REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT · Cel de-al IV-lea capitol analizează atent procedura amniocentezei cu...

SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A MALFORMAŢIILOR

FETALE

Al Jashi Isam 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

ȘCOALA DOCTORALĂ

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător științific:

Prof. univ. dr. Dimitrie Nanu

Doctorand:

Dr. Al Jashi Isam

București, 2016


FETALE

Al Jashi Isam 2

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

ȘCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

SCREENING BI-TEST, TRIPLU-TEST ȘI

AMNIOCENTEZA PENTRU DEPISTAREA

PRECOCE A MALFORMAȚIILOR FETALE

Conducător științific:

Prof. univ. dr. Dimitrie Nanu

Doctorand:

Dr. Al Jashi Isam

București, 2016


FETALE

Al Jashi Isam 3


FETALE

Al Jashi Isam 4


FETALE

Al Jashi Isam 5

REZUMAT TEZA DE DOCTORAT

Patologia prenatală este reprezentată de boli congenitale, boli ereditare și boli familiale.

Bolile congenitale sau malformațiile sunt prezente la naștere (nu sunt sinonime cu ereditare) și

sunt consecința unor factori genetici sau de mediu (extrinseci). Nu toate bolile genetice sunt

congenitale, mai ales în privința fenotipului patologic evidențiabil la naștere.

Boala ereditară este sinonimă cu boala transmisă sau moștenită și este consecința unei

mutații genetice ce se transmite. Unele anomalii cromozomiale pot fi și ele moștenite

(translocația 15/21 duce la apariția unor cazuri ereditare și familiale de sindrom Down).

Boala familială nu este sinonimă cu erediatară sau genetică datorită faptului că ea poate fi

produsă și de factori de altă natură, ca de exemplu acțiunea unor factori de mediu, identici asupra

mai multor membrii ai aceleiași familii - rahitismul carențiar comun, hipovitaminoze.

Intervenția unor factori etiologici prenatali – genetici sau de mediu intern sau extern pot

avea diferite efecte în procesul reproducerii umane, uneori efectele putând fi letale, cum ar fi: în

perioada preconcepțională manifestându-se ca sterilitate, sau în viața intrauterină determinând

avortul spontan sau moartea intrauterină a fătului. Există totuși și efecte mai puțin dramatice

când aceiași factori prenatali duc la nașteri premature sau la apariția unor malformații

congenitale diagnosticate la naștere.

Importanța patologiei prenatale rezultă din preocupările continue în acest sens ale

medicinii moderne și din abordarea multidisciplinară a produsului de concepție din perioada

intrauterină: obstetrică, pediatrie, embriologie, genetică, biochimie și imunologie - interesate

toate de obținerea unor date cât mai complete despre dezvoltarea prenatală.

Obiectivele evaluării intrauterine a embrionului și fătului sunt multiple, vizând

diagnosticul: antenatal al malformațiilor congenitale, unor erori metabolice ereditare,

anomaliilor cromozomiale, incompatibilității Rh, determinarea sexului fetal etc.[1]

Aproximativ jumătate din aceste anomalii sunt detectate la naștere, în timp ce restul

devin evidente mai târziu, în copilărie, sau rareori la vârsta adultă. În familiile cu risc, pentru o

anomalie genetică, probabilitatea de a avea un copil afectat poate depăși de mai multe ori riscul

general în populație și, de aceea, în aceste familii, trebuie aplicate strict procedurile

diagnosticului prenatal.[2]

Scopurile examinărilor prenatale sunt diagnostice, terapeutice și de modificarea structurii

genetice, iar datorită faptului că, în final, individul afectat plătește tot restul vieții tributul

handicapului genetic sau al afectării embriofetale, importanța lor este deosebită.


FETALE

Al Jashi Isam 6

Progresele în diagnosticul prenatal s-au bazat pe dezvoltarea și perfecționarea metodelor

diagnostice mai puțin invazive precum: ecografia, screeningul seric al aneuploidiilor și evaluarea

Doppler a arterei cerebrale medii pentru a exclude anemia fetală. Cu toate acestea, în ciuda

acestor tehnici mai sigure, amniocenteza rămâne un instrument esențial în evaluarea și

diagnosticul prenatal.[3]

Morfogeneza normală și dezvoltarea funcțională embrio-fetală conformă programului

dezvoltării conținut în zigotul normal are ca rezultat nașterea unui copil sănătos, cu o bună

dezvoltare postnatală.

Anomaliile congenitale, terminologie utilizată în paralel cu cea de malformații

congenitale, presupun defecte ale dezvoltării prenatale evidențiabile la naștere sau mai târziu în

cursul vieții, devieri de la numărul, forma, raporturile sau caracterele obișnuite ale unui aparat,

organ, țesut sau celulă, evocatoare pentru a fi înregistrate ca anomalii ale dezvoltării. Anomaliile

congenitale includ și malfuncția, condiție patologică caracterizată prin modificări ireversibile,

dinamice sau morfologice ale unui organ sau sistem, existente la naștere sau cu apariție

ulterioară, dar determinate de condiții antenatale.

Complexitatea și fragilitatea, remarcabile la mecanismele embriogenezei le fac

vulnerabile în contextul factorilor de risc, determinând apariția a numeroase anomalii de

dezvoltare sau malformații. [1]

Am ales să studiez acest subiect, în primul rând, pentru că s-a constatat o creștere a

incidenței bolilor genetice în mai multe părți ale lumii, iar în al doilea rând, deoarece consider că

reprezintă un interes major pentru viitori părinți: cunoașterea riscurilor prenatale și patologiilor

posibile, îndeosebi în situațiile în care părinții au cunoștință de existența unor boli ereditare în

familie.

Lucrarea de față urmărește atât evidențierea mijloacelor de diagnosticare prenatală,

indicațiile și tehnica amniocentezei cât și componența genetică, aceasta din urmă consider că ar

avea rolul de a integra subiectul mai profund. Astfel, am încercat pe de-o parte descrierea bolilor

genetice și importanța diagnosticării unei patologii prenatale, iar pe de altă parte mi-am propus

să analizez amănunțit atât tehnica amniocentezei și rolul acesteia, cât și rezultatele obținute prin

efectuarea acestei tehnici.

Motivarea alegerii temei

Tema tezei de doctorat – abordează un domeniu important, aproape ignorat atât în

literatura de specialitate cât și în practică, având o importanță deosebită din perspectiva stabilirii


FETALE

Al Jashi Isam 7

avantajelor testării pentru malformații fetale prin intermediul bi-test, triplu-test (și suplimentar

Harmony) din punct de vedere al riscului la adresa fătului față de amniocenteză.

Importanța tezei este dată de conștientizarea faptului că fiecare malformație poate implica un

anumit grad de severitate, dar, cu siguranță costurile morale, sociale și economice ducând până la

adevărate drame pentru cupluri și societate.

Scopul și obiectivele tezei

Teza are ca scop, demonstrarea eficacității bi-test, triplu-test, suplimentar Harmony și

imagistică, ceea ce determină necesitatea efectuării screening-ului pentru fiecare sarcină.

Obiectivul principal al lucrării este reducerea numărului de avorturi ca urmare a

intervenției de amniocenteză, totodată păstrând un grad ridicat al detecției eventualelor

malformații.

Obiectivele specifice derivate din obiectivul principal sunt definite atât la nivel teoretic

cât și aplicativ sunt acelea de a avea o opțiune de diagnostic ce nu presupune nici un risc la

adresa fătului. Drept urmare, aceasta putând fi recomandată chiar și gravidelor ce, în mod

normal, nu ar avea indicație de amniocenteză datorită riscurilor implicate de această procedură.

La nivel teoretic, obiectivele stabilite vizează:

- Reducerea numărului indivizilor cu handicap din societate

- Reducerea costurilor de ordin moral, social și economic ale copiilor, părinților și a

societății

- Reducerea numărului de intervenții invazive (amiocenteze) prin introducerea altor

metode de testare neinvazive (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și

imagistice)

- Necesitatea efectuării screeening-ului prin diferite teste

- Dovedirea eficacității testelor

La nivel aplicativ, cercetarea a vizat observarea metodei de detecție actual utilizate a

eventualelor malformațiilor fetale (amniocenteza – procedură invazivă ce presupune riscul de

avort) față de metodele moderne (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și imagistice) –

metode ce nu presupun nici un risc la adresa fătului sau a mamei.

Metodologia de cercetare

Pentru identificarea stadiului actual al capacității metodei actual utilizate în detecția

eventualelor malformații fetale s-a recurs la metoda studiului bibliografic și cea retrospectivă.

În acest sens s-a utilizat analiza foilor de observație din cadrul Centrului materno-fetal al

Spitalului Județean „Ilfov” în perioada 2012-2015, în scopul obținerii unei imagini cât mai fidele

asupra metodelor de detecție, a eventualelor malformații, dar și a riscurilor presupuse de acestea.


FETALE

Al Jashi Isam 8

Deși poate fi considerată ca o abordare la nivel micro, cercetarea de față poate fi extinsă

la nivelul întregului sistem sanitar, iar faptul că studiul a fost realizat în cadrul unui centru

materno-fetal constituie un argument în acest sens.

Pentru cercetarea de față, populația țintă o reprezintă gravidele în trimestrul I și II aflate

în evidența Centrului materno-fetal al Spitalului Județean „Ilfov”.

Datele statistice folosite și analizate în cadrul cercetării aplicative sunt prezentate în

Anexele 19-22 (Centralizator date pacienți 2012-2015). La desfăşurarea cercetării au participat

un număr de 6097 paciente din care în anul 2012 - 1641, în anul 2013 - 1596, în anul 2014 -

1042, iar în anul 2015 – 1458, care aparțin unor grupe variate de vârstă, categorie socială și

mediu de viață.

În prelucrarea datelor obținute în urma analizării foilor de observație au fost utilizate

două programe informatice: Microsoft Office Excel 2013 (respectiv funcția Analize de Date) și

Microsoft Word.

