MINISTERUL EDUCAIEI NATIONALECOALA POSTLICEAL HENRI COANDA CONSTANA

PROIECTEXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSATCalificarea: Asistent Medical de Balneofiziokinetoterapie

i Recuperare MedicalCOORDONATOR: DR. MIHAI ROXANA MIHAELA ABSOLVENT:

CHIRALET-DRAGOMIR

ALEXANDRA

CONSTANA

2015MINISTERUL EDUCAIEI NATIONALECOALA POSTLICEAL HENRI COANDA CONSTANAPROIECTTRATAMENTUL DE RECUPERARE INSPONDILITA ANCHILOZANTCOORDONATOR: DR. MIHAI ROXANA-MIHAELA ABSOLVENT: CHIRALE-DRAGOMIR ALEXANDRA

CONSTANA

2013CUPRINSMotivarea lucrrii

IntroducereCAPITOLUL I ..............................................................................pag 1 Anatomia i biomecanica coloanei vertebraleCAPITOLUL II ............................................................................pag 11

Spondilita anchilozantCAPITOLUL III ...........................................................................pag 23Tratament balneofiziokinetoterapie in spondilita anchilozantCAPITOLUL IV.......................................................................... pag 40Material si metoda BIBLIOGRAFIE ........................................................................ pag 48INTRODUCERE N RECUPERAREA MEDICALRecuperarea este un domeniu de activitate complex, medical, educaional i profesional prin care se urmrete restabilirea, ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de ctre un individ (adult sau copil) n urma unei boli sau traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau auto-servire, respectiv o via independent economic i/sau social. Spondilita anchilozant este o boal inflamatorie cronic ce afecteaz coloana vertebral, procesul inflamator debutnd la nivelul articulaiilor sacroiliace, progresnd ascendent.

Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvin (sacroiletit) pn la o suferin multisistemic grav i progresiv. Afeciunea este mai frecvent la brbai dect la femei i este produs de factori etiologici variai.

Spondilita anchilozant poate duce la complicaii severe cum ar fi : insuficien cardiac, fracturi de coloan, tuberculoz pulmonar, importan aplicrii programelor kinetice de recuperare este deosebit, avnd n vedere faptul c leziunile din spondilita anchilozant sunt dificil de corectat prin metode ortopedico-chirurgicale.

CAPITOLUL IANATOMIA I BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral este o lung coloan median si posterioar, numit i rachis, format din suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrale. Urmrite de sus n jos, vertebrele rspund gtului, toracelui, regiunii lombare i pelvisului. Vertebrele poart diferite numiri mprumutate de la regiunile respective: 1. Vertebrele cervicale rspund gtului; ele sunt n numr de 7 i se noteaz de la C1 la C7; formnd mpreun coloana cervical. 2. Vertebrele toracale rspund toracelui; ele sunt n numr de 12 i se noteaz de la T1 la T12; formnd mpreun coloana toracal. 3. Vertebrele lombare rspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt n numr de 5 i se noteaz de la L1 la L5; formnd mpreun coloana lombar. Vertebrele coloanei cervicale, toracale i lombare sunt oase mobile i independente; ele se mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate. 4. Vertebrele sacrale n numr de 5 i vertebrele coccigiene n numr de 4-5 rspund pelvisului. Ele se sudeaz dnd natere la dou oase: sacrul, respectiv coccigele; fiind oase sudate ntre ele, se mai numesc vertebre false. Dimensiuni. n medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la brbai i de 63 cm la femei, respectnd astfel aproximativ 40% din lungimea total a corpului. Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n jos ct i n sus. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor lombare, unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos.

Curburile coloanei vertebraleColoana vertebral nu este rectilinie. Prezint dou feluri de curburi: n plan sagital i n plan frontal. 1. Curburile n plan sagital sunt orientate fie cu convexitatea nainte, cnd se numesc lordoze, fie cu convexitatea napoi, cnd se numesc cifoze. La coloana vertebral aceste curburi sunt n numr de patru: a) curbura cervical cu convexitatea nainte

b) curbura toracal cu convexitatea napoi

c) curbura lombar cu convexitatea nainte

d) curbura sacro-coccigian cu convexitatea napoi

n timpul vieii intrauterine, coloana vertebral prezint o singur curbur cu convexitatea napoi. La nou-nscut, coloana vertebral prezint un unghi lombosacral ce separ cifoza cervicotoracal de cea sacrococcigian. Lordoza cervical apare n lunile 3-5; este rezultatul ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz staiunii verticale i locomoiei. Dup cum se observ, curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii postnatale. 2. Curburile n plan frontal sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod obinuit ntlnim: a) curbura cervical cu convexitatea la stnga

b) curbura toracal cu convexitatea la dreapta

c) curbura lombar cu convexitatea la stnga

Curbura toracal este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili echilibrul corporal. La stngaci, curburile frontale sunt ndreptate n sens invers.

Conformaia exterioar

Coloana vertebral considerat n totalitatea ei prezint o fa anterioar, o fa posterioar i dou fee laterale. Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea corpurilor vertebrelor. Faa posterioar prezint linia median procesele spinoase, care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul spinos a vertebrei C7 (vertebra proeminent) ; pornind de la acest proces spinos, se poate numerota fiecare vertebr. n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral. De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite anuri vertebrale; ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale. Feele laterale prezint: vrful proceselor transversare, pediculiivertebrali, gurile intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali. Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian. Canalul vertebral este format din suprapunerea gurilor vertebrale. Ele se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin hiatul sacral. El urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variaz; ele sunt mai mari n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele canalului vertebral sunt mai mici. Rolul de protecie. n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit n meninge. Este evident rolul protector al coloanei vertebrale, format anterior de ctre puternicele corpuri vertebrale, iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. n unele cazuri, fracturile coloanei vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele. Rolul static. n staiunea vertical (ortostatism) coloana vertebral reprezint un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explic astfel prin greutatea pe care trebuie s o susinem. Curburile sagitale alea coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea rezistenei. Coloana vertebral poate prezenta i curburi patologice, ca urmare a exagerrii curburilor normale. Cifoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii posterioare. Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii anterioare. Scolioza este exagerarea curburilor n plan frontal. Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi ereditare sau dobndite. Dezvoltarea i funciunea unor viscere pot fi influenate n sens negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale. Rolul biomecanic. Coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i ample; graie acestora, corpul are o mare mobilitate. Articulaiile coloanei vertebrale

a) Articulaiile corpurilor vertebrale sunt articulaii cu micri limitate n care suprafeele articulare sunt reprezentate de feele superioar i inferioar a corpurilor vertebrale. Uor excavate i puse n contact, determin ntre ele un spaiu lenticular, ocupat de discurile intervertebrale formate din 2 pri: o parte periferic de forma unui inel, cu lamele fibroase dispuse concentric alctuite din fibre orientate n sensul traciunilor la care sunt supuse lamelele; o parte central, format dintr-o suprafa moale i elastic, de culoare albicioas, rmi a coadei dorsale. Inelul fibros joac rolul unui ligament, care limiteaz micrile, iar nucleul pulpos funcioneaz ca un rulment, n jurul cruia se produc micrile celor dou vertebrate nvecinate. Ligamentul longitudinal comun anterior este situat pe faa anterioar a coloanei vertebrale, de la poriune bazial a osului occipital pn la vertebra S2. Ligamentul longitudinal comun posterior este situat n interiorul canalului vertebral, fixndu-se numai discurile intervertebrale. Coboar de la poriunea bazial a occipitalului pn la prima vertebr coccigian. b) Articulaiile intervertebrale sunt diartroze planiforme intercalate ntre apofizele articulare a dou vertebre nvecinate. La vertebrele cervicale cavitatea articular este situat n plan aproape orizontal, la cele toracale n plan frontal, iar la cele lombare n plan sagital. Capsula articular se ngroa i devine din ce n ce mai rezistent n regiunea toracal inferioar i mai ales n poriunea lombar a coloanei vertebrale. Unirea arcurilor vertebrale se realizeaz prin ligamente galbene ce se ntind transversal de la apofizele articulare la baza apofizei spinoase, unde fiecare ligament galben se unete cu cel din partea opus. Ligamentele se ntind n micrile de flexie a coloanei vertebrale, menin coloana vertebral n poziie vertical ortostatic, asigur controlul micrilor pe care le gradeaz. c) Articulaia sacrovertebral i sacrococcigian Prima este constituit dup tipul articulaiilor intervertebrale neobinuite, cu deosebirea c discul intervertebral este mai nalt nainte ca napoi. A doua este format din ariile elipsoide situate pe vrful osului sacral i baza coccisului, avnd ca ligamente: ligamentul sacrococcigian dorsal superficial, ligamentul sacrococcigian dorsal profund i ligamentul sacrococcigian lateral. d) Articulaiile atlantoaxoidian i atlantooccipital

