Romanian Journal of Urogynecology and Pelvic Floor Disorders fileasociatia societatea romana de...

ASOCIATIA SOCIETATEA ROMANA DE UROGINECOLOGIE

BRASOV 31 OCTOBER - 2 NOVEMBER 2013

Romanian Journal of Urogynecology and Pelvic Floor Disorders

The Xth Congress of the Romanian Urogynecology Society

ASOCIATIA SOCIETATEA ROMANA DE UROGINECOLOGIEin parteneriat cu

RETEAUA PRIVATA DE SANATATE REGINA MARIA

organizeaza

BRASOV, 31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE 2013

CURSURI PRECONGRES

Repere anatomice in chirurgia pelvica reconstructivaHisterectomia vaginala, step by step

DEMONSTRATII PRACTICE

Histerectomie vaginalaIncontinente simple cu Miniarc Precise,

un Elevate Anterior si Apical si un Elevate Posterior si Apical

COMPLICATII ALE CHIRURGIEI RECONSTRUCTIVE PELVICE

PRESEDINTElE CONGRESUlUIGen. Brig. Conf. Dr. Cornel Petre Bratila

HOTEl ARO PAlACE 4*

31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE, BRASOV, ROMANIA

AL X-LEA CONGRES AL SOCIETATII ROMANE DE UROGINECOLOGIE

TEMATICA CONGRESULUI

Complicatii ale chirurgiei reconstructive pelviceCursuri precongres Repere anatomice in chirurgia pelvica reconstructiva

Histerectomia vaginala, step by step

Demonstratii practice Histerectomie vaginala

Incontinente simple cu Miniarc Precise, un Elevate Anterior si Apical si un Elevate Posterior si Apical

Transmisii in direct din sala de operatii a Spitalului Regina Maria Brasov

COMITETUL STIINTIFIC SI DE ORGANIZARE

Presedinti: Acad. Prof. Dr. Ionel Sinescu

Conf. Dr. Cornel Petre Bratila

Vicepresedinti: Prof. Dr. Gheorghe Bumbu

Acad. Prof. Dr. Ioan Munteanu

Membri: Prof. Dr. Doru Atanasiu

Prof. Dr. Stefan Butureanu

Prof. Dr. Nicolae Costin

Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu

Prof. Dr. Decebal Hudita

Prof. Dr. Bogdan Marinescu

Prof. Dr. Dan Mihu

Prof. Dr. Mircea Onofriescu

Prof. Dr. Florentina Pricop

Prof. Dr. Mihai Pricop

Prof. Dr. Florin Stamatian

Prof. Dr. Adrian Stretean

Prof. Dr. Bella Szabo

Prof. Dr. Vlad Tica

Prof. Dr. Petrache Vartej

Prof. Dr. Radu Vladareanu

Conf. Dr. Sabina Berceanu

Conf. Dr. Doru Diculescu

Conf. Dr. Dorin Grigoras

Conf. Dr. Crangu Ionescu

Conf. Dr. Marius Moga

Conf. Dr. Manuela Russu

Conf. Dr. Liana Ples

Conf. Dr. Anca Stanescu

Conf. Dr. Ruxandra Stanculescu

Asist. Univ. Dr. Elvira Bratila

Dr. Calin Chibelean

Dr. Florin Dantes

Dr. Andrei Marian Manu

TEMATICA SI COMITET

PROGRAMUL CONGRESULUI

Joi, 31 ocombrie 2013 - Hotel Aro Palace, Salonul Alb12:00 - 18:00 Inscriere - Secretariatul congresului, Hotel Aro Palace19:00 - 19:30 Deschiderea oficiala a Congresului - Hotel Aro Palace, Salonul Alb19:30 Cina de bun venit Concert Medieval - Truverii TRUVERII este un grup de muzica medievala si traditionala, vocal-instrumentala. Grupul readuce in atentia publicului atat melodicitatea si bucuria muzicii evului mediu si a Renasterii, cat si prospetimea si originalitatea ritmurilor traditionale din diferite zone ale Europei, inclusiv Transilvania.

Vineri, 1 noiembrie 2013 - Hotel Aro Palace, Sala Europa09:00 - 13:30 Prezidiu: Conf. Dr. Dorin Grigoras, Conf. Dr. Ruxandra Stanculescu, Dr. Elvira Bratila09:00 - 09:30 Curs precongres - Repere anatomice in chirurgia pelvica reconstructiva Dr. Elvira Bratila Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

09:30 - 10:30 Curs precongres - Histerectomia vaginala, step by step Conf. Dr. Petre Bratila Director Medical Reteaua Privata de Sanatate Regina Maria, Seful Departamentului de Chirurgie Pelvica Reconstructiva

Dr. Elvira Bratila Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

10:30 - 11:00 Simpozion Angelini Pharmaceuticals Romania Infectia urinara intre empiric si modern Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu Spitalul Medlife Bucuresti

11:00 - 11.30 Pauza de cafea si vizitare standuri expozitionale sponsori

11:30 - 11:45 Regina Maria - Laboratorul viitorului Dr. Andreea Alexandru Director Medical Laboratoare, Reteaua Privata de Sanatate Regina Maria