Rezultatele studiului sunt prezentate, interpretate și integrate în cadrul problematicii

studiate și evidențiate în cadrul Părții Speciale, constituite în acest scop.

Capitolul I, intitulat ANOMALIILE CROMOZOMIALE FETALE - realizează o

introducere și analiză a cromozomilor umani și a malformațiilor date de eventualele mutații

apărute la nivelul cariotipului uman, în principal, datorate diferiților factori de risc.

CAPITOLUL I ANOMALIILE CROMOZOMIALE FETALE

1.1 Studiul cromozomilor

1.1.1 Clasificarea cromozomilor umani

1.1.2 Malformații congenitale

1.1.3 Etiologia malformațiilor congenitale

1.1.4 Frecvența malformațiilor congenitale

1.1.5 Mortalitatea

1.2 Clasificarea anomaliilor cromozomiale

1.2.1 Anomaliile de structură

1.2.2 Anomalii de număr

1.2.3 Frecvența malformațiilor

1.2.4 Cauze exogene

1.2.5 Agenții teratogeni

1.2.6 Factori materni

1.2.7 Mecanismul polimalformațiilor

Figura 1 Cromozomii umani


FETALE

Al Jashi Isam 9

În cadrul capitolului al doilea este analizat screening-ul prenatal și toate testele de detecție

a eventualelor malformații fetale presupuse de acesta. Indicațiile, mijloacele și tehnicile sunt

analizate și explicate în detaliu pentru a demonstra eficacitatea și lipsa complicațiilor testelor

neinvazive existente.

CAPITOLUL II. SCREENING-UL PRENATAL

2.1 Diagnosticul prenatal citogenetic

2.2 Indicațiile diagnosticului prenatal

2.3 Mijloacele diagnosticului prenatal

2.4 AFP-ul seric

2.4.1 Bitestul

2.4.2 Triplul test

2.4.3 Cvadruplu testul

2.5 Tehnicile diagnosticului prenatal

2.6 Screening-ul biochimic

2.6.1 Teste de screening în trimestrul I – dublu test

2.6.2 Screening-ul în trimestrul II – triplu test

2.7 Testul Harmony

2.8 Screeningul ecografic

În cadrul capitolului al III-lea intitulat „SFATUL GENETIC”, proces al comunicării, sunt

abordate și explicate motivele, necesitatea, dar și probleme de etică morală și sanitară implicate

într-o eventuală detecție a unei malformații fetale pe care doctorul și viitorii părinți trebuie să le

discute și analizeze, iar în urma căruia decizia trebuie luată în urma efectuării unui diagnostic

sigur, a unei ședințe de consiliere atent pregătite și într-un cadru care să respecte

confidențialitatea și intimitatea pacienților, dar și în care informațiile trebuie transmise corect și

pe înțelegerea fiecărui pacient în parte.

Cel de-al IV-lea capitol analizează atent procedura amniocentezei cu tot ceea ce aceasta

presupune: indicații, tehnică, complicații, durată, recomandări și rezultate.

Etica avortului și bolile cromozomiale sunt abordate în cadrul celui de-al V-lea capitol,

cele din urmă fiind explicate în detaliu.


FETALE

Al Jashi Isam 10

CAPITOLUL IV. AMNIOCENTEZA

4.1 Indicațiile amniocentezei

4.2 Fiziologia lichidului amniotic

4.3 Tehnica amniocentezei

4.3.1 Monitorizarea introducerii acului

4.3.2 Aspirarea de lichid amniotic

4.3.3 Protocolul amniocentezei

4.4 Amniocenteza precoce

4.5 Complicațiile amniocentezei

4.6 Amniocenteza tardivă

4.7 Cultura de lichid amniotic

4.8 Durata și durerea în amniocenteză

4.9 Recomandări postamniocenteză

4.10 Rezultatele după amniocenteză

În capitolul V am prezentat bolile cromozomiale ale 5 sindroame

5.1 Sindromul Down

5.2 Sindromul Edwards

5.3 Sindromul Patau

5.4 Sindromul Turner

5.5 Sindromul Klinefelter

5.6 Etica avortului

Figura 2 Caracteristicile sindromului Down

Figura 3 Sindromul Down (Trisomia 21)


FETALE

Al Jashi Isam 11

Figura 6 Sindromul Patau

Figura 4 Caracteristicile Sindromului Edwards

Figura 5 Sindromul Edwards Trisomoia 18


FETALE

Al Jashi Isam 12

Figură 7 Sindromul Patau. Trisomia 13

Figura 8 Caracteristicile sindromului Turner


FETALE

Al Jashi Isam 13

Figura 10 Sindromul Klinefelter

Dată fiind particularitatea temei tezei de doctorat, am dedicat un capitol distinct, cel de-

al VI-lea, Partea specială, unde prezint date concrete și statistici dovedite ce indică posibilitatea

de reducere a numărului de amniocenteze, implicit scăderea numărului de avorturi survenite ca o

complicație a acesteia (astfel evitând avortarea unui făt sănătos), prin utilizarea metodelor

moderne de screening (bi-test, triplu-test, și suplimentar Harmony și imagistic) păstrând un nivel

ridicat de detecție a eventualelor malformații.

Figura 9 Lipsa unui cromozom X

Figura 11 Semnele sindromului Klinefelter


FETALE

Al Jashi Isam 14

Capitolul VI. PARTEA SPECIALĂ

6.1 Introducere. Obiectiv

6.2 Material și metodă

6.3 Rezultate și discuții

Figura 12 Poziționarea ecografului și a operatorului în timpul amniocentezei

Figura 13 Introducerea acului de amniocenteză

Aspirarea lichidului amniotic cu o seringă fără extensie (studiu personal)

Figura 14 Amniocenteza


FETALE

Al Jashi Isam 15

Grafic nr. 1: Evoluția nr. de sarcini și de amniocenteze, spitalul Jud. Ilfov, in

perioada 2012-2015

Din totalul de 408 amniocenteze realizate în spital, 114 au fost efectuate în anul 2012,

102 în anul 2013, 97 în anul 2014 și 95 în anul 2015. Comparând dinamica numărului de

amniocenteze față de 2012, acestea au un ritm și mai pronunțat de scădere, astfel: în 2013 nivelul

acestora a scăzut cu -10,53%, în 2014 cu -14,91%, iar în 2015 cu -16,67% ca urmare a apariției

testului HARMONY din sânge matern.

Grafic nr. 2: Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în

perioada 2012-2015

1 2 3 4

Nr. de sarcini 1641 1596 1402 1458

Nr. Amniocenteze 114 102 97 95

1641

1596

1402

1458

114

102

97 95

1250

1300

1350

1400

1450

1500

1550

1600

1650

1700

85

90

95

100

105

110

115

120

nr.

sar

cin

i

nr.

am

nio

scet

eze

Evoluția nr. de sarcini și de amniocenteze, spitalul Jud.

Ilfov, in perioada 2012-2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012 2013 2014 2015

35 de ani și peste 40 36 40 41

Sub 35 de ani 74 66 57 54

64,9% 64,7% 58,8% 56,8%

35,1% 35,3% 41,2% 43,2%

Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în

perioada 2012-2015


FETALE

Al Jashi Isam 16

În cei patru ani în care au fost înregistrate cele 408 amniocenteze, 251 au fost efectuate la

pacientele cu vârstă până în 35 de ani ce reprezintă un procent de 61.5% și 157 reprezintă

numărul pacientelor cu vârstă peste 35 de ani cu un procent de 38,5%.

Grafic nr. 3: Distribuția pacienților pe grupe de varsta

Analizând statistic distribuția pacienților pe vârstă pe perioada celor patru ani, se poate

constata o distribuție normală (Curba lui Gauss), în care predomină segmentul de vârstă 31-35

ani cu 31,1% urmat de segmentul 36-39 ani – 25,7%.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sub 25 ani 26-30 ani 31-35 ani 36-39 ani Peste 40 ani

nr.

pac

ienti

Distribuția pacienților pe grupe de varsta

2012 2013 2014 2015


FETALE

Al Jashi Isam 17

Grafic nr. 4 Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză în 2012-2015

În urma acestei clasificări s-a constatat că amniocentezele efectuate pacientelor cu vârsta

cuprinsă între 20-25 de ani reprezintă un procent de 10,5%, la grupa 26-30 de ani reprezintă un

procent de 19,9%, la grupa de 31-35 de ani reprezintă un procent de 31,1%, la grupa 36-39

reprezintă un procent de 25,7%, iar categoriei 40-45 de ani îi revine un procent de 12,7%.

Numărul de amniocenteze efectuate în S 15 reprezintă un procent de 14.22%, S16

reprezintă un procent de 34.56%, S17 reprezintă un procent de 26.72%, S18 reprezintă un

procent de 11.03%, S19 reprezintă un procent de 7.35%, S 20 reprezintă un procent de 4.17% și

S 21 reprezintă un procent de 1.96%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012 2013 2014 2015

Peste 40 ani 11.4 4.9 21.6 13.7

36-39 ani 15.8 16.7 38.1 34.7

31-35 ani 26.3 41.2 22.7 34.7

26-30 ani 29.8 22.5 13.4 11.6

Sub 25 ani 16.7 14.7 4.1 5.3

16.7 14.74.1 5.3

29.822.5

13.4 11.6

26.3 41.2

22.734.7

15.816.7

38.1

34.7

11.4 4.9

21.613.7

Structura pe vârste a pacienților care au realizat amniocenteză

în perioada 2012-2015


FETALE

Al Jashi Isam 18

Grafic nr. 5 Clasificarea în funcție de vârsta gestațională

Tabelul 1 Amniocenteze efectuate în urma rezultatelor bitestelor pozitive pentru sindrom Down

Anul Nr.

amniocenteze

Dublu test

pozitiv pentru

Sindromul Down

Ponderea dublu test

pozitiv pentru

Sindromul Down %

Dinamica Dublu test

pozitiv pentru

Sindromul Down față de

2012 %

2012 114 13 11,40 -

2013 102 28 27,45 215,4

2014 97 54 55,67 415,4

2015 95 48 50,53 369,2

Total 408 143 35,05

În această situație se observă un raport invers proporțional, de-a lungul anilor, deși

numărul amniocentezelor a fost în ușoară scădere, numărul bitestelor pozitive a crescut

semnificativ față de 2012: anul 2013 creșterea a reprezentat un procent de +115,4%, în anul 2014

de +315,45%, iar în anul 2015 de +269,2%. În ultimii doi ani ponderea numărul testelor pozitive

pentru Sindromul Down în amniocenteze a reprezentat mai bine de 50%. În total 35,05% din

paciente au efectuat Dublu test pozitiv pentru Sindromul Down.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012 2013 2014 2015

13.16 14.71 14.43 14.74

31.58 33.33 32.9941.05

27.1927.45 26.8

25.26

12.2812.75 10.31

8.427.89 4.9 10.31 6.326.14 4.9 3.09 2.111.75 1.96 2.06 2.11

Structura pacienților după nr. de sătămâni sarcina când au

realizat amniocenteză în perioada 2012-2015

s21

s20

s19

s18

s17

s16

s15


FETALE

Al Jashi Isam 19

Tabelul 2 Amniocenteze efectuate pe baza rezultatelor triplului test pozitive pentru sindrom

Down.

