Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 4 | Nr. 1 | 2011

ISS

N 2

068-

6544

2

3

Anul 4 | Nr. 1 | 2011

cuvâ

nt

înain

te

ISSN 2068-6544

Cuprins

Cuvânt înainte 3

Gedeon Richter: 110 ani de activitate 4

Noutăți din lumea medicală 5

Utilizarea Gynofort pentru tratamentul vaginitei candidozice 6

Fentanilul transdermic în terapia durerii cronice neoplazice 10

Pantoprazol 14

Tratamentul cu statine în dislipidemia diabeticilor 17

Neuropatia diabetică — factor de risc al piciorului diabetic 20

Interviu: Prof. Dr. Kikeli Pál István 22

Pierderi suferite în urma războiului — lupta pentru supravieţuire 24

Calendarul evenimentelor medicale 26

Dragi colegi,

Ne bucurăm să vă prezentăm această nouă ediţie a revis-tei Richterapia şi sperăm ca subiectele atinse să fie prilejul unei lecturi agreabile şi utile. Ca şi până acum, ne-am stră-duit să vă întâmpinăm cu cât mai multe noutăţi şi articole dedicate preocupărilor noastre comune legate de sănătate, semnate de specialişti din lumea medicală.

Nu putem să nu vă împărtăşim şi un motiv personal de bucurie, motiv care va fi devoalat chiar din primele rân-duri ale acestui număr. 2011 înseamnă pentru Gedeon Richter împlinirea a 110 ani de muncă în slujba sănătăţii semenilor noştri. Viziunea unui tânăr farmacist, Richter Gedeon şi spiritul inovativ al acestuia sunt primele cără-mizi aşezate la temelia unei construcţii care a ajuns de la o simplă afacere de familie la compania multinaţională des-pre care vorbim astăzi. Rezultatele acestor ani sunt meri-torii iar motivele noastre de mândrie pe deplin justificate, deoarece nu multe sunt companiile care se pot lăuda cu o istorie atât de amplă. Mai multe vă vom spune însă în numărul viitor al revistei, care va fi dedicat în exclusivitate acestui subiect.

Farm. Zayzon A. ZsuzsannaPR Manager – Gedeon Richter România

Gedeon Richter România S.A.540306 Târgu Mureș,str. Cuza Vodă, nr. 99-105,Tel.: 0265-268.297,Fax: 0265-226.832,Email: marketing@gedeon-richter.ro

Colectivul de redacțieDr. Finta HajnalCh. Fülöp DoinaDr. Iușan IsabelleFarm. Dr. Kelemen LászlóDr. Negreanu AncaFarm. Zayzon A. Zsuzsanna

Editat deFarmaMedia

© Gedeon Richter România S.A.Richterapia se distribuie gratuit și se adresează medicilor și farmaciștilor. Editorul își rezervă dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc revista gratuit. Nicio parte a revistei nu poate fi reprodusă sau transmisă în nicio formă fără acordul scris al firmei Gedeon Richter România S.A.

4

110

ani d

e ac

tivita

teG

edeon R

ichte

r

Semnificaţia acestor rânduri îşi are originea în povestea de succes a unei companii farmaceutice, a cărei activitate depăşeşte cu o decadă graniţele unui secol. Vorbim bine-înţeles de compania Gedeon Richter, care în acest an săr-bătoreşte jubileul a 110 ani de activitate.

Începuturile acestei poveşti de succes se regăsesc în anul 1901, când farmacistul de numai 28 de ani Gedeon Richter a preluat farmacia Vulturul din Budapesta şi a dezvoltat-o pentru început ca pe o afacere de familie, urmând ca în timp aceasta să devină o modernă companie multinaţio-nală. Evoluţia spectaculoasă, de lung parcurs, a activităţii începute în 1901, confirmă spiritul de vizionar al fonda-torului Gedeon Richter.

Graţie muncii asidue, a ambiţiei, a dăruirii şi priceperii tâ-nărului farmacist, rezultatele au fost în scurt timp vizibile. În 1902 apar pe piaţă primele produse farmaceutice ale mărcii, care se vor impune prin eficienţă: Thyrecid, a cărui substanţă activă era extrasă din glanda tiroidă şi Ovarium, având substanţa activă extrasă din ovarele mamiferelor. Noutatea şi unicitatea acestor produse, chiar şi în străină-tate, consta în faptul că erau produse organoterapeutice, cu substanţă activă extrasă din organe de animale, într-o epocă în care afecţiunile erau tratate cu produse a căror substanţă activă era extrasă din plante. Astfel, credem noi, unul dintre ingredientele din formula reuşitei ce se contu-rează în zilele noastre este munca de cercetare şi dezvoltare de produse, care a caracterizat activitatea Gedeon Richter încă de la început.

Un alt ingredient al acestei formule este spiritul de între-prinzător al tânărului Gedeon Richter. Chiar dacă – şi spunem aceasta cu o notă sentimentală în glas – farmacia Vulturul funcţionează şi azi în aceeaşi locaţie, la scurt timp de la demararea afacerii, respectiv în anul 1907, în spatele acesteia s-a ridicat construcţia ce avea să devină complexul primei fabrici Gedeon Richter. Anul 1911 aduce şi primul produs realizat pe cale sintetică – Hyperol, care a avut un mare succes în Primul Război Mondial, fiind un excelent dezinfectant. În aceeaşi perioadă apare Kalmopyrin, an-algezic, care este şi în zilele noastre un produs deosebit de cunoscut. După război, în 1926, a început producţia de insulină, precum şi a medicamentului Magnocarbon,

un pansament gastric. Au urmat apoi Bienzym, destinat problemelor digestive, vasodilatatorul Myofort şi a injec-tabilul pentru astm Lysasthmin. Semnificativ pentru por-tofoliul care iată, astăzi, depăşeşte 140 produse, este faptul că între 1939–1944 mai mult de 30 de medicamente au ajuns pe piaţă.

După toate necazurile pricinuite de cel de-al Doilea Răz-boi Mondial, în luna martie a anului 1948, compania este naţionalizată, numele ei schimbându-se în Farmaceutice Kőbánya. În 1957 se poate vorbi de o relativă prosperitate datorată lui Edit Varga, care a reuşit să reînnoiască relaţiile externe şi să le extindă.

În anul 1977 a fost introdus pe piaţă Cavintonul, care s-a dovedit a fi cel mai de succes produs originator din secolul XX. În lunga perioadă ce a urmat fondării, trecând peste greutăţile cauzate de războaiele mondiale dar şi peste cele cauzate de trecerea de la economia planificată la economia de piaţă, respectiv liberalizarea pieţei, firma a reuşit să se dezvolte şi să deschidă o reţea impresionantă de filiale, atât în zona europeană, cât şi pe alte continente. Compania începe procesul de privatizare în anul 1994, iar din anul 1995 începe o politică de investiţii şi de dezvoltare a afa-cerii prin înfiinţarea sau preluarea unor firme de medica-mente din Europa Centrală şi de Est, continuând viziunea fondatorului ei.

Grupul Gedeon Richter deţine astăzi companii produ-cătoare de produse farmaceutice în Ungaria, România, Rusia, Polonia, Germania şi India precum şi o reţea de reprezentanţe dezvoltată pe mai multe continente. Reţea-ua cuprinde Statele Unite, ţările din Uniunea Europeană, Japonia şi fostele ţări URSS.

Ultimele evenimente confirmă ritmul continuu şi sigur al dezvoltării companiei astfel că, anul trecut, a fost achiziţio-nată compania elveţiană PregLem, precum şi portofoliul de produse concepţionale al companiei germane Grünenthal.

Toate cele enumerate până acum, concretizate în aceşti 110 ani de tradiţie, ne fac să abordăm viitorul dintr-o per-spectivă în care atributele esenţiale abordează siguranţa, stabilitatea şi implicit tradiţia, continuitatea şi inovaţia.

110 ani de activitate

55

Sursa:NewScientist.com

Undele acustice pot identifica metastazeleUn dispozitiv nou descoperit ar putea ajuta la identificarea ce-lulelor tumorale care se răspândesc prin intermediul sângelui. Markerii celulari folosiți în prezent la identificarea acestor ce-lule duc la modificarea lor şi împiedică studierea lor corespun-zătoare. De aceea, Itziar González şi colegii săi de la Institutul de Acustică din Madrid au creat un dispozitiv care foloseştevibrații acustice pentru a analiza o probă de sânge. Vibrațiile generează un val care deturnează diferit celulele de mărimi di-ferite. Celulele canceroase fiind deseori mai mari decât celulele sanguine, ajung într-o regiune diferită a dispozitivului. Pro-cesul nu alterează celulele. Prototipul poate identifica celulele canceroase în 70% din cazuri, această rată putând ajunge la 95% cu creşterea timpului de expoziție la undele acustice.

Tulburările intestinale predispun creierul la depresiePână nu demult se considera că modificările de dispoziție din ca-drul depresiei duc la eliberarea unor hormoni care determină tul-burări intestinale. Un studiu recent, efectuat la Universitatea Stan-ford din California, arată că această relație ar putea fi exact inversă: tulburările intestinale duc la creşterea nivelului hormonilor de stres şi apariția depresiei.

Telefoanele mobile sunt „posibil” cancerigeneAceasta este concluzia la care au ajuns experții Agenţiei Internaţionale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC). Totuşi, dovezile care sugerează că telefoanele mobile cresc riscul de apariție al tumorilor cerebrale maligne cu 40%, sunt limitate şi se referă doar la utilizato-rii care au făcut apeluri timp de 30 de minute pe zi timp de 10 de ani. „Există unele dovezi privind riscul crescut de apariție al gliomului şi neurinomului acustic”, spune Kurt Straif, şefulprogramului de monografii al IARC. „Dar nu este stabilit în mod clar că utilizarea telefoane-lor mobile produce cancer la om.”

Brațe încrucișate pentru alinarea dureriiDurerea de la nivelul mâinii poate fi supor-tată mai uşor cu brațele încrucişate, potrivit unui studiu efectuat recent în Marea Brita-nie. Se pare că aşezarea membrului într-o poziție spațială neobişnuită induce în eroare creierul şi întrerupe procesarea mesajului dureros.

din

lum

ea m

edic

ală

noută

ți

4

110

ani d

e ac

tivita

teG

edeon R

ichte

r

Semnificaţia acestor rânduri îşi are originea în povestea de succes a unei companii farmaceutice, a cărei activitate depăşeşte cu o decadă graniţele unui secol. Vorbim bine-înţeles de compania Gedeon Richter, care în acest an săr-bătoreşte jubileul a 110 ani de activitate.

Începuturile acestei poveşti de succes se regăsesc în anul 1901, când farmacistul de numai 28 de ani Gedeon Richter a preluat farmacia Vulturul din Budapesta şi a dezvoltat-o pentru început ca pe o afacere de familie, urmând ca în timp aceasta să devină o modernă companie multinaţio-nală. Evoluţia spectaculoasă, de lung parcurs, a activităţii începute în 1901, confirmă spiritul de vizionar al fonda-torului Gedeon Richter.

Graţie muncii asidue, a ambiţiei, a dăruirii şi priceperii tâ-nărului farmacist, rezultatele au fost în scurt timp vizibile. În 1902 apar pe piaţă primele produse farmaceutice ale mărcii, care se vor impune prin eficienţă: Thyrecid, a cărui substanţă activă era extrasă din glanda tiroidă şi Ovarium, având substanţa activă extrasă din ovarele mamiferelor. Noutatea şi unicitatea acestor produse, chiar şi în străină-tate, consta în faptul că erau produse organoterapeutice, cu substanţă activă extrasă din organe de animale, într-o epocă în care afecţiunile erau tratate cu produse a căror substanţă activă era extrasă din plante. Astfel, credem noi, unul dintre ingredientele din formula reuşitei ce se contu-rează în zilele noastre este munca de cercetare şi dezvoltare de produse, care a caracterizat activitatea Gedeon Richter încă de la început.

Un alt ingredient al acestei formule este spiritul de între-prinzător al tânărului Gedeon Richter. Chiar dacă – şi spunem aceasta cu o notă sentimentală în glas – farmacia Vulturul funcţionează şi azi în aceeaşi locaţie, la scurt timp de la demararea afacerii, respectiv în anul 1907, în spatele acesteia s-a ridicat construcţia ce avea să devină complexul primei fabrici Gedeon Richter. Anul 1911 aduce şi primul produs realizat pe cale sintetică – Hyperol, care a avut un mare succes în Primul Război Mondial, fiind un excelent dezinfectant. În aceeaşi perioadă apare Kalmopyrin, an-algezic, care este şi în zilele noastre un produs deosebit de cunoscut. După război, în 1926, a început producţia de insulină, precum şi a medicamentului Magnocarbon,

un pansament gastric. Au urmat apoi Bienzym, destinat problemelor digestive, vasodilatatorul Myofort şi a injec-tabilul pentru astm Lysasthmin. Semnificativ pentru por-tofoliul care iată, astăzi, depăşeşte 140 produse, este faptul că între 1939–1944 mai mult de 30 de medicamente au ajuns pe piaţă.

După toate necazurile pricinuite de cel de-al Doilea Răz-boi Mondial, în luna martie a anului 1948, compania este naţionalizată, numele ei schimbându-se în Farmaceutice Kőbánya. În 1957 se poate vorbi de o relativă prosperitate datorată lui Edit Varga, care a reuşit să reînnoiască relaţiile externe şi să le extindă.

În anul 1977 a fost introdus pe piaţă Cavintonul, care s-a dovedit a fi cel mai de succes produs originator din secolul XX. În lunga perioadă ce a urmat fondării, trecând peste greutăţile cauzate de războaiele mondiale dar şi peste cele cauzate de trecerea de la economia planificată la economia de piaţă, respectiv liberalizarea pieţei, firma a reuşit să se dezvolte şi să deschidă o reţea impresionantă de filiale, atât în zona europeană, cât şi pe alte continente. Compania începe procesul de privatizare în anul 1994, iar din anul 1995 începe o politică de investiţii şi de dezvoltare a afa-cerii prin înfiinţarea sau preluarea unor firme de medica-mente din Europa Centrală şi de Est, continuând viziunea fondatorului ei.

Grupul Gedeon Richter deţine astăzi companii produ-cătoare de produse farmaceutice în Ungaria, România, Rusia, Polonia, Germania şi India precum şi o reţea de reprezentanţe dezvoltată pe mai multe continente. Reţea-ua cuprinde Statele Unite, ţările din Uniunea Europeană, Japonia şi fostele ţări URSS.

Ultimele evenimente confirmă ritmul continuu şi sigur al dezvoltării companiei astfel că, anul trecut, a fost achiziţio-nată compania elveţiană PregLem, precum şi portofoliul de produse concepţionale al companiei germane Grünenthal.

Toate cele enumerate până acum, concretizate în aceşti 110 ani de tradiţie, ne fac să abordăm viitorul dintr-o per-spectivă în care atributele esenţiale abordează siguranţa, stabilitatea şi implicit tradiţia, continuitatea şi inovaţia.

110 ani de activitate

55

Sursa:NewScientist.com

Undele acustice pot identifica metastazeleUn dispozitiv nou descoperit ar putea ajuta la identificarea ce-lulelor tumorale care se răspândesc prin intermediul sângelui. Markerii celulari folosiți în prezent la identificarea acestor ce-lule duc la modificarea lor şi împiedică studierea lor corespun-zătoare. De aceea, Itziar González şi colegii săi de la Institutul de Acustică din Madrid au creat un dispozitiv care foloseştevibrații acustice pentru a analiza o probă de sânge. Vibrațiile generează un val care deturnează diferit celulele de mărimi di-ferite. Celulele canceroase fiind deseori mai mari decât celulele sanguine, ajung într-o regiune diferită a dispozitivului. Pro-cesul nu alterează celulele. Prototipul poate identifica celulele canceroase în 70% din cazuri, această rată putând ajunge la 95% cu creşterea timpului de expoziție la undele acustice.

Tulburările intestinale predispun creierul la depresiePână nu demult se considera că modificările de dispoziție din ca-drul depresiei duc la eliberarea unor hormoni care determină tul-burări intestinale. Un studiu recent, efectuat la Universitatea Stan-ford din California, arată că această relație ar putea fi exact inversă: tulburările intestinale duc la creşterea nivelului hormonilor de stres şi apariția depresiei.

Telefoanele mobile sunt „posibil” cancerigeneAceasta este concluzia la care au ajuns experții Agenţiei Internaţionale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC). Totuşi, dovezile care sugerează că telefoanele mobile cresc riscul de apariție al tumorilor cerebrale maligne cu 40%, sunt limitate şi se referă doar la utilizato-rii care au făcut apeluri timp de 30 de minute pe zi timp de 10 de ani. „Există unele dovezi privind riscul crescut de apariție al gliomului şi neurinomului acustic”, spune Kurt Straif, şefulprogramului de monografii al IARC. „Dar nu este stabilit în mod clar că utilizarea telefoane-lor mobile produce cancer la om.”

Brațe încrucișate pentru alinarea dureriiDurerea de la nivelul mâinii poate fi supor-tată mai uşor cu brațele încrucişate, potrivit unui studiu efectuat recent în Marea Brita-nie. Se pare că aşezarea membrului într-o poziție spațială neobişnuită induce în eroare creierul şi întrerupe procesarea mesajului dureros.

din

lum

ea m

edic

ală

noută

ți

6

Utilizarea Gynofort pentru tratamentul vaginitei candidozice

Infecţia cu Candida este cea mai frecventă cauză de vaginită. Se estimează că peste 75% dintre femei vor face cel puţin o dată în viaţă o vulvo-vaginită candidozică (VVC), iar aproape 45% vor prezenta două sau mai multe episoade de infecţie. Afecţiu-nea este cunoscută sub denumirea de candidoză sau moniliază. Principalul agent cauzal este Can-dida albicans, întâlnită în 85–90% dintre VVC. Alte specii de Candida implicate în această afec-ţiune sunt Candida tropicalis, Candida glabrata, etc., care pot da forme mai rezistente la terapiile clasice. Candida este prezentă în mod obişnuit în tractul intestinal la peste 80% dintre oameni.

Pentru a înţelege cauzele infecţiei cu Candida, precum şi modul de tratament al acestei afecţiuni, este necesară o bună cunoaştere a fiziologiei vaginului.

Mediul vaginal cuprinde un veritabil ecosistem, format din microorganisme aerobe şi anaerobe. Mai precis, me-diul vaginal este alcătuit din :

secreţii ale glandelor sebacee, sudorale, Bartholin şi ]

Skene;transsudat din peretele vaginal;]

celule vaginale şi cervicale exfoliate;]

mucus cervical; ]

fluide de la nivelul endometrului şi trompelor ]

uterine;microorganisme şi produşii lor de metabolism.]

Trebuie precizat că tipul şi cantitatea mucusului cervical, a celulelor exfoliate şi a fluidelor tractului genital superi-or sunt influenţate de fluctuaţiile hormonale lunare (ale estrogenilor şi progesteronului). Mai mult însă, dacă ne referim la vârstele femeii, se observă diferenţe în ceea ce priveşte compoziţia florei vaginale. Astfel, în perioada imediat postnatală, ca şi în timpul perioadei fertile, pre-domină lactobacilii, în timp ce în perioada copilăriei şi în cea post-menopauzală predomină enterococii şi germenii tegumentari.

La femeia aflată la vârsta reproductivă, mediul vaginal conţine, în mod normal, următoarele tipuri de micro-organisme:

Germeni anaerobi: lactobacili, bacteroides fragilis, ]

peptococi, mycoplasma hominis, eubacterium, pre-votella.Germeni aerobi: gardnerella vaginalis, staphylococ-]

cus epidermidis, corynebacterii, difteroides, strep-tococi alfa-hemolitici şi non-hemolitici, escherichia coli, dar şi klebsiella şi proteus mirabilis.Candida albicans – forma sporulată (la un procent ]

de peste 30% dintre femei).

Lactobacilii, germenii predominanţi, transformă glico-genul produs de celulele epiteliului vaginal sub acţiunea estrogenilor în acid lactic, menţinând pH-ul vaginal la valori normale cuprinse între 3,5 şi 4,5, cel mai adesea fiind cuprins între 3,8 şi 4,2.

Factorii care determină alcalinizarea mediului vaginal sunt următorii: sângele (pH = 7,365), sperma (pH = 7,2–8,0), mucusul cervical (pH = 6,5–7), săpunurile pentru toaletă intimă, substanţele odorizante, etc.

Speciile de lactobacili întâlnite în mediul vaginal sunt: Lac-tobacillus acidophilus (bacilul Döderlein), cel mai frecvent

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

medic

al

Dr. Vlad Radu GheorghițăMedic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Elena Doamna, Iași

7

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

medic

al

întâlnit, dar şi L. crispatus şi L. jensenii, L. salivarius, L. casei, etc. Sunt germeni gram-pozitivi facultativ anaerobi.

Protecţia vaginului contra microorganismelor patogene este asigurată de către lactobacili, atât prin producţia de acid lactic cât şi prin cea de H2O2, ambele substanţe îm-piedicând dezvoltarea florei patogene şi a celei potenţial patogene, predominant anaerobe.

În anumite condiţii, pH-ul vaginal se modifică în sensul creşterii sale, ceea ce conduce la apariţia vaginozei bacte-riene, definită ca un dezechilibru al florei vaginale în sen-sul scăderii numărului lactobacililor, dar fără a fi însoţită de fenomene inflamatorii locale şi cu menţinerea leucoci-telor din secreţia vaginală la nivele reduse. Spre deosebire, vaginita are ca element definitoriu prezenţa fenomenelor inflamatorii la nivelul mucoasei vaginale, inclusiv creşte-rea numărului leucocitelor din secreţia vaginală. Vaginita poate fi de cauză bacteriană, micotică (candidoza) sau da-torată protozoarelor (trichomoniaza).

Proliferarea candidei la nivelul vaginului se face în condi-ţiile unui pH normal (sub 4,5), atunci când nivelul lacto-bacililor se reduce considerabil.

Factorii care pot dezechilibra flora vaginală, favorizând infecţia cu candida, sunt:

tratamentele cu antibiotice orale;]

situaţiile în care imunitatea este redusă: sarcina, cor-]

ticoterapia de durată, diabetul, infecţia cu HIV.

