REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT - umfiasi.ro · iv PDF produși de degradare a fibrinei PERTROH...

$: REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT - umfiasi.ro · iv PDF produși de degradare a fibrinei PERTROH fractură pertrohanteriană PFNA proximal femoral nail antirotation PST placă de stabilizare$
REZUMAT AL

TEZEI DE DOCTORAT

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Ovidiu Alexa

Doctorand

Teodor Ștefan Gheorghevici

Iași

2018

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI

FRACTURILOR EXTRACAPSULARE ALE

FEMURULUI PROXIMAL LA ADULT

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Ovidiu Alexa

Doctorand

Teodor Ștefan Gheorghevici

Iași

2018

i

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE..........................................................................................................................................

CAPITOLUL 1. EPIDEMIOLOGIA FEFP..............................................................................................

CAPITOLUL 2. ETIOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICĂ ȘI CLASIFICAREA FEFP 2.1. Etiologie.........................................................................................................................................

2.2. Anatomie patologică......................................................................................................................

2.3. Clasificarea fracturilor regiunii trohanteriene................................................................................ 2.3.1. Clasificarea Astley Cooper................................................................................................

2.3.2. Clasificarea anatomică......................................................................................................

2.3.3. Clasificarea Evans............................................................................................................. 2.3.4. Clasificarea Boyd și Griffin..............................................................................................

2.3.5. Clasificarea Boyd și Anderson.......................................................................................... 2.3.6. Clasificarea Ramadier.......................................................................................................

2.3.7. Clasificarea Decoulx și Lavarde.......................................................................................

2.3.8. Clasificarea Ender............................................................................................................. 2.3.9. Clasificarea Tronzo...........................................................................................................

2.3.10. Clasificarea Kyle .............................................................................................................

2.3.11. Clasificarea Jensen........................................................................................................... 2.3.12. Clasificarea Briot..............................................................................................................

2.3.13. Clasificarea AO................................................................................................................

2.3.14. Clasificarea Kulkarni........................................................................................................ 2.3.15. Clasificarea Futamura......................................................................................................

2.3.16. Clasificarea Shoda............................................................................................................

2.3.17. Clasificarea AO/OTA 2018 .............................................................................................

CAPITOLUL 3. DIAGNOSTICUL FEFP

3.1. Diagnosticul clinic al FEFP........................................................................................................... 3.2. Diagnosticul paraclinic...................................................................................................................

3.2.1. Examenul radiologic..........................................................................................................

3.2.2. Examenul computer tomografic.........................................................................................

3.2.3. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM)........................................................

3.2.4. Ultrasonografia...................................................................................................................

3.2.5. Scintigrafia ososă............................................................................................................... 3.3. Diagnosticul diferențial..................................................................................................................

CAPITOLUL 4. TRATAMENTUL MODERN AL FEFP 4.1. Tratamentul funcțional...................................................................................................................

4.2. Tracțiunea.......................................................................................................................................

4.2.1. Tracțiunea trasscheletică.................................................................................................... 4.2.2. Tracțiunea prin intermediul pielii ......................................................................................

4.3. Tratamentul chirurgical..................................................................................................................

4.3.1. Obiectivele tratamentului chirurgical ................................................................................ 4.3.2. Timingul operator...............................................................................................................

4.3.3. Fixarea externă...................................................................................................................

4.3.4. Implante moderne utilizate pentru osteosinteza FEFP....................................................... 4.3.5. Poziționarea optimă a șurubului cervico-cefalic................................................................

4.3.5.1. Distanța TAD.........................................................................................................

4.3.5.2. CalTAD.................................................................................................................. 4.3.5.3. Raportul Parker (Parker’s Ratio Method) .............................................................

4.3.5.4. Linia tijă-șurub (NS line) ......................................................................................

4.3.6. Alegerea optimă a tipului de implant cervico-cefalic........................................................ 4.3.6.1. Tija Gamma............................................................................................................

4.3.6.2. Lama helicală.........................................................................................................

1

2

4

4

5 5

5

6 8

8 8

9

10 11

12

12 13

14

15 16

17

18

20 20

20

20

22

22

22 22

23

23

24 24

25

25 25

26

28 29

29

30 30

31

31 31

33

ii

4.3.6.3. Fixarea biaxială......................................................................................................

4.3.6.4. Lama cu profil dublu „T”....................................................................................... 4.3.7. Lungimea tijelor.................................................................................................................

4.3.7. Osteosinteza fracturilor stabile...........................................................................................

4.3.8. Fixarea extramedulară........................................................................................................ 4.3.10. Osteosinteza fracturilor instabile......................................................................................

4.3.10.1. Osteosinteza fracturilor bazicervicale..................................................................

4.3.10.2. Osteosinteza facturilor trohanteriene complexe................................................... 4.3.10.3. Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu traiect inversat.....................................

4.3.11. Mijloace de îmbunătățire a fixării....................................................................................

4.3.11.1. Augmentarea fixării.............................................................................................. 4.3.11.2. Osteotomia...........................................................................................................

4.3.12. Artroplastia.......................................................................................................................

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL...................................

CAPITOLUL 6. STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND FEFP ÎN INTERVALUL 2013-2015

6.1. Introducere..................................................................................................................................... 6.2. Material și metode..........................................................................................................................

6.3. Rezultate.........................................................................................................................................

6.4. Discuții........................................................................................................................................... 6.5. Concluzii........................................................................................................................................

CAPITOLUL 7. DINAMICA HEMOGLOBINEI PREOPERATORII A PACIENȚILOR CU

FEFP

7.1. Introducere.....................................................................................................................................

7.2. Material și metode.......................................................................................................................... 7.3. Rezultate.........................................................................................................................................

7.4. Discuții...........................................................................................................................................

7.5. Concluzii........................................................................................................................................

CAPITOLUL 8. ANALIZA FACTORILOR DE INFLUENȚĂ ASUPRA MORTALITĂȚII

INTRASPITALICEȘTI A PACIENȚILOR CU FEFP

8.1. Introducere.....................................................................................................................................

8.2. Material și metode..........................................................................................................................

8.3. Rezultate......................................................................................................................................... 8.4. Discuții...........................................................................................................................................

8.5. Concluzii........................................................................................................................................

CAPITOLUL 9. OPTIMITAREA OSTEOSINTEZEI FEFP AO 31A.2 ȘI 31A.3 PRIN ANALIZA

COMPLEXĂ BIOMECANICĂ A ANSAMBLULUI OS -IMPLANT

9.1. Introducere..................................................................................................................................... 9.2. Material și metode..........................................................................................................................

9.3. Rezultate.........................................................................................................................................

9.4. Discuții........................................................................................................................................... 9.5. Concluzii........................................................................................................................................

CAPITOLUL 10. CONCLUZIILE TEZEI............................................................................................... CAPITOLUL 11. NOȚIUNI DE ORIGINALITATE...............................................................................

CAPITOLUL 12. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT.......................................

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................................... ANEXE..........................................................................................................................................................

