Republica Moldova - gov.md...2$1$/,=$5() 250(/ 25Ì1),1$1 $5($ V 617 ,,Ì1 5(38%/,&$ 0 2/ '29 $...

O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

AUTORI:

Sergey Shishkin şi

Matthew Jowett

Republica MoldovaSeria de lucrări în domeniul politicilor de sănătate Nr. 4

O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVaacest rapOrt este publicat şi în calitate De DOcument

De pOlitici în finanţarea sănătăţii 2012/1

AUTORI:

Sergey Shishkin şi

Matthew Jowett

IV O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Cuvinte-cheieECONOMIA SĂNĂTĂŢIIFINANŢARE, SĂNĂTATEASIGURARE, SĂNĂTATEREFORMA ASISTENŢEI MEDICALESTUDII DE EVALUARE ACCESIBILITATEA LA SERVICII DE SĂNĂTATEPOLITICA SĂNĂTĂŢIIREPUBLICA MOLDOVA

Remiteţi cererile pentru obţinerea publicaţiilor Biroului Regional pentru Europa al OMS la adresa:PublicationsWHO Regional Office for EuropeUN City, Marmorvej 51DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

Ca opţiune alternativă, completaţi o cerere online pentru documentele sau informaţia despre sănătate sau pentru permisiunea de citare sau traducere, disponibile pe pagina web a Biroului Regional pentru Europa al OMS (http://www.euro.who.int/pubrequest).

© Organizaţia Mondială a Sănătăţii 2012

Toate drepturile sunt rezervate. Biroul Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii salută cer-erile de permisiune de a reproduce sau traduce publicaţiile sale, parţial sau în întregime.

Denumirile utilizate şi prezentarea materialului din publicaţia dată nu implică exprimarea sub nici o formă a opiniei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii cu privire la statutul juridic al ţărilor, teritoriilor, oraşelor sau zonelor, sau al autorităţilor acestora, sau vis-à-vis de delimitarea frontierelor sau hotarelor sale. Liniile intermitente indicate pe hărţi reprezintă hotarul aproximativ, pentru care s-ar putea să nu existe încă un acord bine definit.

Menţiunea unor anumite companii sau a anumitor produse ale producătorilor nu implică aprobarea sau recomanda-rea acestora de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în preferinţa altor de aceiaşi natură şi care nu sunt menţionate expres. Cu excepţia erorilor şi omiterilor, denumirile produselor proprietare sunt evidenţiate prin majusculă.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a luat toate măsurile de precauţie rezonabile pentru a verifica informaţia conţinută în prezenta publicaţie. Totuşi, materialul publicat este distribuit fără vreo garanţie de orice fel, fie expres sau implicită. Responsabilitatea pentru interpretarea şi valorificarea materialului revine cititorului. În nici un caz Organizaţia Mondială a Sănătăţii nu va fi responsabilă pentru pagubele rezultate din utilizarea acesteia. Opiniile exprimate de colectivul de autori, editori sau experţi nu reprezintă în mod necesar rezoluţiile sau politicile declarate ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.

VO analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Rezumat

În contextul eforturilor globale de a merge spre acoperirea universală în sistemele de sănătate, acest raport analizează reformele în finanţarea sănătăţii în Republica Moldova şi examinează în special modul în care a fost afectat accesul populaţiei la sănătate. După cum a fost documentat pe larg cu alte ocazii, în 2004 au fost efectuate reforme complexe a modului în care fondurile guvernamentale sunt folosite pentru a finanţa serviciile de sănătate, trecând peste noapte sistemul de la unul extrem de fragmentat şi inflexibil la unul în care fondurile pentru sectorul sănătăţii sunt formate în comun la nivel naţional, permiţând o distribuţie îmbunătăţită a riscurilor în rezultatul unei flexibilităţi mai mare în alocarea fondurilor în conformitate cu necesităţile în domeniul sănătăţii. De asemenea a fost introdusă o nouă sursă de finanţare sub forma unei contribuţii din salariu pentru sănătate, care a dus în mod direct la o sporire a cheltuielilor totale pentru sănătate ale Guvernului. Cea de-a doua etapă a reformelor care a început în 2009 s-a axat pe problema lacunelor în acoperirea populaţiei cu asigurări obligatorii de asistenţă medicală, fiind luate măsuri legislative pentru a asigura acces la asistenţa medicală primară tuturor cetăţenilor Republicii Moldova şi subvenţionarea asigurării medicale pentru cei săraci. Constrângerile fiscale au limitat totuşi implementarea deplină a acestor reforme.

