Mdlina Irina Mateescu

Chimie Criminalistic An II

1/17/2016

Stafilococul auriu

1

Cuprins

1. Introducere ............................................................................................................................................... 2

2. Morfologia i caracterele culturale ........................................................................................................... 3

3. Structura ................................................................................................................................................... 3

4. Exotoxine i enzime ................................................................................................................................... 4

5. Patogenie .................................................................................................................................................. 5

6. Infeciile stafilococice ................................................................................................................................ 6

6.1 Infecii invazive i generalizate ........................................................................................................... 6

6.2 Sindroame toxice ................................................................................................................................ 9

7. Imunitatea n infeciile stafilococice ....................................................................................................... 10

8. Diagnosticul de laborator ........................................................................................................................ 11

8.1 Examen microscopic ......................................................................................................................... 11

8.1.1 Izolarea i identificarea .............................................................................................................. 11

8.1.2 Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase ........................................................................ 13

9. Bibliografie .............................................................................................................................................. 14

2

1. Introducere

Stafilococii colonizeaz n mod obinuit tegumentele gazdei umane, fiind pintre primii

ageni patogeni care au putut fi identificai n laborator. Ei produc o serie de boli, precum infecii

purulente superficiale i profunde, intoxicaii sistemice i infecii ale tractului urinar.

n zilele noastre, stafilococii reprezint principala cauz de bacteriemie, de infecie ale

plgilor chirurgicale, dar i ale materialelor protetice.

De asemenea, stafilococii ocup locul doi n rndul celor mai frecvente cauze de

producere a infeciilor nosocomiale (infecii intraspitaliceti). Frecvent, atunci cnd

contamineaz produsele alimentare, stafilococii reprezint o cauz important n apariia

toxiinfeciilor alimentare[1].

Pentru a nelege cum reuete aceast bacterie s patrund, s infecteze i s se

raspndeasc n organism, n ciuda mecanismelor de aprare proprii organismului, i cum se

explic varietatea clinic a afeciunilor determinate de stafilococ, este important de cunoscut

structura acestuia i modul de aciune. Stafilococul auriu (S. aureus) i exercit patogenitatea

att prin structura sa ct i printr-o multitudine de enzime pe care le produce.

Astfel:

capsula (un strat subire care nvelete bacteria) protejeaz bacteria de aciunea celulelor

i mecanismelor de aparare ale organismului (fagocitoz, leucocite, macrofage) i favorizeaza n

acelai timp aderena bacteriei de catetere i de alte materiale sintetice: proteze valvulare, proteze

articulare, unturi, grefe etc[1].

peretele celular al bacteriei conine mai multe substane care declaneaz reaciile

inflamatorii n organism, stimuleaz sinteza de pirogeni endogeni (substane sintetizate n

organism care determin apariia febrei) i inhib mecanismele de aparare ale organismului.

tot la nivelul peretelui celular exist acizi teicoici, care ajut la ataarea stafilococilor de

suprafeele mucoaselor.

Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru care

disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la 60C. Traverseaz tubul

digestiv, fiind prezent viu n materiile fecale. n produse patologice uscate i praf stafilococii se

pot izola chiar i dup cteva luni.

3

2. Morfologia i caracterele culturale

Acetia sunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi, imobili,

aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de regul necapsulai, mezofili (se

dezvolt ntre 10-42C), cu dezvoltare optim la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formeaz

colonii rotunde, convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloz snge produc o hemoliz complet.

Tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt chiar halofile (tolereaz

concentraii de 10-15% NaCl)[3].

3. Structura

Peretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de murein, caracteristic bacteriilor

Gram pozitive, de care sunt legai la exterior acizii teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus

au la suprafaa lor o enzim, legat de peretele celular, denumit clumping factor sau

coagulaz legat, care transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat cu coagulaza

liber, secretat n exteriorul celulei bacteriene i care este caracteristic speciei S. aureus. Prin

intermediul clumping factorului S. aureus se fixeaz de fibrinogenul din esuturile lezate, de

implante medicale precum i de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen.

La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de proteina A. Aceasta are

proprietatea de a lega n mod nespecific anticorpii prin fragmentul Fc, ceea ce confer

stafilococilor proprieti antiopsonizante(Fig.1)[1].

