Cock J, Mermuys K, Goubau J, Van Petegem S,

Houthoofd B, Casselman JW. Cone-beam computed tomography: a

new low dose, high resolution imaging technique of the wrist,

presentation of three cases with technique. Skeletal radiology.

2012;41(1):93-6.

48. Hashimoto K, Kawashima S, Araki M, Iwai K, Sawada K,

Akiyama Y. Comparison of image performance between cone-beam

computed tomography for dental use and four-row multidetector

helical CT. Journal of oral science. 2006;48(1):27-34. Epub

2006/04/18.

49. Guven Y, Zorlu S, Cankaya AB, Aktoren O, Gencay K. A

Complex Facial Trauma Case with Multiple Mandibular Fractures

and Dentoalveolar Injuries. Case Reports in Dentistry.

2015;2015:301013.

50. Aizenbud D, Hazan-Molina H, Emodi O, Rachmiel A. The

management of mandibular body fractures in young children. Dent

Traumatol. 2009;25(6):565-70. Epub 2009/10/01.