33

33 34

34

35 36

36

37 38

39

39 39

39

43

44 44

44

54 56

57

57 58

68

71

72

72

72 78

80

81 81

93

116 122

123 124

125

126 151

iii

ANEXA

LISTA ABREVIERI

AMOS Ablația materialului de osteosinteză

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AO/ASIF Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation

ASA American Society of Anesthesiologists

BCIS sindromul implantării de ciment CI interval de încredere

colab. colaboratori

DCS Dynamic Condylar Screw DEXA Absorbţiometrie duală cu raze X

DHS Dynamic hip screw FEFP fracturile extracapsulare ale femurului proximal

FIFP fracturile intracapsulare ale femurului proximal

Fig. figura FOG foaia de observație generală

FRAVTROH fractură -avulsie trohanteriană

FUNCT tratament funcțional g/cc grame pe centimetru cub

g/cm2 grame pe centimetru pătrat

g/dl grame/decilitru GAMMA tijă Gamma 3

GN Gliding nail™

GPa gigapascali Hb hemoglobină

Ht hematocrit

Hz herț INR international normalized ratio

INTERTROH intertrohanteriană

Kg kilogram

kN kilonewton

K-S testul Kolmogorov-Smirnov

Ly numărul limfocitelor Ly% procentul de limfocite

M medie

M. medializare Max maximum

mc metru cub

Min minim mm milimetri

mm/min milimetrii pe minut

MPa mega pascali N newton

n numărul

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey Nm newton metru

NS linia nail-screw (tijă-șurub)

OTA Orthopaedic Trauma Association P profil

p pragul de semnificație

PBC proteză bipolară cimentată PBNC proteză bipolară necimentată

pcf pounds per picior cubic (pound x picior cub-1)

iv

PDF produși de degradare a fibrinei

PERTROH fractură pertrohanteriană PFNA proximal femoral nail antirotation

PST placă de stabilizare trohanteriană

PT timpul de protrombină RBC hematii

ROC curba caracteristică de funcționare a receptorului

RxTV aparat de radiologie mobila cu braț în „C” sd deviaţia standard

SIUI Sistemul Informatic Unic Integrat

SPSS statistical package for the social sciences Std. standard

STL Standard Triangle Language SUA Statele Unite ale Americii

tab. tabelul

TAD distanța vârf-apex Tr trombocite

Troh. trohanteriană

TROHCOMPLX fractură trohanteriană complexă TROHDIA fractură trohantero-diafizară

TVP tromboză venoasă profundă

WBC leucocite αCCD unghi cervico-diafizar

Δ variația unei parametru

Teza de doctorat cuprinde 125 de pagini, 190 de figuri, 26 de tabele, 501 de referințe bibliografice.

Cuprinsul și lista de abrevieri sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat. Tabelele și figurile

selectate sunt redate conform numerotării lor în teză.

Cuvinte cheie: femur proximal, fracturi, mortalitate, complicații mecanice.

1

CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL

5.1. Motivație

Studiul propus abordează o temă de mare interes științific și anume, optimizarea

tratamentului fracturilor extracapsulare ale femurului proximal la adult din două puncte de vedere:

cel al etapei preoperatorii și cel al tehnicii chirurgicale.

Mortalitatea crescută și morbiditatea asociată acestor fracturi au generat interesul pentru

identificarea factorilor ce influențează prognosticul acestora. Astfel, îmi propun analiza

epidemiologică a fracturilor extracapsulare ale femurului proximal în județul Iași, a dinamicii

hemoglobinei medii preoperatorii și studiul factorilor de influență asupra mortalității pacienților în

vederea identificării momentului operator și a modalității de tratament optim al acestor pacienți.

Lipsa unor protocoale de tratament unitare, bazate pe studii clinice multicentrice, randomizate, face

ca mortalitatea și morbiditatea acestor pacienți să fie mare, în pofida dezvoltării tehnologice.

Tratamentul chirurgical al FEFP este într-o continuă evoluție. Totuși în pofida dezvoltării

de noi implante cu proprietăți biomecanice superioare, evoluția FEFP este grevată de apariția

complicațiilor mecanice ce influențează negativ prognosticul funcțional și pe cel vital al acestor

pacienți. Dacă osteosinteza fracturilor stabile este standardizată, tratamentul chirurgical al

fracturilor complexe este încă în dezbatere. Teza cuprinde și un studiu biomecanic ce are ca scop

identificarea unui „golden standard” privind osteosinteza fracturilor complexe extracapsulare de la

nivelul masivului trohanterian.

Teza se dorește a fi o încercare de identificare a tratamentului optim al acestor fracturi în

vederea creșterii calității vieții și a speranței de viață a pacienților.

5.2. Obiectivele studiului personal

5.2.1. Obiective principale

• identificarea unui profil epidemiologic al pacientului cu FEFP în estul

României

• identificarea factorilor ce influențează scăderea preoperatorie a

hemoglobinei pacienților cu FEFP

• identificarea unor markeri hematologici ai mortalității intraspitalicești

• identificarea implantului optim pentru osteosinteza fracturilor tip AO 31A2

și 31A3

• identificarea poziției tridimensionale optime a implantului cervico-cefalic

la nivelul capului femural

5.2.2. Obiective secundare

• realizarea unei instalații experimentale de testare biomecanică a modelelor

femurale cu FEFP care să mersul in vivo

• realizarea unor cupe de încărcare-descărcare a modelelor femurale care să

simuleze cartilajul articular

2

CAPITOLUL 6. STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND FRACTURILE

EXTRACAPSULARE ALE FEMURULUI PROXIMAL ÎN INTERVALUL 2013-

2015.

6.1. Introducere

În România există o pauperitate de studii epidemiologie privind fracturile femurului proximal publicate, majoritatea referindu-se la populația din vestul țării (151, 369).

În studiul prezent îmi propun analiza epidemiologică a cazurilor de fracturi extracapsulare ale șoldului internate în Clinica de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgențe „Sf. Spiridon” din

Iași în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015.

6.2. Material și metode

După obținerea avizului etic din partea Comisiei de etică a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon"

din Iași (28/27.11.2017) și a Universității de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” din Iași (29764/12.12.2017), am analizat retrospectiv toate cazurile de FEFP internate in perioada decembrie 2015-

ianuarie 2013.

Criterile de includere în studiu au fost: pacienții adulți internați în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon" în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015, ce și-au exprimat acordul scris de

utilizare a datelor personale în scop științific.

Criteriile de excludere au fost: pacienții reinternați pentru complicații septice sau mecanice ale tratamentului chirurgical inițial, pacienți internați în vederea extragerii materialului de osteosinteză.

Date au fost obtinute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și din foile de observație clinică

generală (FOCG), fiind analizate utilizând software-ului IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

6.3. Rezultate

Am identificat un număr de 945 de pacienți cu FEFP internați în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon" în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015.

Distribuția cazurilor pe ani de studiu a evidențiat o tendință descrescătoare (y=372-28,5x). Am

identificat o predominanță a pacienților de sex feminin, sex ratio fiind de 1,8/1.

Vârsta pacienților a înregistrat o valoare medie semnificativ mai scăzută la sexul masculin 71,30 ±15,21

ani, cu variații de la 22 la 97 ani, la sexul feminin valoarea medie înregistrată a fost de 79,06 ± 9,69 ani, cu

variații în intervalul 34-99 ani (p=0,001) (fig. 6.3). În lotul de studiu au predominat pacienţii din mediul rural (60,5%), raportul cotelor fiind de 1,5/1.

Pentru clasificarea FEFP am utilizat clasificarea descriptivă. Am identificat șase tipuri de fracturi în

rândul pacienților din lot: fracturi pertrohanteriene, fracturi bazicervicale, facturi-avulsie trohanteriene, fracturi intertrohanteriene, fracturi trohanteriene complexe și fracturi trohantero-diafizare. Din totalul pacienților, au

predominat cei cu facturi pertrohanteriene (91%), fracturile intertrohanteriene și fracturile-avulsie prezentând

cea mai mică incidență (1%) (fig. 6.6 ).

