Sangerarile de trimestrulsi III

Prof Dr Gh. PeltecuSpitalul Clinic Filantropia Bucuresti

Sangerarile de trimestrul II si III

r Introducere

n Cauza de deces matern - 30o/o din cazuri

n Asociate cel mai frecvent cu anomaliile placentare(spre deosebire de T l-avort spontan, sarcinaectopica, sarcina molara)

Sangerarie de trimestrul II si IIIr Cauze

s Placenta praevia

o Abruptio placentae (DPPNI)o Altele:

r Obstetricaleo Travaliul normal - sangerare redusa, amestecata cu mucusu Vasa praevia - rara,dar serioasa; sangerare fetalaa Ruptura uterina - antecedente de chirurgie uterina

r Non-obstetricaleu Laceratii vaginale posttraumaticeo lnfectii vaginale (BV, Trichomonas)u Patologie cervicala - gonoree, Chtamydia, polipi cervicali,

cancer

Placenta praevta

I

I

I

-i;

Localizarea placentei acoperind sau invecinatatea OCI

Risc crescut de hemoragie materna severaIncidenta- 1DA} nasteri (0,5%)

T f l- 5-15o/o praevia; T lll >90% N inserate(migrarea placentara)

Vst, multipare, op cezariene-scarringendometrial - implantare la niv segmentului

Y\'

Placenta praewa

wqqClasificarea: Jss]n: f# rffis Praevia

r Completa - acopera complet OCIr Partiala - acopera partial OCIr Marginala - marg placentara ajunge la OCIr Jos inserata - marg placentara la <2cm de OCI

fntre 1-2 cm de OCI - gray zone (uneori nasc pejos, alteori op cezariana)>2cm-Ninserata

II

I Placenta pra;evra

MI

I

3

Placenta praevta

r Factori de risc

u Praevia in antecedente

o Op cezariana in antecedente

o Multiparitateaa Vst materna avansata

o Fumatul

o Etnia (Asia, Africa)o Curetaje in antecedente

Placenta praeYrar Diagnostic

o Clinicr Sangerarea vaginala nedureroasa,fara factor precipitant in T lll ester f n repaus/activitate (70o/o in repaus)r Dupa trauma, coitus, examen pelvicr ln travaliu cand colul se dilatar lritabilitate, contractii prematurer Nu exista factori predictivi pozitivi pt sangerare la

pacientiicu previa

a Ecografic - >95 o/o ?curatete dg; pot aparea rezultfals pozitive datorita distensiei vezicale; eco TVcreste acuratetea dg

4

Placenta praevra

r Conduitao Fct de severitatea sangerarii, de varsta sarcinii si

de starea fatului

n Majoritatea se opresc cu repaus la pat, in specialcele de T ll

n Expectativa.r pt sangerari reduse sifeti prematurir spitalizare, monit fetala, steroizi (VG <34 s), tocoliza

(MgSo4)r activitatefizica redusa, repaus sexualr profilaxia izoimunizarii in sist Rh pt paciente Rh neg

Placenta ptaevta

r Nastereau Previa marginala - se poate tenta proba de

travaliu pt nasterea vaginalan Majoritatea - op e,ezariana

r Ind cezarianao electiva: VG 37 sapt + maturitate pulmonara fetala dovedita

prin amniocentezaa de urgenta: hemoragie severa, status fetal incert

n Risc crescut de sangerare dat contractilitatiireduse a segmentului si aderentei placentareanormale

Placenta praevia

r Complicatii

Matemer Soc hemoragicr Sangerare severa postpartum - lRA, sdr Sheehan, CIDr Placenta accretia, increta, percretar Abruptio placentae

r Creste ftecv op cezariener Deces

Fetaler Prematuritate

r Distocie de prezentatie

Placenta praeYua

r Aderenta anormala a placenteir Placenta accreta - ajunge la miometru, dar nu il invadeazar Placenta increta - invadeaza miometrulr Placenta percreta - invadeaza intreg peretele uterin si

patrunde in vezicalrectu Previa + op cezariana in antecedente - 10-35% din cazuri

accretaDDg

r Eco Doppler - dispare demarcatia str fibrinoid placentar(Nitabuch) - decidua bazala uterina; flux lacunar (turbulent)

r RMN - in special pt placenta percreta

u Risc major de hemoragien Management - agenti uterotonici, ligatura de hipogastrice,

histerectomie, metotxat pt tes placentar lasat in situ(percreta)

6

lncreta (l7o/o)

Accrela {75-78"/")Percrzla (5To]

