Stoma_Nr-2-3_2008_Art-6

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008 109

ETIOLOGIA ªI PATOGENIA REACºIILORADVERSE PRODUSE DE MEDICAMENTE LA

NIVELUL CAVITAºII ORALE

Realmente, orice medicament poate determinareac¡ii nedorite, dar unele dintre ele au un poten¡ialmai crescut fa¡å de altele. Patogenia acestor tipuride reac¡ii poate fi legatå atât de mecanisme imuno-logice, cât ¿i neimunologice. Majoritatea efecteloradverse sunt mediate de cåtre sistemul imun, deter-minând alergiile medicamentoase.

Trei mecanisme sunt implicate în producereaalergiilor medicamentoase:

1. reac¡iile mediate de IgE apar când medica-mentul reac¡ioneazå cu anticorpii IgE lega¡ide suprafa¡a mastocitelor

2. reac¡iile alergice pot implica o reac¡ie cito-toxicå mediatå celular în care un anticorpse leagå de medicamentul deja ata¿atsuprafe¡ei celulei

3. implicå circula¡ia antigenului pe o perioadåprelungitå permi¡ând sensibilizarea sistemu-lui imun al pacientului ¿i producerea de noianticorpi

Reac¡iile nonimunologice nu sunt dependentede anticorpi ¿i pot afecta în mod direct mastociteledeterminând eliberarea mediatorilor chimici. Deasemenea, unele reac¡ii nonimunologice induse demedicamente apar în urma unei supradoze.

MANIFESTÅRI CLINICE ALE REACºIILORADVERSE

Manifestårile clinice sunt dependente de tipulde medicament utilizat, de doza administratå ¿i departicularitå¡ile pacientului. Aceste reac¡ii potapårea imediat sau la câteva zile dupå administrare.Alte manifeståri cutanate ale reac¡iilor alergice in-clud urticaria, rash-ul maculo-papular, eritem,

ODONTOLOGIE – STOMATOLOGIE GENERALÅ 6EFECTE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR

ASUPRA CAVITÅºII ORALE

Conf. Univ. Dr. Cornelia Bîcle¿anu, ªef Lucr. Dr. Ana Maria Pangicå,Asist. Univ. Dr. Dana Stanciu, Asist. Univ Dr. Lauren¡ia Lelia Mihai

Catedra Discipline de Specialitate, Disciplina de Odontologie, Facultatea deMedicinå Dentarå, Universitatea „Titu Maiorescu“, Bucure¿ti

REZUMATOrice medicament poate determina consecin¡e nea¿teptate, chiar dacå este folosit conform standardelor sau indica¡iilor deadministrare recomandate. Cavitatea oralå ¿i structurile asociate acesteia pot fi afectate de nenumårate medicamente sausubstan¡e chimice. Sånåtatea oralå, incluzând func¡ia glandelor salivare, este foarte importantå în men¡inerea stårii de sånåtate aîntregului organism. În ceea ce prive¿te diferitele pår¡i ale sistemului oral, aceste reac¡ii pot fi împår¡ite în func¡ie de substratul pecare ac¡ioneazå: mucoaså oralå ¿i limbå, ¡esuturi periodontale, structuri dentare, glande salivare, buze ¿i palat determinândtulburåri musculare ¿i neurologice, alterarea gustului, infec¡ii orale, edem facial.O bunå cunoa¿tere a efectelor adverse induse de medicamente va ajuta în diagnosticarea corectå a bolilor din sfera oralå, vadetermina o administrare corectå a medicamentelor ¿i va influen¡a într-un mod pozitiv folosirea ra¡ionalå a medicamentelor.

