Prima pagina › Teste alergologice

Teste alergologiceGeneralitatiSus

Vezi galerie foto Testele alergologice consta in realizarea de teste cutanate sau sanguine pentru a determina care substanta sau alergen este incriminata in declansarea reactiilor alergice.

Testele cutanate sunt de obicei realizate deoarece sunt rapide, exacte si in general mai ieftine decat testele sanguine, dar poate fi folosit oricare test. Cuprins articol

1. Generalitati 2. Testele cutanate 3. Testele sanguine 4. De ce sunt efectuate testele alergologice? 5. De ce sunt efectuate testele sanguine? 6. Mod de pregatire

7. Mod de realizare 8. Cum sunt receptate testele de pacient? 9. Riscuri 10. Rezultate 11. Factori ce influenteaza testele

Testele cutanateSusO cantitate mica din alergenul incriminat este amplasat pe piele sau subcutanat pentru a urmari daca se dezvolta o reactie alergica. Exista 3 tipuri de teste cutanate:

- prick testul – acest test este realizat prin plasarea unei picaturi de solutie care contine un posibil alergen pe piele si se efectueaza cateva gratari sau intepaturi care permit solutiei sa patrunda in piele. Daca pe piele apare o roseata sau o zona mai elevata pruriginoasa numita induratie inseamna ca persoana este alergica la alergenul respectiv. Aceasta reprezinta o reactie pozitiva- testul intradermic – in timpul testarii, o mica cantitate de solutie de alergen este injectata intradermic. Testul intradermic poate fi realizat cand o substanta nu declanseaza o reactie alergica la prick test, dar inca ramane valabila suspiciunea alergiei in cazul persoanei testate. Testul intradermic este mai sensibil decat prick testul dar este mai des pozitiv in randul persoanelor nealergice (rezultat fals pozitiv)- testul patch – pentru acest test solutia de alergen este plasata pe un plasture care este aplicat pe piele timp de 24-72 de ore. Acest test este utilizat pentru a depista alergia cutanata denumita si dermatita de contact.Testele sanguineSusTestele alergologice detecteaza in sange prezenta substantelor denumite anticorpi. Testele sanguine nu sunt la fel de sensibile ca si testele cutanate dar sunt adesea utilizate in cazul persoanelor care nu pot efectua teste cutanate. Cel mai obisnuit tip de test sanguin este testul de radioimunoabsorbtie (RIA). Este folosit pentru masurarea nivelului sanguin de anticorpi (denumiti imunoglobuline E sau Ig E) pe care corpul le produce ca raspuns la alergenii specifici. Nivelul IgE este deseori crescut la persoanele cu astm. Se utilizeaza pentru persoanele carora nu li se indica testele cutanate, ca de exemplu persoanele care utilizeaza diferite medicamente ca si antidepresivele, care reduc acuratetea testelor cutanate.

Alte teste de laborator, ca de exemplu testele de imunocaptare (ImmunoCAP, UniCAP sau Pharmacia CAP) pot fi utilizate de catre medic pentru a furniza informatii suplimentare.De ce sunt efectuate testele alergologice?Sus

Testele alergologice sunt efectuate pentru a depista substantele (alergenii) care cauzeaza o reactie alergica.Testele cutanatePrick testul poate fi realizat de asemenea pentru:- a identifica alergenii inhalatori (aerieni) ca de exemplu: semintele, tutunul, praful, penele si parul de animale - identificarea alergenilor alimentari (ca de exemplu ouale, laptele, alunele, nucile, pestele, soia, graul sau stridiile) - a determina daca o persoana este alergica la un medicament sau la venin de insecte.Testul sanguinUn test sanguin al unei probe de sange poate fi realizat in schimbul unui test prick daca o persoana:- prezinta urticarie sau alta afectiune dermatologica, ca de exemplu eczema, ceea ce face mai dificil de interpretat rezultatele testelor cutanate - nu se poate opri administrarea de medicamente ca antihistaminice sau antidepresive triciclice, care previn sau diminueaza reactia fata de o substanta, chiar daca o persoana este alergica la acea substanta - a prezentat o reactie alergica severa (anafilaxie) - a prezentat teste cutanate pozitive pentru multe alimente. Testele de radioimunoabsorbtie (RIA) pot indentifica alimentele fata de care persoana este cea mai alergica.

De ce sunt efectuate testele sanguine?Sus

Testele alergologice sunt efectuate pentru a depista substantele (alergenii) care cauzeaza o reactie alergica.Testele cutanatePrick testul poate fi realizat de asemenea pentru:

- a identifica alergenii inhalatori (aerieni) ca de exemplu: semintele, tutunul, praful, penele si parul de animale - identificarea alergenilor alimentari (ca de exemplu ouale, laptele, alunele, nucile, pestele, soia, graul sau stridiile) - a determina daca o persoana este alergica la un medicament sau la venin de insecte.Testul sanguinUn test sanguin al unei probe de sange poate fi realizat in schimbul unui test prick daca o persoana:

- prezinta urticarie sau alta afectiune dermatologica, ca de exemplu eczema, ceea ce face mai dificil de interpretat rezultatele testelor cutanate - nu se poate opri administrarea de medicamente ca antihistaminice sau antidepresive triciclice, care previn sau diminueaza reactia fata de o substanta, chiar daca o persoana este alergica la acea substanta - a prezentat o reactie alergica severa (anafilaxie) - a prezentat teste cutanate pozitive pentru multe alimente. Testele de radioimunoabsorbtie (RIA) pot indentifica alimentele fata de care persoana este cea mai alergica.Mod de pregatireSus

Multe medicamente pot afecta rezultatul acestui test. Se recomanda sa se comunice medicului toate medicamentele administrate, atat cele prescrise cat si cele neprescrise. Ar putea fi necesara oprirea administrarii unor medicamente ca si antidepresivele triciclice si antihistaminele ca si cetirizina (Zyrtec), fexofenadina (Allegra) si loratadina (Claritin) inainte de realizarea unui test alergologic cutanat. Antidepresivele triciclice si medicamentele antihistaminice nu afecteaza rezultatele testului de radioimunoabsorbtie. Totusi, ar trebui sa se evite realizarea unei scintigrafii (osoase sau tiroidiene) cu o saptamana inainte de programarea unui test RIA.Sa nu se consume alcool si bauturi care contin cofeina inainte de efectuarea unui test RIA. Ar trebui restrictionat consumul alimentar si lichidian inaintea efectuarii unui test cutanat sau de radioimunoabsorbtie. Sa se discute cu medicul despre orice motive de ingrijorare referitoare la necesitatea efectuarii testului, despre riscuri, despre modul cum trebuie realizate sau despre rezultatele indicate.Mod de realizareSusMedicul curant care realizeaza testul prick sau testul intradermic va:- curata locul testat cu alcool (de obicei la nivelul spatelui sau pe antebrat) - se plaseaza picaturi din alergenul testat pe piele la o distanta de 2,5-5cm intre ele. Astfel se permite testarea mai multor substante in acelasi timp - se inteapa pielea sub fiecare picatura cu un ac. Acul trece prin picatura si permite unor alergeni sa penetreze pielea. Pentru testele intradermice, un ac este folosit pentru injectarea solutiei de alergen in profunzimea pielii - se verifica pielea dupa 12–15 minute pentru a observa rosirea, aparitia unei zone elevate pruriginoase denumite induratie. Daca apare o induratie, inseamna ca persoana testata este alergica la acel alergen (aceasta este denumita reactie pozitiva).