De asemenea, sunt citate unele obiceiuri intime incorec-te, care pot duce la proliferarea Candidei în mediul vagi-nal: duşul vaginal efectuat de rutină, utilizarea săpunului de mâini sau a gelului de duş pentru toaleta vaginului, o toaletă deficitară a regiunii perineale după defecaţie, con-tactele sexuale genito-anale, etc.

Insuficient demonstrate sunt şi alte posibile cauze: lenje-ria intimă din materiale sintetice, prea strâmtă sau slipul de tip tanga, utilizarea în exces a tampoanelor intrava-ginale, epilarea genitală incorect efectuată, consumul de glucide în exces, etc.

Candida este o levură ce aparţine clasei Deuteromyce-tes, subclasa Blastomycetidae (sunt levuri imperfecte, la care înmulţirea sexuată nu a fost încă demonstrată), ce se dezvoltă atât în mediu aerob cât şi anaerob, putând adopta 7 forme diferite (!!!). La 80% dintre oameni, Can-dida se află în mod obişnuit în mediul intestinal, fără a crea probleme de vreun fel. Este un germene comensal în mediul vaginal, potenţial patogen. Se înmulţeşte prin în-mugurire („clonare”). În total sunt peste 150 de specii de candida: C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata, C.guilliermondii, C. parapsilosis, etc., şi doar câteva sunt potenţial patogene.

Pentru a se putea hrăni, Candida emite hife (pseudomi-celii), care se alungesc şi tind apoi să se unească, formând pseudohife. Astfel apare aşa-zisa formă multicelulară de Candida. Hifele pătrund printre celulele epiteliului mu-coasei vaginale, deteriorând arhitectura normală a aces-teia. Eventual, în căutarea de resurse de hrană, hifele pot chiar străpunge membrana celulară, pătrunzând în inte-riorul celulei. C. albicans în forma unicelulară consumă cu predilecţie zaharuri (glicogenul de la nivelul mucoasei vaginale poate fi o bună sursă de hrană) eliberând etanol şi CO2. Hifele din forma multicelulară eliberează exo-toxine care dizolvă structurile din vecinătatea lor sau cu care intră în contact. Această exodigestie permite absorb-ţia ulterioară a oricăror nutrienţi prin hife. Astfel, orice poate deveni o posibilă sursă de hrană pentru Candida, dar mai ales conţinutul colonului.

Diagnosticul de candidoză se stabileşte destul de uşor, pe baza criteriilor anamnestice, clinice şi paraclinice. Cel mai adesea, pacienta se prezintă la medic acuzând un prurit vulvar supărător şi prezenţa unei scurgeri vaginale albe, de aspect brânzos. Uneori se poate nota chiar o senzaţie de arsură vulvară şi/sau vaginală, cu amplificare post-micţiune sau post-coitală. Examenul local poate pune în evidenţă inflamaţia regiunii vulvare şi a mucoasei vaginale, precum şi prezenţa secreţiei vaginale specifice, moderat aderente la peretele vaginal. La examinarea microscopică a frotiului din secreţia vaginală, colorat prin diferite tehnici, se pot evidenţia filamentele miceliene specifice pentru Candida.

Deşi aparent nu este o afecţiune gravă, tratamentul in-fecţiei cu Candida este obligatoriu. În absenţa acestuia, Candida se poate răspândi treptat în întregul organism, determinând tulburări digestive (diaree, balonare), scăde-rea imunităţii generale, stare de oboseală cronică, tulbu-rări de deglutiţie (candidoza faringiană).

La pacienţii cu depresie imunologică severă (boală SIDA, transplantaţi, tratamente cu chimioterapice pentru di-verse afecţiuni oncologice) poate să producă pneumonie, septicemie, endocardite, conducând la deces.

Există chiar medici (Dr. Tullio Simoncini – oncolog ita-lian) care susţin că elementul comun tuturor formelor de cancer este proliferarea peste măsură şi răspândirea Can-didei în organism.

Se poate vorbi de VVC recurentă atunci când pacienta a prezentat patru sau mai multe episoade infecţioase pe parcursul unui an. VVC recurentă nu este neapărat re-zultatul prezenţei unor tulpini fungice rezistente la trata-ment, impunând mai degrabă o nouă schemă terapeuti-că, reluarea măsurilor generale de prevenţie a reinfecţiei cu Candida şi o eventuală investigare a partenerului. Prin VVC complicată se înţelege forma recurentă, la care se adaugă o simptomatologie severă, eventual prezenţa de

6

Utilizarea Gynofort pentru tratamentul vaginitei candidozice

Infecţia cu Candida este cea mai frecventă cauză de vaginită. Se estimează că peste 75% dintre femei vor face cel puţin o dată în viaţă o vulvo-vaginită candidozică (VVC), iar aproape 45% vor prezenta două sau mai multe episoade de infecţie. Afecţiu-nea este cunoscută sub denumirea de candidoză sau moniliază. Principalul agent cauzal este Can-dida albicans, întâlnită în 85–90% dintre VVC. Alte specii de Candida implicate în această afec-ţiune sunt Candida tropicalis, Candida glabrata, etc., care pot da forme mai rezistente la terapiile clasice. Candida este prezentă în mod obişnuit în tractul intestinal la peste 80% dintre oameni.

Pentru a înţelege cauzele infecţiei cu Candida, precum şi modul de tratament al acestei afecţiuni, este necesară o bună cunoaştere a fiziologiei vaginului.

Mediul vaginal cuprinde un veritabil ecosistem, format din microorganisme aerobe şi anaerobe. Mai precis, me-diul vaginal este alcătuit din :

secreţii ale glandelor sebacee, sudorale, Bartholin şi ]

Skene;transsudat din peretele vaginal;]

celule vaginale şi cervicale exfoliate;]

mucus cervical; ]

fluide de la nivelul endometrului şi trompelor ]

uterine;microorganisme şi produşii lor de metabolism.]

Trebuie precizat că tipul şi cantitatea mucusului cervical, a celulelor exfoliate şi a fluidelor tractului genital superi-or sunt influenţate de fluctuaţiile hormonale lunare (ale estrogenilor şi progesteronului). Mai mult însă, dacă ne referim la vârstele femeii, se observă diferenţe în ceea ce priveşte compoziţia florei vaginale. Astfel, în perioada imediat postnatală, ca şi în timpul perioadei fertile, pre-domină lactobacilii, în timp ce în perioada copilăriei şi în cea post-menopauzală predomină enterococii şi germenii tegumentari.

La femeia aflată la vârsta reproductivă, mediul vaginal conţine, în mod normal, următoarele tipuri de micro-organisme:

Germeni anaerobi: lactobacili, bacteroides fragilis, ]

peptococi, mycoplasma hominis, eubacterium, pre-votella.Germeni aerobi: gardnerella vaginalis, staphylococ-]

cus epidermidis, corynebacterii, difteroides, strep-tococi alfa-hemolitici şi non-hemolitici, escherichia coli, dar şi klebsiella şi proteus mirabilis.Candida albicans – forma sporulată (la un procent ]

de peste 30% dintre femei).

Lactobacilii, germenii predominanţi, transformă glico-genul produs de celulele epiteliului vaginal sub acţiunea estrogenilor în acid lactic, menţinând pH-ul vaginal la valori normale cuprinse între 3,5 şi 4,5, cel mai adesea fiind cuprins între 3,8 şi 4,2.

Factorii care determină alcalinizarea mediului vaginal sunt următorii: sângele (pH = 7,365), sperma (pH = 7,2–8,0), mucusul cervical (pH = 6,5–7), săpunurile pentru toaletă intimă, substanţele odorizante, etc.

Speciile de lactobacili întâlnite în mediul vaginal sunt: Lac-tobacillus acidophilus (bacilul Döderlein), cel mai frecvent

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

medic

al

Dr. Vlad Radu GheorghițăMedic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Elena Doamna, Iași

7

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

medic

al

întâlnit, dar şi L. crispatus şi L. jensenii, L. salivarius, L. casei, etc. Sunt germeni gram-pozitivi facultativ anaerobi.

Protecţia vaginului contra microorganismelor patogene este asigurată de către lactobacili, atât prin producţia de acid lactic cât şi prin cea de H2O2, ambele substanţe îm-piedicând dezvoltarea florei patogene şi a celei potenţial patogene, predominant anaerobe.

În anumite condiţii, pH-ul vaginal se modifică în sensul creşterii sale, ceea ce conduce la apariţia vaginozei bacte-riene, definită ca un dezechilibru al florei vaginale în sen-sul scăderii numărului lactobacililor, dar fără a fi însoţită de fenomene inflamatorii locale şi cu menţinerea leucoci-telor din secreţia vaginală la nivele reduse. Spre deosebire, vaginita are ca element definitoriu prezenţa fenomenelor inflamatorii la nivelul mucoasei vaginale, inclusiv creşte-rea numărului leucocitelor din secreţia vaginală. Vaginita poate fi de cauză bacteriană, micotică (candidoza) sau da-torată protozoarelor (trichomoniaza).

Proliferarea candidei la nivelul vaginului se face în condi-ţiile unui pH normal (sub 4,5), atunci când nivelul lacto-bacililor se reduce considerabil.

Factorii care pot dezechilibra flora vaginală, favorizând infecţia cu candida, sunt:

tratamentele cu antibiotice orale;]

situaţiile în care imunitatea este redusă: sarcina, cor-]

ticoterapia de durată, diabetul, infecţia cu HIV.

De asemenea, sunt citate unele obiceiuri intime incorec-te, care pot duce la proliferarea Candidei în mediul vagi-nal: duşul vaginal efectuat de rutină, utilizarea săpunului de mâini sau a gelului de duş pentru toaleta vaginului, o toaletă deficitară a regiunii perineale după defecaţie, con-tactele sexuale genito-anale, etc.

Insuficient demonstrate sunt şi alte posibile cauze: lenje-ria intimă din materiale sintetice, prea strâmtă sau slipul de tip tanga, utilizarea în exces a tampoanelor intrava-ginale, epilarea genitală incorect efectuată, consumul de glucide în exces, etc.

Candida este o levură ce aparţine clasei Deuteromyce-tes, subclasa Blastomycetidae (sunt levuri imperfecte, la care înmulţirea sexuată nu a fost încă demonstrată), ce se dezvoltă atât în mediu aerob cât şi anaerob, putând adopta 7 forme diferite (!!!). La 80% dintre oameni, Can-dida se află în mod obişnuit în mediul intestinal, fără a crea probleme de vreun fel. Este un germene comensal în mediul vaginal, potenţial patogen. Se înmulţeşte prin în-mugurire („clonare”). În total sunt peste 150 de specii de candida: C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata, C.guilliermondii, C. parapsilosis, etc., şi doar câteva sunt potenţial patogene.

Pentru a se putea hrăni, Candida emite hife (pseudomi-celii), care se alungesc şi tind apoi să se unească, formând pseudohife. Astfel apare aşa-zisa formă multicelulară de Candida. Hifele pătrund printre celulele epiteliului mu-coasei vaginale, deteriorând arhitectura normală a aces-teia. Eventual, în căutarea de resurse de hrană, hifele pot chiar străpunge membrana celulară, pătrunzând în inte-riorul celulei. C. albicans în forma unicelulară consumă cu predilecţie zaharuri (glicogenul de la nivelul mucoasei vaginale poate fi o bună sursă de hrană) eliberând etanol şi CO2. Hifele din forma multicelulară eliberează exo-toxine care dizolvă structurile din vecinătatea lor sau cu care intră în contact. Această exodigestie permite absorb-ţia ulterioară a oricăror nutrienţi prin hife. Astfel, orice poate deveni o posibilă sursă de hrană pentru Candida, dar mai ales conţinutul colonului.

Diagnosticul de candidoză se stabileşte destul de uşor, pe baza criteriilor anamnestice, clinice şi paraclinice. Cel mai adesea, pacienta se prezintă la medic acuzând un prurit vulvar supărător şi prezenţa unei scurgeri vaginale albe, de aspect brânzos. Uneori se poate nota chiar o senzaţie de arsură vulvară şi/sau vaginală, cu amplificare post-micţiune sau post-coitală. Examenul local poate pune în evidenţă inflamaţia regiunii vulvare şi a mucoasei vaginale, precum şi prezenţa secreţiei vaginale specifice, moderat aderente la peretele vaginal. La examinarea microscopică a frotiului din secreţia vaginală, colorat prin diferite tehnici, se pot evidenţia filamentele miceliene specifice pentru Candida.

Deşi aparent nu este o afecţiune gravă, tratamentul in-fecţiei cu Candida este obligatoriu. În absenţa acestuia, Candida se poate răspândi treptat în întregul organism, determinând tulburări digestive (diaree, balonare), scăde-rea imunităţii generale, stare de oboseală cronică, tulbu-rări de deglutiţie (candidoza faringiană).

La pacienţii cu depresie imunologică severă (boală SIDA, transplantaţi, tratamente cu chimioterapice pentru di-verse afecţiuni oncologice) poate să producă pneumonie, septicemie, endocardite, conducând la deces.

Există chiar medici (Dr. Tullio Simoncini – oncolog ita-lian) care susţin că elementul comun tuturor formelor de cancer este proliferarea peste măsură şi răspândirea Can-didei în organism.

Se poate vorbi de VVC recurentă atunci când pacienta a prezentat patru sau mai multe episoade infecţioase pe parcursul unui an. VVC recurentă nu este neapărat re-zultatul prezenţei unor tulpini fungice rezistente la trata-ment, impunând mai degrabă o nouă schemă terapeuti-că, reluarea măsurilor generale de prevenţie a reinfecţiei cu Candida şi o eventuală investigare a partenerului. Prin VVC complicată se înţelege forma recurentă, la care se adaugă o simptomatologie severă, eventual prezenţa de

8

tulpini non-albicans, toate acestea survenind pe un teren imunologic deficitar (de exemplu la persoane diabetice).

În principiu, tratamentul partenerului nu este necesar, dacă acesta nu prezintă fenomene locale specifice: secreţie albă, consistentă şi aderentă la nivelul şanţului balano-prepuţial, prurit şi inflamaţie locală. Bărbaţii ne-circum-cişi sau cei care nu au frenul rupt au un risc crescut de a face candidoză.

Scopurile tratamentului VVC nu constau în eradicarea germenului, ci în următoarele:

de a reduce numărul fungilor şi de a-i aduce în stare ]

non-patogenă;de a proteja ţesuturile vulvare care pot fi lezate da-]

torită simptomatologiei (prurit, usturimi), ceea ce ar conduce la infecţii bacteriene sau virale secundare ale regiunii perineale; de a proteja mucoasa vaginală de agresiunea hifelor ]

de Candida.

Tratamentul de elecţie constă în derivaţi azolici topici, administraţi în scheme de 1–3 zile, sub formă de ovule, gelule, comprimate vaginale. Există mai multe preparate cu administrare unică, menite a creşte complianţa la tra-tament a pacientei. Tratamentul se soldează cu dispariţia simptomelor în 2–3 zile şi culturi negative pentru candi-da la 80–90% dintre paciente. În cazul tratamentelor de durată mai scurtă, doza de agent antifungic pentru fiecare administrare este crescută. Dintre derivaţii azolici, cei mai răspândiţi sunt butoconazolul, clotrimazolul, fenticona-zolul, itraconazolul, miconazolul, terconazolul, etc.

Preparatul Gynofort se distinge din cadrul arsenalului an-tifungic printr-o caracteristică unică: administrarea agen-tului antifungic, nitratul de butoconazol, sub forma unei creme create cu tehnologia VagiSite™. Crema se găseşte în interiorul unui aplicator special conceput pentru o utili-zare comodă şi eficientă. Nitratul de butoconazol, unul dintre cei mai eficienţi antifungici, se găseşte într-o con-centraţie de 2%. Tehnologia originală VagiSite™ se referă la o cremă cu proprietăţi bioadezive, ce permite menţine-rea agentului terapeutic la locul de acţiune şi eliberarea treptată a acestuia. A rezultat astfel un preparat revoluţio-nar, caracterizat de următoarele avantaje majore:

administrare unică, foarte convenabilă pentru paci-]

entă;menţinerea la locul de acţiune a agentului antifungic ]

o perioadă îndelungată, de până la 195 de ore;scurgeri de cremă extrem de reduse, determinând ]

un confort sporit la utilizare şi permiţând în acelaşi timp administrarea medicamentului în orice mo-ment al zilei (şi nu neapărat seara, ca în cazul altor produse);utilizare uşoară, datorită aplicatorului preumplut, ]

care ajută şi la inserţia corectă a medicamentului.

În plus, nitratul de butoconazol pare a fi singurul anti-fungic eficient şi împotriva Candidei tropicalis, ca şi îm-potriva tulpinilor de C. albicans şi C. glabrata rezistente deja la clotrimazol, fluconazol, miconazol şi tioconazol.

Câteva elemente practice legate de utilizarea Gynofort se cer a fi amintite:

Nu este neapărat nevoie de toaletă vaginală înainte ]

de administrare. Mai importantă însă este obligaţia de a nu face nici o spălătură vaginală timp de 3–5 zile după administrare, pentru a putea permite sub-stanţei antifungice să îşi exercite efectul.Pe parcursul celor 3–5 zile necesare acţiunii sub-]

stanţei active este contraindicată utilizarea metode-lor contraceptive din latex (prezervative), deoarece substanţele grase din compoziţia Gynofort pot altera integritatea acestora. Desigur, deoarece durata trata-mentului este relativ scurtă, medicii recomandă de obicei evitarea contactelor sexuale în această perioa-dă. În plus, este foarte probabil ca simptomatologia locală să le facă să fie neplăcute.Ca orice preparat medicamentos, Gynofort poate ]

induce şi reacţii adverse, datorate reacţiei alergice la unul dintre constituienţi. Deşi rare, aceste reacţii se aseamănă foarte mult cu simptomele vaginitei pree-xistente. De aceea se recomandă consultarea medi-cului atunci când simptomele iniţiale nu au dispărut după 2–3 zile. Pe de altă parte, datorită modului special de aplicare a cremei, nu există practic nici un risc de supradozaj.O greşeală întâlnită uneori în utilizarea Gynofort ]

constă în administrarea cremei din aplicator în două prize, la interval de câteva zile între ele. Tre-buie subliniat că astfel se reduce practic la jumătate doza de substanţă activă prezentă la locul infecţiei, ceea ce va compromite cu siguranţă rezultatul tra-tamentului.

În cazul VVC complicate se poate impune administrarea unei noi doze de Gynofort, la 3–5 zile de la prima admi-nistrare, aceasta în condiţiile în care simptomatologia s-a ameliorat considerabil după prima administrare. Uneori poate fi utilă administrarea unui corticoid topic slab (cre-mă de hidrocortizon 1%), pentru calmarea simptomato-logiei iritative locale.

În cazul VVC recurente, unii medici recomandă admi-nistrarea Gynofort o dată pe săptămână, timp de 6 săp-tămâni.

Alte recomandări care pot fi făcute de către medic:Purtarea de către pacientă a unei lenjerii intime din ]

bumbac, comode, care să nu producă iritaţii locale.Descurajarea efectuării de rutină a spălăturilor vagi-]

nale. Atunci când sunt recomandate de către medic, se vor evita ceaiurile de orice fel, săpunurile şi gelu-

medic

al

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

9

rile de duş, utilizându-se doar soluţii special create pentru acest scop.Încurajarea pacientei în a efectua spălarea de ]

rutină cu apă şi săpun a regiunii peri-anale după defecaţie, în scopul reducerii la maxim a numărului germenilor restanţi care pot migra către mediul vaginal.Consilierea pacientelor pentru recurgerea la ]

practici sexuale igienice, în acelaşi scop al re-ducerii riscului de contaminare a vaginului cu floră intestinală.Pentru a reduce înmulţirea Candidei în mediul ]

intestinal se recomandă o dietă mai săracă în dulciuri rafinate şi mai bogată în alimente ce pot conţine lactobacili – iaurt, chefir, lapte bă-tut. În acelaşi scop al echilibrării florei intesti-nale se pot utiliza şi preparatele probiotice, în scheme de administrare de 10–14 zile pe lună.

Comisia de experţi ai Societăţii Poloneze de Gineco-logie declara în anul 2008: „Crema vaginală cu 2% nitrat de butoconazol reprezintă o alternativă moder-nă în tratamentul vulvo-vaginitei candidozice acute. Eficienţa terapeutică pe termen scurt şi lung a terapi-ei cu crema vaginală cu butoconazol a fost dovedită în numeroase studii clinice de mare încredere. Buna toleranţă, înalta eficacitate şi complianţa crescută din partea pacientei îi oferă specialistului un instrument puternic şi eficient în managementul VVC.”

Bibliografie selectivăBerek & Novak’s Gynecology, 14th Edition, 2007, Lippincott 1.Williams & Wilkins, p 545-548Martens, M. VVC Diagnostic and Treatment Algorithm. The 2.Female Patient 2001; March supplement:16-17Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Trans-3.mitted Diseases Treatment Guideline (Vulvovaginal Candidi-asis) 2002(May); MMWR 51(RR06):1-80.http://www.textbookofbacteriology.net/normalflora.html4.http://www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch006.htm5.http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section1/6.chapter238/238a.jsphttp://health.yahoo.com/topic/women/treatment/article/7.healthwise/hw53194Vignali M., Balmer J.A., Vaginal Ecosystem, Poli Industria 8.Chimica S.p.A. Milan, 1995 Buiuc D.T., Microbiologie Medicală, UMF Iași, 1992, 96-102, 9.502-504Reed B.D., Gorenflo D.W., Gillespie B.W., Pierson C.L., Za-10.zove P., Sexual behaviors and other risk factors for Candida vulvovaginitis, J Womens Health Gend Based Med. 2000 Jul-Aug;9(6):645-55http://bytex.org11.Lynch M.E., Sobel J.D., Comparative in vitro activity of anti-12.mycotic agents against pathogenic vaginal yeast isolates, J.of Medical and Vet. Mycology, 1994, 267-274http://www.curenaturalicancro.com13.Cross EW, Park S, Perlin DS, Cross-Resistance of clinical iso-14.lates of Candida albicans and Candida glabrata to over-the-counter azoles used in the treatment of vaginitis, Microb. Drug Resist., 2000 Summer;6(2):155-61.Expert Board of Polish Gynecological Society, [The statement 15.of Polish Gynecological Society Experts on the treatment of acute vulvovaginal candidiasis with prolonged releasing 2% butoconazole nitrate vaginal cream – state of art in 2008], Gy-nekol Pol, 2009 Apr;80(4): 303-11.

medic

al

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

8

tulpini non-albicans, toate acestea survenind pe un teren imunologic deficitar (de exemplu la persoane diabetice).