Cuvinte cheie: reac¡ii orale, reac¡ii medicamentoase, efecte adverse ale medicamentelor, efecte secundare, reac¡ii ale mucoaseiorale

ABSTRACTReview of drug-induced oral reactions

Every drug can produce untoward consequences, even when used according to standard or recommended methods of administration.The mouth and associated structures can be affected by many drugs or chemicals. Good oral health, including salivary function,is very important in maintaining whole body health. Regarding different parts of the oral system, these reactions can be categorizedto oral mucosa and tongue, periodontal tissues, dental structures, salivary glands, cleft lip and palate, muscular and neurologicaldisorders, taste disturbances, drug-induced oral infection, and facial edema.The knowledge about drug-induced oral adverse effects helps health professionals to better diagnose oral disease, administerdrugs and may influence a more rational use of drugs.

Key words: oral reactions, drug reactions, adverse drug effects, side effects, oral mucosal reactions

110 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008

vezicule, ulcera¡ii ¿i leziuni ¡intå (eritem în ¡intå).O formå neobi¿nuitå de reac¡ie alergicå la medi-cament este cea fixå (eritem fix) manifestatå prinapari¡ia unei leziuni eritematoase în aceea¿i zonåcu fiecare stimulare antigenicå. Manifestårile cli-nice orale pot fi de naturå eritematoaså, vezicularåsau ulcerativå. De asemenea, pot imita lichenul planeroziv – reac¡ii de tip lichenoid.

EFECTELE MEDICAMENTELOR ASUPRAMUCOASEI ORALE ªI A LIMBII

Membrana mucoasei orale poate fi unicul locimplicat sau poate face parte dintr-o reac¡ie cu-tanatå generalizatå la respectivul medicament.Principalul tip de reac¡ie de hipersensibilitate lanivelul mucoasei orale este o reac¡ie întârziatåmediatå de limfocitele T. Stomatita medicamen-toaså sau erup¡ia localizatå (eritem fix) apare înadministrarea sistemicå a medicamentului. Lezi-unile asociate stomatitei medicamentoase sunt denaturå eritematoaså în cazurile blânde ¿i de naturåulcerativå în cazurile severe. Reac¡ia apare de obiceiîn 24 de ore post ingestie. Reac¡iile întârziate (pânåla 2 såptåmâni) apar dupå folosirea Ampicilinei.Retragerea medicamentului cauzator determinådispari¡ia leziunilor.

Medicamentele ce pot determina erup¡ii locali-zate sunt prezentate în Tabelul 1.

STOMATITA AFTOASÅ

Stomatita aftoaså (Fig. 2a, 2b) este observatåîn multe cazuri ¿i este mediatå de sistemul imun.Leziunile sunt de obicei dureroase, micu¡e, dis-tincte sau grupate în papule ¿i vezicule. Acesteleziuni sunt mici în diametru înconjurate de o ulce-ra¡ie pu¡in adâncå ce poate fi observatå mai frec-vent pe mucoasa labialå ¿i bucalå. Leziunile sevindecå fårå cicatrice în 10-14 zile, de¿i reapari¡ialor este frecventå.

Medicamentele ce pot duce la apari¡ia stomatiteiaftoase sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 1

Stomatita de contact (Fig.1) este o reac¡ie localåa mucoasei dupå un contact repetat cu agentul cau-zator. Reac¡iile apårute sunt de tip eritematos sauulcerativ. Pacientul poate så acuze o senza¡ie dearsurå a gurii asociatå cu xerostomie. Reac¡ia sepoate dezvolta în zile pânå la ani post-expunerela agentul cauzator.

Medicamentele ce pot cauza stomatite de contactsunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2

Figura 1Stomatita de contact

Tabelul 3

Figura 2aStomatita aftoaså

Figura 2bStomatita aftoaså

111REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008

BURNING MOUTH SYNDROME

Acest sindrom se poate datora unor factoripsihogeni, opririi administrårii de hormoni, defici-en¡ei de fola¡i, fier, pirodixinå sau reac¡iei de hiper-sensibilitate la materialele utilizate pentru protezeledentare. S-au raportat cazuri dupå administrareade clonazepam. Au fost descrise cazuri de „guråarså“ cauzate de captopril, lisinopril, enalapril. Me-canismul de producere este neclar, dar poate fi omanifestare subclinicå a lichenului plan.