Figura 6.3 Distribuția lotului pe grupe de vârstă Figura 6.6 Structura lotului în funcție de diagnostic

BAZICERV

3%

FRAVTROH

1%

INTERTROH

2%

PERTROH

91%

TROHCOMPL

X

2%

TROHDIA

1%

BAZICERV FRAVTROH INTERTROH

PERTROH TROHCOMPLX TROHDIA

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

ani

2.38 3.27 4.16

13.0915.77

25

31.84

4.760 0.32 1.31 2.13

10.67

28.89

48.11

8.37

Masculin

Feminin

3

Corelat cu sexul, distribuția procentuală în funcție de diagnostic a înregistrat diferențe semnificative

(p=0,018): la ambele sexe cea mai mare frecvență au înregistrat-o fracturile pertrohanteriene (90,14% vs 92,26%), fracturile bazicervicale au fost mai bine reprezentate în rândul pacienților de sex feminin (4,59% față

de 0,89%).

Corelat cu mediul de provenință, diagnosticul nu a înregistrat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,650).

Distribuția sezonieră a cazurilor a fost uniformă.

În lotul de studiu, 86,2% pacienţi au fost tratați chirugical şi 13,8% au beneficiat de tratament funcţional (fig. 6.11). Mortalitatea intraspitalicească generală a fost 4,48%, 11/708 (1,55%) pacienţii operaţi şi 24/237

pacienţii trataţi funcțional (15,8%) au decedat în cursul spitalizării (p=0,005) vezi fig. 6.11.

Figura 6.11 Distribuția cazurilor în funcție de metoda de tratament și mortalitatea intraspitalicească

Durata spitalizării a variat între 1 şi 49 zile, înregistrându-se diferenţe semnificative ale valorilor medii

înregistrate în funție de diagnostic (p=0,001): - cea mai mare valoare medie a duratei de spitalizare s-a regăsit la pacienții cu fracturi pertrohanteriene

(14,01±11,16 zile), cu variații de la 1 la 34 zile;

- cea mai mică valoare medie a duratei de spitalizare s-a regăsit la pacienţii cu fracturi-avulsie trohanteriene (4,01±442), cu între 1 şi 14 zile.

În cazuistica studiată au predominat cazurile provenite din mediul rural: 64,5% din total pacienţi cu

tratament funcţional; 57,5% din total pacienţii operaţi şi 60,5% din total decese (p=0,856).

6.4. Concluzii

1. Numărul pacienților cu FEFP în intervalul studiat a prezentat un trend descendent; 2. FEFP afectează mai frecvent pacienții de sex feminin proveniți din mediul rural, cu vârsta mai mare de 65

de ani, predominant între 80 și 89 de ani;

3. Complexitatea fracturilor este corelată cu vârsta pacienților și mediul de proveniență. 4. Distribuția sezonieră a tipurilor de fractură este uniformă în cursul anului.

5. Pacienții tratați chirurgical prezintă o supraviețuire intraspitalicească mai bună ca cei tratați funcțional.

6. Mortalitatea intraspitalicească este mare în rândul populației de sex feminin, provenit din mediul rural, cu vârsta între 80 și 89 de ani.

86.2%

13.8%

Tratament chirurgical Tratament functional

Tratament chirurgical Tratament funcţional

1.55

10.12

98.45

89.88

Decedat Supravieţuitor

4

CAPITOLUL 7. DINAMICA HEMOGLOBINEI PREOPERATORII A

PACIENȚILOR CU FRACTURI ALE MASIVULUI TROHANTERIAN

7.1. Introducere

În ciuda progreselor anestezice și chirugicale din ultimii ani, mortalitatea pacientilor geriatrici cu

fracturi extracapsulare ale șoldului, rămâne în continuare mare (425). Numeroși factori au fost incriminați în creșterea mortalității. Dintre aceștia, anemia preoperatorie este

un simptom frecvent întâlnit în rândul pacienților geriatrici ce au suferit acest tip de fractură (256) fiind cauzată

de hemodiluție din procesul de reechilibrare hidroelectrolitică, în mare parte și în parte și piederilor sanguine de la nivelul focarului de fractură pe de altă parte (262).

Numeroși autori au încercat să evidențieze corelația dintre gradul anemiei preoperatorii și mortalitate

(37, 45, 64, 262, 474). Momentul operator optim reprezintă unul din dezideratele tratamentului de succes al FEFP.

Multiple studii (102, 135, 242 300, 312, 343, 360) au încercat să contureze intervalul optim de tratament chirurgical în vederea micșorării complicațiilor și asigurării unei recuperări și a unei calitări ridicate a vieții, din

perspective diferite, fără a obține un consens.

Unii autori au încercat conturarea momentului optim al tratamentului chirurgical prin studiul evoluției statusului funcțional (102, 135, 343) sau al mortalității postoperatorii (312, 242, 300, 343) dar nu am reușit

identificarea în literatură a studiilor privind influența intervalului preoperator asupra mortalității intraspitalicești

a pacienților cu FEFP. Obiectivul studiului este de a studia dinamica hemoglobinei și a factorilor de o influențează.


Din lotul prezentat în capitolul anterior, pe baza criteriilor de excludere au fost selectați un număr de

780 de pacienți (fig. 7.1 ).

Figura 7.1 Diagrama studiului

Au fost analizate caracteristicile demografice, tipul tratamentului, tipul fracturii, mortalitatea, durata

intervalului preoperator, variația: Hb, Ht, Tr, Ly, Ly%, WBC, RBC, PT, AP, INR, APTT(sec), APTT(ratio).

Date au fost obtinute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și din foile de observație generală

(FOG), fiind analizate utilizând softul IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Criteriile de excludere au fost: pacienții politraumatizați, cei anticoagulați oral cronic, cei cu boală

renală cronică, cu hepatopatii cronice, cu afecțiuni oncologice, cei cu complicatii septice sau mecanice ale

tratamentului chirurgical initial și cei cu date incomplete în SIUI. Datele au fost centralizate în baze de date SPSS 18.0. In analiza statistică am utilizat atât metodele

descriptive cât şi analitice la pragul de semnificaţie 95% (CI95%).

Pacienți internați în Clinica de Ortopedie-Traumatologie cu FEFP în intervalul ianuarie 2013-decembrie 2015

n=945

Pacienți incluși în studiu

n= 780

Pacienți operați

n=654

Supraviețuitori

n=643

Decedați

n=11

Pacienți tratați funcțional

n=126

Supraviețuitori

n=102

Decedați

n=24

Pacienți excluși

n=165

CRITERII DE EXCLUDERE

5

7.3. Rezultate

Hemoglobina a variat de la 4,80 la 17,40 g/dl; 43,1% dintre pacienți au înregistrat valori individuale sub limita minimă de referință (F: 11-15 g/dl; M: 13-16 g/dl). Nivelul mediu a fost semnificativ mai redus

la sexul feminin (11,44 vs 12,27 g/dl; p=0,001), la grupa de vârstă peste 70 ani (12,27 vs 11,58 g/dl;

p=0,001) și la pacienții cu diagnosticele: TROHCOMPLX, PERTROH și TROHDIA (p=0,001). Intervalul preoperator a variat de la câteva ore la 19 zile, nivelul mediu fiind de 4,92 ± 2,76 zile, ușor

mai redus la pacienții cu FRAVTROH (2±0 zile), INTERTROH (3,64±1,60 zile), TROHDIA (4,60±2,72

zile) și BAZICERV (4,71±2,82 zile) (p=0,336) (fig. 7.8, tab. 7.III). Nivelul mediu al intervalului preoperator nu a diferit semnificativ între sexe sau grupe de vârstă.