În principiu, tratamentul partenerului nu este necesar, dacă acesta nu prezintă fenomene locale specifice: secreţie albă, consistentă şi aderentă la nivelul şanţului balano-prepuţial, prurit şi inflamaţie locală. Bărbaţii ne-circum-cişi sau cei care nu au frenul rupt au un risc crescut de a face candidoză.

Scopurile tratamentului VVC nu constau în eradicarea germenului, ci în următoarele:

de a reduce numărul fungilor şi de a-i aduce în stare ]

non-patogenă;de a proteja ţesuturile vulvare care pot fi lezate da-]

torită simptomatologiei (prurit, usturimi), ceea ce ar conduce la infecţii bacteriene sau virale secundare ale regiunii perineale; de a proteja mucoasa vaginală de agresiunea hifelor ]

de Candida.

Tratamentul de elecţie constă în derivaţi azolici topici, administraţi în scheme de 1–3 zile, sub formă de ovule, gelule, comprimate vaginale. Există mai multe preparate cu administrare unică, menite a creşte complianţa la tra-tament a pacientei. Tratamentul se soldează cu dispariţia simptomelor în 2–3 zile şi culturi negative pentru candi-da la 80–90% dintre paciente. În cazul tratamentelor de durată mai scurtă, doza de agent antifungic pentru fiecare administrare este crescută. Dintre derivaţii azolici, cei mai răspândiţi sunt butoconazolul, clotrimazolul, fenticona-zolul, itraconazolul, miconazolul, terconazolul, etc.

Preparatul Gynofort se distinge din cadrul arsenalului an-tifungic printr-o caracteristică unică: administrarea agen-tului antifungic, nitratul de butoconazol, sub forma unei creme create cu tehnologia VagiSite™. Crema se găseşte în interiorul unui aplicator special conceput pentru o utili-zare comodă şi eficientă. Nitratul de butoconazol, unul dintre cei mai eficienţi antifungici, se găseşte într-o con-centraţie de 2%. Tehnologia originală VagiSite™ se referă la o cremă cu proprietăţi bioadezive, ce permite menţine-rea agentului terapeutic la locul de acţiune şi eliberarea treptată a acestuia. A rezultat astfel un preparat revoluţio-nar, caracterizat de următoarele avantaje majore:

administrare unică, foarte convenabilă pentru paci-]

entă;menţinerea la locul de acţiune a agentului antifungic ]

o perioadă îndelungată, de până la 195 de ore;scurgeri de cremă extrem de reduse, determinând ]

un confort sporit la utilizare şi permiţând în acelaşi timp administrarea medicamentului în orice mo-ment al zilei (şi nu neapărat seara, ca în cazul altor produse);utilizare uşoară, datorită aplicatorului preumplut, ]

care ajută şi la inserţia corectă a medicamentului.

În plus, nitratul de butoconazol pare a fi singurul anti-fungic eficient şi împotriva Candidei tropicalis, ca şi îm-potriva tulpinilor de C. albicans şi C. glabrata rezistente deja la clotrimazol, fluconazol, miconazol şi tioconazol.

Câteva elemente practice legate de utilizarea Gynofort se cer a fi amintite:

Nu este neapărat nevoie de toaletă vaginală înainte ]

de administrare. Mai importantă însă este obligaţia de a nu face nici o spălătură vaginală timp de 3–5 zile după administrare, pentru a putea permite sub-stanţei antifungice să îşi exercite efectul.Pe parcursul celor 3–5 zile necesare acţiunii sub-]

stanţei active este contraindicată utilizarea metode-lor contraceptive din latex (prezervative), deoarece substanţele grase din compoziţia Gynofort pot altera integritatea acestora. Desigur, deoarece durata trata-mentului este relativ scurtă, medicii recomandă de obicei evitarea contactelor sexuale în această perioa-dă. În plus, este foarte probabil ca simptomatologia locală să le facă să fie neplăcute.Ca orice preparat medicamentos, Gynofort poate ]

induce şi reacţii adverse, datorate reacţiei alergice la unul dintre constituienţi. Deşi rare, aceste reacţii se aseamănă foarte mult cu simptomele vaginitei pree-xistente. De aceea se recomandă consultarea medi-cului atunci când simptomele iniţiale nu au dispărut după 2–3 zile. Pe de altă parte, datorită modului special de aplicare a cremei, nu există practic nici un risc de supradozaj.O greşeală întâlnită uneori în utilizarea Gynofort ]

constă în administrarea cremei din aplicator în două prize, la interval de câteva zile între ele. Tre-buie subliniat că astfel se reduce practic la jumătate doza de substanţă activă prezentă la locul infecţiei, ceea ce va compromite cu siguranţă rezultatul tra-tamentului.

În cazul VVC complicate se poate impune administrarea unei noi doze de Gynofort, la 3–5 zile de la prima admi-nistrare, aceasta în condiţiile în care simptomatologia s-a ameliorat considerabil după prima administrare. Uneori poate fi utilă administrarea unui corticoid topic slab (cre-mă de hidrocortizon 1%), pentru calmarea simptomato-logiei iritative locale.

În cazul VVC recurente, unii medici recomandă admi-nistrarea Gynofort o dată pe săptămână, timp de 6 săp-tămâni.

Alte recomandări care pot fi făcute de către medic:Purtarea de către pacientă a unei lenjerii intime din ]

bumbac, comode, care să nu producă iritaţii locale.Descurajarea efectuării de rutină a spălăturilor vagi-]

nale. Atunci când sunt recomandate de către medic, se vor evita ceaiurile de orice fel, săpunurile şi gelu-

medic

al

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

9

rile de duş, utilizându-se doar soluţii special create pentru acest scop.Încurajarea pacientei în a efectua spălarea de ]

rutină cu apă şi săpun a regiunii peri-anale după defecaţie, în scopul reducerii la maxim a numărului germenilor restanţi care pot migra către mediul vaginal.Consilierea pacientelor pentru recurgerea la ]

practici sexuale igienice, în acelaşi scop al re-ducerii riscului de contaminare a vaginului cu floră intestinală.Pentru a reduce înmulţirea Candidei în mediul ]

intestinal se recomandă o dietă mai săracă în dulciuri rafinate şi mai bogată în alimente ce pot conţine lactobacili – iaurt, chefir, lapte bă-tut. În acelaşi scop al echilibrării florei intesti-nale se pot utiliza şi preparatele probiotice, în scheme de administrare de 10–14 zile pe lună.

Comisia de experţi ai Societăţii Poloneze de Gineco-logie declara în anul 2008: „Crema vaginală cu 2% nitrat de butoconazol reprezintă o alternativă moder-nă în tratamentul vulvo-vaginitei candidozice acute. Eficienţa terapeutică pe termen scurt şi lung a terapi-ei cu crema vaginală cu butoconazol a fost dovedită în numeroase studii clinice de mare încredere. Buna toleranţă, înalta eficacitate şi complianţa crescută din partea pacientei îi oferă specialistului un instrument puternic şi eficient în managementul VVC.”

Bibliografie selectivăBerek & Novak’s Gynecology, 14th Edition, 2007, Lippincott 1.Williams & Wilkins, p 545-548Martens, M. VVC Diagnostic and Treatment Algorithm. The 2.Female Patient 2001; March supplement:16-17Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Trans-3.mitted Diseases Treatment Guideline (Vulvovaginal Candidi-asis) 2002(May); MMWR 51(RR06):1-80.http://www.textbookofbacteriology.net/normalflora.html4.http://www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch006.htm5.http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section1/6.chapter238/238a.jsphttp://health.yahoo.com/topic/women/treatment/article/7.healthwise/hw53194Vignali M., Balmer J.A., Vaginal Ecosystem, Poli Industria 8.Chimica S.p.A. Milan, 1995 Buiuc D.T., Microbiologie Medicală, UMF Iași, 1992, 96-102, 9.502-504Reed B.D., Gorenflo D.W., Gillespie B.W., Pierson C.L., Za-10.zove P., Sexual behaviors and other risk factors for Candida vulvovaginitis, J Womens Health Gend Based Med. 2000 Jul-Aug;9(6):645-55http://bytex.org11.Lynch M.E., Sobel J.D., Comparative in vitro activity of anti-12.mycotic agents against pathogenic vaginal yeast isolates, J.of Medical and Vet. Mycology, 1994, 267-274http://www.curenaturalicancro.com13.Cross EW, Park S, Perlin DS, Cross-Resistance of clinical iso-14.lates of Candida albicans and Candida glabrata to over-the-counter azoles used in the treatment of vaginitis, Microb. Drug Resist., 2000 Summer;6(2):155-61.Expert Board of Polish Gynecological Society, [The statement 15.of Polish Gynecological Society Experts on the treatment of acute vulvovaginal candidiasis with prolonged releasing 2% butoconazole nitrate vaginal cream – state of art in 2008], Gy-nekol Pol, 2009 Apr;80(4): 303-11.

medic

al

Util

izar

ea G

ynof

ort p

entr

u tr

atam

entu

l vag

inite

i can

dido

zice

10

Fentanilul transdermic în terapia durerii cronice neoplazice

CĂI DE OPTIMIZARE A REZULTATELOR TERAPEUTICE

IntroducereDurerea este, după astenie, cel mai frecvent simptom în-tâlnit la pacienţii cu cancere avansate (1). 70–90% dintre pacienţii cu cancere avansate prezintă durere necesitând tratament opioid (2). Dintre toate simptomele, durerea, şi în mod special cea severă, este poate cel mai frecvent asociată cu cancerul şi generează cel mai mare distres pentru pacienţi şi familiile lor. De aceea, managementul durerii cronice neoplazice este de o importanţă majoră în ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu cancer. Aplicarea în practică a principiilor de tratament descrise de scara OMS permite un control al durerii la mai mult de 90% dintre pacienţi (3). Deşi este introdusă încă din 1980, simplă şi uşor de aplicat, scara OMS a cunoscut în Ro-mânia două obstacole majore în aplicare: legislaţia opioi-dă extrem de restrictivă până de curând şi, legat intim de aceasta, importante deficite educaţionale privind terapia durerii. Din fericire, de aproximativ 4 ani a intrat în vi-goare noua legislaţie opioidă, care permite un tratament modern al durerii. De la acel moment a început un efort educaţional important pentru a schimba percepţia me-dicilor asupra tratamentului cu opioide, alterată de peste 30 de ani de restricţii, care au dus la opioidofobie. Spre exemplu, de cursurile privind utilizarea şi prescrierea opi-oidelor au beneficiat până acum peste 3.500 de medici de diferite specialităţi, potrivit dr. Daniela Moşoiu, pre-şedintele Asociaţiei Naţionale de Îngrijire Paliativă. Dar mai sunt multe lucruri de făcut şi progresele vor fi lente, deoarece e nevoie atât de educaţie, cât mai ales de schim-barea unei mentalităţi, ceea ce necesită timp.

Ghidul de tratament al durerii cronice din cancer

Un pas înainte a fost făcut în 2008, când Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a adoptat ghidul de tratament al durerii cronice din cancer. Acesta conţine principiile generale de tratament, bazate pe scara de analgezie OMS. În cele ce urmează, vom puncta aspectele esenţiale ale acestui ghid.

Evaluarea atentă a durerii, pentru a determina tipul şi in-tensitatea acesteia, cu toate dimensiunile acesteia (fizică,

funcţională, psihosocială şi spirituală, pe scurt evaluarea durerii totale), este prima etapă, fără de care nu putem discuta de un tratament eficient. Evaluarea trebuie efec-tuată în dinamică, folosind un instrument simplu, cum ar fi scala numerică sau cea analog-vizuală (figura 1).

Pentru a se utiliza eficient scara analgezică OMS, anal-gezicele trebuie selectate în funcţie de evaluarea iniţială, iar doza trebuie titrată potrivit concluziilor reevaluării re-gulate a răspunsului la tratament. Tratamentul antialgic trebuie să înceapă cu medicamentele de pe treapta scării analgezice OMS (figura 2) corespunzătoare severităţii durerii. Medicaţia analgezică pentru o durere continuă trebuie prescrisă regulat şi profilactic, nu „la nevoie”.

Pacienţii cu durere uşoară (treapta I după OMS, corespun-zătoare unei intensităţi a durerii, evaluate pe scara VAS, de 1–3) trebuie trataţi cu analgezice neopioide – antiinfla-matoare nesteriodiene sau paracetamol. Alegerea prepara-tului trebuie individualizată, dar nu trebuie uitat că doza antialgică de paracetamol este de 4–6 g/zi. În caz de efecte secundare gastrointestinale sub tratament cu un antiinfla-mator nesteroidian, în cazul în care este necesară continu-area tratamentului, se va asocia omeprazol 20 mg/zi.

Pacienţii cu durere uşoară până la moderată (treapta II după OMS, corespunzătoare unei intensităţi a durerii de 4-6) trebuie trataţi cu un opioid slab (codeină, dihidro-codeină sau tramadol), la care se poate adăuga, în majo-ritatea cazurilor (durere parţial opioid-responsivă, cum ar fi durerea exteroceptivă somatică), un antialgic de treapta I OMS (paracetamol sau un antiinflamator nesteriodi-an). Dacă efectul opioidului de treaptă II la doză optimă nu este adecvat, acesta nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scării analgezice.

Pacienţii cu durere moderată până la severă (treapta III după OMS, corespunzătoare unei intensităţi a durerii de 7–10) trebuie trataţi cu un opioid puternic. În România sunt disponibile din această clasă morfina, oxycodona, metadona şi fentanilul. Morfina, preferabil administrată pe cale orală, este opioidul de primă alegere pentru trata-mentul durerii de intensitate moderată până la severă la

Răzvan CurcăSpitalul Județean de Urgență Alba-Iulia

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

11

pacienţii cu cancer. Titrarea iniţială a dozei de antialgic major se efectuează preferabil cu preparate de morfină orală cu eliberare imediată (în România singurul dispo-nibil la ora actuală este preparatul Sevredol, cu dozele de 10, respectiv 20 mg); se va începe cu 5–10 mg la 4–6 ore, dacă nu există contraindicaţii (în special insuficienţă renală). O dată ce controlul durerii este obţinut cu pre-parate de morfină cu eliberare imediată, trebuie luată în consideraţie conversia la aceeaşi doză de morfină, admi-nistrată sub formă de preparate cu eliberare controlată sau conversia la doza echianalgezică dintr-un opioid alterna-tiv (în caz de efecte secundare intolerabile la morfină). Toţi pacienţii trataţi cu opioide pentru durere moderată până la severă trebuie să aibă acces la analgezie pentru du-rerea incidentă (breakthrough), cel mai frecvent sub for-ma preparatelor de morfină cu eliberare imediată. Doza trebuie să fie de 1/6 din doza totală zilnică de morfină orală şi poate fi administrată oricând, asociat analgeziei regulate, dacă pacientul are durere.

La toţi pacienţii trataţi cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic regulat cu laxative, care trebuie să combine un laxativ stimulant cu unul de înmuiere. Pe toate treptele scării OMS se pot asocia sau nu coanalgezi-ce, în funcţie de situaţie. La pacienţii cu durere neuropată trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) şi/ sau

un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbama-zepină).

Alegerea terapiei opioide adecvate

În oncologie asistăm în ultima perioadă la schimbarea concepţiei de tratament, de la uniformizare („one-size-fits-all”) la personalizare („personalized oncology”). Ca şi alte tipuri de terapie, şi tratamentul opioid trebuie indi-vidualizat. Factorii care trebuie luaţi în consideraţie în personalizarea schemei de tratament sunt: eficienţa tera-peutică, profilul de reacţii adverse, calea de administrare şi, nu în ultimul rând, preferinţa pacientului. Din acest punct de vedere, opioidul ideal ar trebui să fie cât mai potent, fără reacţii adverse sau cu un minimum de efecte de secundare, calea de administrare să fie cât mai simplă şi facilă, iar pacienţii să îl prefere.

În cele ce urmează, vom analiza comparativ fentani-lul şi morfina utilizând cele 4 criterii descrise mai sus. Opioidele mai puternice sunt mai sigure, deoarece, la doze echianalgezice, mai puţine molecule nelegate se lea-gă de siturile responsabile de depresia respiratorie şi de alte efecte adverse. Potenţa fentanilului este de 70–100 de ori mare mare decât a morfinei, ca urmare fentani-lul are o margine de siguranţă mai mare comparativ cu morfina. Marginea de siguranţă largă, durata de acţiune relativ scurtă şi depresia respiratorie minimă la dozele analgezice l-au făcut analgezicul de elecţie pentru aneste-zie. Pe de altă parte, în tratamentul durerii cronice aceste proprietăţi l-ar face atractiv dacă există posibilitatea de a se asigura concentraţii terapeutice relativ constante. Iar acest lucru poate fi realizat pe două căi: prin perfuzie

Tabelul I. Dozele echianalgezice recomandate de prospectul pre-paratului original de fentanyl transdermic

Oral 24-hour Morphine (mg/day)

DURAGESIC® dose (mcg/h)

60–134 25

135–224 50

225–314 75

315–404 100

405–494 125

495–584 150

585–674 175

675–764 200

765–854 225

855–944 250

945–1034 275

1035–1124 300

Figura 1. Exemple de instrumente de evaluare a durerii: scala numerică şi scala analog-vizuală

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

Figura 2. Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioideVAS < 4

Opioide de treapta IIVAS 4–6

Opioide de treapta IIIVAS 7–10

± Co-analgezice

± Co-analgezice

± Co-analgezice

Se solicită pacientului să evalueze intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10: 1 însemnând absența durerii, iar 10 durerea cea mai cumplită pe care și-o poate imagina.

WHO Cancer Pain Relief 1980

11

pacienţii cu cancer. Titrarea iniţială a dozei de antialgic major se efectuează preferabil cu preparate de morfină orală cu eliberare imediată (în România singurul dispo-nibil la ora actuală este preparatul Sevredol, cu dozele de 10, respectiv 20 mg); se va începe cu 5–10 mg la 4–6 ore, dacă nu există contraindicaţii (în special insuficienţă renală). O dată ce controlul durerii este obţinut cu pre-parate de morfină cu eliberare imediată, trebuie luată în consideraţie conversia la aceeaşi doză de morfină, admi-nistrată sub formă de preparate cu eliberare controlată sau conversia la doza echianalgezică dintr-un opioid alterna-tiv (în caz de efecte secundare intolerabile la morfină). Toţi pacienţii trataţi cu opioide pentru durere moderată până la severă trebuie să aibă acces la analgezie pentru du-rerea incidentă (breakthrough), cel mai frecvent sub for-ma preparatelor de morfină cu eliberare imediată. Doza trebuie să fie de 1/6 din doza totală zilnică de morfină orală şi poate fi administrată oricând, asociat analgeziei regulate, dacă pacientul are durere.

La toţi pacienţii trataţi cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic regulat cu laxative, care trebuie să combine un laxativ stimulant cu unul de înmuiere. Pe toate treptele scării OMS se pot asocia sau nu coanalgezi-ce, în funcţie de situaţie. La pacienţii cu durere neuropată trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) şi/ sau

un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbama-zepină).

Alegerea terapiei opioide adecvate

În oncologie asistăm în ultima perioadă la schimbarea concepţiei de tratament, de la uniformizare („one-size-fits-all”) la personalizare („personalized oncology”). Ca şi alte tipuri de terapie, şi tratamentul opioid trebuie indi-vidualizat. Factorii care trebuie luaţi în consideraţie în personalizarea schemei de tratament sunt: eficienţa tera-peutică, profilul de reacţii adverse, calea de administrare şi, nu în ultimul rând, preferinţa pacientului. Din acest punct de vedere, opioidul ideal ar trebui să fie cât mai potent, fără reacţii adverse sau cu un minimum de efecte de secundare, calea de administrare să fie cât mai simplă şi facilă, iar pacienţii să îl prefere.

În cele ce urmează, vom analiza comparativ fentani-lul şi morfina utilizând cele 4 criterii descrise mai sus. Opioidele mai puternice sunt mai sigure, deoarece, la doze echianalgezice, mai puţine molecule nelegate se lea-gă de siturile responsabile de depresia respiratorie şi de alte efecte adverse. Potenţa fentanilului este de 70–100 de ori mare mare decât a morfinei, ca urmare fentani-lul are o margine de siguranţă mai mare comparativ cu morfina. Marginea de siguranţă largă, durata de acţiune relativ scurtă şi depresia respiratorie minimă la dozele analgezice l-au făcut analgezicul de elecţie pentru aneste-zie. Pe de altă parte, în tratamentul durerii cronice aceste proprietăţi l-ar face atractiv dacă există posibilitatea de a se asigura concentraţii terapeutice relativ constante. Iar acest lucru poate fi realizat pe două căi: prin perfuzie

Tabelul I. Dozele echianalgezice recomandate de prospectul pre-paratului original de fentanyl transdermic

Oral 24-hour Morphine (mg/day)

DURAGESIC® dose (mcg/h)

60–134 25

135–224 50

225–314 75

315–404 100

405–494 125

495–584 150

585–674 175

675–764 200

765–854 225

855–944 250

945–1034 275

1035–1124 300

Figura 1. Exemple de instrumente de evaluare a durerii: scala numerică şi scala analog-vizuală

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

Figura 2. Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioideVAS < 4

Opioide de treapta IIVAS 4–6

Opioide de treapta IIIVAS 7–10

± Co-analgezice

± Co-analgezice

± Co-analgezice

Se solicită pacientului să evalueze intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10: 1 însemnând absența durerii, iar 10 durerea cea mai cumplită pe care și-o poate imagina.

