Particulariti semiologice ale patologiei pulmonare la copilAparatul respirator al copilului este, n mod remarcabil, accesibil examenului clinic. Grosimea redus a peretelui toracic, elasticitatea sa mai mare la copil dect la adult, deplasrile importante ale mediastinului n cursul proceselor patologice unilaterale explic de ce exist foarte puine afeciuni respiratorii care nu se exprim prin simptome funcionale sau date ale examenului clinic. n plus, diminuarea fiziologic a lumenului traheei i bronhiilor, modificrile importante ale calibrului lor n cursul ciclului respirator i absena rigiditii lor explic frecvena obstruciilor bronice parial sau total mai ales la sugar. Un examen fizic precis i complet are deci toate ansele de a obine date de valoare ca: aspectul respiraiei (frecvena, tipul respiraiei n raport cu vrsta), precum i s ofere o confruntare clinicoradiologic sigur. Inspecia toracelui este o msur esenial. Ea permite: vizionarea copilului respirnd, a ampliaiilor toracice, a frecvenei respiratorii, a existenei eventuale a unei asimetrii ventilatorii i a unui tiraj. Percuia cerceteaz existena unei matiti, auscultaia noteaz deplasarea posibil a zgomotelor cardiace, intensitatea comparativ a murmurului vezicular pe diversele arii pulmonare, existena de raluri i sufluri i reverberaia iptului. [1] Semne clinice importante: Tusea Acest simptom, extrem de comun, atrage atenia nu numai asupra arborelui traheo-bronic ci i a totalitii aparatului respirator, cuprinznd i fosele nazale. Mecanismul su este totdeauna acelai indifferent de cauza sa. Ea prezint succesiv o inspiraie rapid i profund, apoi nchiderea glotei, contracia violent a muchilor peretelui abdominal, care antreneaz o ascensiune brutal a diafragmului i, n final, expulzia, cu mare vitez i sub puternic tensiune a volumului de aer expirat ce traverseaz glota, determinnd sunetul / zgomotul tusei. Viteza acestei expiraii violente, scderea brutal a presiunii n conductele aeriene propulseaz ctre exterior particule ce sunt prezente n bronhii, ntr-un mod cu att mai eficace, cu ct diametrul bronic este mai mare. Rolul tusei n toaleta cilor aeriene apare astfel fundamental (Tournier G, 1975). Reflexul tusigen ia natere la nivelul zonelor sensibile, care sunt, mai ales, laringele, bifurcaia traheal, diviziunile bronice i pleura, i accesoriu faringele, urechea i viscerele abdominale. Orice excitaie care se produce n cmpul senzitiv al pneumogastricului, prin corpi strini sau secreii patologice la nivelul arborelui respirator, la nivelul coardelor vocale, bifurcaia bronic i pintenul traheal (zone tusigene) se va traduce prin tuse. Clinic se disting mai multe aspecte ale tusei, ce sunt utile n diagnosticul etiologic. * Tusea coqueluchoide, chintoas, spasmodic, nu se constat numai n tusea convulsiv. Adenovirozele, corpii strini traheo-bronici, compresiunile extrinseci ale traheei i ale marilor trunchiuri bronice, fistulele ganglio-bronice tuberculoase, traheo-bronitele alergice, muscovicidoza sunt, de asemenea, responsabile. * Tusea rguit, ltrtoare, este evocatoare de laringit subglotic dac vocea este clar. Tusea pune n discuie o laringit glotic, crup, dac vocea este stins. * Tusea seac, scurt, dureroas este un simptom obinuit i precoce al revrsatului pleural lichidian sau gazos. * Tusea repetitiv, moniliform, nencetat, la un sugar mic se observ de obicei n muscovicidoz, pneumoniile interstiiale; ea este, de asemenea, frecvent legat de insuficiena cardiac prin cardiopatie sau miocardit. * Tusea gras, productiv i cronic, se observ frecvent cnd exist o adenoidit sau o sinuzit cronic, broniectazie, o fistul eso-traheal, un reflux gastro-esofagian cu sau fr hernie hiatal, corpi strini bronici necunoscui, accidente de tipul cilor false alimentare repetate, mai rar a muscovicidozei sau tuberculozei. Exist i alte cauze de tuse cronice: poate fi vorba, de exemplu, de o luet anormal de lung. De asemenea, tusea are semnificaia unui tic; un copil poate tui prin obinuina, n scopul de a atrage atenia anturajului asupra sa. In sfarit, trebuie reamintit ca fumatul este o cauz frecvent de tuse cronic la copil. Inhibiia sau abinerea reflexului tusigen determin rapid o acumulare de secreii n bronhii, care nu pot fi evacuate. Este cazul tuturor, celor cu com, cu afectare neurologic sau muscular ce afecteaz funcia respiratorie, a celor cu poliomielit anterioar acut, cu sindrom Guillain-Barre, cu maladie Werdnig-