Figura 7.8 Intervalul mediu preoperator în funcție de diagnostic Figura 7.9 Numărul mediu de zile preoperator în funcție de sex și grupa de vârstă

Preoperator, nivelul mediu al hemoglobinei a scăzut semnificativ de la 11,74±1,87 g/dl la internare la 10,81±1,72 g/dl (p=0,001) (fig. 7.13).

Corelat pe sexe, scăderea medie a fost semnificativ mai redusă la sexul feminin comparativ cu sexul

masculin (-0,77 vs -1,31 g/dl; p=0,001) și ușor mai redusă la grupa de vârstă peste 70 ani comparativ cu

cea peste acest prag (-0,90 vs -1,19 g/dl; p=0,068) (fig. 7.14).

Figura 7.12 Valori medii ale hemoglobinei la internare în funcţie de

tipul fracturii

Figura 7.13 Evoluţia nivelului mediu al hemoglobinei

Corelația dintre durata intervalului preoperator și ΔHb a fost directă, moderată ca intensitate, ceea ce

evidențiază faptul că la 38,2% dintre pacienți un nivel mai crescut al intervalului preoperator s-a asociat cu un

nivel ΔHb mai crescut, corelație semnificativă din punct de vedere statistic (r = +0,382; p=0,037) (fig. 7.15).

INTERTROHTROHDIATROHCOMPLXPERTROHFRAVTROHBAZICERV

Diagnostic

12

8

4

0

Inte

rval P

reo

perato

r

93

724

136

747

MasculinFeminin

sex

12

8

4

0

Intr

val P

reo

perato

r

70+ ani

< 70 ani

Grupa

INTERTROHTROHDIATROHCOMPLXPERTROHFRAVTROHBAZICERV

Diagnostic

18,00

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

Hem

og

lob

ina,

g/d

l

11.74

10.81

0

3

6

9

12

15

la internare preoperator

g/d

l

6

ΔHb s-a corelat semnificativ cu următorii

parametri decelați la internare (tab. 7.VII, fig. 7.18-

7.24):

- hematocritul r= -0,391; p=0,001

- Ly% r= +0,301; p=0,009 - eritrocite r= +0,289; p=0,001

- PLT/WBC r= +0,200; p=0,010

- activitate protrombinică r= -0,201; p=0,009 - INR r= +0,199; p=0,011

- APTT ratio r= +0,225; p=0,001.

Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul preoperator și timpul de protrombină s-a

remarcat faptul că un nivel mai redus al ΔHb s-a

asociat cu un interval preoperator mai scurt și valori mai reduse a timpului de protrombină. Evoluția

hemoglobinei în funcție de intervalul

preoperator și activitatea protrombinică s-a remarcat faptul că

un nivel mai redus al ΔHb s-a asociat

cu un interval preoperator mai scurt și valori peste 100 ale activității

protrombinice.

Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul

preoperator și INR s-a remarcat

faptul că un nivel mai redus al ΔHb s-a asociat cu un interval preoperator

mai scurt și valori INR peste 1,50.

Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul preoperator și

APTT s-a remarcat faptul că un nivel

mai redus al ΔHb s-a asociat cu un interval preoperator mai scurt și valori APTT peste 30.

Tabel 8.II Profilul pacienților cu prognostic nefavorabil

Caracteristici Deces

(n=35)

Supraviețuire

(n=745) p

Feminin, n(%) Vârsta≥70 ani, n(%)

Urban, n(%)

24 (68,6) 29 (82,9)

25 (71,4)

476 (63,9) 571 (76,6)

306 (41,1)

0,569 0,378

0,001

Interval mediu preoperator±SD 3,73±2,53 4,94±2,76 0,050

Hemoglobină, g/dl ±SD

Limfocite#, ±SD Limfocite%, ±SD

Plachete, ±SD

PLT/WBC PLT/Ly#

11,27±2,03

1,06±0,47 9,36±5,02

252,94±91,45

22,58±7,74 285,19±115,95

11,76±1,86

1,35±1,27 13,07±7,56

234,81±84,13

24,87±20,16 197,72±125,45

0,131

0,181 0,004

0,215

0,504 0,022

ΔHb, medie±SD

ΔHT, medie±SD

ΔLimfocite#, medie±SD Δlimfocite%, medie±SD

-1,66±3,78

-4,61±11,72

-2,11±0,94 -0,36±5,83

-0,97±1,74

-2,48±5,31

-2,82±2,32 4,39±8,32

0,078

0,076

0,141 0,007

Figura 7.15 Corelația dintre ΔHb și durata intervalului preoperator

Tabel 7.VII Corelația ΔHb cu parametrii de laborator determinați la internare

Parametri la internare Pearson Correlation p

Hematocrit

Limfocite# Limfocite%

Leucocite

Eritrocite Plachete

PLT/WBC

Timp protrombină Activitate protrombinică

INR

APTT APTT ratio

-0,391

-0,059 +0,301

+0,045

+0,289 +0,077

+0,200

+0,006 -0,201

+0,199

+0,069 +0,225

0,001

0,128 0,009

0,888

0,001

0,149

0,010

0,887 0,009

0,011

0,077 0,001

-5-4-3-2-1012345

0 10 20 30 40

ΔHb

interval preoperator, zile

7

7.4. Concluzii

1. Incidența anemiei în rândul populației geriatrice cu fracturi extracapsulare ale femurului proximal este de

43,1%. 2. Scăderea hemoglobinei este corelată cu gradul de cominuție a focarului de fractură, fracturile cu grad de

cominuție mai mare au prezentat scăderi mai accentuate ale valorilor hemoglobinei.

3. Variația medie a hemoglobinei preoperatorii este mai mică pentru sexul feminin. 4. Hemoglobina prezintă un trend descendent corelat direct cu mărimea intervalului preoperator.

5. Scăderea hemoglobinei este corelată cu procentul de limfocite din sânge, raportul PLT/WBC și cu

activitatea protrombinei și al APTT ratio. 6. Un nivel redus al variației hemoglobinei este asociat cu un interval preoperator mai scurt, valori reduse a

timpului de protrombină, valori peste 100 ale activității protrombinice, valori INR peste 1,50 și valori APTT peste 30.

8

CAPITOLUL 8. ANALIZA FACTORILOR DE INFLUENȚĂ ASUPRA

MORTALITĂȚII INTRASPITALICEȘTI A PACIENȚILOR CU FEFP

8.1. Introducere

Fracturile FEFP reprezintă o sursă importantă de mortalitate și morbiditate în rândul populației

geriatrice în pofida dezvoltării tehnicilor de osteosinteză și a abordării multi disciplinare (81). Multiple studii au identificat o mortalitate a fracturilor șoldului la 1 an postoperator între 11,9 și 45%

(53, 66, 204, 231, 245, 309, 347, 351, 366), aceasta fiind multifactorial condiționată. Deși au fost întreprinse

numeroaselor încercări de a contura factorii ce influențează mortalitatea din cursul spitalizării, rezultatele nu au fost concludente. O serie de factori au fost luați în considerare: vârsta pacientului (218, 407), comorbiditățile

asociate (425), durata intervalul preoperator (55, 163, 265, 413, 495), valoarea hemoglobinei la internare (45),

statusul nutrițional (9, 220), etc. Scopul studiului a fost de a determina valoarea prognostică a parametrilor sanguini din timpul

spitalizării în cazul pacienților geriatrici cu fracturi extracapsulare ale femurului proximal.