Fig. 1: Structura peretelui celular la S. aureus (modificat dup Muray P., 2005)

4

Capsula, prezent doar la unele tulpini crete proprietile antifagocitare ale stafilococilor, fiind

un factor de virulen.

4. Exotoxine i enzime

Staphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte responsabile

de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice.

Coagulaza este markerul de virulen al S. aureus. 96% din tulpinile de

Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber care, n urma reaciei cu un factor

globulinic din plasm, formeaz staphylotrombina, care la rndul ei catalizeaz conversia

fibrinogenului n fibrin insolubil[4].

Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui abces

stafilococic, fiind astfel un factor de difuziune n esuturi.

Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de difuziune. Are valoare

de diagnostic pentru Staphylococcus aureus deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini

de SCN[4].

Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai importante n

patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina), care produce o liz a eritrocitelor i lezeaz

trombocitele i beta-toxina care, degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i

pentru alte tipuri de celule.

Leucocidina, secretat mai ales de ctre tulpinile izolate din furuncule, lizeaz

leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele i confer astfel o rezisten crescut la

fagocitoz.

Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de Staphylococcus aureus

sunt proteine solubile, termostabile (30 de minute la 100C) i rezistente la aciunea enzimelor

digestive. Se cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 ;i E)[2]. Ele acioneaz ca

superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate cu producerea toxiinfeciilor

alimentare. Tipurile C i D contamineaz produselor lactate, iar enterotoxina B este implicat n

enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie.

Exfoliantina A i B este secretat de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus.

Este o toxin dermolitic, rspunztoare de producerea sindromului pielii oprite, caracterizat pe

5

plan clinic prin leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n organism,

dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind

responsabil de leziunile localizate de tip "impetigo bulos"[1].

Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai ales intr-un

mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen, stimuleaz n mod nespecific

limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat de TNF i IL-2 ceea ce duce la declanarea

sindromului ocului toxic[5].

Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului conjunctiv,

facilitnd astfel diseminarea infeciei.

Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt productoare de catalaz, o enzim

protectiv, care catalizeaz conversia peroxidului de hidrogen toxic, acumulat n cursul

metabolismului bacterian sau eliberat prin fagocitoz, n ap i oxigen molecular.

Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus i de peste 30% din CNS. Au rol

n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea stafilococului la nivelul glandelor sebacee

(pentru care au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul

esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia furunculelor i

carbunculelor.

-lactamazele, cu rol n inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de numeroase

tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme de rezisten la aceste antibiotic[7].

5. Patogenie

Staphylococcus aureus este un germene condiionat patogen, deci produce infecii atunci

cnd strbate barierele aprrii naturale i eludeaz mecanismele aprrii antiinfecioase.

Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice sunt locali i generali. Dintre cei locali amintim

leziuni ale tegumentelor, prezena unor implante, catetere etc. Factorii generali sunt deficiene

ale imunitii antiinfecioase ce caracterizeaz unele afeciuni (SIDA, diabetul zaharat),

deficiene ale sistemului complement, granulocitopenia, agranulocitoza, tratamentul

imunosupresor etc[6]. Ataarea stafilococilor de piele i mucoase este mediat de adezine (acizi

teichoici), clumping factor precum i de enzimele care se leag de fibrin, protrombin,

fibronectin, colagenul din esutul conjunctiv.

6

Diseminarea este favorizat de lipaze, hialuronidaz, colagenaze i alte enzime hidrolitice. Acizii

teichoici i mureina din peretele celular activeaz complementul, iar produii secundari rezultai

C5a i C3a, atrag un numr mare de polimorfiste nucleare n focarul infecios rezultnd

puroiul, caracteristic infeciilor cu Staphylococcus aureus[8].

Ca factori antifagocitari acioneaz capsula de fibrin format n jurul focarului infecios sub

aciunea coagulazei, enzimele antileucocitare (leucocidina, alfa-hemolizina) precum i blocarea

receptorilor Fc a anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A.

O leziune tisular caracteristic infeciei stafilococice localizate este abcesul. Acesta se formeaz

sub aciunea coagulazei care delimiteaz iniial, prin formarea unui nveli de fibrin, focarul

infecios. n jurul acestuia se vor aglomera polimorfisme nucleare. Dup ce stafilococii au

epuizat substanele nutritive din focarul infecios, capsula de fibrin va fi solubilizat de

fibrinolizin iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacai de leucocite formndu-se

astfel puroiul. Se constituie o nou capsul de fibrin infecia evolund deci dup modelul step

and go[7].

