SINDROAMELE MDUVEI SPINRII

I. ANATOMOFIZIOLOGIE

- Mduva spinrii (MS) este componenta inferioar a SNC, care se

gsete n canalul rahidian, n prelungirea bulbului.

Configuraia extern

- De la marginea superioar a atlasului pn la marginea

superioar a vertebrei L2, apoi conul medular i filum

terminale;

- Aspect cilindric turtit anteroposterior;

- 31 perechi de rdcini (anterioare i posterioare)

- 8 cervicale;

- 12 dorsale;

- 5 lombare;

- 5 sacrate;

- 1 coccigian.

Raporturile MS cu meningele

- dura mater se ntinde de la gaura occipital pn la

vertebra S2;

- arahnoida i piamater realizeaz spaiul subarahnoidian;

- n spaiul subarahnoidian ntre L2-S2 se gsesc numai

rdcini, care formeaz "coada de cal".

Configuraia intern

Structura

- substana cenuie

- ocup axul MS sub form de "H" (fluture);

- substana alb

- cordoanele anterioare;

- cordoanele laterale;

- cordoanele posterioare.

II. SIMPTOMATOLOGIE

Sindrom de hemiseciune medular lateral (Brown-Sequard)

- de partea leziunii

- sindrom piramidal;

- tulburare de sensibilitate profund;

- dureri de tip paroxistic, abolirea ROT;

- de partea opus

- sdr.de anestezie termoalgezic.

Sindrom de seciune medular total

faza de oc medular

imediat i exprim siderarea (blocarea) segmentelor

medulare subiacente i eliberarea lor de sub

controlul segmentelor supraiacente;

dureaz n medie 3 - 6 sptmni;

paralizie flasc, masiv, global i omogen cu

abolirea tonusului postural (paraplegie n leziunile

dorsale i tetraplegie n leziunile cervicale);

toate reflexele sunt abolite, iar reflexul cutanat

plantar este indiferent;

anestezia global i egal pentru toate tipurile de

sensibilitate are limita superioar bine delimitat i

corespunde nivelului lezional (uneori cu o band de

hiperestezie supraiacent);

semne de afectare a NMP la nivelul leziunii;

incontinen sau retenie de urin i fecale;

tulburri vasomotorii (paloare, cianoz);

tulburri respiratorii sau cardiace paroxistice

declanate de diveri stimuli (distensia vezicii

urinare);

tulburri trofice cu amiotrofii, edeme, escare

galopante.

faza de automatism medular

se caracterizeaz prin revenirea unor activiti

reflexe ale automatismului medular (n medie dup

3 - 6 sptmni);

reflexele sunt imperfecte;

apariia semnului Babinski;

reflexul de retracie (de tripl flexie Marie-Foix);

ROT vii, difuze i polichinetice;

contractura muscular, de cele mai multe ori n

flexie;

miciuni involuntare i incontiente, determinate de

numeroase excitaii cutanate;

reflex de extensie ncruciat.

III. ETIOLOGIA LEZIUNILOR SPINALE:

Traumatisme;

Malformaii congenitale (spina bifida);

Scleroz multipl;

Infarct medular;

Abece sau tumori, etc.

IV. PROGNOSTIC:

Recuperarea leziunilor medulare incomplete:

90% dintre pacienii cu leziuni medulare incomplete vor

recupera parial deficitul motor la nivelul membrelor

superioare;

Prezervarea sensibilitii la nivelul dermatoamelor situate

sub nivelul leziunii pn la nivel sacrat, este un indicator

al posibilitii de recuperare, 75% dintre pacieni i vor

recpta capacitatea de a merge;

La pacienii cu afectare sacrat, 50% dintre acetia

recupereaz parial deficitul motor, dar nu la nivel

funcional;

Studiile au demostrat c cel mai mare beneficiu l are

recuperarea n primii 2 ani dup leziunea medular, i

exist un nivel mai sczut de recuperare pentru 5 ani.

Recuperarea mersului

ntre 44 i 76% dintre pacienii cu leziuni medulare

incomplete, fr afectarea sensibilitii, dar cu deficit

motor sever (paraplegie, tetraplegie) vor recupera

ambulaia;

76% dintre pacienii cu paraplegie incomplet

recupereaz mersul la 2 ani, comparativ cu 44% dintre

pacienii cu tetraplegie incomplet (probabil datorit

deficitului motor la nivelul membrelor superioare);

Vrsta pacientului este un factor de prognostic important.