Un test prick alternativ utilizeaza un dispozitiv cu 5-10 capete, care e introdus intr-un recipient care contine alergen. Acest dispozitiv este pus in contact cu pielea si se preseaza astfel incat toate capetele sa patrunda in piele in acelasi timp.Daca testul prick este negativ se poate recurge la testul intradermic. Testul prick este realizat in mod obisnuit primul, deoarece testul intradermic prezinta un risc mai crescut de a declansa o reactie alergica grava.Efectuarea unui test prick si a unui test intradermic dureaza mai putin de o ora.Un test cutanat care utilizeaza plasturi foloseste doze mici din alergenul suspectat. Pentru acest test:- dozele de alergeni sunt plasate pe plasturi - plasturii sunt aplicati pe piele (de obicei pe spate). Aceasta dureaza in mod normal aproximativ 40 de minute, depinzand de numarul de plasturi folositi - plasturii vor fi mentinuti pe piele pentru 24-72 de ore. Sa nu se faca dus sau baie si sa nu se efectueze activitati care cauzeaza transpiratii excesive. In aceasta situatie plasturii se pot desprinde si cadea de pe piele - plasturii vor fi indepartati de catre medic si pielea va fi verificata daca apar semnele unei reactii alergice.

Medicul atunci cand recolteaza mostra de sange va:- strange o banda elastica in jurul bratului superior pentru a opri fluxul sanguin. Aceasta face ca venele situate dedesubtul benzii sa se dilate, fiind mai usoara punctia venei (introducerea unui ac in vena) - cureta locul punctiei - punctiona vena, fiind nevoie mai mult de un ac - atasa un tub la nivelul acului pentru a-l umple cu sange - indeparta banda de la nivelul bratului cand este suficient sange recoltat - va aplica o presiune la nivelul punctiei si apoi un bandaj.Mostra de sange va fi pusa intr-o hartie special tratata si va fi trimisa la laborator pentru a determina daca sunt prezenti anticorpii alergenului testat. Daca sunt detectati anticorpii specifici inseamna ca este prezenta alergia fata de un anumit alergen.

Cum sunt receptate testele de pacient?SusTestul prick si testul intradermal pot produce o senzatie de intepare usoara cand este prelevata fiecare proba.Daca apare orice reactie alergica la unul dintre testele cutanate, ar putea fi prezent pruritul, sensibilitatea si tumefierea zonei cutanate la nivelul careia au fost aplicate solutiile alergenice. Dupa efectuarea testarii, un material racoros sau o crema care contine corticosteroizi poate fi folosita pentru a diminua pruritul sau tumefierea.Daca se realizeaza un test cutanat utilizand plasturi si apare prurit intens si durere sub oricare dintre plasturi, se indeparteaza plasturii si se anunta imediat medicul.Testul sanguinS-ar putea sa nu se resimta durere in timpul punctiei cutanate sau sa se simta pentru scurt timp o intepatura sau ciupitura in momentul in care acul penetreaza pielea. Unele persoane simt o senzatie dureroasa de intepatura in timp ce acul se afla in vena. Totusi, multe persoane nu simt nici o durere sau prezinta un disconfort minor in timp ce acul este pozitionat in vena.RiscuriSusTestele cutanateRiscul major pe care il prezinta atat testul prick cat si testul intradermal este reprezentat de o reactie alergica grava denumita anafilaxie. Simptomele acestei reactii alergice grave cuprind: prurit, wheezing (respiratie suieratoare), tumefierea fetei sau a intregului corp, dispnee si hipotensiune care poate determina aparitia socului. O reactie anafilactica poate fi fatala si reprezinta o urgenta medicala. Asistenta medicala de urgenta este intotdeauna necesara in cazul unei reactii anafilactice. Totusi, reactiile alergice grave sunt rare, mai ales in cazul testului prick.Daca se realizeaza un test cutanat utilizand plasturi si apare mancarime intensa si durere sub oricare dintre plasturi, se indeparteaza plasturii si se anunta imediat medicul.Testele sanguineExista un risc foarte redus in cazul prelevarii de sange dintr-o vena: - poate aparea o mica echimoza (vanataie) la locul punctiei. Se poate diminua riscul aparitiei echimozei prin mentinerea unei presiuni la nivelul punctiei pentru cateva minute dupa ce acul este extras - rareori, vena se poate inflama dupa ce mostra de sange a fost prelevata. Aceasta afectiune poarta denumirea de flebita si este de obicei tratata prin aplicarea de comprese calde de mai multe ori pe zi - continuarea sangerarii poate reprezenta o problema pentru persoanele cu afectiuni hematologice. Aspirina, warfarina (Coumadin) si alte medicamente anticoagulante pot favoriza sangerarea. Daca este prezenta o tulburare de sangerare sau tulburare de coagulare sau daca se utilizeaza medicamente anticoagulante, sa se anunte medicul inainte de efectuarea punctiei venoase.RezultateSusTestele alergologice consta in efectuarea unui test cutanat sau sanguin pentru a determina care substanta sau alergen poate declansa o reactie alergica la o persoana.Testele cutanateTestele cutanate se realizeaza prin expunerea persoanei la alergenii suspectati si urmarirea aparitiei unei reactii ulterioare. Rezultatele testelor cutanate vor fi disponibile imediat ce testarea este realizata. Interpretarea rezultatelor testelor alergologice cutanate:- normal (negativ) – nici o zona elevata rosiatica (numita induratie) nu apare ca reactie la aplicarea alergenului - anormal (pozitiv) – o induratie determinata de catre alergen este cel putin cu 3 mm mai mare decat o reactie negativa mai mare. Cu cat induratia are un diametru mai mare, cu atat este mai sigur ca persoana testata este alergica la alergenul respectiv. Testele sanguineTestele sanguine depisteaza prezenta anticorpilor fata de diferiti alergeni in sange. Rezultatele testelor alergologice sanguine sunt de obicei disponibile in 7 zile.- normal (negativ) – nivelul de imunoglobuline E (Ig E), un tip de anticorpi, sunt la fel ca si la persoanele care nu prezinta alergie - anormal (pozitiv) – nivelul imunoglobulinelor E (Ig E), anticorpi pentru un tip specific de alergen prezinta un titru sanguin de 4 ori mai ridicat decat in mod normal.Factori ce influenteaza testeleSusConditiile pentru care nu se recomanda efectuarea testelor sau situatii in care rezultatele nu sunt concludente cuprind:- utilizarea de medicamente, ca si antihistaminicele sau antidepresivele triciclice - efectuarea unei scintigrafii (osoase sau tiroidiene) cu o saptamana inainte de realizarea unui test de radioimunoabsorbtie (RIA) - infectii parazitare - consumarea de alcool si bauturi care contin cofeina - efectuarea de exercitii care cauzeaza o transpiratie excesiva - aplicarea unui plasture cutanat umed.

De retinut!- nu sunt necesare testele alergologice daca apar alergii minore care sunt usor de controlat prin tratament medicamentos sau prin schimbarea stilului de viata - testele cutanate:- reprezinta metoda cea mai usor de realizat si mai ieftina pentru a identifica alergiile la majoritatea indivizilor - sunt mai exacte decat testele sanguine pentru a identifica alergenii inhalatori (receptati pe cale aeriana), ca de exemplu de la nivelul copacilor, polenul, praful sau parul animalelor de casa - nu pot determina daca o persoana este alergica la diferite alimente. Testari suplimentare (ca si eliminarea alimentului respectiv din dieta) pot fi necesare pentru a identifica aceasta - pot fi neplacute atat pentru copii cat si pentru parinti

- pot sa dureze 3-4 ore - testele alergologice sanguine: - sunt mai putin sensibile decat testele cutanate. Cu toate acestea, este posibil ca o persoana sa prezinte reactie pozitiva la un test cutanat si sa prezinte reactie negativa la testul sanguin - nu sunt afectate de catre antihistaminice sau antidepresivele triciclice, astfel ca nu este necesara intreruperea administrarii acestor tipuri de medicamente pe timpul testarii - pot reprezenta o buna optiune daca persoana prezinta o piele foarte sensibila sau o afectiune dermatologica ca si eczema, care va ingreuna interpretarea unui test alergologic cutanat - nu vor cauza reactii alergice. Pot fi folosite daca a fost prezenta in trecut o reactie alergica grava - sunt mai scumpe decat testele cutanate - ar putea fi necesara testarea pentru o alergie fata de latex inainte de o interventie chirurgicala majora daca a existat o expunere frecventa la latex in antecedente. Testele alergologice sanguine sunt utilizate in aceasta situatie. Daca este prezenta alergia la latex, se recomanda sa nu se foloseasca produsele pe baza de latex in timpul interventiei sau al convalescentei - alte teste sanguine, ca si testul imunofluorescentei, testarea antigenica multipla simultana si reactia ELISA (proba imunoabsorbtiei enzimelor linkate) sunt cateodata folosite pentru a identifica alergenii. RECOLTAREA SPUTEI

Secretată de membrana care căptuşeşte bronhiolele, bronhiile şi traheea, sputa ajută la protejarea căilor respiratorii faţă de infecţii. Când este eliminată din tractul respirator, sputa conţine salivă, secreţii nazale şi sinusale, celule moarte şi bacterii orale normale din tractul respirator. Probele de sputa se recoltează pentru a depista eventualii microbi existenţi.