Articulaiile coloanei cu craniul se fac prin cele dou articulaii atlanto-occipitale i de ligamentele situate ntre axis i osul occipital. Articulaiile atlantooccipitale sunt ntre condilii occipitali i feele articulare superioare ale atlasului. Ligamentele de unire sunt capsule articulare i membrane atlantoaxoidiene i sunt n numr de trei: dou laterale ntre suprafeele articulare superioar i inferioar adiacente de pe axis i una median ntre apofiza odontoid i arcul anterior al atlasului. Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebral prezint n plan sagital (anteroposterior) patru curburi fiziologice: cervical, toracal, lombar, sacral. Aceste curburi cresc rezistena i elasticitatea coloanei vertebrale, meninnd poziia normal a corpului. Poziia zero adic poziia de plecare din care se pot efectua diferitele micri vertebrale n ortostatism, n rectitudine, avnd ca repere: -verticala firului de plumb, care cade de la protuberana occipital, de-a lungul spinelor vertebrale, n spaiul interfesier i ntre cele dou maleole interne; -linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care sunt orizontale i paralele; -occiput, zona dorsal medie, fesele i talonetele, care sunt tangente n plan vertical (perete) ; - verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei Chopart. Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero i fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n ezut se poate considera c bazinul este mai mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de vrst, normalitile amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sunt i ele variabile. Coloana vertebral execut micri de flexie, extensie, lateralitate i rotaie. Flexia

Este micarea de nclinare nainte. Discurile intervertebrale sufer o mai mare apsare n partea lor anterioar n timp ce ele se nal posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte, dimpotriv, sunt ntinse. La nivelul coloanei cervicale, brbia ia n mod normal contact cu sternul. Din cele 30-40 amplitudine, 20 au sediul n articulaiile suboccipitale. La nivelul coloanei toraco-lombare se include i flexia n coxofemurale. n practic se msoar distana ntre vrful degetelor i sol. Flexia este produs de urmtorii muchi: sternocleidomastoidian, iar ca accesori (scaleni, lungul gtului, drepi-anteriori, pielosul gtului) la care se adaug muchii abdominali (marele drept, marele oblic, micul oblic, transversul) . Extensia Are drept urmare aplicarea coloanei napoi. n aceast micare, ligamentul vertebral longitudinal anterior este ntins, iar celelalte, relaxate. Discurile intervertebrale sunt turtite posterior i se nal anterior. La nivelul coloanei vertebrale cervicale este de 30-45 (dintre care 20-30 n articulaii suboccipitale) . La nivelul coloanei dorso-lombare este de 20-30. Musculatura este reprezentat de grupul de extensori ai gtului (drepii, posteriorii, spinosul capului i gtului, trapezul superior) , grupul de extensori ai coloanei dorso-lombare (iliocostal, lungul dorsal, supraspinosul, transversul spinos, intersinoii, intertransverii) . nclinaia lateral

n partea dreapt sau stng, se face prin turtirea discului de aceeai parte i nlarea sa n partea opus. n executarea acestor micri (flexie, extensie, nclinaie lateral) coloana vertebral ndeplinete rolul unei prghii de gradul III. Rezistena se afl la extremitatea ei superioar, sprijinul la nivelul articulaiei sacrovertebrale, iar fora este reprezentat de muchii coloanei vertebrale. La nivelul coloanei cervicale, unghiul de flexiune, trasat ntre orizontala biclavicular i linia biocuiar este normal de 40-45 (dintre care 20 n articulaiile suboccipitale) . La nivelul coloanei dorso-lombare, unghiul de flexiune trasat ntre verticala median a corpului i linia S2-C7 este de 30-40. Micarea este produs de extensorii gtului, musculatura abdominal (marele drept, marele i micul oblic, transversul) , ptratul lombar, extensorii rahisului (iliocostalul i marele dorsal) . Rotaia Se execut spre dreapta sau spre stnga n jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor. Mobilitatea coloanei vertebrale difer n raport cu regiunea considerat; ea este maxim n regiunea cervical, mai mic n regiunea lombar i mult mai redus n cea toracal. Se admite c n aceast ultim regiune, micrile sunt puin ntinse; pe de o parte, din cauza dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de alt parte, suprapunerii att de accentuate a lamelor vertebrale i proceselor articulare. Felul micrilor este, de asemenea, n raport cu regiunea considerat. La nivelul coloanei cervicale meninnd bazinul fix i privirea lateral spre stnga i spre dreapta, msoar 60-80 (30 n articulaiile suboccipitale) . La nivelul coloanei dorso-lombare, unghiul de rotaie este delimitat ntre planul frontal i linia umerilor este de 30-45 care scade ctre coloana lombar la 20-10. Micarea este produs de sternocleidomastoidian i de muchii abdominali: marele drept, marele i micul oblic i transversul.

CAPITOLUL IISPONDILITA ANCHILOZANTDefiniie, frecven, predispoziieEste o boal sistemic cronic i progresiv Spondilita anchilozant (S. A.) este, care intereseaz n mod esenial articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i prilor moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale. Prevalena masculin este evident, raportul brbai-femei de la 4/1 la 10/1. Vrsta de debut, n mod obinuit ntre 16 i 40 de ani, dar mai ales ntre 16 i 25 de ani. Predispoziia pentru boal pare s fie influenat genetic, fapt sugerat de frecvena crescut cu care boala se ntlnete la rudele bolnavilor cu S. A. Boala pare legat de o gen dominant cu penetran diferit pentru sexul masculin i feminin. Desigur, pentru intrarea n joc a factorilor ereditari, un rol deosebit l au factorii diveri ai mediului extern. Etiopatogenie Cauza S. A. este nc necunoscut. Incriminate au fost rnd pe rnd infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice etc. , fr a fi dovedit rolul lor exact. Tuberculoza sau infeciile streptococice sunt apreciate astzi ca manifestri coincidente sau complicaii. Infecia gonococic a fost infirmat de discordana semnalat n era antibioticelor n evoluia curbelor de mbolnvire (descrete n gonococie: constant sau n cretere n S. A.) . Ipotezele etiologice mai vechi, dup care boala s-ar datora unor factori metabolici, alergici sau endocrini sunt lipsite de argumente convingtoare. Se mai discut i astzi pe marginea ipotezei genetice i infecioase. Anatomie patologic Studiile anatomopatologice asupra stadiilor incipiente ale S. A. sunt foarte limitate, dat fiind accesibilitatea redus a mijloacelor de investigaie. Observaiile necroptice complete privesc n general stadiile avansate ale bolii. Cele mai importante alterri apar la nivelul articulaiilor sacroiliace, articulaiilor posterioare intervertebrale (interapofizare) i costovertebrale. Modificrile iniiale sunt de tip inflamator. Membrana sinovial n stadiile iniiale ale S. A. apare infiltrat cu limfocite i plasmocite dispuse n cuiburi n jurul micilor vase ale esutului subsinovial. ntr-un studiu relativ precoce se produce o proliferare a membranei (sinovit viloas) i un grad oarecare de revrsat articular. Treptat apare proliferarea granulomatoas, care invadeaz cartilajul articular, producnd o erodare i apoi distrugerea lui. Spaiul articular este umplut de esut de granulaie, care sufer n timp o organizare fibroas, apoi osoas, cu anchiloz i dispariia oricrei urme de articulaie. Concomitent, ca i rezultat al infiltraiei celulare i al hiperemiei, apar focare sau zone extinse de osteoporoz subcondral. n sincondroze, ca de exemplu articulaiile sacroiliace, poriuni din cartilajul articular i esutul osos adiacent, sunt nlocuite cu un esut de granulaie n care apar rspndite focare formate din celule inflamatoare de tip cronic. Jonciunea condroosoas i stratul subcondral sunt sediul unui proces agresiv de metaplazie condroid proliferativ. Stadiile tardive ale S. A. sunt caracterizate printr-un proces de calcifiere i osificare ligamentar. Sunt interesate toate ligamentele spinale (anterior, interspinos, supraspinos capsular i ligamentul galben) realiznd n timp aspectul clasic de b de bambus al coloanei vertebrale. Natura exact a acestei osificri neobinuite nu este cunoscut. Dup unii ar fi vorba despre un proces reparativ menit s corecteze pierderea suportului articular normal al coloanei, dar mai probabil c este vorba despre modificri inflamatoare, analoage celor care se produc n articulaii. Ca i eventualiti mai rare se citeaz osificarea periferic a discului intervertebral i chiar extinderea spongioasei corpilor vertebrali n partea central a discurilor. Foarte probabil c multe din cazurile mai vechi descrise ca i S. A. cu acest aspect anatomo-radiologic insolit, aparin n realitate hiperostozei vertebrale anchilozante, conceput astzi ca i o diatez osifiant care apare la persoane mai n vrst, dar i la tineri. Leziunile inflamatorii cardiace (insuficiena aortic) produse n S. A. au tendina s se localizeze la baza valvulelor, realiznd ngroarea i scurtarea lor, ca i o lrgire concomitent a inelului fibros cu relaxarea inseriei la nivelul peretelui aortei i tendina valvulei de a se lsa antrenat napoi. Aorta este caracterizat histologic prin semne de necroz n focare localizate n tunica medie i dezvoltarea unui esut de granulaie i a fibrozei subintimale. Tablou clinic n 80% din cazurile S. A. debutul este insidios. Aproape invariabil, primele simptome ale bolii sunt reprezentate de episoade pasagere de dureri la nivelul coloanei lombare, uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic, mai accentuate dimineaa. Bolnavii se trezesc n jurul orei 3 sau 4 cu dureri lombare nu cedeaz dect la ridicarea din pat, o scurt plimbare sau o baie cald. Inactivitatea i schimbrile meteorologice accentueaz simptomatologia dureroas. Ca i eventualiti mai rare de debut se citeaz prezena simptomelor la niveluri superioare ale coloanei vertebrale, debutul brusc prin lombago acut i talalgiile. n 10% din cazuri, S. A. ncepe cu dureri la nivelul articulaiilor periferice, manifestndu-se ca i o poliartrit febril interesnd predominant membrele inferioare. Simptomele generale ca astenia, febra, anorexia, slbirea n greutate, pot fi prezente nc din stadiul iniial al bolii. Cu toate c S. A. ncepe de obicei ca i o sacroileit i spondilit inferioar cu tendin de expansiune spre regiunile superioare ale coloanei vertebrale, apariia simptomelor i semnelor bolii nu urmeaz ntotdeauna aceast succesiune. Clinicianul poate fi confruntat la un moment dat al evoluiei cu sacroileite izolate sau interesri segmentare ale coloanei vertebrale, care pot face dificil recunoaterea bolii. Pentru o descriere comprehensiv a simptomelor i semnelor S. A. n perioada de stare, am adoptat prezentarea pe regiuni dup BOLAND:

Articulaiile sacroiliace Sacroileita, care poate rezuma pentru o bun perioad de timp simptomatologia S. A. , este responsabil de apariia precoce a durerilor lombare, cu sau fr iradiere sciatic. Palparea profund sau percuia la acest nivel este dureroas la 50% din bolnavi. De regul este prezent un grad moderat de contractur muscular, fr limitarea micrilor coloanei lombare. n prezena unei dureri sacrolombare, participarea articulaiilor sacroiliace poate fi evideniat cu ajutorul manevrei centurii. Bolnavul este invitat s flecteze capul ncercnd s ating solul cu minile. Examinatorul, plasat n spatele su, susine bazinul cu ajutorul unei centuri trecute prin dreptul spinelor iliace anterosuperioare. Suprimarea durerii n cursul acestei manevre exclude originea ei sacroiliac. Manevrele de mobilizare a articulaiilor sacroiliace produc durere local. n practic sunt utile urmtoarele procedee: Pacientul n decubit dorsal, examinatorul exercit simultan o presiune asupra spinelor iliace anterosuperioare ncercnd apoi s apropie coxalele ntre ele. Pacientul n decubit ventral, examinatorul aplic o presiune puternic asupra sacrului. Pacientul n decubit lateral, coapsa aflat n contact cu patul este puternic flectat (bolnavul ajut flexia trgnd cu minile genunchiul) , examinatorul, n spatele bolnavului execut extensia forat a coapsei dispre zenit (manevra lui Menell) . Pacientul n decubit dorsal, cu fesele la marginea patului de consultative, examinatorul execut concomitent flexia coapsei de o parte pe bazin i extensia coapsei opuse sub planul patului (manevra lui Gaenslen) . Trebuie s se tie c n formele avansate de sacroileit izolat, cnd articulaiile sunt anchilozate, simptomele i semnele locale lipsesc cu desvrire, iar manevrele de mobilizare nu evideniaz durerea. Coloana lombar Afectarea coloanei lombare n cursul S. A. nu apare aproape niciodat izolat, ea nsoete simptomele i semnele de sacroileit sau mai degrab urmeaz acestora. Bolnavul se plnge de dureri lombare, de intensitate moderat sau mare, nsoite de o senzaie particular de nepenire care ns de regul nu-l determin s-i limiteze activitatea motoare. Radiculalgiile sciatice sunt frecvente i se manifest, n cursul evoluiei, cnd de o parte, cnd de alta (sciatica n bascul) . La examenul obiectiv se constat semne revelatoare alea acestei localizri: tergerea sau dispariia lordozei fiziologice, durere la flexie i extensia trunchiului, sensibilitate la percuie sau palpare profund, contractura musculaturii paravertebrale i rigiditatea segmentului lombar. Rigiditatea coloanei lombare poate fi evideniat prin cteva manevre speciale: Solicitarea de aplecare a trunchiului se soldeaz cu o micare limitat n care segmentul lombar nu se curbeaz, bolnavul efectund flexia din articulaiile coxofemurale, cu genunchii ndoii. Dac se marcheaz cu creionul dermatograf pe apofizele spinoase, dou puncte, la o distan de 10 cm ntre ele, i bolnavul este invitat s execute o flexie a trunchiului, distana rmne nemodificat, spre deosebire de omul sntos la care se nregistreaz o cretere pn la 15 cm (testul Schober) . nclinarea lateral a coloanei lombare este limitat i concomitent cu micarea apare o contractur muscular neobinuit homolateral (semnul coardei de arc, descris de Forestier) .

Coloana dorsal i toracele Afectarea segmentului dorsal al coloanei vertebrale, la care se asociaz, nc din stadiile relativ precoce ale evoluiei, manifestri din partea micilor articulaii costovertebrale, costocondrale, condrosternale i sternoclaviculare, realizeaz un tablou clinic de suferin n care nota dominant este dat de mpiedicarea dinamicii respiratorii a cutiei toracice. Bolnavii acuz senzaia de o presiune toracic, dureri bazale n centur, dureri la inspiraie profund accentuate pn la limita tolerabilitii n caz de tuse sau strnut. Toracele apare turtit n sens antero-posterior (torace n expiraie) lipsit de elasticitate, cu expansiunea inspiratoare uneori sever limitat. Cifoza toracolombar, respiraia de tip abdominal i durerile la apsarea sternului completeaz manifestrile S. A. la acest nivel. Stadiile precoce ale afectrii toracelui n S. A. beneficiaz de aportul metodei msurrii perimetrului la nivelul mameloanelor, nainte i dup inspiraie forat. Coloana cervical Suferina coloanei cervicale n cadrul S. A. se caracterizeaz prin dureri locale iradiate spre umr sau regiunea occipital, contractur muscular, limitarea dureroas a micrilor capului, ndeosebi cele de nclinare lateral. n formele mai avansate, capul este de obicei fixat n flexie i protracie anterioar, uneori cu uoar nclinaie lateral. Bolnavul are dificulti n ncercarea de a privi obiectele aflate n fa, iar pentru urmrirea obiectelor laterale este obligat s se ntoarc cu tot corpul. De mare utilitate n aprecierea mobilitii coloanei cervicale se dovedesc msurtorile simple: distana menton-stern, distana occiput-perete. Procesul patologic la nivelul coloanei vertebrale n cadrul S. A. are un caracter progresiv. n stadiile iniiale, rigiditatea se datoreaz contracturii musculare reflexe legat de suferina articulaiilor vertebrale posterioare. De altfel, bolnavii au tendina de a adopta o poziie de flexie permanent a trunchiului care s degajeze articulaiile interapofizare. Evoluia spre anchiloz, care se face resimit n stadiile tartive, se grefeaz pe atitudinile vicioase altalgice fixnd coloana vertebral n cele mai variate poziii, n care activitatea motoare a bolnavilor este serios compromis. De cele mai multe ori, dup mai muli ani de suferin, bolnavii prezint o atitudine postural caracteristic prin cifoz toracolombar, protracia capului i semiflexia compensatoare a articulaiilor coxofemurale i a genunchilor (poziie de schior) .