6. Infeciile stafilococice

Staphylococcus aureus determin[8]:

- infecii localizate care evolueaz invaziv

- infecii generalizate septicemice

- sindroame toxice

6.1 Infecii invazive i generalizate

Foliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea

S.aureus la rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine

tumefiat i eritematoas cu o mic colecie de puroi la nivelul

epidermului[1].

Fig 2. Foliculit la nivelul feei

7

Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor

sebacee i se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile

de puroi, nsoit de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i

foarte dureroas[9].

Fig 3. Furuncul

Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat

al extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul

esuturilor subcutanate profunde.

Fig 4. Carbuncul

Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare

apocrine, cu localizare la nivel axilar, perineal sau n zonele

genitale. Leziunile dreneaz n general spontan prin

formarea de sinusuri.

Fig 5. Hidrosatenit axial

Mastita este infecia glandei mamare, aceasta apare la femeile

care alpteaz, cel mai frecvent n cea de-a doua sau a treia

sptmn de luzie. Clinic se caracterizeaz prin apariia unui

nodul eritematos i formarea unui abces canalicular. S.aureus se

izoleaz de obicei att de la mam ct i de la nou-nscut.

Fig 6. Mastit la nivelul snului

Impetigoul este o infecie superficial la nivelul feei i

membrelor, care afecteaz mai ales copilul mic. Debuteaz cu

apariia unei macule mici, care devine vezicul, apoi pustul, pe

fond eritematos. Ruperea pustulelor duce la formarea crustelor.

Fig 7. Impetigo la nivelul feei

8

Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate de

ptrunderea n plag a microorganismelor de pe tegumente. La indivizii imunocompeteni

stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, n absena unui corp strin n plag a (fire de

praf, achii, etc.). Clinic infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare

de puroi[11].

Bacteriemia i endocardita. S. aureus este cauz frecvent a bacteriemiilor, acestea fiind cel mai

adesea dobndite n mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale. Se asociaz frecvent cu

diseminare septic secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute,

infecii severe, cu o mortalitate ridicat. Dac nu se intervine n regim de urgen, medical sau

chirurgical, starea pacientului se deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice[12].

Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de

secreii sau diseminare sanguin a microorganismului de la un alt

focar septic. Sunt mai ntlnite la vrstele extreme, precum i la

cei cu afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa,

broniectaziile, bronhopneumonia cronic obstructiv.

Fig 8. Radiografie pulmonar

Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii

septice secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri sau

postraumatic.

Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul

zonelor metafizare ale oaselor lungi i a zonelor intens

vascularizate de cretere osoas.

Fig 9. Osteomielit la nivelul membrelor lungi

Clinic se manifest prin dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitiv. La aduli,

localizarea este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi i se

manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele radiologice de osteomielit apar

la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei[13].

9

S. aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii mici i aduli, dup

infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic articular.

Infeciile nosocomiale produse de S. aureus rezistent la meticilin (MRSA) sunt n continu

cretere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul purttorilor sntoi

de germeni (portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri: cutanat,

respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi generalizate.

Recent, s-au semnalat ns tot mai multe cazuri de infecii comunitare produse de MRSA. n

cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine (PVL) a fost izolat mult mai frecvent dect

n cazul tulpinilor nosocomiale de MRSA. PVL este, se pare, responsabil de necroza

tegumentar i a esuturilor moi i mult mai rar de o form de pneumonie necrozant fatal. Risc

crescut prezint copiii care practic sporturile de contact i indivizii instituionalizai n

aezminte de tipul nchisorilor[1].

6.2 Sindroame toxice

Toxiinfeciile alimentare sunt produse prin consumul de alimente contaminate cu

enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la

saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai frecvent n

sezoanele calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare, n care

sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic este rezultat al contaminrii

produsului alimentar de ctre purttorii sntoi. nclzirea sau fierberea alimentului distruge

bacteria dar nu inactiveaz toxina. Alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat.

Perioada de incubaie este de aproximativ 4 ore. Debutul este brusc, rar evoluia dureaz 24 ore.

Clinic, toxiinfecia se caracterizeaz prin diaree apoas, nsoit de un grad variabil de

deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cefalee[12].

