Resincronizare.cardiaca

8/19/2019 Resincronizare.cardiaca

1/57

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No. 3, 2014

Ghidul Societății Europene de Cardiologie pentrucardiostimulare și terapie de resincronizare cardiacă (2013)

Grupul de lucru pentru cardiostimulare și terapie de resincronizare cardiacă aSocietății Europene de Cardiologie (ESC).Dezvoltat în colaborare cu Asociația Europeană de ritm cardiac (EHRA).Autori / Membri: Michele Brignole (președinte) (Italia)*, Angelo Auricchio (Elveția), Gonzalo Baron-Esquivias(Spania), Pierre Bordachar (Franța), Giuseppe Boriani (Italia), Ole-A Breithardt (Germania), John Cleland(Marea Britanie), Jean-Claude Deharo (Franța), Victoria Delgado (Olanda), Perry M. Elliott (Marea Britanie),Bulent Gorenek ( urcia), Carsten W. Israel (Germania), Christophe Leclercq (Franța), Cecilia Linde (Suedia),Lluı's Mont (Spania), Luigi Padeletti (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Panos E. Vardas (Grecia).

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jose Luis Zamorano (președinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), Helmut

Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), He'ctor Bueno (Spania), Veronica Dean (Franța), Christi Deaton (Marea Britanie),Cetin Erol ( urcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Paulus Kirchho(Germania / Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (RepublicaCehă), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia),Juan Luis amargo (Spania), Michal endera (Polonia), Adam orbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveția).

Referenți Document: Paulus Kirchho (CPG coordonator) (Germania / Marea Britanie), Carina Blomstrom-Lundqvist (CoordonatorCPG) (Suedia), Luigi P. Badano (Italia), Farid Aliyev (Azerbaidjan), Dietmar Ba¨nsch (Germania), Helmut Baumgartner (Germania),Walid Bsata (Siria), Peter Buser (Elveția), Philippe Charron (Franța), Jean-Claude Daubert (Franța), Dan Dobreanu (România), SveinFaerestrand (Norvegia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Jean-Yves Le Heuzey (Franța), Hercules Mavrakis (Grecia),Teresa McDonagh (Marea Britanie), Jose Luis Merino (Spania), Mostapha M. Nawar (Egipt), Jens Cosedis Nielsen (Danemarca), BurkePieske (Austria), Lidija Poposka (Fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei), Frank Ruschitzka (Elveția), Michal endera (Polonia), IsabeC. Van Gelder (Olanda), Carol M. Wilson (Irlanda).

Formele de prezentare ale autorilor și recenzorii sunt disponibili pe pagina web ESC www.escardio.org/guidelines

Conţinutul acestui ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a ost publicat strict pentru uz personal și în scop didactic.Comercializarea este interzisă. Nicio secţiune nu poate tradusă sau reprodusă ără acordul ESC. Acordul poate obţinut de la Ox ordUniversity Press, care publică European Heart Journal, cu acordul ESC.

Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC și a ost conceput după analiză atentă a dovezilor disponibile la momentul elaborăriMedicii sunt încurajaţi să-l olosească în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoperă responsabilitatea individuală a medicului în luardeciziilor adecvate, care are și responsabilitatea de a veri ca regulile aplicabile substanţelor medicamentoase și dispozitivelor la momenprescrierii lor.

* Autor Corespondent. Michele Brignole, Departamentul de Cardiologie, Ospedali del igullio, Via Don Bobbio 25, I -16033 Lavagna, (GE) Italia. el: 0185 329 569, Fax: +39 0185 306 506, e-mail: [email protected]& Alte entități europene care au participat la elaborarea acestui document:

Asociații: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), Heart Failure Association (HFA), European Association o Cardiovascular Imaging (EACVIWorking Groups: Myocardial and Pericardial DiseasesCouncil: Cardiology Practice

Societatea Europeană de Cardiologie 2013. oate drepturile rezervate. Pentru permisiuni vă rugăm să accesați adresa de e-mail: journals.permissions@oucom

raducere e ectuată de către Dr. Dan-Andrei Radu și Dr. Elena Ene, sub coordonarea Grupului de Lucru de Aritmii, Electro ziologie și Dispozitive Impltabile, Președinte Dr. Radu Vătășescu, Secretar Dr. Alexandru Deutsch.

Cuvinte cheie: Cardiostimulare erapie de resincronizare cardiacă Stimulator cardiac Insu cienţă cardiacă Sincopă Fibrilaţie atrială


2/57

Ghidul Societãþii Europene de Cardiologie pentru cardiostimulare ºiterapie de resincronizare cardiacã (2013)

Romanian Journal of Cardiology Vol. 24, No. 3, 2014

CUPRINSAbrevieri şi acronime ......................................................... 2282Acronime ale trilurilor la care se ace re erire în

recomandări sau în tabele ............................................ 2283

1. Preambul ...........................................................................xxx2. Indicaţii de cardiostimulare2.1 Epidemiologie, istoria naturală, ziopatologie,

calsi carea și diagnosticul bradiaritmiilorcondiderate cu indicație de cardiostimularepermanentă .................................................................xxx

2.2 Bradiaritmii persistente .............................................xxx2.2.1. Indicații de cardiostimulare ..............................xxx2.2.2 Alegerea modului de cardiostimulare ..............xxx

2.3 Bradiaritmii intermitente (documentate)2.3.1 Indicații de cardiostimulare ..............................xxx2.3.2 Alegerea modului de cardiostimulare ..............xxx

2.4 Bradiaritmii suspectate (nedocumentate).....................xxx2.4.1 Blocul de ramură ................................................xxx2.4.2 Sincopa re exă ....................................................xxx2.4.3 Sincopa neexplicată (căderea) ...........................xxx

3. Indicaţii pentru terapia de resincronizare cardiacă .....xxx3.1 Epidemiologie, istoria naturală, ziopatologia

insu cienţei cardiace cu indicaţie de teraăie deresincronizare cardiacă ..............................................xxx

3.2 Pacienții în ritm sinusal ............................................xxx3.2.1 Indicații pentru terapia de resincronizare

cardiacă ................................................................xxx3.2.1.1 Pacienții în clasă unţională NYHA III – IV .

xxx3.2.1.2 Pacienții în clasă unţională NYHA I – II xxx3.2.1.3 Selecţia pacienţilor: rolul tehnicilor

imagistice pentru evaluarea criteriilor dedissincronie mecanică în vederea selecţieipacienţilor pentru terapia de resincronizarecardiacă .......................................................xxx

3.2.2 Alegerea modului de cardiostimulare (șioptimizarea terapiei de resincronizare cardiacă)..xxx

3.3 Pacienţii în brilaţie atrială.......................................xxx3.3.1 Pacienții cu insu cienţă cardiacă, QRS larg, și

racţie de ejecţie redusă......................................xxx3.2.2 Pacienţii cu recvenţă cardiacă necontrolatăcandidaţi pentru ablaţia de nod atrioventricular .xxx

3.4 Pacienţii cu insu cienţă cardiacă și indicaţie deimplant stimulator cardiac obișnuit.........................xxx

3.4.1 Pacienţii cu indicaţie de upgrade de la unstimulator cardiac obișnuit sau cardiode brilatorimplantabil la dispozitiv de resincronizarecardiacă ................................................................xxx

3.4.2 erapie de resincronizare cardiacăde novo lapacienţii cu indicaţii convenţionale de stimulareantibradicardică ..................................................xxx

3.5 Back-up cu cardiode brilator implantabil la pacienţiicu indicaţie de terapie de resincronizare cardiacă .xxx

3.5.1 Bene ciul adăugării terapiei de resincronizarecardiacă la pacienţii cu implant decardiode brilator ................................................xxx

3.5.2 Bene ciul adăugării unui cardiode brilatorla pacienţii cu indicaţie pentru terapie deresincronizare cardiacă ......................................xxx

4. Indicaţii de cardiostimulare în condiţii speciale ..........xxx4.1 Cardiostimularea în in arctul miocardic acut ........xxx4.2 Cardiostimularea după chirurgie cardiacă, implant

transcateter de valvă aortică și transplant cardiac .xxx4.3 Cardiostimularea și terapia de resincronizare

cardiacă la copii și în bolile cardiace congenitale ..xxx4.4 Cardiostimularea în cardiomiopatie hipertro că ..xxx4.5 Cardiostimularea în bolile rare ................................xxx

4.5.1 Sindromul de Q lung ........................................xxx

4.5.2 Distro a musculară .............................................xxx4.5.3 Citopatiile mitocondriale ...................................xxx4.5.4 Bolile metabolice .................................................xx

4.6 Cardiostimularea în sarcină ......................................xxx4.7 Cardiostimularea pentru blocul atrioventricular de

gradul I (hemodinamic) ............................................xxx4.8 Algoritmi pentru prevenția și terminarea aritmiilor

atriale prin cardiostimulare ......................................xxx5. Complicațiile Cardiostimulării și terapiei de

resincronizare cardiacă ....................................................xx6. Speci cații privind managementul ................................xxx

6.1 Cardiostimularea cu localizări ventriculare drepte

alternative ....................................................................xx6.2 Re-implantarea unui dispozitiv de cardiostimularesau terapie de resincronizare cardiacă după explantdatorat in ecției ..........................................................xx

6.3 Imagistica de rezonanță magnetică la pacienții cudispositive implantate ................................................xxx

7. Cardiostimularea temporară de urgență (transvenoasă) ....xxx

8. Managementul de la distanță al aritmiilor șidispozitivelor ....................................................................x

ABREVIERIȘI ACRONIMEBAV 1 bloc atrioventricular de gradul IFA brilație atrială

A tahicardie atrialăPA pacing anti tahicardicAV atrioventricularBR bloc de ramurăICC insu ciență cardiac congestivăIC interval de încredereCGP Comitetul pentru Ghiduri Practice

RC terapie de resincronizare cardiacăRC-D terapie de resincronizare cardiacă cu

Cardiode brilator


3/57



ents and the Atrial Fibrillation Reduc-tion Atrial Pacing rial

A ES A rial Terapy Effi cacy and Sa etyrial

AVAIL CLS/ RC AV Node Ablation withCLS and RC Pacing Terapies or

reatment o AF trialB4 Bradycardia detection in Bundle

Branch Block BELIEVE Bi vs. Lef Ventricular Pacing: an In-

ternational Pilot Evaluation on Insu-cienta cardiaca Patients with Ventri-

cular ArrhythmiasBIOPACE Biventricular pacing or atrioventri-

cular block to prevent cardiac desyn-chronization

BLOCK-HF Biventricular versus right ventricularpacing in patients with AV block B-LEF Biventricular versus LEF Univen-

tricular Pacing with CDI Back-up inInsu cienta cardiaca Patients

CARE-HF CArdiac REsynchronization in Insu -cienta cardiaca

CLEAR CLinical Evaluation on Advanced Re-synchroni-zation

COMBA COnventional vs. Biventricular Pacingin Heart Failure and Bradyarrhythmia

COMPANION COmparison o Medical Terapy,Pacing and De brillation in Insu ci-enta cardiaca

DANPACE DANish Multicenter Randomizatrial on Single Lead Atrial PACing vs.