GLOSITA

Glosita (Fig. 3) este o inflama¡ie a limbii carac-terizatå prin umflarea limbii, printr-o durere intensåce poate fi transmiså pânå în zona auricularå.

Medicamentele capabile så producå glositå suntenumerate în Tabelul 4.

medica¡iei. Doar 4% dintre cazurile de eritemmultiform sunt provocate de medicamente, de¿i80% dintre cazuri apar în Sindromul Stevens-Johnson.

Medicamente ce pot determina eritem multiformsunt relatate în Tabelul 5.

Tabelul 4

Figura 3Glosita

SINDROMUL STEVENS-JOHNSON(ERITEMUL MULTIFORM)

Eritemul multiform (Fig. 4) este denumit înforma severå Sindromul Stevens-Johnson. Este otulburare muco-cutanatå caracterizatå prin variatetipuri clinice de leziuni. Mai frecvent afecta¡i suntbårba¡ii, în special adultul tânår. Buzele sunt um-flate, acoperite de cruste ¿i sângerânde. Eritemulîntins poate fi observat în interiorul cavitå¡ii bucale.Leziunile orale dispar în 14 zile dupå oprirea

Tabelul 5

ULCERAºII ORALE

O serie de substan¡e folosite de denti¿ti potcauza „arsuri“ ale mucoasei orale, ex. acid triclora-cetic (folosit în tratamentul pericoronaritei). Altesubstan¡e ce pot cauza irita¡ii locale sau ulcera¡iiale mucoasei orale (Fig. 5a, 5b) sunt listate înTabelul 6a, 6b.

Figura 4Eritem multiform

Tabelul 6a

Tabelul 6b


LEZIUNI VEZICULO-BULOASE

Mecanismul exact de producere al acestorreac¡ii este neclar, dar pare a fi consecin¡a efectuluiiritant direct. Pacien¡ii care au folosit înhalatoristeroidieni timp de peste 5 ani sunt mai inclina¡iså dezvolte astfel de leziuni. Acela¿i tip de reac¡ies-a observat la naproxen ¿i penicilamine (Fig. 6).

COLORAºII ALE MUCOASEI ORALE ªI ALEDINºILOR

Colora¡iile pot apårea dupå un contact directsau dupå absorb¡ia sistemicå a medicamentului.Modificåri de culoare sunt observate de-a lungulmarginii gingivale ¿i sunt determinate de formareade sulfuri metalice ca rezultat al reac¡iilor pro-du¿ilor de placå din ¿an¡urile gingivale. Mecanis-mul exact de producere a discolora¡iilor este incert,dar în general efectul dispare în câteva såptåmânisau luni dupå retragerea medicamentului cauzator,uneori înså efectul se permanentizeazå. Pentruantimalarice, cum ar fi chinolonele, incluzândclorochine ¿i mepacrine, a fost sugeratå ideea de-punerii de melaninå ¿i fier în ¡esuturi. Fenotia-zinele, în special clorpromazinele, administrate petermen lung produc pigmentåri întinse mucozalecauzate de acumularea de metaboli¡i în ¡esuturi.Melanoza fumåtorilor, caracterizatå printr-o depu-nere crescutå de melaninå în zona gingiei fixe.

Pigmentarea mucoasei orale poate fi deter-minatå de folosirea contraceptivelor orale, iar sto-parea lor nu produce regresia completå a pigmen-tårii. E bine cunoscut faptul cå estrogenii inducun nivel crescut al cortizonului legat, ceea ce de-terminå scåderea cortizonului liber, efectul fiindhipersecre¡ia de ACTH ¿i stimularea celulelor pro-ducåtoare de melaninå.