Articulaiile perifericeS. A. intereseaz n aproximativ 20-30% din cazuri i alte articulaii dect cele ale scheletului axial, cu tendina de a realiza artrite permanente i invalidante mai ales pe articulaiile centurilor (coxofemurale, scapuloumerale) . Restul articulaiilor mobile ale membrelor sunt afectate de obicei n procese inflamatoare tranzitorii i complet reversibile. Artrita coxofemural (38% din cazuri) , aproape ntotdeauna bilateral (91%) i adesea simetric, greveaz capacitatea funcional a spondiliticilor, care sunt astfel practic lipsii de ultimul mijloc de compensare relativ a infirmitii dat de anchiloza n poziie vicioas a coloanei vertebrale. Debutul pe articulaiile coxofemurale, urmat de o rapid rspndire a procesului anchilopoietic, a fost semnalat n formele juvenile generalizate. Sunt descrise i forme izolate, monoarticulare ale determinrilor periferice din cadrul S. A. Manifestri viscerale Insuficiena aortic izolat apare n 1-4% din cazurile de S. A. Dezvoltarea defectului valvular poate fi precedat de crize de angin pectoral i tulburri de conducere pe ECG. Zgomotul II n zona aortic devine accentuat, apoi este nlocuit cu suflul caracteristic de regurgitare sigmoidian. n stadiul de insuficien cardiac congestiv poate aprea un suflu de tip Augustin-Flint. Leziunile miocardice concomitente pot fi responsabile de tulburrile de ritm. Au fost citate cazuri de S. A. cu valvulopatie mitral sau pericardit. Aproximativ 13% din bolnavi cu S. A. prezint semne oculare de iridociclit actual sau sechelar, la primul examen clinic. Acest procent crete la 20% n cazul bolnavilor supraveghiai activ timp de 10-20 de ani. ntruct manifestarea ocular poate preceda simptomatologia articular, constatarea unei iridociclite, mai ales la un brbat tnr, poate fi considerat ca i un criteriu de suspiciune n direcia unei S. A. , evident dac exist i un alt motiv (VSH accelerat i/sau minime manifestri lombare) . Cazurile severe i vechi de boal pot evolua cu fibroz pulmonar cavitar i amiloidoz. Date de laborator Singura examinare de laborator cu adevrat valoroas n S. A. este VSH, care este accelerat la aproximativ 80% din bolnavi, atingnd valori ntre 20 i 60 mm la o or. Accelerarea VSH este considerat ca i un indicator de activitate al S. A. , cu toate c fluctuaiile sale n cursul evoluiei nu sunt att de fidele. Pe o serie de 100 bolnavi cu S. A. , KASS semnaleaz teste pozitive pentru depistarea factorilor reumatoizi la 3 bolnavi, anemie moderat i modificri electroforetice n proporie variabil (hipoalbuminemie, hiper-alfa-2 i hipergamaglobulinemie) . De remarcat c dup unii autori proporia testelor pozitive pentru factorii reumatoizi crete n formele de S. A. cu interesarea articulaiilor periferice pn la 19%. Semne radiologice Manifestrile radiologice ale S. A. sunt caracteristice. Ele produc modificri care apar la nivelul articulaiilor sacroiliace, ligamentelor paraspinale i articulaiilor interapofizate n stadiile avansate. Sinovita pur fr alterarea cartilajului, nu poate fi evideniat radiologic. Din acest motiv, boala poate evolua luni i chiar ani de zile, fr semne radiologice revelatoare. Semnele sacroileitei sunt de regul primele care apar n evoluia S. A. Primul stadiu este caracterizat printr-o fals lrgire a spaiului articular, ndeosebi n treimea lui inferioar i medie. Zona subcondral a sacrului i ilionului i perde netitatea, devenind neregul printr-un proces de osteoporoz marginal. Uneori ariile izolate de rarefiere osoas suprapuse confer aspectul caracteristic de irag de mrgele. n al doilea stadiu predomin procesele de remaniere, care iniial se manifest prin neregularitatea spaiului articular (aspect de timbru potal) , ngustarea lui i formarea unor mici puni osoase transversale. n acelai timp, scleroza osoas tinde s regreseze devenind neomogen, ceea ce realizeaz aspectul tigrat al treimii superioare a articulaiei. n stadiul final linia articular este complet disprut din cauza anchilozei osoase, n care se pot observa, n stadiile mai avansate, trasee care continu liniile de for ale scheletului axial. Cu toate c sunt ntotdeauna de acelai grad de intensitate, semnele radiologice ale sacroileitei din S. A. apar aproape invariabil bilateral. Se pare c exist o relaie ntre severitatea alterrilor radiologice ale articulaiilor sacroiliace i intensitatea manifestrilor clinice vertebrale ale bolii. Modificri similare i uneori precoce, pot fi evideniate i la nivelul altor articulaii semimobile: simfiza pubian i articulaia manubriosternal (semnul lui Androic) . Sindesmofitoza (sindesmos=unire, fitos=vegetaie) este alturi de sacroileit, semnul radiologic cel mai caracteristic al S. A. cu condiia s fie suficient de extins. Sindesmofitele apar ca nite calicifieri fine, liniare, adiacente marginii corpilor vertebrali i discurilor intervertebrale, cu tendin la extensiune vertical i confluent. Uneori umbra radiopac semilunar apare suspendat n spaiul intersomatic, ntr-o zon care corespunde pri periferice a inelului fibros al discului. Discurile i corpii vertebrali nu sufer modificri att de importante ca cele din cadrul spondilozei. Calcifierea ligamentelor spinale, n special a ligamentelor laterale i a celui longitudinal anterior este ntlnit n stadiile mai avansate ale S. A. Un semn radiologic relativ precoce este osteoporoza difuz i hipertransparena corpilor vertebrali (aspect sticlos) , cu periferia evident, parc trasat cu creionul. Pe clieele din profil se observ o aliniere caracteristic a corpilor vertebrali i aplatizarea marginii lor anterioare (corp rectangular sau vertebr ptrata lui Louyot) . n ansamblu complexitatea modificrilor radiologice ale scheletului axial n S. A. realizeaz aspecte foarte caracteristice n stadiile avansate ale bolii. Astfel, anchiloza osoas a articulaiilor interapofizate suprapuse realizeaz dou benzi opace paralele, vizibile pe radiografia din fa (semnul inelor de tranvai) la care se poate aduga banda opac dat de calcifierea ligamentelor mediene (longitudinal, anterior i/sau interspinoase) (semnul firului electric) . Sindesmofitele i calcifierea ligamentelor laterale, n alternan cu osteoporoza corpilor vertebrali, realizeaz aspectul clasic n b de bambus al coloanei vertebrale. Evident fixarea coloanei n poziie vicioas prin anchiloz este uor de observat pe filmele radiologice.

Tratamentul medicamentos A. I. N. S. ameliorez durerea i reduc inflamaia articular i contractura muscular, crescnd astfel mobilitatea i permind efectuarea exerciiilor care previn instalarea contracturilor. Majoritatea A. I. N. S. sunt eficiente n S. A. , alegerea unui anumit preparat fcndu-se n funcie de toleran i toxicitate. Doza zilnic de A. I. N. S. trebuie s fie ct mai mic posibil, dar n timpul bolii active poate fi necesar administrarea unor doze maxime. Introducerea administrrii antiinflamatorului trebuie fcut gradat, dup o remisie de cteva luni a simptomelor sistemice i articulare care indic activitatea bolii. Sulfasalazina poate fi util pentru ameliorarea simptomelor articulare, periferice i a markerilor de inflamaie. Se ncepe cu o doz de 500 mg/zi i se crete cu 500 mg/zi la intervale de o sptmn, pn la o doz de ntreinere de 1 pn la 1, 5 g bid. Simptomele articulare periferice se pot ameliora i cu ajutorul methotrexatului. Corticosteroizii sistemici, imunosupresoarele ca i majoritatea antireumaticelor care modific evoluia bolii nu s-au dovedit utile i nu ar trebui folosite. Apar din ce n ce mai multe dovezi cu privire la eficiena agenilor biologici (cum sunt etanerceptul, infliximabul, adalimumabul) n lombalgia inflamatorie. Corticosteroizii depot administrai intraarticular pot fi utili, mai ales n cazurile n care sunt inflamate mai puternic una sau dou articulaii periferice, ceea ce poate compromite efectuarea exerciiilor i reabilitatea. Corticoizii administrai intraarticular pot fi utili i n situaia n care medicaia sistemic nu este eficace. Corticosteroizii njectai la nivelul articulaiei sacroiliace pot uneori ameliora sacroileita sever. Pentru uveit acut sunt de obicei eficiente mediatricele i corticosteroizii cu administrare topic. Tratamentul ortopedico-chirurgical Msurile ortopedice se refer mai ales la posturile preventive i corectoare: n marile cifoze, osteotomia posterioar poate aduce beneficiu; artoplastiile n anchilozele coxofemurale nu au dat rezultatele ateptate, care se pot spera ns prin proteza total de old; capsulotomii, tenotomii, rezecii artroplastice se pot folosi pentru corectarea unor deformaii la nivelul articulaiilor periferice.

CAPITOLUL IIITRATAMENT BFTTRATAMENT BALNEAR

HIDROTERMOTERAPIA

Prin hidrotermoterapie se nelege aplicarea metodic a apei sub diferite forme n scop terapeutic i profilactic. 1. DUSUL SUBACVAL: const n aplicarea unui du cu presiune mare 1-8 atm. de 35-38 i este compus din: motor electric cuplat cu o pomp aspirorespingtoare. Tabloul este prevzut cu un comutator, un manometru circular ce ne indic presiunea jetului i un termometru care indic temperatura apei n van.

Verificm comutatoarele s fie la 0, apoi conectm aparatul la reea. Se umple vana sau bazinul cu ap i se aplic duul pe regiunea de tratat cu o nclinaie de 35 , iar la nivelul articulaiilor perpendicular i la distana de 15-20 cm de tegument. 2. BAIA DE NMOL: poate fi general sau parial i const n introducerea n ap a unei cantiti mari de nmol. Se introduce n ap ntregul corp sau o parte din corp. Temperatura apei este de 38 C. Nmolurile sunt substane naturale formate din particule fine insolubile n ap, care formeaz cu apa o mas cu caracter glastic. Timpul de executare a procedurii este n funcie de prescripia medicului 15-20 minute de obicei. 3. BAIA DE PLANTE GENERAL: const n introducerea n ap a corpului; baia de plante poate fi de: mal, tre, amidon, mueel, tei. Baia de plante are un efect relaxant pentru organismul uman. Temperatura apei poate fi de 37 C. Durata unei proceduri este de 20 minute. Pentru ca procedura s decurg normal trebuie s fie respectate toate regulile i prescrierile date de medic.

