Rezumat Ghimpu Silvia

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ldquoGRTPOPArdquo IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE ŞI NESPECIFICE LA COPIL

TEZĂ DE DOCTORAT

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF DR DAN MORARU

DOCTORAND

DR SILVIA GHIMPU

2010

2

CUPRINS pag 1 INTRODUCERE pag2 CAPITOLUL I INFLAMAŢIA DATE GENERALE pag3 CAPITOLUL II STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE II1 Enteropatii gluten sensibile ndash Boala celiacă pag4-5 II2 Enterocolopatii alergice ndash Intoleranţă la proteina laptelui de vacă pag5 CAPITOLUL III ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE III1 Gastroenteropatia eozinofilică pag5-6 III2 Boala inflamatorie intestinală pag6 III21 ndash Boala Crohn pag6 III22 ndash Colita ulceroasă pag6 III23 ndash Colite nespecifice pag6-7 CAPITOLUL IV REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE ŞI NESPECIFICE OBIECTIVE MATERIAL ŞI METODĂ pag7-8 ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE IV1 Enteropatii gluten sensibile ndash Boala celiacă pag 8-13

IV11 Infecţia cu Helicobacter pylori la copiii cu boală celiacă pag 13-14

IV12 Evidenţierea limfocitelor intraepiteliale prin coloraţii imunohistochimice la copiii cu boală celiacă pag14-18 IV2 Enterocolopatii alergice ndash Intoleranţă la proteina laptelui de vacă

pag18-21 CAPITOLUL V REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE

V1 Enterocolopatii eozinofilice idiopatice V11 ndash Duodenite eozinofilice idiopatice pag22-24 V12 ndash Colite eozinofilice idiopatice pag25 V13 ndash Boala inflamatorie intestinală V133 ndash Colite cronice nespecifice pag 26-27

V134 Durerea abdominală şi rolul antiinflamatoarelor intestinale la copiii cu colită cronică nespecifică pag27-28

CAPITOLUL VI PERSPECTIVE pag28-29 CAPITOLUL VII CONCLUZII pag29-31 CAPITOLUL VIII BIBLIOGRAFIE pag31-37

3

INTRODUCERE

Enterocolopatiile cronice şi nespecifice la copil se caracterizează printr-un variat tablou clinic asociat cu mai multe entităţi clinice care prezintă etiopatogenie diferită

Icircn alegerea temei s-a ţinut cont de impactul pe care icircl are suferinţa intestinală cronică la copil şi de posibilităţile de diagnostic datorită explorării digestive prin endoscopie asociată cu biopsia urmată de examinarea histopatologică riguroasă

Boala celiacă este o enteropatie cronică produsă de intoleranţa la gluten care se caracterizează prin sindrom de malabsorbţie asociat cu atrofie vilozitară răspuns clinic şi morfologic la excluderea glutenului din alimentaţie şi reapariţia semnelor clinice şisau numai histologice icircn cursul reintroducerii glutenului icircn alimentaţie

Tendinţa actuală este de a substitui acest concept cu cel de enteropatie sensibilă la gluten definită ca un răspuns imun al mucoasei exagerat la proteinele din gluten apărut la un subiect predispus genetic tradusă icircn plan histologic printr-o varietate de anomalii histologice de la o discretă hiperlimfocitoză intraepitelială pacircnă la atrofie vilozitară totală

Cea mai mare problemă icircn diagnosticul enteropatiei gluten sensibile este icircn cazul formelor atipice de boală De aceea screening-ul cu ajutorul markerilor serologici este foarte important pentru descoperirea cazurilor noi de boală celiacă De asemenea pentru un diagnostic cert este nevoie de explorare endoscopică asociată cu examen histopatologic

Boala inflamatorie intestinală reuneşte la copil colita ulcerativă şi boala Crohn asociind şi colita nespecifică icircn momentul icircn care nu avem criterii suficiente pentru colita ulcerativă sau boala Crohn Etiopatogenia bolii inflamatorii intestinale este considerată multifactorială dar insuficient precizată

Icircn cadrul enterocolopatiilor cronice specifice şi nespecifice la copil am urmărit aspectele clinicobiologice terapeutice şi evolutive ale bolii celiace inoleranţei la proteina laptelui de vacă duodenitei eozinofilice idiopatice colitei eozinofilice colitelor cronice nespecifice

De asemenea un interes deosebit a prezentat şi gastroenteropatia eozinofilică care a fost confirmată printr-o bună colaborare icircntre gastroenterolog şi anatomopatolog Gastroenteropatia eozinofilică nu prezintă o simptomatologie tipică de aceea a necesitat anamneză examen clinicşi investigaţii minuţioase

Alergia alimentară este cunoscută de la icircnceputul secolului XX odată cu introducerea laptelui de vacă icircn nutriţia copilului

Alergiile alimentare au crescut semnificativ icircn ultimele decenii devenind o problemă de sănătate publică Simptomele unei alergii pot fi eczeme probleme de digestie sau dificultăţi respiratorii Spectrul de manifestări diferă icircn funcţie de vacircrstă şi de mecanism Alergia la proteina laptelui de vacă este adesea prima boală alergică manifestă icircntrucacirct proteinele laptelui de vacă sunt icircn general primul alergen major pe care icircl icircntacirclneşte tractul gastrointestinal

Predispoziţia genetică are un rol important icircn dezvoltarea bolilor atopice şi există un risc alergic crescut atunci cacircnd există şi istoric familial de alergie

Alergia la proteina laptelui de vacă este considerată cea mai frecventă alergie a vacircrstei pediatrice cu o prevalenţă variind icircntre 2- 75

Alimentaţia naturală scade incidenţa alergiei la proteina laptelui de vacă De asemenea s-a observat că copiii alimentaţi cu formule de lapte dezvoltă mai frecvent alergii alimentare

Deoarece laptele de mamă este hipoalergenic şi conţine substanţe imuno-active se recomandă alimentaţia naturală de la naştere

ldquoIcircn primele luni de viaţă laptele de mamă este icircntotdeauna cel mai bun aliment şi fiecare mamă trebuie atacirct cacirct poate să-şi alăpteze copilul bdquo

4

CAPITOLUL I INFLAMAŢIA DATE GENERALE Inflamaţia este un proces patologic complex care cuprinde fenomene alterative (distructive)

fenomene reacţionale vasculo-exudative proliferative şi reparatorii Inflamaţia reprezintă aşadar un răspuns al ţesutului afectat la agresiuni care determină creşterea fluxului sanguin şi a permeabilităţii vasculare icircnsoţită de acumularea fluidelor leucocitelor şi mediatori ai inflamaţiei(1234)

Etiolologia inflamaţiei Agenţii etiologici ai inflamaţiei sunt foarte variaţi 1 microorganisme patogene(bacterii virusuri paraziţi ) 2 agenţi fizici radiaţii ionizante şi neionizante energia electrică modificări bruşte ale

presiunii atmosferice frigul şisau căldura traumatismele 3 substanţe chimice exogene poluaţi atmosferici insecticide erbicide 4 substanţe chimice endogene acizi biliari ureeamoniacglucoză 5 reacţii imunologice 6 hipoxia Mediatorii inflamaţiei sunt următorii Citokinele chemokinele(9) factorii de creştere(10)

eicosanoizii(10) neuropeptidele(119)enzimele proteolitice molecule de adeziune celulară metaboliţi de oxigen reactiv şi nitrogen matricea extracelulară

Citokinele sunt mediatori cheie ai inflamaţiei şi pot fi clasificate icircn două grupe(12)(fig2) 1 citokine implicate icircn procesul inflamator acut 2 citokine implicate icircn procesul inflamator cronic Citokinele implicate icircn procesul inflamator acut sunt următoarele IL-1 TNFα IL-6 IL-

11IL-8 alte chemokine GCSF GMCSF Citokinele implicate icircn inflamaţia cronică se icircmpart icircn citokine care mediază răspunsul

umoral( IL-4 IL-5 IL-6 IL-7 IL-13) şi citokine care mediază răspunsul celular (IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-7 IL-9 IL-10 IL-12 TNFα TNFβ TGFβ

Alte studii clasifică citokinele astfel(5) a citokine imunoreglatorii care determină activarea modularea şi expansiunea celulelor

T imunoreglatorii(IL-2IL-7IL-12 IL-18)(tab) b citokine imunosupresive şi imunoregaltorii(IL-4IL-10 IL-13)(tab) c citokine efector şi imunoregaltorii(IL-5 IL-9 GM-CSF INF-γ)(tab) d citokine proinflamatorii(IL-6 TNF-α)(tab) Antigenele alimentare flora enterică şi microbii patogeni vor determina tipul şi durata

răspunsului imun icircn funcţie de procesul inflamtor fiziologic sau patologic(5)

Evoluţia inflamaţiei Icircn general inflamaţia acută are urmatoarele posibilitati evolutive 1 Rezoluţie completă 2 Evoluţia spre cronicizare este condiţionată de structura antigenică a agentului

inflamator formarea icircn cursul procesului inflamator de bdquoautoimunogenerdquo formarea de complexe imune toxice sauşi persistenţa fenomenelor de autoicircntreţinere (14)

5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII CAPITOLUL II ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE

II1ENTEROPATII GLUTEN SENSIBILE BOALA CELIACĂ

Boala celiacă (BC) se defineşte clasic ca o enteropatie cronică produsă de intoleranţa la gluten caracterizată prin sindrom de malabsorbţie asociat cu atrofie vilozitară răspuns clinic şi morfologic la excluderea glutenului din alimentaţie şi reapariţia semnelor clinice şisau numai histologice icircn cursul reintroducerii glutenului icircn alimentaţie(13)

Tendinţa actuală este de a substitui acest concept cu cel de enteropatie sensibilă la gluten definită ca un răspuns imun al mucoasei exagerat la proteinele din gluten apărut la un subiect predispus genetic tradusă icircn plan histologic printr-o varietate de anomalii histologice de la o discretă hiperlimfocitoză intraepitelială pacircnă la atrofie vilozitară totală(13)

Epidemiologia bolii Epidemiologia bolii celiace a suferit schimbări importante odată cu descoperirea testelor serologice Boala celiacă la copil şi adult are o incidenţă de 1 din populaţie fiind predominantă la populaţia din Europa dar există şi la populaţia din Asia America de Sud(15) Africa de Nord(13) Conform datelor statistice cea mai mare prevalenţă a bolii celiace există icircn Suedia(13) şi Finlanda (1)(18)

Etiopatogenie Astăzi se ştie şi se poate susţine că icircn patogenia bolii sunt implicaţi următorii factori

- predispoziţia genetică - factori imunologici - factori de mediu declanşatori alimentari

non-alimentari Forme clinice de boală celiacă

1 Boala celiacă clasică care se caracterizează prin manifestări gastrointestinale de debut la vacircrsta icircntre 6 -24 luni după introducerea glutenului icircn alimentaţie Sugarul şi copilul se prezintă icircn mod tipic cu deficit de creştere diaree cronică distensie abdominală inapetenţă tulburări de comportament Criza celiacă se caracterizează prin diaree apoasă distensie abdominală marcată deshidratare hipotensiune tulburări hidroelectolitice şi letargie(29)

2 BC cu simptome nonclasice este icircn general depistată la copiii cu vacircrsta cuprinsă icircntre 5-7 ani care se prezintă cu simptome gastrointestinale necaracteristice(durere recurentă abdominală greaţă vărsături meteorism şi constipaţie) sau manifestări extraintestinale(deficit de creştere staturală pubertate icircntacircrziată defect ale smalţului dentar anomalii ale funcţiei hepatice) Dermatita herpetiformă este o variantate rară de prezentare a BC la populaţia pediatrică

3 BC silenţioasă este o formă de enteropatie gluten sensibilă icircntacirclnită la pacienţii aparent sănătoşi Numeroase cazuri de BC silenţioasă la pacienţii cu risc( diabet zaharat insulinodependent)

4 BC forma latentă este icircntacirclnită la pacienţii cu EMA sau ATG pozitivi cu predispoziţie genetică HLA genotip DQ2 sau DQ8 care au arhitectura mucoasei intestinale normală sau modificări minime ale mucoasei intestinale la examen histopatologic Aceşti pacienţi au risc pentru a dezvolta BC mai tacircrziu(2329)

DIAGNOSTIC POZITIV Anamneza examen clinic

6

Teste serologice( anticorpi anti-gliadină anticorpi antireticulină anticorpi antiendomisium anticorpii anti-transgutaminază tisulară )

Endoscopie digestivă superioară biopsie Examen anatomopatologic care reprezintă gold standard-ul Tratamentul Dieta de excludere a glutenului pentru toată viaţa(18192029) rămacircne tratamentul de

bază al boliicare presupune educarea pacientului a familiei sale atacirct de doctor cacirct si de dietetician

Terapii adjuvante cu hormon de creştere genică enzimatică Prognosticul bolii celiace este bun sub regim fără gluten dar pe timp icircndelungat este

rezervat datorită complicaţiilor maligne ce pot apărea Dezvoltarea secundară a malignităţilor este o problemă a populaţiei adulte Complianţa strictă la RFG reduce riscul apariţiei bolilor asociate neoplasmelor( enteropatia asociată limfomului celulelor T)(33) Nu există medicamente sau intervenţii chirurgicale care să vindece boala celiacă(30) Dieta fără gluten previne simptomele şi permite vindecarea leziunilor intestinale II2 ENTEROCOLOPATII ALERGICE INTOLERANŢA LA PROTEINA

LAPTELUI DE VACĂ INTOLERANŢA LA PROTEINA LAPTELUI DE VACĂ (IPLV) se defineşte ca şi

orice reacţie adversă mediată prin mecanisme imunologice la proteina laptelui de vacă IPLV poate fi produsă prin mecanisme Ig E mediate şi mecanisme non Ig E mediate(alte imunoglobuline complexe imune şi reacţii mediate celular)

Icircn fiziopatologia alergiei alimentare intervin 3 factori 1 bariera gastrintestinală 2 toleranţa imună 3alergenii alimentari Tablou clinic Spectrul clinic al alergiei la proteinele laptelui de vacă variază de la forme uşoare pănă la

forme severe afecacircnd pielea (eczema angiedemul edem al feţei) tractul gastrointestinal (prurit oral colici abdominalevărsăturile constipaţia) tractul respirator( tuse stridor wheezing) sistemul cardiovascular (şoc anafilactic)

Diagnosticul IPLV 1 Provocări alimentare orale

2Teste imunologice in vivo(SPT) in vitro(RAST ELISA) Tratament dietetic Excluderea din alimentaţie a proteinei laptelui de vacă şi a derivatelor sale şi utilzarea de

formule hidrolizate total iar pentru cei cu intoleranţă la hidrolizate formule pe bază de amino acizi Nu se recomandă lapte de capră sau oaie Pentru copii cu sensibilitate crescută la alimentaţia naturală se recomandă excluderea din dieta mamei a antigenului relevant

Terapii adjuvanteprobiotice imunoterapie CAPITOLUL III ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE

III1 GASTROENTEROPATIA EOZINOFILICĂ IDIOPATICĂ ASPECTE CLINICE IcircN GASTROENTEROPATIA ALERGICĂ EOZINOFILICĂ

1 Esofagita eozinofilică alergică este cel mai frecvent tip de gastroenteropatie eozinofilică dificil e diagnosticat şi tratat