WHO Cancer Pain Relief 1980

12

continuă sau prin administrare prin sistem transdermic. Liposolubilitatea fentanilului este cea mai mare dintre agoniştii receptorilor opioizi miu disponibili actual pe piaţă, iar cea a morfinei cea mai mică. Deoarece timpul de înjumătăţire (T1/2) şi respectiv afinitatea pentru re-ceptorii miu sunt relativ similare, diferenţa de compor-tament şi potenţă între cele două opioide este guvernată doar de diferenţele de liposolubilitate (5). Datorită li-posolubilităţii foarte mari, fentanilul străbate extrem de uşor bariera hemato-encefalică în ambele sensuri, ceea ce determină debutul rapid al acţiunii şi durata scurtă a efectului. În plus, tot datorită liposolubilităţii înalte, fentanilul are abilitatea de a trece barierele celulare şi a ajunge în capilarele sangvine, ceea ce îl face potrivit atât pentru calea de administrare transcutanată, cât şi pen-tru calea orală transmucoasă. Calea transdermică este potrivită pentru asigurarea prin plasturi a unei concen-traţii relativ constante de fentanil şi este în acelaşi timp facilă pentru pacient (doar un plasture aplicat la 72 de ore), ceea ce măreşte complianţa, în timp ce calea orală transmucoasă este foarte accesibilă pentru tratamentul durerii incidente (breakthrough) prin debutul rapid al acţiunii şi simplitate. În ceea ce priveşte efectele secun-dare, datele din literatură arată că fentanilul determină semnificativ mai puţină constipaţie şi sedare comparativ cu morfina (6,7). Şi, nu în ultimul rând, este preferat de pacienţi (7,8,9,10). Ca o concluzie, există numeroase avantaje care ar justifica folosirea fentanilului ca şi alter-nativă la morfină.

Optimizarea terapiei cu fentanil transdermic

Şi totuşi, în practică, mulţi medici descoperă că fentani-lul transdermic nu dă întotdeauna rezultatele aşteptate. Există multiple cauze care pot duce la rezultate subop-timale în terapia cu fentanil transdermic, pe care le vom rezuma mai jos. Din start însă trebuie subliniat, mai ales din considerente de siguranţă, că fentanilul transdermic se indică doar la pacienţii care nu sunt opioid-naivi şi au un necesar minim de antialgic major echivalent cu 60 mg/24 de ore morfină orală. Din acest motiv, este reco-mandabil a se efectua iniţial determinarea necesarului de antialgic prin titrarea cu morfină orală după regulile pre-zentate mai sus.

În primul rând, există o incertitudine asupra calculului dozei echianalgezice de fentanil, pe care o considerăm cea mai importantă cauză de analgezie suboptimală cu fenta-nil. De fapt, chiar şi în prospectul medicamentului origi-nal se recunoaşte că doza iniţială de fentanil transdermic, stabilită pe baza tabelului de conversie (tabelul 1), este prea mică pentru jumătate din pacienţi. De fapt, doar puţin peste 40% dintre pacienţi constată o analgezie suficientă cu prima doză de fentanil transdermic (11). În plus, când privim tabelul de conversie recomandat de producător, re-marcăm intervalele extrem de largi ale dozei de morfină recomandate pentru o doză dată de fentanil transdermic. De fapt, practica din România şi din alte ţări a arătat că acest tabel este un compromis nefericit între nevoia de si-guranţă în utilizare şi eficienţa terapeutică, cu compromi-terea ultimeia. Un studiu multicentric de conversie directă de la morfină orală a stabilit un interval net mai redus al palierelor de doză de morfină indicate pentru o anume doză de fentanil transdermic (12). Spre exemplu, plastu-rele de 25 mcg/h este recomandat de Donner pentru un necesar zilnic de morfină orală cuprins între 30 şi 90 mg, comparativ cu 60–134 mg recomandat de prospect.

De asemenea, tot din dorinţa de a optimiza utilizarea fentanilului transdermic şi a individualiza mai bine doza-jul, Breitbard recomandă un algoritm de conversie bazat pe potenţa fentanilului (13). Se ştie că fentanilul este de 70–100 de ori mai potent decât morfina (fapt confir-mat şi de studiul lui Donner) (12), iar din considerente de siguranţă a fost aleasă rata de conversie 100:1. Ceea ce tradus în cifre înseamnă că 100 mg morfină orală/zi sunt echianalgezice cu 1 mg (1.000 mcg) fentanil/zi. De exemplu, dacă un pacient are un necesar antialgic sta-bil după titrare de 60 mg morfină orală/zi, acesta ar avea nevoie de o doză echianalgezică de 0,6 mg (600 mcg) fentanil/zi, ceea ce înseamnă de fapt 600 mcg/24 de ore, adică 600 : 24 = 25 mcg/h. În concluzie, 60 mg morfină orală/zi = 25 mcg/h fentanil transdermic. Această rată de conversie a fost recent recomandată şi de Twycross (14), o autoritate în îngrijirile paliative, iar autorităţile Nati-onal Health System din Marea Britanie au început deja să o recomande alături de conversia clasică (15). Pentru simplificare, se recomandă rata de conversie 2:1 (de la mg morfină orală pe zi la mcg/h fentanil transdermic), după care doza de fentanil transdermic obţinută se ro-

Tabelul II. Conversia între morfină orală şi fentanyl transdermic recomandat de Donner12

Donner Recommended Conversion from Oral Morphine to Duragesic

Recommended Initial Fentanyl Doses Based on Daily Oral Morphine Dosage12

24-Hour oral morphine dose (mg/day) Transdermal fentanyl dose (mcg/h)

30-90 25

91-150 50

151-210 75

211-270 100

Every additional 60 mg per day An additional 25 mcg per hour

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

13

tunjeşte în sus sau în jos, în funcţie de: dozajul plasturilor disponibili pe piaţă (25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h şi 100 mcg/h), starea clinică a pacientului şi prezenţa sau absenţa durerii sub morfină orală. Dacă durerea pacien-tului este bine controlată cu morfină orală, doza se va rotunji spre plasturele de fentanil cu doza inferioară, iar dacă durerea nu este controlată adecvat spre plasturele de fentanil cu doza superioară. Nu se va schimba doza plasturelui mai repede de 3 zile, iar pacienţii la care se constată o creştere abruptă a dozei de antialgic vor fi ro-taţi pe un alt opioid. Esenţială pentru succesul terapeutic este doza pentru puseul dureros, care este de 1/6 din doza totală pe 24 de ore şi se repetă ori de câte ori este nevoie. Din păcate, nu dispunem în România de fentanil pentru durerea incidentă (breakthrough), care este disponibil în alte ţări sub formă de acadele sau spray nazal şi care are o latenţă de doar 5 minute până la apariţia efectului terape-utic, comparabilă cu administrarea iv! Spre comparaţie, morfina orală cu eliberare imediată necesită aproximativ 30 de minute până la apariţia efectului antialgic.

O a doua cauză importantă de analgezie suboptimală cu fentanil transdermic o constituie selecţia inadecvată a pa-cienţilor. Iar criteriul cel mai important de selecţie este bazat pe particularităţile farmacocinetice ale sistemului transdermic, care prezintă un debut lent al acţiunii, la aproximativ 12 ore de la aplicare, cu atingerea nivelului terapeutic la 24 de ore şi a unei concentraţii stabile frec-vent la aproximativ 72–96 de ore de la prima aplicare. Ca urmare, deşi comod, cu aplicare doar la 3 zile (deşi există un subgrup de pacienţi care necesită schimbarea la 48 ore datorită unei metabolizări accelerate), este puţin mania-bil, ca urmare nu este indicat pacienţilor cu un necesar antialgic cu modificare rapidă. La fel, pacienţii cu variaţii importante ale intensităţii durerii pe parcursul unei zile sau care au doar dureri episodice, chiar severe, nu sunt de ales. Pacienţii cei mai potriviţi pentru fi trataţi cu fentanil transdermic sunt aceia care prezintă durere moderată sau severă, dar relativ stabilă. Un alt subgrup de pacienţi eligi-bili pentru terapia cu fentanil transdermic este reprezentat de pacienţii aflaţi în tratament cu alte opioide de treaptă III, care au experimentat efecte adverse greu de controlat (în mod special constipaţia şi sedarea). Iar a treia indicaţie este reprezentată de pacienţii la care, din diferite moti-ve (vărsături, disfagie completă prin tumori digestive sau ORL etc.), calea orală este imposibil de folosit.

Nu în ultimul rând, educaţia pacienţilor rămâne o cau-ză importantă de eşec la terapie, fiind crucială pentru a obţine un control bun al durerii folosind fentanil trans-dermic. Câteva lucruri trebuie subliniate pentru fiecare pacient în parte:

Nu se secţionează niciodată plasturele!�

Atenţie la modul de lipire a plasturelui – zonă cât �

mai plată, uscată, neiradiată!

Atenţie la expunerea plasturelui la căldură, care �

poate mări incontrolabil rata de absorbţie! Atenţie la notarea exactă a orei şi zilei aplicării! �

A nu se uita să se dezlipească plasturele anterior! �

Prin respectarea tuturor acestor reguli simple (dozaj co-rect, alegere corectă a pacientului şi, respectiv, instruirea pacientului), pacienţii noştri vor putea profita la maxi-mum de tratamentul cu fentanil transdermic, un medi-cament valoros şi modern în tratamentul durerii cronice din cancer. Şi poate nu este lipsit de relevanţă să amin-tim în încheiere că fentanilul transdermic este cel mai prescris opioid în unele ţări europene (Austria, Croaţia, Italia, Spania), iar în marea majoritate a celorlalte este pe unul din primele trei locuri (16).

ReferințeDonnelly S., Walsh D., The symptoms of advanced cancer. Semin On-1.col. 1995; 22: 67-72.D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman., Oxford Textbook of Pallia-2.tive Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 8.Zech D.F.J., Ground S., Lynch J., Validation of WHO guidelines for can-3.cer pain relief: a 10-Year prospective study, Pain 1995; 63:65-67.D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Pallia-4.tive Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 316-336.Howard S. Smith., Current Therapy in Pain, Saunders/Elsiever Philadel-5.phia, 2008; 409-410.Staats P.S., Markowitz J., Schein J., Incidence of constipation associ-6.ated with long-acting opioid therapy: a comparative study, South Med J. 2004 Feb;97(2):129-34.Ahmedzai S., Brooks D., TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Trans-7.dermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261.van Seventer R., Smit J.M., et al., Comparison of TTS-fentanyl with sus-8.tained-release oral morphine in the treatment of patients not using opi-oids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003;19(6):457-69.Iconomou G., Viha A., et al., Transdermal fentanyl in cancer patients 9.with moderate-to-severe pain: a prospective examination. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4821-4.Milligan K., Lanteri-Minet M., Borchert K., et al., Evaluation of long-term 10.efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2: 197-204.Mary Lynn McPherson, Demystifying opioid conversion calculations: a 11.guide to effective dosing, Amer Soc of Health System 2010; 83-106.Donner B., Zenz M., Tryba M., et al., Direct conversion from oral mor-12.phine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with can-cer pain. Pain. 1996;64:527-534.Breitbart W., Chandler S., Eagel B., et al., An alternative algorithm 13.for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000;14:695-705.Twycross R., Wilcock A. (eds)., Palliative Care Formulary. 3rd Edition. 14.Accessed online at www.palliativedrugs.com 10/02/10.Emma Templeman, How should conversion from oral morphine to fen-15.tanyl patches be carried out?, South West Medicines Information and Training. Accessed online at http://www.nelm.nhs.uk 24/02/11.Centeno C., Clark D., Lynch T., Rocafort J., Greenwood A., Flores L.A., 16.De Lima L., Giordano A., Brasch S., Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIA-TIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

12

continuă sau prin administrare prin sistem transdermic. Liposolubilitatea fentanilului este cea mai mare dintre agoniştii receptorilor opioizi miu disponibili actual pe piaţă, iar cea a morfinei cea mai mică. Deoarece timpul de înjumătăţire (T1/2) şi respectiv afinitatea pentru re-ceptorii miu sunt relativ similare, diferenţa de compor-tament şi potenţă între cele două opioide este guvernată doar de diferenţele de liposolubilitate (5). Datorită li-posolubilităţii foarte mari, fentanilul străbate extrem de uşor bariera hemato-encefalică în ambele sensuri, ceea ce determină debutul rapid al acţiunii şi durata scurtă a efectului. În plus, tot datorită liposolubilităţii înalte, fentanilul are abilitatea de a trece barierele celulare şi a ajunge în capilarele sangvine, ceea ce îl face potrivit atât pentru calea de administrare transcutanată, cât şi pen-tru calea orală transmucoasă. Calea transdermică este potrivită pentru asigurarea prin plasturi a unei concen-traţii relativ constante de fentanil şi este în acelaşi timp facilă pentru pacient (doar un plasture aplicat la 72 de ore), ceea ce măreşte complianţa, în timp ce calea orală transmucoasă este foarte accesibilă pentru tratamentul durerii incidente (breakthrough) prin debutul rapid al acţiunii şi simplitate. În ceea ce priveşte efectele secun-dare, datele din literatură arată că fentanilul determină semnificativ mai puţină constipaţie şi sedare comparativ cu morfina (6,7). Şi, nu în ultimul rând, este preferat de pacienţi (7,8,9,10). Ca o concluzie, există numeroase avantaje care ar justifica folosirea fentanilului ca şi alter-nativă la morfină.

Optimizarea terapiei cu fentanil transdermic

Şi totuşi, în practică, mulţi medici descoperă că fentani-lul transdermic nu dă întotdeauna rezultatele aşteptate. Există multiple cauze care pot duce la rezultate subop-timale în terapia cu fentanil transdermic, pe care le vom rezuma mai jos. Din start însă trebuie subliniat, mai ales din considerente de siguranţă, că fentanilul transdermic se indică doar la pacienţii care nu sunt opioid-naivi şi au un necesar minim de antialgic major echivalent cu 60 mg/24 de ore morfină orală. Din acest motiv, este reco-mandabil a se efectua iniţial determinarea necesarului de antialgic prin titrarea cu morfină orală după regulile pre-zentate mai sus.

În primul rând, există o incertitudine asupra calculului dozei echianalgezice de fentanil, pe care o considerăm cea mai importantă cauză de analgezie suboptimală cu fenta-nil. De fapt, chiar şi în prospectul medicamentului origi-nal se recunoaşte că doza iniţială de fentanil transdermic, stabilită pe baza tabelului de conversie (tabelul 1), este prea mică pentru jumătate din pacienţi. De fapt, doar puţin peste 40% dintre pacienţi constată o analgezie suficientă cu prima doză de fentanil transdermic (11). În plus, când privim tabelul de conversie recomandat de producător, re-marcăm intervalele extrem de largi ale dozei de morfină recomandate pentru o doză dată de fentanil transdermic. De fapt, practica din România şi din alte ţări a arătat că acest tabel este un compromis nefericit între nevoia de si-guranţă în utilizare şi eficienţa terapeutică, cu compromi-terea ultimeia. Un studiu multicentric de conversie directă de la morfină orală a stabilit un interval net mai redus al palierelor de doză de morfină indicate pentru o anume doză de fentanil transdermic (12). Spre exemplu, plastu-rele de 25 mcg/h este recomandat de Donner pentru un necesar zilnic de morfină orală cuprins între 30 şi 90 mg, comparativ cu 60–134 mg recomandat de prospect.

De asemenea, tot din dorinţa de a optimiza utilizarea fentanilului transdermic şi a individualiza mai bine doza-jul, Breitbard recomandă un algoritm de conversie bazat pe potenţa fentanilului (13). Se ştie că fentanilul este de 70–100 de ori mai potent decât morfina (fapt confir-mat şi de studiul lui Donner) (12), iar din considerente de siguranţă a fost aleasă rata de conversie 100:1. Ceea ce tradus în cifre înseamnă că 100 mg morfină orală/zi sunt echianalgezice cu 1 mg (1.000 mcg) fentanil/zi. De exemplu, dacă un pacient are un necesar antialgic sta-bil după titrare de 60 mg morfină orală/zi, acesta ar avea nevoie de o doză echianalgezică de 0,6 mg (600 mcg) fentanil/zi, ceea ce înseamnă de fapt 600 mcg/24 de ore, adică 600 : 24 = 25 mcg/h. În concluzie, 60 mg morfină orală/zi = 25 mcg/h fentanil transdermic. Această rată de conversie a fost recent recomandată şi de Twycross (14), o autoritate în îngrijirile paliative, iar autorităţile Nati-onal Health System din Marea Britanie au început deja să o recomande alături de conversia clasică (15). Pentru simplificare, se recomandă rata de conversie 2:1 (de la mg morfină orală pe zi la mcg/h fentanil transdermic), după care doza de fentanil transdermic obţinută se ro-

Tabelul II. Conversia între morfină orală şi fentanyl transdermic recomandat de Donner12

Donner Recommended Conversion from Oral Morphine to Duragesic

Recommended Initial Fentanyl Doses Based on Daily Oral Morphine Dosage12

24-Hour oral morphine dose (mg/day) Transdermal fentanyl dose (mcg/h)

30-90 25

91-150 50

151-210 75

211-270 100

Every additional 60 mg per day An additional 25 mcg per hour

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

13

tunjeşte în sus sau în jos, în funcţie de: dozajul plasturilor disponibili pe piaţă (25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h şi 100 mcg/h), starea clinică a pacientului şi prezenţa sau absenţa durerii sub morfină orală. Dacă durerea pacien-tului este bine controlată cu morfină orală, doza se va rotunji spre plasturele de fentanil cu doza inferioară, iar dacă durerea nu este controlată adecvat spre plasturele de fentanil cu doza superioară. Nu se va schimba doza plasturelui mai repede de 3 zile, iar pacienţii la care se constată o creştere abruptă a dozei de antialgic vor fi ro-taţi pe un alt opioid. Esenţială pentru succesul terapeutic este doza pentru puseul dureros, care este de 1/6 din doza totală pe 24 de ore şi se repetă ori de câte ori este nevoie. Din păcate, nu dispunem în România de fentanil pentru durerea incidentă (breakthrough), care este disponibil în alte ţări sub formă de acadele sau spray nazal şi care are o latenţă de doar 5 minute până la apariţia efectului terape-utic, comparabilă cu administrarea iv! Spre comparaţie, morfina orală cu eliberare imediată necesită aproximativ 30 de minute până la apariţia efectului antialgic.

O a doua cauză importantă de analgezie suboptimală cu fentanil transdermic o constituie selecţia inadecvată a pa-cienţilor. Iar criteriul cel mai important de selecţie este bazat pe particularităţile farmacocinetice ale sistemului transdermic, care prezintă un debut lent al acţiunii, la aproximativ 12 ore de la aplicare, cu atingerea nivelului terapeutic la 24 de ore şi a unei concentraţii stabile frec-vent la aproximativ 72–96 de ore de la prima aplicare. Ca urmare, deşi comod, cu aplicare doar la 3 zile (deşi există un subgrup de pacienţi care necesită schimbarea la 48 ore datorită unei metabolizări accelerate), este puţin mania-bil, ca urmare nu este indicat pacienţilor cu un necesar antialgic cu modificare rapidă. La fel, pacienţii cu variaţii importante ale intensităţii durerii pe parcursul unei zile sau care au doar dureri episodice, chiar severe, nu sunt de ales. Pacienţii cei mai potriviţi pentru fi trataţi cu fentanil transdermic sunt aceia care prezintă durere moderată sau severă, dar relativ stabilă. Un alt subgrup de pacienţi eligi-bili pentru terapia cu fentanil transdermic este reprezentat de pacienţii aflaţi în tratament cu alte opioide de treaptă III, care au experimentat efecte adverse greu de controlat (în mod special constipaţia şi sedarea). Iar a treia indicaţie este reprezentată de pacienţii la care, din diferite moti-ve (vărsături, disfagie completă prin tumori digestive sau ORL etc.), calea orală este imposibil de folosit.

Nu în ultimul rând, educaţia pacienţilor rămâne o cau-ză importantă de eşec la terapie, fiind crucială pentru a obţine un control bun al durerii folosind fentanil trans-dermic. Câteva lucruri trebuie subliniate pentru fiecare pacient în parte:

Nu se secţionează niciodată plasturele!�

Atenţie la modul de lipire a plasturelui – zonă cât �

mai plată, uscată, neiradiată!

Atenţie la expunerea plasturelui la căldură, care �

poate mări incontrolabil rata de absorbţie! Atenţie la notarea exactă a orei şi zilei aplicării! �

A nu se uita să se dezlipească plasturele anterior! �

Prin respectarea tuturor acestor reguli simple (dozaj co-rect, alegere corectă a pacientului şi, respectiv, instruirea pacientului), pacienţii noştri vor putea profita la maxi-mum de tratamentul cu fentanil transdermic, un medi-cament valoros şi modern în tratamentul durerii cronice din cancer. Şi poate nu este lipsit de relevanţă să amin-tim în încheiere că fentanilul transdermic este cel mai prescris opioid în unele ţări europene (Austria, Croaţia, Italia, Spania), iar în marea majoritate a celorlalte este pe unul din primele trei locuri (16).

ReferințeDonnelly S., Walsh D., The symptoms of advanced cancer. Semin On-1.col. 1995; 22: 67-72.D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman., Oxford Textbook of Pallia-2.tive Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 8.Zech D.F.J., Ground S., Lynch J., Validation of WHO guidelines for can-3.cer pain relief: a 10-Year prospective study, Pain 1995; 63:65-67.D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Pallia-4.tive Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 316-336.Howard S. Smith., Current Therapy in Pain, Saunders/Elsiever Philadel-5.phia, 2008; 409-410.Staats P.S., Markowitz J., Schein J., Incidence of constipation associ-6.ated with long-acting opioid therapy: a comparative study, South Med J. 2004 Feb;97(2):129-34.Ahmedzai S., Brooks D., TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Trans-7.dermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261.van Seventer R., Smit J.M., et al., Comparison of TTS-fentanyl with sus-8.tained-release oral morphine in the treatment of patients not using opi-oids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003;19(6):457-69.Iconomou G., Viha A., et al., Transdermal fentanyl in cancer patients 9.with moderate-to-severe pain: a prospective examination. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4821-4.Milligan K., Lanteri-Minet M., Borchert K., et al., Evaluation of long-term 10.efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2: 197-204.Mary Lynn McPherson, Demystifying opioid conversion calculations: a 11.guide to effective dosing, Amer Soc of Health System 2010; 83-106.Donner B., Zenz M., Tryba M., et al., Direct conversion from oral mor-12.phine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with can-cer pain. Pain. 1996;64:527-534.Breitbart W., Chandler S., Eagel B., et al., An alternative algorithm 13.for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000;14:695-705.Twycross R., Wilcock A. (eds)., Palliative Care Formulary. 3rd Edition. 14.Accessed online at www.palliativedrugs.com 10/02/10.Emma Templeman, How should conversion from oral morphine to fen-15.tanyl patches be carried out?, South West Medicines Information and Training. Accessed online at http://www.nelm.nhs.uk 24/02/11.Centeno C., Clark D., Lynch T., Rocafort J., Greenwood A., Flores L.A., 16.De Lima L., Giordano A., Brasch S., Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIA-TIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Fent

anilu

l tra

nsde

rmic

în te

rapi

a du

rerii

cro

nice

neo

plaz

ice

medic

al

14

În patologia digestivă, afecţiunile induse sau favorizate de secreţia clorhidro-peptică au intrat într-o nouă eră, odată cu intrarea în regimurile terapeutice a celor mai potente antisecretorii, inhibitoarele de pompă de protoni (IPP).