Placenta ptaevta

r Prognostic

s Asociere praevia- greutate mica la nastere? -doar prin prisma prematuritatii; altfel nu da RCIU

o Risc crescut de anomalii congenitale (mecnecunoscut), sdr de detresa respiratorie, anemie

Abrupdo placenrae

I

I

Separarea prematura a placentei normalinserate de uter (DPPNI)

Cauza principala de mortalitate fetala sineonatala (1 O-15a/o din decesele perinatale)f ncidenta-0,5-1 o/o

Sangerarea e aproape mereu de originematerna

Abruptio placeritae

( ltrf nr: *^irll'--*-

Itlltr:*ntir

lller:rling

I tmhllir:nl r:trrcl

I

Abruptio placentae

r Clasificarer Retroplac,entara-intre placenta si miometru-severa pt 30-

40% din supraf; cea maiseveraz. Marginala, subcorionica- intre placenta si membranee. Preplacentara/subamniotica-intre placenta si l-A; fara

semnificatie clinica

Poate fi decolare completa sau partiala

Hemoragia poate fi ascunsa, neexteriorizata pentrudecolarile centrale (mai severa, dg mai farziu,produce decolare extensiva) sau exteriorizata (dgmai rapid, decolare mai redusa)

Abruptio placentae

Clasificare fct de severitatet. Usaara (4oo/o). sangerare vaginala usoara/absenta

(<100m1), activ uterina usor crescuta, suferinta fetalaabsenta, fara tulb de coag/socModerata (45o/o): sangerare vaginala absenta/moderata(100-500 ml), sensibilitate uterina, tonus crescut,tahicardie materna, hTA, semne preeoce decoagulopatie

Seyera (15%): sangerare moderata sau excesiva (>500ml), posibil si absenta, hipertonie uterina, sensibilitate,posibildeces fetal, soc matem, coagulopatie

I

Abruptio placentae Iar Factori de risc

t Uterini: mioame, sept uterin, malformatii uterinet Demografici/Socioeconomici; vst avansatia, multiparitate,

parinte unic, educatie redusa, infertilitatet Medicali: preeclampsia. hipertensiunea gestationala sau

cronica, ruptura prematura a membranelor cu corioamniotita,si nd rom a ntifosfoli pid ic, d iabet pregestationa I

t Trombofilii: hiperhomocisteinemia, rezistentia la proteina Cactivata (factorului V Leiden), deficitul de protein C si S,disfibrinogenemia

t latrogenrc; decompresia brusca a uterului (amniocenteza),versiunea cefalica externa pt prez pelviana

t Altele: fumatul, abuzul de cocaina, traumatismele, activitatefizica intensa, abruptio placentae in antecedente

r Placenta circumvalata

Abruptio placentaer Diagnostic - de obicei clinic

r Clinic-'*simptome:o sangerare vaginala (80%)

o sensibilitate uterina sau durere lombara (66%)g suferinta fetala (60%)

u travaliu prematur (22Ya)

u contractii uterine tetanice, hipertonie (17o/o)

o deces fetal (15%)

Ecografic transabdominal sau transvaginal - 5Ao/o

sensi bi I itate (d ifi cu ltati lor de vizualizare a sa n ge rari i

placentare)

Ecografia stabileste localizarea subcorionica (de ob <20sapt), retroplacentara (de ob >20 sapt) saupreplacentara (rara)

10

Abruptio placentaeABRUPTIO FLACSNTA

*- P**ce:-rta{separaticnEack

pain

r t Bleec,t irt uttt-

Flrs 5 r'.,as relaxlr'19 et h*me...vhenthe above symiltomE i:*g;trr-

,- ftlf-'

,,,*. PhF',JiIf JX$,li-,',6f#"tri: r--1-

S' .r'F-.:--'' Abdornrnal\ patn

.f---

e1,&'

5he ral{ed9'l 'l arrd rvastranspor teclto tire ER

At"lSUl-Al,;{ea

r.i._/' ', _j."...,.-",--*- _-

Abruptio placeritae

r Laborator: proteinuria, coagulopatia deconsum, CA 125, MSAFP si hCG crescutefara alta cauza, Inhibina A scazuta lapacientii cu lupus si abruptio

r Dg definitiv -+ intraoperator --+ vizu?lizareahematomului

11

Abruptio placenrae

Abruptio placentae

t Diagnosticul diferentialo - placenta praevia

o - travaliul declangato - ruptura uterinitr - vasa praevia

o - neoplasm cervico-vaginal

o - hidramnios acuta - apendicita acutio - chist ovarian torsionat

12

Abruptio placentae

r Conduitaa Internare: recoltare HLG completa, coagulograma,

grup si Rh, sondare urinara, monitorizare continuaa parametrilor hemodinamici materni si a BCF

o Disponibilizarea a 4 U de sange pt sangerarisevere

a Ecografie de urgenta pt localizarea sangerarii si acantitatii (hematom)

o Steroizi antenatal dc Ml si VG este intre 24 st 34de sapt

Abruptio placentae

Conduita in forme usoareo de obicei expectativa cu monitorizare status matern si fetalq externare dupa un interval liber de absenta a sangerarii (2-