TERMOTERAPIA USCAT 1. MPACHETAREA USCAT cu parafin care se poate aplica prin pensulare, baie de parafin pentru mini i picioare, fee parafinate sau plci de parafin. Parafina se topete la 65-70 C, timpul de aplicare este de 20-60 minute, temperatura de aplicare este de 50-55 C n strat de 0, 5-1, 5 cm. Parafina are proprieti termopexice, adic nmagazineaz cantitate mare de cldur pe care o cedeaz lent organismului prin solidificare. 2. MPACHETAREA CU NMOL: nmolul la temperatura de 38-44 C se aplic pe o anumit zon sau general, se aplic o compres rece pe frunte, durata 20-40 min. , la sfrit se face du cald.

3. HELIOTERAPIE: este o procedur alternant solicitant astfel: expunere la Soare 10-15 min. -aplicaie nmol rece pe zone limitate sau pe toat suprafaa i meninerea acestuia pn la uscare, expunere la Soare 20-30 min. baie n lac 10-15 min. -du cu ap dulce-expunere la Soare. Este indicat pentru profilaxia primar, creterea rezistenei organismului, prevenirea mbolnvirilor i pentru tratamentul curativ al unor afeciuni incipiente sau compensate, n vederea prevenirii recidivelor i complicailor. ELECTROTERAPIA1. GALVANIZARE SIMPL: frecvent se utilizeaz un singur circuit cuprinznd doi electroizi prin aplicare local (pe tegument) a polilor, aplicare de tip transversal (latero-lateral) sau longitudinal (aplicaie proximo-distal) . Ea se poate realiza folosind electrozi de suprafa egal sau inegal. n primul caz se numete aplicaie bipolar (densitatea de sarcini electronice este egal sub ambii electrozi) , iar n al doilea caz se folosete un electrod de suprafa mai mare (densitatea de sarcini electrice scade) denumit pol indiferent, iar cellalt pol avnd suprafaa mai mic (densitatea mai mare la sarcini electrice pe unitatea de suprafa) este polul activ, n acest caz aplicaia este denumit unipolar. Din punct de vedere metodologic, curentul galvanic fiind un curent electric continuu, elementele de variabilitate sunt intensitatea curentului i durata aplicaiei. Referitor la intensitatea curentului galvanic, el se dozeaz obiectiv, dar i subiectiv (intensitatea la senzaia de furnictur plcut) . Intensitatea curentului este aplicat n funcie de pragul de sensibilitate, de efectul urmrit i de tipul de suferin. Durata edinei este de 20-30 minute, iar numrul aplicaiilor zilnice, 10-20 de edine, n funcie de tipul de evoluie. 2. BAIA GALVANIC 4 CELULARE: a fost introdus n terapie la sfritul sec. al XIX-lea. Bolnavul st pe un scaun de lemn sau metalic, izolat electric de postamentul pe care se afla instalat baia galvanic 4 celulare. Apa introdus n cele 4 vase trebuie s fie la temperatura corpului 34 C sau mai ridicat pn la 38 C. Apa rece accentueaz senzaia neplcut dat de trecerea curentului, iar n apa cald 37-38 C, putem s aplicm intensiti mai mari, mai bine tolerate. Mrimea suprafeelor de contact a tegumentului cu apa poate fi variat, prin cantitatea de ap din vase. Dac dorim s avem un pol mai activ, reducem la maximum cantitatea de ap din vana membrului asupra cruia vrem s acionm. Putem aplica combinaii diferite variante, n funcie de efectele urmrite i recordurile stabilite: - membrele superioare la acelai semn de polaritate i membrele inferioare la semnul contrar;

- membrele de parte dreapt la acelai semn, membrele stngi la semnul contrar;

- 3 membre la acelai semn i al 4-lea la semnul contrar;

- 2 membre la acelai semn i un membru la semnul contrar;

- un membru la polul pozitiv, alt membru la cel negativ. Direcia curentului poate fi ascendent (polul pozitiv-caudal, cel negativ-cranian) sau descendent, n funcie de scopul terapeutic urmrit. nainte ca bolnavul s introduc membrele n vane, personalul are obligaia s introduc minile n toate vanele pentru a controla senzaia la fiecare pol n parte cu aparatul pus n funciune. Apoi oprim curentul de la aparat i solicitm bolnavul s intre n baie. Dup aezarea pe scaun, va introduce mai nti membrele inferioare, apa fiind sub genunchi, apoi membrele superioare, apa ajungnd la jumtatea braului. Se indic ca pacientul s stea linitit. Punem aparatul n funciune prin manevrarea comutatorului general, manevrm lent comutatorul pentru intensitate, ajungnd la doza prescris de medic. La cazurile cu tulburri de sensibilitate cutanat i la cele cu angiospasm, nu ne vom ghida dup senzaia perceput de bolnavi i nu vom introduce o intensitate prea mare, pentru a evita arsurile cutanate. Durata edinelor se stabilete ntre 10-30 minute. Ritmul edinelor zilnic sau la 2 zile.

3. IONOGALVANIZRILE: sunt procedeuri prin care se introduc n organism substane medicamentoase cu ajutorul curentului electric, care le transport prin tegument i mucoas. Introducerea electric n organism prin tegument cu ajutorul curentului galvanic a substanelor chimice, farmaceutice se bazeaz pe fenomenele electrolitice. Cu soluia coninnd ionul medicamentos pe care dorim s-l aplicm se mbib stratul hidrofil, sub electrodul activ, de aici migreaz, prin pielea activ, intact spre polul opus i ajunge n interiorul organismului. Prin reeaua celulelor Malpighi, medicamentele sunt preluate de reeaua limfatic i sanguin i sunt astfel transportate n circulaia general. 4. CURENTUL DIADINAMIC: efectele curentului diadinamic sunt: analgetice, hiperemiante i dinamogenice. Acestea sunt determinate de nivelul intensitii, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electrozilor. Intensitatea curenilor se regleaz progresiv, ajungndu-se la senzaia de vibraii bine tolerate, nedureroase. Deoarece acomodarea se instaleaz repede, mai mrim puin intensitatea sub pragul dureros. Formele ntlnite la curentul diadinamic sunt:

- monofazat fix (MF)

- difazat fix (DF)

- perioad scurt (PS)

- perioad lung (PL)

- monofazat modulat (MM)

- difazat modulat (DM)

- ritm sincopat (RS) MF are efect excitator, crescnd tonusul muscular; subiectiv, produs variat ce acioneaz ca un masaj electric profund; totodat evideniind zonele dureroase din cadrul neuro-mialgiilor reflexe; tonicizeaz pereii arteriali prin aciunea vasoconstrictoare. DF este considerat ca cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere. I se atribuie un efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului.