Este mai frecventă din perioada de sugar pacircnă la adolescenţă şi implică o esofagită cronică cu sau fără reflux Pacienţii cu esofagita eozinofilică alergică au ca semn dominant

7

disfagia(85) urmată de vărsături intermitente refuzul alimentelor durere abdominală iritabiltate tulburări de somnIg E serică totală este normală sau usor crescută

2 Gastroenterita alergică eozinofilică(121122123) este o tulburare caracterizată prin inflamaţia produsă de eozinofile a tractului gastrointestinalO serie de pacienţi sunt sensibili la alimente putacircnd fi asociaţi cu sau fără dovada Ac Ig E

Pe baza examenului histopatologic gastroenterita eozinofilică se clasifică icircn trei tipuri forma mucoasă musculară şi seroasă

Tratamentul gastroenteritei eozinofilice Tratament dietetic AAP şi ESPACIESPAGHAN recomandă excluderea completă a

antigenului cauzal Tratament medicamentos Corticosteroizii agenţi imunosupresivi precum 6MP

azatioprina ciclosporina ketotifenul cromoglicatul de Na micofenolatul de mofetil Tearapii adjuvante probioticeimunoterapie chirurgical 3 Colita alergică a sugarului 4 Sindromul enterocolitic indus de proteinele alimentare 5 Enteropatia indusă de proteinele alimentare 6Enterocolita indusă de proteinele alimentare 7Proctocolita şi proctita indusă de proteinele alimentare

III2 BOALA INFLAMATORIE INTESTINALĂ Boala inflamatorie intestinală (BII) reuneşte două boli cronice idiopatice colita ulcerativă

şi boala Crohn cu manifestări predominant intestinale şi ocazional extraintestinale caracterizate printr-un proces inflamator cronic icircn peretele intestinal icircntreţinacircnd evoluţia cronică cu remisiuni şi exacerbări acute imprevizibile(128129130131132)

Etiopatogenie O recentă ipoteză privind etiologia BII se referă la teoria multifactorială alcatuită din

predispoziţia genetică influenţele factorilor de mediu intern şi extern şi tulburările sistemului imun(137)

Tablou clinic icircn boala Crohn Manifestări gastrointestinale durerea abdominală diaree diaree cu sacircnge disconfort

perianal sacircngerări flatulenţă odinofagie vărsături Manifestări sistemice febra senzaţia de disconfort şi fatigabilitatea Manifestări extraintestinale ulcere aftoase ale gurii irităuveităepisclerită

artrităspondilită ankilopoeticăsacroileită Diagnostic pozitiv anamnezăexamen clinic teste serologice(anticorpi

Antisachharomyces cerevisae(ASCA) anticorpi p-ANCA) radiografia abdominală simplă tranzitul gastro-intestinal cu substanţă de contrast rectosigmoidoscopia colonoscopia examenul histopatopatologic tomografia ecografia scintigrafia cu leucocite imunohistochimia

Tratamentul medicamentos corticosteroizii sistemici antiinflamatorii intestinale antibiotic şi probiotic agenţi imunosupresori agenţi biologici( Infliximab)

Terapii adjuvantetratament dietetic chirurgical suport nutriţional III2 TABLOUL CLINIC IcircN COLITA ULCERATIVĂ

Manifestări gastrointestinale(diareea cu sacircng dureri abdominale rectoragia meteorism) manifestări sistemice (febră ocazional insuficienţa creşterii frecvent greutate mică moderat retard al vacircrstei osoase) manifestări extraintestinale( manifestări cutaneomucoase manifestări hepatice )

Tratament medicamentos antiinflamatorii intestinale corticosteroizi agenţii imunosupresori agenţi biologici probiotice

Terapia nutriţională tratamentul chirurgical

8

III3 COLITE NESPECIFICE Majoritatea bolnavilor cu BII sunt diagnosticaţi cu boală Crohn sau colită ulcerativă pe

baza criteriilor clinice radiologice endoscopice histologice dar aproximativ 5-23 din pacienţii prezintă colită cronică nespecifică datorită suprapunerii caracteristicilor endoscopice şi histologice icircntre boala Crohn şi colita ulceroasă Mai mult 20-60 dintre pacienţii cu BII rămacircn cu diagnosticul de colită cronică nespecifică pe o perioadă de urmărire de 5-10 ani(160)

Icircn colita nespecifică ca tratament medicamentos se utilizează aminosalicilaţi icircn formele uşoare corticoterapie icircn formele moderat- severe metronidazol icircn boala Crohn azatioprina sau 6 mercaptopurinametotrexat ciclosporina tacrolimus thalidomida remikade

CAPITOLUL IV REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE ŞI NESPECIFICE


OBIECTIVELE lucrării au fost urmărirea următorilor parametri 1Date epidemiologice 2Determinarea aspectelor clinice la copilul cu afecţiunile studiate 3Identificarea datelor paraclinice sugestive 4Stabilirea metodologiei de diagnostic pozitiv 5Identificarea consecinţelor asupra statusului nutriţional si a dezvoltării psihosomatice la

copil 6Monitorizarea evoluţiei copiilor 7Consilierea familiei şi copiilor cu privire la tipurile de tratament diete şi consecinţele

nerespectării indicaţiilor medicale MATERIAL ŞI METODĂ Au fost luaţi icircn studiu 338de bolnavi cu enterocolopatii cronice specifice şi nespecifice

Aceştia au fost icircmpărţiţi icircn două loturi( tab 22 tab23) Lotul I ndash Bolnavi cu enterocolopatii specifice Lotul II- Bolnavi cu enterocolopatii nespecifice Lotul I a fost icircmpărţit icircn două grupe Grupa A- Bolnavi cu enteropatii gluten sensibile - boala celiacă Grupa B- Bolnavi cu enterocolopatii alergice- intoleranţa la proteinele laptelui de vacă Lotul II a fost icircmpărţit icircn două grupe Grupa A- Bolnavi cu enterocolopatii eozinofilice idiopatice 1duodenite eozinofilice idiopatice 2colite eozinofilice idiopatice Grupa B- Bolnavi cu boli inflamatorii intestinale 1colite nespecifice 2 colita ulceroasă 3boala Crohn

Tabel 22 Enterocolopatii cronice specifice

Lotul I ndash Enterocolopatii cronice specifice Nr cazuri

()

Enteropatii gluten ndash sensibile(boala celiacă)

53 24

Enterocolopatii alergice(intoleranţa la proteinele laptelui de vacă)

166 76

9

24

76



Fig28 Enterocolopatii cronice specifice

Tabel 23 Enterocolopatii cronice nespecifice

Lotul II ndash Enterocolopatii cronice nespecifice

Nr cazuri

Grupa A

duodenite eozinofilice idiopatice 45

colite eozinofilice idiopatice 8 Grupa B

Colite nespecifice 66 Boala Crohn 0 Colita ulceroasă 0

38

7

55

Duodenite eozinofilice idiopaticeColite eozinofilice idiopaticeColite nespecifice

Fig29Enterocolopatii cronice nespecifice

ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE

10

IV1 ENTEROPATIA GLUTEN SENSIBILĂ (BOALA CELIACĂ Obiectivele studiului au fost 1Date epidemiologice icircn legătură cu boala celiacă 2Determinarea aspectelor clinice la copilul cu vacircrsta mai mică de 2 ani şi la copilul cu

vacircrsta mai mare de 2 ani 3Identificarea datelor paraclinice sugestive pentru boala celiacă 4Stabilirea metodologiei de diagnostic pozitiv 5Identificarea consecinţelor bolii celiace asupra statusului nutriţional si a dezvoltării

psihosomatice la copil 6Monitorizarea evoluţiei bolii sub regim fără gluten 7Consilierea familiei icircn legătură cu regimul fără gluten şi consecinţele icircn cazul

nerespectării RFG MATERIAL SI METODĂ Am luat icircn studiu 53 de copii diagnosticaţi cu boala celiacă icircn Clinica III Pediatrie a

Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii bdquoSf Maria Iaşi ldquoicircn perioda 01012002- 03012008 Criteriile de selecţie au fost următoarele

1Simptomatologia clinică la prezentarea icircn Clinică III Pediatrie 2Titruri patologice ale anticorpilor antigliadină sau antitransglutaminază uneori

anticorpii antiendomisium 3Modificări histologice sugestive pentru boala celiacă 4Evolutie favorabilă sub regim fara gluten

Criterii de excludere din lot 1Teste imunologice negative( anticorpi antigliadina sau antitransglutaminaza negativi 2Aspecte histologice sugestive pentru alte cauze ale sindromului de malabsorbţie 3Sensibilizare tranzitorie la gluten

Diagnosticul pozitiv şi monitorizarea pacienţilor cu boală celiacă s-au realizat pe criterii clinice( identificarea simptomelor şi semnelor sugestive ameliorarea sau dispariţia lor sub RFG) biologice(evidenţierea consecintelor malabsorbtiei asupra statusului nutritional) imunologice(determinarea anticorpilor antigliadină sau antitransglutaminază la debut şi icircn timpul RFG) histopatologice(gold standard-ul)

Pacienţii incluşi icircn studiu au fost monitorizaţi toţi imunologic şi parţial histopatologic Diagnosticul BC s-a realizat conform noilor criterii elaborate de ESPAGAN

Biopsia de mucoasă intestinală s-a efectuat cu sonda Storz la copii cu vacircrsta mai mică de 2 ani iar la copii cu vacircrsta mai mare de 2 ani cu fibroscopul Pentax Proba de provocare cu gluten s-a efectuat la toţi copii cu vacircrsta mai mică de 2 ani urmată de biopsie intestinală parţial şi la copii la care nu s-a efectuat biopsia la debut

REZULTATE ŞI DISCUŢII Date epidemiologice Mediul de viaţă Date cu privire la mediul de provienienţaă al copiilor din lotul de studiu arată

predominanţa mediului urban icircn procent de 7925 comparativ cu mediul rural (2075 ) Vacircrsta

Analizacircnd vacircrsta copiilor din lotul de studiu am observat că au predomină grupele de vacircrstă mici 0-3 ani icircn procent de 3774 şi 3-6 ani icircn procent de 4151 icircn timp ce grupele de vacircrstă mai mari au o pondere mult mai mică 8-14 ani (1321 ) şi 15-18 ani (755 )mediului urban icircn procent de 7925 comparativ cu mediul rural (2075 ) Vacircrsta de debut

11

Icircn funcţie de vacircrsta de debut am remarcat că a predominat grupa de vacircrstă 1-2 ani icircntr-un procent de 4340 urmată de grupa de vacircrstă peste 2 ani icircntr-un procent de 4151 şi de grupa de vacircrstă 0-1 ani cu un procent de 1509

Sex De asemenea am observat că pacienţii din lotul de studiu au fost de sexul feminin icircn

procent 5660 comparativ cu sexul masculin icircn procent de 4340 Aspecte clinico-biologice icircn boala celiacă Semne clinice Simptomatologia clinică icircntacirclnită icircn lotul de studiu cu referire la manifestările clinice la

copilul sub vacircrsta de 2 ani şi copilul peste vacircrsta de 2 ani arată că există diferenţe confirmate prin Testul chi pătrat aplicat care a indict această diferenţă semnificativă statistic (χ2 = 10209 p = 0598)

Icircn funcţie de simptomele clinice(diaree cronică falimentul creşterii inapetenţă distensie abdominală vărsături consipaţie greutate mică abdomen mărit volum nanism epigastralgii greaţă) am efectuat tabelul de contingenţă după grupele de vacircrstă mai mici de 2 ani şi mai mari de 2 ani(tab51)

Manifestări extraintestinale Icircn lotul de studiu am icircntacirclnit următoarele manifestări extraintestinale Manifestări musculoscheletale displazia de smalt dentar (2 cazri) hipostatura(10cazuri)

osteoporoză Manifestări hematologice anemia (16cazuri-3018)deficitul de vitamina K (1caz)

trombocitopenia (2 cazuri) Alte manifestări sindromul de hepatocitoliză (3 cazuri)

Tabel 51 Tabelul de contingenţă Simptome clinice vs Grupa de vacircrstă

GRUPA Total le2 ani(31 copii) gt 2 ani(22 copii)

Diaree cronică

Număr cazuri 24 16 40 Procente () 7741 7272 7547

Falimentul creşterii


Inapetenţă


Distensie abdominală (meteorism)


Vărsături


Constipaţie


Greutate mică


Tulburări de comportament


Durere abdominală


Nanism


Abdomen mărit de Număr cazuri 6 2 8

12

volum Procente () 1935 909 1509 Epigastralgii

Număr cazuri 7 7 Procente () 3181 132

Greaţă


Hipoproteinemia( valoarea proteinelor totalelt 60 gdl) s-a icircntacirclnit la 15 cazuri-283) Analiza markerilor serologici

Analiza de corelaţie icircntre anticorpi antitransglutaminaza (ATG) şi anticorpi antigliadina (AGA) ne relevă existenţa unei puternice legături de corelaţie (r=0) legătură semnificativă statistic (p005)(fig43)

Anticorpi AGA (euml)

3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00

Fig 43 Corelaţia icircntre anticorpi ATG şi anticorpi AGA

Examenul histopatologic efectuat analizacircnd probele de biopsie icircn ceea ce priveşte clasificarea Marsh a arătat că la majoritatea cazurilor a dominat tipul 3 a (23 de cazuri) 3b (10 cazuri) 3c(10 cazuri) tipul 1 ( 4 cazuri) tipul 2(3 cazuri) 2 cazuri au refuzat biopsia intestinală dar au fost monitorizaţi prin markerii serologici (ATG şi AGA) şi de aceea nu i-am exclus din studiu(tab65)

Tabel 65 Clasificarea Marsh

Clasificare Marsh

Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3 Nr Nr 3a 3b 3c

Nr Nr Nr

Examen histopatologic

4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13

Tratamentul a constat la toate cazurile din REGIM FĂRĂ GLUTEN Proba de provocare cu gluten efectuată la toţi copiii diagnosticaţi sub vacircrsta de 2 ani cu

boală celiacă a fost pozitivă Icircn lotul de studiu 28 de copii complianţi(528) 15 ocazional complianţi(283) 10 copiii au fost noncomplianţi(1886)

Icircn final icircn lotul studiat s-au evidenţiat 4 cazuri de hipotrofie staturală uşoară 3 cazuri de hipotrofie staturală medie şi 1 caz de hipertrofie staturală

Icircn final icircn lotul studiat s-au evidenţiat 12 cazuri de hipotrofie ponderală uşoară 6 cazuri de hipotrofie ponderală medie 4 cazuri de hipotrofie ponderală severă 1 caz supraponderal şi 1 caz de obezitate

Monitorizarea evolutiei BC 1criteriul clinic 28 cazuri au raspuns favorabil la RFG Manifestarile clinice au persistat la 21 copii( anamneza a evidentiat la 6 copiii nerespectarea RFG sau asocierea cu alte boli cum ar fi gastrita cu sau fără infecţia cu H Pylori) 2criteriul biologic valorile hemoglobinei fierului seric si ale testelor de hepatocitoliza s-au normalizat la 6 luni de la instituirea RFG cu exceptia a 2 cazuri 3Criteriul imunologic Monitorizarea in dinamica a AGA tip IgA sau Ac ATG tip Ig A a fost in stransa corelatie cu recuperarea statusului nutritional si cu refacerea arhitecturii mucoasei intestinale S-a observat mentinerea nivelelor patologice ale ale anticorpilor la 6 cazuri(1132) de la initierea RFG