11:45 - 13:30 Demonstratii practice - Histerectomie vaginala Transmisie in direct din sala de operatii a Spitalului Regina Maria Brasov

13:30- 14:30 Pauza de pranz si vizionare standuri expozitionale sponsori

14:30 - 15:50 Prezidiu: Prof Dr. Gheorghe Bumbu, Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu14:30 - 15:00 Simpozion Astellas Pharma Managementul optim in tratamentul vezicii urinare hiperactive Prof. Dr. Gheorghe Bumbu Spitalul Judetean Oradea

Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu Spitalul Medlife Bucuresti

15:00 - 15:30 Complicatii in chirurgia ginecologica Prof. Dr. Gheorghe Bumbu Spitalul Judetean Oradea

15:30 - 15:40 Cura chirurgicala a prolapsului utero-vaginal asociat cu incontinenta urinara utilizand mese de polipropilena; Experienta Clinicii de Obstetrica - Ginecologie “Dominic Stanca”, Cluj-Napoca C. Porumb, D. Diculescu, R. Ciortea, M. Sbarciu, C. Todea, A. Malutan, Mihaela Oancea, S. Ciuchina, C. Iuhas, R. Mocan - Hognogi, N. Costin, D. Mihu


PROGRAM 31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE, BRASOV, ROMANIA

15:40 - 16:10 Pauza de cafea si vizitare standuri expozitionale sponsori

16:10 - 17:10 Prezidiu: Prof. Assoc. Shimon Segal, Prof. Dr. Dan Mihu, Conf. Dr. Ruxandra Stanculescu16:10 - 16:40 Simpozion AstraZeneca ZOLADEX - optiune eficienta in tratamentul endometriozei Prof. Dr. Dan Mihu Spitalul Judetean Cluj

16:40 - 17:10 Femiscan - Tratamentul conservator in tulburarile de statica pelvica Assoc. Prof. Shimon Segal Universitatea Baltimore - SUA

20:00 Cina Festiva - Hotel Aro Palace

Sambata, 2 noiembrie 2013 - Hotel Aro Palace, Sala Europa09:00 - 16:15 Prezidiu: Prof. Dr. Vlad Tica, Dr. Menachem Alkalay09:00 - 10:00 Complicatii in chirurgia tulburarilor de statica pelvica Conf. Dr. Petre Bratila Director Medical Reteaua Privata de Sanatate Regina Maria, Seful Departamentului de Chirurgie Pelvica Reconstructiva

Dr. Elvira Bratila Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

10:00 - 10:30 Tratamentul prolapsului apical cu mese - procedeu minim invaziv cu o singura incizie vaginala; Incontinenta simpla, Prolaps Anterior si / sau Prolaps Posterior Dr. Menachem Alkalay Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

10:30 - 11:00 Simpozion Inova Medical Equipment GYNEDIL - inovatie in dilatarea canalului cervical Dr. Ciprian Coroleuca Spitalul Fundeni

11:00 - 11:30 Pauza de cafea si vizitare standuri expozitionale sponsori

11:30 - 11:45 Simpozion Sodimed Mastodinia - pe cine, de ce si cum tratam? Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta

11:45 - 14:00 Workshop demonstrativ Incontinente simple cu Miniarc Precise, un Elevate Anterior si Apical si un Elevate Posterior si Apical Transmisie in direct din sala de operatii a Spitalului Regina Maria Brasov Dr. Menachem Alkalay, Conf. Dr. Petre Bratila13:00 - 14:00 Pauza de pranz si vizionare standuri expozitionale sponsori

15:00 - 15:30 Complicatii, sacrocolpopexia laparoscopica Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta

15:30 - 15:45 Posterior IVS forpelvic organ prolapse treatment Conf. Dr. D. Grigoras, Dr. A. Corpade, Dr. R. Rednic, Dr. O. Balint, Dr. C. Scrieciu, Dr. L. Pirtea15:45 - 16:15 Complicatiile chirurgiei compartimentului posterior Dr. Florian Dantes Spitalul Privat de Obstetrica Ginecologie Euromaterna Constanta

16:15 - 17:15 Concluzii finale, evaluare postere Eliberare certificate de participare cu puncte EMC


PROGRAM 31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE, BRASOV, ROMANIA


CURS PRECONGRES 31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE, BRASOV, ROMANIA

Repere anatomice in chirurgia pelvica reconstructivaElvira BratilaUniversitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