Figura 5aUlcera¡ii locale

Figura 5bUlcera¡ii locale

Figura 6Leziuni veziculo-buloase

ERUPºII DE TIP LICHENOID

Spre deosebire de lichenul plan adevårat, erup-¡iile de tip lichenoid (Fig. 7) induse de medica-mente dispar dupå stoparea medicamentului.Erup¡iile de acest tip rar afecteazå mucoasa bucalå.Un lizereu alb caracteristic poate fi prezent. Estecunoscut faptul cå medicamentele cauzatoare dereac¡ii de tip lichenoid pot duce la depistarea unuilichen plan latent sau îl pot agrava, mai degrabådecât så inducå boala de novo. Asemenea medi-camente sunt expuse în Tabelul 7.

Tabelul 7

Figura 7Erup¡ii de tip lichenoid


Medicamente ¿i substan¡e chimice cu poten¡ialde producere a pigmentårilor orale sunt listate înTabelul 8.

pete extrinseci care råmân timp îndelungat pe din¡ipot deveni intrinseci. Tetraciclina poate provocacel mai comun tip de colora¡ie intrinsecå.

LIMBA NEAGRÅ PÅROASÅ (VILOASÅ)

Limba neagrå påroaså (fig. 9) apare în urmaadministrårii antibioticelor orale, în igienå bucalådeficitarå, fumat excesiv la adul¡i. Medicamentelece pot determina aceastå tulburare sunt eviden¡iateîn Tabelul 10.

Tabelul 8

Existå o strânså legåturå între capacitatea deîndepårtare a plåcii ¿i efectul colorant al clorhexi-dinei. Medicamentele ¿i substan¡ele ce pot deter-mina colora¡ii ale din¡ilor (Fig. 8) apar în Tabelul 9.

Figura 8Colora¡ii ale din¡ilor

Tabelul 9

Petele extrinseci sunt localizate pe suprafa¡adin¡ilor ¿i se pot îndepårta cu u¿urin¡å prin periaj.Petele intrinseci sunt localizate în interiorul dintelui¿i pot fi îndepårtate dar prin albire dentarå. Unele

Tabelul 10

Figura 9Limba neagrå påroaså

a b

MEDICAMENTE CE INDUC HIPERPLAZIAGINGIVALÅ

Cre¿terea în volum se manifestå la început fårådurere, apoi apare o hiperplazie a papilei inter-dentare ce se extinde spre marginile gingivale orale¿i vestibulare. Hiperplazia este mult mai severå înregiunile anterioare ale maxilarului ¿i mandibulei.Fenitoina, ciclosporina A (Fig. 10b), antagoni¿tiide Ca ¿i contraceptivele orale sunt principalii cau-zatori ai hiperplaziei gingivale.

Nifedipinul, cel mai folosit antagonist de Ca,determinå modificåri hiperplazice (Fig. 10a) în20% dintre cazuri. Amlodipin, Diltiazem,Nitredipin, Nicardipin, Verapamil induc hiperplaziigingivale.

Hiperplazia gingivalå apårutå în urma admi-nistrårii contraceptivelor orale dispare dupå în-cetarea tratamentului. Alte medicamente ce de-terminå hiperplazii gingivale sunt prezentate înTabelul 11.


GLANDELE SALIVARE

S-a constatat cå o reducere a fluxului salivar ¿io cre¿tere a concentra¡iilor de calciu ¿i fosfat însalivå este determinatå de o serie de medicamenteprintre care ¿i amfetaminele. Manifestårile oraledeterminate de scåderea fluxului salivar includ:carii dentare, infec¡ii fungice, infec¡ii bacteriene,leziuni aftoase, disfagie. Terapia medicamentoasåpoate de asemenea så determine inflama¡ia glan-delor salivare înso¡itå de simptome dureroase. Ta-belul 13 exemplificå medicamente ¿i substan¡e chi-mice cu poten¡ial inhibitor asupra func¡iilor glan-delor salivare.