Anul Nr.

amniocenteze

Triplu teste

pozitiv

pentru

Sindromul

Down

Triplu teste

pozitiv pentru

Sindromul

Edwards

Ponderea triplului test pozitiv în

nr. amniocenteze, pentru: %

Sindromul

Down

Sindromul

Edwards

2012 114 93 5 81,58 4,39

2013 102 64 3 62,75 2,94

2014 97 36 1 37,11 1,03

2015 95 33 1 34,74 1,05

total 408 226 10 55,39 2,45

În perioada celor 5 ani ponderea triplului test este în scădere în raport cu numărul

amniocentezelor, atât în cazul Sindromului Edwards cât și în cazul Sindromului Down. Pe

perioada celor patru ani se constată că rezultatul pozitiv al acestor teste, astfel:

în 2012 testul pentru Sindrom Down a reprezentat 81,58%, iar 4,39% testul pentru

Sindrom Edwards;


Sindrom Edwards;


Sindrom Edwards;

iar în 2013 testul pentru Sindrom Down a reprezentat doar 34,74%, și testul pentru

Sindrom Edwards – 1,05%.

Tabelul 3 Distribuția și ponderea amniocentezelor având ca indicație vârsta maternă

Anul Nr. Amniocenteze Indicație vârsta

maternă ≥35 ani

Pondere %

2012 114 1 0,88

2013 102 7 6,86

2014 97 4 4,12

2015 95 3 3,16

Total 408 15 3,68


FETALE

Al Jashi Isam 20

Deși în anul 2012 a fost înregistrat cel mai mare număr de amniocenteze (114), a fost

înregistrat un singur caz în care amniocenteza a avut ca indicație vârsta maternă, ceea ce

reprezintă un procent de 0.88%, în anul 2013 se observă o ușoară creștere, având o pondere de

6.86%, în anul 2014 avem ponderea de 4.12%, iar în anul 2015 o scădere la 3.16%. Per total

perioadă au fost înregistrate 15 indicații vârstă maternă ≥35 ani, ponderea în total pacienți fiind

de 3,68%

Distribuția amniocentezelor în funcție de antecedente:

sindromul Down în familie

antecedente sarcină cu sindromul Down

antecedente sarcină cu sindromul Turner

Tabelul 4 Distribuția pacienților în funcție de antecedente

Anul Nr.

amniocenteze

Sindrom

Down în

familie

Antecedente

sarcină cu

sindrom Down

Antecedente

sarcină cu

sindrom Turner

2012 114 1 1 0

2013 102 0 0 0

2014 97 1 0 1

2015 95 0 0 0

Se observă că în anul 2012 din cele 114 amniocenteze, două au avut ca indicație

antecedente patologice cromozomiale, din care o pacientă prezintă în familie un membru cu

Sindromul Down, iar o altă pacientă a avut anterior o sarcină cu Sindrom Down, aceste indicații

reprezentând un procent de 1.75% din indicațiile amniocentezei pentru anul respectiv; în anul

2013 nu există nici un caz cu antecedente patologice cromozomiale; în anul 2014 au fost

indentificate alte două paciente prezentând alte indicații, una din paciente provenind din familie

cu Sindrom Down, iar cea de-a doua prezentând în antecedente o sarcină cu Sindrom Turner.

Aceste alte două indicații reprezintă un procent de 2.61%, iar în anul 2015 nu există nici un caz

cu antecedente patologice cromozomiale.

Tabelul 5 Ponderea testelor și antecedentelor patologice cromozomiale

Nr. amniocenteze 408 100.00%

Dublu test 131 32.10%

Triplu teste 258 63.23%


FETALE

Al Jashi Isam 21

Indicație vârsta maternă ≥35 ani 15 3.67%

Sdr. Down în familie 2 0.49%

Antecedente sarcină cu sdr. Down 1 0.24%

Antecedente sarcină cu sdr. Turner 1 0.24%

Din totalul de 408 de sarcini, indicația antecedentelor patologice cromozomiale

reprezintă un procent de 0.97%.

Grafic nr. 6 Structura pacienților în funcție de gradul de paritate

Din totalul de 408 de paciente cărora li s-a efectuat amniocenteza, 149 se aflau la prima

sarcină, ceea ce înseamnă un procent de 36.52%, 198 la a doua sarcină, adică 48.53%, iar 61 la a

treia sau mai mult, reprezentând 14.95%.

Tabelul 6 Distribuția pacienților în funcție de numărul de avorturi

Nr. avorturi Nr. paciente Pondere %

Niciun avort 338 82,84

Un avort 19 4,66

Două avorturi 27 6,62

Trei sau mai multe avorturi 24 5,88

Total 408 100,00

Prima sarcină

36%

A doua sarcină

49%

Trei sa mai

multe sarcini

15%

Structura pacienților în funcție de gradul de

paritate

Prima sarcină

A doua sarcină

Trei sa mai multe sarcini


FETALE

Al Jashi Isam 22

Grafic nr. 7 Structura pacienților în funcție de nr. de avorturi

Cel mai mare procentaj aparține pacientelor din categoria cu două avorturi în antecedente

și anume 6.62%, urmat de categoria pacientelor cu trei sau mai multe avorturi reprezentând un

procent de 5.88% și în final pacientele care, în antecedente, au avut un singur avort reprezintă un

procent de 4.66%.

Tabelul 7 Distribuția pacienților pacientelor în funcție de mediu de rezidență

Mediul 2012 2013 2014 2015 Total Pondere %

Rural 16 34 25 20 95 23,28

Urban 98 68 72 75 313 76,72

Total 114 102 97 95 408 100,00

Se constată că un procent de 23.28% din paciente provin din mediul rural, iar restul de

76.72% din mediul urban.

Tabelul 8 Distribuția pacienților în funcție de vicii

2012 2013 2014 2015 Total Pondere %

Fumătoate 38 49 36 37 160 39,22

Nefumătoare 76 53 61 58 248 60,78

Total 114 102 97 95 408 100,00

Niciun avort

83%

Un avort

5%

Două avorturi

6%

Trei sau mai

multe avorturi

6%

Structura pacienților în funcție de numărul de

avorturi


FETALE

Al Jashi Isam 23

Se poate observa că în ciuda sarcinii, un procent destul de mare reprezintă grupa

pacientelor fumătoare și anume 39.22%, totuși, majoritatea este reprezentată de grupa

pacientelor nefumătoare cu un procent de 60.78%.

Tabelul 9 Distribuția pacientelor în funcție de bolile avute în copilărie (rubeola)

Bolile copilăriei Nr. paciente Pondere %

Rubeola în copilărie din care: 195 47,79

Vaccinate 152 77,95

Nevaccinate 61 31,28

Varicelă în copilărie 310 75,98

Se observă că aproape jumătate din paciente, 47.79%, au dezvoltat Rubiola în copilărie,

din care: 77,95% au fost vaccinate, iar 31,28% nu au fost vaccinate. Varicela în copilărie s-a

manifestat la 75,98% din paciente.

Tabelul 10 Distribuția pacientelor în funcție de bolile cronice

Boli cronice Nr. pacienți Pondere %

Diabet zaharat 11 2,70

Hepatita A, B 5 1,23

Hipertensiune arterială 9 2,21

Obezitate 10 2,45

Boli renale 3 0,74

Tabelul 11 Distribuția pacientelor în funcție de rezultatul amniocentezei

Rezultatul Nr. pacienți Pondere %

Rezultate normale 394 96,57

Srd. Down 10 2,45

Sdr. Edwards 4 0,98

Total 408 100,00

Procentul sindromului Down raportat la numărul total de sarcini (6097 paciente) reprezintă

1,6 ‰ un procent peste statistica europeană1, iar sindromul Edwards2 reprezintă 0,656 ‰ la fel

mult peste nivelul mediu european 0,333‰.

1 O statistica din Marea Britanie a sindromului Down arata un nou născut inregistrat la 1000 de nasteri. La 20 de

ani riscul e de 1 caz la 3600 de nasteri pe cand la 40 de ani riscul creste la 1 caz la 200 de nasteri. 2 Statistic sindromul Edwards este o afectiune ce afecteaza 1 nastere din 3000, majoritatea copiilor au o durata de

viata de 5- 15 zile


FETALE

Al Jashi Isam 24

Toate pacientele ai căror copii au fost diagnosticați cu sindromul Down, fie cu sindromul

Edwards au decis să întrerupă sarcina (două dintre ele la 19 săptămâni de gestație și la trei

săptămâni după efectuarea amniocentezei și două la 18 săptămâni, tot la trei săptămâni după

efectuarea amniocentezei).

Vârsta maternă în cazurile diagnosticate cu sindrom Down a fost 28, 31, 32, 38 și 40 ani.