SINDROMUL ANEMIC Date din literatură susţin prezenţa anemiei la mulţi dintre pacienţii cu boală celiacă

Sindromul anemic s-a remarcat la un număr de 16 copii din lotul de studiu(fig51) Aceşti copii au fost monitorizaţi icircn timp prin valorile hemoglobinei şi sidremiei la internare la 3 luni şi la 6 luni(fig54)

161616N =

La 6 luniLa 3 luniLa internare

Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14

Fig 54 Evoluţia indicatorilor statistici descriptivi ai hemoglobinei la internare la 3 luni şi la 6luni

Monitorizarea serologică s-a efectuat doar la 17 copiii care s-au prezentat regulat la

control(tab80 fig48) Tabel 80

Indicatorii statistici descriptivi ai monitorizării ATG la 17 copiii cu evoluţie favorabilă şi prezentare regulată la control

Indicatori 0 luni 1 lună 3 luni 6 luni 12 luni Media 4482 1894 1487 1628 1884 Mediana 3400 1500 830 1200 1000 Modul 2000 1600 800 1000 1000 Deviaţia standard 4353 1738 1473 1244 2999 Dispersia 189502 30233 21708 15495 89962 Minim 2000 500 200 200 340 Maxim 20400 7800 6000 5500 13200 Nr cazuri 17 17 17 17 17

12 luni6 luni3 luni1 luna0 luni

Media (EUml)

50

40

30

20

10

Fig 48 Reprezentarea grafică a monitorizării ATG la 17 copiii cu evoluţie favorabilă şi

prezentare regulată la control IV11Infecţia cu Helicobacter pylori la copiii cu boală celiacă Helicobacter pylori (H pylori) este un agent etiologic frecvent al gastritei cronice ce

poate fi asociat cu boala celiacă

15

Scopul lucrării a fost să evaluăm simptomatologia modificările endoscopice şi anatomopatologice ale infecţiei cu H pylori precum şi leziunile de gastrită icircn absenţa infecţiei cu H pylori la copiii diagnosticaţi cu boală celiacă

Material şi metodă Am efectuat un studiu cu 15 copii (8 cazuri de sex feminin 7 cazuri de sex masculin) selectaţi din 53 de copii diagnosticaţi cu boală celiacă aflaţi la regim fără gluten icircn Clinica a III-a Pediatrie icircn perioada 01012002-0301 2008 Datorită recurenţei sindromului dispeptic (disconfort abdominal dureri abdominale distensie abdominală saţietate precoce inapetenţă regurgitaţii) la aceştia s-a reluat endoscopia digestivă superioară asociată cu examenul anatomopatologic Icircn funcţie de rezultatul anatomopatologic copiii au fost repartizaţi icircn două loturi lotul I - 8 cazuri ( copii cu boală celiacă asociată cu infecţie cu H pylori) şi lotul II - 7 cazuri (copii cu boală celiacă fără infecţie cu H pylori dar asociată cu leziuni de gastrită ) Pentru stabilirea diagnosticului de infecţie cu H pylori ca tehnică de referinţă s-a utilizat endoscopia digestivă superioară efectuată cu fibroscopul Pentax icircn cursul căreia s-au recoltat biopsii (icircn număr de 4) din diferite zone ale stomacului icircn particular de la nivelul antrului gastric care au permis detectarea microorganismului şi eventualelor leziuni gastrice Modificările endoscopice şi anatomopatologice la copiii cu boală celiacă cu infecţie cu H pylori (lotul I) au fost comparate cu cele ale copiilor cu boală celiacă fără infecţie cu H pylori dar cu aspect de gastrită (lotul II) Icircn boala celiacă asociată cu infecţia cu H pylori am utilizat terapia de eradicare a bacteriei

Rezultate Icircn lotul I simptomele clinice au fost următoarele durerea abdominală difuză (100)

durerea abdominală predominant epigastrică (50) urmată de inapetenţă (25) greaţă (25) vărsături (25) şi distensie abdominală (125)

Icircn lotul II ierarhia simptomelor a fost următoarea durerea abdominală difuză (100) inapetenţă (571) durerea abdominală predominant epigastrică (429) urmată de greaţă şi vărsături icircn 286 cazuri

Aspectele endoscopice ale antrului gastric icircn cele două loturi nu au relevat diferenţe semnificative normal la endoscopie (375 icircn lotul I 286 icircn lotul II) antrul congestiv (25 icircn lotul I 143 icircn lotul II) antrul congestiv cu noduli icircn formare (25 icircn lotul I 143 icircn lotul II) Singura diferenţă semnificativă a existat icircn cazul antrului congestiv cu aspect tigrat prezent icircn 125 (1 caz) icircn lotul I şi icircn 429 (3 cazuri) icircn lotul II

Examenul anatomopatologic a arătat următoarele aspecte histologice icircn lotul I 1) moderat infiltrat inflamator limfoplasmocitar (25) 2) minim infiltrat inflamator limfoplasmocitar (25) 3) foliculi limfoizi icircn antru (50) 4) eozinofile (125) 5) moderat infiltrat limfocitar (125) Aspectele histologice icircn lotul II au fost următoarele 1) infiltrat inflamator limfoplasmocitar minim (286) 2) moderat infiltrat inflamator limfoplasmocitar (429) 3) foliculi limfoizi (143) 4) eozinofile (143) 5)moderat infiltrat limfocitar (143)

Copiii din lotul I au primit terapie de eradicare a H pylori cu amoxicilină - 40mgkgczi claritromicina 15mgkgczi - 7 zile omeprazol 03-33 mgkgczi 6 săptămacircni Copiii din lotul II au primit tratament cu inhibitori de pompă de protoni (03-33 mgkgczi 4-6 săptamacircni)

Concluzii Boala celiacă se poate asocia cu infecţia cu H pylori şi cu leziuni de gastrită nespecifică Infecţia cu H pylori la copiii cu boală celiacă este predominantă icircn mediul urban şi se regăseşte la toate categoriile de vacircrstă Simptomul clinic dominant a fost durerea abdominală difuză (100) Endoscopia digestivă superioară efectuată a evidenţiat leziuni de gastrită la majoritatea cazurilor (13 15 cazuri) acestea fiind sub formă de gastrită cronică antrală care a predominat icircn cele două loturi(375 lotul I 7142 lotul II) Examenul anatomopatologic ramacircne gold standard-ul de

16

diagnostic pentru boala celiacă cacirct şi pentru leziunile de gastrită şi infecţia cu H pylori Sunt necesare studii prospective care să analizeze dacă gastrita cauzată de infecţia cu H pylori la pacienţii cu boala celiacă va determina metaplazie gastrică IV12 EVIDENŢIEREA LIMFOCITELOR INTRAEPITELIALE PRIN COLORAŢII IMUNOHISTOCHIMICE LA COPIII CU BOALĂ CELIACĂ

Creşterea limfocitelor intraepiteliale (LIE) hiperplazia criptelor şi atrofia vilozitară sunt trei caracteristici morfologice de bază ale bolii celiace

Scopul lucrării a fost identificarea limfocitelor intraepiteliale prin coloraţie imunohistochimică pentru a cuantifica infiltrarea mucoasei duodenale cu limfocite T la pacienţii cu boală celiacă

MATERIAL ŞI METODĂ S-a selectat un lot de 13 copii din cei 53 de copii cu boala celiacă (lotul I) şi un lot

martor de 13 copii cu duodenită cronică nespecifică(lotul II) diagnosticaţi icircn Clinica III Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii bdquoSf Maria Iaşi ldquo icircn perioada 01012002- 03012008

Copiii au fost selectaţi pe baza simptomatologiei (durere abdominală inapetenţă falimentul creşterii diaree cronică) datelor imunologice (anticorpi antitransglutaminaza pozitivi) si rezultatelor histopatologice (LIEgt30 enterocite hiperpazia criptelor atrofie vilozitară)

Selectia biopsiilor pentru studiu a fost facută icircn funcţie de dimensiunea fragmentului duodenal examinat şi orientarea sa pentru a putea evalua icircnălţimea vilozităţilor şi a procentului de limfocite intraepiteliale (LIE)

S-au realizat secţiuni de 4-5 microni la microtomul de parafină care au fost colorate cu hematoxilin eozină Conform clasificării Marsh s-a considerat patologic un număr de peste 30 limfocite la 100 enterocite icircn boala celiacă la copil

Pentru evidenţierea LIE s-a folosit tehnica imunohistochimică Envision cu anticorpi anti CD3 de la firma Dako

Numărarea LIE CD3 pozitive a fost realizată pe imaginile prelucrate pe calculator astfel au fost selectate 10 cacircmpuri diferite icircn special vacircrfurile vilozităţilor s-au numărat enterocitele şi limfocitele marcate (nucleul maro) şi s-a realizat media aritmetică

Testul t Student a fost folosit ca metodă statistică REZULTATE Simptomele clinice icircn lotul I au fost reprezentate semnificativ de diareea

cronică(923) anorexie(7692) durere abdominală(7692)greutate mică (4615)meteorism (4615) abdomen mărit de volum (3846) falimentul creşterii(3846) vărsături (2307) tulburări de comportament(2307) defecte ale smalţului dentar (769) iar icircn lotul II au fost reprezentate semnificativ de inapetenţă(7692) durere abdominală(6923) diareea cronică(6153) greutate mică 3846 falimentul creşterii(3846) abdomen mărit de volum (2307) meteorism 1538 vărsături(1538)tulburări de comportament(769)(tab84)

Tabel 84 Simptomatologia clinica in lotul I si lotul II

Simptome clinice Lotul I Lotul II Nr caz () Nr caz ()

Diareea cronica 12 923 8 6153 Inapetenta 10 7692 10 7692 Durere abdominala 10 7692 9 6923 Meteorism

6 4615 2 1538

Greutate mica 6 4615 5 3846

17

Abdomen marit de volum

5 3846 3 2307

Falimentul cresterii 5 3846 5 3846

varsaturi 3 2307 2 1538 Tulburari de comportament

3 2307 1

Defecte ale smaltului dentar

1 769 0 769

Examenul anatomopatologic icircn lotul I a arătat modificări de duodenită cronică uşoară LA 6923 cazuri duodenită cronică moderată la 3076 cazuri(tab85)

Tabel 85 Modificări anatomopatologice icircn lotul I şi lotul II

Modificări anatomopatologice

Lotul I Lotul II Nr caz () Nr caz ()

Duodenită cronică uşoară 9 6923 10 7692 Duodenită cronică moderată

4 3076 3 2307

Icircn lotul I icircn funcţie de clasificarea Marsh s-au diferenţiat 4 cazuri Marsh I (307) 2 cazuri Marsh II (1538) 7 cazuri Marsh III (5384)(tab nr III)Analiza celor 7 cazuri Marsh tip 3 a relevat atrofie parţială a vilozităţilor intestinale la 2 cazuri (2857) atrofie subtotală la 4 cazuri(5714) atrofie totală la 1 caz(1428 )( fig64) Fig 64 Distribuţia cazurilor icircn funcţie de examenul anatomopatologic şi clasificarea Marsh icircn lotul I

Icircn lotul I valoarea media a limfocitelor marcate CD3 a fost de 5138 LIE100 enterocite valoarea minimă de 35 LIE100 enterocite şi valoarea maximă de 66 LIE100 enterocite(fig65)

Icircn lotul II valoarea media a limfocitelor este de 1485 LIE100 enterocite valoarea minimă de 4 LIE100 enterocite şi valoarea maximă de 24 LIE100 enterocite(fig66)

3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4

TIP 1 March Tip 2 March Tip 3a March Tip 3b March Tip 3c March

Duodenita cronica usoara Duodenita cronica moderata

18

13N =

LIE

700

600

500

400

300

Fig 65 Graficul box-plot pentru valoarea LIE icircn lotul I

13N =

LIE

300

200

100

00

Fig 66 Graficul box-plot pentru valoarea LIE icircn lotul II

Cu toate acestea analiza LIE marcate CD3 pe cele două loturi ne arată existenţa unor diferenţe statistice demonstrate cu ajutorul testului statistic Student (t = - 12237 p = 0003)(fig67)

19

Fig 67 Corelaţia icircntre LIE la cele 2 loturi

Concluzii LIE prezintă trasături unice care le diferenţiază de limfocitele prezente icircn lamina propria

sau in alte structuri Imunomarcajul cu ajutorul CD3 a identificat corect numarul LIE Creşterea numărului de LIE are un rol important icircn recunoaşterea precoce a formei silenţioase de boală celiacă dar nu este o caracteristică specifică Examenul anatomopatologic rămacircne ldquogoldrdquo standardul de diagnostic

IV2 REZULTATE ŞI DISCUŢII INTOLERANŢA LA PROTEINA LAPTELUI DE VACĂ(IPLV)

IPLV se defineşte ca şi orice reacţie adversă mediată prin mecanisme imunologice la proteina laptelui de vacă IPLV poate fi produsă prin mecanisme Ig E mediate şi mecanisme non Ig E mediate(alte imunoglobuline complexe imune şi reacţii mediate celular)

Obiectivele studiului au fost 1Date epidemiologice icircn legatură cu IPLV 2Determinarea aspectelor clinice la copiii din lotul studiat 3Date paraclinice modificate icircn IPLV 4Determinarea Ig E totale şi specifice(cazeină β lactoglobulinăα lactalbumina) 5Stabilirea metodologiei de diagnostic pozitiv 6 Identificarea altor entităţi clinice icircntacirclnite icircn IPLV 7Monitorizarea evoluţiei bolii sub regim fără proteina laptelui de vacă 8Consilierea familiei icircn legătură cu regimul fără proteina laptelui de vacă şi consecinţele

icircn cazul nerespectării regimului MATERIAL ŞI METODĂ

Am luat icircn studiu 166 de copii diagnosticaţi cu IPLVicircn Clinica III Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii bdquoSf Maria Iaşi ldquoicircn perioda 01012002- 03012008 Copiii au fost selectaţi din cazurile cu diaree cronică Diagnosticul pozitiv s-a confirmat prin date anamnestice istoric familial de boală atopică episoade repetate de gastroenterită acută dispariţia simptomelor clinice după eliminarea din dietă a proteinei laptelui de vacă şi derivatelor salenivele serice crescute ale Ig E totale şi specifice (cazeină β lactoglobulinăα lactalbumina)

20

reapariţia simptomelor după proba de provocare cu proteina laptelui de vacă Biopsia intestinală cu sonda Storz s-a efectuat la o parte din cazuri şi a confirmat diagnosticul dar gold standard-ul pentru diagnosticul IPLV este eliminarea din dietă a proteinei laptelui de vacă urmată de proba de provocare

Tratamentul a constat la toate cazurile icircn eliminarea din dietă a proteinei laptelui de vacă şi derivatelor sale şi utilizarea de formule de lapte fără proteina laptelui de vacă

Am utilizat următoarele tipuri de formule de lapte bull formule hipoalergenice cu proteine hidrolizate din soia si colagen de

porc(Pregomin) bull formule elementale complete pe baza de aminoacizi(Neocate) bull formule de lapte semielementale(Alfare) bull formule hipoalergenice cu aminoacizi puri prin hidroliza totală a colagenului de

porc(Pregomin AS) bull formule de lapte pe bază de proteine de soia(Humana SLAlsoyIsomil

