4.5. NERVUL TRIGEMEN:Date de anatomie:Nervul trigemen V este un nerv mixt- senzitiv i motor, care are trei ramuri : nervul oftalmic, nervul maxilar superior i nervul maxilar inferior (mandibular). Ramurile oftalmic i maxilar superior sunt pur senzitive, iar ramul mandibular este mixt- senzitiv i motor. n principal, nervul trigemen asigur sensibilitatea feei i a unor mucoase ale extremitii cefalice, iar motor asigur motilitatea mandibulei, fiind implicat n masticaie. Originea sa aparent este la nivelul punii. n structura nervului trigemen, se reunesc o rdcin senzitiv i o rdcin motorie. Sistemul trigeminal include ganglioni, nuclei i tracturi.Ganglionul senzitiv trigeminal situat n fosa cerebral mijlocie este originea celor trei ramuri- oftalmic, maxilar i mandibular, care ies din craniu prin fisura orbitar superioar, gaura rotund i gaura oval. Ramul oftalmic intr n peretele sinusului cavernos nainte de a prsi cutia cranian.

Rdcina motorie, care este mai subire, are originea n nucleul masticator din partea lateral a calotei pontin, fibrele radiculare prsesc puntea la nivelul anului dintre punte i pedunculul cerebelos mijlociu.Nucleul senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre nucleii nervilor cranieni, ntinzndu-se pe toat lungimea trunchiului cerebral, pn la nivelul celui de al doilea segment medular cervical. Este mprit n trei subnuclei: mezencefalic, pontin i nucleul tractului spinal.n nucleul mezencefalic se afl primul neuron senzitiv, al crui dendrite primesc informaii proprioceptive de la muchii masticatori. Axonii se termin n nucleul motor al trigemenului, ceea ce permite controlul reflex al masticaiei. Nucleul pontin este format din deutoneuronii senzitivi i asigur sensibilitatea tactil a feei. Nucleul tractului spinal este format dintr-o coloan de celule care se ntinde de la nucleul pontin pn n mduv. Este responsabil de percepia sensibilitii termoalgice la nivelul feei.

Axonii deutoneuronului ajung n formaia reticulat, nucleul masticator i, prin tractul qvintotalamic ncruciat- care are conexiuni cu nucleii oculomotori, nucleii facialului i conexiuni vegetative- la nucleul talamic ventral posterior controlateral. Din talamus, neuronii teriari se proiecteaz n lobul parietal- ariile 3,1,2.Ramura oftalmic: inerveaz

-tegumentele regiunii frontale, pn n vertex

-tegumentul regiunii temporale

-pleoapa superioar

-partea dorsal a nasului

-corneea

-conjunctiva globului ocular

-dura mater din fosa cerebral anterioar

-segmentul anterior al coasei creierului

-sinusul longitudinal superior

-cortul cerebelului

Ramura maxilar superioar inerveaz:

-tegumentele regiunii suborbitare

-pleoapa inferioar

-aripa nasului

-buza superioar

-mucoasa boltei palatine

-mucoasa sinusului maxilar

-arcada dentar superioar

Ramura mandibular inerveaz:

-tegumentul regiunii temporale, maseterine i mentoniere

-mucoasa bucal

-2/3 anterioare ale limbii

-arcada dentar inferioar

Trigemenul motor- Rdcina motorie, care este mai subire, are originea n nucleul masticator din partea lateral a calotei pontine, fibrele radiculare motorii se altur rdcinii senzitive, trec prin ganglionul lui Gasser i intr, cu fibrele senzitive ale ganglionului, n componena nervului maxilar inferior. prsesc puntea la nivelul anului dintre punte i pedunculul cerebelos mijlociu.Inerveaz: muchii temporal, maseter, pterigoidian extern i intern, milohioidianul, segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, m.ciocanului. Astfel asigur micrile mandibulei (ridicarea, coborrea, proiecia nainte i napoi, lateralitatea).Semiologia trigemenului: presupune examenul sensibilitii, motricitii i reflexelor, dar i al activitii trofice i vegetative, datorat conexiunilor trigeminale.1. Examenul sensibilitii- se evalueaz:

-teritoriul cutanat, pentru sensibilitatea tactil, termic i dureroas -teritoriul mucoaselor.Modificri de sensibilitate:

-tulburri subiective- dureri, parestezii, nevralgie n teritoriul trigeminal-tulburri obiective- hipo/anestezie la nivelul hemifeei (fr unghiul postero-inferior al mandibulei, inervat din C2-C3) sau localizat, n teritoriul de sensibilitate aferent unui anumit ram trigeminal.-puncte de emergen trigeminal Valleix (supraorbitar, suborbitar, mentonier), care pot fi dureroase la presiune.2. Examenul funciei motorii evalueaz motilitatea activ la nivelul musculaturii mandibulare i troficitatea muscular la nivelul musculaturii aferente inervaiei trigeminale.Pacientul este invitat s strng din dini, n timp ce examinatorul palpeaz muchii maseteri i temporali, urmrindu-se existena contraciei musculare i dac aceasta este simetric sau nu.