Tabelul Distribuția pacientelor diagnosticate cu sindrom Down după vârsta maternă

Grafic nr. 8 Distribuția pacienților în funcție de vârsta maternă în cazurile diagnosticate

cu sindrom Down

Cele 4 rezultate pozitive pentru sindromul Edwards, alături de alte 10 rezultate pozitive

pentru sindromul Down s-au datorat în urma indicației testului de screening triplutest, restul de 4

rezultate pozitive pentru sindromul Down s-au datorat în urma indicației bitestului pozitiv pentru

sindromul Down, iar în urma indicației vârstei materne 1 caz a avut ca rezultat Down.

Tabelul 12 Distribuția pacientelor după patologie

Patologie Nr de

cazuri

Bitest Triplu

test

Vârsta

maternă

Sdr. Down 10 4 5 1

Sdr. Edwards 4 0 4 0

Diagnosticul ecografic. Prezența markerilor ecografici în sindromul Down

0

1

2

3

28 31 32 38 40

2

1

2

3

2

nr.

pac

ienti

Distribuția pacienților în funcție de vârsta maternă în

cazurile diagnosticate cu sindrom Down


FETALE

Al Jashi Isam 25

Grafic nr. 9 Prezenţa markerilor ecografici în sindromul Down

Analizînd ierarhic apariția tipurilor de malformații cromozomiale se poate constata că pe

primul loc se află Sindromul Down cu o frecvență de apariție de 10, urmatoarea ca apariție fiind

Translucența nucală.

Tabelul 13 Constatările ecografie în cazurile de anomalii cromozomiale

Trisomia Constatări ecografie

Trisomia 21

(sindromul Down)

- atrezie de duoden, fistulă traheo-esofagiană, atrezie de esofag,

hidramniosul este prezent de obicei dacă există leziuni gastrointestinale

- anomalii cardiace: canal atrio-ventriculare, defecte septale atriale

- hipoplazia falangei mijlocii a degetului V de la mână

- constatări din trimestrul II – pliu cutanat cervical crescut (>6mm),

raportul dintre femurul actual (lungime) și cel expectat = 0.91

Trisomia 18

(sindromul

Edwards)

-retardul de creștere intrauterină

- hidramnios

- mână strânsă cu degetele suprapuse (indexul acoperă degetul III, iar

degetul V acoperă degetul IV)

- picior „în piloet” cu calcaneul proeminent, picior strâmb

- anomalii cardiace: defect septal ventricular

- omfalocel, hernie diafragmatică

- chist de plex choroid

Trisomia 13

(sindromul Patau)

-holoprozencefalie (defecte de linie mediană facială)

- despicatură palatină sau labio-palatină

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sindrom Down

Translucenţă nucală

Atrezie duodenala/esofagiană

Femur și humerus scurte

Intestin hiperecogenic

Clinodactile

10

6

4

4

3

2

Prezenţa markerilor ecografici în sindromul

Down


FETALE

Al Jashi Isam 26

- anomalii cardiace (defect septal ventricular)

- polidactilie

- omfalocel

- rinichi polichistic

Cariotiparea poate să nu fie necesară, totuși, pentru toate malformațiile fetale detectate

ecografic, ca de exemplu degenerarea adenomatoidă a plămânilor, sau pielectazia renală

izolată.[8]

În toate cazurile în care se cunoaște cariotipul anormal, va fi afectat în mod substanțial

managmentul sarcinii (conduită perinatală), uneori în final putându-se chiar evita efectuarea unor

operații de cezariane inutile. Diagnosticul prenatal al trisomiei 21 permite părinților să decidă

continuarea sau întreruperea sarcinii afectate.


FETALE

Al Jashi Isam 27

Concluzii

Drept urmare a cercetării din cadrul lucrării de doctorat au rezultat următoarele

concluzii:

1. Potrivit literaturii de specialitate a rezultat că testele de screening care au au o marjă de

eroare în diagnosticarea malformațiilor fetale, drept urmare diagnosticul de certitudine

rezultă în urma amniocentezei.

2. Majoritatea specialiștilor consideră că amniocenteza este invazivă, drept urmare utilizarea

acestei metode de diagnositcare trebuie redusă. În acest sens, din anul 2012 mi-am propus

să reduc practicarea acestei tehnici, rezultatul utilizării celorlalte metode fiind pozitiv, de

exemplu: Bitestul poate depista Sindromul Down (Trisomia 21), Sindromul Edwards

(Trisomia 18).

3. Există teste nou apărute, care ar putea reduce practicarea amniocentezei, însă costurile lor

sunt ridicate și nu sunt acoperite de casa de sănătate, motiv pentru care nu sunt accesibile

oricărei categorii de pacienți.

4. Studiul nostru și cercetarea noastră a fost pe un segment de populație larg, care a avut

acces la testele de screening apărute (bitest, triplu test), însă nu toate pacientele noastre au

avut această posibilitate.

5. Triplul Test în sarcină ajută la depistarea defectelor de tub neural și a anomaliilor

cromozomiale precum Trisomia 18 și 21. Astfel, dacă se constată un nivel ridicat de α-

fetoproteină în sânge, este posibil ca fătul să prezinte un defect al tubului neural (mai exact

creierul și coloana vertebrală), defecte precum spina bifida sau anencefalie. Dacă,

dimpotrivă, rezultatele triplului test relevă un nivel scăzut al α-fetoproteinei (AFP) și al

estriolului, acest lucru poate fi din cauza Trisomiei 21 (Sindromul Down), Trisomiei 18

(Sindromul Edwards) sau din cauza altei anomalii cromozomiale.

6. Înainte de a se executa amniocenteza, am obținut individual de la fiecare pacientă cât și de

la partenerul său consemțământul scris după informarea specifică intervenției.

7. În practica obstetricală evaluez permanent riscurile efectuării unei amniocenteze, în

comparație cu riscul individual al anomaliilor cromozomiale numerice sau structurale.

Amniocenteza, o recomand ca mijloc invaziv de diagnostic prenatal, atunci când riscul

unei anomalii detectabile prin amniocenteză îl consider mai mare decât riscul procedural

al amniocentezei.

http://www.qbebe.ro/psihologie/dezvoltare_cognitiva/trisomia_18_sau_sindromul_edwards_


FETALE

Al Jashi Isam 28

8. În cazul sarcinii gemelare, am informat cuplul că există riscul mai mare de a avea unul

dintre feți afectat de o anomalie cromozomială, dar și de procentul mai ridicat de avort

după amniocenteză.

9. Anestezia locală am folosit-o la solicitarea pacientei, prin faptul că unele studii

evidențiează utilitatea ei, altele susținând însă efectuarea procedurii fără anestezie locală.

Totuși, recomand anestezia locală tuturor pacientelor cu un grad ridicat de teamă vis-a-vis

de durere pe care urmează să o perceapă în timpul procedurii.

10. Concluziile personale privind considerațiile tehnice ale amniocentezei:

a) Monitorizarea ecografică continuă a intervenției este recomandată la fel ca și tehnica

aseptică;

b) Acul de puncție nu trebuie să fie mai larg de 20G;

c) Trebuie încercat să nu se depășească placenta cu acul și este important să se evite

inserția cordonului ombilical și marginea palcentei;

d) În cazul pacientelor obeze, paniculul adipos bogat, face tehnica mai dificilă, dacă acul

de puncție standard de 9 cm folosit nu v-a fi înlocuit de la începutul procedurii cu un

ac mai lung (15 cm), chiar special recomandat amniocentezei;

e) Este indicat să nu se efectueze mai mult de 2 inserții ale acului cu ocazia fiecărei

amniocenteze pentru a nu crește riscul fetal (avort, MFIU, născut mort);

f) Volumul de lichid amniotic nu trebuie să depășească 20 ml, iar primii 1-2 ml trebuie

aruncați pentru a minimaliza riscul contaminării cu celule materne;

g) Tuturor gravidelor cu Rh negativ neimunizat le trebuie administrată imunoglobulina

anti-D, după efectuarea amniocentezei.

11. Majoritatea pacientelor chestionate, au comunicat ca li s-a părut că amniocenteza este o

procedură dureroasă, fiind comparabil cu datele din literatură.

12. Tehnica celor 2 operatori s-a preferat în majoritatea cazurilor și cel mai des sonda

ecografica convexă.

13. Cea mai obișnuită indicație pentru amniocenteza genetică 62% din cazuri din lotul studiat,

este vârsta maternă mai mica de 35 de ani.


FETALE

Al Jashi Isam 29

14. În cazul sarcinilor gemelare, indicațiile amniocentezei sunt indentice cu cele din sarcini

nonofetale, însă riscurle sunt superioare, motiv pentru care trebuie corect informată gravida

înaintea luării deciziei privind efectuarea amniocentezei.

15. Din cercetarea efectuată, în concordanță cu literatura de specialitate, rezultă importanța

atenționării pacientei înainte de efectuarea amniocentezei, că durerea perecpută în timpul

procedurii este considerată mult mai mică decât cea expectată.

16. Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidii) – în cazul amniocentezelor efectuate la

gravidele cu vârsta mai mare sau egala cu 35 de ani din lotul studiat, au o frecvența de

3,18% (5 cazuri din 157)

17. Semnele de apel ecografic pentru anomalii cromozomiale, markerii biologici materni

patologici sugerează acest risc, prezente izolat sau asociat, în cele 14 de cazuri de cariotip

patologic, pot susține, în paralel cu datele furnizate de literatură, valoarea lor în screeningul

anomaliilor genetice fetale.

18. Nu s-au constatat pierderi de lichid amniotic sau fetal în cele 408 cazuri în care

amniocenteza s-a efectuat transplacentar și astfel este susținută în această serie constatarea

susținută în literatura de specialitate, și anume, că amniocenteza transplacentară este o

tehnică sigură.

19. Datele obținute din literatură și din cercetare, demonstrează faptul că antibioterapia

profilactică nu reduce riscul de avort spontan după amniocenteză până la săptămâna 22.