Imagistica medicala moderna a oferit posibilitatea de a cunoaste anatomia normala a femeii vii in pozitie ortograda si in dinamica, ceea ce a produs o rasturnare a dogmelor stabilite inca din evul mediu prin disectia unor cadavre de femei bolnave si malnutrite. Cercetarile ultimilor ani s-au concentrat pe definirea anatomica si functionala a structurilor de sustinere a organelor pelvice si pe biomecanica acestora. Pelvisul osos Pelvisul osos este o structura rigida constituita din ilion, ischion si pubis unite simetric pe linia mediana prin simfiza pubiana anterior si sacru posterior. Pelvisul osos este continatorul organelor pelvice carora le ofera suport prin intermediul unor structuri fibroconjunctive derivate din fascia endopelvica.In pozitie ortograda forta reprezentata de masa organelor abdominale este repartizata predominent pe structurile osoase si mai putin pe organele pelvice si structurile lor de sustinere. Astfel, in pozitie verticala planul care uneste spina iliaca antero-superioara cu marginea craniala a osului pubian este perpendicular pe planul solului. Ca o consecinta, apertura mare a pelvisului priveste anterior, iar hiatusul uro-genital este paralel cu planul orizontal. Cele doua ramuri ale osului pubian unite prin simfiza vor fi situate in plan orizontal. Datorita acestei orientari vectorul de forta generat de masa abdominala va fi dispersat pe structurile osoase si nu pe structurile musculare de inchidere a aperturii mici a pelvisului.Anumite anomalii de forma ale pelvisului osos au fost asociate cu un procent ridicat de aparitie a prolapsului utero-vaginal. Astfel, pierderea lordozei lombare determina pierderea orientarii verticale a aperturii pelvice. Vectorul de forta generat de masa intestinala nu va mai fi orientat pe planul osos ci va avea ca punct de aplicare viscerele pelvice si indirect structurile lor de sustinere. Acelasi fenomen se produce si la femeile cu bazin larg turtit transversal. Aceste femei sunt predispuse la prolaps utero-vaginal mai frecvent decat cele cu bazin normal. Musculatura pelvicaPelvisul osos este inchis caudal de o structura reprezentata de muschii ridicatori anali si muschiul coccigeu care lasa sa treaca catre exterior rectul,iar printr-o fanta situata pe linia mediana-hiatusul urogenital-vaginul si uretra. Muschii ridicatori anali sunt reprezentati de fascicolul pubococcigeu, puborectal si iliococcigeu.

Din punct de vedere functional musculatura pelvica este dispusa in trei planuri.Planul superior este realizat din muschiul pubococcigeu (MPC) care exercita tractiunea anterioara asupra organelor pelvice si placa levatorie (PL) care tractioneaza posterior. Fascicolul pubococigeu are originea la 1,5cm deasupra

Figura 1. Planseul pelvic vazut din proiectie caudala



marginii inferioare a pubelui si se insera pe peretele lateral al vaginului inferior. Fascicolele laterale al MPC cravateaza rectul si se unesc cu fibrele muschilor iliococcigeu si coccigeul pentru a forma placa levatorie (PL). Placa levatorie este un termen clinic folosit pentru a descrie regiunea dintre anus si coccis formata in principal de insertia muschilor iliococcigeeni. Aceasta parte a levatorilor ofera un suport pe care rectul vaginul si uterul pot sta departe de hiatusul urogenital. (figura 1) Studiile lui Berglas si Rubin au demonstrat ca placa levatorie are o pozitie paralela cu orizontala in pozitie ortograda. Studiile MRI realizate in timpul manevrei Valsalva au demonstrat ca placa levatorie face un unghi de aproximatv 44 grade cu orizontala.Planul mediu este format din muschiul longitudinal al anususlui (MLA) care este orientat vertical. Superior se insera pe placa levatorie PL si lateral pe fascicolul pubococcigeu, iar inferior se insera pe fascicolele superficiale si profunde ale sfincterului anal extern (SAE).Planul inferior este format din membrana perineala si este compus din muschiul bulbocavernos, ischiocavernos, muschii transvers superficial si profund al perineului. Rolul acestui strat este de a stabiliza partea distala a uretrei, vaginului si anusului.In stare normala muschii ridicatori anali impreuna cu sfincterul anal extern si sfincterul periuretral se afla in contractie tonica permanenta ceea ce asigura continenta vezicii si rectului. In timpul efortului toate componentele musculare se contracta rapid pentru a mentine continenta. Acest fapt este posibil datorita constitutiei specifice a musculaturii striate care contine fibre musculare cu actiune lenta de tip I, care asigura contractia tonica si fibre cu actiune rapida de tip II care pot face fata situatiilor unde se cere o actiune rapida.In ortostatism fascicolele pubococcigeu si puborectal au o orientare verticala sustinand practic rectul, vaginul si uretra pe cand fascicolul iliococcigeu are o pozitie orizontala biconvexa formand impreuna cu placa levatorie un element de suport in spatele viscerelor pelvice.Inervatia musculaturii pelvice provine din ramuri intrapelvice care provin din radacinile S3, S4, S5. In anumite cazuri inervatia fascicolului puborectal provine numai din radacina S5.