V. MANAGEMENT-UL LEZIUNILOR SPINALE

TRAUMATICE N PRESPITAL:

1. Pacientul va fi sftuit s nu se mite.

2. Vor fi verificate cile respiratorii.

3. Dac este necesar transferul pacientului, se va face cu grij, de

ctre cel puin 4 persoane.

4. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal.

5. Prevenirea escarelor i al ulceraiilor.

6. Utilizarea gulerului cervical.

7. Este esenial meninerea oxigenrii adecvate i a tensiunii

arteriale normale.

8. Evaluarea deficitului motor i a tulburrilor de sensibilitate.

VI. RECUPERAREA N FAZA ACUT A LEZIUNILOR

TRAUMATICE

1. Prevenirea complicaiilor respiratorii:

La pacienii cu leziuni la nivelul coloanei cervicale,

paralizie a muchilor respiratori;

La nevoie se va utiliza ventilaia mecanic.

2. Prevenirea complicaiilor circulatorii:

n leziuni ale coloanei cervicale i dorsale superioare;

La nevoie se va administra atropin.

3. Prevenirea leziunilor cutanate (escare).

4. Prevenirea complicaiilor gastrointestinale:

La pacienii cu leziuni incomplete medulare poate s

apar ileus;

Se recomand plasarea unei sonde nazo-gastrice;

Poate sa apar ulcer gastric de stres, motiv pentru care

se recomand administrarea profilactic de protectoare

gastrice.

5. n faza de oc spinal poate s apar retenie urinar, astfel se

recomand montarea unei sonde urinare.

6. Se desfoar dup spitalizarea de urgen (ATI, NCH, steroizi,

ageni neuroprotectori, respiraie, circulaie, faza de oc spinal,

ngrijirea pielii, tractul gastrointestinal, vezica urinar).

7. Leziunile deasupra T4:

Uneori este necesar stabilizarea chirurgical prin

fixare anterioar sau posterioar;

Imobilizarea depinte de gravitatea leziunilor osoase i

a instabilitii ligamentare;

Imobilizare n guler cervical;

Imobilizare n pat aproximativ 3 luni.

8. Leziunile sub T4:

Zona cea mai afectat la L1;

Corset toracolombar;

Evitarea flexiei coapsei mai mult de 30 pentru a evita

flexia lombar;

Fracturile stabile se pot trata conservator, n timp ce

fracturile instabile cu compresie medular necesit

intervenie chirurgical.

9. Probleme speciale:

osteoporoza

imobilizarea pe perioade lungi determin creterea

reabsorbiei osoase, cauznd osteoporoz;

la 2 ani, majoritatea pacienilor cu leziuni medulare

incomplete vor prezenta o reducere a densitii

osoase la nivelul membrelor inferioare, cauznd

fracturi la nivelul oaselor lungi la manevre simple de

mobilizare;

se recomand utilizarea masei Tilt pentru 2-3 luni

nainte de ridicarea pacientului n ortostatism.

osificarea heterotopic

poate fi confundat cu tromboflebita datorit

modificrilor tegumentare care pot s o nsoeasc;

prezena ei la nivelul coapsei poate determina

scderea gradului de mobilitate i dificultate n

meninerea poziiei n ezut.

complicaii urologice

cateterizarea are risc de infecie care poate fi fatal;

stimularea electric a rdcinilor nervoase sacrate

poate fi folosit;

nu se recomand miciunea reflex prin apsarea

peretelui abdominal.

defecaia

laxative;

clisme;

stimularea electric a rdcinilor sacrate anterioare;

tehnici chirurgicale.

fertilitatea

se menine la tinere dar ciclurile sunt normale dup 9

luni;

reprezinta o problema important la brbai.

disreflexia autonom

determin hipertensiune arterial, bradicardie i

piloerecie.

OBIECTIVE PRINCIPALE:

Micri respiratorii profilactice i obinerea unei autonomii

respiratorii.

Meninerea mobilitii tuturor articulaiilor inclusiv cele de la

nivelul membrelor plegice.

Meninerea i consolidarea musculaturii inervate parial sau

complet.

Educarea familiei.

MANAGEMENTUL RESPIRAIEI

Leziunile deasupra vertebrei T1: pierderea a 40-50% din funcia

respiratorie.

