STENOZA PILORICĂCAZAN RAMONA-LUCIANA

MEDICINA GENERALA,AN IV

Stenoza pilorică este definită ca o îngustare organică sau funcțională a sfincterului piloric.

Sfincterul piloric asigură vărsarea conținutului gastric în duoden.

În 1887,pediatrul de origine daneză, Hirschprung, a fost primul care a făcut o descriere clinică a acestei afecțiuni.

Stenoza pilorică hipertrofică infantilă sau cea congenitală sunt cauzate de hiperplazia și hipertrofia celor două straturi musculare (longitudinal și circular) de la nivelul orificiului piloric.

Nou-născuții baieți sunt mai afectați decât fetele.

Stenoza pilorică poate fi asociată cu sindromul Turner sau cu sindromul Cornelia de Lange.

Etiologiedeficit de NOS(sinteza oxidului

nitric)defect al plexului mienterichipergastremia infantilăexpunerea prelungită la

antibiotice macrolide(azitromicină,eritromicină, claritromicină)

hiperaciditatea duodenală persistentă

Stenoza pilorică la adult este o complicație a ulcerului gastroduodenal.

Etiopatogenic:funcțională sau incompletă:se

realizeză o obstrucție reversibilă a lumenului de către edemul periulceros și spasmul reflex al musculaturii netede;

organică sau completă:prezența stazei gastrice în cantități și caractere variabile;

Cauze benigne de stenoză pilorică:- boala peptică ulceroasă- ingestia de caustice- obstructia prin litiază biliară- pseudochisturi pancreatice- paraziții intestinali.Cauze maligne de stenoză pilorică:- cancerul pancreatic- cancer ampular- cancer duodenal- colangiocarcinoamele- cancerul gastric.

Fiziopatologiestenoza pilorică se instalează în timp,iar

organismul reacționează prin fenomene de adaptare ,atât locale cât și generale.

există două faze din punct de vedere fiziopatologic:stenoza compensată sau faza sistolică și stenoza decompensată sau faza asistolică.

Faza compensată sistolică:obstacol stenotic incomplet,stomacul crește în volum,fibrele musculare se alungesc,peretele gastric se ingroașă,secreție gastrică crescută,se păstrează echilibrul nutritiv.

Faza decompensată asistolică:stenoză completă,stomac foarte mult destins,aton, cu hipersecreție și stază importantă.Prin lipsa de aport alimentar și pierderile produse prin vărsături rezultă tabloul real al “șocului cronic”

Simptomatologievărsături abundente ,la circa 2-3

ore după masă;conțin resturi alimentare nedigerate, secreție gastrică acidă,mucus,uneori miros fetid.

dureri epigastrice ce au caracter de crampă,calmate de vărsături.

Stenoza pilorică hipertrofică infantilă:Apar de obicei în primele 3 săptămâni de

viață:vărsătură în jet,neprecedată de greață,

ce apare de obicei după fiecare alăptare;dureri abdominale;eructații;foame persistentă;deshidratare;diaree apoasă;scădere în greutate(cașexie sau

marasm).

Paraclinic:Examene de laborator:Hemoleucogramă: Hb și Ht pt a

exclude anemia;Teste biochimice:verificarea

echilibrului acido-bazicTeste hepatice;Test Helicobacter pylori.

Testele de laborator evidențiază:tulburări electrolitice:alcaloză

metabolică hipocloremică și hipokaliemică cauzate de pierderea sucului gastric prin vărsături.

hiper sau hiponatremia cauzată de deshidratare.

retenție azotatăhipocalcemieanemiecreșterea bilirubinei indirecte

însoțită de icter.

Imagistic:Ecografia abdominalăRx abdominal pe gol și cu bariu(datorită

prezenței lichidului de stază în stomac, bariul ingerat cade “ca fulgii de zăpadă” iar evacuarea prin pilor este foarte întârziată și în cantitate foarte mică)

Radioscopia cu substanță de contrastEndoscopia digestivă superioarăUltrasonografiaCT cu contrast oral.

Ecografia abdominală

Parametrii de diagnosticare ecografic:

îngroșarea peretelui muscular(>=3mm)

canal piloric alungit(>16mm) nepermeabil pe parcursul examinării

aspectul “în țintă”(central canal piloric, înconjurat de musculatura hipertrofiată hipoecogenă)

prolapsul mucoasei în antrumperistaltica accentuată fară

deschiderea pilorului.

Diagnosticul diferențial se face cu:Encefalopatia hipertensivăEdemul cerebralGastroenteritaAtrezia piloricăTulburările de metabolism ale nou-

născuțilorInsuficiența renală acută

Examenul obiectiv al abdomenului:bombare,epigastrică inițial,mutată în

hipogastru pe măsură ce stomacul se dilată.

zgomote de clapotaj pe nemâncate, provocate de examinator sau simțite de bolnav când își schimbă poziția sau merge.

sonoritate subcostală mare,matitate declivă;

la inspecție se pot vedea unde peristaltice gastrice,care se propagă oblic din hipocondrul stâng în regiunea ombilicală-semnul Kussmaul.

Tratament- se ține cont de gradul stenozei și

starea de “șoc cronic” pe care o poate prezenta bolnavul;

În stenozele compensate se face pregatirea preoperatorie clasică pentru un bolnav cu ulcer.

În stenozele decompensate este necesară reechilibrarea hidrică,electrolitică, proteică și vitaminică.

Tratamentul chirurgical:- gastroenteroanastomoză pentru

bolnavii tarați sau bătrâni;- rezecție gastrică urmată de

anastomoza gastroduodenală sau gastrojejunală;

În cazul stenozei pilorice hipertrofice infantile se recomandă piloromiotomia Ramstedt.

Rezultatele tratamentului chirurgical sunt foarte bune.