PerineulRegiunea perineala inchide pelvisul osos caudal si este situata sub musculatura pelvica si este delimitata de ramurile ischiopubiene, tuberozitatile ischiatice, ligamentele sacrotuberoase si coccis. Membrana perineala este o structura fibromusculara ancorata anterior si lateral de ramurile ischiopubiene, iar posterior de corpul perineal. Membrana perineala este traversata de vagin si uretra si confera fixarea acestora si a corpului perineal la ramurile ischiopubiene. Musculatura ce intra in componenta membranei perineale este reprezentata de muschiul transvers superficial si profund al perineului, compresorul uretrei, muschiul uretrovaginal, ischiocavernos si bulbospongios. Muschiul uretrovaginal si compresor al uretrei sunt muschi care actioneaza ca sfincter auxiliar pentru vaginul si uretra distala. Muschiul transvers profund impreuna cu transversul superficial asigura stabilizarea corpului perineal si marginii posterioare a membranei perineale. Spatiul perineal profund nu poate fi considerat un spatiu inchis deoarece continutul sau se extinde catre pelvis.Corpul perineal este format din convergenta muschilor bulbospongiosi, transvers superficial si profund, sfincterul anal extern, fibre din musculara vaginala posterioara si din muschii puborectal si pubococcigeu. Rolul sau principal este de a oferi stabilitate vaginului distal si in buna functionare a anorectului. Inervatia sfincterului anal, uretral a muschilor transvers superficial si profund cit si inervatia senzitiva a vulvei provine din radacinile S2-S4 (din care S3 aduce cea mai mare contributie). Nervii parasesc pelvisul posterior de ligamentul sacrospinos, medial de spina ischiatica prin mica incizura sciatica, traverseaza canalul Alcock si se ramifica in ramurile terminale. (figura 2)

Figura 2. Membrana perineala inervatie



Structurile fasciale de sustinere si suport ale organelor pelvice Termenul de ligament se refera in general la testul conjunctiv dens care leaga intre ele doua oase. In ceea ce priveste ligamentele pelvice acestea sunt variabile in continut si functie de la structuri solide care asigura suportul osos si fixarea organelor pelvice la structuri musculare netede sau tesut conjunctiv lax. Ligamentele sacrospinos, sacrotuberos si longitudinal anterior al sacrului sunt structurate din tesut conjuntiv dens si contribuie la stabilitatea oaselor pelvice. Ligamentul sacrospinos si longitudinal anterior al sacrului sunt utilizate ca elemente la care sunt ancorate organele pelvice in operatiile de prolaps. Ligamentul iliopectineal sau ligamentul Cooper este folosit in operatia Burch pentru suspensia colului vezical. Ligamentul rotund este constituit din fibre musculare netede, iar ligamentele largi din tesut areolar lax. Acestea conecteaza uterul si anexele la peretii pelvici fara a avea rol in sustinerea lor.Structurile conjunctive care ataseaza uterul la peretii pelvici sunt cunoscute sub numele de parametre. Acestea sunt realizate din ligamentele cardinale si ligamentele uterosacrate. Ligamentele cardinale sau ligamentul cervical transvers, Mackenrodt sunt condensari perivasculare care fac legatura intre peretii postero-laterali ai pelvisului si inelul pericervical. Principalul rol este de a oferi un suport vaselor si nervilor care emerg dinspre peretii pelvici catre uter. Ligamentele uterosacrate se insera pe o suprafata larga din fata anterioara a sacrului si se insera pe fata posterioara a inelului cervical. Locul unde converg este cunoscut sub numele de torus uterinus. Fiecare din ligamentele uterosacrate formeaza limitele laterale ale spatiului Douglas. Ligamentele uterosacrate sunt constituite din fibre musculare netede si fibre nervoase autonome. Parametrele se continua caudal lateral pe vagin unde formeaza nivelul I de suport si sunt cunoscute sub numele de paracolpium. Manifestarea clinica a defectelor la acest nivel este prolapsul apexului vaginal sau prolapsul de bolta vaginala post-histerectomie. Numeroase studii au demonstrat rolul pe care il joaca afectarea acestora in aparitia cistocelului.