Se impune evaluarea tuturor pacienilor cu leziuni cervicale, la

care capacitatea vital iniial este 1,5 l sau mai puin.

Se impune monitorizarea spirometriei, a presiunii partiale a O2

(pO2) n primele sptmni.

!!! Pacienii pot avea leziuni asociate ale cutiei toracice,

plmnilor, hemopneumotorax. La aceti pacieni, la 24-48 h de

la traumatism se constat disfuncia respiratorie cu scderea pO2

i creterea presiunii pariale a CO2.

Atelectazia este frecvent la pacienii cu leziune medular.

Pnemonia sau alte infecii pulmonare reprezint o cauz

important de mortalitate.Traheostomia profilactic se indic

pentru asistarea eficient a eliminrii secreiilor.

Afectarea extrem a respiraiei la pacienii cu leziuni medulare

se datoreaz:

Paraliziei musculaturii inspiratorii i expiratorii,

ducnd la scderea volumului pulmonar;

Lipsa tusei eficiente;

Diminuarea mobilitii cutiei toracice;

Reducerea complianei pulmonare;

Creterea consumului energetic al respiraiei, apariia

micrilor paroxistice ale cutiei toracice.

Leziunile T6-T12:

Diminuarea expirului i a tusei eficiente;

Diminuarea stabilizrii ultimilor 3 coaste i a funciei

diafragmatice.

Leziuni la nivel T1-T11:

Afectarea musculaturaii intercostale;

Diminuarea inspirului.

Leziunile C3-C5: paralizia diafragmului.

Micrile respiratorii necesit musculatur accesorie.

Ingrijirea pacienilor cu tulburri respiratorii:

Pacienii care nu au tusea eficient (leziuni deasupra

T6) necesit asistarea tusei (stabilizarea umerilor);

Exerciii profilactice de respiraie: expansiunea cutiei

toracice, ameliorarea ventilrii;

Fizioterapia respiratorie este util i la pacienii

intubai (precauie la locul fracturii spinale);

Ventilaia asistat poate fi necesar;

Aspirarea nu este recomandat la pacienii cu leziuni

spinale care nu sunt intubai.

VII. NEUROREABILITAREA PARAPAREZEI/PLEGIEI

SCORUL ASIA DE COTARE A HANDICAPULUI

A complet - fr funcie motorie sau senzitiv sub leziune;

B incomplet - funcie senzitiv pstrat sub leziune;

C incomplet -funcie motorie parial pstrat (gradul forei

musculare

Statul social;

Psihologie;

Educaie.

Micrile pasive i active se ncep din prima zi.

Micrile umerilor de 2 ori zilnic.

Micrile membrelor inferioare: minimum o dat pe zi.

Mobilizarea extrem mai ales la nivelul oldurilor i genunchilor

trebuie evitat, deoarece microtraumatismele pot fi un factor

predispozant pentru osificarea periarticular.

O complicaie frecvent care poate s apar n primele zile de la

leziunea spinala este trombembolismul pulmonar asociat

trombozei venoase profunde, motiv pentru care se recomand:

Mobilizare pasiv frecvent;

Utilizarea ciorapilor elastici compresivi;

Mobilizare precoce;

Utilizarea tratamentului anticoagulant n doz

tromboprofilactic.

Imobilizarea umerilor peste 2 sptmni se soldeaz cu dureri i

redori articulare, motiv pentru care se recomanda abducia

umerilor la 90 grade.

!!Hipotensiunea arterial ortostatic va fi principala problem la

pacienii cu leziune spinala la nivel T6 sau mai sus motiv pentru

care se recomand utilizarea unui liant elastic abdominal, care

ajut la meninerea presiunii intratoracice.

Management-ul durerii:

Electroterapie;

Reducarea micrii;

Poziionare corect;

TENS;

Acupunctur.

Cnd pot sta n ezut o or, pacienii pot trece la recuperare.

Tratamentul este de lung durat, se ntinde uneori pe caiva ani.

Primele ngrijiri se ndreapt spre protejarea pielii pentru a nu

face escare pe locurile de presiune: trohantere, sacru, maleole,

clcie. Schimbarea poziiei n pat, afiarea unui orar de

mobilizare n pat.

n primele zile se urmrete poziia corect a membrelor

inferioare:

oldul i genunchii ntini;

Laba piciorului la unghi drept.