La ora actuală practic nu mai avem de ce să ne temem de ulcerul duodenal, de gastrite, duodenite, de boala de reflux gastro-esofagian şi nici de majoritatea efectelor an-tiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), pentru că avem această clasă terapeutică.

Să înţelegem prin aceasta că a dispărut această patologie? Că pot fi eradicate cu o baghetă magică simptomele o dată ce ele apar?

Din păcate nu, sau nu încă. Intervenţia IPP este extrem de eficientă din punct de vedere terapeutic şi extrem de uşor de administrat, dar trebuie să ştim exact ce folosim, cât folosim, când folosim şi cât timp folosim.

Din acest punct de vedere, prima generaţie de IPP, repre-zentată de omeprazol, tinde să fie completată de a doua generaţie de IPP, care oferă o paletă diversificată de solu-ţii, pentru aceeaşi patologie, dar şi pentru alte categorii de pacienţi.

Pentru a nu ne afla în situaţia „ucenicului vrăjitor”, este bine să cunoaştem caracteristicile de clasă şi particulari-tăţile de metabolizare şi implicit de eficienţa şi prudenţa a acestor „noi” molecule. Punem în ghilimele pentru că a doua generaţie de IPP şi-a demonstrat în deceniul de utilizare atât eficacitatea, cât şi limitele efectelor adverse, nemaioferindu-ne surprize pe acest plan.

Pantoprazol, substanţa activă a medicamentului PANTEXEL®, un nou produs al companiei farmaceutice Gedeon Richter, face parte din grupa farmacoterapeutică a inhibitorilor pompei de protoni, inhibând secreţia aci-dă gastrică prin acţiunea specifică la nivelul pompelor de protoni din celulele parietale.

Molecula de pantoprazol prezintă o serie de caracteristici farmacocinetice şi anume:

Biodisponibilitate 77%, superioară altor reprezen-�

tanţi ai clasei IPP. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 1,2 ore.�

Pantoprazol este IPP-ul ce prezintă cea mai mare �

ASC. Ţinând cont de faptul că ASC este un para-metru farmacocinetic care reprezintă expunerea unei persoane la medicamentul respectiv, concluzia pe care o putem trage este că în cazul pantoprazol ex-punerea la tratament este pe o lungă durată de timp, comparativ cu alţi reprezentanţi ai clasei. Pantoprazol are o absorbţie orală rapidă şi completă, �

neinfluenţată de alimente sau antiacide.

Toate aceste caracteristici ale moleculei se traduc printr-o serie de beneficii clinice.

Dacă facem referire la mecanismul de acţiune al noului produs al companiei Gedeon Richter, PANTEXEL® (pan-toprazol), molecula de substanţă activă este un prodrog care în organism este transformat în forma sa activă (sul-fenamida), această transformare realizându-se în două faze: de activare şi de protonare.

Faza de protonare este caracterizată de acumularea pro-drogului în canaliculele celulei parietale, unde obţine un proton şi se încarcă pozitiv, iar în faza de activare are loc conversia prodrogului încărcat pozitiv în sulfenamidă, aceasta legându-se la nivelul subunităţii catalitice a pom-pei de protoni de cisteina din poziţiile 813 şi 822, parti-cularitate distinctă a moleculei de pantoprazol.

Pan

topr

azol

medic

al

PantoprazolProf. Dr. Mircea Diculescu

Spitalul Clinic Fundeni

15

Pan

topr

azol

medic

al

O altă caracteristică este aceea că pantoprazol se activează la cel mai mic pH dintre toţi IPP, astfel explicându-se afinitatea tisulară mare comparativ cu alţi reprezentanţi ai clasei.

Particularităţile moleculelor IPP pot fi cu uşurinţă re-marcate şi în ceea ce priveşte mecanismul de acţiune, precum şi stabilirea de legături covalente cu proteine specifice. Toţi IPP, inclusiv pantoprazol, stabilesc legă-turi covalente cu cisteina 813 situată la suprafața mem-branei celulare, lansoprazol cu cisteina 321, situată la nivel ectoplasmatic, în timp ce legarea de cisteina 822 este o particularitate a mecanismului de acţiune al pan-toprazolului. Cisteina 822 este poziţionată profund la nivelul membranei, legătura stabilită de pantoprazol fi-ind permanentă, neputându-se distruge în timp. Astfel, activitatea H+/K+-ATP-azei este întreruptă şi ceea ce este important de menţionat este că reapariţia acestei activi-tăţi depinde de sinteza ei de novo.

Un alt parametru farmacocinetic important pentru orice moleculă de substanţă activă este durata de acţiune. Pan-toprazol are o durată extrem de lungă de acţiune (46 ore) comparativ cu omeprazol (28 ore) şi lansoprazol (13 ore). Luând în discuţie faptul că timpul de activitate al pom-pei de protoni este de 48 ore, concluzionăm cu uşurinţă faptul că pantoprazol prin această durată extrem de lungă de acţiune, blochează activitatea pompei de protoni pe aproape toată durata ei de funcţionare.

Este cunoscut faptul că majoritatea medicamentelor se metabolizează la nivelul citocromului P450, care este o familie multigenică de enzime. Aproape 60% dintre me-dicamente sunt metabolizate în primul rând prin acţiu-nea enzimelor citocromului P450. CYP3A4 este cel mai important (50%), urmat de CYP2D6 (20%), CYP2C9 şi CYP2C19 (15%).

Pantoprazol are cel mai mic potenţial de a da interacţiuni medicamentoase dintre toţi IPP deoarece el se metaboli-zează la nivelul CYP2C19, enzima unde se metabolizează doar 15% din medicamente.

Aşadar, PANTEXEL® (pantoprazol) este produsul care oferă SIGURANŢA în terapie, deoarece potenţialul scă-zut de interacţiune al pantoprazol cu alte medicamente metabolizate la nivel hepatic îl recomandă ca tratament perfect adaptat pacienţilor cu polipragmazie. Pantoprazol nu influenţează metabolismul anumitor molecule cum ar fi: ciclosporina, digoxin, diazepam, nifedipina, fenitoina, cofeina, teofilina.

PANTEXEL® (pantoprazol) asigură importante beneficii clinice în terapia antisecretorie acidă:

absorbţie rapidă şi completă, instalarea rapidă a efec-�

tului terapeutic, beneficiu oferit de biodisponibilita-tea mare a produsului (77%);

expunere pe o lungă durată de timp la tratament �

comparativ cu alţi IPP se realizează datorită ASC care este cea mai mare dintre toţi IPP (12.0±3.5 molh/L);mecanismul unic şi ireversibil de inhibare al pompei �

de protoni asigură o durată lungă de acţiune şi po-sibiliatea administrării unice a produsului Pantexel® (pantoprazol);înalta eficienţă a tratamentului cu � PANTEXEL®

(pantoprazol) este asigurată de stabilirea de legă-turi covalente cu Cys813 şi adiţional cu Cys822, mecanism unic şi ireversibil de blocare a secreţiei acide;PANTEXEL� ® (pantoprazol) este tratamentul de elec-ţie pentru pacienţii cu polipragmazie datorită poten-ţialului scăzut de interacţiune cu alte medicamente metabolizate la nivel hepatic;PANTEXEL� ® (pantoprazol) prezintă un profil scăzut al interacţiunilor medicamentoase asigurând exce-lenta siguranţă a tratamentului, datorită metaboliză-rii la nivelul CYP2C19, nu CYP3A4.

Utilizarea concomitentă de omeprazol şi clopidogrel tre-buie să fie evitată. Pacienţii cu risc de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, trataţi cu clopidogrel pen-tru a preveni agregarea plachetară, nu vor beneficia de efectul complet de protecţie antiplachetară în cazul în care primesc tratament şi cu omeprazol, acesta scăzând în mod semnificativ efectul antiplachetar al clopidogrelului. Pacienţii care au primit pantoprazol au răspuns mai bine la clopidogrel, rezultat dovedit prin măsurarea indexului de reactivitate plachetară şi dozarea fosfoproteinei vaso-active stimulate.

Utilizarea potrivită ca indicaţie, dozaj, posologie a IPP şi în primul rând a pantoprazolului, asigură, în cazul fo-losirii unui produs a cărui calitate corespunde din toa-te punctele de vedere normelor internaţionale, ne oferă nouă medicilor o protecţie şi siguranţă împotriva unor afecţiuni digestive de care în urmă cu 25 de ani ne te-meam atât de mult.

Bibliografie selectivăPantoprazole: A Proton Pump Inhibitor. Moreira Dias, Luis Clinical Drug 1.Investigation: 24 November 2009 - Volume 29 - Issue - pp 3-12;

Long-term management of GERD in the elderly with pantoprazole. Carlo 2.Calabrese, Anna Fabbri Giulio Di Febo Clinical Interventions in Aging 2007:2(1) 85–92

Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel asso-3.ciated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat , J Am Coll Cardiol 2008 Jan 22;51(3):261-3

Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-4.mg clopidogrel maintenance dose the PACA (Proton Pump Inhibitors And Clopidogrel Association) prospective randomized study. Thomas Cuisset MDCorinne Frere MD, Jacques Quilici MD , Raphael Poyet MD , Bénédicte Gaborit MD Laurent Bali MD , Olivier Brissy MD , Pierre-Em-manuel Morange MD, PhD Marie-Christine Alessi MD, PhD and Jean-Louis Bonnet MD J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 22;54(13):1149-53

FDA communication 17 Nov. 20095.

14

În patologia digestivă, afecţiunile induse sau favorizate de secreţia clorhidro-peptică au intrat într-o nouă eră, odată cu intrarea în regimurile terapeutice a celor mai potente antisecretorii, inhibitoarele de pompă de protoni (IPP).

La ora actuală practic nu mai avem de ce să ne temem de ulcerul duodenal, de gastrite, duodenite, de boala de reflux gastro-esofagian şi nici de majoritatea efectelor an-tiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), pentru că avem această clasă terapeutică.

Să înţelegem prin aceasta că a dispărut această patologie? Că pot fi eradicate cu o baghetă magică simptomele o dată ce ele apar?

Din păcate nu, sau nu încă. Intervenţia IPP este extrem de eficientă din punct de vedere terapeutic şi extrem de uşor de administrat, dar trebuie să ştim exact ce folosim, cât folosim, când folosim şi cât timp folosim.

Din acest punct de vedere, prima generaţie de IPP, repre-zentată de omeprazol, tinde să fie completată de a doua generaţie de IPP, care oferă o paletă diversificată de solu-ţii, pentru aceeaşi patologie, dar şi pentru alte categorii de pacienţi.

Pentru a nu ne afla în situaţia „ucenicului vrăjitor”, este bine să cunoaştem caracteristicile de clasă şi particulari-tăţile de metabolizare şi implicit de eficienţa şi prudenţa a acestor „noi” molecule. Punem în ghilimele pentru că a doua generaţie de IPP şi-a demonstrat în deceniul de utilizare atât eficacitatea, cât şi limitele efectelor adverse, nemaioferindu-ne surprize pe acest plan.

Pantoprazol, substanţa activă a medicamentului PANTEXEL®, un nou produs al companiei farmaceutice Gedeon Richter, face parte din grupa farmacoterapeutică a inhibitorilor pompei de protoni, inhibând secreţia aci-dă gastrică prin acţiunea specifică la nivelul pompelor de protoni din celulele parietale.

Molecula de pantoprazol prezintă o serie de caracteristici farmacocinetice şi anume:

Biodisponibilitate 77%, superioară altor reprezen-�

tanţi ai clasei IPP. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 1,2 ore.�

Pantoprazol este IPP-ul ce prezintă cea mai mare �

ASC. Ţinând cont de faptul că ASC este un para-metru farmacocinetic care reprezintă expunerea unei persoane la medicamentul respectiv, concluzia pe care o putem trage este că în cazul pantoprazol ex-punerea la tratament este pe o lungă durată de timp, comparativ cu alţi reprezentanţi ai clasei. Pantoprazol are o absorbţie orală rapidă şi completă, �

neinfluenţată de alimente sau antiacide.

Toate aceste caracteristici ale moleculei se traduc printr-o serie de beneficii clinice.

Dacă facem referire la mecanismul de acţiune al noului produs al companiei Gedeon Richter, PANTEXEL® (pan-toprazol), molecula de substanţă activă este un prodrog care în organism este transformat în forma sa activă (sul-fenamida), această transformare realizându-se în două faze: de activare şi de protonare.

Faza de protonare este caracterizată de acumularea pro-drogului în canaliculele celulei parietale, unde obţine un proton şi se încarcă pozitiv, iar în faza de activare are loc conversia prodrogului încărcat pozitiv în sulfenamidă, aceasta legându-se la nivelul subunităţii catalitice a pom-pei de protoni de cisteina din poziţiile 813 şi 822, parti-cularitate distinctă a moleculei de pantoprazol.

Pan

topr

azol

medic

al

PantoprazolProf. Dr. Mircea Diculescu

Spitalul Clinic Fundeni

15

Pan

topr

azol

medic

al

O altă caracteristică este aceea că pantoprazol se activează la cel mai mic pH dintre toţi IPP, astfel explicându-se afinitatea tisulară mare comparativ cu alţi reprezentanţi ai clasei.

Particularităţile moleculelor IPP pot fi cu uşurinţă re-marcate şi în ceea ce priveşte mecanismul de acţiune, precum şi stabilirea de legături covalente cu proteine specifice. Toţi IPP, inclusiv pantoprazol, stabilesc legă-turi covalente cu cisteina 813 situată la suprafața mem-branei celulare, lansoprazol cu cisteina 321, situată la nivel ectoplasmatic, în timp ce legarea de cisteina 822 este o particularitate a mecanismului de acţiune al pan-toprazolului. Cisteina 822 este poziţionată profund la nivelul membranei, legătura stabilită de pantoprazol fi-ind permanentă, neputându-se distruge în timp. Astfel, activitatea H+/K+-ATP-azei este întreruptă şi ceea ce este important de menţionat este că reapariţia acestei activi-tăţi depinde de sinteza ei de novo.

Un alt parametru farmacocinetic important pentru orice moleculă de substanţă activă este durata de acţiune. Pan-toprazol are o durată extrem de lungă de acţiune (46 ore) comparativ cu omeprazol (28 ore) şi lansoprazol (13 ore). Luând în discuţie faptul că timpul de activitate al pom-pei de protoni este de 48 ore, concluzionăm cu uşurinţă faptul că pantoprazol prin această durată extrem de lungă de acţiune, blochează activitatea pompei de protoni pe aproape toată durata ei de funcţionare.

Este cunoscut faptul că majoritatea medicamentelor se metabolizează la nivelul citocromului P450, care este o familie multigenică de enzime. Aproape 60% dintre me-dicamente sunt metabolizate în primul rând prin acţiu-nea enzimelor citocromului P450. CYP3A4 este cel mai important (50%), urmat de CYP2D6 (20%), CYP2C9 şi CYP2C19 (15%).

Pantoprazol are cel mai mic potenţial de a da interacţiuni medicamentoase dintre toţi IPP deoarece el se metaboli-zează la nivelul CYP2C19, enzima unde se metabolizează doar 15% din medicamente.

Aşadar, PANTEXEL® (pantoprazol) este produsul care oferă SIGURANŢA în terapie, deoarece potenţialul scă-zut de interacţiune al pantoprazol cu alte medicamente metabolizate la nivel hepatic îl recomandă ca tratament perfect adaptat pacienţilor cu polipragmazie. Pantoprazol nu influenţează metabolismul anumitor molecule cum ar fi: ciclosporina, digoxin, diazepam, nifedipina, fenitoina, cofeina, teofilina.

PANTEXEL® (pantoprazol) asigură importante beneficii clinice în terapia antisecretorie acidă:

absorbţie rapidă şi completă, instalarea rapidă a efec-�

tului terapeutic, beneficiu oferit de biodisponibilita-tea mare a produsului (77%);

expunere pe o lungă durată de timp la tratament �

comparativ cu alţi IPP se realizează datorită ASC care este cea mai mare dintre toţi IPP (12.0±3.5 molh/L);mecanismul unic şi ireversibil de inhibare al pompei �

de protoni asigură o durată lungă de acţiune şi po-sibiliatea administrării unice a produsului Pantexel® (pantoprazol);înalta eficienţă a tratamentului cu � PANTEXEL®

(pantoprazol) este asigurată de stabilirea de legă-turi covalente cu Cys813 şi adiţional cu Cys822, mecanism unic şi ireversibil de blocare a secreţiei acide;PANTEXEL� ® (pantoprazol) este tratamentul de elec-ţie pentru pacienţii cu polipragmazie datorită poten-ţialului scăzut de interacţiune cu alte medicamente metabolizate la nivel hepatic;PANTEXEL� ® (pantoprazol) prezintă un profil scăzut al interacţiunilor medicamentoase asigurând exce-lenta siguranţă a tratamentului, datorită metaboliză-rii la nivelul CYP2C19, nu CYP3A4.

Utilizarea concomitentă de omeprazol şi clopidogrel tre-buie să fie evitată. Pacienţii cu risc de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, trataţi cu clopidogrel pen-tru a preveni agregarea plachetară, nu vor beneficia de efectul complet de protecţie antiplachetară în cazul în care primesc tratament şi cu omeprazol, acesta scăzând în mod semnificativ efectul antiplachetar al clopidogrelului. Pacienţii care au primit pantoprazol au răspuns mai bine la clopidogrel, rezultat dovedit prin măsurarea indexului de reactivitate plachetară şi dozarea fosfoproteinei vaso-active stimulate.

Utilizarea potrivită ca indicaţie, dozaj, posologie a IPP şi în primul rând a pantoprazolului, asigură, în cazul fo-losirii unui produs a cărui calitate corespunde din toa-te punctele de vedere normelor internaţionale, ne oferă nouă medicilor o protecţie şi siguranţă împotriva unor afecţiuni digestive de care în urmă cu 25 de ani ne te-meam atât de mult.

Bibliografie selectivăPantoprazole: A Proton Pump Inhibitor. Moreira Dias, Luis Clinical Drug 1.Investigation: 24 November 2009 - Volume 29 - Issue - pp 3-12;

Long-term management of GERD in the elderly with pantoprazole. Carlo 2.Calabrese, Anna Fabbri Giulio Di Febo Clinical Interventions in Aging 2007:2(1) 85–92

Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel asso-3.ciated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat , J Am Coll Cardiol 2008 Jan 22;51(3):261-3

Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-4.mg clopidogrel maintenance dose the PACA (Proton Pump Inhibitors And Clopidogrel Association) prospective randomized study. Thomas Cuisset MDCorinne Frere MD, Jacques Quilici MD , Raphael Poyet MD , Bénédicte Gaborit MD Laurent Bali MD , Olivier Brissy MD , Pierre-Em-manuel Morange MD, PhD Marie-Christine Alessi MD, PhD and Jean-Louis Bonnet MD J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 22;54(13):1149-53

FDA communication 17 Nov. 20095.

16

RICHTER VITA ANTIFRONT• supliment alimentar pentru revigorarea organismului • produsul contribuie la prevenirea şi ameliorarea simptomelor apărute la schimbările vremii,

a efectelor cauzate de modificările frontului atmosferic, precum şi ale celor cauzate de călătorii (ameţeală, greaţă, dureri de cap, etc.)

• compoziţia unei capsule: extract uscat de frunze de mate 32 mg, extract uscat de rădăcină de lemn dulce 18 mg, extract uscat de frunze de roiniţă 12 mg, extract uscat de frunză de ghimbir 11,52 mg, extract uscat de rădăcină de curcuma 3 mg

• o cutie *30 capsule

RICHTER VITA PROSTAMIX• supliment alimentar obţinut dintr-o combinaţie de plante• se recomandă în cazul urinărilor frecvente, a senzaţiei de urinare incompletă,

în cazul scăderii fluxului urinar şi pentru o funcţionare normală a aparatului genito-urinar masculin

• compoziţia unui comprimat: extract uscat din fruct de palmier pitic (Sabalis serrulatae fructus) 200 mg, extract uscat din rădăcina de urzică (Urticae radix) 50 mg, extract uscat de splinuţă (Solidaginis virgaureae herba) 30 mg

• o cutie *60 comprimate filmate

RICHTER VITA IMUNODUO• supliment alimentar complex, cu efect tonifiant • indicat persoanelor care efectuează muncă intelectuală intensă, studenţilor şi elevilor care

se pregătesc pentru examene, contribuie la menţinerea vitalităţii organismului şi la întreţinerea capacităţii de concentrare în caz de somnolenţă, oboseală

• compoziţia unui comprimat: extract de Guarana (Paullinia Cupana) 182 mg, acid ascorbic 60 mg, clorhidrat de L-arginină 48 mg, sulfat de zinc 41 mg, dl-α-acetat de tocoferil 30 mg, citrat de colină 28 mg, extract de Panax Ginseng 14 mg, L-glutamină 10 mg

• o cutie *20 comprimate filmate

RICHTER VITA C 50 • supliment alimentar ce conţine acid L-ascorbic• produsul contribuie la suplimentarea aportului de vitamina C, se recomandă în

cazul alimentaţiei unilaterale şi insuficiente (cură de slăbire) sau când creşte necesarul de vitamina C a organismului (sarcină şi alăptare, convalescenţă, stres, consum cronic de alcool, fumat)

• o cutie *120 comprimate

RICHTER VITA OMEGA-3• supliment alimentar ce conţine acizi graşi polinesaturaţi omega 3 din ulei de peşte• se recomandă persoanelor predispuse la evenimente cardiovasculare nedorite,

celor cu afecţiuni reumatismale, pentru combaterea inflamaţiilor cronice, este important şi pentru menţinerea unui echilibru corespunzător al grăsimilor

din organism• 6 blistere *10 capsule gelatinoase moi

S U P L I M E N T E N U T R I T I V E

17

Diabetul zaharat este definit ca o tulburare metabolică ce are etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modi-ficări ale metabolismelor glucidic, lipidic şi proteic, ca urmare a secreţiei deficitare de insulină, insulino-rezis-tenţei sau ambelor şi are ca element de definire valoarea glicemiei.