Fascia endopelvicaFascia endopelvica este principalul element care ancoreaza si stabilizeaza organele pelvice. Fascia endopelvica este o structura fibroconjunctiva complexa care este reprezentata prin condensari care realizeaza ligamente si septuri. Din punct de vedere anatomic deosebim fascia endopelvica parietala si fascia endopelvica viscerala. Fascia endopelvica parietala imbraca musculatura pelvica striata si este cunoscuta sub numele de fascia parietala. Pe suprafata sa se pot recunoaste doua condensari fibroase: arcul tendinos al ridicatorilor anali (ATLA) situata pa suprafata mediala a muschilului obturator intern si care serveste ca punct de insertie pentru ridicatorii anali si arcul tendinos al fasciei pelvice (ATFP) care este o condensare fibroasa situata pe fata mediala a obturatorului intern si a ridicatorilor anali. Rolul principal este de a oferi suport pentru vaginul superior. Se intinde de la suprafata interna a osului pubian pana la spina ischiatica si are o lungime de aproximativ 9cm.Fascia endopelvica viscerala este realizata de catre tesutul conjunctiv subperitoneal perivascular si care contribuie la conectarea viscerelor la peretii pelvici. Fascia endopelvica viscerala difera de cea parietala prin dispunerea in tesut conjunctiv lax, elastina si tesut adipos fara o orientare precisa cum este intalnita la fascia parietala. Fascia viscerala este intim aderenta la peretii viscerelor si nu poate fi disecata ca fascia parietala. Ea ofera suportul pentru vasele de sange, limfaticele si nervii care merg la organele pelvice. Este important de cunoscut dispozitia acestei structuri la nivelul celor doi pereti vaginali.Peretele vaginal anterior este imbracat de fascia viscerala cunoscuta sub numele de fascia pubocervicala si fascia paravezicala elemente care ofera suport vezicii si uretrei si care este utilizata in chirurgia reconstructiva pelvica. Nu s-a putut demonstra histologic existenta unui strat fascial separat intre vezica si peretele vaginal. Vaginul este separat de vezica prin acest strat adventitial. Lateral vaginul este atasat la peretii pelvici prin tesutul paravaginal care atasaza stratul adevntitial si muscular la peretii pelvici. Se poate considera ca nici vezica nici vaginul nu au o capsula proprie, iar termenii de fascie pubocervicala sau fascie paravezicala pot fi abandonati in favoarea termenului de perete vaginal fibromuscular. Peretele vaginal posterior. Un alt subiect de controverse este existenta unor structuri faciale separate care sa se interpuna intre rect si vagin. Aceste structuri sunt cunoscute sub numele de sept rectovaginal sau fascie rectovaginala. Septul rectovaginal a fost considerat ca fiind un remanant peritoneal si a fost descris initial de catre Denonvilliers. Cercetarile lui De Lancey au demonstrat ca tesutul paravaginal care ataseaza peretele vaginal posterior la peretii pelvici de fiecare parte, nu prezinta decat foarte putine fibre conjunctive care se incruciseaza pe linia mediana pentru a forma o structura fasciala continua. Ca si in cazul peretelui vaginal anterior tesutul considerat a fi fascial si disecat chirurgical include de fapt o parte din stratul muscular al peretelui vaginal. Peretele vaginal posterior este ancorat lateral la peretii pelvici printr-o alta condensare conjunctiva cunoscuta ca arcus tendineus fascia rectovaginalis. Apexul peretelui vaginal posterior este atasat la ligamentele uterosacrate. Caudal peretele vaginal posterior are conexiuni directe cu corpul perineal si ridicatorii anali.Structurile fasciale de suport sunt structuri dinamice conectate la sistemul muscular al diafragmei pelvice si la membrana perineala.



Organizarea si orientarea spatiala a pelvisului Topografic pelvisul este impartit, in plan sagital, in trei compartimente: compartimentul anterior care cuprinde uretra, compartimentul mediu care contine vezica urinara, uterul si vaginul si compartimentul posterior care cuprinde rectul si corpul perineal. Cele trei compartimente sunt distincte din punct de vedere morfologic si functional avand fiecare un segment de patologie specifica din punctul de vedere al dispozitiei lor spatiale dar si unul comun prin care patologia unui compartiment se reflecta asupra celorlalte. Organele compartimentului mediu modifica organizarea generala a pelvisului la femeie. Uterul este organ intrapelvic situat deasupra planului diafragmei pelvice cu tripla localizare in raport cu peritoneul pelvic: colul este extraperitoneal, istmul subperitoneal, iar corpul intraperitoneal. Vaginul face legatura intre cavitatea pelvica si exterior avand un segment situat sublevator si unul supralevator. Cele doua segmente sunt angulate sub un unghi de 130 grade astfel incat segmentul supralevator are o pozitie aproape orizontala. Uterul impreuna cu vaginul au un sistem comun de ancorare la peretii pelvici prin complexul ligamentar cardinal-uteroscrat care la randul sau este conectat la sistemul general de suspensie sustinere al organelor pelvice.Ligamentele uterosacrate isi au originea pe colul uterin la nivel istmic si pe vaginul superior. Insertia lor se face in 82% din cazuri pe ligamentul sacrospinos si pe muschiul coccigeu si numai in 7% din cazuri direct pe sacru. Ligamentele cardinale preiau cea mai mare parte a sarcinii de suspensie, iar variatiile interindividuale in geometria acestora sunt responsabile de aparitia prolapsului.

In 1994 De Lancey a definit cele trei nivele de suport ale vaginului in plan vertical. Nivelul I este reprezentat de insertia complexului cardinal utero-sacrat la nivelul apexului vaginal si istmului uterin. Suspensia asigurata la acest nivel permite mentinerea lungimii normale a vaginului si angulatia sa astfel incat in ortostatism segmentul supralevator sa fie orizontal si suportat de placa levatorie. La acest nivel miscarea in plan vertical este posibila dar numai pana la nivelul spinelor ischiatice. Pierderea completa a suportului la acest nivel produce prolapsul avansat de tip “cervix first”. Toate structurile ligamentare de suport si sutinere ligamentele uterosacrate si cardinale, structurile fasciale (fascia pubocervicala si septul rectovaginal) se insera pe colul uterin pe o zona constituita in principal din colagen – inelul pericervical.Nivelul II de suspensie al vaginului este in relatie de contiguitate cu primul nivel si este reprezentat de legaturile vaginului anterior cu arcul tendinos al fasciei pelvice (ATFP) care reprezinta o condensare fibroasa ce isi are originea pe spina ischiatica si se insera pe ramul inferior al pubelui. Prin aceasta legatura treimea medie a vaginului este suspendata la peretii pelvici. Leziunile care apar la acest nivel ca urmare a traumatismului obstetrical determina aparitia prolapsului peretelui vaginal anterior. Peretele vaginal posterior este atasat lateral la peretii pelvici prin structuri mai putin rezistente ca cele destinate peretelui anterior. In jumatatea craniala peretele vaginal posterior si cel anterior sunt suspendate la ATFP. Aceata dispozitie anatomica determina configuratia in forma literei “H” a vaginului la acest nivel. In jumatatea caudala peretele vaginal posterior fuzeaza cu aponevroza muschiului ridicator anal pana la nivelul corpului perineal formand arcul tendinos recto-vaginal (ATRV) care se ataseaza de ATFP la jumatatea distantei dintre simfiza pubiana si spina ischiatica.Nivelul III de suport al vaginului este oferit de membrana perineala, muschii spatiului perineal profund si corpul perineal. La acest nivel peretele vaginal fuzeaza cu uretra anterior si cu corpul perineal posterior. Leziunile care apar la acest nivel determina aparitia hipermobilitatii uretrale.