Dual Chamber Pacing in Sick SinusSyndrome

DECREASE-HF Te Device Evaluation o CON AKRENEWAL 2 and EASY RAK 2: Assessment o

Sa ety and Effectiveness in Insu cien-ta cardiaca

FREEDOM Optimization Study Using theQuickOpt MethodGREA ER-EAR H Evaluation o Resynchroniza-

tion Terapy or Insu cienta cardiacain Patients with a QRS Duration

GREA ER Tan 120 msLESSER-EAR H Evaluation o Resynchroni-

zation Terapy or Insu cienta cardi-aca in Patients with a QRS DurationLower Tan 120 ms

HOBIPACE HOmburg BIventricular PACing Eva-luation

RC-S terapie de resincronizare cardiacă șistimulator

ECG electrocardiogramăDMED distro e musculara Emery Drey ussFE racție de ejecțieSEF studiu electro ziologicSEC Societatea Europeana de CardiologieCMH cardiomiopatie hipertro căIC insu ciență cardiacăHR hazard ratioHV His ventriculCDI Cardiode brilatorLRI loop recorder implantabilICIV întârziere de conducere intraventricu-

larăBRS bloc de ramură stângă

SQ L sindrom de Q lungVS ventricul stângFEVS racție de ejecție a ventriculului stângDSVS dis uncție sistolică de ventricul stângRM regrugitare mitralăIRM imagistică de rezonanță magneticăNYHA New York Heart AssociationSC stimulator cardiacOR odd ratioAVAQ an viata ajustat uncție de calitatea

vieții

BRD bloc de ramura dreaptăRDC trial randomizat controlatVD ventricul dreptBS bradicardie sinusală

RNS timp de recuperare al nodului sinusalRS ritm sinusalBNS boală de nod sinusalIVO implant valvă aortică transcateterFV brilație ventriculară

V tahicardie ventricularaVV întârziere interventriculară

Acronime ale trilurilor la care se ace re erire în reco-mandări sau în tabele

ADEP ADvanced Elements o Pacing Rando-mizat Controlled rial

ADOP Atrial Dynamic Overdrive Pacing ri-al

AOPS Atrial Overdrive Pacing Study APAF Ablate and Pace in Atrial FibrillationASSER ASymptomatic Atrial Fibrillation and

Stroke Evaluation in Pacemaker Pati-


4/57



HEOPACE Effects o Oral HEOphylline and oPermanent

PACEmaker on the Symptoms and Complica-tionso Sick Sinus Syndrome

VASIS-PM VAsovagal Syncope InternationalStudy on PaceMaker therapy

V-HeF Vasodilator in Insu cienta cardiacarial

VPSII Second Vasovagal Pacemaker Study(VPS II)

ADDENDA Re erințe adiționale sunt menționate cu ”w” în textulprincipal și pot găsite în addenda on line împreunăcu alte 5 guri (1, 6, 7, 9, 11, 12) și 10 tabele (3, 4, 5, 9,11, 12, 19, 21, 23). Acestea sunt disponibile numai pesite-ul web al SEC la http://www.escardio.org/guideli-nes-surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-pacing-and-cardiac-resynchronisation-therapy.aspx.

PREAMBULGhidurile rezumă și evaluează toate dovezile clinicedisponibile la momentul scrierii despre o anumita pro-blemă particulară cu scopul de a-l sprijini pe medic înselecția celor mai bune strategii de management pentruun pacient cu a boală dată luând în considerare impac-tul asupra prognosticului cât și raportul risc bene ciuîn cazul unui diagnostic particular sau al unor mijloaceterapeutice.

Ghidurile nu sunt substituente, ci sunt complemen-tare manualelor și acoperă curricula de baza a SEC.Ghidurile și recomadările ar trebui să îl ajute pe medicpentru a lua decizii în practica de zi cu zi. otuși decizia

nala pentru un pacient index trebuie să aparțină me-dicului curant responsabil.

Un mare număr de ghiduri a ost publicat în ultimiiani de către SEC cât și de alte societăți și organizații.Datorită impactului în practica clinică au ost stabili-

te criterii de calitate pentru devoltarea ghidurilor înscopul de a ace cît mai transparente deciziile utiliza-torului. Recomandările pentru ormularea și publica-rea ghidurilor pot găsite pe site-ul SEC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile SEC reprezintăpoziția o cială a SEC ață de o anumită problemă șisunt reînnoite periodic.

Membrii ask Force au ost selectați de SEC pentrua reprezenta specialistii implicați în îngrijirea medicalăa pacienților cu această patologie. Experți selectați din

domeniu întreprind o revizuire cuprinzătoare a dovezi-

IN-CHF Italian Network on Congestive Insu -cienta cardiaca

ISSUE International Study on Syncope oUnexplained Etiology

MADI Multicenter Automatic De brillatorrial

MIRACLE Multicenter InSync Randomizat CLi-nical Evaluation

MOS MOde Selection rial in Sinus-NodeDys unc-tion

MUS IC MUltisite S imulation In Cardiomyo-pathies

OPSI E Optimal Pacing SI EPACE Pacing to Avoid Cardiac EnlargementPAVE Lef Ventricular-Based Cardiac Stimu-

lation Post AV Nodal Ablation Evalu-

ationPA H-CHF PAcing Herapies in Congestive Insu-cienta cardiaca II Study Group

PIPAF Pacing In Prevention o Atrial Fi-brillation Study

PIRA Prevention o Immediate Reinitiationo Atrial achyarrhythmias

PO Prevention Or ermination Study PREVEN -HF PREventing VEN ricular Dys unc-

tion in Pace-maker Patients WithoutAdvanced Insu cienta cardiaca

PROSPEC PRedictors O Response to CardiacResynchro-nization Terapy RAF Resynchronization – De brillation

or Ambula-tory Insu cienta cardiacarial RethinQ Cardiac REsynchroni-

zation Herapy IN Patients with Insu-cienta cardiaca and Narrow QRS

REVERSE REsynchronization reVErses Remo-delling in Systolic lef vEntricular dys-

unctionSAFARI Study o Atrial Fibrillation Reduction

SCD HeF Sudden Cardiac Death in Insu-cienta cardiaca rialSMAR -AV Te SMAR Delay Determined AV

Optimization: aComparison wi-thOther AV DelayMethods Used inCardiac Resynchronization Terapy

SYDI Te SYncope DIagnosis and reat-ment

SYNPACE Vasovagal SYNcope and PACingARGE ARgeted Lef Ventricular Lead Pla-

cement to Guide Cardiac Resynchro-nization Terapy


5/57



lor publicate diagnosticul, managementul și prevențiaunei anumite a ecțiuni în acord cu criteriile de securi-tate ale Comitetului SEC pentru ghiduri practice. S-ae ectuat o evaluare critică a procedurilor diagnosticeși terapeutice incluzând evaluarea raportului risc be-ne ciu. Au ost incluse estimări ale rezultatelor nalepentru populații mari acolol unde ast el de date au ostdisponibile. Nivelul de evidență și clasa de indicație aleunei opțiuni particulare de tratament au ost evaluateși gradate con orm unor scale prede nite așa cum estesubliniat înTabelul 1 și2.

Experții panelurilor de scriere si revizuire au com-pletat ormularele de Declarații de Interes acolo undesurse reale sau potențiale de con ict ar putut per-cepute. Aceste ormulare au ost îmbinate într-un sin-gur ormular care poate di gasit pe site-ul SEC (http://

www.escardio.org/Guidelines). Orice modi care adeclarațiilor de interes ce poate apărea pe parcursulprocesului de scriere trebuie adus la cunoștința SEC șiupdatat.

ask Force a primit înregul sprijin nanciar de laSEC ără nicio implicare a industriei medicale.

CGP al SEC supraveghează și coordonează pregă-tirea noilor Ghiduri de către ask Force, grupuri deexperți sau consensuri în panel. Comitetul este de ase-menea responsabil pentru procesul de endorsare alacestor Ghiduri. Ghidurile SEC suportă o revizuire ex-tensivă e ectuată de către CGP și experți externi. Dupăo revizuire adecvată, sunt aprobate de către toți experțiiimplicați in ask Force. Documentul nalizat este apro-bat pentru publicare de către CGP în European HeartJournal.

Sarcina dezvoltării ghidurilor SEC cuprinde nu nu-mai integrarea celor mai recente cercetări dar și creareade mijloace educaționale și programe de implementa-re ale recomandărilor. Pentru a implementa ghidurilesunt redactate ediții de buzunar în rezumat, dispozitiverezumat, broșusi cu mesaje esențiale, versiuni electro-nice pentru aplicații digitale.

Aceste versiuni sunt scurtate și ast el în caz că estenecesar, cineva se poate întotdeauna re eri și la versiu-nea pe larg disponibilă gratuit pe site-ul SEC. SocietățileNaționale ale SEC sunt încutajate să endorseze, traducăși implementeze Ghudurile SEC. A ost demonstrat careultatul tratării unei boli este in uențat avorabil deaplicarea integrală a recomandărilor clinice.

Sondajele și registrele sunt necesare pentru a veri cadacă practica medicală de zi cu zi din viața reală ținecont de recomandările ăcute în ghiduri completândast el bucla între cercetarea clinică, scrierea ghidurilor

si implementarea acestora.

Ghidurile nu subminează responsabilitatea indivi-duală a pro esioniștilor din domeniul medical în a luadecizii adecvate în circumstanțe clinice cu pacienți cuau anumite particularități de comun acord cu pacientulacolo unde este cazul. Este de asemenea în responsa-bilitatea medicului să veri ce regulile și reglementărileaplicabile medicamentelor si dispozitivelor la momen-tul prescrierii.

Tabel 1. Nivel de recomandareClasă de re-comandare

De niţie Terminologie

I Condiţii pentru care există dovezişi/sau acordul unanim asupra beneciuluişi ecienţei unei proceduri diagnostice

Este recomandat/indicat

II Condiţii pentru care dovezile suntcontradictorii sau există o divergenţă de opinie privind utilitatea/ecacitatea

tratamentuluiIIa Dovezile/opiniile pledează pentru ecienţă sau

beneciuAr trebui luată înconsiderare

IIb Beneciul/ecienţa sunt mai puţin concludente Poate consideratăIII Condiţii pentru care există dovezişi/sau acordul

unanim că tratamentul nu este util/ecient, iar înunele cazuri poate chiar dăunător

Nu este recomandat

Tabelul 2: Nivele de evidențăNivel de evidenţă A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau metaa

Nivel de evidenţă B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau mai mumari nerandomizate

Nivel de evidenţă C Consens al opiniilor experţilorşi/sau studii mici, studii retrospective sau

registre.