Diabetul zaharat este de două tipuri: tipul 1 (circa 10% din totalul cazurilor), apare la copii şi adulţii tineri la care există un deficit absolut de insulino-secreţie (necesită insulină pentru supravieţuire); tipul 2 caracterizat prin deficitul relativ de insulino-secreţie şi insulino-rezistentă (este tratat cu antidiabetice orale şi poate la un moment dat necesita insulino-terapie).

Diabetul reprezintă un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare la femei şi la bărbaţi, atât tipul 1 cât şi cel de tip 2. Excesul de risc datorat hiperglicemiei este prezent şi la persoanele cu prediabet precum şi la cele cu obezitate şi sindrom metabolic. Diabetul zaharat, în special cel de tip 2, este considerat un echivalent de risc coronarian.

Riscul crescut de a dezvolta diabet zaharat se manifestă la următoarele categorii de persoane:

persoane cu vârsta peste 50 de ani;�

persoane cu istoric familial de diabet zaharat;�

persoane care fac tratament cu anumite medicamen-�

te (corticoterapie, hormoni tiroidieni, antipsihotice etc.);persoane cu istoric de diabet gestaţional sau macro-�

somie;persoanele obeze mai ales cele cu obezitate abdomi-�

nală;persoane cu dislipidemie, mai ales cele cu valori ale �

trigliceridelor mai mari de 250mg/dl şi cu HDL-co-lesterol mai mic de 40mg/dl pentru bărbaţi şi mai mic de 50 mg/dl pentru femei;persoane cu afectare coronariană preexitentă, afecta-�

re cerebrovasculară, boala arterială periferică, hiper-tensiune arterială;persoane sedentare;�

femei obeze cu boala ovarelor polichistice; �

Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat pot afecta ca-litatea vieţii şi pot fi prezente în proporţie de 50% încă de la descoperirea bolii. Acestea sunt:

complicaţii macrovasculare (arteriopatie cronică ob-�

literantă, cardiopatie ischemică, infarct miocardic, accident vascular cerebral, etc.);complicaţii microvasculare (retinopatie, neuropatie, �

nefropatie diabetică).

Dislipidemia diabetică este caracterizată printr-o creştere a trigliceridelor, o scădere a HDL-colesterolului şi apari-ţia unor particule mici şi dense ale LDL-colesterolului.LDL-colesterolul este un marker consacrat al riscului cardiovascular, dar în contextul unei creşteri a trigliceri-delor, riscul cardiovascular calculat doar pe seama LDL-colesterolului este subestimat, deoarece concentraţia de colesterol a particulelor LDL scade, astfel încât măsurarea LDL-colesterolului nu mai reflectă în mod adecvat con-centraţia particulelor mici şi dense de LDL. Măsurarea non-HDL-colesterolului ca diferenţa dintre colesterolul total şi HDL-colesterolul pare a fi comparabilă măsurării numărului de particule LDL.

Diagnosticul dislipidemiei la o persoană cu DZ se va efectua când, la două determinări consecutive este pre-zentă cel puţin una din următoarele modificări:

colesterol total ≥ 200 mg/dl;�

LDL-colesterol ≥ 100 mg/dl;�

trigliceride ≥ 150 mg/dl;�

HDL-colesterol ≤ 40 mg/dl;�

Controlul strict al componentelor profilului lipidic este o condiţie obligatorie a managementului clinic al dia-betului zaharat. Clasele de agenţi antihiperlipidemianţi cuprind:

statine�

fibraţii�

acidul nicotinic�

inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)�

rezinele�

acizii graşi omega-3.�

Tratamentul cu statine în dislipidemia diabeticilor

Felicia VasileDoctorand UMF Gr. T. Popa, Iași

Trat

amen

tul c

u st

atin

e în

dis

lipid

emia

dia

betic

ilor

medic

al

16

RICHTER VITA ANTIFRONT• supliment alimentar pentru revigorarea organismului • produsul contribuie la prevenirea şi ameliorarea simptomelor apărute la schimbările vremii,

a efectelor cauzate de modificările frontului atmosferic, precum şi ale celor cauzate de călătorii (ameţeală, greaţă, dureri de cap, etc.)

• compoziţia unei capsule: extract uscat de frunze de mate 32 mg, extract uscat de rădăcină de lemn dulce 18 mg, extract uscat de frunze de roiniţă 12 mg, extract uscat de frunză de ghimbir 11,52 mg, extract uscat de rădăcină de curcuma 3 mg

• o cutie *30 capsule

RICHTER VITA PROSTAMIX• supliment alimentar obţinut dintr-o combinaţie de plante• se recomandă în cazul urinărilor frecvente, a senzaţiei de urinare incompletă,

în cazul scăderii fluxului urinar şi pentru o funcţionare normală a aparatului genito-urinar masculin

• compoziţia unui comprimat: extract uscat din fruct de palmier pitic (Sabalis serrulatae fructus) 200 mg, extract uscat din rădăcina de urzică (Urticae radix) 50 mg, extract uscat de splinuţă (Solidaginis virgaureae herba) 30 mg

• o cutie *60 comprimate filmate

RICHTER VITA IMUNODUO• supliment alimentar complex, cu efect tonifiant • indicat persoanelor care efectuează muncă intelectuală intensă, studenţilor şi elevilor care

se pregătesc pentru examene, contribuie la menţinerea vitalităţii organismului şi la întreţinerea capacităţii de concentrare în caz de somnolenţă, oboseală

• compoziţia unui comprimat: extract de Guarana (Paullinia Cupana) 182 mg, acid ascorbic 60 mg, clorhidrat de L-arginină 48 mg, sulfat de zinc 41 mg, dl-α-acetat de tocoferil 30 mg, citrat de colină 28 mg, extract de Panax Ginseng 14 mg, L-glutamină 10 mg

• o cutie *20 comprimate filmate

RICHTER VITA C 50 • supliment alimentar ce conţine acid L-ascorbic• produsul contribuie la suplimentarea aportului de vitamina C, se recomandă în

cazul alimentaţiei unilaterale şi insuficiente (cură de slăbire) sau când creşte necesarul de vitamina C a organismului (sarcină şi alăptare, convalescenţă, stres, consum cronic de alcool, fumat)

• o cutie *120 comprimate

RICHTER VITA OMEGA-3• supliment alimentar ce conţine acizi graşi polinesaturaţi omega 3 din ulei de peşte• se recomandă persoanelor predispuse la evenimente cardiovasculare nedorite,

celor cu afecţiuni reumatismale, pentru combaterea inflamaţiilor cronice, este important şi pentru menţinerea unui echilibru corespunzător al grăsimilor

din organism• 6 blistere *10 capsule gelatinoase moi

S U P L I M E N T E N U T R I T I V E

17

Diabetul zaharat este definit ca o tulburare metabolică ce are etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modi-ficări ale metabolismelor glucidic, lipidic şi proteic, ca urmare a secreţiei deficitare de insulină, insulino-rezis-tenţei sau ambelor şi are ca element de definire valoarea glicemiei.

Diabetul zaharat este de două tipuri: tipul 1 (circa 10% din totalul cazurilor), apare la copii şi adulţii tineri la care există un deficit absolut de insulino-secreţie (necesită insulină pentru supravieţuire); tipul 2 caracterizat prin deficitul relativ de insulino-secreţie şi insulino-rezistentă (este tratat cu antidiabetice orale şi poate la un moment dat necesita insulino-terapie).

Diabetul reprezintă un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare la femei şi la bărbaţi, atât tipul 1 cât şi cel de tip 2. Excesul de risc datorat hiperglicemiei este prezent şi la persoanele cu prediabet precum şi la cele cu obezitate şi sindrom metabolic. Diabetul zaharat, în special cel de tip 2, este considerat un echivalent de risc coronarian.

Riscul crescut de a dezvolta diabet zaharat se manifestă la următoarele categorii de persoane:

persoane cu vârsta peste 50 de ani;�

persoane cu istoric familial de diabet zaharat;�

persoane care fac tratament cu anumite medicamen-�

te (corticoterapie, hormoni tiroidieni, antipsihotice etc.);persoane cu istoric de diabet gestaţional sau macro-�

somie;persoanele obeze mai ales cele cu obezitate abdomi-�

nală;persoane cu dislipidemie, mai ales cele cu valori ale �

trigliceridelor mai mari de 250mg/dl şi cu HDL-co-lesterol mai mic de 40mg/dl pentru bărbaţi şi mai mic de 50 mg/dl pentru femei;persoane cu afectare coronariană preexitentă, afecta-�

re cerebrovasculară, boala arterială periferică, hiper-tensiune arterială;persoane sedentare;�

femei obeze cu boala ovarelor polichistice; �

Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat pot afecta ca-litatea vieţii şi pot fi prezente în proporţie de 50% încă de la descoperirea bolii. Acestea sunt:

complicaţii macrovasculare (arteriopatie cronică ob-�

literantă, cardiopatie ischemică, infarct miocardic, accident vascular cerebral, etc.);complicaţii microvasculare (retinopatie, neuropatie, �

nefropatie diabetică).

Dislipidemia diabetică este caracterizată printr-o creştere a trigliceridelor, o scădere a HDL-colesterolului şi apari-ţia unor particule mici şi dense ale LDL-colesterolului.LDL-colesterolul este un marker consacrat al riscului cardiovascular, dar în contextul unei creşteri a trigliceri-delor, riscul cardiovascular calculat doar pe seama LDL-colesterolului este subestimat, deoarece concentraţia de colesterol a particulelor LDL scade, astfel încât măsurarea LDL-colesterolului nu mai reflectă în mod adecvat con-centraţia particulelor mici şi dense de LDL. Măsurarea non-HDL-colesterolului ca diferenţa dintre colesterolul total şi HDL-colesterolul pare a fi comparabilă măsurării numărului de particule LDL.

Diagnosticul dislipidemiei la o persoană cu DZ se va efectua când, la două determinări consecutive este pre-zentă cel puţin una din următoarele modificări:

colesterol total ≥ 200 mg/dl;�

LDL-colesterol ≥ 100 mg/dl;�

trigliceride ≥ 150 mg/dl;�

HDL-colesterol ≤ 40 mg/dl;�

Controlul strict al componentelor profilului lipidic este o condiţie obligatorie a managementului clinic al dia-betului zaharat. Clasele de agenţi antihiperlipidemianţi cuprind:

statine�

fibraţii�

acidul nicotinic�

inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)�

rezinele�

acizii graşi omega-3.�

Tratamentul cu statine în dislipidemia diabeticilor

Felicia VasileDoctorand UMF Gr. T. Popa, Iași

Trat

amen

tul c

u st

atin

e în

dis

lipid

emia

dia

betic

ilor

medic

al

18

Obiectivul major al terapiei normolipemiante este obţi-nerea unei valori a LDL-colesterolului sub 100 mg/dl. În cazul persoanelor cu boală cardiovasculară manifestă acest obiectiv poate fi chiar mai strâns, sub 70 mg/dl (re-ducerea suplimentară a LDL-colesterolului fiind în strân-să legatură cu reducerea riscului cardiovascular). Un alt obiectiv important al controlului lipidic este reducerea non-HDL-colesterolului sub 130 mg/dl iar la cei cu boa-la cardiovasculară manifestă chiar sub 100mg/dl. După atingerea acestor două obiective majore se recomandă creşterea valorii HDL-colesterolului > 40 mg/dl la băr-baţi şi > 50 mg/dl la femei.

Selectarea medicaţiei antihiperlipidemiante se face în funcţie de priorităţile controlului lipidic:

când creşterea LDL-colesterolului este principala �

anomalie lipidică prima opţiune terapeutică este sta-tina;când scăderea HDL-colesterolului este izolată, opt-�

ţiunea terapeutică este pentru fibraţi alături de opti-mizarea stilului de viaţă;când creşterea trigliceridelor este principala anoma-�

lie lipidică, indicaţia este obţinerea unui bun control glicemic, asociată sau nu cu administrarea de fibraţi sau statine;pentru dislipidemiile mixte, prima indicaţie tera-�

peutică este statina, urmată de adăugarea fibraţiilor (dacă persistă valorile crescute ale trigliceridelor) ală-turi de un bun control glicemic.

Metaanalizele celor mai importante trialuri clinice rando-mizate în care s-au utilizat agenţi antihiperlipidemianţi pentru controlul riscului cardiovascular au demonstrat beneficiile scăderii colesterolului total şi a LDL-coleste-rolului prin statinoterapie.

Utilizarea statinelor este recomandată de ghidurile inter-naţionale referitoare la prevenţia bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat:

indiferent de vârstă, în prezenţa bolii cardiovascu-�

lare;la toate persoanele cu diabet zaharat fără boală cardi-�

ovasculară manifestă, cu vârsta peste 40 de ani;în cazul existenţei sindromului metabolic sau a isto-�

ricului familial de boală cardiovasculară prematură, statinele sunt recomanate şi persoanelor cu diabet zaharat şi vârstă cuprinsă între 18–39 ani.

Prin mecanismul complex de acţiune, statinele au o serie de efecte asupra metabolismului lipidic:

reducerea cu 25–60% a LDL-colesterolului plasmatic;�

creşterea cu 3–15% a HDL-colesterolului;�

scăderea cu 20–40% a colesterolului total;�

scăderea cu 5–30% a trigliceridelor.�

Nu trebuie omise efectele non-lipidice ale statinelor şi anume efectele antitrombotice, antiinflamatorii şi imu-nomodulatoare ca şi cele de ameliorare a funcţiei endote-liale şi stabilizare a plăcii de aterom.

Prin toate aceste acţiuni statinele reprezintă agenţii anti-hiperlipideminţi cei mai eficienţi disponibili în prezent şi reprezintă „standardul de aur” în tratamentul dislipide-miei din diabetul zaharat.

Dintre statine se pare că rosuvastatina este cea mai poten-tă (conform unui studiu publicat în iunie 2008) utilizarea ei având o rată semnificativ redusă a eşecului în atingerea obiectivelor tratamentului hipolipemiant comparativ cu atorvastatina, simvastatina, pravastatina sau lovastatina. În plus atorvastatina şi fluvastatina nu necesită ajustarea dozei în cazul insuficienţei renale. În consecinţă alegerea uneia dintre statine se va face ţinând cont de cele mai sus arătate la care se adaugă şi elementul „cost”.

Să nu uităm însă că trialurile clinice în care s-a utilizat asocierea statinelor cu fibrati (fenofibrat) au demonstrat superioritatea terapiei combinate, comparativ cu mono-terapia pentru atingerea obiectivelor hipolipidemiante, iar terapia combinată nu a fost asociată cu creşterea riscu-lui de miopatie sau hepatoxicitate.

De aceeea, în scopul diminuării efectelor adverse, este de preferat utilizarea a două sau mai multe medicamente în doze mici decât a unui singur medicament în doză ma-ximă.

Astfel, deşi statinoterapia este prima opţiune terapeutică în scopul reducerii LDL-colesterolului şi a riscului cardi-ovascular, terapia combinată prezintă o serie de avantaje, mai ales la persoanele cu hipercolesterolemie severă, disli-pidemie mixtă sau hipertrigliceridemie severă.

În concluzie terapia antihiperlipidemianta combinată este pentru mulţi pacienţi diabetici singura posibilitate prin care se poate asigura reducerea riscului cardiovascu-lar şi atingerea obiectivelor lipidice.

BibliografieWassink AMJ, Van Der Graaf Y, Soedamah-Muthu SS, Spiering W, Vis-1.seren FLj; Smart Study Group – Metabolic syndrome and incidence of type 2 diabetes mellitus in patients with manifest vascular diseases. Dia-betes Vasc Dis Res 2008;5:114-22.

Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al, for the Cholesterol Treatment 2.Trialists’ (CTT) Collaborators – Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.

Gould AL, Davies MG, Alemao E, Yin DD, Cook JR – Cholesterol reduc-3.tion yelds clinical benefits:meta-analysis including recent trials. Clin Ther 2007;29:778-94.

Athyros VG, Papageorgiou AA, Kontopoulos AG – Statin-fibrate com-4.binations in patients with combined hyperlipidemia. Atherosclerosis 2001;155:263-4.

Niţă C, Hâncu N. – Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj Na-5.poca, Editura Echinox; 2008. p.106-109; 115-118.

Trat

amen

tul c

u st

atin

e în

dis

lipid

emia

dia

betic

ilor

medic

al

19

Pan

topr

azol

medic

al

18

Obiectivul major al terapiei normolipemiante este obţi-nerea unei valori a LDL-colesterolului sub 100 mg/dl. În cazul persoanelor cu boală cardiovasculară manifestă acest obiectiv poate fi chiar mai strâns, sub 70 mg/dl (re-ducerea suplimentară a LDL-colesterolului fiind în strân-să legatură cu reducerea riscului cardiovascular). Un alt obiectiv important al controlului lipidic este reducerea non-HDL-colesterolului sub 130 mg/dl iar la cei cu boa-la cardiovasculară manifestă chiar sub 100mg/dl. După atingerea acestor două obiective majore se recomandă creşterea valorii HDL-colesterolului > 40 mg/dl la băr-baţi şi > 50 mg/dl la femei.

Selectarea medicaţiei antihiperlipidemiante se face în funcţie de priorităţile controlului lipidic:

când creşterea LDL-colesterolului este principala �

anomalie lipidică prima opţiune terapeutică este sta-tina;când scăderea HDL-colesterolului este izolată, opt-�

ţiunea terapeutică este pentru fibraţi alături de opti-mizarea stilului de viaţă;când creşterea trigliceridelor este principala anoma-�

lie lipidică, indicaţia este obţinerea unui bun control glicemic, asociată sau nu cu administrarea de fibraţi sau statine;pentru dislipidemiile mixte, prima indicaţie tera-�

peutică este statina, urmată de adăugarea fibraţiilor (dacă persistă valorile crescute ale trigliceridelor) ală-turi de un bun control glicemic.

Metaanalizele celor mai importante trialuri clinice rando-mizate în care s-au utilizat agenţi antihiperlipidemianţi pentru controlul riscului cardiovascular au demonstrat beneficiile scăderii colesterolului total şi a LDL-coleste-rolului prin statinoterapie.

Utilizarea statinelor este recomandată de ghidurile inter-naţionale referitoare la prevenţia bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat:

indiferent de vârstă, în prezenţa bolii cardiovascu-�

lare;la toate persoanele cu diabet zaharat fără boală cardi-�

ovasculară manifestă, cu vârsta peste 40 de ani;în cazul existenţei sindromului metabolic sau a isto-�

ricului familial de boală cardiovasculară prematură, statinele sunt recomanate şi persoanelor cu diabet zaharat şi vârstă cuprinsă între 18–39 ani.

Prin mecanismul complex de acţiune, statinele au o serie de efecte asupra metabolismului lipidic:

reducerea cu 25–60% a LDL-colesterolului plasmatic;�

creşterea cu 3–15% a HDL-colesterolului;�

scăderea cu 20–40% a colesterolului total;�

scăderea cu 5–30% a trigliceridelor.�

Nu trebuie omise efectele non-lipidice ale statinelor şi anume efectele antitrombotice, antiinflamatorii şi imu-nomodulatoare ca şi cele de ameliorare a funcţiei endote-liale şi stabilizare a plăcii de aterom.

Prin toate aceste acţiuni statinele reprezintă agenţii anti-hiperlipideminţi cei mai eficienţi disponibili în prezent şi reprezintă „standardul de aur” în tratamentul dislipide-miei din diabetul zaharat.

Dintre statine se pare că rosuvastatina este cea mai poten-tă (conform unui studiu publicat în iunie 2008) utilizarea ei având o rată semnificativ redusă a eşecului în atingerea obiectivelor tratamentului hipolipemiant comparativ cu atorvastatina, simvastatina, pravastatina sau lovastatina. În plus atorvastatina şi fluvastatina nu necesită ajustarea dozei în cazul insuficienţei renale. În consecinţă alegerea uneia dintre statine se va face ţinând cont de cele mai sus arătate la care se adaugă şi elementul „cost”.

Să nu uităm însă că trialurile clinice în care s-a utilizat asocierea statinelor cu fibrati (fenofibrat) au demonstrat superioritatea terapiei combinate, comparativ cu mono-terapia pentru atingerea obiectivelor hipolipidemiante, iar terapia combinată nu a fost asociată cu creşterea riscu-lui de miopatie sau hepatoxicitate.

De aceeea, în scopul diminuării efectelor adverse, este de preferat utilizarea a două sau mai multe medicamente în doze mici decât a unui singur medicament în doză ma-ximă.

Astfel, deşi statinoterapia este prima opţiune terapeutică în scopul reducerii LDL-colesterolului şi a riscului cardi-ovascular, terapia combinată prezintă o serie de avantaje, mai ales la persoanele cu hipercolesterolemie severă, disli-pidemie mixtă sau hipertrigliceridemie severă.

În concluzie terapia antihiperlipidemianta combinată este pentru mulţi pacienţi diabetici singura posibilitate prin care se poate asigura reducerea riscului cardiovascu-lar şi atingerea obiectivelor lipidice.

BibliografieWassink AMJ, Van Der Graaf Y, Soedamah-Muthu SS, Spiering W, Vis-1.seren FLj; Smart Study Group – Metabolic syndrome and incidence of type 2 diabetes mellitus in patients with manifest vascular diseases. Dia-betes Vasc Dis Res 2008;5:114-22.

Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al, for the Cholesterol Treatment 2.Trialists’ (CTT) Collaborators – Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.

Gould AL, Davies MG, Alemao E, Yin DD, Cook JR – Cholesterol reduc-3.tion yelds clinical benefits:meta-analysis including recent trials. Clin Ther 2007;29:778-94.

Athyros VG, Papageorgiou AA, Kontopoulos AG – Statin-fibrate com-4.binations in patients with combined hyperlipidemia. Atherosclerosis 2001;155:263-4.

Niţă C, Hâncu N. – Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj Na-5.poca, Editura Echinox; 2008. p.106-109; 115-118.