PS are efect excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj profund, mai intens; componenta vasoconstrictoare; MF i confer un efect resorbtiv, cu aciune rapid n sufuziunile i hematoamele periferice. PL reprezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase, pronunate i persistente. RS are cel mai pronunat efect excitomotor, realiznd o adevrat gimnastic muscular, fiind cel mai indicat n atoniile musculare. TEHNICA DE APLICARE: pacienii se aeaz n funcie de regiunea tratat, pe paturi sau scaune confecionate din lemn. Electrozii se aplic n straturi hidrofile, confecionate din diferite structuri textile sau material spongios elastic, bine umezite i fixate cu ajutorul benzilor elastice sau a sculeilor de nisip. Aparatele la nceput au fixate toate comutatoarele la zero. Intensitatea curentului se regleaz prin creterea progresiv la o doz corespunztoare efectului urmrit, fr a atinge pragul sensibilitii dureroase. n cursul edinelor mrim intensitatea progresiv pentru meninerea senzaiilor de vibraie nedureroas. Durata edinelor este diferit, n raport cu scopul terapeutic urmrit. Poate fi de 4-8 minute sau n aplicaiile cu scop hiperemiant, vasculotrop, se pot aplica edine cu o durat de 20-30 minute. n tratamentul cu scop analgetic este inutil a se depi 6-10 edine, n aplicaiile cu scop dinamogen sau hiperemiant pot fi efectuate peste 10 edine n funcie de caz. 5. CURENII DE MEDIE FRECVEN (MF): sunt cureni alternativi sinusoidali, cu frecvena de 1. 000 i 100. 000 Hz. Curentul de medie frecven este apolar i pentru meninerea acestei propieti este necesar ca impulsurile s fie simetrice i curentul de medie frecven trebuie s fie modulat n amplitudine, adic s creasc i s scad. MODALITI PRINCIPALE DE APLICAIE: Manual adic cu frecvene constante, se caut alegerea unei frecvene ntre 0-100 Hz. i care acioneaz pe muchii striai astfel: - frecvena sub 10 HZ. , efect excitomotor, pe toate fibrele musculare striate (peretele abdominal, planeul pelvin) ; - ntre 10-35 Hz. este frecvena optim pentru electrostimularea structurilor vegetative i a muchilor, detrusorul (vezica neurogena) , singura contraindicaie este litiaza vezical; - ntre 10-50 Hz. , efect, vasculotrofic, decontracturant, inhib hipertonia simpaticului; - ntre 80-100 HZ. , efect analgetic. Spectru o alt modalitate de aplicaie, atunci cnd se folosesc frecvene variabile ritmic. - spectru 0-10 Hz: aici frecvena curentului interferenial, variaz liniar, cresctor i apoi descresctor, n timp de 15 secunde, de la 0 la 10 Hz. , aciunea este excitomotorie, cu indicaie pe hipotoniile de inactivitate, redoare articular, constipaii atone, efect excitomotor pe fibrele musculare striate; - n spectru 90-100 Hz: aici frecvena variaz liniar, cresctor i apoi descresctor, aici predomin efecte analgetice, efect decontracturant muscular, efect asupra circulaiei (pe fibrele musculare netede din pereii vasculari) ; - spectru 0-100 Hz: frecvene cresctoare i descresctoare liniar n 15 secunde, de la 0-100 Hz, aici alterneaz efectele excitomotorii cu inhibitorii, micromasaj activ de profunzime, efect analgetic predominent. O formul recomandat este prescrierea a 3 moduri succesive: introducere, timp de 2-4 minute frecvena constant 100 Hz, pentru efect analgezic i simpatologic, apoi spectru 0-100 Hz (spectru larg de frecvene) , 7-10 minute, n final manual (frecvena constant) 50 Hz, timp de 5 minute. 6. MAGNETODIAFLUX: acioneaz asupra componentelor SNV i pe diferite organe i esuturi n funcie de intensitate i frecven. Formele de aplicare sunt: continu, ntrerupt aritmic, ntrerupt ritmic. Acestea pot fi modulate n variantele: 50 Hz, 50-100 Hz, 100 Hz. REGULI PENTRU TRATAMENTUL CU MAGNETOFLUX (MDF): - aparatele se amplaseaz i se utilizeaz n cabinete separate de alte proceduri de electroterapie; - patul pe care se efectueaz tratamentul trebuie s fie din lemn i la distan de cel puin 3 m ntre ele; - nu se aplic MDF la bolnavii cu piese ortopedice, metalice i cu pace-maker; - pacienii se aeaz n DD cu extremitatea cefalic spre polul nord; - bobinele (BL i BC) se poziioneaz n zona lombar i cervical cu sgeata ndreptat spre extremitatea cefalic a pacientului; - dup terminarea tratamentului bobinele se aeaz pe pat.

7. UNDE SCURTE: fac parte din terapia cu nalt frecven, iar prin aceast terapie se nelege aplicarea terapeutic a cmpului electric i magnetic de nalt frecven i a undelor electromagnetice cu frecvene peste 300 KHz. MODUL DE APLICARE A UNDELOR SCURTE: este cea mai veche procedur, din domeniul terapiei cu cureni de nalt frecven i totodat i cea mai rspndit. La aceast form de terapie se produce o endotermie (cldura se formeaz n interiorul esuturilor organismului) spre deosebire de alte metode i proceduri la care cldura este adus corpului din mediul extern. Diferena este urmtoarea: n timp ce curenii de IF produc o nclzire tisular profund nemijlocit, raportul caloric al celorlalte procedee este adus prin intermediul nveliului corporal constituit de tegument. Aplicaiile terapeutice cu nalt frecven au un efect permanent spre deosebire de celelalte metode fizioterapeutice, n sensul c temperatura corpului rmne ridicat timp de 48-72 de ore dup procedur. Electroizii pot fi rigici sau flexibili, distana electroizilor fa de suprafaa regiunii de tratat este la cei rigizi reglabil cam 2-3 cm. Fixarea electrozilor trebuie fcut paralel cu suprafaa total pentru a se realiza un cmp uniform de transmisie i nclzire.

8. TERAPIA CU ULTRASUNETE (UUS): Limita superioar de percepere a sunetelor de ctre ureche este de 20. 000 oscilaii/Sl vibraiile mecanice pendulare reprezentnd sunetul ce depete aceast limit reprezentnd ultrasunetul. Frecvena undelor ultrasonore este foarte mare cuprins ntre 800-1000 Hz. Aplicarea UUS pe un corp produce un transfer de energie considerabil care se msoar n W/cm care definete intensitatea ultrasonor constituind un parametru important n cadrul terapiei cu ultrasunete. Propagarea UUS se face n linie dreapt i depinde de forma sursei de producere de cuplare n mediul n care se propag i de frecven. TEHNICA DE APLICARE: ncperea trebuie s prezinte un confort termic adecvat, patul sau scaunul pe care st pacientul s fie confecionat din lemn, aparatul trebuie s aib legtur cu pmntul pentru a putea lucra cu el, pacientul trebuie s fie relaxat. Se verific ca toate cumutatoarele s fie la 0. Se apas comutatorul de pornire al aparatului, potrivim ceasul de semnalizare la timpul prescris de medic, se unge zona de tratat cu soluie de ulei de parafin, se aplic traductorul pe zon i apoi se fixeaz intensitatea prescris de medic, se lucreaz cu micri liniare, circulare, lente. Dup terminarea tratamentului se aduc la 0 comutoarele i se terge tegumentul cu vat i alcool. Durata unei edine este de 2-5 minute. Pe mai multe tegumente nu poate depi 15 minute. Ritmul edinelor: ritmic sau la 2 zile. Numrul edinelor 6-15 dup caz. Seria edinelor se poate repeta la 4 sau 6 sptmni.

9. LASER-TERAPIA: este o metod terapeutic neinvaziv, ce utilizeaz radiaia electromagnetic nseamn AMPLIFICAREA LUMINII PRIN EMISIE STIMULAT DE ROTAIE. Aparatele au programe alctuite pe afeciuni, laserul se aplic pe punct, iar cnd iradierea se face pe suprafee mari se folosesc sonde speciale plasate la distan de cca 5-20 cm, numrul edinelor nu trebuie s depeasc 20, efectul este comulativ. Ochelarii protectori sunt obligatorii pentru asistent i pacient. MASOTERAPIAPrin masaj se nelege o succesiune de manipulri efectuate manual sau mecanic aplicate simptomatic pe suprafaa corpului n scop terapeutic sau igienic. Masajul manual: se compune dintr-o succesiune de manipulri mecanice, manuale la suprafaa corpului n anumite regiuni ale corpului n funcie de scopul urmrit i starea organismului bolnavului. Masajul poate fi aplicat de medic, maseor sau cadru pregtit pentru aceasta. Maseorul trebuie s aib o for muscular puternic, mini curate, unghii tiate scurt; nainte i dup masaj minile splate, s nu poarte n timpul efecturii masajului ceas la mn, inele n degete, brri. Masajul se execut ntr-o cabin special amenajat, bine nclzit. Manevrele masajului: 1. Netezirea sau efleurajul: este manevra cu care se ncepe i se termin ntotdeauna un masaj i este practic o atingere apsat pe piele. Se exercit cu toat palma sau cu pulpa degetelor sau cu trei degete. Se execut n sensul de ntoarcere a sngelui. 2. Frmntarea difer n funcie de regiunea unde este aplicat. Poate fi fcut sub forma unei compresiuni ca o stoarcere, mna lund diferite forme n funcie de regiunea care trebuie masat. Petrisajul se face cu ajutorul pulpei degetelor, pe suprafeele mai mari se aplic palma n ntregime. Tot n cadrul petrisajului intr i ciupirea efectuat cu indexul i policele. 3. Baterea sau percuia: const n ciocnirea esuturilor cu ajutorul minilor a cror poziie variaz de la caz la caz. Aceast procedur se aplic bolnavului n mai multe feluri: cu palma ntins puin n serii de lovituri mici, cu partea cubital a mini, cu dosul minii, cu vrful degetelor, cu pumnul ntredeschis fr ca loviturile s fie prea puternice. 4. Friciunea: este o manevr care se deosebete de netezire, deoarece mna se deplaseaz relativ odat cu tegumentul n limitele permise de elasticitatea tegumentar. Manevra este asemntoare cu efleurajul, ns mai puternic, executnd o compresiune n acelai timp. Friciunea se face n general cu vrful degetelor executnd concomitent cu presiunea respectiv micri longitudinale n cazul tegumentelor mai mici, circulare sau spirale pentru suprafee mai mari. 5. Vibraia: poate fi executat fie ca manevr, fie n cadrul celorlalte manevre de masaj i const ntr-o serie de tremurturi rapide transmise tegumentului bolnavului printr-o succesiune de presiuni i relaxri fr ca mna maseorului s se desprind de pe tegument. Micrile vibraiei ale maseorului se fac din articulaiile pumnului sau cotului mai rar din umr i se execut cu policele, cu 2-3 degete sau chiar cu toat palma. Vibraia presupune efort mare din partea maseorului, au fost imaginate diferite dispozitive automate pentru a executa: dispozitive de masaj vibrator, masa vibratoare i chiar acele vibratoare care se gsesc n comer. Orice masaj trebuie s fie urmat n mod obligatoriu de mobilizarea articulaiei sau regiunii din vecintatea zonelor masate. Aceast mobilizare nu trebuie s fie niciodat dureroas, iar n cazul redorilor articulare trebuie aplicat cu extrem pruden. Pentru efectuarea masajului avem nevoie de pat sau banchet de cca 2 m lungime, 70 cm lime, acoperit cu o muama, de preferat este ca aceast banchet s fie rabatabil, un scaun cu speteaz scurt pe care se efectueaz masajele cervicale i ale coloanei dorsal superioare, tamburel pentru maseor, pudr de talc, iar n situaii speciale anumite creme sau loiuni. Talcul se folosete pentru a aluneca mna maseorului mai uor. Poziia n timpul edinei a pacientului s fie ct mai corect, relaxat, durata la masajul local poate fi 15-30 min. , iar cel general 50-60 min. , nu trebuie s depeasc 60 min. pentru a nu deveni obositor att pentru maseor ct i pentru pacient.