Anumite tulpini de S. aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr, diaree apoas

profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oar la indivizii

tratai cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale oral, care distrug flora normal a

colonului, permind nmulirea S. aureus.

10

Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter

sau impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub

1 lun dermatite buloase exfoliative. Se caracterizeaz prin

eritem perioral, care n decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul[7].

Fig 10. Dermatit exfoliativ la nivelul ntregului corp

Se formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente,

datorit faptului c patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea

epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori.

7. Imunitatea n infeciile stafilococice

Organismul se apr fa de infeciile stafilococice prin fagocitoz mediat de

complement i anticorpi. Diversitatea antigenic a stafilococilor precum i mecanismele de

eludare a rezistenei antiinfecioase prin enzimele secretate i blocarea anticorpilor prin proteina

A mpiedic apariia unei imuniti postinfecioase eficiente.

Epidemiologia i profilaxia infeciilor stafilococice

Stafilococii sunt ubicuitari. n mod virtual, toate persoanele au SCN la nivelul tegumentelor.

Pentru S.aureus este caracteristic colonizarea tranzitorie a zonelor tegumentare sau a

mucoaselor umede. S.aureus i CNS au mai fost izolai n orofaringe, tract gastrointestinal,

urogenital. Colonizarea nou-nscutului cu S.aureus ncepe la nivelul bontului ombilical,

suprafeelor tegumentare, ariei perineale[1]. Ulterior, portajul de scurt sau lung durat la

copilul mare i la adult a fost mai frecvent constatat la nivelul nazofaringelui. Aderena la nivelul

epiteliul mucoasei este determinat de existena la acest nivel a receptorilor pentru acizii teichoici

ai stafilococului.

ntruct portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infeciei pe aceast cale este

frecvent i responsabil de apariia infeciilor nosocomiale.

Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluii antiseptice[7]. Sunt

capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede perioade ndelungate de timp. Transferul

microorganismului la indivizii sensibili se poate realiza fie prin contact direct, fie indirect (haine

11

sau lenjerie contaminat), ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la cadrele medicale,

pentru a preveni transferul germenilor la sau ntre pacieni[11].

8. Diagnosticul de laborator

Diagnosticul bacteriologic al infeciilor invazive i generalizate const n evidenierea

microscopic direct i izolarea stafilococilor din puroi sau alte produse patologice n funcie de

sediul infeciei[1].

8.1 Examen microscopic

Examenul microscopic direct aduce informaii valoroase cu rol n elaborarea unui

diagnostic precoce (al genului Staphylococcus) i instituirea n timp util a tratamentului. Pe

frotiurile colorate Gram, efectuate din exudatele purulente, lichidul articular, precum i din alte

fluide biologice, se poate constata cu uurin prezena cocilor Gram pozitivi, dispui n grmezi,

alturi de numeroase polimorfonucleare neutrofile. Pentru diagnosticul speciei, este ns necesar

nsmnarea pe medii de cultur[3].

8.1.1 Izolarea i identificarea

Stafilococii cresc uor pe medii de cultur uzuale, cel mai des folosit fiind geloza-

snge. Un mediu lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca mediu de mbogire, iar

mediul hiperclorurat Chapman solid, ca mediu selectiv. Pentru produsele patologice intens

contaminate, pot fi folosite medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar Columbia cu

colistin i acid nalidixic). Laboratoarele care prelucreaz un numr mare de prelevate

(hemoculturi, uroculturi, secreii de plag) pot utiliza medii difereniale de tipul agarului i/sau

bulionului trehaloz-manitol (fosfat), pentru orientarea ntr-o singur etap a diagnosticului de

specie. Dup 24 de ore incubare la 37C, pe geloz-snge, coloniile de S. aureus sunt rotunde,

netede, hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu. Identificarea pe baza caracterelor

culturale nu este ns suficient[1].

12

Fig 11. Mediu geloza- snge

Principalul marker cu rol n identificarea tulpinilor de S. aureus este testul coagulazei. Coagulaza

legat (clumping factorul), care produce coagularea plasmei umane, sau de iepure, se poate

detecta cu uurin, cu ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lam (care folosete pentru

screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate tulpini de S.aureus

neproductoare de coagulaz legat (5%), atunci cnd testul este negativ, trebuie testat

producerea de coagulaz liber (printr-un test mai laborios, de aglutinare n tuburi)[1]. De

asemenea trebuie inut cont de faptul c, pe lng S.aureus, exist i alte specii (S.lugdunensis,

S. schleiferi i S.intermedius), care pot fi (ntr-un procent variabil) productoare de coagulaz

legat.