Date epidemiologice Mediul de provenienţă Date cu privire la mediul de provienienţaă al copiilor din lotul de studiu arată


Analizacircnd vacircrsta copiilor din lotul nostru am observat că au predominat grupele de vacircrstă mici icircn proporţii aproximativ egale 0-4 luni icircn procent de 2711 4-8 luni icircn procent de 2530 12-24 luni icircn procent de 2349 şi 8-12 luni icircn procent de 1928 icircn timp ce grupele de vacircrstă mai mari (gt 24 luni) au o pondere mult mai mică de 482

Vacircrsta la debut Icircn funcţie de vacircrsta de debut am remarcat că a predominat grupele de vacircrstă mici 0-4

luni icircntr-un procent de 4096 urmată de grupa de vacircrstă peste 4-8 luni 3554 grupa de vacircrstă 8-12 luni icircn procent de1325 grupa de vacircrstă 12-24 luni icircntr-un procent de 904 şi de grupa de vacircrstă gt 24 luni cu un procent de 120

Icircntre variabila vacircrstă şi debutul bolii există o legătură puternică (r=0560) şi semnificativă statistic (0001)(fig78)

Debutul bolii (luni)

3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21

Fig 78 Corelaţie dintre vacircrstă şi debutul bolii Alimentaţia copiilor Alimentaţia primită icircn primele 4-6 luni de viată a fost dominată de alimentaţia

artificială(tab96) Tabel 96

Alimentaţia icircn primele 4-6 luni de viată Alimentaţia Nr cazuri Procent

Alimentaţie artificială - formule de lapte

- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132

Alimentaţie mixtă 45 2710 Alimentaţie naturală 46 2771

Teren atopic Icircn funcţie de antecedentele heredocolaterale şi personale patologice 36 166 cazuri

(2168) au prezentat istoric de atopie şi 86166 de cazuri (5180) au prezentat episoade repetate de gastroenterite

Aspecte clinico-biologice icircn IPLV Semne clinice

Simptomatologia clinică icircntacirclnită icircn lotul de studiu a fost predominată de simptome gastrointestinale diareea cronică(6992) anorexie(5307) greutate mică(3556)vărsături (3133) Semnele cutanate au fost obiectivate la un număr mic de cazuri(1273) iar simptomele respiratorii au fost prezente la 1603 din cazuriCopii au prezentat manifestări gastrointestinale (9036) cutanate(1265) respiratorii(964)(tab98)

Tabel 98 Manifestări clinice icircn IPLV

Manifestări clinice Nr cazuri Procent Manifestări gastrointestinale 150 9036 Manifestări cutanate 21 1265 Manifestări respiratorii 16 964

Anemia a fost prezentă la 66 de cazuri(3976) valoarea Hblt11 gdl(tab100 fig81) din care la 42 de cazuri (2530)a fost prezentă anemia feriprivă(Fe sericlt50γ)

Imunoglobulina E De asemenea nivele serice crescute ale Ig E totale s-au icircnregistrat la 92 de cazuri iar

nivele serice crescute ale Ig E specifice (cazeină β lactoglobulină α lactalbumina) s-au efectuat parţial datorită lipsei reactivilor Proba de provocare cu proteina laptelui de vacă s-a efectuat icircn spital după excluderea din alimentaţie a proteinei laptelui de vacă la cei alimentaţi natural timp de 4 săptămacircni iar la cei alimentaţi artificial după 6 săptămacircni

Evaluarea statusului nutriţional cu ajutorul indicelui ponderal indicelui nutriţional indicelui statural şi deviaţiei standard a arătat prezenţa malnutriţiei proteino calorice(MPC) uşoare la 75 de cazuri(4581) malnutriţiei proteinocalorice medii la 40 de cazuri(2409) malnutriţiei proteinocalorice severă la 15 cazuri(903) iar 36 de cazuri(2168) au fost eutrofici

IPLV şi boala de reflux gastroesofagian Refluxul gastroesofagian(RGE) s-a icircnregistrat la 19166 cazuri(1145) cu IPLV fiind

confirmat prin tranzitul baritat gastroesofagian şi pH metria esofagiană

22

Icircn lotul nostru de studiu 1519 cazuri (7894)au primit terapie antireflux timp de 1-3 luni asociat cu excluderea din dietă a proteinei laptelui de vacă Evoluţia a fost favorabilă la majoritatea cazurilor( criteriu clinic dispariţia vărsăturilor şi regurgitaţiilor)

Tratament Terapia de bază icircn IPLV a constat icircn regimul de excludere totală a proteinei laptelui de

vacă şi derivatelor sale cu utilizarea următoarelor formule de lapte(tab109) De asemenea 22 de copii au primit regim fără gluten iar 26 de cazuri regim fără lactoză

Tabel 109 Formule de lapte utilizate

Formule de lapte Nr cazuri Procent Formula hipoalergenică (Pregomin) 82 4947 Formula hipoalergenică cu aminoacizi puri(Pregomin AS)

2 122

Formula de lapte semielementală (Alfare) 34 2048 Formula elementală completă (Neocate) 2 122 Formula de lapte pe bază de proteine de soia (Humana SL AlsoyIsomil)

17 1018

Lapte de capră 1 066 Proba de provocare cu proteina laptelui de vacă şi a derivatelor sale s-a efectuat la 86166

de cazuri (518) după un an de la excluderea din alimentaţie a proteinei laptelui de vacă şi derivatelor sale (tab110)

Dietă cu proteina laptelui de vacă şi derivatelor sale nerestrictivă ----12 Toleranţă maximă la consumul a cel puţin 150ml zi de lapte-13 Toleranţă parţială la consumul a cel puţin 5-150ml lapte zi - 55 Intoleranţă oprirea protocolului şi reicircnceperea dietei fără lapte- 20 Concluzii Icircn lotul de studiu a predominat grupa de vacircrstă 0-4 luni icircn procent de 2711 2168 din pacienţi au prezentat istoric de atopie şi 86166 de cazuri (5180) au

prezentat episoade repetate de gastroenterite Simptomatologia clinică icircntacirclnită icircn lotul de studiu a fost predominată de simptome

gastrointestinale diareea cronică(6992) anorexie(5307) greutate mică(3556)vărsături (3133)

Chiar şi icircn condiţiile de alimentaţie la sacircn(alimentaţie naturală) 46 din cazuri au prezentat IPLV prin trecerea fracţiunilor alergenice prin laptele matern dar riscul de a dezvolta IPLV aceşti copii este mai mic

LAPTELE MATERN ESTE CEL MAI BUN ALIMENT AL SUGARULUI Terapia de bază icircn IPLV a constat icircn regimul de excludere totală a proteinei laptelui de

vacă şi derivatelor sale Proba de provocare cu proteina laptelui de vacă la lotul de studiu s-a efectuat icircn spital

după excluderea din alimentaţie a proteinei laptelui de vacă la cei alimentaţi natural timp de 4 săptămacircni iar la cei alimentaţi artificial după 6 săptămacircni

Refluxul gastroesofagian(RGE) s-a icircnregistrat la 19166 cazuri(1145) cu IPLV Intoleranţa la lactoză a fost prezentă la 26166 de cazuri(1566) Evoluţia a fost favorabilă la 7961 din cazuri după efectuarea probei de provocare cu

plv după excluderea din dietă a plv timp de 1 an de zile

23

CAPITOLUL V REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE

V1 ENTEROCOLOPATII EOZINOFILICE IDIOPATICE V11 DUODENITA EOZINOFILICĂ IDIOPATICĂ

Obiectivele studiului au fost 1Date epidemiologice icircn legatură cu duodenita eozinofilică idiopatică 2Determinarea aspectelor clinice 3Identificarea datelor paraclinice sugestive pentru duodenita eozinofilică idiopatică 4Stabilirea metodologiei de diagnostic pozitiv 5Identificarea consecinţelor duodenitei eozinofilice idiopatică asupra statusului

nutriţional si a dezvoltării psihosomatice la copil 6Monitorizarea evoluţiei 7Consilierea familiei icircn legătură cu regimul dietetic Material şi metodă Am luat icircn studiu 45 de copii cu duodenită eozinofilică idiopatică diagnosticaţi icircn Clinica

a III- a Pediatrie icircn perioada 03012002- 03012008 a Spitalului de Copii Sf Maria Iaşi Copiii au fost selectaţi pe baza datelor anamnestice manifestărilor clinice investigaţiilor paraclinice endoscopia asociată cu examenul anatomopatologic care au confirmat diagnosticul pozitiv

Manifestările clinice la debut au fost sindrom dispeptic diaree cronică rectoragii durerea abdominalăconstipaţie

Examenul histopatologic rămacircne gold standard-ul pentru diagnosticul gastroenteropatiei eozinofilice Tratamentul a constat din excluderea alergenului alimentar acolo unde a fost cazul corticoterapie aminosalicilaţi inhibitori de leucotriene probiotice antibioterapie inhibitori de pompă de protonisupliment enzimatic

Rezultate Vacircrsta De asemenea am observat icircn lotul de studiu o distribuţie relativ echilibrată după grupa de

vacircrstă Cea mai numeroasă este grupa de vacircrstă 4-7 ani cu un procent de 3556 (cu o vacircrstă medie de 4 ani şi 11 luni) urmată de grupa de vacircrstă 8-14 ani cu un procent de 2667 (cu o vacircrstă medie de 10 ani şi 9 luni) de grupa de vacircrstă 0-3 ani cu un procent de 2444 (cu vacircrsta medie de 2 ani şi 4 luni) şi de grupa de vacircrstă 15-18 ani icircntr-un procent de 1333 (cu o vacircrstă medie de 16 ani şi 3 luni)

Simptome de debut Icircn funcţie de simptomele la debut se pot remarca trei grupe pricipale - un prim grup care cuprinde motive ale internării cu o frecvenţă foarte mare de apariţie durere abdominală (7778 ) şi inapetenţă (7111 ) - un al doilea grup care include motive ale internării cu o frecvenţă medie de apariţie diaree cronică (4222 ) falimentul creşterii (2444 ) vărsături (2000 ) şi greaţă (889 ) - un ultim grup cu motive ale internării cu o frecvenţă foarte mică de apariţie sacircngerări intestinale (444 ) encoprezis (222 ) constipaţie (222 ) pirozis (222 ) şi eructaţii (222 )( tab114)

24

Tabel 114 Structura lotului după simptomatologia de debut

Simptome la debut Nrcazuri Procent Durere abdominală 35 7778Inapetenţă 32 7111Diaree cronică 19 4222Falimentul creşterii 11 2444Vărsături 9 2000Greaţă 4 889Sacircngerări intestinale 2 444Encoprezis 1 222Constipaţie 1 222Pirozis 1 222Eructaţii 1 222

Anemia s-a remarcat la un număr mic de cazuri (7 cazuri) confirmată prin valori ale hemoglobinei mai mici 11gdl

Eozinofilia periferică S-a considerat patologică valoarea absolută a eozinofilelor gt350mm3 din sacircngele periferic

Tabel 119 Structura lotului după valoarea eozinofilelor

Eozinofile Nrcazuri Procent() lt 350mm3 24 5333 gt350mm3 21 4667

Total 45 1000 Se observă că cele două grupe au aproximativ acelaşi volum pacienţii cu valoarea eozinofilelor lt 350mm3 sunt icircntr-un procent uşor mai ridicat (5333 ) decacirct pacienţii cu valoarea eozinofilelor gt 350mm3 (4667 )(fig98 tab119)

lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

Fig 98 Structura lotului după valoarea eozinofilelor

Fibroscopia digestivă superioară Fibroscopia efectuată la pacienţii din lotul de studiu a identificat trei grupe principale de

aspecte ale stomacului(tab106 fig103) - un grup de frecvenţă de apariţie mare care cuprinde antru congestiv (6889 ) - un grup cu o frecvenţă de apariţie medie icircn care se includ aspectul normal (3111 )

noduli icircn formare (2667 ) şi cardia congestive (2444 ) - un grup cu o frecvenţă de apariţie mică format din pliuri congestive (667 ) eroziuni liniare (444 ) şi polip corp-antru (222 )

Se remarcă icircn principal aspectul normal al stomacului icircn procent de 3111 apoi un grup cu o frecvenţă mai mare de apariţie icircn care se includ gastritele cronice uşoare (2222 ) gastritele cronice antrale forma medie (2222 ) gastrita cronică antrală cu noduli icircn formare (1556 ) şi icircn final un grup cu o frecvenţă mai mică de apariţie pangastrită cu gastrită cronică antrală cu noduli icircn formare (444 ) şi polip gastric solitar (222 ) S-a remarcat prezenţa esofagitei de gradul I la 4 pacienţi(889)

Examenul anatomopatologic efectuat la lotul de studiu a arătat urmatoarele tipuri de afecţiuni duodenite eozinofilice idiopatice(100) gastrite eozinofilice idiopatice(1777) gastrite cronice fără H Pylori(4666) gastrite cronice cu H Pylori(666

Managementul duodenitei eozinofilice la lotul de studiu a constat din bull regim igienodietetic cu excluderea alergenului alimentar acolo unde a fost cazul bull terapia de eradicare a infecţiei cu H pylori bull corticoterapie bull inhibitori de leucotriene bull aminosalicilaţi (asocierea gastroenteropatiei eozinofilice cu colita eozinofilică)

probiotice Prednisonul s-a administrat icircn doze de 1-2 mgkg c per os timp de 4-6 săptămacircni şi

alternativ cu scăderea dozelor timp de 4-6 săptămacircni pacircnă la inducerea remisiunii Copiii din lotul de studiu au primit terapie de eradicare a H pylori cu amoxicilină -

40mgkgczi claritromicina 15mgkgczi - 7 zile omeprazol 03-33 mgkgczi 6 săptămacircni Copiii din lotul de studiu cu gastrită cronică fără H pylori au primit tratament cu inhibitori de pompă de protoni (03-33 mgkgczi 4-6 săptamacircni)

Aminosalicilaţi s-au administrat per os sau topic la 1515 ( Salofalk Salazopirină= 50mgkgczi ) variat de la olună pacircnă la 6 luni

Singulair(inhibitor de leucotriene) s-a administrat icircn funcţie de vacircrsta timp de 2luni pacircnă la 6 luni

Cele 7 cazuri de anemie dintre care 3 prin deficit de fier au primit terapie orală cu preparate din fier icircn doză de 5 mgkgc timp de 3 luni

Hipotrofia staturală uşoară(gt-2 DS) s-a evidenţiat la 3 cazuri (tab136) De menţionat ca aceste 3 cazuri au asociat şi hipotrofie ponderală uşoară (2 cazuri) hipotrofie ponderală moderată(1 caz)

Hipotrofia ponderală uşoară (gt-2 DS) s-a evidenţiat la 10 cazuri hipotrofia ponderală medie(gt-3 DS) s-a evidenţiat la 7cazuri hipotrofia ponderală severă (gt-4 DS) 4 cazuri supraponderal 5 cazuri