Sindromul Sjögren se manifestå prin inflama¡iaglandelor parotide (Fig. 11). Totu¿i, cre¿terea învolum a glandelor parotide din sindromul Sjögrenapare destul de târziu în artrita reumatoidå. Apari¡iabruscå în primele stadii ale bolii poate foarte bineså indice o reac¡ie adverså la un medicament anti-inflamator. Inflama¡ia glandelor este obi¿nuitå înartrita reumatoidå, pentru ea folosindu-se anti-inflamatoare nesteroide, totu¿i inflama¡ia glandelorsalivare s-ar putea datora mai degrabå bolii decâtcomplica¡iilor tratamentului. Sindromul Sjögren

este observat destul de des (30%) când este asociatcu alte boli reumatice autoimune.

a

bFigura 10a. Hiperplazie gingivalå cauzatå de Nifedipin;b. Hiperplazie gingivalå cauzatå de Ciclosporine

Tabelul 11

Figura 11Inflama¡ia glandelor parotide

Tabelul 12Medicamente ce pot inhiba func¡ia glandelor salivareincluzând secre¡ia proteinelor ¿i enzimelor salivare

Taelul 13Medicamente ce pot cauza uscåciune a guriiamfetamine, anticanceroase, thiabendazol

Tabelul 14Medicamente ce pot determina sialoree

Tabelul 15Medicamente ce determinå inflama¡ia glandelorsalivare înso¡itå de simptome dureroase

EFECTE ASUPRA STRUCTURII DENTARE

Terapia sistemicå medicamentoaså poate deasemenea så afecteze mediul oral, mai ales cândse asociazå cu xerostomia. Xerostomia se mani-festå printr-o reducere a fluxului salivar ¿i modificåri


ale calitå¡ii salivei, ambele contribuind la cre¿tereariscului de carie dentarå (Fig. 12). O serie nu-meroaså de medicamente, incluzând antidepresivetriciclice, benzodiazepine, litiu ¿i morfinå pot cauzaxerostomia. Alåturi de simptomul de gurå uscatåapar ¿i o serie de alte probleme cum ar fi: senza¡iade irita¡ie în gât, senza¡ia de arsurå, dificultå¡i învorbire, greutate la înghi¡ire, rågu¿ealå sau senza¡iade uscåciune a pasajului nazal. În Tabelul 16 suntprezentate medicamente ce afecteazå structuradentarå prin reducerea fluxului salivar.

INFECºII ORALE INDUSE SAU AGRAVATE DEMEDICAMENTE

Multe dintre terapiile medicamentoase siste-mice pot altera flora oralå, astfel încât, predispuncavitatea bucalå la infec¡ii bacteriene sau fungice.Medicamentele implicate în aceastå problemå suntcorticosteroizii, medicamentele antimicrobiene,medicamentele anticanceroase, agen¡ii imunosu-presori, contraceptivele orale. Medicamentele ceinduc xerostomia pot de asemenea poten¡a apari¡iaunor infec¡ii orale. Tabelul 19 indicå medicamen-tele ce pot determina candidoza oralå (Fig. 13).

Figura 12Afectarea structurii dentare prin reducerea

fluxului salivar

Tabelul 16

TULBURÅRI ALE GUSTULUI

Nenumårate medicamente produc alteråri alesenza¡iei gustative prin mecanisme care nu suntîncå pe deplin elucidate. Alterarea gustului sepoate manifesta ca o simplå atenuare a sim¡ului,ca o reducere a senza¡iei gustative (hipogeuzia),pierdere totalå a senza¡iei gustative (ageuzia), odistorsionare în perceperea gusturilor (sårat în locde dulce) (disgeuzia). Exiså o gamå largå de medi-camente ce pot determina aceste simptome, eleac¡ionând asupra compozi¡iei chimice a salivei saumodificând fluxul salivar. Altele ac¡ioneazå directasupra func¡iei receptorului gustativ sau intervinsupra semnalului de transmitere a gustului. Com-pu¿ii sulfhidril sunt cea mai comunå cauzå a tul-burårilor de gust. Medicamente cu poten¡ial de alte-rare a gustului sunt prezentate în Tabelul 17.

