ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU (CANCERUL MAMAR) Cunoasterea sechelelor si deficitelor datorate diagnosticului si tratamentului Potentialul de leziuni tisulare asociate evolutiei tumorii si tratamentului limitarea riscului de infectii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive si a presiunii excesive / constrictiei la bratul homolateral facilitarea circulatiei venoase: exercitii fizice moderate, ridicarea bratului cnd este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicatiilor medicale anuntarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea ca pacienta si-a nsusit masurile de precautie, regulile de monitorizare si faptul ca trebuie sa se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat, tumefactie, durere la nivelul bratului). Durerea datorata evolutiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT) eliminarea sau controlul durerii ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU (CANCERUL MAMAR) Perturbari importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitatii de recidiva ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului se vor initia testari psihologice si masuri educative se va proceda la reinsertia profesionala si familiala a pacientei Posibilitatea aparitiei unor perturbari ale comportamentului sexual sau intimitatii, prin modificarile psihologice determinate de boala sau de tratament evaluarea functiei sexuale prin anamneza si identificarea obstacolelor n cale intimitatii si functiei sexuale educarea pacientei despre posibilitatile de tratament a perturbarilor sexuale existente ASISTENA STRII TERMINALE ASISTENA STRII TERMINALE Chiar si la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacientii diagnosticati cu cancer vor deceda datorita bolii n decurs de ctiva ani. Datele statistice nu explica n totalitate aspectele reale ale bolii si consecintele pentru individul care traieste cu cancer, familia si prietenii sai. Cnd boala maligna atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaza sa mai fie vindecarea sau prelungirea supravietuirii. n aceasta perioada stresanta si dificila, terapeutii trebuie sa-si continue eforturile pentru a trata suferinta pacientului si a combate simptomele principale. PRINCIPIILE NGRIJIRII DE HOSPICE Promoveaza viata. Nu si propune sa grabeasca, dar nici sa amne moartea, ce este privita ca un proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical. Trateaza durerea si alte simptome. Ofera asistenta si sustinere pacientului, n maniera constructiva. Ofera un sistem de sustinere pentru a ajuta oamenii n suferinta sa ramna ct mai activi si creativi posibil, pna n momentul mortii. Ofera un sistem de sustinere a familiilor si prietenilor n cursul suferintei, si ulterior, al doliului. OBIECTIVELE NGRIJIRII DE HOSPICE Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferintei, ameliorarea calitatii vietii, att a pacientului ct si a familiei sale, aceasta presupunnd actiuni n 4 directii: fizic, emotional, spiritual si social. Starea terminala poate fi definita dupa urmatoarele criterii: pierdere ponderala > 8 kg n ultimele 3 luni valorile proteinelor totale < 35 g/l nivelul LDH > 700 UI/l Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de viata: Durere Dispnee Respiratie zgomotoasa Greata si varsaturi

Confuzie Agitatie Miscari necontrolate Incontinenta Retentie urinara Transpiratie Anorexie DIRECII DE ASISTEN N HOSPICE ngrijirile starii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaza pe controlul medical al simptomelor si semnelor fizice, elementele principale fiind: necesitatea combaterii optime a durerii combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort si suferinta aplicarea ngrijirilor de catre medici si personal sanitar antrenat care manifesta o atitudine pozitiva pentru ngrijirea paliativa respectul pentru dorintele pacientului relatia de ncredere si comunicare deschisa ntre medic-pacient-familie, ce permite depasirea anxietatii si pregateste familia si pacientul pentru deces MSURI PALIATIVE N STAREA TERMINAL Tratarea simptomelor trebuie sa ramna o prioritate n evolutia finala a cancerelor. Pe masura ce starea generala a pacientului devine mai grava, cauzele simptomelor finale devin tot mai complexe si limiteaza capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari. Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactoriala sau neclara si/sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament. DUREREA Durerea continua sa ramna simptomul dominant, cauzator de teama si de multe ori subtratat la pacientii cu cancer n stadii finale, la care prezinta numeroase dimensiuni si este adesea descrisa ca "durere totala". Tratarea durerii n stadiile terminale presupune: Evaluarea permanenta a medicatiei si modificarea acesteia indiferent de doze, pna la obtinerea disparitiei ei neconditionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic. Morfina este cel mai puternic opioid de electie, si trebuie administrata pna la calmarea totala a durerii. Doza optima este considerata aceea care contribuie la calmarea completa a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare. URMRIREA ALTOR SIMPTOME Alte simptome din starile terminale vor fi tratate pe masura ce survin, tinnd cont n permanenta ca principalul scop este promovarea confortului pacientului si nu ameliorarea supravietuirii / vindecarea. Simptomele trebuie evaluate si tratate rapid, interventiile optime fiind cele care prezinta un impact minim asupra calitatii vietii. Oncologul practician va evita acele masuri care nu sunt neaparat necesare, scad confortul pacientului si pot contribui fie la cresterea suferintei acestuia, fie la grabirea evolutiei nefavorabile. Se contraindica unele masuri ale medicinei traditionale, analizele de laborator si explorarile inutile, ca si monitorizarea permanenta a semnelor vitale. ADMINISTRAREA MEDICAIEI Att timp ct calea de administrare orala este utilizabila, se va folosi! Cnd deglutitia nu mai este posibila, sau absorbtia gastro-intestinala este alterata, se va cauta o cale alternativa de administrare a medicatiei (transdermala, sublinguala, subcutanata sau rectala/vaginala). Administrarea altor medicatii esentiale se poate efectua intravenos (I.V.) numai daca este absolut necesar, si aceasta cale de acces este imediat accesibila. Scopul principal este utilizarea celor mai putin invazive mijloace posibil, pentru a obtine un beneficiu maxim. ADMINISTRAREA MEDICAIEI Se ntrerupe medicatia bolilor asociate: antihipertensive, antiaritmice, diuretice, cardiotonice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative, preparate de fier, vitamine, hormoni. Se vor administra maximum 3 medicamente pe calea orala, din urmatoarele grupe: analgezice .morfina S.C, fentanil transdermic