2. INDICA ȚII DE CARDIOSTIMULARE2.1 Epidemiologie, istoria naturală,ziopatologie,clasicarea și diagnosticul bradiaritmiilorcondiderate cu indicație de cardiostimularepermanentă

EpidemiologiePrevalența bradiaritmiilor ce necesită cardiostimu-

lare permanentă este necunoscută, dar o aproximarepoate acută prin analiza unor daza de date de volummare. A ost descrisă o mare variabilitate între țărileEuropene, în numărul de implanturi de stimulatoarecardiace (SC) ceea ce poate demonstra di erența întredemogra a și prevalența bolilor, dar nu poate demon-stra subutilizarea în unele dintre acestea. (Figura Web1). Pe de altă parte, este posibil ca unii pacienți care pri-mesc un SC să nu întrunească actualele criterii de im-plant prevăzute în ghid. Mai multe detalii clinice suntdisponibile din unele Registre Naționale.


6/57



Istoria naturală și rolul cardiostimulăriiInevitabil, istoria naturală a bradiaritmiilor severe

vine din studii oarte vechi e ectuate la începutul ereiSC. În unele situații e cacitatea Cardiostimulării estemai degrabă presupusă decât demonstrată prin trialuriclinice randomizate.

Blocul atrioventricular Decesul la pacienții cu bloc atrioventricular (AV)

netratat nu este datorat numai insu cienței cardiace(IC) secundară debitului cardiac scăzut, dar și morțiicardiace subite cauzate de asistola prelungită sau de ta-hicardiile ventriculare declanșate de bradicardie. Deșitrialuri clinice randomizate despre cardiostimulare înblocul AV nu au ost e ectuate, este clar din câteva stu-dii observaționale că stimularea cardiacă previne re-

curența sincopelor și îmbunătățește supraviețuirea laadulți și copii (vezi secțiunea 4.3).La pacienții cu bloc AV de gradul I și bloc AV gradul

II tip I cu o marcată alungire a PR, mici trialuri necon-trolate au sugerat o îmbunătățire a simptomatologiei sia clasei uncționale odată cu normalizarea intervaluluiPR prin Cardiostimulare bicamerală (resincronizareAV)w14-w16.

Disfuncția de nod sinusal Nu există vreo dovadă că stimularea cardiacă prelun-

gește supraviețuirea la pacienții cu dis uncție de nod si-nusal. De apt, supraviețuirea totală și riscul de moartecardiacă subită la pacienții cu boală de nod sinusal (in-di erent de simptome) sunt similare cu ale populațieigenerale1w17w18.

Nu în ultimul rând embolia sistemică este comună lapacienții cu BNS netratată. Într-un review din literatu-ră embolia sistemică a apărut la 15.2% din pacienții cuBNS necardiostimulați comparativ cu 1.3% la subiectiicontrol de vârste similare incidența brilației atriale a

ost de 8.2% la pacienții necardiostimulați la diagnosti-

cul inițial și a crescut la 15.8% pe parcursul unei urmă-riri de 38 luni. Nu există trialuri controlate care să com-pare evenimentele embolice la pacienții tratați ață decei netratați. În acelați review, embolismul la paciențțicu SC tip VVI a ost de 12.3%, ceea ce nu a ost di e-rit ață de pacienții netratați. Într-un review sistematical multor trialuri clinice randomizate s-a înregistrat oscădere semni cativă a accidentului vascular cerebral(hazard ratio [HR]: 0.81) și a FA (HR: 0.80) odată custimularea atrială (mod AAI sau DDD) comparativ cumodul de Cardiostimulare VVI aceste e ecte au ost

mai pronuțate la pacienții cu BNS decât la pacienții

ără, dar nu au ost asociate cu un bene ciu asuprasupraviețuirii. In s ârșit trialul DANPACE a arătat căstimularea AAIeste asociată cu o mai mare incidență aFA paroxistice decât cardiostimularea DDDR.

Bradicardia extrinsecă (funcțională)Odată ce prognosticul este benign – similar celui din

populația generală – singurul motiv pentru cardiosti-mulare este cel de a preveni sincopa recurentă (trau-matismul).

Fiziopatologie și clasi careBradiaritmiile necesitând cardiostimulare au o varie-

tate de etiologii ( abelul web 4) și identi carea precocea unei cauze potențial reversibile reprezintă primul pascătre tratament. Dintre 277 pacienți re eriți în urgență

către un departament de medicină de urgență pentrubradicardie severă, e ectele adverse ale medicamentelorau ost responsabile pentru bradicardie în 21% din ca-zuri, in arctul miocardic acut în 14%, intoxicația în 6%și diselectrolitemiile în 4% din cazuri.

În general, atunci când o cauza tranzitorie sau rever-sibilă este exclusă, indicația de cardiostimulareeste de-terminată de severitatea bradiaritmiei, decât de etiolo-gia acesteia. Prezentarea clinică este mai utilă în selecțiapacienților pentru cardiostimularea permanentă (Figu-ra 2) si acest lucru este urmărit în acest ghid.

Principalele consecințe ziopatologice ale bradiarit-miilor este de scădere a debitului cardiac. Atâta timpcât debitul cardiac compensează scăderea recvențeicardiace, pacienții cu bradicardie severă pot completasimptomatici. Blocul atrioventricular de gradul I șiblocul AV de gradul II tip I cu o prelungire marcatăa inter valului PR (0.3 s) pot duce la simptome, întru-cât contracția atrială apare oarte precoce în diastolă,cu prețul scăderii umplerii diastolice precoce, și poateapărea regurgitare mitrală diastolică între s ârșitul um-plerii atriale și debutul contracției ventriculare (vezi

secțiunea 4.8)w14-w16

.În timp ce ormele permanente de bradiaritmie suntdeterminate de o boală intrinsecă a nodului sinusal saua sistemuluide conducere AV, etiologia bradicardiei in-termitente poate di cil de determinat. Mecanismeleintrinseci pure (electro ziologice) includ blocul atrioventricular intermitent/paroxistic inițiat de o extrasis-tolă atrială, Hisiană sau ventriculară, recvență cardia-că crescută (bloc AV dependendent de tahicardie) sau

recvență cardiacă scăzută (bloc AV dependendent debradicardie)w20-w21, sau bloc sinoatrial consecutiv termi-nării unei tahicardii în sindromul bradi-tahi care de-


7/57



mască o a ectare a automatismului nodului sino-atrial.Atunci când acestea sunt absente, dereglări ale siste-mului nervos autonom sau mecanisme neuroumorale,ex, metabolismul adenozinei, pot explica bradicardiileintermitente de sine stătătoare sau în care acompaniazăanomalii cardiace ale nodului sinusal sau sistemul deconducere AV. În concluzie, în timp ce bradicardia per-sistentă clar indică o a ecțiune a nodului AV sau o BNS,semni cația bradicardiei intermitente este mai puținclară rezultând din contribuția variabilă a mai multormecanisme intrinseci sau extrinseci. Frecvent acelașipacient (cel cu bradicardie intermitentă) poate diag-nosticat de către un medic cu bradiaritmie primară șide către un altul cu răspuns cardioinhibitor re ex. Pro-blema este și mai complicată de aptul că bradicardiaintermitentă este recvent presupusă și nu documenta-

tă prin ECG . În general un mecanism re ex este maidegrabă implicat atunci când bradicardia intermitentănu este documentată, în timp ce atunci când bradicar-dia este documentată, aceata va clasi cată ca BNS saubloc AV.

DiagnosticBradicardia sinusală (BS) sau blocul AV pot com-

plet asimptomatice la indivizii tineri, sănătoși, în tim-pul somnului, dar pacienți cu bradicardie susținută sau

recventă sunt adesea simptomatici.Fatigabilitate accentuată, capacitate scăzută de e ort

sau simptologie de insu ciență cardiacă sunt recventîntâlnite în bradicardia persistentă. Simptome mai sub-tile sunt iritabilitate, neglijență personală, incapacita-tea de a se concentra, apatie, tulburări de memorie, sauamețeală. Amețeala, presincopa, sincopa sunt simpto-me recvente în cazul bradiaritmiilor orme severe in-termitente datorate reducerii bruște a debitului cerebralscăzut (Tabel web 5 ).

Atunci când este persistentă, diagnosticul unei bra-diaritmii este pus adesea pe o ECG, și pe o ECG sau în-

registrări ECG ambulatorii mai prelungite (monitori-zare ambulatorie sau loop recorder implantabil) atuncicând este intermitentă. estele de provocare sau studiulelectro ziologic pot necesare atunci când bradicardiaeste suspectată dar nu documentată (Figura 2).

Figura 2. Clasi carea bradiaritmiilor în uncție de modelitatea de prezentare a pacientului AV – atrioventricular, BR bloc de ramură , ECG eletrocardiogramSC stimulator cardiac, BNS boală de nod sinusal.


8/57



Din moment ce nu există o valoare a recvenței car-diace sub care tratamentul să e indicat, corelația dintresimptome și bradiaritmie este esențială când se indicănecesitatea cardiostimulării permanente. Acest lucrupoate di cil la pacienții cu cauze alternative a simp-tomatologiei lor – de exemplu insu ciență cardiacă sauboală pulmonară. O altă dilemă comună la pacientul cubradicardie persistentă dar simptome intermitente - deexemplu sincopa la pacienții cu BS ușoară persistentăsau FA permanentă cu recvență ventriculară scăzută.La pacienții selectați cu BS moderată, un timp prelun-git de recuperare a nodului sinusal la studiul electro-

ziologic indică un mecanism probabil al sincopei. Îngeneral, o tentativă de a obține o documentare ECG întimpul sincopei (corelație simptom aritmie) este de do-rit (vezi mai jos).

Atunci când o bradiaritmie intermitentă este suspec-tată dar nedovedită, suspiciunea ar trebui coroboratăde o documentare ECG a bradiaritmiei, sau, alternativ,prin teste de laborator. Cele mai utile teste si valoarea-lor diagnostică sunt listate înTabelul 6 .

Monitorizarea ECG–Monitorizarea pe termenscurt (Holter, loop recorder extern, telemetrie)este utilă curând după evenimentul index la pac-ienții care au simptome oarte recvent (cel puțin

unul pe săptămână). Devreme ce cei mai mulțipacienți cu sincopă au simptome mai puțin recvente ce apar în decurs de luni sau ani, LRI sunt

recvet necesare pentru a stabili un diagnostic.Valoarea diagnostică a unui LRI este o uncție aduratei monitorizării Valoarea diagnostică actu-ală a ost calculată a 23-50% la 2 ani și 80 % la4 ani 5w26-w28.

Testele de laborator – Presupunerea este că anom-aliile provocate vor avea același mecanism ca șiun eveniment spontan. estul mesei înclinate șimasajul carotidian sunt indicate când sincopare exă este suspectată în contextul unei pre-zentări atipice (non-diagnostic per se). SEF esteindicat atunci când sincopa se suspectează a datorată unei aritmii la pacienții cu in arct mio-cardic, bradicardie sinusală, bloc de ramură (BR)sau episoade scurte sau subite de palpitaţii. es-tul de e ort este indicată la pacienţii cu sincopăîn timpul e ortului sau la scurt timp după acesta.Devreme ce rezultate als pozitive sau negativenu sunt neobişnuite la aceste teste, interpretarearezltatelor necesită cunoaşterea contextului clin-ic în care a apărut sincop spontană. Standardulde aur în evaluare este cunoaşterea ritmului şirăspunsului hemodinamic în timpul unui eveni-ment spontan.