Moldova a demonstrat că este pregătită să abordeze probleme dificile de politici în mod operativ şi a formulat obiective clare pentru sector. În special, Foaia de parcurs „Accelerarea reformelor: abordarea necesităţilor din domeniul sănătăţii prin politici investiţionale” aprobată pe 1 martie 2012, formulează o agendă clară pentru etapa următoare de reforme prioritare axate în primul rând pe reorganizarea prestării serviciilor, dar şi pe finanţarea în sănătate. Accentul dat este corect ţinând cont de faptul că progresul atins într-o serie de indicatori prioritari, cum ar fi echitatea în acces la servicii şi protecţia financiară, a fost destul de limitat în ultimii ani. Acest raport face un rezumat al impactului principal al reformelor în finanţarea sănătăţii până la momentul actual şi convine cu Foaia de parcurs în privinţa provocărilor majore din următorul deceniu, în special necesitatea de abordare a ineficienţelor în prestarea serviciilor, dar şi de asigurare a legăturii strînse dintre beneficiile garantate şi finanţarea disponibilă în deciziile viitoare în domeniul politicilor.

VI O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

CuprinsMULŢUMIRI ........................................................................................................................................................................................ IXSURSELE DE DATE ............................................................................................................................................................................ IXSUMAR EXECUTIV ............................................................................................................................................................................ X1. Context ........................................................................................................................................................................................... 12. Analiza schimbărilor în colectarea, acumularea şi alocarea fondurilor guvernamentale pentru sănătate......................3

2.1 Situaţia generală a finanţelor publice ....................................................................................................................... 32.2 Tendinţe în cheltuielile pentru sănătate................................................................................................................... 42.3 Mecanisme de atragere şi colectare a veniturilor ................................................................................................ 92.4 Analiza cheltuielilor AOAM ........................................................................................................................................... 122.5 Contractarea serviciilor de asistenţă medicală ..................................................................................................... 14

3. Evaluarea politicilor de sporire a acoperirii populaţiei cu asigurări de sănătate ................................................... 173.1 Politicile de acoperire cu asigurări de sănătate ..................................................................................................... 173.2 Estimările ratelor de acoperire cu asigurări de sănătate ..................................................................................... 193.3 Motive de a nu cumpăra poliţa de asigurare .......................................................................................................... 233.4 Profilul populaţiei neasigurate după statutul ocupaţional, locaţie şi venit .................................................. 25

4. Evaluarea impactului reformei sistemului de sănătate asupra accesului la asistenţa medicală ....................... 294.1 Evaluarea politicii privind pachetul de beneficii de asistenţă medicală din 2004 ...................................... 294.2 Schimbările în utilizarea generală a serviciilor şi în utilizarea serviciilor în dependenţă de statutul de asigurat, venituri şi locaţie ............................................................................................................................................. 30

5. Impactul reformei finanţării în sănătate asupra protecţiei riscurilor financiare şi a echităţii în finanţare ..... 365.1 Cheltuielile guvernului pentru sănătate pe cap de locuitor după raioane ................................................... 365.2 Prevalenţa şi volumul plăţilor din buzunar ............................................................................................................. 375.3 Prevalenţa şi magnitudinea plăţilor neformale ..................................................................................................... 405.4 Plăţile din buzunar dezagregate după cuintila de venituri ................................................................................ 43

6. Reformele planificate ale Guvernului în domeniul politicilor de finanţare în sănătate ....................................... 487.Rezumat şi recomandări ............................................................................................................................................................ 54Referinţe ............................................................................................................................................................................................. 58