KINETOTERAPIAFiind o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate, momentul nceperii kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce. Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor rdcinilor. Odat acestea aprute, kinetoterapia este paliativ. Este deci evident c la spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel kinetoterapeutic sau de recuperare. Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul nentrerupndu-l, indiferent de evoluia bolii. Obiectivele programului kinetic n spondilit sunt urmtoarele: 1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului. 2. Meninerea supleei articulare. 3. Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului. 4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale. n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionale caracteristice bolii la conceptul meninere din cadrul obiectivelor menionate mai sus se va aduga i acela de corectare a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare. Deci, programul kinetologic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste obiective i considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul de pelvisspondilit, cele dou concepte meninere i corectare se asociaz n diferite grade la acelai bolnav. 1. Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului. Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare lateral, cifoz dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i flexia oldurilor. Se vor urmri prevenirea i combaterea acestor deposturi prin: A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene: - Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii, perfect ntini. - edere pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la spinele scapulare. - Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas atitudine ce foreaz meninerea corect a trunchiului. - Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun. - n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid. B. Posturi corectoare: - Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dorsal cu minile sub ceaf coatele s ating patul. - Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2 kg pe faa anterioar a umerilor i pe genunchi. - Decubit ventral n sprijin pe antebrae (poziia sfinxului) . - Decubit ventral cu pern sub piept, perni sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin. Posturile se execut de 2-4 ori pe zi, pe o durat de 15-20 minute, fiind ntrerupte dac durerea devine prea intens. C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional: Exerciiul 1 n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia, dup care se reface. Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contactului prin trei puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul zidului. Exerciiul 3 din poziia patruped, cu braele flectrate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana, pentru contientizarea poziiei coloanei. 2. Meninerea i corectarea supleei articulare Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lombare i ale articulaiilor rdcinilor prin executarea acestor exerciii: - n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90, bazinul fixat la mas printr-o ching: se ridic braele pe lng cap cu inspir, i revine cu expiraie. - eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi stng-drept cu braele la orizontal. - Din genunchi, minile la ceaf, se execut aplicri laterale ale trunchiului. - ntr-un genunchi, cellalt ntins n lateral, mna n axil, braul ridicat pe lng cap: se fac aplecri laterale ale trunchiului. - eznd clare pe banca de gimnastic, cu minile la ceaf trase napoi: se inspir, n acest fel se ntind pectoralii i se mobilizeaz i articulaiile sternocostale. - Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru inferior executnd o extensie n old i lomb. - Din aceeai poziie patruped se duce un bra spre zenit, rotind trunchiul i dup mn. - Din poziia eznd, ca i din cea patruped, se execut o serie de micri din coloana cervical: flexie-extensie, lateralitate stng-dreapt, rotaii stng-dreapt, circumducii, flexii-extensii pe diagonalele de 45. Pentru asuplizarea coloanei se indic de asemenea exerciiile n ap-hidrokinetoterapia. Hidrokinetoterapia este deosebit de util n spondilit, putnd fi aplicat chiar n puseul acut inflamator i, bineneles, continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 20-40 minute. Pentru executarea exerciiilor, n ap sunt necesare: o brancard imersat i nclinat, o bar la perete puin peste nivelul apei flutoare pentru mini i picioare. Exerciiile sunt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptate mediului acvatic. Posturile de start vor fi: plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe brancard nclinat, ortostatismul lng peretele bazinului, n final, notul n plutire ventral va ncheia programul. Sporturile sunt permise i indicate n spondilit, n afar de not (bras, craul, fluture, delfin) , se indic polo, volei, badminton, tenis de cmp, baschet (trasul la co) , handbal. 3. Meninerea i corectarea tonusului muscular Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea n primul rnd a musculaturii erectoare a trunchiului i a musculaturii abdominale. - n decubit ventral, cu bazinul pe marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se fac extensii de old cu genunchii ntini. - n decubit ventral, se ridic un bra la orizontal, concomitent cu membrul inferior opus. - n decubit ventral, se balanseaz stnga-dreapta; braele n cruce. - Idem; forfecarea membrelor inferioare i/sau ridicri ale membrelor inferioare cu genunchii ntini. - n decubit ventral, membrele superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i oblic n sus pe lng cap; apoi minile cu gantere se aduc la piept. 4. Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile n stadiile preanchilozice, cnd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor costovertebrale nu este un fapt mplinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice. Pe msur ce funcia toracelui i mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea respiraiei abdominale, fr s se abandoneze, ns exerciiile destinate respiraiei toracice. Numai n cazurile n care procesele anchilozice toracice sunt terminate, gimnastica respiratorie toracic nu- i mai are rostul. n programele de kinetoterapie se urmrete ritmul i cadena, n inspir i expir, n diverse situaii respiratorii, naso-bucal lent, rapid, brusc; programele se pot desfura n sal sau folosind o asociere de lucru la sal i de hidrokinetoterapie pentru reechilibrarea musculaturii respiratorii. Se realizeaz programe care asociaz ventilaia mecanic asistat cu sisteme dirijate i de aspiraie, i n unele cazuri aerosoloterapia, oxigenoterapia i respiraia n presiune pozitiv, intermitent, exerciii de antrenare a tusei, exerciii de vorbire. Pacienii pot beneficia i de cura balnear n staiuni cu profil.

PROGRAMUL WILLIAMS Cuprinde urmtoarele exerciii: Exerciiul 1-Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2-Decubit dorsal: se trage cu minile un genunchi la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt genunchi. Exerciiul 3-Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4-Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii genunchi concomitent. Exerciiul 5-Decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6-n eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai: se apleac cu minile nainte, astfel nct s ating solul de sub scaun; se menine aceast aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Exerciiul 7-Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8-Decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng: se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaz. Exerciiul 9-Decubit dorsal: se ridic alternativ cte un membru inferior ct mai sus, cu genunchiul perfect ntins. Primele 6 exerciii se execut n faza I de 3-5 ori, programul repetndu-se de 2-3 ori /zi. Dup circa 2 sptmni, n partea a II-a a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugnduli-se cele din faza I.

CAPITOLUL IVMATERIAL SI METOD

Am luat n studiu 30 de pacienti internati n perioada ..........., n Spitalul Judetean de Urgent Constanta toti avnd diagnosticul de Spondilit ankilozant

PREZENTARE DE CAZNUME I PRENUME: M.N. VARSTA: 52 ani SEX: M

PROFESIE: brutar

LOCALITATE: CRAIOVA

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: 1. S. A. FORM MIXT, STD. FUNCIONAL IV

2. COXIT BILATERAL OPERAT (2009, 2010) 3. P. T. C. OLD BILATERALMOTIVUL INTERNRII: - rahialgii la nivelul coloanei CDL iradiate pe fese, nsoite de redoare matinal (>1h) - gonalgii stg

- coxalgii bilateraleANAMNEZ: Antecedente heredocolaterale: - nesemnificative

Antecedente personale patologice: - S. A. diagnostic la 25 de ani (urmeaz tratament de fond cu SSZ) i PTC old stg. (2009) i old dr. (2010) Condiii de via i munc: - corespunztoare

- fumtor ~18 ani-10 ig. /zi

- consum cafea 2/zi

- brutar (stat mult n picioare) Tratament anterior internri: - SSZ 2 cp. /zi+AINS

ISTORICUL BOLII: Pacient cu S. A. , diagnosticat la 25 ani (urmeaz tratament de fond cu SSZ) i PTC old stg. (2009) i old dr. (2010) , se interneaz pentru rahialgii la nivelul coloanei CDL iradiate pe fese nsoite de redoare matinal (>1h) , gonalgii stg i coxalgii bilaterale. EXAMEN CLINIC GENERAL: - pacient contient, colaborant