Se ncep exerciiile pasive, urmate de posturi manuale dup

fiecare micare. Odat cu apariia spasticitii se impune

meninerea articulaiilor n poziii corecte, folosind posturile.

Gimnastica activ se ncepe prin exerciii pentru brae, n special

pentru muchiul triceps brahial i pentru musculatura spatelui

(dorsalul mare n special), grupe musculare necesare la

deplasarea ntre paralele i cu carjele. Aceast activitate se

realizeaz n pat cu ajutorul unor aparate simple (corzi elastice,

greuti mici) sau cu scripei agai de cadrul fix al patului.

Se trece la reeducarea poziiei verticale, folosind un plan nclinat

pe care este culcat bolnavul. Unghiul de nclinare crete treptat,

pe msur ce bolnavul se adapteaz pn ajunge la vertical.

Reeducarea echilibrului:

Se face din poziia eznd, acionndu-se asupra muchilor

rmai activi i ndeosebi a dorsalului mare care are

inseriile superioare pe ultimele vertebre dorsale, iar pe

omoplat cteva fibre;

La nceput cu sprijin de un scaun sau inut de specialist,

bolnavul execut diferite micri, elibernd cte o mn

alternativ;

Fr sprijin, aruncarea i prinderea unei mingi;

Se recomand ca aceste exerciii s se fac cu autocontrol,

n oglinda aezat n faa bolnavului, i ca selecia

exerciiilor s nu duc la descurajarea bolnavului printr-o

progresie rapid sau folosirea acelora care nu sunt n

concordan cu posibilitile lui.

Dup obinerea echilibrului n poziie seznd, se face trecerea

n fotoliul rulant, bolnavul devenind mai independent pentru c

se poate deplasa singur.

Unde este posibil se poate utiliza tirul cu arcul i baschetul,

sporturi care ntresc musculatura trunchiului.

Reeducarea mersului i posibilitile de mers sunt n funcie de

nivelul seciunii medulare:

ntre D2-D6:

Muchii membrelor superioare sunt neatini;

Poate face micri uzuale cu braele;

Poate sta o or ntre paralele, dar fixat n corset i

aparat pentru picioare.

ntre D6-D10

Paralizia muchilor abdominali i sacro-lombari;

Posibil mersul pendular cu aparat de mers, fixat de

corset i cu crje axilare sau bastoane canadiene.

ntre D10-D12

Muchii abdominali i dorsali ajut mersul pendular,

mai dificil mersul n 4 timpi;

Cu aparat de mers fixat de corset.

ntre D12-L2

Pot exista contracii n muchii flexori ai coapsei i n

ptratul lombelor;

Mers n patru timpi cu bastoane canadiene i aparat

de mers.

Sub L2

Muchiul cvadriceps poate fi conservat;

Este posibil mersul cu bastoane canadiene n 2 i 4

timpi i cu aparat de fixat genunchii.

Pentru mersul cu bastoanele este necesar ca bolnavul s aib

muchii triceps brahial, dorsalul mare i ptratul lombelor

funcionali. Cu ct seciunea medular s-a produs la un nivel

superior, cu att mersul i poziia vertical sunt mai greu de

realizat.

Pentru meninerea genunchilor sunt necesare atele confecionate

din material plastic sau duraluminiu, care s mbrace partea

posterioar a gambei i a coapsei, fixate printr-o fa elastic.

Fixarea trunchiului se face prin corset.

Se ncepe cu meninerea echilibrului n ortostatism ntre paralele,

urmrindu-se n primul rnd echilibrul bazinului, acesta fiind

foarte greu de realizat.

Bolnavul se deplaseaz prin pendularea ambelor picioare

deodat, avnd crjele sprijinite naintea corpului, sau cu pai

alternativi cu ajutorul bastoanelor canadiene.

Mersul cu bastoanele canadiene se nva n felul urmator: se

mut bastoanele nainte, amndou n acelai timp sau alternativ,

iar trunchiul cade n fa echilibrndu-se pe bastoane. Deplasarea

nainte se face cu cte un picior, alternativ, cnd pacientul are

muchiul ptratul lombelor funcional, sau cu ambele deodat

prin pendulare folosind extensia braelor cu sltarea corpului pe

bastoane, ceea ce permite ducerea picioarelor nainte.