20. Rezultatele finale a celor 408 cazuri, despre evoluția sarcinii după amniocenteză până la

terminarea sarcinii, susțin că amniocenteza genetică prezinta un risc minim de avort sau de

infecții materne, iar leziunile fetale sunt foarte rare.

21. Amniocenteza genetică crează posibilitatea nașterii unor copii sănătoși, chiar și în cazul

celor care provin din părinți a căror moștenire genetică ar face imposibilă o astfel de

naștere în condițiile de față (mai multe cazuri de cariotipuri parentale patologice cu risc

reproductiv s-au soldat cu cariotipuri normale).

22. Experiența în procedură și ecografie a operatorului face din amniocenteza genetică în

trimestrul II de sarcină în scop de diagnostic prenatal al anomaliilor genetice, o metodă

exactă, valabilă și sigură pentru identificarea anomaliilor fetale.

23. La nivelul Spitalului Județean Ilfov, am făcut tot posibilul să excludem din societate copii

cu malformații, care sunt o suferință atât a copilului, a părinților cât și a societății.

24. Din cele 408 de cazuri studiate, 14 sarcini au fost întrerupte, deoarece părinții au hotărât că

nu-și pot asuma responsabilitatea să crească un copil cu malformații.


FETALE

Al Jashi Isam 30

25. Pentru final, putem spune că ne alăturăm părerilor din literatura de specialitate, care

demonstrează că amniocenteza și alte teste prenatale au reușit să schimbe sarcina dintr-o

perioadă fără griji, la o perioadă de nesiguranță și de hotărâri, deseori, foarte importante (4

gravide cu cariotip patologic au solicitat întreruperea sarcinii, iar restul au rămas sub

povara unor riscuri viitoare fetale, prin decizia continuării sarcinii, în ciuda cariotipului

fetal patologic).

Consider că Obiectivul principal al lucrării, precum şi obiectivele specifice derivate au fost

atinse prin elaborarea lucrării de faţă, dar şi că există limite şi posibilităţi de dezvoltare ale temei.


FETALE

Al Jashi Isam 31

Mulţumiri

În mod special mulțumesc soției mele, Dr. Al

Jashi Cristina Gladys datorită căreia am reușit să

fac o carieră în domeniul medical, o carieră asupra

căreia şi-a pus amprenta, contribuind la formarea

mea ca un adevarat profesionist, prin impulsul și

sprijinul oferit în întreaga evoluție profesională, dar

și în redactarea acestei teze de doctorat.


FETALE

Al Jashi Isam 32

Teza de doctorat a fost elaborată sub conducerea științifică și competenta

îndrumare a domnului Acd. Profesor Universitar Doctor Dimitrie Nanu, căruia îi

adresez deosebite mulțumiri și cele mai alese sentimente de considerație pentru că

mi-a fost alături pe tot parcursul studiilor de doctorat și a elaborării tezei, cu toate

materialele de care a dispus, cu toate cunoştinţele, timpul şi vasta sa experienţă, cu

toată disponibilitatea şi eficienţa sa caracteristică și pentru ajutorul acordat. Aş

dori, de asemenea, să mulţumesc mentorilor mei, domnul Acd. Profesor

Universitar Doctor Petrache Vîrtej, care a reuşit să îmbine perfect calităţile de

excelent profesionist în domeniul medical şi cele de manager cu cele de om, care

m-a influenţat prin forţa exemplului personal şi m-a sprijit întotdeuna, dar şi Şcolii

Doctorale şi membrilor colectivului de resurse umane din Departamentul de

Management a Şcolii Doctorale pentru întreg sprijinul şi concursul acordat pentru

finalizarea activităţii mele de cercetare doctorală.

Mulțumesc colaboratorilor de la Spitalul Județean Ilfov: Doamna Doctor

Dragu Roxana, Doamnei Dr. Nicoleta Costeschi, Doamnei Dr. Mihaela

Bernevic, Domnului Dr. Tarig Massawi și Domnului Dr. Dorin Bejan

Mulțumesc laboratoarelor de genetică:

- Cytogenomic Medical Laboratory, D-na. Danae Stambouli PDH

- Genetic Center Romania, D-na. Dr. Primar în Genetică Medicală

Mariela Militaru

- Cytogenomic Medical Laboratory, Dr. Simion Rodica

- Centrul Medical Matei Basarab, Dr. Georgiana Becleanu

- Laborator APT Medica, Dl. Dan Călin Badea

Tuturor le mulţumesc şi îi asigur de întreaga mea consideraţie şi profundul meu

respect.


FETALE

Al Jashi Isam 33

Bibliografie

[1] Ifrim M, Salagean V, Vinti I, Riscul malformativ în reproducerea umană Ed. Medicală

București: 1978

[2] Bozzette M, Recent advances în prenatal screening and diagnosis of genetic disorders. Aach

clin issues 2002

[3] Copel Ja, Pettker Mc, ulrasound clinics amniocenesis: tehnique and complications.

Contemporary ob/gyn, 2005

[4] Mircea Covic, Dragoș Ștefănescu, Ionel Sandovici - Genetică Medicală, ediția a II-a, Editura

Polirom, București, 2011, 750 pagini

[5] Lisa G. Shaffer, Marilyn L. Slovak, Lynda J. Campbell - ISCN 2009: An International

System for Human Cytogenetic Nomenclature (2009): Recommendations of the

International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature, S. Karger

Publishing, 2009

[6] Leigh Simpson J, Genetic counseling and prenatal diagnosis, chapter 9, pag. 215-238 în gabe

sg, niebil jr, simpson jl, obstetrics: normal and problem pregnancies, Churchill livingstone;

3nd edition (January, 15, 1996)

[7] ME D'Alton, AH DeCherney; Prenatal diagnosis. New England Journal of Medicine, 328

(1993), pg. 114–120

[8] De Barry O'Reilly, Cecilia Bottomley, Janice Rymer, Essentials of Obstetrics and

Gynaecology – Elsevier Health Sciences, 2005, pg. 219-235

[9] Wieacker P, Steinhard J. The Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases. Deutsches Ärzteblatt

International. 2010; 107(48):857-862. doi:10.3238/arztebl.2010.0857

[10] Bui TH, Blennow E, Nordenskjöld M. Prenatal diagnosis: molecular genetics and

cytogenetics. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Oct;16(5):629-43. Review.

[11] Wang J, Cui YX. Advances în rapid prenatal detection of fetal chromosome

abnormalities. Zhonghua Nan Ke Xue. 2010 Apr; 16(4):359-63. Review. Chinese

[12] Rary JM, Park IJ, Heller RH, Jones HW Jr, Baramki TA. Prenatal cytogenetic

analysis of women with high risk for genetic disorders. J Hered. 1974, Jul-Aug;65(4):209-12

[13]Chervenak Jl., Franck A. Operative Obstetrics, 2 Edition: iffy, Leslie, Apuzzio, Joseph J,

Vintzileos, Anthony M, Mcgraw-Hill


FETALE

Al Jashi Isam 34

[14] Mennes to, Miller Jd, Holly Le. Amniography: preliminary report. American Journal of

Roentgenology and Radiation Terapy, 1930

[15] Boero E, Intra-amniotic, Semana Medica, Buenos Aires 1935

[16] Aburel Me – Le declenchement du travil par injections intraamniotque de senun sale

hypertonique, Gynaecol Obstet 1937

[17] Bevis D.C.A. – Composition of liquer amnii în haemolytic diseases of newborn.

Ginecologie et obstetrique 1937

[18] Fucs F., Riis P – Antenatal sex determination, Nature 1956

[19] Jeffcoate Tn, Fliegner Jr, Russell Sh., Davis Jc, Wade Ap. – Diagnosis of the adrenogenital

syndrome befor birth. Lancet, 1965

[20] Steele Mw, Breg Wr Jr – Chromosome analysis of human amniotic-fluid cells. Lancet 1966

[21] Jacobson Cb, Barter Rh. – intrauterine diagnosis and management of genetic defects. Am J

Obstet Gynecol 1967

[22] Valenti C, Schutta Ej, Kehaty T. Prenatal diagnosis of Down’s syndrome. Lancet 1965

[23] Brock Dj, Sutcliffe Rg. Alpha-fetoprotein în the antenatal diagnosis of anencephaly and

spina bifida. Lancet 1972

[24] Gluck L, Kulovich Mv, Borer Rc., Keidel Wn. The interperation and significance of the

lecithin-sphingomyelin ratio în amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1971

[25] Feinstein Sj, Am Vintzileos, Jg Lodeiro, Wa Campbell, Pj Weinbaum, and Dj Nochimson,

Amniocentesis with premature rupture of membranes, Obstrics and gynecologhy 1986

[26] Roger R. Lenke, Dale R. CYR, Laurence A. Mack, Midtrimester genetic amniocentesis with

simultaneous ultrasound guidance, Journal of Clinical Ultrasound 1985

[27] Romero R, Jeanty P, Reece EA, Grannum P, Bracken M, Berkowitz R, Hobbins Jc,

Sonographically monitored amniocentesis to decrease intraoperative complications,

Obstetrics and Ginecology 1985

[28] Kennerknecht I, Kramer S, Grab D, Terinde R, Evaluation of amniotic fluid cell filtration:

an experimental approach to early amniocentesis, Prenat. Diag. 1993

[29] Douglas R, Wilson Sylvie Langlois, Johnson Jo-Ann, Mid-trimester amniocentesis fetal loss

rate. J Obstet Gynecol Can 2007

[30] Santolaya-Forgas J, Lemery D, International ultrasound în obstetrics, gynecology, and the

breast, Blackwell Science 1998

[31] Eydoux P, Oury J-F, L’amniocentese genetique avant 15 semaines d’amenorrhee –

reproduction humaine et hormones, mars 1990


FETALE

Al Jashi Isam 35

[32] Lapaire 0, Holzgreve W. Zanetti-Daelenbach Rosanna, Ultrasound în Obstetrics and

Gynecolocy, 2007

[33] Gosden C.M. Amniotic Fluid Cell Types and Culture, Brit. Med. Bulletin 1983

[34] Nelson M.M. Emery AEH, Amniotic fluid cells, prenatal sex prediction and culture. Brit

Med J 1970

[35] Codaccioni X, lecoutour X, Delecour M, Biserte g, Physiologie du liwuide amniotique. In

Encycl. Med. Paris-France, Obstetrique 1985

[36] Thoulon J-M, Puech, G. Boog., Obstetrique, Edition Ellipses 1995

[37] Grandon Aj, Peel K.R. Amniocentesis with and without ultrasound guidance Br J Obstet

Gynaecol 1979

[38] Jeanty P, Rodesch F, Romero R, Venus I, Hobbins Jc, How to improve your amniocentesis

technique. Am J Obstet Gynecol 1983

[39] Hurwitz Sr, Mageotte Mp: Amniocentesis needle with improved sonographic visibility.