Metoda cea mai folosită pentru recoltarea sputei este expectoraţia, care uneori poate necesita nebulizare în prealabil, hidratare, drenaj postural. O metodă mai puţin folosită este aspirarea traheala şi, foarte rar, bronhoscopia.Aspiraţia traheală este contraindicată imediat postprandial, la pacienţii cu varice esofagiene, laringospasme. Trebuie, de asemenea, efectuată cu atenţie la pacienţii cardiaci, deoarece poate agrava aritmiile.

Recoltarea prin expectoraţie   Materiale necesare:

recipient steril cu capac etanş  mănuşi  formular cerere analize laborator  aerosoli  mască de faţă  tăviţă/pungă pentru vomă

Recoltarea: pacientul este aşezat pe un scaun sau la marginea patului în poziţie şezândă. Dacă nu poate, se ridică patul în poziţie semişezândă cu genunchii puţin ridicaţi (poziţia Fowler) se cere pacientului să-şi clătească gura cu apă simplă nu cu apă de gură sau pastă de dinţi) pentru a reduce riscul de contaminare a probei de spută cu flora microbiană orală. Apoi i se cere sa tuşească şi să expectoreze în recipientul steril se pun mănuşile se ataşează capacul recipientului etanş şi se curăţă exteriorul acestuia dacă este cazul se aruncă mănuşile la deşeuri contaminate se etichetează recipientul cu numele pacientului, medicului, data şi ora recoltării, presupusul diagnostic, dacă pacientul este febril sau sub antibioterapie se trimite proba imediat la laborator

Consideraţii speciale: se va sugera pacientului să tuşească adânc pentru a evita expectorarea de salivă în loc de spută pentru a stimula secreţia de spută se poate face drenaj postural înainte de recoltare sputa recoltată prin expectoraţie este contaminată cu flora normală din gură de aceea aspiraţia traheală poate oferi o analiză mult mai corectă a sputei, dar este o manevră invazivă care este folosită doar la pacienţii care nu pot expectora.

Toracenteza (toracocenteza) - puncţia pleuralăRolul şi importanţa toracentezei în patologia pleurală

În ţara noastră şi nu numai, toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă o tehnică medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil, fiind accesibilă, uşor de efectuat de către un medic de specialitate, în rare cazuri fiind urmată de complicaţii minore.

Ca definiţie, toracenteza reprezintă manevra medicală prin care se urmăreşte extragerea fluidelor din cavitatea pleurală în scop: • Diagnostic; • Evacuator; • Terapeutic. Indicaţiile toracentezei:1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului şi mediastinului; 2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale; 3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax; 4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă. Contraindicaţiile punctiei pleurale sunt reprezentate de: 1. Diateze hemoragice; 2. Pacient necompliant sau care refuză procedura; 3. Infecţii ale peretelui toracic; 4. Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice de protrombină de 1,5 ori mai mare decât valoarea normală; 5. Trombocitopenii; 6. Colecţii închistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi în realitate anevrisme aortice; 7. Hipersensibilitatea la anestezice; 8. Insuficienţă pulmonară severă datorită emfizemului; 9. Aritmii cardiace severe; 10. Echinococoza. Materiale necesare pentru toracocenteza:Pentru realizarea toracentezei sunt necesare în primul rând materialele pentru asepsia locală, cele pentru anestezia locală şi apoi cele pentru pucţia propriu-zisă. Pentru asepsia tegumentelor se folosesc antiseptice ce nu irită tegumentele precum iodura de povidon. Cel care execută tehnica trebuie să respecte măsurile de asepsie prin utilizarea mănuşilor sterile, a măştii, a bonetei precum şi a câmpurilor sterile şi a materialelor sterile de unică folosinţă. Pentru realizarea anesteziei locale se foloseşte o seringă cu ac subţire prin care se introduce anestezicul subcutanat, însă se poate merge până la pleura parietală. Pentru anestezia locală se utilizează în general Xilină 1%. Instrumentarul de puncţie este format din ac de puncţie cu lungime de 8-10 cm şi diametrul de 16-18-20, seringă de 10-20 cc necesară pentru aspirarea lichidului de puncţie, robinet cu trei căi. La acestea se mai adaugă comprese şi tampoane sterile, racorduri care să permită vidarea colecţiei cu ajutorul robinetului format din cele trei căi.

Înaintea realizării toracentezei se realizează câteva investigaţii preliminare: * Examenul fizic al aparatului respirator; * Investigaţii imagistice: radiografie toracică, examen computertomografic, echografie pleurală de reperaj al revărsatului pleural. Tehnica punctiei pleurale:* Se va discuta cu pacientul şi acesta va fi informat despre beneficiile pe care i le aduce manevra, dar şi de riscurile şi complicaţiile ce pot apărea şi se va semna consimţământul informat. * Înainte de puncţie se identifică marginea superioară a lichidului prin efectuarea unei radiografii toracice faţă şi profil pentru localizarea, respectiv aprecierea cantităţii colecţiei pleurale sau prin echografie ori prin simplă percuţie. * Se vor administra cu 10 minute înainte de procedură 0,5-1 mg Atropină subcutanat asociată cu un sedativ. * Bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă pe pat sau pe scaun, uşor aplecat înainte, cu braţul de partea hemitoracelui afectat ridicat deasupra capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor intercostale. * Se badijonează cu alcool iodat jumatatea inferioară a hemitoracelui corespunzător şi se iodează totodată policele şi indexul mâinii stângi a examinatorului deoarece cu acestea se reperează spaţiul intercostal VI, VII pe linia axilara medie sau posterioară. * Utilizarea echografiei ajută la identificarea locului de elecţie pentru realizarea puncţiei, însă nu reduce riscul de penumotorax. * Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, dar aceasta este facultativă întrucât durerea este determinată de străbaterea seroasei şi nu a tegumentelor. * Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm grosime la care este ataşat un robinet cu 2 sau 3 căi prevăzute cu robinete. * Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei inferioare a spaţiului intercostal ales, pentru a se evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, aspirându-se continuu. * Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru: însămânţare pe medii de cultură, examen bacteriologic direct, examen citologic şi examen biochimic: proteine, electroforeză, glucoză, LDH, etc.

* Evacuarea lichidului pleural se va face lent şi nu se va depăşi cantitatea de 1.200 ml şi se întrerupe dacă bolnavul tuşeşte, prezintă vertij, stare de slăbiciune, palpitaţii. * În cursul toracentezei, pacientului i se vor monitoriza funcţiile vitale: frecvenţa respiratorie, puls, valorile tensiunii arteriale. * Puncţia este considerată albă dacă nu se extrage lichid pleural. * După extragerea lichidului se plasează local un pansament steril. * Pacietul va fi sub observaţie câteva ore. Complicaţiile toracentezei:I. Complicaţii minore (incidente): • Puncţie albă; • Puncţionarea plămânului; • Puncţionarea unei coaste sau a arterei intercostale.