VIIO analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Lista diagramelorDiagrama 1: Rata standardizată a mortalităţii, toate cauzele, toate vârstele, la o populaţie de 100.000 ........... 2Diagrama 2: Indicele cheltuielilor guvernului pentru sănătate în termeni reali (2003 = 100%) ............................ 6Diagrama 3: Cheltuielile totale pentru sănătate în PPC$ pe cap de locuitor în 2010 ................................................ 7Diagrama 4: Dinamica cheltuielilor publice şi private pentru sănătate (2000 = 100%)............................................ 8Diagrama 5: Importanţa relativă a cheltuielilor publice şi private pentru sănătate în anii 2000-2010 ............... 9Diagrama 6: Veniturile CNAM în anii 2004-2011, după sursă ............................................................................................ 10Diagrama 7: Statutul de asigurare al cetăţenilor moldoveni în 2011 ............................................................................. 11Diagrama 8: Cota de persoane neasigurate în populaţia rezidentă ............................................................................... 21Diagrama 9: Apartenenţa la Programul Naţional de Asigurări în Sănătate 2006-2011 ........................................... 22Diagrama 10: Motive de a nu se auto-asigura ...................................................................................................................... 23Diagrama 11: Persoanele neasigurate care spun că asigurarea este „prea scumpă”, după cuintila de venit ..... 24Diagrama 12: Cota populaţiei asigurate şi neasigurate cu o boală cronică .................................................................. 24Diagrama 13: Distribuţia persoanelor neasigurate după statutul ocupaţional........................................................... 25Diagrama 14: Distribuţia persoanelor neasigurate (urban versus rural) ....................................................................... 26Diagrama 15: Distribuţia persoanelor neasigurate după cuintila de venit ................................................................... 27Diagrama 16: Distribuţia persoanelor neasigurate după pragul de sărăcie ................................................................. 28Diagrama 17: Contacte ambulatorii pe persoană, după an, anii 1990-2009 ................................................................ 31Diagrama 18: Externări din spital, la 100 persoane, anii 1990-2009 ............................................................................... 31Diagrama 19: Cota populaţiei care a vizitat centrele medicale şi medicii de familie în ultimele patru săptămâni, după tipul de asigurare........................................................................................................................................... 32Diagrama 20: Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală în ultimele 4 săptămâni (inclusiv vizite la domiciliu şi spitalizare), după tipul de asigurare (2008-2010) .......................................................................................... 33Diagrama 21: Cota populaţiei spitalizate în ultimele 12 luni, după tipul de asigurare (2008-2010) .................... 33Diagrama 22: Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală în ultimele patru săptămâni (inclusiv asistenţă medicală şi spitalizare), după cuintila de venit (2008-2010) ........................................................................... 34Diagrama 23: Schimbările în cheltuielile guvernului pe cap de locuitor pentru sănătate, după raion (Chişinău = 100%) .......37Diagrama 24: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală în 2000 şi 2010 ............................ 38Diagrama 25: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală, după statutul de asigurare (2008-2010) ....................................................................................................................................................................................... 39Diagrama 26: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală, după cuintila de venit (2008-2010) ......40Diagrama 27: Cota pacienţilor care au efectuat plăţi neformale în rândul celor care au plătit pentru servicii de sănătate ........................................................................................................................................................................................ 41Diagrama 28: Cota pacienţilor care au efectuat plăţi neformale în rândul celor care au plătit pentru servicii de sănătate, după statutul de asigurare, 2010 ....................................................................................................................... 42Diagrama 29: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj din venitul gospodăriei casnice pe cap de persoană, după cuintila de venituri (2008-2010) ...................................................................................................................................... 44Diagrama 30: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj al veniturilor gospodăriei casnice pe cap de persoană din numărul persoanelor neasigurate (2008-2010) .......................................................................................... 44Diagrama 31: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj din venitul gospodăriei casnice pe cap de locuitor, după cuintila de venituri în Moldova şi în Federaţia Rusă ................................................................................................. 45Diagrama 32: Nivele catastrofice de cheltuieli pentru sănătate, după cuintila de venituri (2007-2010) ............ 46Diagrama 33: Nivele catastrofice de cheltuieli pentru sănătate în gospodăriile casnice cu şi fără asigurare (2007-2010) ....................................................................................................................................................................................... 46Diagrama 34: Durata medie de spitalizare şi frecvenţa cazurilor de infecţii ale rinichilor şi tractului urinar fără complicaţii (codul GID L63B), ianuarie-noiembrie 2011 ............................................................................................ 52Diagrama 35: Durata medie de spitalizare şi frecvenţa cazurilor de diabet fără complicaţii (codul GID K60B), ianuarie-noiembrie 2011 .............................................................................................................................................................. 53