Radiology 1989

[40] Ager Rp, Oliver RWA, the risks of Midtrimester Amniocentesis, University of Salford,

Lancashire 1986

[41] Flamm B, Clinical pearls genetic amniocentesis, Ob/Gyn News 2002

[42] Haugen g, Hellbig Anne, Husly H, Umbilical artery Doppler flow velocity after

transplancentar amniocentesis. Obstet and Gynecol 2003

[43] Andreasen E, Kristoffersen K, Incidence of spontaneous abortion and amniocentesis:

influence of plancental localization and past obstetric and gynecologic history, Am J

Perinatol 1989.

[44] Van Schonbrock D, Verhaghe J, Does local anesthezies at midtrimester amniocentesis

decrease pain experience. A randomized trial în 220 patients. Ultrasound Obstet-Gynecol

2002

[45] Gordon CM, Ventura – Braswell ADA, Higby K, Ward JA, Does local anesthesia decrease

pain perception în women undergoing amniocentesis? Am J Obstet Gynecol, Vol 196,

2007

[46] Goncalves LF, Romero R, Munoz H, Gomez R, Glasso M, Shere D, Cohen J, Gezzi F,

Interventional ultrasound în obstetrics, gynecologhy and the breast with Joaquin

Santolaya-Forgas with Didier Lemery, Blackweel Science 1998

[47] Kim Sr, Won Hs, Lee pr, Kim A, four-dimensional ultrasound guidance for prenatal

invasive procedures, Ultrasound în Obstetrics and gynecology, 2005


FETALE

Al Jashi Isam 36

[48] Dolkart L, harter M, Snyder M, Four-dimensional ultrasonographic guidance for invasive

obstetric procedures, J Ultrasound med 2005

[49] Romero R, pupkin M, Oyarzun E, Avila C, moretti M, the Principles and Practice of

Ultrasonography în Obstetrics and Gynecologhy, Aooleton and lange, Norwalk.

Connecticut 1991

[50] Platt LD, Lenke R, Sipos L: Amniocentesis în the second trimester. The effect on fetal

movement. Am J Obstet Gynecol 1981

[51] Bowerman RA, Barclay ML, A new technique to evercome failed second-trimester

amniocentesis due to membrane tenting. Obstet gynecol 1987

[52] Elias S, Gerbis AB, Simpson JL, Nadler HL, Sabbagha RE, Shkolnik A: genetic

amniocentesis în twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1980

[53] Fribourg S., Safety of intraamniotic injection of indigo carmine. Am j Obstet Gynecol 1981

[54] Nicolini U, monni G., Intestinal obstruction în babies exposed în utero to mathylene blue.

Lancet 1990

[55] Jeanty P,. D Shah and P roussis, single-needle insertion în twin amniocentesis, Journal of

Ultrasound în Medicine, Vol 9, 1995

[56] Bahado-singh R, Schmitt R, Hobbins JC, New technique for genetic amniocentesis în

twins. Obstet Gynecol 1992

[57] Tabsh KM, Genetic amniocentesis în multiple gestation : A new technique to diagnose

monoamniotic twins. Obstet gynecol 1990

[58] Queenan J, Protocols for Migh-Risk Pregnancies, Published By:Blackweel Publishing 1996

[59] Warsof SL, Arrington J, Abuhamed Z, Overview of international ultrasound: tricks and

tipps of ultrasound guidance în International Ultrasound în Obstetrics, gynecologhy and

the Breast, Joaquin santolaya-Forgas with Didier Lemery 1998

[60] Kerber S, Held KR, Early genetic amniocentesis -4 years’s experience. Prenat Diagn 1993

[61] Henry G, Peakman D, Winkler W, O’Connor K: Amniocentesis befor 15 weeks instead of

CVS for earlier prenatal diagnosis. Am S Hum Genet 1985

[62] Penso CA, Frigoletto FD, Eraly amniocentesis. Semin Perinatol 1990

[63] Jorgenesen FS, Bang J, Lind AM, Christensen B, Lundesteen C, Philip J, genetic

amniocentesis at 7-14 weeks of gestation. Prenat Diagn 1992

[64] Nelson MM, Emery Ae, Amniotic fluid cell cultures, J med Genet 1973

[65] Djalali M, Barbi G, Kennerknecht I, Terinde R, Introduction of early amniocentesis to

routine, prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1992


FETALE

Al Jashi Isam 37

[66] Elejalde MM, Acuna JM, Thelene D, Trujillo C, Karramann M, Prospective study of

amniocentesis performed between weeks 9 and 16 of gestation: its feasibility, risks,

complications and use în early genetic prenatal diagnosis. Am J Med genet 1990

[67] Johnson A., Godmilow I. – Genetic amniocentesis at 14 weeks ao less – Clin Obstet gynecol

1998

[68] Stripparo L, Buscaglia M, longatti, el al. Genetic amniocentesis: 505 cases performed before

the sixteenh week of gestation. Prenat Diagn 1990

[69] Mcardle CR, Cohen W, Nickerson C, Hann LE, The use of ultrasound în eventualing

problems and complications of genetic amniocentesis. J Clin Ultrasound 1983

[70] Shalev E, Weiner E, Yanai N, Shneur Y, Cohen H, Comparison of first-trimester

transvagital amniocentesis with chorionic villus sampling and mid-trimester amniocentesis,

Prenat Diagn 1994

[71] Byrne D., Azar G, Nicolaides K. Why cell culture în successful after genetic amniocentesis,

Prenat Diagn ther 1991

[72] Crane Jp, rohland BM, Clinical significance of persistent amniotic fluid leakage after

genetic amniocentesis, prenat Diag 1986

[73] Seeds JW, Diagnostic midtrimester amniocentesis: how safe? Am J Obstet Gyneco 2004

[74] Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S, Amniocentesis and chorionic villus sampling for

prenatal diagnosis, Cochrane library 2005

[75] Lowe CU, Alexander D, Bryla D, Seigal D 1978. The Nichd Amniocentesis registry: The

safety And Accuracy of Mid-Trimester Amniocentesis, US department of Health,

education and Welfare, Dhew Publication No 1978

[76] Eddleman K, Malone FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz PL el al, Pregnancy loss rates

after midtrimester amniocentesis. Obstet Gynecol 2006

[77] Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A el al, genetic amniocentesis în women 20-34 years

old: associated risks. Prenat Diagnosis 2000

[78] Cassell GH, Davis RO, Waites KB, Brown MB, Marriott PA, Stagno S, el al. Isolation of

mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at 16-20 weeks

gestation: potential effect on outcome of pregnancy. Sex Transm Dis 1983

[79] Yoon B, SY, O, Romero R et al, An elevated amniotic fluid matrix metallo-proteinase 8

level at the time of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid

at 16-20 weeks gestation:potential effect on outcome of pregnancy. Sex Transm dis 1983

[80] Harirah H, Donia SE, HSU CD, Amniotic fluid matrix metalloproteinase-9 and interleukin-

6 în predicting intra-amniotic infection. Obstet Gynecology 2002


FETALE

Al Jashi Isam 38

[81] Klein SA, Gobbo PN, Ristuccia PA, Epstein H, Cunha BA, diagnostic amniocentesis and

bacteraemia J Hosp Infect 1987

[82] Corrado F, Dugo C, Cannata Maria L, DI bartolo M, Scilipoti Angela, Stella NC, A

randomized trial of progesterone prophylaxis after midtrimester amniocentesis, European

journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology 2002

[83] Kappel B, Nielsen J, Brogaard Hansen K, Mikkelsen M, Therkeken AJ, Spontaneous

abortion following mid-trimester amniocentesis. Clinical significance of placental

perforation and blood-stained amniotic fluid. Br J Obstet Gynecol 1987

[84] Williamson RA, Varner MW, Grant SS. Reduction în amniocentesis risks using real-time

needle guide procedure. Obstet Gynecol 1985

[85] Vilar Coromina N, Vicente Villa A, Puigarnau Vallmonrat R, Vela Martinez A, Gonzales

Emsenat MA, Skin dimpling:a complication of amniocentesis. An Pediatr Barc 2007

[86] Ledbeter DJ, Hall DG. Traumatic arteriovenus fistula: a complication of amniocentesis. J

Pediatr Surg 1992

[87] Grove CS, Trombetta GC, Amstey MS, Fetal complications of amniocentesis. American

Journal of Obstetrics and Gynecology. April 15, 1973

[88] Fortin JG, Lemire J. Une complication oculaire de l’amniocentese. Can J Ophthalmol 1975

[89] Naylor G, Roper JP, Willshaw HE, Ophthalmoc complications of amniocentesis Eye, 1990

[90] Naylor G, Cross HE, Maumenee AE, Ocular trauma during amniocentesis, Arch

Ophthalmol, 1973

[91] Creasman W.T; R.A. Lawrence; H.A. Thiede, Fetal complications of amniocentesis, Jama,