Trat

amen

tul c

u st

atin

e în

dis

lipid

emia

dia

betic

ilor

medic

al

19

Pan

topr

azol

medic

al

20

Diabetul zaharat (DZ), cea mai frecventă boală endo-crină, este caracterizat prin anomalii metabolice şi prin complicaţii pe termen lung ce afectează organele ţintă: ri-nichii, ochii, nervii şi vasele de sânge. Hiperglicemia cro-nică este responsabilă de dezvoltarea acestor complicaţii funcţionale şi structurale prin intermediul a numeroase mecanisme fiziopatologice complexe. Neuropatia diabe-tică reprezintă una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului zaharat pe termen lung, afectând până la 50% din pacienţii cu DZ tip 2 (1).

Fiziopatologic, această complicaţie cronică a DZ, presu-pune activarea glucozoindusă a căii poliol, diminuarea nivelului de mioinozitol intracelular, activitatea defi-citară a proteinkinazei C şi reducerea activităţii Na/K ATP-azei. Deasemenea, glicozilarea proteinelor determi-nă apariţia produşilor Amadori, ei fiind produşi precoce ai glicozilării, care însă reflectă modificări ireversibile. Aceşti produşi precoce ai glicozilării sunt transformaţi ulterior în Advanced Glycation End-products (AGEs). S-a demonstrat că glicozilarea proteinelor are efecte şi asupra matricei metaloproteinazelor (MMPs), care de-gradează tipul IV de colagen, dar şi asupra factorilor de creştere epidermali, inducând autofosforilarea şi activa-rea semnalului extracelular reglat de kinaze. Alte condiţii fiziopatologice sunt acumularea în nerv a radicalilor li-beri toxici, ca urmare a unei carenţe de glutation, utilizat în calea poliol, hipoxia secundară ischemiei prin afectare microvasculară şi/sau prin diminuarea oxidului nitric endotelial, precum şi polimorfismul genelor pentru su-peroxid-dismutaza mitocondrială (SOD2) şi extracelu-lară (SOD3) (7).

Inervaţia piciorului este autonomă, motorie şi senzitivă. Inervaţia autonomă este asigurată prin sistemul vegetativ simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele conţin recep-tori α (vasoconstricţie) cât şi receptori β (vasodilataţie). Deoarece receptorii α predomină funcţional, tulburările sistemului nervos simpatic conduc la vasodilataţie. Iner-vaţia motorie periferică este asigurată de fibre α-A. Aceste fibre au o teacă mielinică şi prezintă un diametru mai mare, având transmiterea cea mai rapidă a semnalului electric dintre toţi nervii periferici. Impulsurile senzitive

sunt transmise prin felurite tipuri de fibre. Fibrele δ-Atransmit sensibilitatea dureroasă şi termică iar fibrele β-Asensibilitatea vibratorie şi tactilă. Tulburările vasculare apar fie sub forma irigării insuficiente a vaselor proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul microangiopatiei di-abetice, fie sub forma tulburărilor funcţionale ale micro-circulaţiei tisulare (3).

Neuropatia diabetică poate afecta fiecare porţiune a sis-temului nervos (singura excepţie posibilă fiind creierul), precum şi toate tipurile de fibre – senzoriale, motorii şi autonome. Această complicaţie este rareori o cauză di-rectă de deces, dar este o cauză majoră de morbiditate, deoarece prezintă un tablou morfopatologic complex de procese degenerative şi regenerative, cum ar fi: fibre ner-voase edematoase tumefiate, degenerare axonală, dezinte-grare granulară cu pierderea tecii de mielină, degenerare vacuolară a celulelor ganglionare şi a sfincterelor capilare. La acelaşi pacient pot fi recunoscute sindroame distincte ale bolii, putând exista chiar şi tipuri diferite de neuropa-tie. Cu toate acestea, cel mai obişnuit tablou clinic este cel al polineuropatiei periferice. Numeroase studii au de-monstrat faptul că neuropatia periferică, care a condus la scăderea funcţiilor senzoriale, este factorul principal de risc în apariţia piciorului diabetic (5, 7).

Debutul neuropatiei diabetice poate fi acut sau subacut, iar manifestările sunt, de obicei, bilaterale.

Neuropatia autonomă

Disfuncţia sudo-motorie. Este afectată inervaţia simpatică a glandelor sudoripare ale piciorului, iar prin asta dispare pelicula de umiditate, astfel fiind împiedicată evaporarea, care reprezintă un mecanism important de termoreglare. Prin „autosimpatectomie”, neuropatia autonomă, condu-ce la deschiderea şunturilor arterio-venoase şi, consecutiv, la o supraîncălzire a piciorului, care usucă stratul cornos tegumentar, având drept rezultat tegumente uscate, cu fisuri.

Edemul neuropatic. Rezultă prin afectarea inervaţiei, a va-sodilataţiei şi formarea şunturilor arterio-venoase, la care

Neuropatia diabeticăFACTOR DE RISC AL PICIORULUI DIABETIC

Felicia VasileDoctorand UMF Gr. T. Popa, Iași

Neu

ropa

tia d

iabe

tică

medic

al

21

contribuie şi creşterea permeabilităţii capilare. Acesta este o complicaţie diabetică rară, dar tipică, fiind nota-bil dimineaţa, însă se agravează seara. Fluxul sangvin în şunturile arterio-venoase fiind crescut, piciorul este cald, uneori edemaţiat, cu venele dorsale destinse. De aceea, un picior cald insă fără sensibilitate este foarte probabil un picior la „mare risc” (1).

Neuropatia senzitivă

Neuropatia senzitivă se asociază cu scăderea simţului dureros, termic şi tactil. Pacientul nu mai poate sesi-za apa prea fierbinte sau frigul, un pantof prea strâmt, un obiect străin în pantof sau durerea produsă de o tăietură, înţepătură sau chiar o ulceraţie. Acestea sunt denumite manifestări „negative”. Manifestările „poziti-ve” ale neuropatiei diabetice senzitive sunt paresteziile, durerea cu caracter de arsură sau de înţepătură poate fi profund situată şi severă, hiperesteziile (atingeri dure-roase, insuportabile) şi nesiguranţa în mers (senzaţia de mers pe un strat de gumă sau vată). Toate aceste mani-festări respectă frecvent dispoziţia „în ciorap” şi prezintă o exacerbare nocturnă. Ocazional, durerea este de tip lancinant sau fulgerătoare, semănând cu tabesul dorsal (pseudotabes).

Durerea neuropată (neuropatia dureroasă) are un impact substanțial asupra calității vieții prin interferența acesteia asupra pacientului în timpul somnului, a activităților sale profesionale zilnice precum şi în momentele de relaxare. Studiile recente arată că durerea cronică neuropată este prezentă la 13–26% din pacienții diabetici (4).

Neuropatia motorie

Este o afectare comună în sindromul piciorului diabetic. Prin corelare cu pierderea reflexelor, testele electrofizio-logice oferă informaţii cantitative asupra severităţii dis-funcţiei motorii. Ca o consecinţă a neuropatei motorii, la nivelul piciorului se produce o amiotrofie a muşchilor interosoşi şi lumbricali. Echilibrul muscular al piciorului (dintre flexori şi extensori) este deplasat în favoarea fle-xorilor. La nivelul antepiciorului se dezvoltă din acestă cauză aşa numitul aspect de „degete în ciocan” sau de „ghiare”, iar capetele metatarsienelor devin proeminen-te. Stratul plantar de grăsime se deplasează şi nu mai co-respunde unei dispuneri fiziologice. La capătul distal al metatarsienelor pielea se dispune direct la nivelul oaselor, din cauza acestei lipse a ţesutului adipos (2).

Neuropatia mixtă, senzitivo-motorie

Cel mai frecvent, neuropatia senzorială şi cea motorie sunt asociate şi se manifestă sub forma polineuropati-ei diabetice mixte. Pierderea sensibilităţii, împreună cu leziunea nervilor motori, conduce la modificări ale mersului. Măsurătorile pedografice ale distribuţiei pre-

siunii, indică la pacienţii cu diabet zaharat şi neuropatie o solicitare mai mare a antepiciorului şi o funcţie mai redusă a degetelor. Ca expresie a solicitării de presiu-ne, la aceşti pacienţi apar hiperkeratozele, în special la capătul distal al metatarsienelor 2 şi 3. Mobilitatea ar-ticulară poate deveni limitată la pacienţii diabetici, pro-babil ca urmare a glicării proteinelor din articulaţii, din ţesuturile moi şi din tegument. Deformarea piciorului, pattern-ul modificat al mersului şi limitarea mişcărilor articulare, produc modificarea biomecanicii piciorului, cu creşterea presiunii la nivelul acestuia şi a forţelor de forfecare.

Datorită pierderii senzaţiei protective, traumele repetiti-ve ale mersului nu sunt percepute, şi, ca o reacţie fizio-logică normală, se formează hiperkeratoza. Din păcate, hiperkeratoza funcţionează ca un corp străin la suprafaţa pielii şi poate creşte în continuare presiunea la nivel local. Ulcerele apar atât datorită factorilor extrinseci, cum ar fi traumatismele externe, cât şi datorită factorilor intrinseci, cum ar fi presiunea crescută. Hiperkeratozele determina-te de stresul mecanic repetitiv duc la apariţia hemoragi-ilor subcutanate, acestea din urmă fiind responsabile de dezvoltarea ulcerelor (6).

Astfel, se poate afirma că examenul neurologic regulat al piciorului la toţi pacienţii cu diabet este esenţial. Acesta include testarea sensibilităţii vibratorii folosind un dia-pazon de 128 Hz, a celei discriminatorii folosind un ac (doar când pielea este intactă) şi a sensibilităţii profunde folosind un ciocan de reflexe.

În concluzie, deşi în multe studii s-a arătat că traumatis-mele produse de încălţăminte sunt cele mai importante în producerea ulcerelor piciorului, şi căile descrise mai sus acţionează în producerea acestor leziuni. Înţelegerea acestor căi ale ulceraţiei trebuie să conducă la dezvoltarea unor strategii care să permită identificarea pacienţilor cu risc crescut şi prevenirea interacţiunilor cu potenţial peri-culos, care adesea duc la ulceraţie.

BibliografieKumar S., Fernando DJS., Parnell LN – The prevalence of foot ulceration 1.and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med 1994; 11:480-484.

Chuter V., Payne C. – Limited joint mobility and plantar fascia function in 2.Charcot’s neuroarthropathy. Diab Med 2001; 18:558-561.

Raunio T, Knuuttila M, Hiltunen L, Karttunen R, Vainio O, Tervonen T. – 3.IL-6_174 genotype associated with the extent of periodontal disease in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2009; 36: 11–17.

Nicholson GA – Hereditary Sensory Neuropathy Type I. Am J Med 2011; 4.7:344-349.

Fincke BG, Miller DR, Turpin R – A classification of diabetic foot infec-5.tions using ICD-9-CM codes: application to a large computerized medi-cal database. BMC Health Serv Res. 2010 Jul 6;10:192.

Vinik AI, Erbas T, Park TS, Stransberrz KB, Scanelli JA – Dermal Neuro-6.vascular Dysfunction in Type2 Diabetes. Diabetes Care 2001;26:1468-1475.

Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini JM – Diabetic Foot Disorders: a 7.clinical practice guideline. 2000; S2-S60.

Neu

ropa

tia d

iabe

tică

medic

al

20

Diabetul zaharat (DZ), cea mai frecventă boală endo-crină, este caracterizat prin anomalii metabolice şi prin complicaţii pe termen lung ce afectează organele ţintă: ri-nichii, ochii, nervii şi vasele de sânge. Hiperglicemia cro-nică este responsabilă de dezvoltarea acestor complicaţii funcţionale şi structurale prin intermediul a numeroase mecanisme fiziopatologice complexe. Neuropatia diabe-tică reprezintă una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului zaharat pe termen lung, afectând până la 50% din pacienţii cu DZ tip 2 (1).

Fiziopatologic, această complicaţie cronică a DZ, presu-pune activarea glucozoindusă a căii poliol, diminuarea nivelului de mioinozitol intracelular, activitatea defi-citară a proteinkinazei C şi reducerea activităţii Na/K ATP-azei. Deasemenea, glicozilarea proteinelor determi-nă apariţia produşilor Amadori, ei fiind produşi precoce ai glicozilării, care însă reflectă modificări ireversibile. Aceşti produşi precoce ai glicozilării sunt transformaţi ulterior în Advanced Glycation End-products (AGEs). S-a demonstrat că glicozilarea proteinelor are efecte şi asupra matricei metaloproteinazelor (MMPs), care de-gradează tipul IV de colagen, dar şi asupra factorilor de creştere epidermali, inducând autofosforilarea şi activa-rea semnalului extracelular reglat de kinaze. Alte condiţii fiziopatologice sunt acumularea în nerv a radicalilor li-beri toxici, ca urmare a unei carenţe de glutation, utilizat în calea poliol, hipoxia secundară ischemiei prin afectare microvasculară şi/sau prin diminuarea oxidului nitric endotelial, precum şi polimorfismul genelor pentru su-peroxid-dismutaza mitocondrială (SOD2) şi extracelu-lară (SOD3) (7).

Inervaţia piciorului este autonomă, motorie şi senzitivă. Inervaţia autonomă este asigurată prin sistemul vegetativ simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele conţin recep-tori α (vasoconstricţie) cât şi receptori β (vasodilataţie). Deoarece receptorii α predomină funcţional, tulburările sistemului nervos simpatic conduc la vasodilataţie. Iner-vaţia motorie periferică este asigurată de fibre α-A. Aceste fibre au o teacă mielinică şi prezintă un diametru mai mare, având transmiterea cea mai rapidă a semnalului electric dintre toţi nervii periferici. Impulsurile senzitive

sunt transmise prin felurite tipuri de fibre. Fibrele δ-Atransmit sensibilitatea dureroasă şi termică iar fibrele β-Asensibilitatea vibratorie şi tactilă. Tulburările vasculare apar fie sub forma irigării insuficiente a vaselor proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul microangiopatiei di-abetice, fie sub forma tulburărilor funcţionale ale micro-circulaţiei tisulare (3).

Neuropatia diabetică poate afecta fiecare porţiune a sis-temului nervos (singura excepţie posibilă fiind creierul), precum şi toate tipurile de fibre – senzoriale, motorii şi autonome. Această complicaţie este rareori o cauză di-rectă de deces, dar este o cauză majoră de morbiditate, deoarece prezintă un tablou morfopatologic complex de procese degenerative şi regenerative, cum ar fi: fibre ner-voase edematoase tumefiate, degenerare axonală, dezinte-grare granulară cu pierderea tecii de mielină, degenerare vacuolară a celulelor ganglionare şi a sfincterelor capilare. La acelaşi pacient pot fi recunoscute sindroame distincte ale bolii, putând exista chiar şi tipuri diferite de neuropa-tie. Cu toate acestea, cel mai obişnuit tablou clinic este cel al polineuropatiei periferice. Numeroase studii au de-monstrat faptul că neuropatia periferică, care a condus la scăderea funcţiilor senzoriale, este factorul principal de risc în apariţia piciorului diabetic (5, 7).

Debutul neuropatiei diabetice poate fi acut sau subacut, iar manifestările sunt, de obicei, bilaterale.

Neuropatia autonomă

Disfuncţia sudo-motorie. Este afectată inervaţia simpatică a glandelor sudoripare ale piciorului, iar prin asta dispare pelicula de umiditate, astfel fiind împiedicată evaporarea, care reprezintă un mecanism important de termoreglare. Prin „autosimpatectomie”, neuropatia autonomă, condu-ce la deschiderea şunturilor arterio-venoase şi, consecutiv, la o supraîncălzire a piciorului, care usucă stratul cornos tegumentar, având drept rezultat tegumente uscate, cu fisuri.

Edemul neuropatic. Rezultă prin afectarea inervaţiei, a va-sodilataţiei şi formarea şunturilor arterio-venoase, la care

Neuropatia diabeticăFACTOR DE RISC AL PICIORULUI DIABETIC

Felicia VasileDoctorand UMF Gr. T. Popa, Iași

Neu

ropa

tia d

iabe

tică

medic

al

21

contribuie şi creşterea permeabilităţii capilare. Acesta este o complicaţie diabetică rară, dar tipică, fiind nota-bil dimineaţa, însă se agravează seara. Fluxul sangvin în şunturile arterio-venoase fiind crescut, piciorul este cald, uneori edemaţiat, cu venele dorsale destinse. De aceea, un picior cald insă fără sensibilitate este foarte probabil un picior la „mare risc” (1).

Neuropatia senzitivă

Neuropatia senzitivă se asociază cu scăderea simţului dureros, termic şi tactil. Pacientul nu mai poate sesi-za apa prea fierbinte sau frigul, un pantof prea strâmt, un obiect străin în pantof sau durerea produsă de o tăietură, înţepătură sau chiar o ulceraţie. Acestea sunt denumite manifestări „negative”. Manifestările „poziti-ve” ale neuropatiei diabetice senzitive sunt paresteziile, durerea cu caracter de arsură sau de înţepătură poate fi profund situată şi severă, hiperesteziile (atingeri dure-roase, insuportabile) şi nesiguranţa în mers (senzaţia de mers pe un strat de gumă sau vată). Toate aceste mani-festări respectă frecvent dispoziţia „în ciorap” şi prezintă o exacerbare nocturnă. Ocazional, durerea este de tip lancinant sau fulgerătoare, semănând cu tabesul dorsal (pseudotabes).

Durerea neuropată (neuropatia dureroasă) are un impact substanțial asupra calității vieții prin interferența acesteia asupra pacientului în timpul somnului, a activităților sale profesionale zilnice precum şi în momentele de relaxare. Studiile recente arată că durerea cronică neuropată este prezentă la 13–26% din pacienții diabetici (4).

Neuropatia motorie

Este o afectare comună în sindromul piciorului diabetic. Prin corelare cu pierderea reflexelor, testele electrofizio-logice oferă informaţii cantitative asupra severităţii dis-funcţiei motorii. Ca o consecinţă a neuropatei motorii, la nivelul piciorului se produce o amiotrofie a muşchilor interosoşi şi lumbricali. Echilibrul muscular al piciorului (dintre flexori şi extensori) este deplasat în favoarea fle-xorilor. La nivelul antepiciorului se dezvoltă din acestă cauză aşa numitul aspect de „degete în ciocan” sau de „ghiare”, iar capetele metatarsienelor devin proeminen-te. Stratul plantar de grăsime se deplasează şi nu mai co-respunde unei dispuneri fiziologice. La capătul distal al metatarsienelor pielea se dispune direct la nivelul oaselor, din cauza acestei lipse a ţesutului adipos (2).

Neuropatia mixtă, senzitivo-motorie

Cel mai frecvent, neuropatia senzorială şi cea motorie sunt asociate şi se manifestă sub forma polineuropati-ei diabetice mixte. Pierderea sensibilităţii, împreună cu leziunea nervilor motori, conduce la modificări ale mersului. Măsurătorile pedografice ale distribuţiei pre-

siunii, indică la pacienţii cu diabet zaharat şi neuropatie o solicitare mai mare a antepiciorului şi o funcţie mai redusă a degetelor. Ca expresie a solicitării de presiu-ne, la aceşti pacienţi apar hiperkeratozele, în special la capătul distal al metatarsienelor 2 şi 3. Mobilitatea ar-ticulară poate deveni limitată la pacienţii diabetici, pro-babil ca urmare a glicării proteinelor din articulaţii, din ţesuturile moi şi din tegument. Deformarea piciorului, pattern-ul modificat al mersului şi limitarea mişcărilor articulare, produc modificarea biomecanicii piciorului, cu creşterea presiunii la nivelul acestuia şi a forţelor de forfecare.

Datorită pierderii senzaţiei protective, traumele repetiti-ve ale mersului nu sunt percepute, şi, ca o reacţie fizio-logică normală, se formează hiperkeratoza. Din păcate, hiperkeratoza funcţionează ca un corp străin la suprafaţa pielii şi poate creşte în continuare presiunea la nivel local. Ulcerele apar atât datorită factorilor extrinseci, cum ar fi traumatismele externe, cât şi datorită factorilor intrinseci, cum ar fi presiunea crescută. Hiperkeratozele determina-te de stresul mecanic repetitiv duc la apariţia hemoragi-ilor subcutanate, acestea din urmă fiind responsabile de dezvoltarea ulcerelor (6).

Astfel, se poate afirma că examenul neurologic regulat al piciorului la toţi pacienţii cu diabet este esenţial. Acesta include testarea sensibilităţii vibratorii folosind un dia-pazon de 128 Hz, a celei discriminatorii folosind un ac (doar când pielea este intactă) şi a sensibilităţii profunde folosind un ciocan de reflexe.

În concluzie, deşi în multe studii s-a arătat că traumatis-mele produse de încălţăminte sunt cele mai importante în producerea ulcerelor piciorului, şi căile descrise mai sus acţionează în producerea acestor leziuni. Înţelegerea acestor căi ale ulceraţiei trebuie să conducă la dezvoltarea unor strategii care să permită identificarea pacienţilor cu risc crescut şi prevenirea interacţiunilor cu potenţial peri-culos, care adesea duc la ulceraţie.

BibliografieKumar S., Fernando DJS., Parnell LN – The prevalence of foot ulceration 1.and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med 1994; 11:480-484.

Chuter V., Payne C. – Limited joint mobility and plantar fascia function in 2.Charcot’s neuroarthropathy. Diab Med 2001; 18:558-561.

Raunio T, Knuuttila M, Hiltunen L, Karttunen R, Vainio O, Tervonen T. – 3.IL-6_174 genotype associated with the extent of periodontal disease in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2009; 36: 11–17.

Nicholson GA – Hereditary Sensory Neuropathy Type I. Am J Med 2011; 4.7:344-349.

Fincke BG, Miller DR, Turpin R – A classification of diabetic foot infec-5.tions using ICD-9-CM codes: application to a large computerized medi-cal database. BMC Health Serv Res. 2010 Jul 6;10:192.

Vinik AI, Erbas T, Park TS, Stransberrz KB, Scanelli JA – Dermal Neuro-6.vascular Dysfunction in Type2 Diabetes. Diabetes Care 2001;26:1468-1475.

Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini JM – Diabetic Foot Disorders: a 7.clinical practice guideline. 2000; S2-S60.