Hoffman, a cazurilor de miopatie i miastenie. Afectarea asociat, frecvent, a Carrefour aero-digestif ce determina un risc grav de inhalaie salivar sau alimentar majoreaz ncarcarea, cu secreii, nsoit de obstrucia cilor aeriene. [2, 5, 6, 8] Tusea productiv nu trebuie s fie deprimat prin o medicaie. n afeciunile cronice, o educaie a copilului este de dorit n scopul de a-l nva s utilizeze tusea ca o modalitate deosebit de drenaj bronic. Tusea seac beneficiaz, n mod util, de medicaia sedativ sau de antihistaminice. Utilizarea de opiacee trebuie evitat la copii. Expectoraia Observaii puin obinuite la copii, care frecvent nu ajung s-i elimine secreiile din cavitatea bucal, sunt urmate de nghiirea, n mod obinuit, a expectoraiei, n cazul n care aceasta este abundent. n prezena unei tuse productive, examenul lichidului gastric a jeun permite identificarea secre-iilor purulente. Drenajul de postur i kineziterapia sunt, de asemenea, utile. Se pot distinge trei tipuri de expectoraie: seroas, foarte fluid, adesea spumoas, bogat n albumin, ce poate fi confirmat prin dozare, ea traducnd un edem pulmonar. Expectoraia mucoas are un caracter filant i mucos; ea este legat de hipersecreia bronic. Ea este observat foarte frecvent n tusea convulsiv i cteodat n astmul copilului, mucusul foarte dens putnd realiza sputa perlata descris de Laennec. Expectoraia purulent poate s se observe n toate strile de supuraie bronho-pulmonar; fetiditatea halenei este, n aceste cazuri, obinuit. Hipersecreia bronic care se asociaz explic faptul c aceast expectoraie este practic totdeauna muco-purulent i sedimentat n dou straturi, stratul superior fiind format din mucus. O astfel de expectoraie este foarte evocatoare de broniectazie, uneori de mucoviscidoz. n realitate, cel mai frecvent la copil, expectoraia muco-purulent este n raport cu o sinuzit purulent sau o adenoidit cronic. Examenul expectoraiei, aspectul i abundena sa, urmarit pe o curb cotidian, mirosul su, sunt interesante pentru a urmri evoluia sub tratament a acestor supuraii. Studiul citologic este mai ales util n astm, n raport cu bogia sa n celule eozinofile, n caz de infecie, acest studiu demonstrnd prezena de polinucleare alterate. Examenul bacteriologic este esenial: studiul direct cu metodele Gram i Ziehl (dac se suspecteaz o tuberculoz) i mai ales culturile pe medii selective, eventual inoculare la animale. Diagnosticul de tuberculoz se bazeaz n parte pe acest studiu. n caz de supuraie bronhopulmonar, datele antibiogramei sunt de nenlocuit pentru a ghida tratamentul. Studiile biochimice ale expectoraiei nu sunt efectuate curent. Dozajul imunoglobulinelor A, este, n special, interesant. Pentru raiuni tehnice legate de dificulti de prelevare, este preferabil efectuarea investigaiilor pe saliv/secreii bronice. [3] Hemoptizia Definiia hemoptiziei este bine cunoscut: este vorba de eliminarea de snge pe cale bucal cu proveniena din zona subglotic a arborelui respirator. Rar la copil, hemoptizia este frecvent dificil de afirmat, eroarea privind locul de sngerare este clasic la adult, ca i la copil. Pentru acest motiv, originea digestiva i mai ales rinofaringian a sngerrii trebuie cercetat sistematic. n prezena unei hemoptizii se va cerceta o maladie hemoragic congenital sau ctigat. Tuberculoza constituie, n prezent, o etiologie de luat n discuie. n cursul primei infecii tuberculoase, hemoptizia este observat n cazul existenei unei fistule