Figura 3. Reprezentare schematica a sistemului de suport al uterului si vaginului superior. Uretra si vaginul sunt sectionate imediat deasupra planului ridicatorilor anali (dupa Lianne Kruger Sullivan)



Spatiile chirurgicale si importanta lor clinicaSpatiul presacratSpatiul presacrat este un spatiu retroperitoneal delimitat posterior de sacru si anterior de rectosigmoid si peritoneul abdominal posterior. Cranial are limita la nivelul bifurcatiei aortei abdominale, iar acudal la nivelul planseului pelvic. Limitele laterale sunt marcate de fiecare parte de catre vasele iliace si ureterele pelvine. Contine plexul hipogastric superior, nervii hipogastrici si o parte din plexul hipogastric inferior toate continute intr-o atmosfera de tesut conjunctiv lax. Anatomia vasculara a acestui spatiu este complexa si cuprinde un plex venos extins si intricat format in principal prin anastomoza dinter venele sacrate medii si laterale situate pe fata anterioara a sacrului. Vena sacrata medie dreneaza in principal in vena iliaca comuna stanga, iar vena sacrata laterala in vena iliaca interna. Atrera sacrata medie care este situata in apropierea venei omologe ia nastere din peretele posterior al aortei abdominale terminale. Un studiu recent a demonstrat ca cel mai apropiat vas sangvin de linia mediana a promontoriului este vena iliaca interna stanga si aceasta distanta este de 2,7cm (0,9-5,2cm). Spatiul presacrat este abordat cel mai frecvent in timpul colposacropexiei abdominale sau neurectomiei presacrate. Proximitatea venei iliace interne stangi fata de acest spatiu il face vulnerabil la accidente hemoragice in timpul disectiei promontoriului (figura 4). Sangerarea din plexul venos presacrat este dificil de controlat deoarece venele se retracta in gaurile sacrate.Spatiul retropubicSpatiul retropubic este cunoscut sub numele de spatiul prevezical sau spatiul Retzius. Abordul abdominal se face prin perforarea fasciei transversalis. Spatiul este marginit de oasele si musculatura pelvica anterior si lateral de peretelui abdominal anterior. Vezica si uretra proximala limiteaza posterior acest spatiu. Legaturile tesutului conjunctiv paravaginal la ATFP limiteaza posterolateral acest spatiu si il separa de spatiile vezicovaginal si vezicocervical. Spatiul este bogat vascularizat si inervat. Vena dorsala a clitorisului trece pe sub marginea inferioara a simfizei pubiene si dreneaza in plexul vezical venos Santorini. Pachetul vasculo-nervos obturator merge pe peretele lateral pelvic si intra in canalul obturator pentru a intra in compartimentul medial al coapsei. In situatii desul de frecvente pot fi intalnite vase obturatorii accesorii care pot proveni din vasele epigastrice inferioare sau vasele iliace externe. Acestea pot traversa marginea superioara a ramului pubian si sa se anastomozeze cu vasele obturatorii la imediata lor iesire din canal. Canalul obturator este situat la aproximatv 5-6cm de linia mediana a simfizei pubiene si 1-2cm sub marginea superioara a ligamentului Cooper. Dezvoltarea tehnicilor de reconstructie cu mese trecute retropubic sau transobturator a impus chirurgilor o cunoastere tridimensionala a acestui spatiu. Intr-un studiu recent s-a demonstrat ca vena obturatorie este cel mai apropiata din pachetul obturator si este situata la 3,4cm de spina ischiatica. Plexul venos vezical include 2-5 randuri de vene care trec prin structurile paravaginale si se varsa in venele iliace interne. Vena iliaca interna este situata cranial de spina ischiatica la 3,8cm (1,6-6,2cm) de aceasta structura (figura 5).

Figura 5. Spatiul retropubic

(dupa Genevra Garret)

Figura 4. Spatiul presacrat (dupa Robert Werkmeister, cu permisiune)


LUCRARI STIINTIFICE 31 OCTOMBRIE - 2 NOIEMBRIE, BRASOV, ROMANIA

Complicatii ale chirurgiei ginecologice: leziuni ureterale si fistule vezico-vaginaleBumbu G., Bumbu G. A., Berechet M.Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicina si FarmacieClinica de Urologie Oradea

Leziunile ureteraleLeziunile ureterale pot fi cauzate de factori externi, de regula plagi penetrante, dar cel mai adesea leziunile sunt secundare interventiilor chirurgicale. Leziunile de ureter apar in proportie de 0,5 pana la 1% dupa interventiile in pelvis. Ca şi proceduri ginecologice sunt citate cel mai adesea histerectomiile (in special dupa histerectomia radicala), salpingno-ovarectomiile (vasele ovariene incrucişeaza ureterul), suspensiile vezico-uretrale. Chiar daca este rar intalnita, leziunea de ureter poate sa apara şi la operatiile cezariene sau in aplicatiile de forceps. Mai pot aparea dupa interventiile pe vasele mari şi colon, excizia tumorilor retroperitoneale.