Neu

ropa

tia d

iabe

tică

medic

al

22

Prof. dr. Kikeli Pál István un CV impresionant care nu mai este o enigmă nici pentru colegii din breaslă, dar nici pentru mureşeni. Nu mai puţin impresionant arată în autobiografia domnului profe-sor, un subcapitol intitulat hobby-uri, segment pe care ne-am propus să îl aprofundăm în rândurile ce urmează, aşa că ne vom permite să intrăm în miezul nostru de interes: arta.

Meserie, pasiune şi hobby sub ace-laşi acoperiş?

Există o mare legătură între o me-serie cu răspundere şi nevoia de re-laxare. În cazul de faţă vorbim de un gen de relaxare care are şi un nume: relaxare inteligentă. Aici, arta, sub diferitele ei forme, cap-tează imagini ale sufletului, redân-du-i acestuia sclipirea, iar minţii forţa de a se menţine. O adevărată invitaţie la întoarcerea către sine, prilej cu care intri într-o lume cva-

si autonomă cu legi proprii şi lim-baj propriu. Reverie şi tensiune, relaxare şi încordare, până la urmă

acţiunile omului converg într-un întreg şi aşa trebuie privite, ca un întreg. Pentru a da sens lucruri-lor trebuie să avem o imagine de ansamblu, o imagine a întregului chiar dacă drumul este sinuos şi inegal, dar aici stă toată frumuse-ţea şi un adevărat „receptor” are parte de toată gama de senzaţii.

Talent înnăscut sau descoperire?Am avut şansa minunată de a mă „perinda” atât în atmosfera gro-zavă a forfotei dată de culori, cât şi în lumea armonioasă a muzicii, studiind încă din clasa I pianul, apoi vioara, dar am avut prilejul de a interfera şi cu arta plastică.

Grafica, sculptura, erau lumi care îşi deschideau porţile şi se etalau îmbietor, oferindu-mi inegalabila senzaţie de a simţi, de a „comu-

INTERVIU

Prof. Dr. Kikeli Pál István

Pro

f. D

r. K

ikel

i Pál

Istv

ánin

terv

iu

23

nica” cu materia (piatră, lemn, metal, argilă). Era fascinant şi în acelaşi timp provocator, un mare plus fiind girurile primite dar şi moştenirea pe linie paternă, unde arhitectura nu era deloc o necu-noscută.

De altfel mereu simt nevoia acută de a acumula, de a fi în permanen-tă construcţie, totul fiind dirijat, dar la o altă dimensiune, motiv pentru care eu consider lucrările mele de grafică prin prisma com-

ponenta a unor schiţe, nicidecum nu le asociez cu lucrările unui pro-fesionist. Sculptura … nu îmi este deloc străină, însă necesită mai mult timp, pe care de multe ori nu îl am la dispoziţie. Pe de alta parte îmi face o deosebită plăcere să „modelez” argila sau în egală măsură să lucrez în bronz – deşi şi aici se impune utilizarea a diverse tehnici, deoarece tehnica determi-nă forma. Nu mi-a trecut cu vede-rea nici interacţiunea cu lemnul care „comunică” la rându-i, într-o manieră extraordinară. Ce pot să spun? Fiecare material îşi are pro-pria „personalitate” pe care nu în-cetează să o manifeste de fiecare dată, la fiecare atingere, exact aşa cum la fiecare consultaţie a paci-enţilor mei punctul de plecare are coordonatele zero.

Credeţi că este vreo legătură între artă şi ştiinţă? Există două tipuri de artă: una în care raţiunea predomină, e un sistem care are ca suport legităţile universale. E vorba de muzica lui Bach, Mozart sau Bartók.

Vedeţi, e diferenţă mare între cu-noaştere şi cunoştinţe. Aleşii au un dar aparte şi aceştia sunt foarte pu-ţini la număr, vorbim aici de ma-rile genii ale artei: Leonardo Da Vinci unde trebuie să ţinem cont şi de mesajele transmise de lucră-rile lui.

Mai avem un gen de artă în care domina momentul, sentimentul, dorinţa de a găsi culorile şi vibraţia naturii – impresionismul acest gen de artă este dominată de cunoş-tinţe. Dacă ai un orizont cultural larg, atunci şi în domeniul ştiinţei

găseşti căi total neaşteptate mai ales dacă reuşeşti să vezi lumea în complexitatea ei.

Pe vremea celui căruia îi depunem jurământ la terminarea facultăţii existau două mari ramuri ale me-dicinei: medicina văzută ca o şti-inţă şi medicina văzută ca o artă, cu alte cuvinte şcoala din Kos ver-sus şcoala din Knidos. Practic cele două coexistă într-o simbioză per-fectă pe care nu prea ai cum să o desparţi nici măcar teoretic.

Important e până la urmă să îţi găseşti propriul echilibru mai ales dacă reuşeşti să-l plasezi în con-textul potrivit, adică să vezi dar să şi recunoşti realitatea!

Interviu realizat deFülöp Doina

Pro

f. D

r. K

ikel

i Pál

Istv

ánin

terv

iu

22

Prof. dr. Kikeli Pál István un CV impresionant care nu mai este o enigmă nici pentru colegii din breaslă, dar nici pentru mureşeni. Nu mai puţin impresionant arată în autobiografia domnului profe-sor, un subcapitol intitulat hobby-uri, segment pe care ne-am propus să îl aprofundăm în rândurile ce urmează, aşa că ne vom permite să intrăm în miezul nostru de interes: arta.

Meserie, pasiune şi hobby sub ace-laşi acoperiş?

Există o mare legătură între o me-serie cu răspundere şi nevoia de re-laxare. În cazul de faţă vorbim de un gen de relaxare care are şi un nume: relaxare inteligentă. Aici, arta, sub diferitele ei forme, cap-tează imagini ale sufletului, redân-du-i acestuia sclipirea, iar minţii forţa de a se menţine. O adevărată invitaţie la întoarcerea către sine, prilej cu care intri într-o lume cva-

si autonomă cu legi proprii şi lim-baj propriu. Reverie şi tensiune, relaxare şi încordare, până la urmă

acţiunile omului converg într-un întreg şi aşa trebuie privite, ca un întreg. Pentru a da sens lucruri-lor trebuie să avem o imagine de ansamblu, o imagine a întregului chiar dacă drumul este sinuos şi inegal, dar aici stă toată frumuse-ţea şi un adevărat „receptor” are parte de toată gama de senzaţii.

Talent înnăscut sau descoperire?Am avut şansa minunată de a mă „perinda” atât în atmosfera gro-zavă a forfotei dată de culori, cât şi în lumea armonioasă a muzicii, studiind încă din clasa I pianul, apoi vioara, dar am avut prilejul de a interfera şi cu arta plastică.

Grafica, sculptura, erau lumi care îşi deschideau porţile şi se etalau îmbietor, oferindu-mi inegalabila senzaţie de a simţi, de a „comu-

INTERVIU

Prof. Dr. Kikeli Pál István

Pro

f. D

r. K

ikel

i Pál

Istv

ánin

terv

iu

23

nica” cu materia (piatră, lemn, metal, argilă). Era fascinant şi în acelaşi timp provocator, un mare plus fiind girurile primite dar şi moştenirea pe linie paternă, unde arhitectura nu era deloc o necu-noscută.

De altfel mereu simt nevoia acută de a acumula, de a fi în permanen-tă construcţie, totul fiind dirijat, dar la o altă dimensiune, motiv pentru care eu consider lucrările mele de grafică prin prisma com-

ponenta a unor schiţe, nicidecum nu le asociez cu lucrările unui pro-fesionist. Sculptura … nu îmi este deloc străină, însă necesită mai mult timp, pe care de multe ori nu îl am la dispoziţie. Pe de alta parte îmi face o deosebită plăcere să „modelez” argila sau în egală măsură să lucrez în bronz – deşi şi aici se impune utilizarea a diverse tehnici, deoarece tehnica determi-nă forma. Nu mi-a trecut cu vede-rea nici interacţiunea cu lemnul care „comunică” la rându-i, într-o manieră extraordinară. Ce pot să spun? Fiecare material îşi are pro-pria „personalitate” pe care nu în-cetează să o manifeste de fiecare dată, la fiecare atingere, exact aşa cum la fiecare consultaţie a paci-enţilor mei punctul de plecare are coordonatele zero.

Credeţi că este vreo legătură între artă şi ştiinţă? Există două tipuri de artă: una în care raţiunea predomină, e un sistem care are ca suport legităţile universale. E vorba de muzica lui Bach, Mozart sau Bartók.

Vedeţi, e diferenţă mare între cu-noaştere şi cunoştinţe. Aleşii au un dar aparte şi aceştia sunt foarte pu-ţini la număr, vorbim aici de ma-rile genii ale artei: Leonardo Da Vinci unde trebuie să ţinem cont şi de mesajele transmise de lucră-rile lui.

Mai avem un gen de artă în care domina momentul, sentimentul, dorinţa de a găsi culorile şi vibraţia naturii – impresionismul acest gen de artă este dominată de cunoş-tinţe. Dacă ai un orizont cultural larg, atunci şi în domeniul ştiinţei

găseşti căi total neaşteptate mai ales dacă reuşeşti să vezi lumea în complexitatea ei.

Pe vremea celui căruia îi depunem jurământ la terminarea facultăţii existau două mari ramuri ale me-dicinei: medicina văzută ca o şti-inţă şi medicina văzută ca o artă, cu alte cuvinte şcoala din Kos ver-sus şcoala din Knidos. Practic cele două coexistă într-o simbioză per-fectă pe care nu prea ai cum să o desparţi nici măcar teoretic.

Important e până la urmă să îţi găseşti propriul echilibru mai ales dacă reuşeşti să-l plasezi în con-textul potrivit, adică să vezi dar să şi recunoşti realitatea!

Interviu realizat deFülöp Doina

Pro

f. D

r. K

ikel

i Pál

Istv

ánin

terv

iu

24

Pierderi suferite în urma războiului — lupta pentru supravieţuire

Al doilea război mondial a întrerupt evoluţia dinamică a afacerii familiale. Managementului echilibrat şi plani-ficat, asigurat de către proprietar i-a luat locul o admi-nistrare haotică. La începutul anilor patruzeci, datorită conjuncturii, s-a accelerat provizoriu dezvoltarea, dar din cauza restricţiilor impuse pe linie de import-export, până la urmă şi aceasta a devenit imposibilă.

Dispoziţiile legii evreilor au produs efecte grave asupra companiei. Cercetătorii valoroşi, în mare parte, au emi-grat, iar datorită concedierilor forţate, au rămas vacante mai multe funcţii de conducere. S-a interzis şi activitatea de director general, iar apoi, proprietarului Richter Gedeon i s-a aplicat măsura interdicţiei de acces în propria fa-brică. Pe durata asediului, fabrica a suferit mari pierderi, culminând cu asasinarea fondatorului.

Soldul calculelor efectuate după starea de asediu a fost unul profund dezolant. Mai multe uzine au fost grav avariate astfel încât fabrica a devenit rapid nefuncţională. Produsele brute, cele finite au fost distruse aproape în în-

tregime, s-au salvat doar câteva materiale valoroase, cele care au fost adăpostite la Nunţiatura Papală. Acestea au reprezentat un ajutor semnificativ în redresarea compani-ei a cărei producţii a fost total blocată.

În această situaţie, cea mai importantă sarcină era în-lăturarea prejudiciilor cauzate de război şi reînceperea producţiei. După ce linia de producţie a fost adusă în stare de funcţionare s-a început producţia acelor pro-duse pentru care s-a reuşit asigurarea de materii prime. Astfel, a fost posibilă începerea producţiei de Kalmopy-rin. La scurt timp a început şi producţia preparatelor din extract de ficat.

După remedierea pagubelor pricinuite de război, com-pania a încercat, cu sacrificii enorme, să-şi reorganizeze relaţiile internaţionale, dar eforturile au fost zădărnicite de izolarea politică a ţării.

Pe de altă parte, din 1948, a fost limitată semnificativ au-tonomia atribuţiilor companiei. I s-au centralizat finanţe-

Continuare din numărul anterior

isto

ric

25

le, activităţile de export au fost transferate în competenţa MEDIMPEX, cercetărorii au fost transferaţi la Institutul de Cercetare Farmaceutică, iar profilul de producţie a fost limitat la fabricarea medicamentelor pe bază de plante şi a celor de origine animală.

Pe lângă toate acestea încercarea cea mai gravă era deci-zia oficiului de comandă cu privire la desfiinţarea com-paniei Richter S.A., fuzionarea cu Fabrica Wander (care ulterior devine EGIS). Deşi au reuşit să suspende exe-cutarea acestei decizii, absolvirea de la interdicţia dez-voltării fabricii s-a reuşit să se obţină numai după cinci ani de luptă grea.

Singura şansă pentru supravieţuire era demonstrarea vi-abilităţii companiei prin performanţele sale remarcabi-le. În acest scop întreaga comunitate a companiei a dat dovadă de solidaritate şi a urmat o fructuoasă perioadă caracterizată de iniţiative inovative de succes.

Au reuşit să organizeze o echipă nouă de cercetători, a cărei activitate este marcată de introducerea pe piaţă, în anii cincizeci, a patru medicamente originale, printre care Mydeton®care şi în zilele noastre reprezintă unul dintre produsele Societăţii care se bucură de cele mai mari succese.

În rândul „experimentelor de demonstrare” rezolvarea producţiei economicoase a vitaminei B12 a avut un rol determinant, pentru care cercetătorii companiei Richter S.A. au elaborat un proces de producţie pe bază de fer-mentare anaerobă, unică pe plan mondial.

După această etapă, evoluţia firmei s-a accentuat, şi mai presus de toate, s-a îmbunătăţit nivelul cercetării.

Producţia heparinei şi a vitaminei B12 care ocupa un loc important în producţia globală şi care era rezultatul unei cercetări biologice, s-a dezvoltat la nivel mondial.

Activitatea de cercetare, producţia şi tehnologia de prelu-crare a produselor din plante, a asigurat competitivitatea pe piaţa mondială a produselor, a preparatelor pe bază din planta degetar şi cornul secarei. Echipa de cercetători a fabricii, a fost cea de-a două echipă pe plan mondial, care a obţinut producerea alcaloizilor cornului secarei prin metoda fermentaţiei. Cercetarea alcaloizilor brebe-nocului de Madagascar (Catharanthus roseus) a condus la o colaborare fructuoasă concretizată prin furnizarea substanţei active anticancerigene în SUA.

Va continua ... isto

ric

24

Pierderi suferite în urma războiului — lupta pentru supravieţuire

Al doilea război mondial a întrerupt evoluţia dinamică a afacerii familiale. Managementului echilibrat şi plani-ficat, asigurat de către proprietar i-a luat locul o admi-nistrare haotică. La începutul anilor patruzeci, datorită conjuncturii, s-a accelerat provizoriu dezvoltarea, dar din cauza restricţiilor impuse pe linie de import-export, până la urmă şi aceasta a devenit imposibilă.

Dispoziţiile legii evreilor au produs efecte grave asupra companiei. Cercetătorii valoroşi, în mare parte, au emi-grat, iar datorită concedierilor forţate, au rămas vacante mai multe funcţii de conducere. S-a interzis şi activitatea de director general, iar apoi, proprietarului Richter Gedeon i s-a aplicat măsura interdicţiei de acces în propria fa-brică. Pe durata asediului, fabrica a suferit mari pierderi, culminând cu asasinarea fondatorului.

Soldul calculelor efectuate după starea de asediu a fost unul profund dezolant. Mai multe uzine au fost grav avariate astfel încât fabrica a devenit rapid nefuncţională. Produsele brute, cele finite au fost distruse aproape în în-

tregime, s-au salvat doar câteva materiale valoroase, cele care au fost adăpostite la Nunţiatura Papală. Acestea au reprezentat un ajutor semnificativ în redresarea compani-ei a cărei producţii a fost total blocată.

În această situaţie, cea mai importantă sarcină era în-lăturarea prejudiciilor cauzate de război şi reînceperea producţiei. După ce linia de producţie a fost adusă în stare de funcţionare s-a început producţia acelor pro-duse pentru care s-a reuşit asigurarea de materii prime. Astfel, a fost posibilă începerea producţiei de Kalmopy-rin. La scurt timp a început şi producţia preparatelor din extract de ficat.

După remedierea pagubelor pricinuite de război, com-pania a încercat, cu sacrificii enorme, să-şi reorganizeze relaţiile internaţionale, dar eforturile au fost zădărnicite de izolarea politică a ţării.

Pe de altă parte, din 1948, a fost limitată semnificativ au-tonomia atribuţiilor companiei. I s-au centralizat finanţe-

Continuare din numărul anterior

isto

ric

25

le, activităţile de export au fost transferate în competenţa MEDIMPEX, cercetărorii au fost transferaţi la Institutul de Cercetare Farmaceutică, iar profilul de producţie a fost limitat la fabricarea medicamentelor pe bază de plante şi a celor de origine animală.

Pe lângă toate acestea încercarea cea mai gravă era deci-zia oficiului de comandă cu privire la desfiinţarea com-paniei Richter S.A., fuzionarea cu Fabrica Wander (care ulterior devine EGIS). Deşi au reuşit să suspende exe-cutarea acestei decizii, absolvirea de la interdicţia dez-voltării fabricii s-a reuşit să se obţină numai după cinci ani de luptă grea.

Singura şansă pentru supravieţuire era demonstrarea vi-abilităţii companiei prin performanţele sale remarcabi-le. În acest scop întreaga comunitate a companiei a dat dovadă de solidaritate şi a urmat o fructuoasă perioadă caracterizată de iniţiative inovative de succes.

Au reuşit să organizeze o echipă nouă de cercetători, a cărei activitate este marcată de introducerea pe piaţă, în anii cincizeci, a patru medicamente originale, printre care Mydeton®care şi în zilele noastre reprezintă unul dintre produsele Societăţii care se bucură de cele mai mari succese.

În rândul „experimentelor de demonstrare” rezolvarea producţiei economicoase a vitaminei B12 a avut un rol determinant, pentru care cercetătorii companiei Richter S.A. au elaborat un proces de producţie pe bază de fer-mentare anaerobă, unică pe plan mondial.

După această etapă, evoluţia firmei s-a accentuat, şi mai presus de toate, s-a îmbunătăţit nivelul cercetării.

Producţia heparinei şi a vitaminei B12 care ocupa un loc important în producţia globală şi care era rezultatul unei cercetări biologice, s-a dezvoltat la nivel mondial.

Activitatea de cercetare, producţia şi tehnologia de prelu-crare a produselor din plante, a asigurat competitivitatea pe piaţa mondială a produselor, a preparatelor pe bază din planta degetar şi cornul secarei. Echipa de cercetători a fabricii, a fost cea de-a două echipă pe plan mondial, care a obţinut producerea alcaloizilor cornului secarei prin metoda fermentaţiei. Cercetarea alcaloizilor brebe-nocului de Madagascar (Catharanthus roseus) a condus la o colaborare fructuoasă concretizată prin furnizarea substanţei active anticancerigene în SUA.

Va continua ... isto

ric

26

CalendarulEVENIMENTELOR MEDICALE

Conferința de Pediatrie pentru Medicii de Familie

16–17 septembrie

Organizator: Societatea Națională a Medicilor de Familie

Locație: București

Conferința Națională de Medicina Muncii

21–24 septembrie

Organizator: Universitatea de Medicină și Farmacie Sibiu

Locație: Sibiu

Informații: http://www.srmedicina-muncii.ro

Conferința Națională de Bioetică – Ediția a VII-a

22–25 septembrie

Organizator: Societatea Română de Bioetică, Colegiul Medi-cilor din România, Colegiul Psihologilor din România, Colegiul Medicilor Iași, UMF „Gr. T. Popa” și centrul de Etică și Politici de Sănătate

Locație: București

Informații: http://bioetica2011.eventernet.ro

Congresul Societății Române de Cardiologie – Ediția a 50-a

29 septembrie – 1 octombrie

Organizator: Societatea Română de Cardiologie

Locație: Sinaia

Informații: http://www.cardioportal.ro

Chronic Disease and Health Management – Ediția a III-a

29–30 septembrie

Organizator: Tarus Health Events

Locație: București

Informații: http://www.chronic.tarusmedia.ro

Inventika 2011 – Ediția a XV-a

5–9 octombrie

Organizator: Romexpo, Camera de Comerț și Industrie

Locație: București

Informații: http://www.expoinventika.ro

Conferinta Națională de Stroke

12–14 octombrie

Organizator: Academia Română, UMF „Carol Davila” București, Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovas-culare, Asociația Națională Română de Stroke

Locație: București

Informații: 021.334.7170

Conferința „Medicina de Familie – prima linie în asistența medicală”

13–15 octombrie

Organizator: Societatea Medicilor de Medicină Generală Medicină de Familie, Brăila

Locație: Brăila

CARDIOMET, Cluj Napoca

21 octombrie

Organizator: Societatea Română de Cardiologie

Locație: Cluj-Napoca

Informații: http://www.cardioportal.ro

Conferința Națională de Medicină a Familiei

27–29 octombrie

Organizator: Asociația Medicală Română

Locație: București

Informații: http://www.medica.ro

Conferința Națională Medicina Bazată pe Dovezi – Ediția a VIII-a

10–12 noiembrie

Organizator: Societatea Română de Medicină Internă

Locație: București

Informații: http://www.srmi.ro

Conferința de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie

11–12 noiembrie

Organizator: Societatea Națională a Medicilor de Familie

Locație: București

even

imen

te m

edic

ale

cale

ndar

2 23

O carte de referinţă care prezintă într-o manieră compactă şi precisă toată infomaţia importantă despre diabet:

terapia diabetului de tip 1 și de tip 2 în conformitate cu �

recomandările ghidurilorregimuri de administrare a insulinei, metode de calcul şi �

sfaturi practicediagnosticul şi tratamentul bolilor frecvent asociate pre-�

cum şi a complicaţiilor acute şi cronicetratamentul diabetului zaharat în timpul sarcinii şi alăp-�

tării, la sportivi şi în infecţii

1990

Diabetul zaharatMinighid de diagnostic și tratament

3890

Ghid clinic de diagnostic diferenţial

1990

Ghid de imunizări

Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 4 | Nr. 1 | 2011

ISS

N 2

068-

6544