5zile)

Conduita in forme medii si severeo acces venos, decubit lateral stg, oxigenoterapie,

reechilibrare volemica, refacere fac{ de coag

o nu se indica heparina in CID asociat DPPNI

tr recom: RAM pentru I pres intrauterine gi pasajultromboplastinei tisulare in circulatia materni

q momentul extemarii e maidificil de stabilit dc pac nu naste

13

Abruptio placentae

s Tocolizar controversata in DPPNI; unii o contraindicar pe per scurta dc exista contractii uterine inainte de

termen, starea fatului buna, pacienta stabila;r permit€ admin corticosteroizitor pt prematurir folMgSO4 ( betamimeticele si blocantete de Ca interfera

cu raspunsul CV matern)

n Nasterea:r vaginala sau cezariana fct de grd de sangerare,

pr ezental absenta trava I iu I u i si status u I feta I

%

Abruptio placeritae

r Ind operatie cezariane:

o hemoragie materni importantd (cu alterarea statusuluihemodinamic matem)

u CIDu alte indicatii obstetricale

r Intraoperator: frecvent ligatura art uterine,iliace int sau HT de necesitate

r Deces fetal antepartum - de preferat nastereavaginala dc hemoragia nu e f severa si nuexista Cl obstetricale

14

Abruptio placentae

r Complicatiio Apoplexia uteroplacentara = uterul Couvelaire

r Apare rar, in abruptio severe, prin extravazarea sangeluidinhematom in miometru

r Uterul apare marmoratr Infiltrarea miometruluicu hemoglobine duce la hipotonie

uterina severasi uneori histerectomie

o CID: fbg<300m9/dl, PT si PTT crescuti (in special candapare decesulfetal in utero)

n Soc hemoragic

a Necroza ischemica: renala, pituitara, suprarenale, ficat

Abruptio placerrtae

r Uterul Couvelaire

15

Abruptio placentae

r Prognostic

u Copiii la termen au o mortalitate de 2i ori maimare in cazurile cu abruptio fata de cele fara

u Abruptio creste riscul de deces fetal, prematuritatesi RCIU

o Risc de recurenta pana la 25o/o

Sangerarie de trimestrul II si IIIr Alte cauze

o Vasa praeviar lnsertia velamentoasa a CO ce trece prin dreptulOCl. Dg * ecografic +l- Dopplerr De ob sangereaza in travaliu cand se dilata colulr Severitate mare, sangerare fetala, mortalit fetala >S0%

r Cezariana de urgentia dc fatul e viu

u Sangerarea cervicalar Citologie obligatorie, culturi viralelbacteriener Cauterizare/mesaj, polipectomie

o Sangerarea vaginalar Posttraumatica - debridare, indepart corp strain, evacuare

hematom, vacc antitetanos

16

Sangerarile de trimestrul II si III

r Concluziin Sangerarile de T ll si T lll sunt datorate in

principal anomaliilor de placentatieu Prezinta severitate crescuta prin imprevizibilitatea

evolutiei si lipsa factorilor de predictie adeclansarii sangerarii

n Includ sarcina in categorie de risc prinprognosticul sever pe care il pot avea asupramamei si fatului

Sangerarile de trimesrrul II si III

7-

BibliografieCunningham FG, MD, Leveno KJ, MD Bloom SL, MD. "Obstetrical Hemorrhage" inSection Vn. Obstetrical Complicdions. Williams Obstetr ics, 2Ze ed. 2{s7 .Evans, AT. "Third-Trimester Bleeding" in Obstetric Complicdions. Manual ofObstetrics. 7th ed- 2007.

Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.; Haney, Afihur F.;"Placenta previa and Abntption"in Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10dr e4 2008.

Pfeifer, SM "Anteryrtum Bleeding" in NMS Obstetrics and GS,necology, 6th ed,2008.sERtA GHIDI'RI CLINICE PENTRU OBSTETRTCA gr GINECOLOGIE Deztipireaprematuri de placentd normal inseratA Ghidul 18, 2007.

Neilson JP. Inte.ventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). TheCochrane Library 2006

Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine,4thed, Creasy, RK,Resnik, & (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia pennsylvania1999.

17