Concluziii Duodenita eozinofilică idiopatică este o boală subdiagnosticată cu predominenţa durerii

abdominale

26

Simptomatologia gastrointestinală este nespecifică Eozinofilia periferică nu este definitorie pentru diagnostic Examenul anatomopatologic rămacircne gold standardul pentru diagnosticul duodenitei

eozinofilice idiopatice Principiile curente de tratament se bazează pe studii necontrolate şi experienţa

profesioniştilor Pe viitor sunt necesare studii multicentrice pentru stabilirea criteriilor de diagnostic şi

evaluarea efectelor tratamentului icircn cadrul duodenitei eozinofilice idiopatice V12Aspecte clinice biologice şi terapeutice icircn colita eozinofilică Introducere Colita eozinofilică entitate rară de inflamaţie cronică a intestinului de etiologie

necunoscută se caracterizează prin acumularea eozinofilelor la nivelul colonului Scopul lucrării a fost să evaluăm copii din punct de vedere al simptomelor la debut

investigaţiilor paraclinice şi terapiei utilizate Material şi metodă Am luat icircn studiu 8 copii cu colită eozinofilică diagnosticaţi icircn Clinica a III ndash a Pediatrie

icircn perioada 01012002-01032008 a Spitalului de Copii ldquoSf Mariardquo Iaşi Simptomatologia de debut s-a caracterizat prin inapetenţă durere abdominală difuză rectoragii tulburări de tranzit

Diagnosticul pozitiv s-a confirmat prin colonoscopie şi examen anatomopatologic Terapia a constat din regim de excludere a alergenului alimentar(regim fără gluten regim

fără proteina laptelui de vacă alţi alergeni alimentari) corticoterapie sistemică aminosalicilaţi inhibitori de leucotriene

Simptomele clinice la debut Simptomele clinice la debut au fost următoarele durere abdominală difuză (75 )

rectoragii (375 ) inapetenţă (375 ) diaree cronică (25) scaun de aspect normal cu mucus (25 )(fig114)

Din punct de vedere biologic s-au icircnregistrat valori ale eozinofiliei periferice peste 350 mm3 la 625 din cazuri şi valori sub 350 mm3 la 375 din cazuri

Starea nutriţională Starea nutriţională a fost normală 75 din cazuri (G(greutate)T(talie) =+2DS(deviaţie

standard)-2DS) hipertrofie staturală (Tgt2DS) un caz hipertrofie ponderală (Ggt2 DS) un caz Anemia hipocromă microcitară s-a evidenţiat la un singur caz Examenul anatomopatologic Examenul anatomopatologic a evidenţiat următoarele aspecte eozinofile peste 20cacircmp

(100) foliculi limfoizi (875) moderat infiltrat inflamator limfoplasmocitar (625) epiteliu de suprafaţă aparent integru (625) discret infiltrat inflamator linfoplasmocitar (375) epiteliu de suprafaţă cu microeroziuni (375) floră bacteriană polimorfă (125)

Tratamentul de bază l-a constituit corticoterapia ( Prednison =1-2 mgkgczi) timp de 2-4 săptamacircniurmată sau asociată cu aminosalicilaţi per os sau topic ( Salofalk Salazopirină= 50mgkgczi ) la 875 din cazuri (tab140) asociat cu regim alimentar(tab141)

De asemenea un caz a primit nutriţie parenterală (Infesol 10mlkgczi) un caz regim fără proteina laptelui de vacă făra terapie medicamentoasă La un caz s-a asociat terapie cu inhibitori de leucotriene (Singulair) Probioticele s-au asociat la 50 din cazuri

Concluzii 1Colita eozinofilică este o entitate rară cu simptomatologie dominată de durere

abdominală difuză urmată de rectoragii şi infiltrat eozinofilic al mucoasei

27

2Tratamentul colitei eozinofilice a constat icircn corticoterapie şi eliminarea alergenilor alimentari

V2 BOALA INFLAMATORIE INTESTINALĂ -COLITE CRONICE

NESPECIFICE Obiectivele studiului au fost următoarele 1Date epidemiologice 2Determinarea aspectelor clinice la copilul cu afecţiunile studiate 3Identificarea datelor paraclinice sugestive 4Stabilirea metodologiei de diagnostic pozitiv 5Identificarea consecinţelor asupra statusului nutriţional si a dezvoltării psihosomatice la


nerespectării indicaţiilor medicale MATERIAL ŞI METODĂ Am luat icircn studiu 66 de copii cu colită cronică nespecifică diagnosticaţi icircn Clinica a III- a

Pediatrie icircn perioada 03012002- 03012008 a Spitalului de Copii Sf Maria Iaşi Copiii au fost selectaţi pe baza datelor anamnestice manifestărilor clinice investigaţiilor paraclinice endoscopia asociată cu examenul anatomopatologic care au confirmat diagnosticul pozitiv

Manifestările clinice la debut au fost inapetenţa tulburările de tranzit rectoragii durerea abdominală

Colonoscopia a fost efectuată cu colonoscopul Pentax adaptat pentru copiii Examenul histopatologic rămacircne gold standard-ul pentru diagnosticul colitelor cronice

nespecifice Tratamentul a constat din excluderea alergenului alimentar (proteina laptelui de vacă regim gluten free alţi alergeni alimentari) acolo unde a fost cazul corticoterapie aminosalicilaţi inhibitori de leucotriene probiotice antibioterapie inhibitori de pompă de protoni Icircn lotul de studiu nu am avut nici un caz de boală Crohn sau colită ulcerativă

Rezultate DATE EPIDEMIOLOGICE Mediul de viaţă Din punct de vedere epidemiologic icircn ceea ce priveşte mediul de viaţă a predominat

mediul urban (6667- 44 cazuri) comparativ cu mediul rural (3333- 22 cazuri) Vacircrsta De asemenea am observat că icircn lotul de studiu predomină grupa de vacircrstă 8-14 ani icircntr-un

procent de 4697 urmată de grupa de vacircrstă 0-3 ani (3030 ) de grupa de vacircrstă 4-7 ani (1364 )

Simptome de debut Icircn funcţie de simptomele la debut se pot remarca două mari grupuri

- un grup cu o frecvenţă mare de apariţie icircn care se includ durerile abdominale (7575 ) diareea cronică(4545) rectoragiile (4242 ) inapetenţă (2575)

- un grup cu o frecvenţă mai mică de apariţie care cuprind vărsăturile (757 ) constipaţia (757 ) meteorismul (757 ) greutatea mică (757) encoprezis (303 )(i de grupa de vacircrstă 15-18 ani (909 )

Anemia s-a icircntacirclnit la 14 cazuri (2121) Colonoscopia efectuată la copiii din lotul nostru a arătat urmatoarele aspecte care sunt

concordante cu cele existente icircn literatură

28

Am observat procentajul ridicat al congestiei cu mucoasă friabilă (4697 ) urmat de ulceraţia sacircngeracircndă (909 ) depozitul albicios pe alocuri (758 ) şi polipii rectali (303 ) Celelalte aspecte colonoscopice se icircntacirclnesc icircntr-un procent nesemnificativ iar aspectul normal colonoscopic s-a icircntacirclnit icircntr-un procent de 4545

Examenul anatomopatologic Examenul anatomopatologic( Laboratorul de anatomie patologică a Spitalului Clinic de

Urgenţă pentru Copii Sf Maria Iaşi) efectuat la copiii din lotul nostru a arătat predominanţa epiteliului de suprafaţă integru(7878) foliculior limfoizi(7575) infiltratului inflamator limfoplasmocitar moderat(6818)

Icircn cadrul diagnosticului anatomopatologic (tab154 fig 131) s-a distins icircn mod special colita cronică nespecifică moderat activă icircntr-un procent foarte mare (606 ) colita cronică nespecifică uşor activă (1363 )şi colita cronică nespecifică masiv activă (1212)

Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos al fazei acute a constat din corticoterapie asociată sau nu cu

aminosalicilaţi iar pentru menţinerea remisiunii icircn majoritatea cazurilor am utilizat aminosalicilaţi Tratamentul de bază l-a constituit corticoterapia la 7273 ( Prednison =1-2 mgkgczi) timp de 2-4 săptamacircni continuu apoi icircn doze descrescacircnde alternativ urmată sau asociată cu aminosalicilaţi per os sau topic la 5152 ( Salofalk Salazopirină= 50mgkgczi )

Terapie biologică S-a administrat terapie biologică(Infliximab- Remikade) la 3 cazuri cu colită nespecifică

refractară la corticoterapie şi aminosalicilaţi cu evoluţie favorabilă Infliximab ndashul s-a administrat icircn perfuzie intravenoasă icircn doză de 5mgkgc la 8 săptămacircni

V21 Concluzii A predominat peak-ul de vacircrstă 8-14 ani (4697 )

Tabloul clinic a fost dominat durerile abdominale (7575 ) diareea cronică(4545) rectoragiile (4242 ) inapetenţă (2575) Anemia s-a evidenţiat la 2121 anemia hipocromă feriprivă s-a remarcat la 1363 din cazuri Hipoproteinemia s-a evidenţiat la 1515 din cazuri

Trombocitopenia s-a remarcat la 606 din cazuri Colonoscopia a evidenţiat leziuni de colită nespecifică la 4242 din cazuri

Examenul anatomopatologic a relevat icircn mod special colita cronică nespecifică moderat activă icircntr-un procent foarte mare (606 ) cu prezenţa infltratului inflamator limfoplasmocitar Toţi copiii au fost testaţi pentru screening-ul tuberculozei la iniţierea terapiei cu aminosalicilaţi

Corticoterapia a fost tratamentul de bază la 8008 din cazuri Evoluţia a fost favorabilă la 845 din cazuri DUREREA ABDOMINALĂ ŞI ROLUL ANTIINFLAMATOARELOR

INTESTINALE LA COPIII CU COLITĂ CRONICĂ NESPECIFICĂ INTRODUCERE Colita cronică nespecifică este o subgrupă a bolii inflamatorii intestinale care nu poate fi

icircncadrată ca şi boală Crohn sau colită ulcerativă Scopul lucrării a fost evaluarea ameliorării pacircnă la remisiune a durerii sub tratament cu

antiinflamatoarele intestinale MATERIAL ŞI METODĂ Am luat icircn studiu 66 de copii cu colită cronică nespecifică diagnosticaţi icircn Clinica a III- a

Pediatrie icircn perioada 03012002- 03012008 a Spitalului de Copii PrimeSf MariaPrime Iaşi Copiii au

29

fost selectaţi pe baza datelor anamnestice manifestărilor clinice investigaţiilor paraclinice Endoscopia asociată cu examenul anatomopatologic au confirmat diagnosticul pozitiv

Manifestările clinice la debut au fost durerea abdominală inapetenţa tulburările de tranzit rectoragii

Tratamentul cu antiiflamatoarele intestinale a fost icircn funcţie de rezultatul anatomopatologic Ca antiiinflamatoare intestinale s-a utilizat 5-aminosalicilaţii sub formă de comprimate supozitoare sau microclisme (mesalazina salofalk) sulfasalazina budesonid asociat cu corticoterapie orală ( prednison)

Icircn ceea ce priveşte intensitatea durerii abdominale spontane la debut s- au evidenţiat următoarele durerere abdominală de intensitate uşoară (409) moderată (1969) severă (1515 )

De asemenea icircn funcţie de sediul durerii a predominat durerea icircn cadranul abdominal inferior drept(2121) fără localizare(difuză)(2121) periombilical(1818)cadranul abdominal inferior stacircng (1515) De asemenea s-a observat că la 2425 din pacienţi durerea abdominală nu a fost prezentă

Tratament Icircn studiul nostru s-a administrat corticoterapia astfel( prednison 1-2mgkgczi timp de 2

săptămacircni apoi icircn regim alternativ cu scăderea dozelor icircn 2-3 săptămacircni urmată sau asociată cu aminosalicilaţi per os sau topic la 5152 ( Salofalk Salazopirină= 50mgkgczi ) Durata tratamentului cu antiinflamatoare intestinale a variat icircntre 6 luni şi 2 ani

Concluzii Terapia durerii s-a realizat prin tratament patogenic antiinflamator al colitelor cronice

nespecifice Tratamentul antiiinflamator icircn formele moderate şi severe s-a realizat prin corticoterapie

urmat de tratament cu aminosalicilati (salazopirina salofalk) Copii cu boală corticosteroid dependentă au necesitat terapie alternativă

Durerea a avut o evoluţie concordantă cu evoluţia clinică a cazurilor Astfel 7878 din pacienţi au relatat o ameliorare a durerii iar 909 au relatat dispariţia durerii sub tratamentul patogenic al durerii cu antiinflamatoare

CAPITOLUL VI PERSPECTIVE

Necesitatea efectuării screening-ului pentru depistarea bolii celiace cu anticorpi antitransglutaminază de tip Ig A şi Ig G

Creearea de centre multidisciplinare care să garanteze o colaborare stracircnsă icircntre gastroenterolog histopatolog pediatru dietetician medic de familie psiholog endocrinolog

Pentru a stabili criteriile de diagnostic pentru toate entităţile din cadrul bolii gastrointestinale eozinofilice sunt necesare următoarele(1 4)

1 Creearea unui registru naţional al cazurilor 2Evaluarea multidisciplinară(alergologieimunologie gastroenterologie

anatomopatologie epidemiologie) a factorilor de mediu asociaţi sau nu cu boala gastrointestinală eozinofilică

3 Urmărirea pe termen lung a copiilor cu boală gastrointestinală eozinofilică 4 Stabilirea rolului fiziopatologic al eozinofilului icircn boala gastrointestinală 5 Dezvoltarea metodelor noninvazive pentru măsurarea inflamaţiei eozinofilice 6 Determinarea eozinofilului ţintă de la nivelul intestinului şi colonului icircn timpul

sarcinii 7 Identificarea variatelor mecanisme patogenetice ce determină inflamaţia 8 Studii translaţionale legate de imunohistochimie şi fenotipul clinic

30

9 Studii multicentrice dublu orb placebo controlat icircn ceea ce priveşte tratamentul nutriţional corticoterapia şi terapia biologică cu Il -5

10 Descoperirea de noi tratamente cu eficacitate crescută cu puţine efecte adverse şi usor de administrat

Descoperirea de soluţii pentru creşterea complianţei de prezentare la medic icircn timp util pentru efectuarea endoscopiei digestive superioare şi inferioare şi biopsiei intestinale icircn vederea efectuării examenului anatompatologic care rămacircne gold standardul pentru diagnosticul enterocolopatiilor cronice

Monitorizarea evoluţiei cazurilor cu colită cronică nespecfică pentru depistarea cazurilor de boală inflamatorie intestinală(colită ulceroasă boală Crohn) la adolecent şi viaţa de adult

Screening pentru boala inflamatorie intestinală cu ajutorul a anticorpilor antineutrofil citoplasmatic şi perinuclear(pANCA) şi anticorpi antisachharomyces cerevisae(ASCA)

Descoperirea de noi tratamente care să amelioreze stilul de viaţă al pacientului Susţinerea de către MINISTERUL SANĂTĂŢII Direcţiilor de Sănătate Publică Consiliu

Judeţean Primării icircntre care să existe o colaborare stracircnsă pentru cercetare şi dezvoltare a criteriilor de diagnostic tratament şi monitorizare a copiilor deoarece copilul de azi va fi cetăţeanul de macircine

CAPITOLUL VII CONCLUZII Studiul a fost efectuat pe 338 de bolnavi cu enterocolopatii cronice specifice(219 cazuri-