VIII O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Lista tabelelorTabelul 1: Indicatori macroeconomici selectaţi pentru anii 1995-2014* ....................................................................... 4Tabelul 2: Cheltuielile totale de sănătate în Moldova 2003-2010 .................................................................................... 5Tabelul 3: Cheltuielile Guvernului pentru sănătate în Moldova în anii 2011-2014 .................................................... 6Tabelul 4: Contribuţiile la asigurările obligatorii de sănătate, după sursă (milioane lei).......................................... 11Tabelul 5: Ratele contribuţiilor pentru persoanele auto-asigurate şi contribuţiile de la buget pentru cei neangajaţi .......................................................................................................................................................................................... 12Tabelul 6: Alocarea fondurilor CNAM în 2007–2011 (milioane lei) .................................................................................. 13Tabelul 7: Alocarea fondurilor CNAM în 2007–2011 (%) ..................................................................................................... 13Tabelul 8: Volumele de servicii finanţate de CNAM .............................................................................................................. 14Tabelul 9: Utilizarea serviciilor de sănătate de către populaţia asigurată şi neasigurată ......................................... 15Tabelul 10: Tarifele pentru serviciile de asistenţă medicală folosite de CNAM (lei moldoveneşti) ....................... 16Tabelul 11: Modificări ale tarifelor pentru servicii de asistenţă medicală folosite de CNAM în termeni reali (2006=100%) .................................................................................................................................................................................... 16Tabelul 12: Estimările asiguraţilor şi neasiguraţilor, conform diferitor surse de informaţie .................................... 20Tabelul 13: Numărul indivizilor asiguraţi de Stat, după categorie, şi al celor auto-asiguraţi (mii) ........................ 22Tabelul 14: Pragurile de sărăcie (venitul lunar pe cap de locuitor, lei) ........................................................................... 28Tabelul 15: Cota populaţiei care solicită asistenţă medicală, după locaţie (2008-2010) .......................................... 35Tabelul 16: PB lunare pe cap de locuitor, după tipul de serviciu (lei) ............................................................................. 42Tabelul 17: PB lunare pe cap de locuitor pentru asistenţă ambulatorie, după locaţie şi statutul de asigurare (lei) .................................................................................................................................................................................... 43

AbrevieriCSI Comunitatea Statelor IndependenteCNAM Compania Naţională de Asigurări în MedicinăDRG Grup înrudit de diagnosticUE Uniunea EuropeanăPIB Produsul Internet BrutFMI Fondul Monetar InternaţionalAOAM Asigurarea obligatorie de asistenţă medicalăMS Ministerul SănătăţiiCCTM Cadrul de Cheltuieli pe Termen MediuBNS Biroul Naţional de StatisticăPB Plăţi din buzunarAMP Asistenţă medicală primară