Mersul cu pai alternativi este mai sigur, deoarece exist

permanent sprijin pe sol n 3 puncte.

Se nva ridicarea n ortostaiune din fotoliu, aezarea n fotoliu,

ridicarea de jos dup o cztur, urcarea i coborrea scrilor, n

acest fel pacientul cptnd o mai mare autonomie.

La ridicarea din fotoliu:

Pacientul va avea picioarele fixate n atele de mers, cu

tlpile pe sol;

Mai nti ncrucieaz picioarele, apoi cu o mpingere

brusc din brae se ridic din fotoliu, fcnd i o ntoarcere

de 180 grade;

Ajunge cu faa spre fotoliu;

Continu cu ndreptarea corpului prin mpingerea cu

braele;

Apoi mut sprijinul pe bastoanele canadiene.

Pentru ridicarea de jos dup o cadere:

Pacientul are bastoanele fixate cu o curea de mn;

i ncrucieaz picioarele i se ntoarce cu faa spre sol;

Mut palmele din ce n ce mai napoi;

ndreptarea picioarelor spre vertical i se sprijin pe

bastoane;

i ndreapt trunchiul.

Urcarea scrilor se face cu spatele, sprijinind o mn pe

balustrad, iar cealalt pe bastonul urcat pe treapta superioar.

Folosind ntinderea braelor, bolnavul salt pe treapta unde are

deja bastonul.

Pentru coborre, cu acelai sprijin ca i la urcare, sprijinul

rmne n urm, iar picioarele coboar pe treapta inferioar.

Ergoterapia este indicat in scop recreativ i de pregtire

profesional la posibilitile paraplegicului.

Exerciii folosite n reeducarea paraplegicului (culcat n pat)

Ridicarea n ezut cu ajutorul unei corzi, al coatelor sau a

specialistului;

ntoarcerea pe o parte i pe cealalt cu mutarea picioarelor;

Extensii i flexii ale labei piciorului, bolnavul ajutndu-se cu o

mn, cu cealalt meninndu-i echilibrul;

Ridicarea n ezut i deplasarea picioarelor lateral pentru a mri

baza de sprijin;

Trecerea n ezut la marginea patului.

Exerciii din ezut la marginea patului

Meninerea poziiei n ezut cu palmele sprijinite pe pat;

Aceeai poziie cu palmele sprijinite pe genunchi;

Ridicarea alternativ a unui bra cu meninerea echilibrului;

Rsucirea trunchiului, ducnd i braul din partea rsucirii, prin

lateral napoi, cu meninerea echilibrului;

nclinarea trunchiului lateral cu sprijin numai pe braul de partea

nclinrii;

nclinarea trunchiului nainte cu palmele sprijinite pe genunchi,

pentru meninerea echilibrului;

Ridicarea ambelor brae prin lateral;

Ridicarea ambelor brae prin faa pieptului;

Aruncarea unei mingi, cealalt mn sprijinit pe genunchi;

Aruncarea i prinderea mingii de la piept cu ambele mini;

Aruncarea mingii de deasupra capului cu ambele mini;

Aruncarea mingii peste cap cu ambele mini.

Exerciii ntre paralele, cu atele pentru fixarea genunchilor

Din ezut n fotoliul rulant, ridicarea n ortostatism ntre paralele

i revenirea n ezut;

Meninerea ortostaiunii cu ambele mini sprijinite pe paralele;

Acelai exerciiu cu sprijin alternativ pe paralele;

Ortostaiune cu sprijinul minilor pe paralele: pendularea

simultan a picioarelor, nainte i napoi, fr a muta sprijinul;

Ortostaiune: ridicarea alternativ a picioarelor;

Ridicarea unui picior, cu pire, revenire. La fel i cu cellalt

picior, fr a muta minile de pe paralele.

Deplasarea

Deplasarea ntre paralele prin pendularea picioarelor, apoi

mutarea braelor;

ntoarcerea la captul paralelelor prin sltare;

Mers ntre paralele n 4 timpi i n 2 timpi;

Deplasarea cu cadrul de mers;

Exerciii de echilibru pe crje, folosind sprijinul la perete pentru

nceput;

Exerciii de mers cu crjele, prin pendulare sau n 4 i 2 timpi;

Exersarea urcrii i coborrii scrii, sau din main, autobuz,

tramvai.