Fistulele vezico-vaginaleExaminare clinica, explorari, diagnosticLa multe paciente, examenul clinic local, este evident, clar. Tuseul vaginal, examenul cu valve si decelarea unei interventii operatorii in antecedente stabileste diagnosticul cu usurinta. De regula aceste paciente ajung la urolog tardiv, cu sonde uretrovezicale sau vaginale Foley montate de ginecologi sau chirurgi de chirurgie generala. Semnul prezent cel mai des este reprezentat de scurgerea de urina prin vagin care apare imediat dupa chirurgia pelvina sau dupa naşteri laborioase, dar mai obişnuit se manifesta dupa 5-10 zile. Sunt analizate si ilustrate prin imagini preluate din cazuistica Clinicii de Urologie Oradea metodele de diagnostic, alternativele de tratament din punctul de vedere al medicului specialist urolog precum si complicatiile intalnite alaturi de metode de rezolvare a acestora.



Cura chirurgicala a prolapsului utero-vaginal asociat cu incontinenta urinara utilizand mese de polipropilena – experienta Clinicii de Obstetrica – Ginecologie “Dominic Stanca” Cluj-NapocaC. Porumb, D. Diculescu, R. Ciortea,M. Sbarciu, C. Todea, A. Malutan, Mihaela Oancea, S. Ciuchina, C. Iuhas, R.Mocan-Hognogi, N. Costin, D. Mihu Introducere Tulburarile de statica pelvina si incontinenta, prin efectele neplacute legate de disconfortul pacientei, fata de anturajul acesteia, reprezinta o importanta problema de sanatate publica. Obiectivul studiului este de a evalua eficienta tratamentului prolapsului utero-vaginal, prin mijloace clasice si moderne, respectiv tratamentul complicatiilor si a recidivelor postoperatorii. Material si metodaAm efectuat un studiu prospectiv pe o perioada de 5 ani (ianuarie 2009- septembrie 2013), in clinica Obstetrica – Ginecologie “Dominic Stanca” Cluj-Napoca, paciente care au prezentat prolaps de perete anterior/posterior vaginal si prolaps genital asociat cu incontinenta urinara. RezultateDintr-un total de 4445 operatii ginecologice clasice efectuate in serviciul mai sus mentionat, 776 au fost pe cale vaginala (17,5%).Histerectomia totala pe cale vaginala a constituit tratamentul pentru 29% (229 paciente) dintre cazurile operate pe cale vaginala, cu un procent relativ constant pe fiecare dintre cei 5 ani (28-31%).Colporafia anterioara si colpoperineoplastia a inregistrat o scadere de la 20,6% (32 paciente) in 2009 la 7,5% (12 paciente) in 2012 cu o medie procentuala de 11,6% (90 paciente) din totalul operatiilor vaginale.Comparativ am constatat o crestere a numarului de interventii ce folosesc mese de polipropilena astfel 29,9% TOT, 13,6% TOT asociat cu colporafie anterioara (338 paciente). Cura cistocelului folosind mese de polipropilena cu 4 brate a constituit metoda de tratament pentru 4% dintre cazuri, cu o crestere treptata de la 1,9% in 2009 la 5,9% in 2010, in prezent datorita complicatiilor erozive si a rejetului procentul fiind in scadere (4,05% in 2013). Tehnica TVT a fost utilizata doar in caz de esec al tehnicii TOT din punct de vedere al continentei (sub 1 % din cazuri).Am inregistrat deasemenea o scadere a numarului de interventii de tip tripla operatie de la Manchester (6,05%) de la 9,5% in 2009 la 4,4 % in 2013.Complicatiile postoperatorii au fost intalnite in 6,5% din cazuri si au constat in retentie de urina, infectie, leziune uretrala, eroziuni ale mucoasei vaginale, rejet de plasa, recidiva incontinentei urinare.Tratamentul complicatiilor a fost complex uroginecologic realizat prin manopere de endourologie si clasice, respectiv tratament medicamentos. ConcluziiUtilizarea meselor de polipropilena in tratamentul prolapsului vaginal si a incontinentei urinare constiuie o alternativa certa tehnicilor clasice.Tehnicile clasice pot redeveni actuale in conditiile aparitiei de complicatii specifice meselor de polipropilena – eroziuni, rejet.Tehnica operatorie trebuie adaptata in functie de particularitatile fiecarui caz.