Am analizat retrospectiv lotul de studiu din capitolul 6 la care am studiat: caracteristicile demografice, tipul de fractura, tipul de tratament, intervalul preoperator, profilul hematologic din ziua internării și ziua

intervenției chirurgicale, precum și mortalitatea din cursul spitalizării.

Date au fost obținute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și analizate utilizând IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Pentru analiza statistică am utilizat atât metodele descriptive cât şi analitice utilizate în capitolul 6.2.

8.3. Rezultate

În lotul studiat, din totalul celor 780 de pacienți, am identificat 35 de decese (4,5%), cu o frecvență

semnificativ mai crescută în grupul pacienților tratați funcțional (19,0% vs 1,7%; p=0,001).

Figura 8.1 Structura lotului în funcție de prognosticul vital și metoda de tratament Probabilitate de supraviețuire care scade sub 65% la 3 ani postoperator (fig. 8.5).

Tratament

chirurgical

Tratament

funcţional

1.7

19

98.6

81

Decese %

86.2%

13.8%

Tratament chirurgical Tratament functional

9

Figura 8.5 Curba Kaplan-Meier – probabilitatea de supraviețuire

postoperator

Figura 8.6 Balanța sensibilitate/specificitate ale intervenției

chirurgicale și diagnostic în determinismul unui prognostic favorabil

71,4% din totalul pacienților decedați și 41,1% dintre supraviețuitori, au provenit din mediul urban

(p=0,001) (fig. 8.4).

Sexul masculin și grupa de vârstă peste 70 ani, prin frecvența crescută, au fost buni predictori ai decesului,

iar mediul urban induce un risc estimat de deces

postoperator de peste 3 ori mai crescut (RR=3,39; IC95%: 1,65-6,96).

Analiza multivariată a evidențiat faptul că modelul 3, sexul,

vârsta și mediul de proveniență pot fi predictori ai decesului (p=0,001), însă gradul de implicare al acestora în

determinismul unui prognostic nefavorabil calculat a fost

de numai 14,2%. Intervențiile chirurgicale au redus semnificativ rata de

deces. Cu o sensibilitate de 82% și specificitate 70%,

intervenția chirurgicală este un bun predictor al supraviețuirii (AUC=0,763; IC95%: 0,668-0,857).

Scăderea nivelului mediu de hemoglobină (-1,66 vs -

0,97 g/dl; p=0,078), hematocrit (-4,61 vs -2,48%; p=0,076) și a numărului de limfocite (-2,11 vs –2,82; p=0,141) nu a

diferit semnificativ la pacienții cu prognostic nefavorabil, însă procentul de limfocite a scăzut la pacienții

decedați în timp ce la cei supraviețuitori nivelul mediu a crescut (-0,36 vs +4,39%; p=0,007). Prin trasarea curbei ROC s-au putut determina valorile cut off ale scăderii medii pentru (fig. 8.11):

- ΔHb: cut off = -1,25 g/dl; sensibilitate 60%, specificitate 70%;

- ΔHT: cut off = -3,05 %; sensibilitate 58%, specificitate 50%; - Δlimfocite#: cut off = -2,20; sensibilitate 35,8%, specificitate 40%;

- Δlimfocite%: cut off = -0,50 %; sensibilitate 78%, specificitate 45%.

76543210

Ani Supravietuire

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Cu

m S

urv

ival

Censored

SurvivalFunction

1,00,80,60,40,20,0

1 - Specificity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sen

sit

ivit

y

Diagnostic

Operatie

Source of theCurve

ROC Curve

0

10

20

30

40

50

60

0 5 10 15 20 25

du

rata

sp

itali

zare

, zi

le

Ly%

NuDa

Deces

500,00

400,00

300,00

200,00

100,00

0,00

PL

T/L

y#

9

407

211

8

Figura 8.4 Distribuția cazurilor pe medii

de proveniență în funcție de prognosticul vital

Deces Supraviețuire

71.441.1

28.658.9

Urban Rural

10

Figura 8.12 Corelația dintre Limfocite% și durata de spitalizare Figura 8.13 Nivelul mediu PLT/Ly# în funcție de prognostic

Nivelul procentului de limfocite la internare și durata de spitalizare au fost parametri aparent

independenți (r= -0,044; p=0,217) (fig. 8.12). Nivelul mediu al raportului PLT/Ly# a fost semnificativ mai crescut la pacienții decedați (285,19 vs

197,72; p=0,022) (fig. 8.13).

Dacă nivelul Ly% este mai redus atunci crește prognosticul de evoluție nefavorabilă, valoarea cut off -2,78 ar putea reprezenta limita de atenție pentru mortalitate.

8.4. Concluzii

1. Mortalitatea intaspitalicească a pacienților cu FEFP este mare, rezultatele identificate fiind în concordanță

cu cele din literatură.

2. Probabilitate de supraviețuire a pacienților cu FEFP scade sub 65% la 3 ani postoperator. 3. Tratamentul chirurgical asigură o supraviețuire intraspitalicească mai mare a pacienților.

4. Sexul masculin și grupa de vârstă peste 70 ani, reprezintă buni predictori ai mortalității.

5. Mediul urban induce un risc estimat de deces postoperator de peste 3 ori mai crescut. 6. Intervalul preoperator redus este un bun predictor al mortalității.

7. Scăderea nivelului mediu de hemoglobină și a procentului de limfocite este asociată unui prognostic

nefavorabil. 8. Creșterea raportul PLT/Ly# reprezintă un predictor pentru mortalitatea intraspitalicească a pacienților cu

FEFP.

11

CAPITOLUL 9. OPTIMITAREA OSTEOSINTEZEI FEFP AO 31A.2 ȘI 31A.3

PRIN ANALIZA COMPLEXĂ BIOMECANICĂ A ANSAMBLULUI OS-

IMPLANT

9.1. Introducere Dacă în cazul fracturilor extracapsulare stabile AO 31A.1, „golden standard-ul” osteosintezei îl

reprezintă șurubul cu compresiune dinamică - DHS (17, 53, 59, 282, 298, 335, 349, 359, 380), iar în cazul celor

tip 31A.3, tijele trohanteriene, tratamentul fracturilor tip AO 31A.2 este controversat datorită instabilității crescute al ansamblului os-implant. (187, 356).

În pofida dezvoltării continue de noi implanturi pentru tratamentul acestor fracturi, rata mare a

complicațiilor mecanice, durata mare a spitalizării și costurile crescute persistă (399). Scopul studiului este de a compara caracteristicile biomecanice ale ansamblului os osteoporotic-implant

cu fracturi instabile ale femurului proximal extracapsular, osteosintezate cu trei tipuri de implante: tija

Gamma3™ System (Stryker®), Proximal Femoral Nail Antirotation (Synthes®) și Gliding Nail™ (Smith & Nephew®), precum și poziționarea optimă a acestor implante cu scopul de a micșorata rata complicațiilor

mecanice.


Pentru realizarea testelor biomecanice am utilizat 18 oase sintetice compozite Sawbones® (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA, USA) de generația a patra, construite special pentru a simula

femurul osteoporotic adult.