- examen clinic pe aparate i sisteme n limite normale

EXAMEN DE SPECIALITATE: - cifoz D accentuat, cu tendin la cifoz L

- IDS=rotulian

- I Schober= 10/11 cm, OTT=30/30 cm, I cirtometric=1 cm, respiraie de tip abdominal

- mobilitatea coloanei C = gt fixat n anteflexie, ext. =5, menton stern=8 cm, IL= 5, rot. =40

- MI=flexum de old bilateral n ortostatism artic. CF bilat. =F dr. =80, RE=5-10 A; RI=5-10, F stg=70; RE=5-10, RI=0

- articulaia genunchiului stg F=100, genunchi mrit de volum, semne inflamatorii locale prezente, oc rutulian prezent, sensibilitate la palpare faa intern i extern genunchi

- ROT=simetrice

MIJLOACELE TRATAMENTULUI: 1. Helioterapie marin

2. Masaj decontracturant+tonifierea coapsei coloanei CDL, 15`

3. Curent interferenial paravertebral D-L transversal, aplicaie tetrapolar program 0853, 20`

4. Laser paravertebral C-D bilateral program 0729/0730+genunchi stg, program 0703/0704

5. UUS-paravertebral CD bilateral

- paravertebral L bilateral

6. MGT cu program 0055 aplic S 60 zona lombar i S 30 genunchi bilateral, 20`

REZULTATE:

n urma tratamentului fizical (HOI, masaj, CI, laser, UUS, MGT) simptomatologia se amelioreaz uorEVOLUTIA PARAMETRILOR LA NIVELUL COLOANEI CERVICALE SI LA NIVELUL SOLDULUI

Segment investigatFlexiaExtensiaRotatia

Coloana cervicala la internareMenton stern 8 cm540

Cooana cervical la externareMenton stern 7 cm740

Articulatia coxofemural la internareDreapta 80

Stnga 70Rotatia extern dreapta 5

Rotatia extern stnga 5

Articulatia coxofemural la externare Dreapta 85

Stnga 75 Rotatia extern dreapta 10

Rotatia extern stnga 10

RECOMANDRI LA EXTERNARE: -Regim igieno-dietetic, bogat n fibre vegetale, aport hidric corespunztor (minim 2 l de lichide/zi) scdere n greutate, chiar sub greutatea ideal. - Va evita cureni de aer reci, expuneri la frig, umezeal, efortul fizic, stresul psihic, ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat, urcatul i cobortul scrilor, poziiile vertebrale monotone prelungite, n special n flexie, ridicarea i purtarea de greuti. - Va continua la domiciliu programul de kinetoterapie i va respecta regulile de igien ale coloanei vertebrale iniiate i nvate pe parcursul internrii. - Control periodic prin medicul de familie, reumatolog, internist. - Va repeta peste 6 luni sau cel puin anual tratament recuperator, cu control periodic al probelor inflamatorii. Din cei 30 de pacienti luati n studiu 18 au fost din mediu urban si 12 din mediul rural

Din datele de specialitate reiese c cei mai afectati sunt brbatii.Am luat astfel n calcul distributia pe sexe a suferintei

Stiind c durerea este cel mai frecvent simptom al acestei suferinte am evaluat durerea prin intermediul indicelui VAS.

Evolutia VAS nainte si dup tratament

Din cele 30 de cazuri luate n studiu 20 au prezentat afectare la nivelul coloanei cervicale

Evolutia mobilittii la nivelul coloanei cervicale nainte si dup tratament la cele 19 de cazuri care au prezentat afectare cervical

Situatia mobilittii articulare nainte de tratament

Situatia mobilittii articulare dup tratamentDin cele 30 de cazuri luate n studiu 14 au prezentat afectare la nivelul coloanei lombare astfel c am luat n studiu indicele schober nainte si dup tratament.

Din cele 30 de cazuri care au prezentat suferinta 9 au avut afectare si la nivelul soldurilor

CONCLUZIIPentru a monitoriza eficiena tratamentului de recuperare fizical-kinetic la pacienii cu S.A. este necesar o evaluare iniial complex sub aspect clinico-funcional i biologic,realizat cu ajutorul unor parametrii cu impact asupra calitii vieii.Eficiena terapiei recuperrii a fost evoluat prin prisma ameliorrii mobilitii articulare la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare i al articulaiilor,prin scderea activitii bolii,ameliorarea statusului funcional i reducerea durerii.

n urma tratamentului de recuperare am concluzionat:

1. Ameliorarea durerilor 2. Scderea procesului inflamator 3. Limitarea redorii- 4. Meninerea unei bune ventilaii toracice

BIBLIOGRAFIE

1. ADRIANA SARAH NICA-Recuperare medical, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2004

2. PAPILIAN V. - Anatomia omului. Aparatul locomotor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1982

3. AL. DUU, BOLOIU H. D. - Reumatologie clinic, Editura Dacia Cluj- Napoca 1978

4. STOIA I. , STOICESCU M. - Ghid practic de reumatologie, Editura Medical, Bucureti 1975

5. MIOARA BANCIU- Concepii etiopatogenice n durerile reumasismale, Rev. Balneo i Recuperare Medical nr. 1, 2-1996

6. T. SBENGHE- Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, 1987

7. T. UEANU, VICTORIA IONESCU-BLAJA, MARIAN MOANG-Clinica i tratamentul boliilor reumatice, Editura Medical, Bucureti 1977

8. MARIN VOICULESCU- Medicina pentru familie, Editura Medical, Bucureti 1986

9. T. SBENGHE Recuperare medical a scheletelor post traumatice ale membrelor, Editura Medical, Bucureti, 1981

10. BERLESCU E. Dicionar enciclopedic, medical de balneo-climatologie, Editura tiinific, Bucureti, 1982

PAGE

_1422081371.xlsChart1

4

26

repartitia pe sexe

Repartitia pe sexe

Sheet1

repartitia pe sexe

femei4

barbati26

3rd Qtr1.4

4th Qtr1.2

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1422169877.xlsChart1

12

18

Distributia in functie de mediul de provenienta

Sheet1

Distributia in functie de mediul de provenienta

rural12

urban18

3rd Qtr1.4

4th Qtr1.2

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1422081513.xlsChart1

101525306065

101520306065

51025307580

101520257580

51020257580

51025305060

51025305060

101520306065

101525357580

extensia sold la internare

extensia sold la externare

abductia sold la internare

abductia sold la externare

flexia sold la internare

flexia sold la externare

Sheet1

extensia sold la internareextensia sold la externareabductia sold la internareabductia sold la externareflexia sold la internareflexia sold la externare

FH101525306065

CF101520306065

AE51025307580

ST101520257580

FT51020257580

GU51025305060

LP51025305060

CT101520306065

VU101525357580

_1422080393.xlsChart1

20

10

Column1

Sheet1

Column1Series 2Series 3

afectare cervicala202.42

alte localizari104.42

Category 33.51.83

Category 44.52.85

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1422080398.xlsChart1

87

97

53

66

43

86

87

108

107

98

54

87

65

87

96

108

107

107

96

76

86

97

75

97

86

65

76

86

97

VAS inainte de tratament

VAS dupa tratament

Sheet1

VAS inainte de tratamentVAS dupa tratamenttragus acromion drextensiaColumn2

MN8779

ST9779

PF5368

CV6667

RT4388

AU8668

CD8787

MS10889

BV10767

SL9886

ZM5477

SA8778

OB6579

VG8776

DC9667

RF10885

MJ10778

FH10779

CF9666

AE76

ST86

DR97

FT75

GU97

LP86

ZE65

CT76

VU86

BI97

_1422080379.xlsChart1

23

23

34

23

12

12

23

12

23

23

12

12

23

23

schober la internare

schober la externare

Sheet1

schober la internareschober la externaretragus acromion drextensiaColumn2

RF2385

MJ2378

FH3479

CF2366

AE12

ST12

DR23

FT12

GU23

LP23

ZE12

CT12

VU23

BI23

_1422080389.xlsChart1

8879

9779

5868

6667

4588

8668

8787

10889

12767

9886

5777

8778

6879

8776

9667

10885

11778

10779

9666

menton stern

tragus acromion stg

tragus acromion dr

extensia

Sheet1

menton sterntragus acromion stgtragus acromion drextensiaColumn2

MN8879

ST9779

PF5868

CV6667

RT4588

AU8668

CD8787

MS10889

BV12767

SL9886

ZM5777

SA8778

OB6879

VG8776

DC9667

RF10885

MJ11778

FH10779

CF9666

_1422080374.xlsChart1

34

23

34

23

34

34

23

23

23

indice cirtometric la internare

indice cirtrometric la externare

Sheet1

indice cirtometric la internareindice cirtrometric la externaretragus acromion drextensiaColumn2

FH3479

CF2366

AE34

ST23

FT34

GU34

LP23

CT23

VU23