Vol 204 1968

[92] Achiron R, Zakut H. Fetal hemotorax complicating amniocentesis: antenatal sonographic

diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1986

[93] Berner HW, Seisler EP, Barlow J. Fetal crdiac tamponade. A complication of

amniocentesis. Obstet Gynecol 1972

[94] Therkelsen AJ, rehder H, Intestinal atresia caused by second trimester amniocentesis. Case

report, Br J Obstet Gynaecol 1981

[95] Epley SL, Hanson JW, Cruikshank DP, Fetal injury with midtrimester diagnostic

amniocentesis: Obstet Gynecol 1979

[96] Lamp MP, Gangrene of a fetal limb due to amniocentesis, Br J Obstet Gynecol 1975

[97] Rehder H. Fetal limb deformites due amniotic constrictions (a possible consequence of

preceding amniocentesis) Pathol Res Pract 1978


FETALE

Al Jashi Isam 39

[98] Moessinger AC, Blanc WA, Byrne J, Andrews D, Warburton D, Bloom A., Amniotic band

syndrome associated with amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1981

[99] Morin LR, Bonan J, Vendrolini G, Bourgeois C, Sonography of umbilical cord hematoma

following genetic amniocentesis, Acta Obstet Gynecol Scand 1987

[100] Young PE Matson MR, Jones OW, Fetal exaguination and other vascular injuries from

midtrimester genetic amniocentesis, Am J Obstet Gynecol 1977

[101] Karp LE, Hayden PW. Fetal puncture during midtrimester amniocentesis. Obstet Gynecol

1977

[102] Broome DL, Wilson MG, Weiss B, Kellogg B, Needle punctute of fetus: a complication of

second trimester amniocentesis. Am J Obstet Gynecol Am J Obstet Gynecol 1976

[103] Raimer SS, Raimer BG, Needle puncture from midtrimester amniocentesis. Arch Dermatol

1984

[104] Cambiagni S, Restano Lucia, Cavalli R, Gelmetti C, Skin dimpling as a consequence of

amniocentesis. J Am Acad Dermatol Nov 1998

[105] Nichd National Registry for Amniocentesis Study Group: Midtrimester amniocentesis for

prenatal diagnosis: Safety and accuracy: Jama 1976

[106] Wald NJ, Terzian E, Vickers PA, Congenital talipes and hip malformations în relation to

amniocentesis: a case control study, Lancet 1983

[107] Font G, Mahmoud F, Solari Mariana, Garcia L, Amniocentesis: indications, technique and

complications. The Fetus 2006

[108] Horger EO, Finch H, Vincent Victoria, A single physician’s experience with four thousand

six hundred genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2001

[109] Ron M, Cohen T, Yaffe H, Beyth Y, the clinical significance of blood-contaminated

midtrimester amniocentesis, Acta Obstet Gynecol Scand, 1982

[110] Zorn EM, Hanson FW, Greve LC, Phelps-Sandall B, Tennant FR, Analysis of the

significance of discolored amniotic fluid detected at midtrimester amniocentesis. Am J

Obstet Gynecol 1986

[111] Hankins GDV, Rowe J, Quirk JG, Trubey R, Strickland DM. Significance of brown

and/or green amniotic fluid at the time of second trimester genetic amniocentesis. Obstet

Gynecol 1984

[112] Abramovich DR. Gray ES. Physiologic fetal defecation în midregnancy. Obstet Gynecol

1982

[113] Abramovich DR, Rickwood AM, A case of ileal atresia and ileocutaneous fistula caused

by amniocentesis, J pediatr 1977


FETALE

Al Jashi Isam 40

[114] Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedrsen B. Randomized

controlled trial of genetic amniocentesis în 4606 low-risk women, Lancet 1986

[115] King CR, Prescott G, Pernoll M, Significance of meconium în midtrimester diagnostic

amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1978

[116] Mennuti MT, Brummond W, Crombleholme WR, Schwarz RH, Arvan DA: Fetal-maternal

bleeding associated with genetic amniocentesis. Obstet Gynecol 1980

[117] Lele AS, carmody PJ, Hurd ME, O’Leary JA: Fetomaternal bleeding following diagnostic

amniocentesis. Obstet Gynecol 1982

[118] Shapiro DE, Sperling RS, Manderbrot L el al, risk factors for prenatal human

immunodeficiency virus transmission în patients receiving Zidovudine prophylaxis.

Pediatric AIDS clinical trials group, protocol 076, Obstet Gynecol 1999

[119] Hislop AA, Fairweather DVI. Amniocentesis and lung growth. An animal experiment with

clinical implications. Lancet 1982

[120] Chayen S, An assessment of the hazards of amniocentesis: Report to medical research

council by the working part on amniocentesis. Br J Obstet Gynecol 1978

[121] Thompson PJ, Greenough A, Nicolaides KH, loung volume measured by functional

residual capacity în infants following first trimester amniocentesis or chorion villus

sampling. Br J Obstet Gynaecol 1992

[122] Evans MI, Drugan A, Koppitch FC, Zador IE, Sacks AJ, Sokol RJ, Genetic diacnosis în

the first trimester: the norm for the 1990s, Am J Obstet Gynecol 1989

[123] Stamatian F, Diagnosticul prenatal al malformațiilor congenitale, cap 15. Profilaxia

patologiei obstetricale în Tratat de obstetrică – Munteanu I., Ed. Academiei Romane 2000

[124] Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988

[125] Romero R, Sirtori M, Oyarzune E, Avila C, Mazor M, Callahan R, Sabo V, Athanassiadis

Ap, Hobbins JC, Infection and labor V. Prevalence, microbiology and clinical significance

of intraamniotic infection în women with pteterm labor and intact membranes, AM J

Obstet Gynecol 1989

[126] Hillierd SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case-control

study of chorioamniotic infection and histologic chorioamnionitis în prematurity. N Engl J

Med 1988

[127] Thorp JM JR, Katz VL, Fowler LJ, Kurtzman JT, Bowes WA JR, Fetal death from

chlamydial infection across intact amniotic membranes. Am J Obst Gyn 1989

[128] Thomas GB, Jones J, Sbarra AJ, Cetrulo C, And Reisner D, Isolation of Chlamydia

trachomatis from amniotic fluid, Obst Gynecol 1990


FETALE

Al Jashi Isam 41

[129] Pao CC, Lao S-M, Wang H-C, Lee CC. Intra-amniotic detection of Chlamydia trachomatis

deoxyribonucleic acid sequnces by polymerase chain reaction, Am J Obstet Gynecol 191

[130] Watts DH, Krohn MA, Hillier Sl, Eschenbach DA, The association of occult amniotic fluid

infection with gestational age and neonatal outcome among women în preterm

[131] Romero R, Quintero R, Nores J, Avila C, Mazor M, Hanaoka S, Hagay Z, Merchant L,

Hobbins JC, Amniotic fluid white blood cell count: a rapid and simple test to diagose

microbial invasion of the amniotic cavity and predict preterm delivery, Am J Obstet

Gynecol 1991

[132] Brody IS: Diseases of the pleura, mediastinum, diaphragm and chest wall. In Cecil

Textbook of Medicine, 17 edition, Philadelphia: Saunders, 1985

[133] Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests în the detection of

microbial invasion of the amniotic cavity, Am J Obstet Gynecol 1992

[134] Romero R, Mazor M, Brandt F, el al. Interleukin-l alpha and interleukin-l β în preterm and

term human parturition. Am J Report Immunol 1992

[135] Romero R, Mazor M, Sepulveda W, Avila C, Copeland D, Williams J: Tumor necrosis

factor în preterm and term labor. Am J Obstet Gynecol 1992

[136] Romero R, Yoon BH, Kenney JS, Gomez R, Allison AC, Sehgal PB. Amniotic fluid

interleukin-6 determinations are of diagnostic and prognostic value în preterm labor. Am J

Report Immunol 1993

[137] Cherouny P, Pankuch G, Botti J, Appelbaum P: The presence of amniotic fluid

leukoattractants accurately identifies histologic chorioamnionitis and predicts tocoytic

eficacy în patiens with idiopathic preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1992

[138] Romero R, Avila C, Santhanam U, Sehgal PB. Amniotic fluid interleukin 6 în preterm

labor. Association with infection. J Clin Invest 1990

[139] Leukskul N, Tannirandorn Y, the location of needle insertion effect on maternal pain în

amniocentesis, J Med Assoc Thai 2006

[140] Verny RT, Pre-And Peri-Natal Psychology: An Introduction Human sciences Press, New

York 1987

[141] McGrath PA, Psychological aspects of pain perception, Arch Oral Biol 1994

[142] Cederholm M, Axelsson O, Sjoden PO. Women’s knowledhe, concerns and psychological

reactions before undergoing an invasive procedure for prenatal karyotyping, Ultrasound

Obstet Gynecol 1999


FETALE

Al Jashi Isam 42

[143] Febrer A, Onyeije CI, Zelop CM, O’reilly-Green C, Divion MY, Maternal pain and

anexiety în genetic amniocentesis: expectation versus reality, Ultrasound Obstet Gynecol

2002

[144] Mccracken LM, Feber SD, Janeck AS, pain-related anxiety predicts non-specific physical

somplaints în persons with chronic pain, Behav Res Ther. 1998

[145] Ferber A, Onyeije CI, Zelop CM, O’Reilly-Green C, Divion MI, Ultrasound Obstetric

Gynecol 2000

[146] Harris A, monga M, Wicklund CA, Robbins-Furman PJ, Strecker MN, Doyle NM,

Mastrobattista J. Clinical correlates of pain with amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2004

[147] Fray RE, Davis TP, Brown EA. Clostridium welchii infection after amniocentesis. Br Med

J 1984

[148] Erez Y, Ben-Shushan A, Elchalal U, Ben-Meir A, Rojanski M. Metrnal Morbidity

following Routine Second Trimester genetic Amniocentesis fetal Diag. Ther 2007

[149] Hess LW, Anderson RL, Golbus MS. Significance of opaque discolored amniotic fluid at

second-trimester amniocentesis. Obstet Ginecol 1986

[150] Bartsch FK, Lundberg J, Vahlstrom J, One thousand consecutive midtrimester

amniocentesis. Obstet Gynecol 1980. Young SR, Wade RV, Watt GW el al. The results of

1000 consecutive prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1983

[151] Gerbie AB, Elias S, Technique for midtrimester amniocentesis for prenatal diagnosis.