ganglio-bronice, unui granulom endobronic, unei broniectazii. n aceste cazuri, prezena bacilului Koch n expectoraie sau n lichidul obinut prin tubaj gastric este frecvent. Alte etiologii mai puin comune sunt dilataia bronhiilor, corpii strini n cile aeriene i n esofag (n condiiile realizrii unei perforaii eso-pleuropulmonare), embolia pulmonar, abcesul pulmonar, hemosideroza pulmonar idiopatic. Cu totul excepional se va lua n discuie un chist hidatic pulmonar, o micoz pulmonar, sarcoidoz, o malformaie pulmonar, angiomul, sechestrarea pulmonar, chistul bronhogenic, n special, o tumor a bronhiilor, o hemopatie malign. O simpl traheo-bronit alergic poate, uneori, s se complice cu hemoptizie. Originea traumatic a sngerrii este frecvent uor de gsit, n cazul unei leziuni laringo-traheo-bronice (dup investigaie prin

bronhoscopie, bronhoaspiraie etc.), sau dup un traumatism toracic cu leziuni pulmonare sau mai rar dupa un traumatism cervical prin afectarea laringelui sau a traheei. Edemul pulmonar este, de asemenea, uor de afirmat pe baza datelor clinice. Hemoptizia, traducnd o hemoragie pulmonar, mai mult sau mai puin masiv, a prematurului sau a nou-nscutului, constituie frecvent un accident terminal, n cursul unei detrese respiratorii neonatale. n prezena unei hemoptizii se indic totdeauna un minimum de investigaii de efectuat: radiografie toracic, examen ORL, cercetarea bacilului Koch n sputa hemoptoic, studiul hemostazei i, mai ales, bronhoscopia; acestea trebuie efectuate rapid pentru a stabili sediul sngerrii. Bronhografia este, de asemenea, interesant. Alte investigaii sunt n funcie de orientarea etiologic adus de primele investigaii. Este posibil, dar rar, ca explorrile vasculare s fie necesare pentru stabilirea diagnosticului etiologic la copil. Tratamentul comport: medicaie sedativ cu eliminarea opiaceelor - uneori transfuzii. [10] Stridorul Stridorul este numai un simptom i nu o maladie; el desemneaz un zgomot ritmat de respiraie, care este comparat foarte variat, cu o serie de zgomote: cotcodcit, croncnit etc. n realitate, ori de cite ori calibrul, dispoziia, consistena cilor aeriene de la rspntia aero-digestiv pn la penetraia bronhiilor de origine n hilurile pulmonare este modificat, se poate observa un stridor. Acest zgomot respirator acut este regsit cel mai frecvent la sugari; el este izolat sau asociat cu dispnee. Stridorul se atenueaz frecvent cnd capul copilului este plasat n hiperextensie i se exagereaz voluntar cu ocazia meselor sau agitaiei. Un stridor exclusiv inspirator este de origine laringiana, n timp ce un stridor expirator sau present n cei doi timpi, este adesea de origine traheal. Foarte numeroase anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmente ale axei aeriene. Un stridor laringian poate aprea n: laringite(n acest caz se vorbete de cornaj), frecvent n laringomalacie (stridor laringian congenital), n cursul unui abces retrofaringian, unui corp strin laringian sau esofagian (n zona superioar), n cursul unei tumori a laringelui (papilom, chist, angiom), a unei paralizii laringiene, a unui diafragm laringian parial sau unei alte malformaii laringiene mai rare. Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiune traheal prin o mas mediastinal (adenopatie sau tumori), prin un vas in poziia normal (arc aortic sau artera pulmonar etc.), sau o malformaie traheal (angiom, stenoz, traheomalacie primitiv sau secundar). Simptomul stridor, adesea izolat i perfect tolerat, nu trebuie sa fie neglijat sau atribuit fr proba unei laringomalacii sau unei laringite cronice. El este aproape totdeauna legat de o cauz precis; laringoscopia, la nevoie traheobronscopia, examenul radiografic al toracelui, esofagului i laringelui de profil trebuie s permit precizarea etiologiei. [11] Cianoza Cianoza se definete etimologic ca o coloraie albstruie a tegumentelor i mucoaselor. Din punct de vedere fiziopatologic, cianoza traduce desturarea