II. Complicaţii majore (accidente): • Pneumotorax, hemotorax, hemoptizie; • Infectarea unei colecţii sterile anterior procedurii; • Edem pulmonar acut unilateral la evacuarea bruscă a unei catităţi mai mari de 1.200 ml; • Moarte subită prin şoc pleural; • Sincopă vaso-vagală; • Crize de comiţialitate; • Puncţionarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală; • Puncţionarea ficatului, splinei cu risc de apariţie a hemoperitoneului; • Embolie grăsoasă. Examenul macroscopic al lichidului de puncţie pleurală 1. Lichid de culoare galben–pal fără flocoane de fibrină este caracteristic transudatelor din insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, ciroza hepatică decompensată, caşexii; 2. Lichid galben citrin cu flocoane de fibrină poate fi caracteristic pentru pleurezia tuberculoasă, pleurezii meta şi parapneumonice, din artrita reumatoidă sau neoplazii; 3. Lichid purulent ce conţine >10000 de leucocite/mmc poate fi caracteristic pleureziei streptococice şi stafilococice; 4. Lichid hemoragic ce conţine >10000 de hematii/mmc poate fi caracteristic pleureziei din embolia pulmonară, pleurezia tuberculoasă şi mezoteliomul pleural; Dacă se suspicionează un hemotorax, se realizează hematocritul lichidului pleural şi în cazul în care acesta este >50% din hematocritul sanguin, se confirmă hemotoraxul; 5. Lichid de culoare brun murdar, fetid caracteristic pleureziilor cu anaerobi; 6. Lichid sanghinolent ce conţine >1000 de hematii/mmc în neoplaziile pleurale şi infarctul pulmonar; 7. Lichid lactescent sau opalescent – se indică centrifugarea acestuia: * Supernatant turbid caracteristic pleureziilor chiloase şi cu concentraţia trigliceridelor >110 mg/dl, în leziunile canalului toracic consecutive invaziei neoplazice, tuberculozei, sclerozei tuberoase, intervenţiilor chirurgicale şi traumatismelor toracice. * Supernatant clar şi cu debriduri celulare = empiem ce se confirmă prin examen citologic ce evidenţiaza prezenţa PMN. Examenul microscopic al lichidului de puncţie pleurală Examenul microscopic al lichidului de puncţie cuprinde următoarele: examenul biochimic, examenul citologic şi examenul microbiologic.

1. Examenul biochimic * Proteine totale pleurale pentru a diferenţia exsudatul de transudat: • Valori sub 3 g/100 ml indică un transudat; • Valori peste 3 /100 ml indică un exsudat. Diferenţa dintre exsudat şi transudat se realizează cel mai satisfăcător prin criteriile Light: Lichidul de puncţie este exsudat când îndeplineşte următoarele: a) Raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0, 5; b) Raportul LDH pleural/LDH seric >0, 6; c) LDH pleural >2/3 din valoarea serică maximă a LDH considerată a fi 200 UI/l;

Criterii suplimentare: d) colesterol >60 mg%; e) albumină serică/allbumină pleurală <1,2 g % * Glicopleuria este în mod normal mai mare de 50% din valoarea glicemiei serice şi scade în infecţia tuberculoasă, purulentă, neoplazică, poliartrita reumatoidă, mezoteliomul pleural; * Colesterolul creşte în pleureziile colesterolice din poliartrita reumatoidă, sindromul nefrotic, pleurezia tuberculoasă cronică; * Trigliceridele crescute mai mult de 110 mg/dl în chilotorax, interesarea traumatică a canalului toracic, tuberculoză; * Amilaza: în cazul în care este prezentă amilaza salivară se suspicionează ruptura de esofag, daca e amilază pancreatică se suspicionează o patologie pancreatică: pancreatită acută, carcinom pancreatic metastatic; * ADA=enzima marker a metabolismului purinelor din celulele raspunsului mediat celular; • ADA> 50 UI/l, vârsta >35 de ani are valoare diagnostică pentru pleurezia tuberculoasă; • ADA mai poate fi crescută şi în pleureziile din colagenoze. * Acidul hialuronic este crescut în mezoteliomul pleural şi carcinoamele bronşice; * LDH;

* Factor reumatoid, anticorpi antinucleari, complement; * Ph.

2. Examenul citologic: * Limfocitoza pentru un exsudat apărut la o persoana peste 35 de ani cu ADA >50 ui/l semnifică o pleurezie tuberculoasă; * Eozinofilia apare în neoplazii şi parazitoze; * Neutrofilia cu polimorfonucleare integre sau alterate în proporţie >50 % apare în pleurezia purulentă; * Celulele neoplazice sunt caracteristice mezoteliomului pleural şi diseminărilor secundare pleurale; * Hematii; * Mezoteliile apar într-un lichid pleural ce s-a instalat în urmă cu mai mult de 7 zile.

3. Examenul microbiologic: * Bacteriologic - se realizează un frotiu din sedimentul obţinut în urma centrifugării lichidului pleural recoltat şi se colorează Gram şi Ziehl - Nielsen. Se însămânţează lichidul pleural pe medii de cultură obişnuite pentru flora bacteriană banală sau pe medii de cultură speciale (Lowenstein-Jensen). * Virusologic; * Parazitologic; * Fungic. În urma examenului biochimic, esenţială este diferenţierea revărsatului pleural în funcţie de natura acestuia, între transudat şi exsudat, această diferenţiere fiind importantă în stabilirea etiologiei ce a determinat apariţia pleureziei.

Principalele etiologii implicate în apariţia transudatului sunt reprezentate de: • Insuficienţa cardiacă congestivă; • Ciroza hepatică; • Sindromul nefrotic; • Urinotorax (are miros specific asemănător urinii, creatinina urinară fiind mai mare decât cea serică); • Atelectazia pulmonară; • Glomerulonefritele; • Dializa peritoneală; • Embolia pulmonară; • Obstrucţia venei cave superioare; • Mixedemul.

Principalele etiologii implicate în apariţia exsudatului sunt reprezentate de: • Pleurezia medicamentoasă: Nitrofurantoin, Metotrexat, Amiodaronă, Fenitoin; • Neoplazii primare sau secundare; • Colagenoze sau vasculite: lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, poliartrita reumatoidă; • Afecţiuni gastrointestinale: pancreatita, abces hepatic, hernie diafragmatică; • Boli infecţioase, parazitare, fungice; • Cauze rare precum sindromul Meigs (ascita, epanşament pleural şi tumoră ovariană benignă), sarcoidoza, post-iradiere, post-infarct miocardic. PMEUMOLOGIA Specialitate medicală care ce se ocupa cu prevenirea, diagnosticarea si tratarea bolilor de plămâni, de bronhii, ale pleurei şi ale mediastinului (spaţiul situat între plămâni). FIZIOLOGIA RESPIRATIEIloading...

FIZIOLOGIA RESPIRATIEIRESPIRATIA EXTERNA:

1. ventilatia pulmonara.2. schimbul de gaze O2 si CO2 intre alveolele pulmonare si sange.

RESPIRATIA INTERNA:1. schimbul de gaze tisular O2 de la sange la celula si CO2 de la celula la sange.2. respiratia celulara propriu-zisa.