Pentru a corela densitatea modelelor osoase cu densitatea osului natural osteoporotic, am efectuat determinarea densității minerale osoase prin tehnica DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) utilizând

calibrarea NHANES (203). Pentru scanarea specimenelor de femur am utilizat aparatura Hologic DiscoveryW

DXA system, după un protocol, pentru o femeie în vârstă de 67 de ani, caucaziană, cu o înălțime de 165 cm și o greutate de 65 kg (A0803171N).

Cele 18 specimene au fost împărțite în

3 grupuri a câte 6 oase, fiecare grup fiind osteosintezat cu: grupul GAMMA cu tija

Gamma de generația a III-a, produsă de firma

Stryker® (130º, 180/11 mm, cu șurub de

90mm), grupul PFNA cu Proximal Femoral

Nail Antirotation, produs de firma Synthes®

(130º, 240/11 mm, cu lama de 90 mm), iar grupul GN cu Gliding Nail™ produs de Smith

& Nephew (125º, cu lama de 90 mm).

Fiecare grup a fost împărțit în două subgrupuri: în primul subgroup (GAMMA (1-

3), PFNA (1-3), GN (1-3)) șurubul cervico-cefalic a fost plasat în poziția inferioară pe incidența antero-posterioară și central pe incidența de profil. În al

doilea subgroup (GAMMA (4-6), PFNA (4-6), GN (4-6)) șurubul cervico-cefalic a fost plasat în poziția centrală

pe incidența antero-posterioară și central pe incidența de profil.

Figura 9.4 Specimen Gamma 1

osteotomizat, înainte de testare,

radiografie a-p



radiografie p



radiografie a-p



radiografie p

Figura 9.2 Reprezentarea scorului T de la

nivelul colului femural raportată la media

populațională

Figura 9.3 Reprezentarea grafică a

densității femurului proximal testat

12

Figura 9.8 Specimen PFNA 1


radiografie a-p

Figura 9.9 Specimen PFNA 1,


radiografie p



radiografie a-p



radiografie p

Figura 9.12 Specimen GN 3


radiografie a-p



radiografie p



radiografie a-p



radiografie p

Pentru simularea fracturilor masivului trohanterian tip AO 31A2 și 31A3 am efectuat osteotomii,

efectuând secțiuni la 7 mm distanță, detașând marele și micul trohanter conform modelul lui Krischak (259) și

al lui Kaufer (235), vezi fig. 9.16.

Figura 9.16 Liniile de osteotomie și solidarizarea fragmentelor osoase printr-o peliculă fină de adeziv Moment® Universal Clasic

Testarea la rigiditate axială s-a facut pentru fiecare tip de

specimen de femur protezat utilizând maşina de testat materiale la întindere/compresiune LRX Plus (Lloyd Instruments Ltd-

AMETEK-Anglia). Achiziţia şi prelucrarea datelor s-a făcut cu

softul integrat, NEXIGEN Data Analysis, al maşinii de testat LRX Plus. Schema de testare la compresiune axială este similară cu

aceea utilizată la testarea fracturilor femurale realizată de Assari

(16, 402, 462). Faţă de aceasta, s-a introdus un mod mai apropiat de modelul anatomic de aplicare şi de descărcare a forţei prin platoul tibial și piesa de încărcarea a capului femural.

Tabel 9.III Protocoalele de testare biomecanică utilizate

Protocol Forța

(N)

Frecvența

(Hz) Număr de cicluri

% din

70 kg

Pretensionare 10 1 10 0,7142

I 280 0,2 60 20

II 560 0,4 120 40

III 980 0,7 210 70

IV 1400 1 300 100

13

Pentru o distribuție cât mai corectă, din

punct de vedere biomecanic, a forțelor la nivelul ansamblului os-implant, încărcarea specimenelor

de femur osteosintezate s-a realizat la nivelul

capului femural prin intermediul unei piese de încărcare, cu rolul de a simula osul acetabular, iar

descărcarea forței, prin intermediul unei piese de

descărcare plasată la nivelul condililor femurali cu rolul de a simula platoul tibial. Piesele au fost

realizate prin prin fabricație aditivă, din

materialul ABS-M30 având modulul de elasticitate 2300 MPa, asemănător cu al

cartilajului uman. După fiecare protocol de testare

finalizat, specimenele de femur au fost analizate

prin radiografiere utilizând un echipament Rontgen cu braț in C și lant TV. Au fost urmărite

unghiul de varizare, medializarea și TAD.

Martorul de referință a fost reprezentat de femurul osteotomizat, încărcat conform

protocolului de testare.

9.3. Rezultate

TAD a înregistrat nivele medii semnificativ

mai crescute corelate cu intensități mai crescute. La intensități de peste 980 N, nivelul mediu TAD

a fost mai redus la specimenele Gamma 4,5,6. La intensitatea de 1400 N, cel mai mare nivel mediu TAD

se regăsește la specimenele GN. αCCD a înregistrat nivele medii semnificativ mai reduse corelate cu intensități mai crescute la specimenele Gamma și PFNA.

La forța de 280N, valoarea medie a rigidității [N/m] a fost semnificativ mai redusă în loturile de studiu

comparativ cu martorul, cea mai mică valoarea înregistrându-se în grupul PFNA1. Extensia mașinii la

încărcare (deplasarea), în mm, a avut o valoare medie semnificativ mai crescută în loturile de studiu,

valoarea maximă înregistrându-se în grupul PFNA1 (p=0,001).

În subgrupul G2 cu poziționarea centrală pe incidența antero-posterioară a șurubului cervico-cefalic, valoarea medie a extesiei de la preîncărcare (deplasarea) a înregistrat un valoarea medie mai redusă în

loturile de studiu, cu precădere în grupul GN2, însă diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere

statistic. La forța de 560 N, valoarea medie a rigidității [N/m] în subgrupul G1, a fost semnificativ mai redusă

în lotul GAMMA1 (p=0,001), iar valoarea medie a extensiei de la preîncărcare [mm] nu a înregistrat

diferențe semnificative între loturile analizate. Extensia mașinii la încărcare [mm] a avut o valoare medie mai crescută în loturile de studiu, cea mai mare valoare înregistrându-se în grupul GAMMA2, însă

dispersia mare a valorilor înregistrate nu a condus la diferențe semnificative (p=0,91).

La forța de 980 N, echivalentă a 70% din greutatea unui adult de 70 kg, extensia mașinii la încărcare [mm] a avut o valoare medie semnificativ mai crescut în loturile de studiu, valoarea maximă înregistrându-

se în grupul GN1= 1,5945, p=0,538. Comparativ cu martorul, valoarea medie al rigidității [N/m] în

subgrupul G2, a fost semnificativ mai redusă în loturile GAMMA2 și PFNA2 și semnificativ mai crescută în lotul GN2 (p=0,01).

La forța de 1400N, comparativ cu martorul, nivelul mediu al rigidității [N/m] a fost semnificativ mai

redus în loturile de studiu, cel mai mic nivel înregistrându-se în grupul GAMMA1 (p=0,001). Extensia mașinii la încărcare [mm] a avut un nivel mediu semnificativ mai crescut în loturile de studiu, cel mai mare

nivel înregistrându-se în grupul GAMMA1=4.6396, p=0,56. Comparativ cu martorul, nivelul mediu al

rigidității [N/m] a fost semnificativ mai crescut în loturile GN2 și PFNA2 și semnificativ mai redus în lotul GAMMA2 (p=0,001).