IXO analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

MulțumiriAutorii ar dori să aducă mulţumiri mai multor persoane care au contribuit la pregătirea acestui raport. Autorii au beneficiat enorm în urma întrunirilor şi discuţiilor cu Andrei Usatîi, Valeriu Sava, Andrei Moşneaga, Ghenadie Ţurcanu şi Oleg Barba. Am dori să-i mulţumim în special lui Mircea Buga care a oferit o bună parte a datelor folosite în acest raport şi de asemenea a făcut comentarii extinse pe marginea proiectului acestui text şi s-a implicat în multe discuţii fructuoase cu autorii. Comentariile oferite de Viorel Soltan pe marginea ultimei versiuni în lucru au fost foarte valoroase pentru pregătirea versiunii finale. Suntem foarte recunoscători personalului din Biroul de coordonare al OMS în Republica Moldova, Jarno Habicht şi Silviu Domente, precum şi Irinei Prodan pentru sprijin administrativ. Autorii ar dori la fel să-i mulţumească Alei Negruţă de la Biroul Naţional de Statistică care a oferit o mare parte din datele folosite în acest raport. Îi suntem recunoscători Elenei Selezneva pentru asistenţă tehnică în analiza datelor sondajelor.

Acest document a fost elaborat cu asistenţa financiară a Uniunii Europene. Opiniile exprimate în acest text nu pot fi considerate în nici un mod ca reflectând poziţia oficială a Uniunii Europene.

Acest raport contribuie la Acordul Bienal de Colaborare 2012-2013 între Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova şi Biroul Regional pentru Europa al OMS

Sursele de dateO mare parte a analizei în acest raport se bazează pe datele oferite de Biroul Naţional de Statistică (BNS), Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM) şi Ministerul Sănătăţii (MS). Autorii au solicitat o serie de date şi acestea au fost prezentate oficial. Datele BNS au fost luate în totalitate din Studiul Bugetelor Gospodăriilor Casnice, care includ ultimele trimestre ale anilor 2008, 2009 şi 2010. Studiul are un eşantion de 2442 gospodării casnice şi astfel este reprezentativ pentru întreaga populaţie a Republicii Moldova. Datele CNAM sunt luate din bazele de date interne, la fel ca şi datele MS. În textul în care urmează, informaţia este definită ca „În baza datelor BNS”, „În baza datelor MS” şi „În baza datelor CNAM”. Raportul se bazează pe cele mai recente date disponibile în martie 2012.

X O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Sumar executivDe la obţinerea independenţei, Republica Moldova a depus eforturi semnificative pentru a îmbunătăţi performanţa sistemului său de sănătate prin reformarea modului în care sunt folosite finanţele publice, remarcabile fiind o serie de reforme structurale de scară largă introduse în 2004, care au fost recunoscute şi documentate pe larg pe arena internaţională a politicilor în sănătate. În rezultat, distribuţia riscului în sistemul de sănătate a fost îmbunătăţită, resursele au fost alocate mai echitabil, cheltuielile guvernului pentru sănătate au devenit mai bine aliniate cu garanţiile de beneficii şi prioritatea acordată sectorului sănătăţii de către Guvern a crescut substanţial. Totuşi, aceste măsuri care în linii mari s-au axat pe arhitectura care stă la baza sistemului de finanţare a sănătăţii mai trebuie transpuse într-o performanţa mult mai bună la nivel de sector a indicatorilor esenţiali, cum ar fi protecţia financiară; pe lângă aceasta, mai persistă inechităţi semnificative în acces.

Unul din efectele reformelor din 2004 constă în faptul că prin crearea unei legături strânse între beneficii şi contribuţiile financiare în cadrul noii scheme naţionale de asigurare obligatorie de asistenţă medicală (AOAM) aproximativ o pătrime din populaţie a avut acces limitat la servicii de sănătate, în afară de cele oferite în baza unor programe universale. În 2009 şi 2010 au fost introduse modificări legislative importante pentru a soluţiona această problemă, stipulîndu-se că toţi cetăţenii indiferent de statutul lor de asigurare au dreptul la pachetul deplin de servicii de asistenţă medicală primară (AMP). Deşi impactul complet al acestei iniţiative legislative urmează încă a fi evaluat, Guvernul a făcut un pas important înainte în calea spre acoperirea universală. A face însă legislaţia să funcţioneze efectiv rămâne totuşi o provocare. Îmbunătăţirile în modul în care este implementată Legea cu privire la ajutorul social nr. 133-XVI din 13 iunie 2008 va influenţa de asemenea succesul acestei iniţiative.