-I- RESPIRATIA EXTERNA:1. Ventilatia pulmonara - reprezinta vehicularea aerului spre interiorul si exteriorul plamanului. Drept urmare a

variatiilor de presiune intra-pulmonara creata de modificarile de volum ale cavitatii toracice. Aceste modificari se produc in 2 moduri:

a. prin miscari de ridicare si coborare a diafragmului, care alungesc si scurteaza cavitatea toracica.b. prin ridicarea si coborarea coastelor care determina cresterea si descresterea diametrului artero-posterior al cavitatii

toracice.Respiratia normala de repaos se realizeaza aproape in intregime prin miscarea din prima categorie. In timpul respiratiei contractia diafragmului trage in jos suprafata inferioara a plamanilor. Apoi in timpul respiratiei linistite diafragmul se relaxeaza iar reactia elastica a plamanilor, a peretelui toracic si structurile abdominale comprima aplamanii. Deoarece fortele toraco-abdominale sunt insuficiente, producerea expiratiei fortate necesita o forta suplimentara care se obtine prin contractia muschilor abdominali care imping continutul abdominal catre diafragm.A doua cale de axpansionare a plamanilor o reprezinta ridicarea grilajului costal. In pozitia de repaos acesta este coborat permitand sternului sa se apropie de coloana vertebrala. Cand grilajul costal se ridica acesta proiecteaza strnul inainte care se

indeparteaza de coloana vertebrala ceea ce mareste diametrul antero-posterior cu aproximativ 20% mai mult in inspiratie maxima decat in expiratie. Muschii care imping inainte sternul si coastele sunt muschii gatului, iar cei care coboara cutia toracelui sunt muschii expiratori si muschii drepti abdominali.INSPIRATIA - este un proces activ realizat de marirea volumului cutiei toracice in cele 3 diametre, elasticitatea tesutului pulmonar si adeziunea dintre foitele pleurale. Se creeaza o presiune intra-pulmonara mai mica cu aproximativ 2-3mmHg fata de cea atmosferica si astfel aerul patrunde in plamani.EXPIRATIA - normala este un proces pasiv. Expiratia fortata se relizeaza de muschii respiratori care coboara coastele iar muschii abdominali deplaseaza diafragmul spre cutia toracica creind astfel o presiune intra-pulmonara mai mare cu 2-4mmHg fata de cea atmosferica. Fapt care permite aerului din plamani sa poata fi eliminat spre exterior. La sfarsitul expiratiei presiunea aerului pulmonar devine din nou egala cu cea a aerului atmosferic.

Toracele cu plamanii formeaza impreuna un sistem elastic esential pentru actul respirator. Datorita elasticitatii parenchimului pulmonar plamanul se destinde odata cu marirea celor 3 diametre ocupand tot spatiul marit al cavitatii toracice; la destinderea lui mai participa foitele pleuralei si viscerale ale pleurei umactate de lichidul pleural ajutandu-le astfel la alunecare.

Studiul ventilatiei pulmonare se face prin metoda spirometrica.Volumele pulmonare - sunt 4 tipuri de volume pulmonare diferite care adunate totalizeaza volumul maxim pe care il

pote atinge expansiunea pulmonara. 1. Volumul curent (V.C.) - volumul de aer inspirat si expirat in timpul respiratiei normale in medie 500ml la barbatul tanar2. Volumul inspirator de rezerva (V.I.R.) - volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent, de regula

atinge 3000ml.3. Volumul expirator de rezerva (V.E.R.) - care reprezinta cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirat printr-o

expiratie fortata dupa expirarea unui volum curent 1100ml.4. Volumul rezidual(V.R.) - volumul de aer care ramane in plamani si dupa expiratie fortata. El este in medie de 1200ml.

In descrierea ciclului pulmonar este de preferat sa luam in considerare 2 sau mai multe volume. Impreuna asemenea combinatii se numesc capacitati pulmonare.

1.     Capacitatea inspiratorie (C.I.) este suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva.C.I. = V.C. + V.I.R.= 500 + 3000 = 3500ml.

2. Capacitatea reziduala functionala (C.R.F.) - suma dintre V.E.R. si V.R.C.D.F. = V.E.R. + V.R. = 1100 + 1200 = 2300ml.

3. Capacitatea vitala (C.V.) - este suma dintre V.I.R., V.C. si V.E.R.C.V. = V.I.R. + V.C. + V.E.R. = 3000 + 500 + 1100 = 4600ml de aer.

4. Capacitatea pulmonara totala (C.P.T.) - volumul maxim pana la care pot fi destinsi Plamanii in inspiratia maxima apoximativ 5800ml.

C.P.T. = C.V. + V.R. = 4600 + 1200 = 5800ml de aer.Toate volumele si capacitatile pulmonare sunt cu aproximativ 25% mai mici la femei decat la barbati si mai mari de 5800 la atleti.

2. Schimbul de gaze dintre alveole si sange. - transferul gazos prin membrana alveolo-capilara ce alcatuiesc o suprafata de aproximativ 70m2. se face datorita diferentei de presiune partiala a gazelor si se realizeaza pana la egalizarea lor. p - presiunea.

O2 trece prin aerul alveolar in sangele capilar iar CO2 trece din sange in alveole de unde este eliminat. Pentru ca se stie ca arterele pulmonare care aduc sange venos de la plamani se capilarizeaza la nivelul alveolelor si dupa afectuarea schimbului de gaze, sangele incarcat cu CO2 se oxigeneaza prin procesul de Hematoza, parasind plamanii prin venele pulmonare. Apoi pe calea circulatiei mari sangele duce oxigen spre tesuturi de unde se intoarce spre inima si plamani incarcat cu CO2. Aceasta este functia respiratorie a sangelui pentru O2 si CO2.-II- RESPIRATIA INTERNA:

1. Schimbul de gaze tisular - este determinat de gradientul de presiune partiala a gazului si marimea suprafetei de difuziune si de timpul de trecere a sangelui prin capilare. Difuziunea gazelor se realizeaza intre lichidul interstitiar si sangele capilar in functie de valoarea gradientului de presiune.

In efortul sustinut, consumul de O2 este mai mare iar factorii locali din muschiul in activitate favorizeaza disocierea Oxihemoglobinei, iar sangele venos fixeaza o cantitate mai mare de O2. Mai precis la nivelul tesuturilor O2 si CO2 se dizloca reciproc in functie de presiunea lor partiala.

2. Respiratia celulara propriu-zisa - celulele folosesc O2 pentru oxidarea substantelor ca glucide, lipide si proteine, printr-o serie de procese biochimice din care rezultanta CO2 + H2O si energie esential in energo-geneza este metabolismul glucinic anaerob si aerob cand se elibereaza energia care inmagazineaza in 38 de molecule de A.T.P. Catabolismul energo-genetic se desfasoara in mitocondrii, deoarece in procesele de oxidaree a lipiodelor, glucidelor etc. este esentiala prezenta O2, respiratia celulara este in directa legatura cu ventilatia, ea inducand cresterea proportionala a amplitudinii si fregventei respiratorii deci a debitului respirator. Consumul de O2 si eliminarea CO2 sunt in concordanta cu respiratia celulara. Acest fapt a condus la folosirea schimburilor gazoase respiratorii ca metoda de determinare a metabolismului energetic, putandu-se astfel reevalua resursele energetice ale organismului, posibilitate adaptiva la efort si randamentul solicitarii.

Reglarea respiratiei - respiratia ritmica spontana la adult are o frecventa de 12 - 18 respiratii pe minut. Respiratia spontana depinde de descarcarile ritmice ale impulsurilor nervoase, de la centrii respiratori spre musculatura respiratorie.

Reglarea nervoasa - centrul respirator este compus din mai multe gupe dispersate de neuroni, localizate bilateral in bulbul rahidian si in punte. El se imparte in 3 grupe mari de neuroni:

1. grupul respirator dorsal in bulb care determina inspiratia si ritmul respirator2. grupul respirator ventral din bulb care poate comanda atat expiratia cat si inspiratia.

3. centrul pneumotoxic localizat in partea superioara a puntii care controleaza atat fregventa cat si tipul de miscari respiratorii.