Strategia monitorizării prelungite aduce dovezi deîncredere asupra acurateţii diagnosticului, dar acestaeste întârziat, de multe ori pentru mult timp, până uneveniment poate documentat și evenimentul recure-ant când reapare poate periculos sau chiar cauzatorde deces. Pe de altă parte, strategia testelor de laboratorare avatajul unui diagnostic imediat și al unei terapii,dar este gre at de un semni cant risc al diagnosticuluieronat.

2.2 Bradicardia persistentăAceastă secţiune ace re erire la bradicardia dobân-

dită la adult. Pentru bradicardia la copil sau în bolilecongenitale se re eră secţiunea 4.3.

Tabelul 6: Diagnosticul sincopei bradiaritmice după evaluarea inițială:cele mai utile teste

Strategia de monitorizare ECGprelungit ă

Strategia testelor de provocare(de laborator)

• Holter• Loop recorder extern• Telemetrie la domiciliu• Loop recorder implantabil

• Masaj de sinus carotidian• Tilt table test• Studiu electroziologic• Test de efort

Tabelul 7: Tehnici de monitorizare electrocardiogracă sugerate înfuncție de frecvența simptomelorFrecvenţa simptomelor Tehnica de monitorizare ECG sugerat ă• Zilnice

• Laecare 2-3 zile

• Săptămânale• Lunare

• Mai puţin de o dată pe lună

• Holter de 24 h, monitorizare telemetrică intraspitalicească

• Holter de 48-72 h, monitorizare telemetrică intraspitalicească

• Holter de 7 zile sau loop recorder extern• Loop recorder extern de 14-30 de zile

• Loop recorder implantabil

Tabelul 4: Simptome tipice de bradicardie (BSși bloc AV)Bradicardie persistent Bradicardie intermitent ă

Datorită hipoperfuziei cerebrale• Fatigabilitate la eforturi mici • Sincopa, presincopa• Iritabilitate, astenie psihică, incapacitate de concentrare • Ameţeală, vertij• Apatie, pierderi de memorie, decit cognitiv • Stare de confuzie, vedere tulbure• Ameţeală, vertij

Datorit ă altor mecanisme• Dispnee, insucienţă cardiac • Dispneeşi dureri retrosternalebruşte fără legătură cu efortul• Capacitate redusă de effort (incompetenţă cronotropă) • Palpitaţii (bătăi neregulate)


9/57



2.2.1 Indicaţii pentru cardiostimulare

Boala de nod sinusal (Recomandările 1, 2 si 3)În general, BNS este o indicaţie de cardiostimulare

dacă bradicardia este simptomatică. Simptomele pot prezente în repaus dar mai recvent apar la e ort. E ec-tul cardiostimulării asupra istoriei naturale vine dinstudii vechi non randomizate e ectuate la începutul ereiSM care au sugerat o îmbunătăţire a simptomatologieiodată cu cardiostimularea6-9. Într-un RC, 107 pacienţicu boală de nod sinusal simptomatică (vârsta 73±11ani) au ost randomizaţi în non-tratare, teo lină oralăsau terapie cu stimulator cardiac bicameral cu recven-ţă adaptativă, și urmăriţi pentru o perioadă medie de19 ± 14 luni. În timpul urmăririi, apariţia sincopei și aIC a ost mai mică la pacienţii cu SC decât în celelalte

2 grupuri. Întrucât nu este cunoscut a prelungi supra- vieţuirea la pacienţii cu BNS, Cardiostimularea perma-nentă este cunoscută a elimina simptomele atribuibilebradicardiei la pacienţii cu BNS. Dacă o relaţie de cauzăe ect între bradicardie si simptome este exclusă, Cardi-ostimularea nu este indicată.

Chiar dacă calitatea dovezilor este modestă, existăun consens solid ca pacienţii cu BNS să bene cieze decardiostimulare pentru ameliorarea simptomelor.

otuși, la mulţi pacienţi, mani estările BNS este multmai insidioasă și este neclar dacă simptomele sunt atri-

buibile unui răspuns inadecvat la e ort al recvenţei car-diace. estul de e ort (inclusiv testul cardiopulmonar)poate utilizat pentru a pentru a evalua capacitatea dee ort, dar variabilitatea recvenţelor cardiace la diverșisubiecţi este mare și prin urmare criteriile standard deincompetenţă cronotropă nu sunt de încredere. Un răs-puns orb al recvenţei cardiace la blocada automomăcu propranolol (0,2 mg kgc) urmat de atropină (0.04mg kgc) poate, în cazuri rare, să e util pentru a iden-ti ca pacienţii cu incompetenţă cronotropă și pentru adi erenţia ormele de dis uncţie de nod sinusal de tip

intrinsec de cea extrinsecă.Din cauza calităţii modeste a dovezilor și marii variabilităţi inter-pacient, utilitatea Cardiostimulării lapacienţii cu incompetenţă cronotropă este neclară, șidecizia ar trebui luată de la caz la caz.

Într-un studiu controlat, prospectiv w30, prognosticulpe termen lung al 470 pacienţi cu vârste: 60 ani cu BSasimptomatică ( recvenţa cardiacă sub 55 bpm) a ostcomparat cu cel a 2090 pacienţi ără bradicardie. Peparcursul urmăririi ulterioare, de 7,2 ani, oarte puţinipacienţi au avut nevoie de SC în ambele grupuri (9 și5%, respectiv). O analiză multivariată a arătat că pa-cienţii cu bradicardie au avut o mortalitate mai mică,sugerând un e ect protectiv al bradicardiei. O rată scă-zută de implementare, mai puţin de 1% pe an, pledezăîmpotriva implantării de SC la pacienţii cu bradicardieasimptomatică.

Chiar dacă calitatea dovezilor este modestă, existăun consens solid ca pacienţii cu BS asimptomatică sănu bene cieze de cardiostimulare.

Perspective clinice Pacienţii cu boală de nod sinusal sunt în gene-

ral în vârstă, şi recvent au alte boli cardiaceconcomitente. În această situaţie, demonstraţiaunei relaţii de tip cauză – e ect între simptome şiboală de nod sinusal este di cil de obţinut.

Este crucială distincţia între bradicardia ziolo-gică datorată condiţiilor sistemului nervos auto-nom sau e ectelor antrenamentului zic, şi bradi-cardia inadecvată care necesită cardiostimulare.De exemplu, BS (chiar şi la 40-50 bpm în repaus

şi 30 bpm în timpul somnului) este acceptatăca ziologică, şi nu necesită Cardiostimulare laatleţii antrenaţi.

Când bradicardia este indusă sau exacerbată demedicaţia concomitentă ce a ectează uncţia no-dului sinusal, întreruperea tratamentului trebuieconsiderată ca o alternativă la Cardiostimulare.Reducerea dozei de medicamente, totuşi, poatesă nu rezolve bradicardia.

Blocul atrioventricular dobândit (Recomandările 4, 5

si 6)Spre deosebire de BS, blocul AV, poate necesita Car-diostimulare din motive de prognostic, și stimulareapoate necesară la pacienţii asimptomatici. Deși CRpreexsitente despre stimularea la pacienţii cu bloc AV

Indicații de pacing la pacienții cu bradicardie persistentăRecomandări Clasaa Nivelb

1) Boala de nod sinusal. Pacingul este indicat când simptomele pot clar atribuite bradicardiei. I B2) Boala de nod sinusal. Pacingul poate indicat când este probabil ca simptomele să e datorate bradicardiei, chiar dacă dovezile nu sunt concludente. IIb C3) Boala de nod sinusal. Pacingul nu este indicat la pacienţii cu BS asimptomatică sau datorată unor cauze reversibile. III C4) Bloc AV dobândit. Pacingul este indicat la pacienţii cu bloc AV de grad III sau grad II tip 2 indiferent de simptome. I5) Blocul AV dobândit.Pacingul ar trebui luat în considrare la pacienţii cu bloc AV de grad II tip 1 care determină simptome sau are localizare intra sau infrahissiană la SEF. IIa C

6) Blocul AV dobândit. Pacingul nu este indicat la pacienţii cu bloc AV de cauze reversibile. III C


10/57


11/57



utilizarea de rutină a stimulării AAIR la acești pacienţi.Stimularea nenecesară de ventricul drept ar trebui evi-tată la pacienţii cu BS, întrucât poate cauza FA sau de-teriorarea IC16,17. otuși programarea unui interval AVexcesiv de lung pentru a evitastimularea de VD la paci-enţii cu conducere AV întârziată poate dezavantajoa-să din punt de vedere hemodinamic prin cauzarea deregurgitare mitrală diastolică care la rândul său poatedetermina simptomatologie de FA. Opinia ask Forceeste că la pacienţii cu racţie de ejecţie a ventricululuistâng redusă și indicaţie de Cardiostimulare pentruboală de nod sinusal, ar trebui luată în calcul terapiade resincronizare cardiacă ( RC) ar trebui luată in cal-cul dacă este de așteptat un mare procent de stimulare ventriculară.

În timp ce nu există o dovadă a superiorităţii VVIRaţă de VVI în îmbunătăţirea calităţii vieţii și a capa-

cităţii de e ort (vezi mai jos), îmbunătăţirea capacităţiide e ort cu DDDR comparativ cu DDD a ost incon-stantă. În 2 studii mici la pacienţii cu incompetenţăcronotropăw43,w44 comparând cardiostimularea DDD cuDDDR, cel de pe urmă îmbunătăţește calitatea vieţii șicapacitatea de e ort, dar într-un trial mai mare, multic-

netic, randomizat a eșuat în a demonstra o di erenţă lapacienţii cu răspuns modest a ectat al recvenţei cardi-ace la e ort.

Există a dovadă a superiorităţii stimulării bicameraleaţă de stimularea ventriculară. Dovada este mai puter-

nică la pacienţii cu boală de nod sinusal. Cercetările viitoare este oarte improbabil să schimbe încredereanoastră în estimarea e ectului. Dovada superiorită-ţii stimulării bicamerale vs stimularea monocameralăatrială este mai slabă.

În timp ce există su ciente dovezi ale superiorităţiistimulării ventriculare cu recvenţă cardiacă adaptati- vă coparativ cu stimularea cu recvenţă xă în îmbu-nătățirii calității vieţii și a capacităţii de exerciţiu, dove-zile sunt mult mai slabe privind stimularea bicameralăcu sau ără recvenţă adaptativă.

Perspective clinice La pacienţii cu boală de nod sinusal, stimularea

bicamerală con eră o reducere modestă a FA şi aAVC, dar nu în spitalizarea pentru insu cienţăcardiac sau deces comparative cu stimularea ventriculară.