Semnin Perinatol 1980

[152] Hunter AG, COX DM. Counseling problems when are discovered at genetic

amniocentesis. CLin Genet 1979

[153] Yildrim G, Aslan H, Gul A, Gungorduck K, Aktas FM, Cakmaf Y, Ceylan Y. Perinatal

Journal 2006

[154] Taylor MB, Andreson RL, Golbus MS, 100 twin pregnancies în a prenatal diagnosis

program. Am J Med Genet 1984

[155] Gall PC, Meis PJ, complications of amniocentesis, J Reprod Med 1982

[156] Antsaklis A, Souka AP, Daskalakis G, Kavalakis Y, Michalas S, Second-trimester

amniocentesis vs. chorionic villus sampling for prenatal diagnosis în multiple gestational.

Ultrasound în obstetrics and gynecol 2002

[157] Nassar AH, Martin D, Gonzales-Quintero VH, Gomez-Marin O, Salaman F, Gutierrez A,

O’Sullivan MJ. Genetic Amniocentesis Complications: Is the incidence Overrated 2004

[158] Wapner RJ, Genetic diagnosis în multiple pregnancies, Semin Perinatol 1995

[159] Rochon M, Stone J. Invasive procedures în multiple gestations 2003


FETALE

Al Jashi Isam 43

[160] Sebire NJ, Noble PL, Odibo A, Malli Giannis P, Nicolaides KH. Single uterine entry for

genetic amniocentesis în twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996

[161] Tabsh KM, Crandall B, Lebherz TB, Howard J, 1985. Generic amniocentesis în twin

pregnancy. Obstet Gynecol

[162] Elias S, Librach CL, Doran TA, Benzie RJ, Jones JM, 1984. Genetic amniocentesis în

seventy twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol

[163] Bovicelli L, Michelacc L, Rizzo N el al. 1983. Genetic amniocentesis în twin preganancy.

Prenat Diagnosis

[164] Delisle MF, Brosseuk L, Wilson RD. Amniocentesis for twin pregnancies: is α-fetoprotein

useful în confirming that two sacs were sampled? Amniocentesis Research Today 2007

[165] Elias S, Simpson JL. Genetic amniocentesis and chorionic villus sampling, In management

of high risk pregnancy 1999

[166] Nicolaides KH, rodeck CH, Soothill PW el al. Ultrasound guided sampling of umbilical

cord and placental blood to assess fetal well-being. 1986

[167] Hsieh FJ, Chang FM, KO TM, Chen HY. Percutaneous ultrasoung-guided fetal blood

sampling în the management of non-immune hidrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 1987

[168] Hobbins JC, Grannum PA, Romero R, Reece EA, Mahoney MJ. Percutaneous Umbilical

Blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1985

[169] Ghidini A, Munoz H, Romero R. Fetal blood sampling. 1996

[170] Hobbins JC, Percutaneous umbilical cord sampling. In current therapy în Obstetrics

Gynecology, 1994

[171] Stone J, Berkowitz RL Multifetal pregnancy reduction and selective termination. Seminars

în perinatology 1995

[172] Caspi E, Ronen JK, Schreyer P, Goldberg MD. The outcome of pregnancy after

gonadotropine therapy. 1976

[173] Dumez Y, Oury JF. Method for first trimester selective abortion în multiple pregnancy.

Contrib. Gynecol Obstet 1986

[174] Lynch L, Berkowitz RL, Chitkara U el al. First trimester transabdominal multiple

pregnancy reduction: a report of 85 cases. Obs and Gynecol 1990

[175] Wapner RJ Davis GH, Johnson A. selective reduction of multifetal pregnancies. Lancet

1990

[176] Dommergues M, Dumez Y, Evens M. Chap 15, Pregnancy reduction în multifetal

pregnancies. In International Ultrasound în Obstetrics-Gynecology and the Breast, edited

by Joaquin Santolaya-Forgas with Didier Lemery, ed. Blackwell Science 1998


FETALE

Al Jashi Isam 44

[177] Evans MI, Dommergues M, Vappner RJ el al. Efficacy of transabdominal multifetal

pregnancy reduction. Collaborative experience among the world’s largest centers. Obs and

Gynecol 1993

[178] Strauss A, Paek BW, Genzel Boroviczeny O, Schulze A, Janssen U, Hepp H. Multifetal

gestation-maternal and perinatal outcome of 112 pregnancies. Fetal Diag Ther 2002

[179] Prof. Dimitrie Nanu și colaboratorii. Esențialul în Obstetrică, ed. Medicală Amaltea 2015

[180] Irinel Popescu, Constantin Ciuce, Gheorghe Peltecu. Tratat de chirurgie, Obstetrica și

Ginecologie, Vol. V, ediția a 2-a. Editura Academiei Române, București 2016

[181] HTTPS://RO.WIKIPEDIA.ORG/WIKI/CROMOZOM

[182] https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/testele-screening-de-trimestru-1-bitestul-

sau-testul-combinat-id-466-cmsid-403

[183] http://www.mamica.ro/triplu-test/

[184] http://www.i-medic.ro/analize/determinarea-alfa-feto-proteinei-afp-din-sange

[185] http://www.medas-feminis.ro/page/4/

[186] http://metropolitanhospital.ro/limitele-de-testare-pentru-harmony-prenatal-test

[187] http://spitalpremiere.ro/11-13-saptamani-screeningul-de-trimestru-1/

[188]http://baby.unica.ro/testarea-performanta-in-primul-trimestru-de-sarcina-elimina-

amniocenteza-inutila-2116606.html

[189] http://www.romedic.ro/sfatul-genetic

[190] https://ro.wikipedia.org/wiki/Sindromul_Down

[191] http://sfatnaturist.ro/care-sunt-semnele-sindromului-down-si-ce-presupune-tratamentul/

[192] TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE, Loïc Marpeau, Collège National des Gynécologues et

Obstétriciens Français (CNGOF), Collège national des Sages-femmes, Association française des

sages-femmes enseignantes françaises (ASFEF). Editeur Elsevier-Masson

Imaginea Nr. 1

https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO5

48&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCp

oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=cromozomii+umani&imgrc=_F6Gtgv1x8S32M%3A

Imaginea Nr. 2



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=cromozomii+umani&imgrc=RrD96CwAYxr1QM%3A

https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=cromozomii+umani&imgrc=_F6Gtgv1x8S32M%3A



https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=cromozomii+umani&imgrc=RrD96CwAYxr1QM%3A




FETALE

Al Jashi Isam 45

Imaginea Nr. 5



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=Sindromul+down&imgrc=1DGvkzeDqd7k_M%3A

Imaginea Nr. 6



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=DmGeTVXuxkUChM%3A

Imaginea Nr. 7



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=JGyi-kIGZo2jHM%3A

Imaginea Nr. 8



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=QOvsa14eQWKy_M%3A

Imaginea Nr. 10



oKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+Patau&imgrc=qcrOFHTt21LJYM%3A

Imaginea Nr. 11

https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=12

80&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-

fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#imgdii=2fVv9r8BBZMNkM%3A%3B2fVv9r8BBZ

MNkM%3A%3BTmpsU7YGO2iuVM%3A&imgrc=2fVv9r8BBZMNkM%3A

https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=Sindromul+down&imgrc=1DGvkzeDqd7k_M%3A



https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=DmGeTVXuxkUChM%3A



https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=JGyi-kIGZo2jHM%3A



https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+edwards&imgrc=QOvsa14eQWKy_M%3A



https://www.google.ro/search?q=semnele+sindromului+edwards&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiZkJ7btdnLAhWJCpoKHfycB84Q_AUIBigB#tbm=isch&q=sindromul+Patau&imgrc=qcrOFHTt21LJYM%3A



https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#imgdii=2fVv9r8BBZMNkM%3A%3B2fVv9r8BBZMNkM%3A%3BTmpsU7YGO2iuVM%3A&imgrc=2fVv9r8BBZMNkM%3A





FETALE

Al Jashi Isam 46

Imaginea Nr. 15



fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=sindromul+klinefelter&imgrc=8QsHMf

8z5DHsOM%3A

Imaginea Nr. 16



fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=sindromul+klinefelter&imgrc=KDlCt6f

vNb353M%3A

Imaginiile: 17, 18, 19, 20: Poze făcute în cadrul Spitalului Județian Ilfov

Imaginea Nr. 21



fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=amniocenteza&imgrc=RSmH1Q2-

QqWM5M%3A

Imaginea Nr. 22



fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=cordocenteza&imgrc=0YXcsqnmFEix

mM%3A

Anexele: 1, 2, 3, 4, 5 - Laborator of America

Anexele: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19 - Genetic Center Romania, Dr.

Mariela Militaru

Anexa Nr. 18 - CytoGenomic Medical Laboratory, Dr. Simion Rodica

Anexa Nr. 21 - Centrul Medical Matei Balș, Dr. Becleanu Georgiana

Anexele: 22, 23 - Laborator APT Medica

https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=sindromul+klinefelter&imgrc=8QsHMf8z5DHsOM%3A




https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=sindromul+klinefelter&imgrc=KDlCt6fvNb353M%3A




https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=amniocenteza&imgrc=RSmH1Q2-QqWM5M%3A




https://www.google.ro/search?q=sindromul+Turner&rlz=1C1SAVU_enRO548RO548&biw=1280&bih=698&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi8-5-fxtnLAhUsCZoKHaHFCgQQ_AUIBygB#tbm=isch&q=cordocenteza&imgrc=0YXcsqnmFEixmM%3A




REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT · Cel de-al IV-lea capitol analizează atent procedura amniocentezei cu...

Documents

Transcript of REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT · Cel de-al IV-lea capitol analizează atent procedura amniocentezei cu...