Complicatii in chirurgia tulburarilor de statica pelvicaPetre Bratila1, Elvira Bratila2

1 Director Medical Reteaua Privata de Sanatate Regina Maria, Seful Departamentului de Chirurgie Pelvica Reconstructiva2 Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon

Teoria Integrala elaborata in 1990 si apoi in 1993 de catre Petros si Ulmsten a adus o lumina noua in intelegerea tulburarilor de statica pelvica. In afara acestui concept, incontinenta urinara de efort si prolapsul genital reprezentau notiuni distincte, fara legatura. Marele merit al celor doi parinti ai uroginecologiei a fost de a introduce ordine in amalgamul de semne si simptome care sunt intalnite in ceea ce astazi numim tulburari de statica pelvica. Astfel, ai au definit doua grupe principale de semne si simptome: • Tulburari de statica pelvica cu modificari anatomice minore si tulburari functionale majore (incontinenta urinara, durerea pelvina cronica, tulburarile de evacuare urinara si fecala) • Tulburari de statica pelvica cu modificari anatomice majore si tulburari functionale minore (prolapsul peretilor vaginali, prolapsul uterovaginal)

In baza Teoriei Integrale si a noilor descoperiri privind anatomia omului viu, unde metodele noi de investigatie si-au adus contributia, au fost concepute tehnici chirurgicale noi care au crescut eficienta metodelor de tratament, dar care sunt grevate de complicatii care de multe ori nu sunt de neglijat.

Introducerea chirurgiei cu mese, care a luat amploare, a generat, prin complicatiile aparute, curente de opinie negative care sunt motive de dezbatere nu numai medicala dar si medico-legala. Cunoasterea, tratamentul si profilaxia acestor complicatii este scopul lucrarii de fata, care va incerca sa demonstreze ca individualizarea strategiei este cheia succesului pentru acest capitol al patologiei ginecologice.



Posterior IVS forpelvic organ prolapse treatmentD. Grigoras1,2, A. Corpade1, R. Rednic1, O. Balint1, C. Scrieciu1, L. Pirtea1,2

1 County Emergency Hospital Timisoara, Departament of Obstetrics and Gynecology2 “Victor Babes” University of Medicine and Pharmacy Timisoara, Departament of Obstetrics and Gynecology

Pelvic organ prolapse appears in about 11% of the population, but a “perfect” surgical solution is still not defined. All described surgeries, abdominal, laparoscopic or vaginal, have advantages and disadvantages. We believe “tension-free” repair kits represent the future gold-standard procedure for this pathology.

When making the choice for the best operative technique, we must consider the patient’s needs, the surgical experience and the available data in literature about the chosen procedure.

Described in 1997 by P.Petros for the first time and with minore changes today, Posterior Intravaginal Slingplasty has a 65.5% healing rate and a 34.4% improvement rate 12 months after surgery. P-IVS has low operative time, minimal incisions and excelent anatomical results after 6 months. Both hospital stay and convalescence are short. The risk of complications is low and the functional results are immediate, with great efficacy over time.

In more than half of the cases simultaneous procedures are performed : midurethral slings, anterior vaginal repairs, posterior colporrhaphies. LUTS (low urinary tract symptoms) were significantly improved after surgery.

Trans-vaginal repair by P-IVS is an effective and safe procedure for restoring the anatomical defect and improving the associated pelvic floor symptoms in women with pelvic organ prolapse.



Complicatiile chirurgiei compartimentului posteriorFlorian DantesSpitalul Privat de Obstetrica Ginecologie Euromaterna Constanta Vitregita de bogatia de procedee chirurgicale adresate compartimentelor anterior si mijlociu, patologia compartimentului posterior continua sa reprezinte o permanenta sursa de angoasa ce afecteaza calitatea vietii femeilor atat din punct de vedere familial si social, cat si profesional. Prolapsul organelor pelvice (POP) a devenit si o problema de sanatate publica, fiind responsabil de 250,000 operatii/an in SUA, dintre care 29% sunt reoperate pentru recidive.

Tehnicile traditionale adresate compartimentelor anterior, apical si posterior, care utilizeaza propriile tesuturi, au grad mare de recidiva si pot duce la scurtarea si/sau ingustarea vaginului, generand dispareunia. Aparitia si dezvoltarea accelerata a materialelor biocompatibile si a tehnicilor cu mese a imbunatatit evident viitorul pacientelor operate, dar a introdus un nou tip de complicatii intra si postoperatorii legate de mesa ca atare (infectie, eroziune, dispareunie) sau de trecerea instrumentelor de pasaj prin tesuturi (singerare, leziuni vezicale, intestinale sau rectale).

Prezentarea doreste sa prezinte atat complicatiile la care expun tehnicile traditionale si cele cu mese folosite in tratamentul defectelor compartimentului posterior, dar si rezultatele analizelor de eficienta si siguranta ale acestor tehnici efectuate de asociatiile profesionale internationale.

Organizator eveniment B&I TIMES TRAVEL

email: [email protected]; www.timestravel.ro

PARTENERI EVENIMENT

sPoNsoR dE PlATINA

sPoNsoR dE AuR

sPoNsoR dE ARgINT

sPoNsoRI

PARTENERI MEdIA

Romanian Journal of Urogynecology and Pelvic Floor Disorders fileasociatia societatea romana de...

Documents

Transcript of Romanian Journal of Urogynecology and Pelvic Floor Disorders fileasociatia societatea romana de...