Figura 3. Alegerea modului optim de cardiostimulare în boala de nod sinusal și blocul AV FA brilație atrială, AV atrioventricular, AVM managementuîntârzierii de conducere atrioventriculare. i.e prevenirea stimulării nenecesare de VD e prin optimizarea manuală a intervalului AV sau prin programarhisteresisului AV, DNS – dis uncție de nod sinusal.


12/57



Cardiostimularea bicamerală reduce riscul desindrom de stimulator care apare la mai mult deun s ert din pacienţii e cu boală de nod sinusalsau bloc AV. Sindromul de stimulator este aso-ciat cu o reducere a calităţii vieţii şi justi că pre-

erinţa pentru stimularea bicamerală. Chiar dacăeste un endpoint mai slab, sindromul de stimu-lator este asociat cu o reducere a calităţii vieţii şi justi că pre erinţa pentru stimularea bicameralăatunci când este justi cată.

Blocul atrioventricular dobândit (Recomandarea 8)rialuri randomizate mari, paralele, au ost incapa-

bile să arate superioritatea stimulării bicamerale ată decea ventriculară cu privire la endpointurile clinice tarimortalitatea și morbiditatea2,11,13,14. Bene ciul stimu-lării bicamerale ată de cea ventriculară de datoreazăin principal reducerii sindromului de stimulator careapare la mai mult de un s ert din pacienţii cu bloc AVși capacităţii de e ort15. Acest e ect a ost constatat in26 trialuri crossover. Chiar dacă este un end point maislab, sindromul de stimulator este asociat cu o reducerea calităţii vieţii și justi că pre erinţa pentru stimulareabicamerală atunci când este îndreptăţită (Figura 3 ).

Există o dovadă puternică a superiorităţii stimulăriibicamerale ată de stimularea ventriculară, limitat deîmbunătăţirea simptomelor. Alt el, există o dovadă pu-ternică a non – superiorităţii cu privire la supravieţuireși morbiditate. În consecinţă, indicația pentru modulde stimulare bicemeral este slabă și decizia moduluide stimulare ar trebui luată la nivel individual, luândîn considerare riscul crescut de complicaţii și costuri-le unui stimulator bicameral. Cercetările viitoare sunt

oarte improbabil să schimbe încrederea noastră în es-timarea e ectului.

Perspective clinice La pacienţii cu bloc AV, stimularea bicamerală nu

reduce morbiditatea (spitalizările, IC) sau mor-

talitatea, comparativ cu stimularea ventriculară.

La pacienţii cu bloc AV (incluzându-i pe cei cu BSşi interval PR alungit) care probabil vor necesi-ta un procent crescut de stimulare ventriculară

RC ar trebui considerate dacă sunt prezentesimptome de IC sau este documentată reducereadramatică a FEVS (vezi secțiune 3.8 despre RC)

S at pentru urmărire: este de luat în calcul acti- varea algoritmului de mod switch, urmărireaevoluției brilației atriale trebuie cuanti catăprin interogarea secțiunii de Diagnostice a dis-pozitivului în legătură cu necesitatea inițierii tra-tamentului anticoagulant oral atunci când estenecesar; uncția de recvență adaptativă ar tre-bui adecvat programată și reevaluată în timpulurmăririi; procentul de stimulare ventricularătrebuie evaluat la ecare vizită, cu scopul de a-ldiminua cât mai mult cu putință.

Fibrilația atrială permanentă și blocul atrioventricu-lar (Recomandarea 9)

Stimularea cu recvență adaptativă este asociată cu omai bun capatitate de e ort, îmbunătățirea activitățilorzilnice, diminuarea dispneei, a durerii precordiale și apalpitațiilor și îmbunătățirea calității vieții comparativcu stimularea cu recvență xăw46-w48. Prin urmare, Sti-mularea cu recvență adaptativă este de primă alegereși stimularea cu recvență xă ar trebui abandonatăla pacienții cu brilația atrială permanentă și bloculatrioventricular (Figura 4 ). Opinia ask Force este că

recvența cardiacă minimă ar trebui mai sus progra-mată (ex. 70 bpm) decât la pacienții în ritm sinusal înîncercarea de a compensa pierderea umplerii atrialeactive și sensorul de recvență maxima ar trebui pro-gramat cât mai restrictive (110 120 bpm) cu scopul dea evita supratimularea, adică stimularea cu o recventămai mare decît este necesar, care poate simptomaticămai ales la pacienții cu boală coronariană. otuși, într-un mic studiu, stimularea cu recvență adaptativăw49 a

ost sigură și e cientă la pacienții cu angină pectora-lă, ără o creștere a semnelor subiective și obiective de

ischemie.

Alegerea modului de pacing/programării la pacienții cu bradicardie persistentăRecomandări Clasaa Nivelulb

7) Boala de nod sinusal.7A) PM bicameral cu prezervarea conducerii AV spontane este indicat pentru reducerea riscului de FiAşi stroke, evitarea sindromului de PMşi îmbunătăţirea calităţii vieţii. I A (vs. VVI)

7B) Funcţiile de aservire de frecvenţă ar trebui utilizate la pacienţii cu incompetenţă cronotropă, mai ales dacă sunt tinerişizic activi. IIa B (vs. AAI)8) Blocul AV dobândit. La pacienţii în ritm sinusal, PM bicameral ar trebui preferat pacingului monocameral ventricular pentru evitarea sindromului de PMşi îmbunătăţirea

calităţii vieţii. IIa AFiA permanentă şi blocul AV. Se recomandă pacingul ventricular cu aservire de frecvenţă. I C


13/57



2.3 Bradicardia intermitentă (documentată)2.3.1 Indicații de cardiostimulare

Boala de nod sinusal, inclusiv forma bradi-tahi (Reco-

mandările 1 și 4)Schematic, există 2 trăsături clinice ale bradicar-diei intermitente la pacienții a ectați de boală de nodsinusal intrisecă, în cazul cărora cardiostimularea esteindicată: (i) opriri sinusale intermitente simptomaticesau bloc sino-atrial la pacienți cu BS ușoară asimpto-matică (i.e recvența cardiacă 40 -50 bpm) și (ii) pauzesinusale lungi urmând conversiei dintr-o tahicardie incadrul sindromului bradi-tahi. În ambele cazuri, meca-nismul subiacent este prelungirea anormală a timpuluinecesar recuperării automatismului de către un nodsinusal bolnav. Pauzele prelungie (i.e. : 3 s) determinătipic (pre)sincopă, care reprezintă motivația cardiosti-mulării.

Niciun trial nu a abordat în mod speci c rolul stimu-lării în aceste 2 situații, întrucât acești pacienți ăceauparte din marea populație a pacienților a ectați de BNS(vezi secțiunea 3.1)1,6-9. otuși, sincopa și tahicardiilesupraventriculare au ost oarte recvente în trialuri lapacienți cu boală de nod sinusal. De exemplu, sincopaa ost prezentă la 60% din pacienții înrolați în trialul

HEOPACE și la 50% dintre pacienții înrolați ăn trialulDANPACE. ahicardiile supraventriculare au ost pre-zente la 53% dintre pacienții înrolați în trialul MOSși orma tahi-bradi a BNS a ost diagnsoticată în 38%dintre pacienții înrolați în trialul HEOPACE.

Atunci când corelația între simptome și ECG estestabilită, există un consens general că stimularea car-diaca este e cientă și utilă pentru ameliorarea simpto-melor

În absența unei ast el de corelații, mecanismul simp-tomelor intermitente nedocumentate (ex sincopa) lapacienșii cu BS permanentă ușoară (ex. 40-50 bpm),aceasta în sine asimptomatică rămând incert ca și altecauze concurente (ex. boli ale sistemului nervos au-tonom) recvent joacă un rol important. La paciențiicu BNS și sincopă, hipersensibilitate sinusului caroti-dian și un test al mesei înclinate pozitiv sunt prezenteîn mai mult de 50% dintre pacienți (vezi și secțiunea3.3). Ast el, o susceptibilitate rescută la bradicardia/hi-potensiunea mediate neurologic este recvent o cauzăde sincopă. Un mecanism re ex se potrivește bine cuistoria naturală a sincopelor impredictibile și poate, înparete explica de ce sincopa reapare în cca 20% dintrepacienții cu BNS în timpul urmăririi pe termen lung în

ciuda stimulării adecvatew50

. Câteva studii mici au su-

gerat că un RNS oarte prelungit (3 sec)sau un RNScorectat oarte prelungit *(800 ms) indică un posibilmecanism bradicardic al sincopeiw51w53, dar rolul precisal SEF pentru selecția cadidaților la cardiostimulare nua ost stabilit niciodată. SEF este actualmente e ectuatîn numai câteva cazuri neclare.

Acest ask Force recunoaște că este o necesitateocazională, ca în practică, să se ia o decizie terapeuti-că pe puține criterii de diagnostic. Medicii ar trebui saconștientizeze că e cacitatea unei terapii nu este binedocumentată în ast el de cazuri. Dintr-o perspectivăpractică, cardiostimularea poate o soluție justi catăla pacienții a ectați de BNS care au documentate pause ventriculare mai lungi de 3 secunde (cu excepția per-soanelor tinere antrenate, în timpul somnului și la pa-cienții medicați), atunci când un diagnostic concurent,

i.e. hipotensiunea poate exclus.Atunci când corelația între simptome și ECG nu estestabilită, cardiostimularea poate rezonabilă la pa-cienții cu BNS intrinsecă, sincopă și pauze asimptoma-tice documentate.

Blocul atrioventricular intermitent/paroxistic, inclu-siv brilația atrială cu răspuns ventricular lent (Reco-mandările 2 și 4)

Blocul atrioventricular intermitent/paroxistic careapare la pacienții cu boală cardică de ond și/sau BR

este recvent privit ca o mani estare a unei boli intrin-seci a sistemului de conducere AV (Stokes Adams).răsături clinice și electro ziologice bine de nite per-

mit di erențierea blocului AV intrinse de alte ormecunoscute de bloc, respectiv vagal (extrinsec) și blo-cAV idiopatic. Documentarea blocului in ra-Hisian laSEF sau documentare inițierii blocului de extrasistoleatriale sau ventriculare sau recvența cardiacă crescută(bloc AV tahi - dependent) sau recvența cardiacă scă-zută (bloc AV bradi - dependent) sprijină diagnosticulde bloc AV intrinsec. În aceste cazuri, ritmul cardiacpoate deveni dependent de centrii pacemakeri secun-dari ( recvent instabili). Sincopa apare recvent dato-rită întârzierii preluării controlului ritmului cardiac decătre acești centri secundari. În plus, acești centri au

recvențe relativ mici 9 tipic 25-40 bpm)ș consecutiv,sincopa sau presincopa poate datorată per uzie cere-brale inadecvate. La pacienții cu bloc AV de grad II tip2 sau bloc AV grad III datorate bolii intrinseci a siste-mului de conducere AV, corelația ritm – simptom estemai puțin importantă decât în boala de nod sinusal.Intrucât există un consens general că stimularea car-diacă previne recurența sincopelor și poate îmbunătăți

supravietuirea.