anticonvulsivante .midazolam S.C., diazepam intrarectal anticolinergice (controlul secretiilor) .hioscina S.C., glicopironium S.C., Scobutil S.C. antiemetice .metoclopramid S.C., domperidon intra-rectal, haloperidol S.C. tranchilizante .haloperidol S.C., levomepromazin S.C., fenobarbital S.C. HIDRATAREA sI NUTRIIA Refuzul total al pacientului de a mnca si a bea este un stadiu firesc al starii terminale. Foamea rareori este o sursa de disconfort! La cererea familiei, terapeutul tinde sa instituie masuri de hidratare I.V. sau sa instaleze o sonda de nutritie enterala nu este necesara (nu prelungeste supravietuirea, nu amelioreaza starea de nutritie si pierderea ponderala si nu face pacientul sa se simta mai puternic; de asemenea, au ca efect cresterea distantei emotionale fata de familie) Deshidratarea n starea terminala scade secretiile pulmonare si creste dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinentei, si minimalizeaza posibilitatea aparitiei vomismentelor. Hidratarea prin metode artificiale determina disconfort si se va utiliza numai cnd pacientul se plnge de sete si nu este capabil sa bea. PRINCIPII DE SUPORT NUTRITIV LA PACIENTUL TERMINAL Se evita tehnicile invazive, cum ar fi nutritia parenterala totala (NPT), si administrarea parenterala a medicatiei; se va prefera o perfuzie S.C. lenta de suplimentare nutritionala (hipodermocliza), care combate deshidratarea. Se va promova pe ct posibil nutritia orala, nsa pacientul nu va fi fortat sa mannce; alimentarea fortata poate accentua senzatia de greata sau creste riscul de aspiratie. Se indica controlul secretiei salivare etc. - scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg). Igiena cavitatii bucale si umectarea periodica a mucoasei, cu seringa, diminua senzatia de sete si senzatiile neplacute locale. Anorexia finala nu va fi combatuta prin tentative de alimentatie fortata; nici o medicatie disponibila actual nu este eficace n combaterea acesteia. Pacientul nu moare pentru ca nu mannca, ci nu mannca pentru ca moare MODIFICAREA STATUSULUI MENTAL n preajma mortii pacientul pare ca intra ntr-o alta dimensiune, manifestata prin modificarea de scurta durata si tranzitorie a starii de constienta, ce precede coma finala. Aceasta stare se poate manifesta prin mhnire, suferinta profunda, agitatie fizica (pna la punctul n care pacientul doreste sa coboare din pat); daca agitatia se prelungeste, pacientul manifesta dispnee si trebuie sedat n mod adecvat. n acest moment, familia trebuie avertizata ca aceasta stare este un eveniment final, componenta a bolii - probabil datorata hipoxiei profunde - ce necesita sedare, si nu un semn de suferinta fizica sau emotionala, sau de refuz a mortii. IMPORTANA COMUNICRII Un subiect important n ngrijirea terminala este realizarea unei comunicari consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacienti si familia acestora. Cele 6 subiecte de importanta n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare terminala sunt urmatoarele: a vorbi cu sinceritate si onestitate a fi capabil sa vorbesti despre moarte a da vestile proaste ntr-o maniera sensibila a asculta pacientii a ncuraja ntrebarile pacientilor a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregatit sa vorbeasca despre moarte ASISTENA PSIHOLOGIC FAMILIAL NAINTEA MORII Familia necesita un contact strns si comunicare cu medicul si personalul de ngrijire atunci cnd sfrsitul pacientului este aproape. Terapeutii trebuie sa ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei l parcurg, cu empatie si ntelepciunea experientei. Fiecare experienta de moarte este unica, individualizata, si poate afecta comportamentul personalului medical de ngrijire.

Cea mai frecventa ntrebare care i se pune oncologului naintea mortii este: "Ct timp mai are de trait pacientul?" Cel mai bun raspuns este explicarea n termeni simpli a semnificatiei fiecarui semn care apare (modificarile respiratorii, modificarea culorii pielii, slabirea pulsului, starea de somnolenta etc.), care poate ajuta si ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreuna cu pacientul si a dorintei de a-si lua ramas-bun. Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinica. CONCLUZII Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste si devotament. Nu va fi fortat sa mannce si nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutritie parenterala pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de solutii izotone pe vena periferica sau hipodermocliza. Decizia terapeutica va tine cont n primul rnd de confortul pacientului, n conditiile n care ncercarile de suplimentare calorica a pacientilor cu cancer n faza terminala nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravietuirii si a calitatii vietii. Se va insista predominant asupra ameliorarii simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolenta, varsaturi, hipersecretii, respiratie zgomotoasa, insuficienta sfincteriana), lasnd aportul alimentar n plan secundar. Explicarea situatiei si implicarea, pe ct posibil, a pacientului si familiei n deciziile terapeutice amelioreaza stresul psihologic.