Figura 9.17 Instalația de testare biomecanică

14

Figura 9.95 Estimari polinomiale. Evoluția raportului

forță/deplasare pe parcursul încărcării, protocol I Figura 9.96 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare pe

parcursul încărcării, protocol II

Figura 9.97 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare

pe parcursul încărcării, protocol III Figura 9.98 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare pe

parcursul încărcării, protocol IV

9.4. Concluzii

1. Încărcarea in vitro, sub un unghi de 12º a specimenelor osoase prin intermediul cupelor de încărcare-

descărcare create prin tehnologie aditivă, permite simularea optimă a forțelor de la nivelul șoldului

pacienților cu FEFP osteosintezate, din timpul mersului. 2. Conform rezultatelor experimentale, secțiunea „în dublu T” a Gliding nail este superioară biomecanic

șurubului tijei Gamma și a lamei helicale a PFNA, permițând o migrare mai mică la nivelul materialului

intern al capului modelelor femurale (5,79% față de 39,32% respectiv 23,28%), în condițile poziționării centrale a implantului în incidența antero-posterioară cât și în cea de profil și a unui TAD<25mm,

comparativ cu poziția inferioară, micșorînd astfel riscul complicațiilor mecanice.

3. Poziționarea excentrică, central-superioară a Gliding nail produce cut-out, la forțe mai mari de 980 N, în cazul modelelor osoase studiate.

4. Utilizarea implantelor ce compactează stocul osos al capului femoral (PFNA și GN) asigură o fixare

superioară comparative cu cele ce dislocă osul (tija Gamma), fiind recomandate în cazul scăderii densități minerale osoase.

5. Încărcarea cu forțe de până la 560 N a specimenelor osoase, este sigură în cazul tuturor celor trei tipuri de

implante testate; osteosinteza FEFP complexe, osteoporotice, cu tijă Gamma3, PFNA sau Gliding nail,

permite sprijinul parțial, precoce al pacienților operați.

6. În pofida recomandărilor generale de încărcare integrală precoce a membrului inferior operat, în cazul

pacienților geriatrici cu fracturi complexe extracapsulare ale șoldului, ce prezintă scăderea densității minerale osoase, este precaută temporizarea sprijinului total, în vederea profilaxiei complicațiilor

mecanice.

7. În urma studiului biomecanic, am identificat ca implant optim în fracturile trohanteriene complexe, Gliding nail, plasat central la nivelul capului femural, ce permite încărcarea precoce a membrului inferior operat.

15

CAPITOLUL 10. CONCLUZIILE TEZEI Teza cuprinde în partea personală două tipuri de studii: primele trei sunt clinico-epidemiologie, al

patrulea biomecanic experimental.

Studiile clinice efectuate au avut ca scop identificarea caracteisticilor epidemiologice a pacienților cu

FEFP din județul Iași, a dinamicii valorilor hemoglobinei în vederea optimizării momentului operator și a factorilor de influență asupra mortalității în vederea optimizării conduitei terapeutice.

În pofida incidenței relativ mici comparativ cu media europeană și a tendinței de descreștere, FEFP

reprezintă o problemă de sănătate publică în județul Iași prin mortalitatea și morbiditatea crescută. Studiul epidemiologic a confirmat predominanța cazurilor de FEFP în rândul sexului feminin, provenit

din mediul rural, cu vârsta mai mare de 65 de ani, fără o distribuție sezonieră specifică tipului de fractură.

Tratamentul optim identificat, este reprezentat de cel chirurgical, pacienții prezentând o supraviețuire intraspitalicească mai bună.

În rândul populației geriatrice am identificat o incidență a anemiei deosebit de mare de 43,1%.

Scăderea valorilor hemoglobinei a fost asociată cu creșterea intervalului preoperator, cu procentul de limfocite din sânge, raportul PLT/WBC și cu activitatea protrombinei și al APTT ratio.

Gradul de cominuție a focarului de fractură a generat o hemoragie mai mare manifestată prin scăderea

mai accentuată a valorilor medii ale hemoglobinei în cazul pacienților cu fracturi trohanteriene complexe

comparativ cu cele simple.

Pentru mortalitate am identificat două tipuri de markeri: epidemiologici: sexul masculin mediul urban

și grupa de vârstă peste 70 ani și hematologici: scăderea nivelului mediu de hemoglobină și a procentului de limfocite, precum și creșterea raportul PLT/Ly#.

Studiul biomecanic a urmărit optimizarea tipului de implant și a poziției tridimensionale a acestuia la

nivelul capului femural cu scopul de a scăderea incidența complicațiilor mecanice a tratamentului chirurgical a FEFP.

Am observat o cinematică progresivă de varizare a capului femural la forțe mai mari de 980 N în cazul

tuturor implantelor testate, ceea ce prin extrapolare permite pacienților sprijinul parțial precoce postoperator. Utilizarea implantelor ce permit compactarea osului de la nivelul capului femural (Gliding nail) permit

o fixare superioară celor ce dislocă os în procesul defixare (tija Gamma și Proximal Femoral Nail Antirotation).

Poziționarea optimă la nivelul capului femural este cea centrală atât în incidența antero-posterioară cât și în cea laterală, implantele plasate excentric prezentând o deplasare mai mare comparativ cu cele cu poziționare

centrală.

Deși firmele producătoare de implante ortopedice încurajează încărcarea integrală precoce a membrului inferior operat, în cazul pacienților geriatrici cu fracturi complexe extracapsulare ale șoldului, ce prezintă

scăderea densității minerale osoase, rezultatelor experimentale au arătat că este precaută temporizarea sprijinului

total, în vederea profilaxiei complicațiilor mecanice. În urma studiului biomecanic, am identificat ca implant optim în fracturile trohanteriene complexe,

Gliding nail, plasat central la nivelul capului femural, ce permite încărcarea precoce a membrului inferior operat.

16

CAPITOLUL 11. NOȚIUNI DE ORIGINALITATE Teza își propune realizarea unui „gold standard” privind tratamentul fracturilor extracapsulare ale

șoldului la adult.

Studiile realizate au identificat importanța momentului operator în ceea ce privește dinamica

preoperatorie a hemoglobinei ce prezintă un trend descendent corelat pozitiv cu creșterea intervalului preoperator, obiectivând în premieră din perspectiva scăderii valorilor hemoglobinei și a creșterii mortalității

intraspitalicești, necesitatea realizării intervenției chirurgicale în primele 48 de ore. Am identificat în premieră

markeri ai dinamicii negative a hemoglobinei preoperatorii: procentul de limfocite și raportul trombocite/leucocite.

Optimizarea momentului operator, permite scăderea necesarului de sânge allolog transfuzat scăzând

astfel morbiditatea și mortalitatea pacienților cu FEFP, crescând calitatea vieții acestor pacienți. Totodată, teza identifică markeri de mortalitate intraspitalicească în cazul pacienților cu FEFP, markeri

hematologici care din datele actuale din literatură nu au mai fost utilizați în acest scop (raportul

trombocite/limfocite,) și epidemiologici: sexul și mediul de proveniență. Aceștia permit identificarea creșterii riscului de deces și luarea de măsuri privind scăderea mortalității.

Studiul biomecanic a utilizat piese de încărcare/ descărcare pentru modelele femurale realizate prin

scanare laser și fabricație aditivă (printare 3D) din materiale ce prezintă proprietăți similare cartilajului uman,

permițând extrapolarea rezultatelor experimentale pacienților cu FEFP.