Reglarea umorala a respiratiei - factorii principali ai autoreglarii pe cale umorala a respiratiei sunt concentratia CO2, concentratia O2 si a ionilor de H in sange. In reglarea respiratiei in afara controlului direct asupra activitatii respiratorii exercitat de catre centrul respirator exista si un mecanism accesoriu. Acesta este sistemul chemo-receptor periferic. Ei sunt localizati in mai mult zone din afara sistemului nervos central. Ei sunt foarte sensibili la cele mai mici variatii de presiune de O2 in sange, desi raspund si la schimbarile presiunii CO2 si ale concentratiei ionilor de H. Chemo-receptorii la randul lor tranmit semnale nervoase la centrul respirator care participa ra reglarea activitatii respiatorii. Numarul cel mai mare de chemo-receptori sunt situati la nivelul bifurcatiei carotidei comune si la nivelul crosei aortei. Scaderea O2 arterial stimuleaza chemo-receptorii periferici. Variatiile concentratiei O2 arterial nu au efect stimulator direct asupra centrului respectiv, in schimb daca concentratia O2 in sangele arterial scade sub normal chemo-receptorii periferici devin puternic stimulati.

Generarea impulsurilor nervoase se manifesta cu maxima sensibilitate la nivele ale presiunii O2 de 60 pana la 30mmHg interval in care in sangele arterial saturatia hemoglobinei in O2 scade rapid.

EX: Cand o persoana respira aer care are prea putin O2 aceasta va duce la scaderea presiunii O2 sanguin ceea ce exercita chemo-receptorii carotidieni si aortici astfel creste frecventa respiratorie.

Totusi efectul este mult mai mic decat ne-am putea astepta, deoarece odata cu cresterea frecventei respiratorii va fi indepartat CO2 din plamani si Va scadea presiunea CO2 ca si concentratia ionolor de H in sange. Si totusi efectul scaderii presiunii O2 asupra ventilatiei alveolare este mult crescut in 2 situatii:

1.                      Presiunea O2 scazuta cand CO2 arterial si concentratie ionilor de H raman normale in ciuda intensificarii respiratiei.

2.                      Inhalarea de O2 cu concentratie scazuta timp de mai multe zile.Modificarea respiratiei in efort.

Exercitiul fizic intens poate creste de aproximativ 20 de ori consumul de O2 si formarea CO2. acest fenomen este explicat de catre fiziologi, prin raspunsuri mai putin clare, care se refera la mecanismul adoptiv in care sunt implicate 2 raspunsuri reflexe care par predominante:

1. S.N.C. cand trimite impulsuri contractile catre muschi se pare ca trimite si stimuli excitatori, colaterali catre centrii respiratori din trunchiul cerebral. Acesti stimuli sunt analogi cu stimulii trmisi in timpul exercitiilor fizice de centrii superiori catre centrii vasomotori din trunchiul cerebral ceea ce duce la cresterea presiunii arteriale ca si la cresterea ventilatiei.

2. In timpul exercitiului, miscarea corpului, in special a membrelor se pare ca participa la cresterea ventiltiei pulmonare prin excitarea proprioceptorilor din articulatii care la randul lor trimit impulsuri excitatoare catre centrii respiratori.

Motivul care sta la baza acestui rationament este acela ca si miscarile pasive ale membrelor pot creste ventilatia pulmonara de cateva ori. Este posibil ca si alti factori sa contribuie la cresteri:

EX: Hipoxia trimite semnale nervoase aferente catre centrii respiratori determinand stimularea respiratiei.Modificarea respiratiei in efort le clasificam in mod imediate sau acute si tardive sau de antrenament.Imediate - se refera la urmatorii parametri: - frecventa respiratorie

-        amplitudine respiratorie.-        consumul de O2 si coeficientul de improspatare a aerului.

Frecventa respiratorie - in efort acest parametru se comporta diferit in functie de necesitatea de O2 si de tipul efortului. In unele sporturi care se produc prin blocarea respiratiei, frecventa respiratorie poate ajunge la 30 pana la 40 respiratii pe minut - terminarea efortului si la 25 - 30 respiratii pe minut - dupa eforturile moderate. Intensificarea functiei cardio-respiratorii ce se produc imediat dupa terminarea efortului, este rezultatul mecanismelor reflexe realizate in scopul eliminarii CO2 acumulat in efort, ca si plata datoriei de O2.

Dupa Demeter Andrei ventilatia crescuta simultan cu activitatea cardio-vasculara se datoreaza iradierii excitatiei din zonele de proiectie a centrilsor respiratori si cardiovasculari ca si aferenelor provenite din tndoane si muschi si de la chemo-receptori sensibili la CO2, H si Hipoxie. Ventilatia continua sa creasca, dar in aceasta a II a faza pe seama stimulilor umorali, frecventa respiratiei optima in efort este de 30 de respiratii pe minut. Valoare la care raportul inspiratie/expiratie si volumul curent optim sunt bune iar CO2 se elimina pe masura formarii lui.Amplitudinea respiratorie - creste invers proportional cu frecventa crescatoare a amplitudinii crescute V.I.R. si V.E.R. creste ventilatia pulmonara. Debitul respiratiei creste paralel cu intensitatea si durata efortului. In repaos debitul respiratiei este de 6 - 8l/min. El se calculeaza: D.R. = V.C. x F.R.

In efortul maximal D.R. ajunge la 80 - 100l/min.In efortul sub-maximal D.R. ajunge la 60l/min.In efortul moderat D.R. ajunge la 30 - 40l/min.

Consumul de O2 - reprezinta diferenta arterio-venoasa a O2 sau mai precis reprezinta cantitatea de O2 exprimata in ml pe care sangele arterial o cedeaza tesuturilor in timp de un minut.V.S. = 5l./min. = 100ml sange cedeaza 5VO2

= 5l/min cedeaza la nivelul tesuturilor 250mlO2/min.In efort circulatia pulmonara fiind mult activata. Timpul scurt de contact intre aerul alveolar si sangele din capilare

limiteaza aprovizionarea cu O2 a organismului dar intervin mecanisme compensatoare reprezentate de cresterea amplitudinii respiratiei, disparitia spatiului fiziologic si cresterea capacitatii de difuziune.

In eforturile mari de 300W. Se observa cresterea ventilatiei = 100 - 120l/min. Iar consumul de O2 este de 3,5l/min (3500ml/min).

In eforturile medii de intensitate constanta consumul de O2 in primele 3 - 4 min creste lent, dupa care se stabilizeaza ca dupa terminarea efortului sa se faca lent cum sa instalat.

Se observa ca debutul efortului se desfasoara in conditii anaerobe, aportul de O2 fiind mai mic decat este necesar. Deci se instaleaza o datorie de O2 care va fi achitata dupa terminarea efortului. Exista insa o perioada in care consumul de O2 este egal cu necesarul nivelului functional cardio-respirator. Fiind stabil = stare stabila (ergostoza sau steady state). Aceasta datorie de O2 constituie unul din factorii care limiteaza durata eforturilor intense. La ne-antrenati datoria de O2 poate ajunge la 10l iar la antrenati la 17 - 18l.Coeficientul de improspatare - reprezinta raportul dintre aerul proaspat introdus in alveole si aerul poluat existent in plamani cu care se amesteca. Efortul creeaza conditii pentru o mai buna improspatare a aerului in alveole prin profunzimea si durta inspiratiei si gradul de difuziune a O2 creste linear cu incarcatura efortului. Capacitatea de difuziune marita in efort se produce prin intensificarea circulatiei pulmonare care usureaza patrunderea O2 in capilare conferindu-se o suprafata mai mare de difuziune a O2 comparativ cu starea de repaos cand circulatia este mai lenta.

Modificarile tardive - modificarile parametrilor respiratori la sportivi ne dau relatii asupra gradului de antrenament. Astfel frecventa respiratorie are valori mai scazute in repaos la antrenati fata de ne-antrenati. Apare bradicneea de 10 - 12 respiratii/min. Datorita dezvoltarii musculaturii respiratorii si a cresterii elasticitatii cutiei toracice. Amplitudinea miscarii respiratorii creste prin cresterea C.V. de la 500ml la 800 - 900ml

Debitul respirator in repaos NU DIFERA fata de cel al ne-antrenatilor, este tot 6 - 8l/min.In efort D.R. al antrenatului poate ajunge la 150 - 180l/min fata de 80 - 100l/min la ne-antrenati la acelasi tip de efort. Consumul de O2 in repaos este aproximativ egal la antrenat si ne-antrenat 250ml/min. In efortul maximal, volumul de O2 maxim este de 3600ml/min pentru antrenat si 4000ml/min la ne-antrenat.