n oxigen a sngelui ce circul n capilarele cutanate, ea aprnd cnd concentraia hemoglobinei reduse depete 5 grame/dl n sngele periferic. Cifra de 5 grame de hemoglobin redus la 100 ml snge reprezint pragul cianozei. Un anemic al crui snge conine 30% hemoglobin va avea doar 4 grame hemoglobin redus; acest pacient nu va prezenta cianoz, deoarece cantitatea de hemoglobin redus este mai mic dect pragul cianozei. Din contra, un bolnav cu poliglobulie va atinge cu uurin pragul cianozei i va prezenta o cianoza important. Depirea nivelului critic de 5 g/100 hemoglobin redus la nivelul sngelui periferic, n cursul unei maladii respiratorii, nsoit de cianoza, poate fi datorat: Unei insuficiene de ventilaie; Unei tulburri de transfer a oxigenului la nivelul barierei alveolo-capilare; Unei diminuri a perfuziei pulmonare sau perfuziei teritoriilor pulmonare puin sau deloc ventilate; n existena unui unt arterio-venos pulmonar. n prezena unei cianoze, originea sa cardiac, circulatorie prin ncetinirea circulaiei capilare sau toxic n cursul unei methemoglobinemii de exemplu sunt de discutat. Examenul clinic i radiografic al toracelui permite, n general, de a raporta cu uurina cianoza unei afeciuni respiratorii. [4, 12]

Dispneea Polipnee: respiraie superficial i rapid (diminuarea ciclului ventilator). Tahipnee: accelerarea ritmului respirator: semn frecvent de cardiopatie (frecvent asociat cu polipnee). Pentru muli autori polipneea i tahipneea sunt sinonime. Bradipnee: respiraia lent care poate interesa timpii inspirator i expirator. Ortopnee: dispnee ce mpiedic poziia culcat i oblig copilul s se aeze pe scaun sau s se ridice n picioare. Apnee: oprirea respiraiei mai mult sau mai puin pe o durat de timp prelungit. Dac dureaz sub 10 secunde fr bradicardie i fr cianoza apneea este considerat fiziologic la nou-nscut. Repetiia apneei trebuie s neliniteasc i impune consult medical. Tiraj: depresia peretelui toracic, care este suplu la copil. Tirajul este supra-sternal, supra-clavicular, intercostal i/sau sub-sternal. Este un semn de obstrucie respiratorie. Geamt: zgomot expirator datorat ocluziei pariale a glotei care menine o presiune intratoracic pentru a se opune colapsului alveolar. Este un semn de lupt contra unei diminuri a complianei n cursul dispneelor acute ale nou-nscutului. [7] Analiza dispneei este fundamental i permite cel mai frecvent orientarea etiologiei. Trebuie analizate: Timpii dispneei: inspirator, expirator sau a ambilor timpi; Frecvena respiratorie pe 1 minut; Caracterul regulat sau nu al ritmului respirator; Existena semnelor de lupta: Batai ale aripilor nasului Tiraj: sediu, intensitate Caracterul i originea dispneei. Dispneea inspiratorie Timpul inspirator este alungit Adesea bradipnee Cauzat cel mai frecvent de obstrucia cilor aeriene superioare (laringe, faringe) Se insoete eventual de: Tiraj supra- sau sub-sternal Semne de lupt Cornaj modificarea vocii i tusei (origine laringian) Auscultaia pulmonar normal (cu excepia unei patologii asociate) Numeroase zgomote transmise Dispneea expiratorie Timpul expirator este scurt Bradipnee sau polipnee Cauzat de obstrucia bronhiilor i broniolelor (spasme, edem) mpiedic trecerea Se asociaz eventual cu: tiraj sub-sternal sau intercostal distensie toracic cu diminuarea ampliaiei toracice wheezing gemete (nou-nscut) La auscultaie: raluri ronflante i sibilante Dispnee n acelai timp inspiratorie i expiratorie Origine traheal: bradipnee afectnd cei 2 timpi sau asocierea cauzelor de dispnee inspiratorie i expiratorie. Polipnee Dispnee neobstructiv n raport cu o diminuare a capacitii respiratorii (pneumonie, revrsat lichid sau gazos, paralizie respiratorie, anomalie toracic, staz vascular, prin insuficien cardiac) Poate fi:sine materia n raport cu o acidoz metabolic +++ (sugar) Anemie oc durere