Tabelul 17Medicamente ce pot cauza ageuzie

Tabelul 18Medicamente ce pot cauza disgeuzie

Figura 13Candidoza oralå

Tabelul 19


EDEMUL FACIAL (ANGIOEDEMUL)

Edemul facial (Fig. 14) este destul de des o ma-nifestare a medicamentelor ce induc reac¡ii de hi-persensibilizare ¿i cauza cea mai comunå este de-terminatå de ACEIs (angiotensin converting enzymeinhibitors). Se pare cå angioedemul apare ca o con-secin¡å a tulburårii metabolismului bradikininelorla pacien¡ii susceptibili. Cele mai des implicate înedemul facial sunt urmåtoarele medicamente(ACEIs) captopril, lisinopril, enalapril. Angioede-mul apare de obicei în câteva ore sau cel mult osåptåmânå dupå începerea administrårii de ACEIs¿i dispare în câteva ore dupå încetarea adminis-trårii. Totu¿i, în unele cazuri, poate apårea dupå oterapie pe termen lung. Tabelul 20 prezintå medi-camentele ce pot cauza edem facial.

Figura 14Edem facial

Tabelul 20Bronhodilatatoare adrenomimetice Enalapril

STOMATODINIA

Stomatodinia este o durere a gurii ¿i poate fi oconsecin¡å a unei reac¡ii medicamentoase. Tabelul21 prezintå aceste tipuri de medicamente.

Tabelul 21

CHEILITA

Cheilita (Fig. 15) apare la nivelul buzelor ¿i semanifestå printr-o inflama¡ie ¿i cråpåturi la nivelulacestora. Este de cele mai multe ori asociatå cuinfec¡ii fungice ¿i frecvent apare odatå cuxerostomia induså de medicamente. Tabelul 22listeazå medicamente ce pot determina cheilita.

Figura15Cheilita

Tabelul 21

CONCLUZII

Din moment ce majoritatea reac¡iilor adverseapar într-una sau douå såptåmâni de la începereaterapiei medicamentoase, reac¡iile apårute dupå 2såptåmâni sunt pu¡in probabil legate de medica¡iarespectivå. Unele reac¡ii sunt în strânså legåturåcu doza administratå ¿i cu gradul de toxicitate cu-mulatå. Majoritatea tulburårilor orale induse demedicamente sunt moderate ca severitate. Totu¿i,reac¡iile adverse severe impun stoparea medica-mentului suspectat. În majoritatea cazurilor, tul-burårile orale pot fi anulate prin tratament simpto-matic. Reac¡iile apårute dupå reluarea medicamen-tului respectiv pot fi mult mai severe, iar stoparealui nu va determina dispari¡ia simptomelor, iar trata-mentul lor va necesita terapie medicalå de specia-litate. Mul¡i pacien¡i iau mai multe tipuri de


medicamente, deci, denti¿tii trebuie så ia înconsiderare interac¡iunile dintre medicamente,indica¡iile ¿i reac¡iile adverse. Reac¡iile din sferaoralå pot cre¿te riscul infec¡iilor, riscul de apari¡iea durerii ¿i pot duce uneori la pierderea din¡ilor.Cele mai frecvente efecte adverse determinate demedicamente sunt xerostomia, disgeuzia ¿i stoma-titele.

Ca notå finalå, trebuie subliniat faptul cå pro-gresul din domeniul farmacologiei impuneclinicianului o continuå informare cu privire lamedicamentele nou apårute ¿i la efectele adversepe care le pot avea asupra cavitå¡ii orale a pa-cien¡ilor. O aten¡ie deosebitå trebuie acordatå toxi-citå¡ii lor ¿i efectelor nedorite care în multe cazuripot fi similare cu anumite boli.

Stoma_Nr-2-3_2008_Art-6

Documents

Transcript of Stoma_Nr-2-3_2008_Art-6