Fig 12. Colorare Gram a S. aureus.

Tulpinile neproductoare de coagulaz (liber sau legat), sunt raportate ca fiind

coagulazo-negative. Din aceast ultim categorie, S.epidermidis i S.saprophyticus sunt cele mai

importante din punct de vedere clinic[2].

13

n prezent, exist pe pia o serie de teste rapide pentru efectuarea coagulazei legate

(Difco, Bio Merieux, etc), precum i teste automate de identificare a tuturor speciilor de

Staphylococcus, de tipul API.

n toxiinfeciile alimentare se urmrete izolarea tulpinilor de S. aureus din alimentul

incriminat, vomismente, materii fecale, dar i de pe minile i/sau cavitatea nazal a personalului

care a prelucrat sau manipulat alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor este indicat mediul

hiperclorurat ca mediu de mbogire. Evidenierea enterotoxinelor stafilococice n alimentele

contaminate se realizeaz prin metode imunologice[2].

n sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia

clinic corelat cu prezena S.aureus n snge i n secreia vaginal. Toxina se evideniaz prin

metode imunologice.

n Romnia, Centrul Naional de Referin pentru Stafilococ din cadrul Institutului

Cantacuzino asigur identificarea curent a tulpinilor provenite din focare de infecii sau

toxiinfecii alimentare, prin biotipie, antibiotipie i lizotipie[1].

Pe de alt parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), ofer o alternativ tot

mai frecvent utilizat pentru atingerea dezideratelor privind rapiditatea i fiabilitatea rezultatelor

relevante din punct de vedere clinic i epidemiologic[2].

8.1.2 Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Stafilococul este n mod natural sensibil la majoritatea familiilor de antibiotice:

betalactamine (excepie ceftazidim), carbapeneme, macrolide, clindamicina, fosfomicina,

glicopeptide (vancomicin i teicoplanina) rifampicine i acid fusidic. Este natural rezistent la

polimixine (colistin) i la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic). Evoluia rezistenei la

antibiotice a stafilococului ilustreaz sugestiv succesele i limitele antibioticoterapiei n

general[10].

14

9. Bibliografie

1. MONICA LICKER, ROXANA MOLDOVAN- curs de microbiologie special Vol.I

Bacteriologie, UMFT, LITO 2013,

2. BUIUC D,NEGU M.- Tratat de microbiologie clinic, Editura Medical Bucureti 2008

3. FISCHBACH F - A manual of laboratory & diagnostic tests, 6edition, Lippincott

Williams & Wilkins, 2000

4. HARVEY RA, CHAMPE PC, FISHEY RA Lippincotts Illustrated Reviews

Microbiology, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

5. JANEWAY CA, TRAVERS P, WALPORT M, SHLOMCHIK MJ - Imuno-Biology-The

immune system in health and disease, Garland Science Publishing, New York and

London 2005

6. KHARDORI N Infectious Disease Clinics of North America, United States of America,

2006

7. LICKER M, MOLDOVAN R, CRCIUNESCU M, DUMITRACU V - Rezistena la

antibiotice - istorie i actualitate, Ed. Eurostampa, Timioara, 2002; 9-17

8. LORIAN V Antibiotics in Laboratory Medicine, 5th Edition, Lippincott Williams &

Wilkins, 2005

9. MALE D, BROSTOFF J, ROTH DB, ROITT I Immunology, 7edition, Mosby Elsevier,

Canada, 2006

10. MANDELL GL, DOUGLAS GR, BENNET JE + Principles and Practice of Infectious

Diseases, 7th Ed., Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne,

2010

11. MAYHALL CG Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, Lippincott

Williams & Wilkins, 2004

12. MOLDOVAN R, LICKER M., DAN L., BERCEANU VDUVA D., CRCIUNESCU

M., BREHAR CIOFLEC D., BRANEA D., HOGEA E., STNG L., POPA M., LINA

M., HORHAT F, - Curs de Microbiologie medical vol II, Lito U.M.F.T., 2005