Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare:

Adresa:

Situatie Clienti zz.ll.aaaa

Denumire Clienti CUI Rulaj 2010 Rulaj 2011 Vechime Explicatii

< 30 zile 30-60 zile 60-90 zile 90-180 zile >360 zile

Restul Clientilor

TOTAL (toti clientii)

*pentru sumele cu o vechime mai mare de 60 zile, detaliati

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Produse/ Servicii vandute

Termene de plata (nr de zile

si mod de incasare)

Relatie contractuala Vechime parteneriat

Frecventa vanzarii

Pondere [%] din CA

Sold conform ultimei balante zz.ll.aaaa

Creante Curente

180-360 zile

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare:

Adresa:

Situatie Furnizori zz.ll.aaaa

Denumire Furnizori CUI Rulaj 2010 Rulaj 2011 Vechime Explicatii

< 30 zile 30-60 zile 60-90 zile 90-180 zile >360 zile

Restul Furnizorilor

TOTAL furnizori

*pentru sumele cu o vechime mai mare de 60 zile, detaliati

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Produse/ Servicii

Achizitionate

Termene de plata (nr de zile

si mod de incasare)

Relatie contractuala Vechime parteneriat

Frecventa Achizitii

Pondere [%] in totalul

furnizorilor

Sold conform ultimei balante zz.ll.aaaa

Datorii Curente

180-360 zile

Denumire Companie: CUI: Nr. de inregistrare:Adresa:

Situatie STOCURI zz.ll.aaaa

Vechime Explicatii*

RON < 60 zile 60-90 zile 90-180 zile > 365 zile

Alte stocuriTOTAL: 0 0 0 0 0

*pentru o vechime mai mare de 60 zile, detaliati

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ............................Nume si Prenume: ............................Functia: ............................Semnatura: ............................

Stampila ............................

Denumire articol / categorie STOCURI (Materii prime, produse finite, produse în curs de executie)

TOTAL sold zz.ll.aaaa

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:Adresa:

Situatie mijloace fixe zz.ll.aaaa `

Data Achizitie Valoare Ramasa [RON]

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Tip (terenuri, cladiri, echipamente, mijloace de transport, etc.)

Pret Achizitie [RON]

Chirie lunara (daca e cazul) [RON]

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:

Adresa:

Situaţia contractelor de credit si leasing la alte instituţii financiare zz.ll.aaaa

Tip si destinaţie

Credit/SGB Garanţii

Suma acordata RATA lunara Dobanda lunara Tip Valoare [RON]

Exista împrumuturi facute firmei de catre proprietari/creditori diversi? Daca da, care sunt termenii acestora?

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data:Nume si Prenume:Functia:Semnatura:

Stampila

Denumire Creditor: Banca/IFN etc.

Sold la ultima balanta

Restante la zi

Data Scadentei

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:Adresa:

Situatie LITIGII la zz.ll.aaaa

Subsemnatul …………….…….., reprezentant legal al societatii ………………. avand sediul in ….…………, inmatriculata la Oficiul Registrului Comertului, sub numarul J .. / …… / cod unic de inregistrare ………….. , declar pe propie raspundere ca:

nu este in litigii cu nici unul dintre colaboratorii sai, atat clienti cat si furnizorisocietatea este in litigii cu urmatorii colaboratori:

Suma in LITIGIU Cauza LITIGIU Mod de solutionare

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Parteneri Furnizori/ Clienti

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:Adresa:

Situatia Datoriilor catre buget la ultima balanta zz.ll.aaaa

Subsemnatul …………….…….., reprezentant legal al societatii ………………. avand sediul in ….…………, inmatriculata la Oficiul Registrului Comertului, sub numarul J .. / …… / cod unic de inregistrare ………….. , declar pe propie raspundere ca:

nu are datorii restante la bugetsituatia datoriilor catre buget la ultima balanta incheiata zz.ll.aaaa se prezinta astfel:

Suma totala Datorii curente Datorii restante Datorii rescadentate Respectarea graficului de rescadentare

Declarăm pe propria răspundere că toate datele sunt reale, corespund cu cele din evidentele noastre şi că am luat cunoştinţă de prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul in declaraţii.

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:Adresa:

Informatii consolidare

1. Numele societatiilor in care asociatii solicitantului de credit au participatie si principala activiatate derulate de acestea:

2. Componenta actionarilor si procentele detinute de fiecare din acestea:

3. Creante/Datorii in cadrul grupului ( sold 401+409, 411+419 in perioadele observate)

31.12.2009SC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

31.12.2010SC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

Ultima balanta incheiata zz.ll.aaaaSC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

4. Cumparari/Vanzari in cadrul grupului (rulaj 401+409 ,411 in perioadele analizate)

31.12.2009SC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

31.12.2010SC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

Ultima balanta incheiata zz.ll.aaaaSC xxx SRL SC yyy SA

401 411 401 411

SC xxx SRLSC yyy SA

Data: ...............................Nume si Prenume: ...............................Functia: ...............................Semnatura: ...............................

Stampila ...............................

Ø  SC xxx SRL : domeniu activitateØ  SC yyy SA: domeniu activitate

Ø   SC xxx SRL:Ø   SC yyy SA:

  

  

  

  

  

  

Denumire Companie:CUI:Nr. de inregistrare:Adresa:

Declaratie transferuri intragrup zz.ll.aaaa

Pentru balanta la dec 2009, 2010 si utima balanta incheiata zz.ll.aaaa:

Datorii intra-grup Valoare datorie

Cont balanta 31.12.2009 31.12.2010

401+403+405+408

462419166167

Creante intra-grup Valoare creantaCont balanta 31.12.2009 31.12.2010

411+413+418-491461409267

Valoare

Cont balanta 31.12.2009 31.12.2010

707607

Data: ............................Nume si Prenume: ............................Functia: ............................Semnatura: ............................

Stampila ............................

Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa

Altele (va rog precizati contul si valoarea)

Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa

Altele (va rog preciziati contul si valoarea)

Tranzactii intra-grup (vanzari si achizitii):

Ultima Balanta incheiata zz.ll.aaaa

Alte venituri si cheltuieli intragrup (va rog preciziati contul si valoarea)