14/57



Indicațile pentru cardiostimulare în blocul AV degrad înalt intermitent sunt similare celor pentru bloculAV persistent (vezi secțiunea 3.1).

Există un consens general ca stimularea cardiacă esteindicată la pacienții cu bloc AV intrinsec intermitent,chiar în absența documentării corelației simptome –ECG.

Bradicardia intermitentă și asistola la pacienții cu sin-copă re exă (Recomandările 3 și 4)

Di erențierea între cauzele recvent reversibile deoprire sinusale exrinseci (re exe) este de importanțăpractică întrucât bene ciul stimulării permanente estemai puțin stabilit. Clasi care Studiul Internațional alsincopei de etiologie neexplicată (ISSUE) are ceva im-plicații ziopatologice care sunt olositoare în distinge-

rea între ormele exrinseci și cele intrinseci (Tabelulweb 9). În studiile observaționale, stimularea cardiacăreduce numărul de sincope la pacienții cu sincopă asis-tolică documentată, dar nu previne toate evenimentelesincopale. În trialul recent randomizat, dublu orb IS-SUE 3, 511 pacienți peste 40 ani cu sincopă re exă re-curentă au primit un LRI și 89 pacienți dintre aceștia auavut documentată sincopă cu peste 3 sec de asistolă saupeste 6 secunde de asistolă ără sincopă pe parcursula 12, 10 luni, și au întrumit criteriile de implant SC și77 din 89 pacienți au ost randomizați spre stimularecu răspuns la scăderea recvenței sau numai cu sensing.Datele au ost analizate după principiul intenției de atrata. Pe parcursul urmăririi, rata de recurentă estimatăa sincopelor la 3 ani a ost de 57% cu SC OFF și de 25%cu SC ON (log rank p = 0.039). Riscul recurenței a ostredus la 57%. Studiul ISSUE s-a ocalizat pe pacienția ectaați de sincopă re elxă cu o vârstă medie relativ ri-dicată, istoric de sincope recurente cu debut la vârstade mijloc sau de vârstă mai mare și accidentări ecventeprobabil datorate ipsei prodromului. Pacienți asemănă-tori celor din ISSUE se potrivesc celor de niți în Ghi-durile SEC 2009 ca ind cu risc înalt sau cu recvență

mare. Pacienții tineri, care în mod recvent au un pro-dom înaintea pierderii stării de conștiență, nu au ostincluși în populația din ISSUE.

Atunci când corelația dintre simptome și ECG estestabilită, există su ciente dovezi că stimularea bicame-rală este e cientă și utilă în prevenția recurenței sin-copelor și reducerii numărului de sincope la paciențiipeste 40 ani cu trăsături clinice comune cu ale celor dintrialul ISSUE.

Odată cu creșterea numărului de tehnici de monito-rizare prelungită, nu este neonișnuit să se documenteze

pauze asimptomatice și mai lungi. Frecvent, pacienții

sunt incapabili să distingă dacă au avut vreun simp-tom la momentul documentării ECG a pauzei asisto-lice. O situație tipică este cea a pauzelor lungi ce aparîn somnw55w56. Pacienții relatează treziri cu discom ortabdominal sau coșmaruri. În absența unei relații de tipcauză e ect, semni cația pauzelor asimptomatice esteincertă la pacienții cu diagnostic clinic de sincopă re-l exă. Câteva studii au găsit o bună corelație intrapaci-ent între episoadele nesincopale și cele sincopalew57w58.Acest aspect este de o importanță practică. Din mo-ment ce o corelație cu sincopa index ar permite utili-zarea evenimentelor documentate non-sincopale caendpont surogat, predictive pentru mecanismul sinco-pei. Lungimea pauzelor este de o importanță majoră. Încondiții ziologice, asistola de 3 secunde (și recvențacardiacă corespunzătoare; 20 bpm) este o raritate. Dar

aceasta nu de nește în sine o boală clinică. Criteriulcurent de 3 secunde este o observație clinică arbitrarăși are speci citate scăzută. Motivația ziopatologică șiobservațiile clinice sugerează că o pauză de peste 6 se-cunde este necesară pentru a apărea simptomew60w61. ÎnISSUE 2w62, pauza medie la momentul sincopei docu-mentate a ost de 9 sec (între 8-18 sec). În recentul tiralISSUE 3, 19 pacienții cu sincopă au avut o pauză asisto-lică de 12, 10 sec și aceia ără sincopă o pauză asistolicăde 10, 6 sec.

La pacienții cu diagnosticul clinic de sincopă re exăși pauze asimptomatice: 6 sec, există o dovadă modestăcă stimularea cardiacă poate e cientă și utilă pentrureducerea recurențelor sincopale.

În s ârșit, nu există date privind e ectul cardiosti-mulării la pacienții sincopali cu documentare, la mo-mentul sincopei, a bradicardiei intermitente ără pauzeasistolice. Prin urmare, nu pot ăcute recomandări.

Perspective clinice La pacienții cu sincopă re exă, cardiostimularea

poate ultima șansă și poate aplicată numai lapacienți înalt selectați, i.e aceia de vârstă relativmare, a ectați de orme severe de sincopă re exăcu un istoric de sincope recurente și accidentări

recvente, probabil datorat lipsei simptomelor,prodromale. Faptul că stimularea este e cientă launii pacienți cu sincopă re exă nu înseamnă căeste totdeauna necesar. rebuie subliniat că de-cizia implantului unui SC trebuie să e luată încontextul clinic al unei boli benigne (în termenide mortalitate, care recvent a ectează paciențiitineri.

Stabilirea unei relații între simptom și bradicar-

die ar trebui să e scopul unei evaluări medicale


15/57



a pacienților cu sincopă neexplicată și ECG nor-mal de bază. Monitorizarea ar trebui prelungităîncât un ast el de scop este atins. În practica dinlumea reală, există o necesitate ocazională de alua o decizie terapeutică cu criterii de diagnosticneclare. În ast el de circumstanțe, opinia ASKFORCE că o pauză asimptomatică: 6 sec esteprobabil asociată cu un e ect bene c al cardio-stimulării. Cardiostimularea poate amânată lapacienții cu pauze asimptomatice; 6 secunde șimonitorizare continuă.

2.3.2 Alegerea modului de cardiostimulareÎn bradicardia intermitentă, cardiostimularea poate

necesară numai pentru scurte perioade de timp. Înaceastă situație, bene ciile prevenției bradicardiei șisincopelor trebuie atent cântărită ață de e ectele dis-tructive ale pacingului, în mod particular IC indusăde cardiostimulare. Pacienții nu ar trebui să constitu-ie subiectul stimulării ventriculare permanente. Prinurmare, adaptarea manuală a intervalului AV (până la250 ms) sau programara histeresisului AV care previnestimularea nenecesară de VD joacă un rol imortant înacest grup de pacienți16,17 (vezi și secțiunea 2.1). Dove-zile bene ciilor sunt puternice pentru BNS.

În absența studiilor care să includă pacienți numai cubradicardie intermitentă, ask Force este incapabil să

acă recomandări bazate pe dovezi asupra modului decardiostimulare (VVI vs DDD). Prin urmare, ne re e-rim la recomandările pentru bradicardia intermitentă.Figura 3 re ectă opinia membrilor ask Force. Princi-palul motiv pentru pre erința unui stimulator bicame-ral ață de unul monocameral ventricular este riscul desindrom de stimulator determinat de aceast ultim mo-del de stimulare, Sindromul de stimulator este în modparticular important la pacienții cu bradicardie re exă

intermitentă. Concomitent cu pacienții a ectațide sin-drom de sinus carotidian sau sincopă re exă indusăla testul mesei înclinate (vezi secțiunea 2.4), recvențaadecvată a histeresisului ar trebui programată în scopulde a permite recvenței sinusale spontane să se mani-

este și să restricționeze stimularea pentru scurtele pe-rioade în care re exul bradicardic apare.

În trialurile ISSUE 2 și ISSUE 3, stimularea DDD curecvență histeresis (cu algoritm speci c de răspuns la

scăderea recvenței) a ost utilizat la pacienții cu sinco-pă re exă asistolică, dar aceste tricluri nu au consideratcomparația cu alte moduri de cardiostimulare5,19. Întoate trialurile de stimulare cardiacă la pacienții cu tes-tul mesei înclinate pozitiv prin mecanism vagal, stimu-larea bicamerală a ost olosită – cu algoritm speci c derăspuns la scăderea recvemței al SC care declanșează

stimulare DDD rapidă dacă dispozitivul detectează oscădere rapidă a recvenței cardiace – dar nu a existat ocomparație cu modul convențional de cardiostimularebicamerală.

2.4 Bradicardia suspicionată (nedocumentată)2.4.1 Blocul de ramurăAlgoritmul de diagnostic la pacientul cu bloc de ra-

mură și sincopă ar trebui să urmeze Ghidul SEC 2009pentru diagnosticul și managementul sincopei. Pre-zența BR sugerează că etiologia sincopei poate bloculcomplet. Nu în cele din urmă, mai puțin de jumătatedintre pacienții cu bloc de ramură și sincopă au un diag-nostic nal de sincopă de etilogie cardiacă. Un procentsimilar au un diagnostic nal de sincopă re exă, și în15% dintre cazuri etiologia rămâne neexplicată la na-lului algoritmului de diagnostic25,w63,w65, Acest aspect apus multe probleme în trecut. Astăzi, datorită existențeiLRI, 2 studii au abordat speci c problema sincopei șia BR. Concomitent cu un demers diagnostic schema-

Indicații de pacing in bradicardia intermitentă documentatăRecomand

ări Clasaa Nivelulb

1) Boala de nod sinusal (inclusiv forma bradi-tahi). Pacingul este indicat la pacienţii afectaţi de boala de nod sinusal care au documentarea unor episoade de bradicardiesimptomatică prin opriri sinusale sau bloc sino-atrial. I B

2) Blocul AV intermitent/paroxistic (inclusiv FiA cu conducere ventricular ă lent ă). Pacingul este indicat la pacienţii cu bloc AV de grad III sau II intermitent/paroxisticintrinsec. I C

3) Sincope asistolica re exă. Pacingul ar trebui să e luat în calcul la pacienţii≥ 40 de ani, cu sincope reexe recurente, impredictibileşi pauză(e) simptomatice documentatedatorate opririlor sinusale sau blocului AV sau unei combinaţii a acestora. IIa B

4) Pauzele asimptomatice (oprire sinusal ă sau bloc AV). Pacingul ar trebui să e luat în calcul la pacienţii cu istoric de sincopeşi documentarea unor pauze asimptomati-ce de >6 s datorate opririlor sinusale, blocului sino-atriale sau blocului AV. IIa C

5) Pacingul nu este indicat în cauzele reversibile de bradicardie. III

Alegerea modului de pacingRecomandări Clasaa Nivelulb

6) Bradicardia intermitent ă documentat ă. Este recomandată prezervarea conducerii AV spontane. I B

7) Sincopa re ex asistolică. Pacingul bicameral cu histerezis de frecvenţă este modul de pacing preferat pentru a prezerva ritmul sinusal spontan. I


16/57



pacienții diagnosticați în aza I sau II și care au primittratament adecvat.