Divergenţele ulterioare dintre garanţiile extinse şi fondurile disponibile,, care au fost ulterior corectate denotă importanţa abordării problemei serioase legate de eficienţa prestatorilor, care există în Moldova şi care este o prioritate pentru Guvernul actual, ţinând cont de faptul că finanţarea publică disponibilă pentru sănătate pare a fi supusă unei presiuni în anii următori. Mai mult decât atât, modificările legislative recente pentru extinderea beneficiilor către persoanele neasigurate este doar o parte a monedei. Pentru a obţine un progres real în indicatorii principali de performanţă sunt necesare reforme suplimentare, în special cu privire la modul în care Guvernul plăteşte pentru serviciile de sănătate; o abordare mai strategică a deciziilor în privinţa serviciilor de sănătate care urmează a fi procurate, a instituţiilor de la care acestea vor fi procurate,

XIO analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

etc. şi aceste subiecte sunt prioritare în agenda reformei. Implementarea Planului Naţional General al Spitalelor va fi extrem de importantă pentru găsirea compromisului între extinderea acoperirii populaţiei, pachetul de beneficii şi protecţia financiară şi, în cele din urmă, pentru ameliorarea semnificativă a indicatorilor de sănătate a populaţiei în viitor.

O preocupare majoră pentru factorii de decizie este nivelul înalt de cheltuieli catastrofice în sănătate a gospodăriilor casnice care persistă în Moldova, care constau în mare parte din cheltuielile pentru medicamentele oferite ambulator, în special pentru cei cu boli cronice. Aceasta este o problemă dificilă cu care se confruntă majoritatea ţărilor cu venituri medii din regiune şi, ţinând cont de presiunile fiscale curente, ea va rămîne un domeniu de politici în care sunt necesare mai multe inovaţii şi preluarea experienţelor internaţionale. Obţinerea eficienţelor atât de necesare în prestarea serviciilor, în special atunci cînd multe probleme de sănătate care ar putea şi ar trebui soluţionate la nivel primar sunt tratate la momentul de faţă în spitale, ar putea elibera fonduri semnificative şi ajuta la abordarea acestei probleme.

Moldova a demonstrat că este un lider atunci când vine vorba de reformarea sistemului său de sănătate, fiind gata să abordeze în mod direct orice provocări majore. Multe au fost obţinute după reformele din 2004, fiind luate decizii îndrăzneţe în 2009 care au mişcat ţara cu încă un pas spre acoperirea universală, dar inevitabil este necesar de a face şi mai mult pentru a aborda inechităţile persistente din sector, a spori eficienţa şi a mişca sistemul înainte pe parcursul următoarelor decenii şi pentru a transpune reformele în îmbunătăţiri reale în starea sănătăţii şi protecţia financiară a tuturor cetăţenilor Republicii Moldova.

1O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

1. Context

Republica Moldova a fost documentată pe larg pe plan internaţional ca reformator în ceea ce priveşte politicile de finanţare în sănătate pentru schimbările fundamentale pe care le-a făcut în sistemul Semashko prezent înainte de independenţă (1, 2). Introducerea unui sistem al AOAM în 2004 a fost caracterizată de introducerea unui impozit salarial pentru sănătate şi crearea unui fond comun naţional unic gestionat de Compania Naţională de Asigurări în Medicină, creată cu acest scop şi denumită în continuare CNAM.

Aceste reforme în structura care stă la baza finanţării guvernamentale au abordat un sistem de sănătate în care finanţarea era extrem de fragmentată şi inechitabilă în materie de alocaţii geografice. Mai mult decât atât, sistemul anterior a alimentat continuu supra-capacitatea în materie de infrastructură, precum şi dublarea extensivă în prestarea serviciilor, şi nu a oferit stimulenţi pentru o prestare eficientă a serviciilor de sănătate.