Doua tipuri particulare de dispnee: Dispneea Cheyne-Stokes Ritmul respirator caracterizat printr-o perioad de apnee, mai mult sau mai puin lung, la care succede o serie de respiraii de amplitudine crescut apoi descrescnd urmat de o nou pauz. - poate traduce o suferin a centrilor respiratori - este foarte frecvent observat la prematuri Dispneea Kussmaul - respiraie lent i profund n doi timpi egali; - traduce acidoza la copilul mare; - nu se constat la sugar care lupt, n cursul acidozei, prin polipnee. [9] Conduita n prezena unei dispnei acute Cercetarea imediat a semnelor de gravitate: acestea sunt: neregularitatea ritmului respirator (epuizare) existena de pauze respiratorii chiar de apnee tahicardie cianoza extremiti reci hipertensiune arterial ce precede o uoar hipotensiune i colaps transpiraii (semn inconstant i tardiv) tulburri ale contienei o hipoxie < 60 mm Hg i/sau o hipercapnie 60 mm Hg Toate aceste elemente trebuie s fie notate regulat n cursul supravegherii; adesea ele impun o terapeutic de urgen i spitalizare. Strngerea de informaii prin anamneza: Antecedente respiratorii, vaccinri, ageni de contagiune, circumstane de apariie, sindromul infecios, noiunea de sindrom de penetraie, dificulti de alimentaie, intoxicaii. Practicarea unui examen clinic complet: inspecie: paloare, distensie toracic, semne de lupt auscultaie: zgomote supraadugate sau sileniu la auscultaie percuie: matitate, hipersonoritate palpare: hepatomegalie, ficat cobort, emfizem subcutanat (pneumomediastin) analiza i orientarea etiologiei n funcie de tipul de dispnee Solicitarea unei radiografii toracice i analiza sistematic a parenchimului pulmonar, volumul cordului, cupolele diafragmatice, scheletul. Tulburrile de ventilaie se observ: n cursul bronhopneumopatiilor cronice n caz de compresiune extrinsec sau intrinsec a bronhiilor n caz de obstrucie (totdeauna, la copil, se va pune n discuie un corp strin) cele 2 tipuri de imagini radiologice care pot realiza o tulburare de ventilaie sunt: opacitate retractila hiperclaritate cu distensie segmentar sau lobar (cliee radiologice n inspiraie i expiraie) Orice suspiciune de corp strin trebuie urmat de efectuarea unui examen radiologic pulmonar n inspiraie i expiraie forat. Orice suspiciune a unui revarsat pleural trebuie s fie urmat de efectuarea unei radiografii pulmonare n decubitus lateral. Gazele sanguine trebuie sa fie efectuate de fiecare dat cnd exist semne de gravitate. [13]

BIBLIOGRAFIE

1. Badoual J, Boccara F Pneumologie particularites semiologiques chez lenfant. In: Auyard Y, Bourrillon A (eds): Pediatrie, Ed. Marketing/Elipses, Paris, 1989. 2. Badoual P, Tescher M Toux et antitussifs. Rev, Med (Paris), 1968, 9, 467-474. 3. Barnes LA Manual of Pediatric Physical Diagnosis, third edition, 189-190, Year Book Medical Publishers, INC, Chicago, 1962. 4. Caldera R Les cyanoses permanents de nourrisson. Rev. Prat (Paris), 1957, 7, 3463-3474. 5. Despons J La toux chez le jeune enfant. J Med (Bordeaux), 1967, 144-217. 6. Ferru M et Guillon G La toux repetitive, signe cardiaque dalarme dans le premier age. Arch Franc Pediatr, 1967, 24, 949950. 7. Gaudelus J Modifications physichologiques en fonction de lage: dyspnees aigues, stridon congenital. Pediatrie, ch.16, 469-474. 8. Gerbeaux J La toux chez lenfant. Enfant (Brux.), 1962, 6, 471- 485. 9. Lelong M Urgences en pediatrie. 1 vol, Paris, 1969, Doin, ed. 10. Hlingworth RS Common symptoms of disease in children, 1 vol, Oxford, 1971, Blackwell Scientific Publications (ed) 11. Popescu V Stridorul. In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic terapeutic in Pediatrie, vol 1, sec.iunea a II-a, 131-140, Ed. Medicala Amaltea, Bucure.ti, 1999 12. Popescu V Cianoza. In: Popescu V (ed): Cardiopatiile congenitale cu cianoza, cap. 24, 224-240 in Algoritm diagnostic terapeutic in Pediatrie, vol 1, sec.iunea a II-a, cap.24, Ed. Medicala Amaltea, Bucure.ti, 1999 13. Tournier G Semiologie respiratoire clinique. In: Pathologie respiratoire de lenfant, ch. 3, 33 37, Ed. Flammarion (Paris), 1975.