Cu toate că sincopa nu este asociată cu o incidențăcrescută a morții cardiace subite la pacienții cu racțiede ejecție conservată, o incidență crescută a număruluitotal de decese (cca o treime subite) a ost observată lapacienții cu BR, în mod speci c cei cu IC, in arct mi-ocardic în antecedente sau FE scăzutăw66w68s. De apt,mortalitatea crescută și totală este în principal legată deboala structurală de ond și de aritmiile ventriculare.Din ne ericire, stimularea ventriculară programată separe că nu este capabilă să identi ce pe acești paciențiși descoperirea unei aritmii ventriculare inductibile artrebui interpretată cu mare atențiew66w67. Prin urmare,un cardiode brilator implantabil (CDI ) sau RC cucardiode brilator trebuie luată înseamă la pacienții cu

tizat în Figura 4 , studiul ISSUE 1 și studiul DetecțiaBradicardiei în cazurile cu BR (studiul B4)25,w64 careau ost ăcute la pacienți cu racție de ejecție norma-laă sau conservată (FE >35%), a arătat că cca jumătatedintre pacienții au necesitat cardiostimulare și este însiguranță să se aștepte pînă ce un diagnostic nal estestabilit. În studiul B425, din 215 pacienți la care diag-nosticul a ost stabilit din aza1 sau II (adică la evalua-rea inițială sau prin masaj de sinus carotidian sau SEF)și care erau tratați con orm celor găsite, o recurență asincopei a ost observată în 7%: în contrast cu aceștia,recurența sincopei a ost de 33% la cei 52 de pacienținetratați (în timpul observării LRI) (P=0.001). Morta-litatea a ost de 6% în decurs de 19 luni de urmărire, înmare parte non-aritmică și comparativ cu aceia care auavut LRI, nu a ost nicio di erență de mortalitate între

Indicații de pacing la pacienții cu bloc de ramurăRecomandări Clasaa Nivelulb

1) BR, sincopă inexplicată şi SEF anormal. Pacingul este indicat la pacienţii cu sincopă, BRşi SEF pozitiv denit ca interval HV≥ 70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II sauIII pus în evidenţă în timpul pacingului atrial incremental sau administrării de substanţe cronotrop pozitive.

I B

2) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienţii cu BR alternant cu sau fără simptome. I C3) BR, sincopă inexplicată şi investiga ţii non-diagnostice. Pacingul poate luat în calcul la pacienţi selectaţi cu sincopă inexplicată şi BR. IIb B

4) BR asimptomatic. Pacingul nu este indicat in BR la pacienţii asimptomatici. III B

Figura 4. Algoritm terapeutic pentru pacienții care se prezintă cu sincopă neexplicată și bloc de ramură (BR) ; RC – terapie de resincronizare cardiacă și debrilator; MSC masaj de sinus carotidian, FE racție de ejecție, SEF studiu electro ziologic, CDI cardiode brilator implantabil, LRI loop recorder implan


17/57



tate justi că upgradul recomandărilor de la clasă IIala clasă I. Ast el, la pacienții cu sincopă neexplicată șibloc bi ascicular, SEF este înalt sensibil în indenti ca-rea pacienților cu bloc AV intermitent sau iminent, deșiun SEF negativ nu poate exclude blocul AV intermi-tent sau paroxistic ca și cauzator de sincopă. De apt, lapacienții cu SEF negativ, bloc AV intermitent sau stabila ost documentat prin LRI în cca 50% dintre cazuri.

Chiar dacă calitatea dovezilor este moderată, existăun consens puternic ca pacienții cu SEF pozitiv să be-ne cieze de cardiostimulare. otuși, bene ciul ar trebuiconsiderat și prin prisma riscurilor și costului unei pro-ceduri invazive.

Blocul de ramură alternativ (Recomandarea 2)Blocul de ramură alternativ (cunoscut și ca loc de

ramură bilateral) se re eră la situația în care existădovezi ECG clare pentru bloc in toate cele 3 ascicu-le mani est succesiv pe ECG. Exemplele sunt bloculde ramură dreaptă (BRD) și blocul de ramură stângă(BRS) pe ECG succesive sau BRD asociat cu hemiblocanterosuperior stâng pe un ECG sau asociat cu hemi-bloc posteroin erior stâng pe un alt ECG. Pacienții cudocumentare ECG a BR alternativ sunt rari. Există unconsnens general – chiar dacă bazat pe cazuri anecdo-tice – că acești pacienți progresează rapid către bloc AV.Prin urmare un SC este uzual implantat odată ce BR

alternativ este detectat, chiar dacă nu există istoric desincopăw70-w73.Deși calitatea dovezilor este modestă, există un con-

sens puternic ca pacienții cu BR alternativ să bene cie-ze de cardiostimulare.

Blocul de ramură, sincopa neexplicată și investigațiinediagnostice (Recomandarea 3)

Experiența LRI25,w64 a arătat că cca o jumătate dintrepacienții cu sincopă neexplicată și BR au un bloc AVdocumentat în timpul perioadei de observație. Într-un

studiu recent randomizat 32 51 pacienți cu bloc bi as-

bloc de ramură și IC congestivă, in arct miocardic înantecedente sau FE 40 de ani după ce terapii alternative au eşuat.IIb B

3) Sincopa non-cardioinhibitorie indusă la tilt-test. Pacingul cardiac nu este indicat în absenţa unui reex cardioinhibitor documentat. III B

Alegerea modului de pacingRecomandări Clasaa Nivelulb

1) Sincopa sino-carotidiană. La pacienţii cu sindrom de sinus carotidian, pacingul bicameral este modul de pacing preferat. I2) Sincopa cardioinhibitorie tilt-indus ă. La pacienţii cu sincopă vasovagală cardioinhibitorie, pacingul bicameral este modul de pacing preferat. I

3) Frecvenţa minimă şi histerezisul de frecvenţă ar trebui programate astfel încât să existe funcţie de back-up pacing, fapt ce prezervă ritmul cardiac nativeşi conducerea AV. IIa C


18/57



sau RC-D ar trebui considerată în locul unuiSC.

La pacienții cu in arct miocardic în antecedente,BR sau SEF cu stimulare ventriculară programatăeste recomandat. Dacă o tahicardie ventriculaăsusșinută este indusă, un CDI trebuie implantatîn locul unui SC.

2.4.2 Sincopa re exăAlgoritmul diagnostic al pacientlui cu sincopă trebu-

ie urmat con orm recomandărilor Ghidului SEC pen-tru diagnosticul și managememtul sincopei. Frecvent,sincopa re exă are o prezentare atipică. ermenul de

ormă atipică este utilizat pentru a descrie acele situațiiîn care sincopa re exă apare ără actori declanșatorievidenți. Diagnosticul se bazează pe anamneza singurăși mai mult pe excluderea unor alte cauze de sincopă(absența bolii structurale) și reproducerea de simpto-mesimilare la masajul de sinus carotidian sau la testul-mesei înclinate.

Sincopa de sinus carotidianAcest sindrom este în prezent de nit ca o sincopa cu

masaj de sinus carotidian care duce e la o asistolă depeste 3 secunde sau o scădere a presiunii arteriale sis-tolice de peste 50 mmHg sau ambele cu reproducereasincopei spontane. În scopul de a cât mai diagnoc-tic cu putință, masajul carotidian este recomandat înortostatism și în decubit. Există totuși un caz pentruajustarea criteriilor de diagnostic, în mod particular întermeni de durată a asistolei care trebuie să e peste6 secunde pentru a diagnosticăw74. Recomandărilepentru stimulare în sincopa de sinus carotidian suntcon rmate ca și înaintrew25 dar un masaj de 10 secundecomplete este necesar; masajul trebuie e ectuat în ortoși clinostatism și stimularea (bicamerală) este indicatădacă apare o asistolă mai mare de 6 secunde cu repro-ducerea sincopei. Decizia implatului de SC ar trebuisă țină cont de natura benignă a bolii cu scopul de a

preveni recurențele traumatice, care sunt recvente lapacienții vârstnici cu sincopă de sinus carotidian recu-rentăw75.

Sincopa de sinus carotidian (Recomandarea 1)Dovezi care să sprijine bene ciul cardiostimulării la

pacienții a ectați de sincopă de sinus carotidian sunt li-mitate la câteva trialuri mici controlate și studii obser- vaționale retrospective. Într-un review în literatură35 istoria naturală a ost analizată la 305 pacienți și e ectulcardiostimulării la alți 601 a ectați de sincope severe re-

curente, care au ost urmăriți până la 5 ani (Figura 5 ).

cicular au ost direcționați către stimulare activă DDD60 bpm și comparați cu 49 pacienți cu bloc bi ascicu-lar direcționați către stimulare inactivă (DDI 30 bpm).La 2 ani, sincopa și presincopa au apărut la 45% dintrepacienții din grupul control ață de 25% dintre paciențiidin grupul celor tratați (hazard ratio 0.43, P = 0.005).În mare, unepisod de bradicardie a ost documentat la14 pacienți (10 BAV simptomatice), 2 bradi-tahi, o bra-dicardie sinusală și o FA permanentă cu răspuns ven-tricular lent însemnând o incidență totală de 7.4% pean. Cu toate că studiul a arătat că ctimularea cardiacăa ost capabilă să reducă semni cativ simptomele, nu-mai 1 din 5 pacienți a avut de apt un bene ciu și simp-tomele au persistat la un s ert dintre ei. Ast el deciziaimplantului SC este determinată de evalurea raportuluirisc bene ciu individual. Există seturi de pacienți care

ar putea avea un bene ciu avorabil cost e cient de laaceastă strategie; de exemplu, pacienții vârstnici cu sin-cope imprevizibile (prodom absent sau oarte scurt) șirecurente care îi expune la riscul de racturi sau trau-matisme recurente.

Dovada e cienței strategiei stimulării empirice esteslabă și estimarea bene ciului este incertă.

Blocul de ramură asimptomatic (Recomandarea 4)Implantul de SC permanent nu este indicat pentru

BR ără simptome - cu excepția BR alternativ – pentru

că numai o minoritate dintre acești pacienți vor dezvol-ta bloc AV (1-2% pe an) și pentru că stimularea cardia-că nu s-a dovedit că reduce mortalitatea26,33,34.

Există su ciente dovezi și un consens puternic castimularea nu este indicată la pacienții cu BR asimp-tomatic.

Perspective clinice Mai puțin de jumătate dintre pacienții cu BR

și sincopă au un diagnostic nal de sincopă deetiologie cardiacă, deși probabilitatea este di e-rită între di erite tipuri de BR. Recomandămorice in vestigație olositoare (ex masaj de sinuscarotidian, SEF sau LRI) pentru a provoca/docu-menta mecanismul sincopei înainte de a decideimplantarea unui SC sau selecția terapiei corecte.