6479) şi nespecifice(3520) Boala celiacă a fost prezentă la 1564 din totalul enterocolopatiilor 2420 din totalul

enterocolopatiilor specifice Au predominat grupele de vacircrstă mici la copiii din lotul cu boală celiacă 0-3 ani icircn

procent de 3774 şi 3-6 ani icircn procent de 4151 Diareea cronică a dominat tabloul clinic la copilul cu vacircrsta sub 2 ani(7741) şi la

copilul peste 2 ani (7547) Tratamentul icircn boala celiacă a constatat la toate cazurile din REGIM FĂRĂ GLUTEN Complianţa la RFG a fost de 528 Pentru monitorizarea evoluţiei boliii celiace sunt necesari dozarea ATG LIE prezintă trasături unice care le diferenţiază de limfocitele prezente icircn lamina propria

sau icircn alte structuri Imunomarcajul cu ajutorul CD3 a identificat corect numărul LIE

Creşterea numărului de LIE are un rol important icircn recunoaşterea precoce a formei silenţioase de boală celiacă dar nu este o caracteristică specifică

Examenul anatomopatologic rămacircne ldquogoldrdquo standardul de diagnostic Proba de provocare cu gluten efectuată la toţi copiii diagnosticaţi sub vacircrsta de 2 ani cu

boală celiacă a fost pozitivă Boala celiacă se poate asocia cu infecţia cu H pylori şi cu leziuni de gastrită nespecifică Infecţia cu H pylori la copiii cu boală celiacă este predominantă icircn mediul urban şi se regăseşte

la toate categoriile de vacircrstă Simptomul clinic dominant la copiii cu boala celiacă cu infectia cu H pylori a fost durerea abdominală difuză (100)

Endoscopia digestivă superioară efectuată la copiii cu boala celiacă cu infectia cu H pylori a evidenţiat leziuni de gastrită la majoritatea cazurilor (13 15 cazuri) acestea fiind sub formă de gastrită cronică antrală care a predominat icircn cele două loturi(375 lotul I 7142 lotul II)

Examenul anatomopatologic rămacircne gold standard-ul de diagnostic pentru boala celiacă cacirct şi pentru leziunile de gastrită şi infecţia cu H pylori

31

Sunt necesare studii prospective care să analizeze dacă gastrita cauzată de infecţia cu H pylori la pacienţii cu boala celiacă va determina metaplazie gastrică

Intoleranţa la proteina laptelui de vacă a fost icircntacirclnită la 4911 din totalul enterocolopatiilor 7579 din totalul enterocolopatiilor specifice

Icircn lotul de studiu a predominat grupa de vacircrstă 0-4 luni icircn procent de 2711 2168 din pacienţi au prezentat istoric de atopie şi 86166 de cazuri (5180) au prezentat episoade repetate de gastroenterite

Simptomatologia clinică icircntacirclnită icircn lotul de studiu a fost predominată de simptome gastrointestinale diareea cronică(6992) anorexie(5307) greutate mică(3556)vărsături (3133)

Chiar şi icircn condiţiile de alimentaţie la sacircn(alimentaţie naturală) 46 din cazuri au prezentat IPLV prin trecerea fracţiunilor alergenice prin laptele matern dar riscul de a dezvolta IPLV la copii alimentaţi natural este mai mic





plv după excluderea din dietă a plv timp de 1 an de zile Gastroenterita eozinofilică a fost icircntacirclnită la 1338 din totalul enterocolopatiilor 3781

din totalul enterocolopatiilor nespecifice Cea mai frecventă grupă de vacircrstă a fost 4-7 ani cu un procent de 3556 (cu o vacircrstă

medie de 4 ani şi 11 luni) urmată de grupa de vacircrstă 8-14 ani cu un procent de 2667 Gastroenterita eozinofilică este o boală subdiagnosticată cu predominenţa durerii

abdominale(7778) Eozinofilia periferică a fost icircntacirclnită la 4667 Examenul anatomopatologic efectuat a arătat că 5555 din cazuri au fost duodenite

cronice eozinofilice formă uşoară 2888 din cazuri au fost duodenite cronice eozinofilice formă moderată 1515 -duodenite cronice eozinofilice formă severă

Eozinofilia periferică nu este definitorie pentru diagnostic Principiile curente de tratament se bazează pe studii necontrolate şi experienţa


evaluarea efectelor tratamentului icircn cadrul duodenitei eozinofilice idiopatice Colita eozinofilică a fost icircntacirclnită la 236 din totalul enterocolopatiilor 672 din

totalul enterocolopatiilor nespecifice Colita eozinofilică este o entitate rară cu simptomatologie dominată de durere

abdominală difuză urmată de rectoragii şi infiltrat eozinofilic al mucoasei Tratamentul colitei eozinofilice a constat icircn corticoterapie şi eliminarea alergenilor

alimentari Colita cronică nespecifică a fost icircntacirclnită la 1952 din totalul enterocolopatiilor 5546

din totalul enterocolopatiilor nespecifice A predominat peak-ul de vacircrstă 8-14 ani (4697 )la lotul cu colită cronică nespecifică

32

Tabloul clinic a fost dominat la lotul cu colită cronică nespecifică de durerile abdominale (7575 ) diareea cronică(4545) rectoragiile (4242 ) inapetenţă (2575)

Sindromul anemic s-a evidenţiat la 2121 anemia hipocromă feriprivă s-a remarcat la 1363 din cazuri

Hipoproteinemia s-a evidenţiat la 1515 din cazuri Trombocitopenia s-a remarcat la 606 din cazuri Colonoscopia a evidenţiat leziuni de colită nespecifică la 4242 din cazuri Examenul anatomopatologic a relevat icircn mod special colita cronică nespecifică moderat

activă icircntr-un procent foarte mare (606 ) cu prezenţa infltratului inflamator limfoplasmocitar Toţi copiii au fost testaţi pentru screening-ul tuberculozei Corticoterapia a fost tratamentul de bază la 8008 din cazuri Evoluţia a fost favorabilă la 845 din cazuri Terapia durerii s-a realizat prin tratament patogenic antiinflamator al colitelor cronice

nespecifice Tratamentul antiiinflamator al colitelor cronice nespecifice icircn formele moderate şi severe s-a realizat prin corticoterapie urmat de tratament cu aminosalicilati (salazopirina salofalk) Copii cu boală corticosteroid dependentă au necesitat terapie alternativă Durerea a avut o evoluţie concordantă cu evoluţia clinică a cazurilor Astfel 7878 din pacienţi au relatat o ameliorare a durerii iar 909 au relatat dispariţia durerii sub tratamentul patogenic al durerii cu antiinflamatoare CAPITOLUL IX BIBLIOGRAFIE

1 Bădescu Magda Roşca Mariana Bohotin Cătălina - Fiziopatologie generală Ed Cantes 199978-113 2 Hulin I- Pathophisiology Slovak Academic Press 1997 3 Saragea M - Tratat de fiziopatologie vol2 Ed Academiei RSR 1987 4 Colev Veronica - Lucrări practice de fiziopatologie Iaşi 1994 186-210 5 Czinn J S Fiocchi CInflammation Pediatric gastrointestinal disease 4-th edition Walker W A200435-

54 6 Brandtzaeg P Halstensen TS Kett K et al Immunobiology and

immunopathology of the human gut mucosa humoral immunity and intraepithelial lymphocytes Gastroenterology1989971562ndash1584 7 Brandtzaeg P Farstad IN Haraldsen G Regional specialization in the mucosal immune system primed cells

do not always home along the same track Immunol Today 199920267ndash277 8 Bowie A OrsquoNeil LA The interleuken-1 receptorToll-like receptor superfamily signal generators for pro-

inflammatory interleukins and microbial products J Leukoc Biol 200067508ndash514 9 Dwinell MB Eckman L Leopard JD et al Chemokine receptor expression by human intestinal epithelial

cells Gastroenterology 1999117359ndash67 10 Podolsky DK Fiocchi C Cytokines chemokines growth factors eicosanoids and other bioactive molecules

in IBD In Kirsner JB editor Inflammatory bowel disease Philadelphia WB Saunders 1999 p 191ndash207 11 Payan D The role of neuropeptides in inflammation In Gallin JI Goldstein IM Snyderman R editors

Inflammation basic principles and clinical correlates New York Raven 1992 p 177ndash191 12 Feghali A C Wright M T Cytokines in acute and chronic imflammation Frontiers in Bioscience 2

1997January 1 12-26 13 Becheanu Cristina - Actualităţi icircn boala celiacă la copil Pediatruro septembrie 200524-29 14 Farrell RJ Kelly CP - Current concept celiac sprueNew Engl J Med 2002346180-188 15 Hoffenberg EJ MacKenzie T Barriga KJ Eisenbarth GS Bao F Haas JE Erlich H Bugawan TT Sokol RJ Taki I Norris JM Rewers M A prospective study of the incidence of childhood celiac disease J Pediatr 2003143308ndash314 16 Hill I Fasano A Schwartz R Counts D Glock M Horvath K The prevalence of celiac disease in at risk

groups of children in United States Pediatr Res 200013686ndash90 17 Fasano A Berti I Gerarduzzi T Not T Colletti RB Drago S ElitsurY Green PHR Guandalini S Hill I

Pietzak M Ventura A Thorpe M Kryszak D Fornaroli F Wasserman SS Murray JA Horvath K A multicenter study on the sero-prevalence of celiac disease in

33

the United States among both at risk and not at risk groups Arch Intern Med 2003163286ndash292 18TackGJ Verbeek WH Schreur M WJ Mulder CJJ The spectrum of celiac diseaseepidemiology

clinical aspects and treatment Nat Rev Gastroenterol Hepatol 7 204ndash213 (2010) 19 Geen H R P Cellier C Celiac Disease N Engl J Med 20073571731-1743 20 Fasano AClinical Presentation of Celiac Disease in the Pediatric Population Gastroenterology

2005128S68ndashS73 21 Maki M Mustalahati K Kokkonen J Kulmala P Haapalahti M Karttunen T Ilonen J Laurila K Dahbom 22 I Hansson T Hopfl P Knip M Prevalence of celiac disease among childrenin Finland N Engl J Med

20033482517ndash2524 23 Sacchetti L Sarrantonio C Pastore L Carlino V Calcagno G Ferrajolo A Salvatore F - Rapid

identification of HLA DQA10501 DQB10201 and DRB104 alleles in celiac disease by a PCR-based methodology Clin Chem 1997 43 2204-2206

23 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestineA molecular and immunobiologic approach to spectrum of gluten sensitivity (ldquoceliac spruerdquo) Gastroenterol 1992 102330-354

24Berti I Horvath K Green Phr Sblattero D Not T Fasano A Difference of celiac diseases clinical presentation among pediatric and adults relatives of CD patients in USA J Invest Med 200048215A 25 Mihailidi E Paspalaki P Katakis E Evangeliou A - Celiac Disease A Pediatric Perspective Int Pediatr

200318(3)141-148 26 Richard J Farrell Ciaraacuten P Kelly - Celiac SprueThe New England Journal of Medicine2003 Volume

346180-188 27 Trandafir Laura- Consideraţii clinico-evolutive şi terapeutice icircn sindromul de malabsorbţie la copil Teză

de doctorat 2004 71-77 28 Farrell RJ Kelly CP - Current concept celiac sprueNew Engl J Med 2002346180-188 29 Fasano A Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population Gastroenterology

2005128S68-S73 30 Catassi C Fabiani E The spectrum of coeliac disease in children Baillieres Clin Gastroenterol

199711485-507 31 Gabriela Leşanu ndash Boala celiacă icircn subredacţia EPCiofu Carmen Ciofu ndash Pediatria tratat Ediţia I Editura

Medicală Bucureşti 2001 567-571 32 Guandalini S Vallee A P Celiac disease emedicine updated may 4 2010 33 I Hill Martha H Dirks Gregory S Liptak Richard B Colletti Alessio Fasano Stefano Guandalini Edward J

Hoffenberg Karoly Horvath Joseph A Murray Mitchell Pivor Ernest G Seidman -Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Jan 401-19

34Catassi C Fabiani E Ratsch IM Coppa GV Giorgi PL PierdomenicoR et al The coeliac iceberg in Italy A multicentre antigliadin antibodies screening for coeliac disease in school-age subjects Acta Paediatr Suppl 199641229ndash35

35 Miriam Parizade Yoram Bujanover Batya Weiss Vered Nachmias and Bracha Shainberg Performance of Serology Assays for Diagnosing Celiac Disease in a Clinical SettingClinical and Vaccine Immunology November 2009 p 1576-1582 Vol 16 No 11

36 Burgin-Wolff A Dahlbom I Hadziselimovic F et al Antibodies against human tissue transglutaminase and endomysium in diagnosing and monitoring coeliac disease Scand J Gastroenterol 200237685ndash91

37 Sblattero D Florian F Azzoni E et al The analysis of the fine specificity of celiac disease antibodies using tissue transglutaminase fragments Eur J Biochem 2002 2695175ndash81

38Oivi Uibo Kaupo Teesalu Kaja Metskuumlla Tiia Reimand Riste Saat Tarvo Sillat Koit Reimand Tiina Talvik Raivo Uibo - Screening for celiac disease in Downrsquos syndrome patients revealed cases of subtotal villous atrophy without typical for celiac disease HLA-DQ and tissue transglutaminase antibodies ISSN 1007-9327 CN 14-1219R World J Gastroenterol 2006 March 712(9)1430-1434


40 Karell K Louka AS Moodie SJ et al HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA105-DQB102 (DQ2) heterodimer results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease Hum Immunol 200364469ndash77

41 Agardh D Lynch K Brundin C IvarssonAS Lernmark AC Cilio MC Reduction of tissue transglutaminase autoantibody levels by glutenfree diet is associated with changes in subsets of peripheral blood lymphocytes in children with newly diagnosed coeliac disease Clinical and Experimental Immunology 2006 14467ndash75

34

42 M Rashid Andrea Macdonald Importance of duodenal bulb biopsies in children for diagnosis of celiac disease in clinical practice BMC Gastroenterology 20099 78-84

43 Spencer J Isaacson PG MacDonald TT Et al Gammadelta T cells and diagnosis of celiac disease Clin Exp Immunol 1991 85109-113

44 Sollid LM Intraepithelial lymphocytes in celiac disease license to kill revealed Immunity 2004 21303-304

45 Walker-Smith J Guandalini S Schmitz J Shmerling D Visakorpi J Revised criteria for diagnosis of coeliac disease Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) Arch Dis Child 1990 65909ndash11

46P Florescu ndash Progrese recente icircn boala celiacă Jurnalul romacircn de patologie 2005 8 (1-2) 54-70 47 Miriam Parizade Yoram Bujanover Batya Weiss Vered Nachmias and Bracha Shainberg Performance of

Serology Assays for Diagnosing Celiac Disease in a Clinical SettingClinical and Vaccine Immunology 200916(11) 1576-1582

