SPONDILITA ANCHILOZANTA ( S. A. )

Definitie:

--- spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita)

este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal

articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie

spre anchiloza vertebrala. 

--- se intalneste indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani).

Etiopatogenie: 

--- cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice,

tuberculoase, gonococice, enterice; este posibila si predispozitia

genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in

mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul,

enterita regionala etc.

Anatomie patologica:

--- leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacro-iliace, sub forma

unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala.

Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si

nu de osteoporoza. in afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si

punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu

coloana lombara. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod

progresiv, in totalitate, producandu-se calcificarea tuturor ligamentelor

intervertebrale (interspinos, supraspinos etc), coloana luand din

aceasta cauza un aspect rigid, de „baston de bambus". Puntile osoase,

sindesmofitele, incorseteaza toate vertebrele una de alta, realizand o

adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila

orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii

periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se

astfel spondilita periferica.

Simptomatologie:

--- diagnosticul este dificil in stadiile precoce si facil in formele

avansate. 

Criteriile de debut sunt: 

1) durere lombara inferioara si redoare, datand de peste luni,

necalmata de repaus; 

2) durere si redoare toracica; 

3) limitarea miscarilor coloanei vertebrale;

4) limitarea expansiunii toracice;

5) irita; 

6) modificari radiologice caracteristice sacro-iliace.

Pentru diagnostic, sunt necesare 4 dintre cele 5 criterii clinice, sau

criteriul 6, plus oricare altul.

In faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde,

necalmate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale.

Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite

de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau

talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare. V.S.H.

crescuta, subfebrilitate, Semne radiologice de sacroileita (pierderea

conturului articular, pseudolargire articulara). Caracteristica este

tendinta bolnavilor de in faza de stare durerea poate disparea sau

persista. Apar frecvent dureri avand caracter sciatalgic, crural,

intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator.

Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoza,

stergerea lordozei lombare (spate drept), contractura musculara

reflexa. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata, fenomen

evidentiat de modificarea urmatorilor indici; distanta degete-sol,

occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbie-stern si

semnul Schober, care consta in scaderea alungirii normale la flexiune a

coloanei toraco-lombare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-

femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta

hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante.

Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai

bine boala. Subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie

normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive.

Examenul radiologie arata semne de sacroileita bilaterala, cu

estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de

condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a

coloanei lombare, ce confera un aspect „sticlos" acestor segmente.

Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -

punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale,

realizand in stadiile avansate aspectul de „coloana de bambus".

Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face sa apara radiologie o linie

mediana si doua laterale, constituind „semnul troleibuzului". Cand sunt

prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza „liniile de

tramvai".

in stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost

corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul „in Z" sau „in

pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea

lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt

grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei

este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal, in

toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita,

iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca),

neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa etc.

Diagnosticul : se bazeaza in stadiul initial, de debut, pe criteriile

enuntate, iar instadiile tardive, pe semnele clinice si radiologice.

Lombalgiile persistente sau sciatica

bilaterala la un barbat tanar impun examenul radiologie pentru

precizarea diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie sa

se elimine R.A.A.( Reumatismul Articular Acut ).

poliartrita reumatoida, sciatica vertebrala, artitele traumatice,

spondiloza etc.

Formele clinice: 

1) forma cifotica, „in Z"; 

2) forma rectilinie (coloana in rectitudine, „in scandura");

3) forma periferica (interesarea articulatiilor membrelor inferioare si

dureri la nivelul calcaielor);

4) forma suedeza, cu manifestari analoge P.R.; 

5) forme severe, medii sau usoare; 

6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu

hiperlordoza si evolutivitate medie.

Evolutie,prognostic : evolutia este cronica, progresiva spre anchiloza.

Prognosticul vital : este bun. Bolnavii exiteazaprin infectii intercurente,

insuficienta cardiaca sau amiloidoza.

Prognosticul functional : este mediocru in cazurile cu atingeri periferice

multiple. Capacitatea profesionala este in general pastrata. .

Tratament, recuperare: obiectivele urmarite in Tratamentul spondilitei

anchilozante sunt: oprirea in evolutie a procesului inflamator, deci

stabilizarea bolii; prevenirea deformatiilor de coloana vertebrala si a

anchilozei; reintegrarea in munca a bolnavului, deci recuperarea

functionala.

Odinioara S.A. era o boala invalidanta, cu anchiloze si deformari mari.

Astazi, aceasta eventualitate este tot mai rara datorita Tratamentului.

Tratamentul medicamentos : utilizeaza acelasi arsenal terapeutic ca si

in P.R.: Acidul acetilsalicilic (3 g/zi); fenamatii; Soripalul; Brufenul;

fenilbutazonasi derivatii sai (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile

si 1 comprimat/zi inca 7 zile (cu respectarea contraindicatilor);

indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 saptamani; corticoterapia in doze

moderate, in formele periferice, rezistente la alte Tratamente; injectii

locale cu hidrocortizonin artritele periferice (uneori); sarurile de aur

(rareori), tot in formele periferice; ca si antimalaricele de sinteza.

Tratamentul de baza este fenilbutazona sau derivatii sai, indometacinul

si medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil).

Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este

utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze

antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval,

reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor

lua precautiile necesare.

Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corijarea cifozei,

diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si

corectarea deformarilor articulare.

Exercitiile de postura: sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt

necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna, cu

sau fara perna sub lombe (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau

fara saci de nisip pe umeri si frunte. Repausul la pat nu trebuie

exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de

scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica sederea

prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora pe

zi. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Supradozarea

efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un

Tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si

usor de executat. Bine tratata, S.A. chiar dupa ani de evolutie permite

o activitate profesionala normala. Reeducarea se face deci la domiciliu,

iar rezultatele se controleaza la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte

trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna,

pe pat tare. Ziua se fac 3 - 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit

dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de

gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept,

calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele.

Exercitiile de gimnastica medicala : se fac in pozitiile de ortostatism,

decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa

insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea

musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii

articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie

sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorso-lombara dupa

metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers

incrucisat sau liniar („in buiestru"), asa cum merg camila, ursul, si

uneori, calul.

Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza,

pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii

superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in

decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de

compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a

articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si

pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripeti sau scoici de

gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului

inflamator).

In unele cazuri se recomanda hidro-kineziterapia (miscari in apa),

practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras) masajul

cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii), electroterapie,

hidroterapie, termoterapie, balneote-rapie.

in periaodele de acalmie indicatia este de cura de mare (Eforie,

Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapa a

Tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare,

adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc),

sub control medical.

Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este

rezervat formelor severe.