La maratonisti, fiziologul Guyton gaseste valorile cele mai mari 5100ml/min care se pare ca s-ar datora componentei genetice. In selectie se tine seama si de tipul constitutional, diametre, talia etc.Capacitatea vitala (C.V.) = 6500 - 7000ml/min.

Ventilatia pulmonara este mult diminuata la fumatori dartorita nicotinei care contracta bronhiolele terminale marind rezistenta cailor aeriene, va fi nevoie de un travaliu suplimentar a musculaturii repiratiei si deci cresterea consumului de O2 fata de nefumatori.

Simptome respiratorii functionale Durerea toracica             Cea mai frecventa durere toracica de cauza respiratorie este cea pleuritica. Este accentuata de miscarile respiratiei si poate fi localizata precis de pacient. Durerea iradiata in umar sugereaza un proces de iritatie a pleurei diafragmatice, in timp ce durerea retrosternala iradiata la baza gatului este de obicei de origine cardiaca. Durerile toracice influentate de inspir sau de mobilizare au de regul 757b12h a caracter parietal!

CauzeAfectiuni ale aparatului respirator

1.      Junghiul toracic – durere violenta, cu debut busc, relativ localizata, cu durata de ore sau zile. Caracterul durerii este sugestiv:

a.      de regula submamelonar- pneumonie (prin afectare pleurala datorita extensiei procesului congestiv pneumonic la pleura-pleurita), precedata de frison solemn cu febra inalta urmata de tuse caracteristica cu sputa „ruginie” caracteristica.

b.      daca succesiunea este dispnee, febra, tuse hemoptoica, junghi – infarct pulmonar. c.      la debutul afectarii inflamatorii pleurale – pleurita uscata: este accentuat de tuse, inspir profund  si de

pozitia pe partea afectata.d.      dispnee paroxistica cu durere toracica – posibil pneumotorax.

2. Durerea toracica difuza bilaterala apare in afectiuni:               bilaterale:

-Pneumoniile interstitiale-Hipertensiunea pulmonara sa.

               unilaterale:-Pneumonia franca lobara-Embolia pulmonara-Neoplasmul pulmonar-Pahipleurita – simfiza pleurala dupa pleurezii inflamatorii-Durerea toracica vie insotita de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural – colectie purulenta in pleura.-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiata pe plexul brahial, enoftalmie (ingustarea fantei palpebrale), mioza (micsorarea pupilei) apare in neoplasmul varfului pulmonar sa.

Afectiuni extrapulmonare:1.            Durerea in punct fix – in afectiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoza (decalcificarea oaselor);

metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale sa.2.            Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostala: Zona Zoster (eruptia culara pe traiect nervos

cu hiperestezie cutanata); iradiate din afectiunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiva in zona intercostala parasternala, axilara, vertebrala.

3.            Sindromul Tietze – tumefierea dureroasa a articulatiilor sternocondrale.

4.            Durerea mamara – mastite; neoplazii mamare sa.

5.            Durerea precordiala si retrosternala cu caracter de gheara, iradiere pe brat, in mandibula – angina, infarct

6.             Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acuta – pacientul sta aplecat inainte pentru ameliorarea durerii. Este urmata de dispnee marcata in faza exudativa

7.             Durerea retrosternala violenta din anevrismul disecant de aorta – la pacienti cu HTA, ATS, de regula insotita de soc hemodinamic.

8.            Durerea toracica posterioara in spatiul intercsapulo-vertebral stang din stenoza mitrala - junghiul atrial (semnul Vacquez).

9.            Durerea iradiata toracic in afectiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliara sa. 

TuseaTusea este considerata un act reflex, voluntar, cu expulzarea violenta a aerului pulmonar si/sau secretii

patologice (mucus, puroi, sange) sau corpi straini (praf sa).Eliminarea secretiilor pulmonare este o reactie de aparare prin actiunea: cililor, musculaturii bronsice, a

reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronsic, pleurali sau iritatii de la distanta – afectiuni viscerale abdominale, iritatie diafragmatica sa.

Tusea este cea mai frecventa manifestare a infectiilor tractului respirator. Atitudinea corecta in tuse este stabilirea etiologiei si nu tratamentul imediat !

            Tusea cronica este definita ca tuse care persista peste trei saptamani. Cea mei frecventa cauza a unei tuse cu durata mai scurta este infecti acuta a tractului respirator (bacteriana sau virala). In majoritatea acestor cazuri este auto-limitata si nu necesita tratament special. Daca tusea persista sau reapare se impun investigatii ulterioare!

Trebiue de asemenea notat ca tusea acuta severa poate fi manifestarea initiala a unor suferinte severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonara. Este un semn cardinal in suferintele pulmonare cronice dar apare si in alte conditii: polipoza nazala, refluxul gastroesofagian sa.

Dupa caracterul tusei avem:1.      Tusea uscata , fara expectoratie sau iritativa, spastica uneori – pleurezie –tusea pleurala ; bronsite ;

TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronsita acuta in faza neproductiva initiala ; ast bronsic in criza ; adenopatii traheobronsice. Tusea latratoare

2.       Tusea chintoasa se caracterizaeza rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund siuerator, zgomotos care se succed in reprize sau « chinte », tusea convulsiva

3.      Tusea productiva este simptomul dominant in brontite acute, cronice, bronsiectazii, TBC, pmumonii, supuratii pulmonare, bronhopneumonii.

Dupa accesele violente de tuse poate sa apara reflex sincopa vago-vagala (harcot) sau varsaturi (tuse emetizanta). Sputa 

Sputa – produs patologic prin hipersecretie bronsica. Obligatoriu recoltare pentru analize : citologie, cultura, BK !

Caracter:1.      Sputa mucoasa este clara si alba: bronsite acute, astm bronsic –sputa perlata „gris perle”

2.      Sputa mucopurulenta: denota suprainfectie bacteriana si prezenta de celule epiteliale bronsice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui:  apare in inflamatii din infectii ale tractului respirator.  Cantitativ nu depaseste 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sputa pe zi sugereaza bronsiectazie si se numeste bronhoree. Este mai abundenta matinal – toaleta bronsica matinala. Colecata in recipiente transparente se stratifica in mod caracteristic : strat seros (saliva), strat mucos si strat grunjos, purulent.

3.       Franc purulenta in supurtii pulmonare, bronsiectazii. Sputa numulara – sputa purulenta cu formatiuni globulre apare in TBC cavitar, supurati pulmonare.

4.      Sputa gelatinoasa ciocolatie - in „peltea de coacaze” descrisa in unele neoplasme bronsice.

5.      Sputa ruginie aderenta de peretele vasului – pn. bacteriana in perioada de stare.

6.      Sputa rozata, aerata, filanta apare in edemul pulmonar acut.

7.       Sputa hemoptoica – sputa cu firisoare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, bronsiectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. In gangrena pulmonara sputa este fetida, hemoptoica,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture,

hemosideroza pulmonara, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara secundara, tulburarile de coagulare sa. Sputa hemoptoica poate fi cu striuri de sange pana la hemoptizie franca.

 Trebuie stiut ca cea mai frecventa cauza de sputa hemoptoica este infectia acuta respiratorie!

  

Hemoptizia

 

Hemoptizia se acracterizeaza prin eliminare prin tuse de sange rosu (oxigenat) aerat. Cantitati avem

hemioptizii  mici –10-20 ml sau masive, fulminante.