48 Troncone R Ivarsson A Szajewska H et al Review article future research on coeliac disease ndash a position report from the European multistakeholder platform on coeliac disease (CDEUSSA) Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 2008271030-1043 49 Anna Gibert M Espadaler et all Consumption of gluten-free products should the threshold value for trace amounts of gluten be at 20 100 or 200 ppm European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 18(11)1187-1195 November 2006 50 JA Silvester M Rashid Long-term follow-up of individuals with celiac disease An evaluation of current practice guidelines Can J Gastroenterol 200721(9)557-564 51Abdulbaqi Al-toma Wieke HM Verbeek Chris JJ Mulder Update on the Management of Refractory Coeliac Disease J Gastrointestin Liver Dis 2007 16(1) 57-63 52 Diletta Giovenale Cristina Meazza Giuliana M Cardinale Maddalena Sposito et all The Prevalence of Growth Hormone Deficiency and Celiac Disease in Short Children Marshfield Clinic 2006 Volume 4 Number 3 180-183 53 Sina Aziz Rana Muzaffar Mirza Naqi Zafar et all Celiac disease in children with persistent diarrhea and failure to thriveJ Coll Physicians Surg Pak Sep 200717(9)554-557 54 Rostom A Dube C Cranney A et al The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128S38ndash46 55 Spaenij-Dekking EH Kooy-Winkelaar EM Nieuwenhuizen WF et al A novel and sensitive method for the detection of T cell stimulatory epitopes of alphabeta- and gamma-gliadin Gut 2004531267ndash73 56Heel van AD West J Recent advances in celiac disease Gut 2006551037ndash1046 57Shan L Molberg O Parrot I et al Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue Science 20022972275ndash9 58Shan L Mathews II Khosla C Structural and mechanistic analysis of two prolyl endopeptidases role of interdomain dynamics in catalysis and specificity Proc Natl Acad Sci U S A 20051023599ndash604 59 Fabiani E Catassi C International Working Group The serumIgA class anti-tissue transglutaminase antibodies in the diagnosisand follow up of coeliac disease Results of an international multicentrestudy International Working Group on Eu-tTG Eur J Gastroenterol Hepatol 200113659-65 60 Tursi A Brandimarte G Giorgetti G Lack of usefulness of anti-transglutaminase antibodies in assessing histologic recovery after gluten-free diet in celiac disease J Clin Gastroenterol 200337387-91 61 Moraru Dan Moraru Evelina Cicircrdei Eugen şi colab ndash Aspecte actuale privind alergia alimentară la copil Revista Romacircnă de Pediatrie 2001 volI nr 4 439-456 62 Morisset M Moneret-Vautrin DA Guenard L Cuny JM Frentz P Hatahet R et alOral desensitization in children with milk and egg allergies obtains recovery in a significant proportion of cases A randomized study in 60 children with cows milk allergy and 90 children with egg allergy Allerg Immunol (Paris) 20073912ndash19 63 Bauer A Ekanayake Mudiyanselage S Wigger-Alberti W Elsner P Oral rush desensitization to milk Allergy Network 199954894ndash895 64 Morisset M Moneret-Vautrin DA Guenard L Cuny JM Frentz P Hatahet R et alOral desensitization in children with milk and egg allergies obtains recovery in a significant proportion of cases A randomized study in 60 children with cows milk

65 B Niggemann A von Berg C Bollrath D Berdel U Schauer C Rieger EHaschke-Becher U Wahn Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cows milk protein allergy Pediatric Allergy amp Immunology 2008 19(4)348-354

66 Mayer L Mucosal immunity Pediatr2000111595-1600

35

67Kalach N Rocchiccioli F de Boissieu D et al Intestinal permeability in children variation age and reliability in the diagnosyic of cowrsquos milk allergy Acta Paediatr 2001 90499-504

68Husbi S - Sensitation and tolerance Curr Opin Allergy Clin Immunol20011237-241 69 Leishman AJ Garside P Mowat AM Induction of oral tolerance in the primed immune system

influence of antigen persistence and adjuvant form Cell Immunol 2000 20271-78 70 Weiner HL Oral tolerance an active immunologic process mediated by multiple mechanisms J Clin

Invest 2000 106935-937 71 Chen Y Song K Eck SL An intra-Peyerrsquos patch gene transfer model for studying mucosal tolerance

distinct roles of B7 and IL-12 in mucosal T cell tolerance J Immunol 20001653145-3153 72 Jarvinen KM Laine ST Jarvenpaa AL Suomalainen H K Does low Ig A in human milk predispose

the infant to development of cowrsquos milk allergy Pediatr Res 2000 48 457-462 73 Beyer K Teuber S - The Mechanism of food Allergy what do you know today Curr Opin Allergy

Clin Immunol 20044197-199 74 Sampson HA9 Food allergy J Allergy Clin Immunol 2003 111(Suppl)S 540- S547 75 Sicherer SH Food allergy Lancet 2002 360701-710 76 Beyer K Castro R Birnbaum A et al Human milk-specific mucosal lymphocytes of the

gastrointestinal tract display a Th2 citokine profile J Allergy Clin Immunol 2002 109707-713 77 Beyer K Characterization of allergenic food proteins for improved diagnostic methods Curr Opin Clin

Immunol 2003 3189-197 78 Heine G R Pathophysiology diagnosis and treatment of food protein-induced gastrointestinal diseases

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004 4( 3 ) 221-229 79 Heine G R Elsayed S Hosking CS Hill DJ Cowrsquos milk allergy in infancy Curr Opin Allergy Clin

Immunol 20022 217-225 80 Sicherer H S The Natural History of IgE-Mediated Cows Milk Allergy Pediatrics 2008 122 S186 81 Vandenplas Y Brueton M Dupont C Hill D Isolauri E Koletzko S Oranje PO Staiano A

Guidelines for the diagnosis and management of cowrsquos milk protein allergy in infants Archives of Disease in Childhood 200792902-908

82 Planchon S Fiocchi C Takafuji V Roche JK ndash Transforming growth factor beta1 preserves epithelial barrier function identification of receptors biochemical intermediates and cytokine antagonists J Cell Physiol 199918155-56

83 Zeiger RS Sampson HA Bock SA et all - Soy allergy in infants and children with IgE-associated cowrsquos milk allergy J Pediatr 1999134614-642

84 Katz AJ Twarog FJ Zeiger RS et al Milk- sensitive and eosinophilic gastroenteropathy similar clinical features with contrasting mechanism and clinical course J Allergy Clin Immunol 19847472-78

85 Novembre E Cianferoni A Bernardini R Mugnaini L Caffarelli C Cavagli G et alAnaphylaxis in children clinical and allergologic features Pediatrics 1998101e

86 Friedman NJ Zeiger RS The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma J Allergy Clin Immunol 2005 115 1238ndash50Warner JO Anaphylaxis the latest allergy epidemic Pediatr Allergy Immunol 2007181ndash2

87Braganza SC Acworth JP Mckinnon DRL Peake JE Brown AFT Paediatric emergency department anaphylaxis different patterns from adults Arch Dis Child 200691159ndash163

88 Bauer A Ekanayake Mudiyanselage S Wigger-Alberti W Elsner P Oral rush desensitization to milk Allergy Network 199954894ndash895

89Burks AW Castel HB Fidorek SC Williams LW Pumphrey CL - Prospective oral food challenge study of tow soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis Pediatr Allergy Immunol 1994540-45

90 Bock SA Atkins FM Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind placebo-controlled food challenges J Pediatr 1990117561ndash 7

91Huang F Nowak-Wegrzyn A Sensitization to Human Milk Pediatrics 2008 122 S188-S189 92 Isolauri E Tahvanainen A Peltola T et al Breast-feeding of allergic infants J Pediatr 1999 134 27ndash

32 93Vassilopoulou E Konstantinou G Kassimos D Douladiris N Xepapadaki P Manoussakis E Saxoni-

Papageorgiou P Papadopoulos NG Reintroduction of cows milk in milk-allergic children safety and risk factors 1 Int Arch Allergy Immunol 2008146(2)156-61

94 Nowak-Wegrzyn A Bloom KA Sicherer SH et al Tolerance to extensively heated milk in children with cowrsquos milk allergy J Allergy Clin Immunol 2008122342ndash347

95Wood RA The natural history of food allergy Pediatrics 2003 111(Suppl) 1631ndash1637

36

96Chatchatee P Jarvinen K-M Bardina L Beyer K Sampson HA Identification of IgE- and IgG-binding epitopes on _s1-casein differences in patients with persistent and transient cowrsquos milk allergy J Allergy Clin Immunol 2001107379ndash383

97 Chatchatee P Jarvinen K-M Bardina L Vila L Beyer K Sampson HA Identification of IgE- and IgG-binding epitopes on _- and _-casein in cowrsquos milk allergic patients Clin Exp Allergy 2001311256ndash1262

98Celik-Bilgili S Mehl A Verstege A et al The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges Clin Exp Allergy 2005 35 268ndash73

99 Sampson HA Update on food allergyJ Allergy Clin Immunol 2004113(5)805-819 100Torrente FMurch HS Food allergic enteropathy Walker 2004944-958 101Rautava S Kalliomaki M Isolauri E - Probiotics during pregnancy and brest feeding might confer

immunomodulatory protection against atopic disease in the infant J Allergy Clin Immunol 20023611869-1871 102Meglio P Bartone E Plantamura M Arabito E Giampietro PG A protocol for oral desensitization in

children with IgE-mediated cows milk allergy (CMA) Allergy 200459980ndash987 103Enrique E Pineda F Malek T Bartra J Basagantildea M Tella R et alSublingual immunotherapy for

hazelnut food allergy a randomized double-blind placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract J Allergy Clin Immunol 20051161073ndash1079

104 Patriarca G Nucera E Pollastrini E Roncallo C De Pasquale T Lombardo C et alOral specific desensitization in food-allergic children Dig Dis Sci 2007521662ndash1672

105Yu C Cantor AB Yang H et all ndash Targeted delletion of high-affinity GATA binding site in the GATA 1 promotor leads to selective loss of the eosinophil lineage in vivo J Exp Med 20021951387-1395

106 Rothenberg ME - Eosinophilic gastrointestinal disordersJ Allergy Clin Immunol 200411311-28 107Mishra A Hogan SP Lee JJ Foster PS Rothenberg ME - Fundamental signals regulate eosinophil

homing to the gastrointestinal tract J Clin Invest19991031719-1727 108 Rothenberg ME Eosinophils in the new millennium J Allergy Clin Immunol 20071191321-1322 109 Li Zuo Marc E RothenbergGASTROINTESTINAL EOSINOPHILIA Immunol Allergy Clin North

Am 200727(3) 443ndash455 110 Simon P et all Eosinophils Biological Properties and Role in Health and Disease Clinical and

Experimental Allergy2008 38 709ndash750 111Rothenberg ME - Eosinophilia N Engl J Med19983381592-1600 112Hogan SP Rothenberg ME Eosinophil function in eosinophila ssociated gastrointestinal disorders

Curr Allergy Asthma Rep2006665-71 113Foster PS Hogan SP Ramsay AJ Matthaci KI Yong IG - Interleukin-5 deficiency abolishes

eosinophilia airways hiperreactivity and lung damage in mouse asthma model J Exp Med1996183195-201 114 Dent LA Strath M Melor AL - Eosinophilia in transgenic mice expressing interleukin-5 J Exp Med

19901721425-1431 115Bishoff SC - Mucosa allergy role of mast cells and eosinophil granulocites in the gut Baillieres Clin

Gastroenterol199610443-459 116Gleich GJ - Mechanism of eosinophil associated inflammation J Allergy Clin Immunol2000105651-

663 117 Saavedra-Delgado AM Metcalfe DD - Interactions between food antigens and the immune sistem in

the pathogenesis of gasterointestinal discases Ann Allergy198555694-702 118 Sampson HA Anderson J A - Classification of gastrointestinal disease of infants and children due to

adverse immunologic reactions to foods J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030(suppl)1-94 119 Moraru DMoraru E Entităţi şi manifestări clinice icircn laergia alimentară gastrointestinală la sugar şi

copil Revista Romacircnă de Pediatrie 2007LVI(4)302-312 120Hurduc V Dragomir D Popescu V Infiltratul eozinofilic icircn patologia digestivă Revista Romacircnă de

Pediatrie 2003LII(4)444-464 121Guajardo JR Rothenberg ME Eosinophilicesophagitisgastroenteritisgastroenterocolitisand colitis

InMetcalfe DD Samppson HA Simon RAcds Food allergy adverse reaction to foods and additives3rd cd Malden(MA)Blackwell Publishing2003 217-226

122 Khan SEosinophilic gastroenteritis Best Practice amp Research Clinical Gastroenterology 2005Vol 19 No 2 pp 177ndash198

123Chen MJ Chu CH Lin SC et al Eosinophilic gastroenteritis clinical experience with 15 patients World J Gastroenterol 2003 9 2813ndash2816

124 Khan S amp Orenstein SR Eosinophilic gastroenteritis masquerading as pyloric stenosis Clin Pediatr (Phila) 2000 39 55ndash57

125 Kelly KJ Eosinophilic gastroenteritis J Pediatr Gastroenterol Nutr

37

200030(suppl)S28-35 126Velchuru VR Khan MA Hellquist HB Studley JG Eosinophilic colitis J Gastrointest Surg 2007 Oct

11(10)1373-1375 127Chong SKBlackshaw AJ Morson BC et al Prospective study of colitis in infancy and early childhood J

Pediatr Gastroenterol Nutr 19865352-358 128 JHyams ndash Inflammatory Bowel Disease Nelson Textbook of Pediatrics 17-th edition Behrman

Kliegman Jenson 2004 1248-1255 129Winesett M Inflammatory bowel disease in children and adolescents Pediatr Ann 199726227-34 130DDejica ndash Boli inflamatorii intestinale sub redacţia MGrigorescu OPascu Tratat de

gastroenterologie clinică Editura Tehnică Bucureşti 1996 vol1652-677 131 Langholz E Munkholm P Krasilnikoff PA Binder V Inflammatory bowel diseases with onset in

childhoodClinical features morbidity and mortality in a regional cohort Scand J Gastroenterol 199732139-47) 132Şerban E Diagnosticul bolii inflamtorii cornice Pediatruro 2007 618-29 133Mamula P Markowitz J Baldassano R - Inflammatory bowel disease in early childhood and

adolescence special consideration Gastroenterol Clin N Am 200332967-995 134Polito 2nd JM Childs B et all - Chronrsquos disease influence of age at diagnosis on site and clinical type

of disease Gastroenterol Clin N Am 1996111580-586 135Phavichitr N Cameron D Catto-Smith - Inflammatory bowel disease Increasing incidence of

Chronrsquos disease in Victorian children Journal of Gastroenterology and Hepatology 2003nr18329-333 136Benchimol IE et allIncreasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario

Canada evidence from health administrative data Gut 2009581490-1497

137 Podolsky DK - Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med2002vol3476417-429 138 Rath HC Shultz M Freitag R etal - Different subsets of enteric bacteria induce and perpetuate

experimental colitis in rats and mice Infect immune2001692277-2285 139Schmitz H Barmeyer C Fromm Met al - Altered tight junction structure contributes to the impaired

epithelial barrier function in ulcerative colitis Gastroenterology1999116 140Kathleen A Head Julie S Jurenka -Alternative Medicine Review Bowel Inflammatory Disease 2003

8112-143 141 Menachem Y Weiznam Z Locker C Odes S Clinical characteristics of Crohns disease in children

and adults Harefuah 1998 134 173-5 247 142Gryboski JD Spiro HM Prognosis in children with Crohns diseaseGastroenterol 1978 74807-17 143J-PCesard J-PHugot J-FMougenot et JNavarro ndash Maladie De Crohn Gastroenterologie

pediatrique 2e edition Ed Medicine-Science Flammarion 2000 354-378 144 Petar Mamula - Crohn Disease October 13 2005 wwwemedicinecom 145 Winesett M Inflammatory bowel disease in children and adolescents Pediatr Ann 199726227-34 146 Hyams JS- Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children J Pediatr