Pacienții vârstnici cu BR și sincopă neexplicatădupă parcurgerea unui algoritm diganosticadec vat pot bene cia de SC empirică, în specialdacă sincopa este neprevăzută (prodom absentsau oarte scurt) sau dacă apare în ortostatismsau în timpul e ortului.

La pacienții cu BR și dis uncție sistolică severă

de VS un cardiode brilator implantabil (CDI)


19/57



0.038-0.042) după implantul de SC (98% reducerea ris-cului relativ). În concluzie stimularea cardiacă este e -cientă în prevenția recurenței sincopelor, dar recurențasincopelor este de așteptat să apară până la 20% dintrepacienți în decurs 5 ani.

În ciuda abdenței unor RC mari, review-ul din lite-ratură spriină bene ciul stimulării cardiace la paciențiia ectați de sincopă de sinus carotidian. Ar improba-bil ca vreun mare trial randomizat sa schimbe acestecunoștințe.

Re eritor la Ghidul SEC pentru Sincopăw25 review-ulsistematic din literatură justi că recomandarea upra-degului de la clasă IIa la clasă I.

Perspective clinice Decizia implantului unui SC ar trebui să e ăcută

ținînd seama de benignitatea acestei a cțiuni cuscopul de a preveni recurențele traumatice caresunt recvente la pacienții vîrstnici cu sincopă desinus carotidian.

Din moment ce sindromul sinusului carotid-

ian bolnav nu a ectează supraviețuirea, reduce-

Studiile au ost heterogene cu privire la selecția paci-enților, durată, poziția (clino sau ortostatism) în cares-a acut masajul de sinusa carotidian, criteriile pen-tru identi carea unui orme și modalități de stimula-re9 mono vs bicamerală). În general, cu stimulare, ratarecurenței sincopei pe parcursul urmăririi a ost între0-20%, în timp ce recurența sincopei a ost totdeaunamai mare la pacienții netratați, la care rata recurențelora ost de 20-60%. Într-o metaanaliză a 3 studii cu ungrup control de pacienți netratați36-38, sincopa a reapă-rut la 9% din 85 pacienți tratați cu SC și la 38% din cei91 subiecți control (risc relativ 0.24, IC 0.12-0.48). Într-un mare registru cuprinzând 169 pacienți consecutivitratați cu SC 39, estimarea recurenței sincopei a ost de7% la un an, 16% la 3 ani și 20% la 5 ani. Forme mix-te de SCC și stimularea VVI au inter erat cu e ciențaterapiei de stimulare. În s ârșit, într-un mic studiu încare diagnosticul răspunsului cardioinhibitor la masajul de sinus carotidian a ost validat prin documentarede pauze sinusale spontane pe LRI, numărul de sinco-pe a scăzut de la 1.68 (95% IC 1.66-1,70) episoade pe

pacient per an înainte de implant PM la 0.04 (95% IC

Figura 5. Recurența sincopelor la pacienții netratați și la cei stimulați a ectați de sindrom de sinus carotidian (SSC) . Reprodus cu permisiunea lui Brignet al.35


20/57


21/57



cu un oarte scurt prodrom în absența anomaliilor car-diace sau ECG suspectate a avea drept mecanism unbloc AV paroxistic idiopatic4. Într-un trial mic multi-centric e ectuat la 80 pacienți vârstnici înalt selectați cusincopă care au avut un răspuns pozitiv la administra-rea i.v a unui bolus de 20 mg de adenozină tri os at, sti-mularea bicamerală a redus rata recurenței sincopelorla 2 ani de la 69% în grupul control la 23% în grupulactiv 44. Din considerentele mai sus menționate – e e -cacitatea stimulării a ost datorată răspunsului la tes-tul de adenozina tri os at sau altor actori (ex. selecțiapacienților) – rămâne de determinat. Din cauzaacesteiincertitudini asupra mecanismului e cienței stimulării,acest ask Force crede că documentarea unei posibilebradiaritmii în sincopa spontană rămâne de criteriul deeligibilitate pre erat pentru cardiostimulare.

Sincopa neexplicată (Recomandarea 2)La pacienții cu sincopă neexplicată la s ârșitul algo-

ritmului complet de diagnostic și în absența oricăreitulburări de conducere, lipsa unui motiv șia rezultatelornegative ale trialurilor mici și al unui trial observaționalo eră su ciente dovezi ale ine cienței stimulării cardi-acew79w80. Ast el, cardiostimularea nu este recomandatăpână când un diagnostic nu este pus.

Căderile neexplicate (Recomandarea 3)S-a estimat că 15-20% dintre că 15-20% dintre co-

derole nenexplicate pot de natură sincopală, posibilbradiaritmică; amnezie retrogradă care este recventăla vârstnicii cu căderi este responsabilă pentru inter-

pretarea eronată a evenimentului. otuși, într-un trialdublu orb45 stimularea cardiacă s-a arătat ine cientă înprevenția recurențelor la pacienții cu căderi neexplicateși hipersensibilitate de sinus carotidian.

Perspective clinice La pacienții cu sincope recurente, neexplicate

sau căderi, la s ărșitul unui algoritm de diagnos-tic clasic, LRI ar trebui luat in considerare în în-cercarea de a documenta o recurență spontan, înlocul indicației de stimulare empirică.

a ectează recvent pacienții tineri. Ast el, cardio-stimularea ar trebui limitată, ca o ultima resursă,la o populație mică atent selectată de pacienția ectați de sincopă re exă severă. Pacienții po-triviți pentru cardiostimulare sunt probabil ceipeste 60 ani cu istoric de sincope recurente cudebut la vârsta mijlocie sau mai târziu, cu acci-dentări recvente, probabil datorate debutului

ără prodrom. Recurențele sincopelor sunt de așteptat să apară

în ciuda stimulării cardiace la o minoritate depacienți.

Slaba corelație între mecanismul sincopei în tim-pul testului mesei înlinate și cel din timpul eve-nimentului spontan sugerează atenție în impla-narea de SC bazată pe răspunsul la testul meseiînclinate.

Alegerea modului de cardiostimulare (Recomandarea5)

În toate trialurile, stimulare bicamerală a ost utili-zată, cu algoritm de răspuns la scăderea recvenței car-diace a SC care declașează stimulare DDD dacă existădovada unei scăderi bruște a recvenței cardiace, dar nus-a ăcut vreodată o comparație cu stimularea bicame-rală convențională.

2.4.3 Sincopa neexplicată (și căderea)Cauza sincopei poate rămâne neexplicată după pa-

rurgerea algoritmului de diagnostic con orm cu reco-mandările Ghidului SEC 2009 pentru diagnosticul șimanagementul sincopeiw25.

Sincopa neexplicată și răspunsul pozitiv la testul cuadenozină trifosfat (Recomandarea 1)

Rolul testului cu adenozină tri os at este controver-sat. rei studii comparative au arătat lipsa unei corelațiiître blocul AV indus de adenozină și aspectul ECG (do-cumentat prin LRI) din timpul sincopei spontanew76-w78.Ast el valoarea predictivă scăzută atestului nu sprijinăutilizarea sa ca test solitar de diagnostic pentru selecțiapacienților în vederea stimulării. Adenozina tri os atpoate totuși să joace un rol în evaluarea pacienților cusincopă recurentă, neexplicată care se prezintă ără sau

Indicații de pacing cardiac la pacienții cu sincopă inexplicatăRecomandări Clasaa Nivelulb

1) Sincopa inexplicată şi testul la ATP pozitiv. Pacingul poate util în reducerea recurenţelor sincopale. IIb B2) Sincopa inexplicată. Pacingul nu este indicat la pacienţii cu sincopă inexplicată fără dovezi de bradicardie sau tulburări de conducere. III C3) Căderile inexplicate. Pacingul nu este indicat la pacienţii cu căderi inexplicate. III B


22/57



prognosticul pacienților neinternați cu IC sunt di cilde găsit. Pacienții din trialuri clinice tind să e maitineri cu mai puține comorbidități decât în practicaclinicăși consecutiv să aibă un prognostic mai bun, cuo mortalitate anuală de 5-10% în trialurile recente, deșiprotocoalele trialurilor au exclus pacienții cu risc oartescăzutw90w91. otuși, tratamentul pare să îmbunătățeascăsemni cativ prognosticul la pacienții cu IC cronică înultimii 20 ani. De exemplu, mediana speranței de vițăa pacienților înrolați în Vasodilator Insu cienta cardi-aca rial V-HeF -I (perioada de studiu 1980-85) a ostde 3.5 ani comparativ cu mai mult de 8 ani pentru opopulație cu vârstă echivalentă cu insu ciență cardicămoderată tratați armacologic și cu RC înrolați în tri-alul CARE-HF (perioada de studiu 2001-2009)46,w92w93.Un survey al SEC a descoperit că pacienții care au pri-

mit un dispozitiv de RC au avut o mortalitate la un ande zile sub 10%.

Prognosticul în funcție de morfologia QRSPacienții cu un QRS mai alrg au un prognostic mai

prost care poate numai parțial explicat printr-o FEVSmai deterioratăw82w83w94-97. În brațul cu CDI al studiuluiMADI RC, pacienții cu CIV, BRD și BRS au avut omortalitate la 3 ani de 4,7 si 8% respectiv 48.

Rolul brilației atriale

FA este cea mai comună aritmie la pacienții cu IC.Surveyul Euroinsu ciență cardiacă a raportat că până la45% dintre pacienții cu IC au prezentat de asemenea șiFA intermitent sau permanentă. Prevalența generală aFA nou instalate la pacienții spitalizați pentru ICC estede 13%, cuprinsă între 8-36% în di erite regiuni europe-new82w86w98. În insu ciența cardiacă cronică, prevalențaFA este legată direct de severitatea bolii, ind cuprin-să între 10-20% în ICC moderat-ușoară până la 50 %la pacienții cu boala mai avansatăw99. Fibrilația atrialăeste cea mai recventă cauză de decompensare a IC șicomplică managementul. FA incidentă este asociată cuun progostic mai prost dar este neclar dacă pacienții cuFA cronică au un prognostic mai prost decât cei în ritmsinusal (RS), după ajustarea în uncție de vârstă și co-morbiditățiW100-w105. FA poate pur și simplu un markeral unei boli mai avansate. Pacienții cu FA cronică suntaceia care au tolerat și surpaviețuit dezvoltarea acesteia.

Fiziopatologia insu cienței cardiace relevantă pentruterapia de resincronizare cardiacă

Asincronismul cardiac este complex și multi ațetat.Prelungirea intervalului AV întârzie contracția sistolică,

care avea e ecte asupra umplerii diastolice precocew106.

3. INDICA ȚIILE PENTRU TERAPIA DE RESINCRONIZARECARDIAC Ă

3.1 Epidemiologie, istoria naturală,ziopatologiainsucienței cardiace cu indicație de terapie deresincronizare cardiacăAproximativ 2% din populația adult

Resincronizare.cardiaca

Documents

Transcript of Resincronizare.cardiaca