Comparativ cu alte studii biomecanice ce au comparat diverse metode de osteosinteză a femurului

proximal, pentru a reda întocmai forțele intraosoase și modul de comportare biomecanică a femurului osteosintezat in vivo, am utilizat specimene întregi de femur ce au inclus și femurul distal.

Din datele din literatură, este primul studiu ce compară cele trei tipuri de implante: tija Gamma,

Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) și Gliding nail (GN), în condiții de simulare a mersului uman, utilizând oase compozite, permițând optimizarea încărcării membrului operat în vederea minimalizării

complicațiilor mecanice.

Este singurul studiu identificat în literatură ce realizează o analiza comparativă a poziției piesei cervico-capitate prin studiu indexului tip-apex, al unghiului de varizare, al medializării și al excursiei de la preîncărcare

al brațului de încărcare în vederea optimizării osteosintezei fracturilor comlexe trohanteriene.

În condiții de laborator, am reușit simularea fenomenului de „cut-out” și optimizarea poziției implantului cervico-cefalic, în vederea stopării acestui fenomen.

Nu în ultimul rând, teza creează premizele realizării „gold standard-ului” tratamentului FEFP prin

optimizarea intervalului preoperator, a implantului utilizat și a modalității de cuantificare a poziționării acestuia la nivelul femurului proximal.

17

CAPITOLUL 12. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT

FEFP sunt entități nosologice cu frecvență ridicată în rândurile populației geriatrice, ce implică complicații frecvente, o mortalitate mare și costuri ridicate pentru sistemul de sănătate.

Identificarea markerilor de mortalitate permite optimizarea tratamentului acestor pacienți scăzând

mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie imediată cât și la distanță, a morbidității și creșterea calității vieții acestor pacienți prin alegerea momentului operator optim.

Studiul epidemiologic identifică problematica FEFP din rândul populației geriatrice, pe os osteoporotic,

ce face necesară realizarea unui program național informare a populației și de screening privind scăderea densității minerale osoase în vederea inițierii precoce a tratamentului.

Studiile realizate deschid premisele realizării unui protocol de tratament chirurgical și recuperator, la

nivel național al pacienților cu FEFP, prin identificarea implantului ideal, a poziției optime de plasare a acestuia la nivelul femurului proximal și a gradului de încărcare postoperatorie a membrului inferior operat.

Studiul biomecanic a fost realizat pe baza unui protocol complex de testare biomecanică ce simulează

optim condițiile in-vivo, permițând studiul modificărilor de poziție a implantului la nivel cefalic și crearea de noi implante pentru FEFP și adresându-se mai bine necesităților de ambulație precoce ale pacienților.

Cunoscând poziția ideală a implantului centromedular, pot fi realizate studii clinice randomizate ce

compară fixarea extramedulară cu cea intramedulară în FEFP tip AO 31.A2, realizând un pas înainte către „gold

standard-ul” tratamentului acestor pacienți.

18

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Andruszkow H, Frink M, Frömke C, et all. Tip apex distance, hip screw placement, and neck shaft angle

as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric

fractures. Int Orthop 2012; 36(11): 2347-2354. 2. Bojan A, Beimel C, Taglang G, et all. Critical factors in cut-out complication after gamma nail treatment

of proximal femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14: 1.

3. Borges A, Torres J, São Simão R, et all. Impact of preoperative analytical values on post-operative mortality rate of intertrochanteric fractures. Acta Med Port 2014; 27(2): 218-222.

4. Brogan K, Akehurst H, Bond E, et all. Delay to surgery does not affect survival following osteoporotic

femoral fractures. Injury 2016; 47(10): 2294-2299. 5. Chen Liu, Ying Song, Jingzhong Zhao, et all. Elevated D-dimer and fibrinogen levels in serum of

preoperative bone fracture patients. Springerplus 2016; 5: 161.

6. Doruk H, Mas MR, Yildiz C, et al. The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2004; 39(2): 179-185.

7. Elliot J, Beringer T, Kee F. Predicting survival after treatment for fracture of the proximal femur and the

effect of delays in surgery. J Clin Epidemiol 2003; 56: 788-795. 8. Endo A, Baer HJ, Nagao M, Weaver MJ. Prediction Model of In-Hospital Mortality After Hip Fracture

Surgery. J Orthop Trauma 2018; 32(1): 34-38.

9. Forse R.A, Rompre C, Crosilla P, et al. Reliability of the total lymphocyte count as a parameter of nutrition. Can J Surg 1985; 28: 216-219.

10. Fu MC, Boddapati V, Gausden EB, et all. Surgery for a fracture of the hip within 24 hours of admission is

independently associated with reduced short-term post-operative complications. Bone Joint J 2017; 99-B(9): 1216-1222.

11. Geller JA, Saifi C, Morrison TA, Macaulay W. Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor

of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures. Int Orthop 2010; 34(5): 719-722.

12. Göçer H, Çıraklı A, Büyükceren İ, et all. Preoperative platelettolymphocyte ratio as a prognostic factor in

geriatric patients with proximal femoral fractures. Niger J Clin Pract 2018; 21(1): 107-110. 13. Hagino T, Ochiai S, Senga S, et all. Efficacy of early surgery and causes of surgical delay in patients with

hip fracture. J Orthop 2015; 12(3): 142-614.

14. Helwig P, Faust G, Hindenlang U, et all. Biomechanical evaluation of the gliding nail in trochanteric fractures. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2006; 144(6): 594-601.

15. Hu F, Jiang C, Shen J, et all. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a

systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43(6): 676-685. 16. Huang X, Leung F, Liu M, et al. Is helical blade superior to screw design in terms of cut-out rate for elderly

trochanteric fractures? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol

2014; 24: 1461-1468. 17. Hwang JH, Garg AK, Oh JK, et all. A biomechanical evaluation of proximal femoral nail antirotation with

respect to helical blade position in femoral head: A cadaveric study. Indian J Orthop 2012; 46(6): 627–

632. 18. Khan SK, Kalra S, Khanna A, et all. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52

published studies involving 291,413 patients. Injury 2009; 40(7): 692-697.

19. Kiriakopoulos E, McCormick F, Nwachukwu BU, et all. In-hospital mortality risk of intertrochanteric hip

fractures: a comprehensive review of the US Medicare database from 2005 to 2010. Musculoskelet Surg

2017; 101(3): 213-218. 20. Konstantinidis L, Papaioannou C, Hirschmüller A, et all. Intramedullary nailing of trochanteric fractures:

central or caudal positioning of the load carrier? A biomechanical comparative study on cadaver bones.

Injury 2013; 44(6): 784-790. 21. Kovar FM, Endler G, Wagner OF, Jaindl M. Basal haemoglobin levels as prognostic factor for early death

in elderly patients with a hip fracture-A twenty year observation study. Injury 2015; 46(6): 1018-1022.

22. Murena L, Moretti A, Meo F, et all. Predictors of cut-out after cephalomedullary nail fixation of pertrochanteric fractures: a retrospective study of 813 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2017. doi:

10.1007/s00402-017-2863-z.

19

23. Windolf M, Braunstein V, Dutoit C, Schwieger K. Is a helical shaped implant a superior alternative to the

Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures? A biomechanical investigation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24(1): 59-64.

REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT - umfiasi.ro · iv PDF produși de degradare a fibrinei PERTROH...

Documents

Transcript of REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT - umfiasi.ro · iv PDF produși de degradare a fibrinei PERTROH...