 35. Aspect CT pulmonar Tromboza in artera pulmonara dreapta cu hemoptizie masiva si insuficienta respiratorie

 

Cauze de hemoptizie:

1.       Apare mai frecvent in bronsiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcero-cazeoasa, sau sechele TBC –fibrotorax cu bronsiectazii.2.       Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.

3.       Hemoptiziile masive apar in bronsiectazii sau TBC.  

.36 CT pulmonar                      .37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonara AP si CT in bronsiectazie cu hemoptizie si antecedente de pneumonie franca lobara. Dupa cantitate hemoptizia poate fi:

         mica < 50cc/24h

         medie ½ sau 1 pahar > 50cc/24h

         mare: peste 20cc o data sau > 300cc/24h. In hemoptizie cauza decesului este asfixia si nu socul hipovolemic!In caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgenta examen Rx/CT pulmonar +/- bronhoscopie.

Hemptiziile medii mari, sau la pacienti cu patologie asociata si risc crescut Internare ATI/ chirurgie toracica ! 

. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie. 39. Fibrobronhoscopie

 Atentie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu sange proaspat :

hemoptizia este arata precedata de gadilitura retrosternala si tuse ; hematemeza este u sange proaspat cu pH acid

si senzatie de arsura, precedat de greata, uneori cu continut alimentar.

 

 Vomica

Este rezultatul deschiderii spontane in caile aeriene a unei colectii: 1.      abces pulmonar

2.       chist hidatic – vomica hidatica cu aspect clar, limpede insotit de regula de manifestari alergice sistemice),

3.      empiem pleural (rar prin fistula bronho-pleurala),

4.      supuratii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic sa.).

  

DispneeaFrecventa respiratorie normala la adult este intre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate

in respiratie. Este perceputa ca nevoia de a creste efortul respirator si este resimtita de pacient ca o senzatie neplacuta. Pacientii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracica sau sete de aer.

Se caracteriteaza prin modificarea ritmului si intensitatii miscarilor repiratorii :Modificarea frecventei respiratorii:             Cresterea frecventei respiratiei:

-     polipneea sau hiperpneea – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se intampla in timpul efortului fizic. Poate sa apara pe un fond indemn in conditii de efort, emotii, agitatie psihomotorie, stres, atac de panica sa. La subiectii normali hiperventilatia determina scaderea presiunii partiale a CO2 (PaCO2). In BPOC efortul accentueaza cresterea PaCO2 cu scaderea PaO2

-    tahipneea - respiratia superficiala. Apare in toate afectiunile care modifica hematoza cu hipoxemie – scaderea PaO2  (afectare pulmonara difuza, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive, pneumotorax sa). Se asociaza cu cianoza centrala (cianoza calda).

               Scaderea frecventei respiratiei – bradipnee:-    dispneea bradipneica inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit si zgomotos apare in

obstructii bronsice, insotit de tiraj, cornaj, cianoza - asfixie acuta; -    dispneea bradipneica expiratorie = bradipneea cu expir prelungit si zgomotos: wheezing (expir

suierator) in criza de astm bronsic, BPOC sa.Modificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit in emfizemul pulmonarModificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiratia superficiala) si hiperpneea (cresterea frecventei). Alte tipuri de dispnee - respiratia neregulata este de cele mai multe ori expresia iritatiei centrului respirator:  

Respiratia Cheyne-Stokes  este o respiratie periodica, cu pauze de apnee ce cateva zeci de sec, apoi de reluarea respiratiei cu amplitudine progresiv crescuta, urmata de alt ciclu. Cand este constient bolnavul nu sesizeaza dispneea. Este rezultatul scaderii sensibilitati centrului respirator la cresterea presiunii PaCO2. Apare in tulburarile circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracraniana sa.

Respiratia Biot – amplitudine si frecventa neregulata complet, cu pauze apneice neregulate: meningite, meningoencefalite, stari agonice TU cerebrale.

Respiratia stertoroasa: ampla, zgomotoasa, cu frecventa crescuta, cu raluri traheale: soc, stari comatoase, afectarea trunchiului cerebral sa.

Respiratia agonica: perioade lungi de apnee intrerupte de una-doua respiratii ample - moartea clinica.Respiratia Kussmaul – ampla si rara, cu inspir amplu - pauza scurta -expir profund - pauza. Apare

caracteristic in acidoza metabolica din acidocetoza diabetica si IRC decompensata in stadiul uremic. Dispneea de efort

Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS: o gr. l: dispnee aparuta la eforturi mari o gr. ll: dispnee aparuta la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje) o gr. lll: dispneea aparuta la eforturi usoare o gr. lV: dispneea de repaus.

Dispneea din insuficienta respiratorie:         Dispneea din insuficienta respiratorie obstructiva apare in afectiuni obstructive ale cailor aeriene

superioare si inferioare: astmul bronsic" class="text">astmul bronsic, tumori, stenoze, compresiuni extrinseca sa. sau in afectiuni care evolueaza cu scaderea elasticitatii tesutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, sa.

         Dispneea din insuficienta respiratorie restrictiva apare in: afectiuni care afecteaza suprafata mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii sa; revarsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii sa.

         Dispnee mixta: intricarea celor doua mecanisme.               Dispneea de cauza extrapulmonara

                  

 Cauze:         Mecanice: ascita masiva, distensia aerica intestinala, ocluzia, relaxarea mecanica a unei

hemicupole diafragmatice, sa.          Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, sa.

         Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile sa.          Centrale: afectarea centrilor respiratori          Cardio-vasculare: insuficienta cardiaca stg. sau congestiva cronica, pericardita, edemul

pulmonar acut sa.         Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panica.         Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine   : hipertiroidismul sa.         Scaderea continutului O2 in aer: altitudine, piloti pe supersonice, atmosfere poluate sa,

atmosfera viciata cu CO. Dispneea de cauza respiratorie poate fi:

         Brusc instalata:

1.      Inhalarea de corpi straini – dispnee bradipneica inspiratorie

2.      Pneumotorax spontan

3.      Embolia pulmonara

         Instalata progresiv:

1.      Astmul bronsic

2.      Pneumonie masiva

3.      Pleurezii

4.      Neoplasm bronhopulmonar

5.      Bronsita cronica

6.      Emfizem pulmonar

7.      Atelectazia

8.      Epansament pleural

9.      Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice, postinfectioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina sa), post radioterapie sa.

                         . 40 Rx grafie pulmonara AP si ex. CT in

fibroza pulmonara primitiva idiopatica

  Simptome asociate dispneei din insuficienta respiratorie:

1.      Respiratorii: bataia aripilor nazale, respiratie cu gura deschisa, utilizarea muschilor respiratori accesori.

1.      Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA sa.2.      Generale: paloare, cianoza, transpiratii profuze.

  

Cianoza 

Coloratia violacee perioronazala, a patului unghial, a tegumentelro si a limbii in cianoza centrala.Atentie la prezenta cianozei, evaluarea statusului mental si a gradului de vigilenta, prezenta dispneei de

repaus, utilizarea musculaturii accesorii in timpul respiratiei – semne de insuficient respiratorie severa!

Cianoza centrala se refera la culoarea buzelor si a limbii, si indica o presiune partiala a oxignului sub 6kPa asociata cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitatilor.

In cianoza periferica culoarea buzelor si a limbii este normala si se datoreaza unei insuficiente circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei in periferie prin staza (insuficienta venoasa cronica) sau vasoconstrictie severa (soc septic sau alte cauze de soc) cu sau fara hpoxemie.

 .41 Cianoza centrala (prin hipoxie) cu cianoza periferica (vasoconstrictie periferica prin soc septic) = cianoza mixta

 . 42 Cianoza-diagnostic diferential

Anxietatea, frica, senzatia de moarte iminenta, insotesc si amplifica dispneea in insuficienta respiratorie acuta. Dispneea este, deseori, foarte angoasanta pentru apartinatori si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emotional important. Din acest motiv, dispneea este o suferinta nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia sa, precum si pentru personalul medical care il ingrijeste.