Gastroenterol Nutr 1994197-21 147 Maria Stănescu ndash Boală inflamatorie intestinală icircn subredacţia EPCiofu Carmen Ciofu ndash Pediatria

tratat Ediţia I Editura Medicală Bucureşti 2001 572-582 148 Anne M Griffiths INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Crohn DiseaseWalker 2004790-824 149Stange EF Travis SP Vermeire S et al European evidence based consensus on the diagnosis and

management of Crohnrsquos disease definitions and diagnosis Gut 200655(Suppl 1)i1ndashi15 150Hyams JS Inflammatory Bowel Disease PediatricsinReview 200526(9)307-343 151 Kugathasan s et al Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed

inflammatory bowel disease in wisconsin a statewide population-based study Pediatrics 2003 143( 4) 525-531 152Mamula P et all Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger The American

Journal of Gastroenterology 2004 97( 8) 2005 ndash 2010 153Ferrante M et allNew serological markers in inflammatory bowel disease are associated with

complicated disease behaviour Gut 2007561394-1403 154van Staa TP Travis SPL Leufkens HJM et al 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease a

large British epidemiological study Gastroenterology 20041261733ndash9 155 Zachos M Reumaux D Critch J et al Clinical utility of ASCA and ANCA in pediatric colitis J

Pediatr Gastroenterol Nutr 200133378ndash81 156Luvigsson JF Krantz M Bodin L et al Elemental versus polymeric enteral nutrition in peadiatric

Crohnrsquos disease Acta Paediatr 200493327-335 157 Wilschanski M Sherman P Pencharz P Davis L Corey M Griffiths A Supplementary enteral

nutrition maintains remission in paediatric Crohnrsquos disease Gut 199638543-548 158 Alan M Leichtner Leslie Higuchi Ulcerative Colitis Walker 2004825-843

38

159 FLacaille A Saint-Raimond J-F Mougenot et J Schmitz ndash Rectocolite hemorragique Gastroenterologie pediatrique 2e edition Ed Medicine-Science Flammarion 2000 338-354

159Laura M Mackner Dory P Sisson Wallace V Crandall Review Psychosocial Issues in Pediatric Inflammatory Bowel Disease Journal of Pediatric Psychology 200429(4) 243ndash257 2004

160 Rudolph WG Uthoff SM McAuliffe TL et al Indeterminate colitis the real story Dis Colon Rectum 2002451528ndash1534

161 JGhisolfi ndash Coplopathies non-specifiques de lenfant Gastroenterologie pediatrique 2e edition Ed Medicine-Science Flammarion 2000 492-500

162Farre C Esteve M Curcoy A Cabre E Arranz E Amat LLGarcia-Tornel S Hypertransaminasemia in pediatric celiacdisease patients and its prevalence as a diagnostic clue Am JGastroenterol 2002 97 3176-3181+ Rodrigo L Ceiac disease World J Gastroenterol 2006 November 7 12(41) 6585-6593)

163 Abdo A Meddinqs J and Swain M Liver abnormalities in celiac disease Clinical Gastroenterology and Hepatology vol 2 nr2 2004pp107-112

164Cantarero Vallejo Goacutemez Camarero J Mencheacuten L Pajares Diacuteaz JA Lo Iacono O Liver damage and celiac diseaseRev Esp Enferm Dig 2007 Nov99(11)648-52

165Sverker A Hensing G Hallert C lsquoControlled by foodrsquo ndash lived experiences of coeliac disease J Hum Nutr Diet 200518171-80

166 Rashid M Cranney A Zarkadas M et al Celiac disease Evaluationof the diagnosis and dietary compliance in Canadian children Pediatrics 2005116e754-9

167 Zarkadas M Cranney A Case S et al The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease Results of a national survey J Hum Nutr Diet 20061941-9

168Thorvardur R Halfdanarson Mark R Litzow Joseph A Murray Hematologic manifestations of celiac disease Blood 15 January 2007 Vol 109 No 2 pp 412-421

169Cook JD Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia Best Pract Res Clin Haematol 2005 18319ndash332

170Luis Rodrigo Celiac disease World J Gastroenterol 2006 November 7 12(41) 6585-6593 171M T Bardell G Minoli D Ravizza et al Increased prevalence of celiac disease in patients with dyspepsia Arch

Intern Med 2000160 1489-1491 172 Santarelli L Gabrielli M Santoliquido A et al Interaction between Helicobacter pylori infection and untreated

coeliac disease on gastric histological pattern Scand J Gastroent 2006 41 (5) 532-535 173 E Broide J Sandbank E Scapa N A Kimchi M Shapiro and A Lerner The immunohistochemistry profile of

lymphocytic gastritis in celiac disease and Helicobacter pylori infection interplay between infection and inflammation Mediators Inflamm 2007 818838

174 Luzza F Mancuso M Imeneo M et al Helicobacter pylori infection in children with celiac disease prevalence and clinicopathologic features J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 28(2) 143-146

175 Hayat M Arora DS Dixon MF Clark B OrsquoMahony S Effects of Helicobacter pylori eradication on the natural history of lymphocytic gastritis Gut 199945(4) 495-498

176 Feeley KM Heneghan MA Stevens FM McCarthy CF Lymphocytic gastritis and coeliac disease evidence of a positive association J Clin Pathol 1998 51(3) 207-210

177 Drut R Drut RM Lymphocytic gastritis in pediatric celiac disease immnuhistohistochemical study of the intraepithelial lymphocytic component Med Sci Monit 2004 10(1) CR 38-42

178 S Cucchiara O Borrelli Other gastritidesTextbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition London New York Taylor and Francis 2004 95-113

179Niemelauml S Karttunnen T Kerola T Karttunnen R Ten year follow up study of lymphocytic gastritis further evidence on Helicobacter pylori as cause of lymphocytic gastritis and corpus gastritis J Clin Pathol 1995 48(12) 1111-1116

180 Oberhuber G Bodingbauer M Mosberger I Stolte M Vogelsang V High proportion of granzyme B-positive(activated) intraepithelial and lamina propria lymphocytes in lymphocytic gastritis Am J Surg Pathol 1998 22(4) 450-458

181 Lefrancois L Puddington L Basic aspects of intraepithelial lymphocytic immunobiology In Ogra PL Mestecky J Lamm ME editors Mucosal Immunology San Diego Calif USA Academic Press 1990 413-428

182 Bedoya A Garay J Sanzon F et al Histopathology of gastritis in Helicobacter pylori- infected children from population at high and low gastric cancer risk Human Pathol 2003 34(3) 206-213

183 Dewar DH Ciclitira PJ Clinical features and diagnosis of celiac disease Gastroenterology 2005 28(4)1 S19-24 184 De Giacomo C Gianatti A Negrini R et al Lymphocytic gastritis a positive relationship with celiac disease Journal of Pediatrics 1994 124(1) 57-62

185 Mourad- Baars P Verspaget Hein W Mertens Bart J A Luisa Mearin M Low prevalence of Helicobacter pylori infection in young children in the Netherlands Eur J Gastroenter Hepatol 2007 19(3) 213-216

39

186 S Aydogdu M Cakir H A Yuksekkaya et al Helicobacter pylori infection in children with celiac disease Scand J Gastroenterol 2008 43(9) 1088-1093

187 Fassano A Celiac Disease ndash How to Handle a Clinical Chameleon N Engl J Med 2003 3482568-2570

188Collin P Wahab J P Murray J A Intraepithelial lymphocytes and celiac disease Best Practice amp Research Clinical Gastroenterology2005 19(3)341-350

189Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestineA molecular and immunobiologic approach to spectrum of gluten sensitivity (ldquoceliac spruerdquo) Gastroenterol 1992 102330-354

190F Biagi O Luinetti J Campanella C Klersy et al Intraepithelial lymphocytes in the villous tip do they indicate potential celiac disease J Clin Pathol 200457835-839

191 Mahadeva S Wyatt JIamp Howdle PD Is a raised intraepithelial lymphocyte count with normal duodenal architecture clinically relevant J Clin Pathol 2002 55424-428

192 Jaumlrvinen TT Collin P Rasmussen M et al Villous tip intraepithelial lymphocytes as markers of early ndash stage celiac disease Scand J Gastroenterol 2004 39

193 Kaukinen K Maumlki M Partanen J et alCeliac disease without villous atrophyRevision of criteria called forDig Dis Sci 200146879-887

194 Hayat M Cairns A Dixon MF et al Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human duodenumwhat is normal J Clin Pathol 200255393-394

195 Kakar S Nehra V Murray JA et al Significance of intraepithelial lymphocytosis in small bowel biopsy samples with normal architectureAm J Gastroenterol 2003982027-2033

196Silvia Salvatore Yvan Vandenplas Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy Is There a Link PEDIATRICS Vol 110 No 5 November 2002 pp 972-984 197Craig A Friesen Mucosal Eosinophilia and Response toH1H2 Antagonist and Cromolyn Therapy in Pediatric Dyspepsia Clin Pediatr (Phila) 2006 45 143

198Glenn T Furuta Davides Forbes Chris Boey et al Eosinophilic Gastrointestinal Diseases (EGIDs) Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008 47234-238 by European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

199 Marc E Rothenberg Eosinophilic gastrointestinal disorders( EGID) J Allergy Clin Immunol 200411311-28

200 Guajardo JR Rothenberg ME Eosinophilic esophagitis gastroenteritis gastroenterocolitis and colitis InMetcalfe DD Samppson HA Simon RAcds Food allergy adverse reaction to foods and additives 3rd cd Malden(MA) Blackwell Publishing 2003 217-226

201 Liacouras C Bonis PA Putnam PEet al Summary of the First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposiom J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 Sep 45(3)370-391

202 Velchuru VR Khan MA Hellquist HB Studley JG Eosinophilic colitis J Gastrointest Surg 2007 Oct 11(10)1373-1375


204 Hogan SP Rothenberg ME Eosinophil function in eosinophilassociated gastrointestinal disorders Curr Allergy Asthma Rep2006665-71

205T Ljung et all Infliximab in inflammatory bowel disease clinical outcome in a population based cohort from Stockholm County Gut 200453849-853

206Chong SKBlackshaw AJ Morson BC et al Prospective study of colitis in infancy and early childhood J Pediatr Gastroenterol Nutr 19865352-358

207Mendeloff Al Calkins BM The epidemiology of idiopathic inflammatory bowel disease In Kirshner JB Shorter RG eds Inflammatory Bowel Disease Philadelphia Lea amp Febiger 19883-34

208 Mamula P Telega GW Markowitz JE et al Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger Am J Gastroenterol 2002 97 2005-2010

209Carvalho RS Abadom Vivian Dilworth H PThompson ROliva- Hemker Maria Cuffari Carmen Indeterminate colitis A significant subgroup of pediatric IBD Inflamm Bowel Dis 2006 Apr12(4)258-62

210 Lake AMC hronic abdominal pain in childhood diagnosis and management Am Fam Physician 1999Apr 1 59(7) 1823-1830

211 Saps M B UK Li Chronic Abdominal Pain of Functional Origin in children Pediatric annals 2006 354 246-256

212 Ferry GD Qualittyv of life in inflammatory bowel disease background and definitions J Pediatr Gastroenterol Nutr 199928S15-8

40

213 Pallis AG Mouzas IA Instruments for quality of life assessement in patients with inflammatory bowel disease Dig Liver Dis 200032682-688

214 Bonner GF Walczak M Kitchen L et al Tolerance of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with inflammatory bowel disease Am J Gastroenterol 2000951946-1948

2

CUPRINS pag 1 INTRODUCERE pag2 CAPITOLUL I INFLAMAŢIA DATE GENERALE pag3 CAPITOLUL II STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE II1 Enteropatii gluten sensibile ndash Boala celiacă pag4-5 II2 Enterocolopatii alergice ndash Intoleranţă la proteina laptelui de vacă pag5 CAPITOLUL III ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE III1 Gastroenteropatia eozinofilică pag5-6 III2 Boala inflamatorie intestinală pag6 III21 ndash Boala Crohn pag6 III22 ndash Colita ulceroasă pag6 III23 ndash Colite nespecifice pag6-7 CAPITOLUL IV REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE ŞI NESPECIFICE OBIECTIVE MATERIAL ŞI METODĂ pag7-8 ENTEROCOLOPATII CRONICE SPECIFICE IV1 Enteropatii gluten sensibile ndash Boala celiacă pag 8-13

IV11 Infecţia cu Helicobacter pylori la copiii cu boală celiacă pag 13-14

IV12 Evidenţierea limfocitelor intraepiteliale prin coloraţii imunohistochimice la copiii cu boală celiacă pag14-18 IV2 Enterocolopatii alergice ndash Intoleranţă la proteina laptelui de vacă

pag18-21 CAPITOLUL V REZULTATE ŞI DISCUŢII ENTEROCOLOPATII CRONICE NESPECIFICE

V1 Enterocolopatii eozinofilice idiopatice V11 ndash Duodenite eozinofilice idiopatice pag22-24 V12 ndash Colite eozinofilice idiopatice pag25 V13 ndash Boala inflamatorie intestinală V133 ndash Colite cronice nespecifice pag 26-27

V134 Durerea abdominală şi rolul antiinflamatoarelor intestinale la copiii cu colită cronică nespecifică pag27-28

CAPITOLUL VI PERSPECTIVE pag28-29 CAPITOLUL VII CONCLUZII pag29-31 CAPITOLUL VIII BIBLIOGRAFIE pag31-37

3

INTRODUCERE
















4














5














6

















7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



3

INTRODUCERE
















4














5














6

















7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



4














5














6

















7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



5














6

















7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



6

















7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



7




















8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



8












()


53 24


166 76

9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



9

24

76






Nr cazuri

Grupa A




38

7

55




10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



10















11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



11











Diaree cronică




Inapetenţă




Vărsături


Constipaţie


Greutate mică




Durere abdominală


Nanism



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



12



Greaţă





3002001000

Anticorpi ATG (eum

l)

4000

3000

2000

1000

00




Clasificare Marsh


Nr Nr Nr


4 754 3 566 23 4339 10 1886 10 1886

13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



13








161616N =


Hem

oglobina (gdl)

130

120

110

100

90

80

14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



14







Media (EUml)

50

40

30

20

10




15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



15










16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



16
















6 4615 2 1538


17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



17


5 3846 3 2307



3 2307 1


1 769 0 769






4 3076 3 2307




3

2 2

11

0 0

2

12

0

1

2

3

4



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



18

13N =

LIE

700

600

500

400

300


13N =

LIE

300

200

100

00



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



19









20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



20













3020100

Varsta (lu

ni)

1000

800

600

400

200

00

21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



21





- lapte de vacă

76 76 52

4578 4578 3132














22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



22






2 122


17 1018












23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



23











24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



24








lt 350mm3

gt350mm3

5333

4667

20

40

60

Pro

cent

()

Eozinofile

25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



25

















abdominale

26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



26




















27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



27


















28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



28


















29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



29




















30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



30




















31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



31






















32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



32

















33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



33























34










35



























36




























37



























38




























39



























40



34










35



























36




























37



























38




























39



























40



35



























36




























37



























38




























39



























40



36




























37



























38




























39



























40



37



























38




























39



























40



38




























39



























40



39



























40



40



Rezumat Ghimpu Silvia

Documents

Transcript of Rezumat Ghimpu Silvia