Apoi, se examineaz motilitatea activ a mandibulei, invitnd pacientul s efectueze micri de lateralitate dreapta-stnga i de proiecie anterioar.-n leziunea trigeminal unilateral, la deschiderea gurii, brbia deviaz de partea bolnav, prin aciunea m. pterigoidian extern de partea opus, cu presiunea redus a dinilor de partea bolnav.-n leziuni bilaterale trigeminale, mandibula este czut, cu tulburri secundare de masticaie.-apar amiotrofii ale fosei temporale i a regiunii maseteriene

+/- hipoacuzie prin deficitul m. ciocanului i trompei Eustache

3.Examenul reflexelor trigeminale:

Reflexul cornean: stimularea suprafeei corneene determin, n mod normal, apariia reflexului de clipire la ochiul respectiv. Calea aferent a reflexului este reprezentat de nervul trigemen, informaia este analizat la nivel pontin, de unde pe calea aferent reprezentat de nervul facial, se determin clipirea. Examinarea reflexului cornean: pacientul este invitat s priveasc n sus i lateral, iar examinatorul atinge suprafaa corneii cu vat, n unghiul extern al globului ocular (fr a declana un reflex de aprare). Atingerea corneii determin reacia de clipire. Reflexul se evalueaz i la cellat ochi.Reflexul maseterin : pacientul este invitat s in gura ntredeschis, se plaseaz un deget pe brbia acestuia i se percuteaz degetul cu ciocanul de reflexe, ceea ce determin nchiderea gurii prin contracia muchilor maseteri. Reflexul este exagerat n sindromul pseudobulbar.Examenul funciilor vegetative- nervul trigemen primete aferene vegetative numeroase :

-fibre parasimpatice din nervul facial i din nervul glosofaringian

-fibre simpatice din lanul ganglionar simpatic cervical

Tulburri trofice i vegetative:

-keratita neuroparalitic reprezint apariia unor ulceraii corneene, prin leziunea ramurii oftalmice a nervului V.-hemiatrofia facial progresiv apare prin leziuni ale fibrelor vegetative simpatice de origine cervical

-tulburri secretorii lacrimale i salivare apar prin leziuni ale fibrelor vegetative din facial sau glosofaringian care au traiect comun cu trigemenul.Tulburri vasomotorii- paloarea sau congestia feei, prin leziunea fibrelor vegetative.Nevralgia de trigemen este esenial sau secundar: 1. Nevralgia esenial: -cea mai frecvent, apare la vrste peste 40 ani, 2/3 din cazuri sunt femei

Mecanism- se presupune un prag de excitabilitate foarte sczut al nucleilor trigeminali i zone de iritaie pe traiectul trigeminal.Clinic:

-apar paroxisme dureroase care dureaz secunde, pn la 2 min, cu perioade de acalmie, localizate pe traiectul trigemenului respectiv (pn la linia median a feei), frecvent pe ramul maxilar superior.-durerea este spontan sau declanat de diveri factori mecanici, termici, ceea ce duce la evitarea de ctre bolnav a micrilor, a alimentaiei i determin anxietate marcat.-pot exista zone trigger (declanatoare), menajate de bolnav.-apar fenomene reflexe motorii i vegetative asociate: hemispasm facial, secuse clonice la muchii orbiculari, hiperemie a tegumentelor i conjunctivei, hiperlacrimaie

Important: nu exist modificri obiective ale sensibilitii la nivelul feei sau ale reflexelor trigeminale.

Fig. 33: Nevralgie esenial de trigemen- dispozitiv improvizat de pacient pentru protejarea zonelor trigger.Diagnostic pozitiv: clinic

Diagnostic diferenial:

-simpatalgia feei

-hiperpatia talamic-sindromul arterei lenticulooptice

-psihalgia facial

2. Nevralgia secundar (simptomatic):

Apare prin procese patologice care afecteaz nervul trigemen.

Clinic:

-durerile sunt mai puin intense, sunt continue cu exacerbri paroxistice-este caracteristic prezena constant a modificrilor obiective: hipo/anestezie, dispariia reflexului cornean

-pot apare semne de afectare a nervilor vecini: VII, VIII, III

-poate exista i afectarea fibrelor motorii, cu amiotrofii

Etiologie: leptomeningite bazale, tromboflebite de sinus cavernos, anevrisme de ACI n sinusul cavernos, tumori, osteomielit de stnc temporal, tumori de etaj mijlociu de baz de craniu, de unghi pontocerebelos, siringobulbie, SM.Sindroame topografice de nervi cranieni cu implicarea nervului trigemen:1. sindromul de fant sfenoidal-afectarea nervilor III, IV, VI i V oftalmic

2. sindromul de apex orbitar- afectarea nervilor II, III, IV, VI i V oftalmic

3. sindrom de sinus cavernos- afectarea nervilor III, IV, VI i V oftalmic.

4. sindrom de vrf de stnc- afectarea nervilor V, VI

5. sindrom paratrigeminal Raeder- afectarea nervului V, a fibrelor simpatice iridodilatatoare, parez de nerv VI. Clinic: nevralgie trigeminal, sindrom Claude Bernard Horner, paralizie de VI.

6. sindrom de unghi pontocerebelos- afectarea nervilor V, VI, VIII, uneori VII