Această analiză reflectă asupra acestei reforme de scară largă, precum şi a reformelor ulterioare, şi evaluează modul în care a progresat performanţa sistemului în raport cu scopurile formulate într-o serie de documente principale de politici, atât naţionale, cât şi internaţionale (3, 4, 5). De la introducerea reformelor de scară largă în 2004, a avut loc o scădere semnificativă a ratei mortalităţii (a se vedea Diagrama 1), deşi măsura în care această tendinţă poate fi atribuită reformelor este discutabilă, întrucât o tendinţă asemănătoare este observată în ţările Uniunii Europene (UE) şi ale Comunităţii Statelor Independente (CSI).

2 O analiză a refOrmelOr în finanţarea sănătăţii în republica mOlDOVa

Diagrama 1: Rata standardizată a mortalităţii, toate cauzele, toate vârstele, la o populaţie de 100 000

Sursă: Baza de date europeană a OMS Sănătate pentru toţi 2011 (6)

În timp ce acest raport examinează impactul reformelor începând cu 2004, el analizează îndeaproape în special efectele iniţiale pe care le au două acte legislative noi introduse în 2009 (a se vedea Secţiunea 3), care urmăresc să sporească accesul la serviciile de sănătate pentru populaţia neasigurată. Au fost depuse eforturi pentru a identifica beneficiile care reies din aceste politici noi, deşi în anii următori va fi necesară monitorizarea acestora în continuare. Deciziile de politici luate în 2009 au fost, totuşi, decizii curajoase pentru a proteja în continuare populaţia vulnerabilă pe timpul crizei financiare, o măsură confirmată în Raportul Mondial al Sănătăţii din 2010 „Finanţarea sistemelor de sănătate: calea spre acoperirea universală”.

Un raport anterior (1) a descris detaliat impactul şi efectele reformelor din 2004 în primii ani care au urmat. În timp ce acest raport se axează mai mult pe impactul reformelor mai recente legate de acoperirea populaţiei şi accesul la servicii medicale, el conţine de asemenea şi informaţie actualizată pe marginea analizei efectuate în raportul anterior.


2. AnAlizA sChimbărilor în ColeCtAreA, ACumulAreA şi AloCAreA finAnţării guvernAmentAle pentru sănătAte

2.1 situaţia generală a finanţelor publice

Fundamental pentru abordarea OMS a politicilor de finanţare a sănătăţii este înţele-gerea situaţiei fiscale a ţării şi constrângerile impuse de aceasta asupra cheltuielilor guvernamentale pentru sănătate (7). Tabelul 1 prezintă indicatorii macroeconomici principali pentru Moldova. În general, finanţele publice s-au îmbunătăţit considera-bil din anii turbulenţi care au urmat independenţa, inflaţia fiind adusă sub control, iar PIB a înregistrat o creştere între anii 2000 şi 2009 când ţara a trecut printr-un şoc scurt, dar acut în rezultatul crizei financiare globale. PIB din 2009 a scăzut cu 6% în termeni reali, dar s-a majorat înapoi imediat în 2010, crescând cu 7,1%. În pofida acestui fapt, cheltuielile guvernamentale totale au crescut în termeni reali cu 2,3% în 2009, finanţarea externă jucând un rol important, dar au scăzut în 2010 în termeni reali cu 3,5%. Creşterea a fost reluată în 2011 cu 0,9%. Conform FMI, creşterea PIB va scădea în 2012 şi iarăşi în 2013 până la nivelul de 5% (8). În pofida acestei recuperări rapide în materie de indicatori fiscali, a avut loc un efect de lungă durată în materie de şomaj; în 2009 rata şomajului a crescut cu 60%, cu o creştere ulterioară de 15,8% până la indicatorul de 7,4% în 2010, scăzând la ceva mai mult de 6% în 2011.


Tabelul 1: Indicatori macroeconomici selectaţi pentru anii 1995-2014*

Indicatori macroeconomici 1995 2000 2005 2009 2010 2011 2012 2013 2014PIB, mln. lei 6480 16 020 36 755 60 043 71 849 82 900 93 100 102 100 112 600

Creşterea PIB, % an de la an 2,10 7,00 -6,0 7,1 6,05 3,5 4,5 5,0

Inflaţia IPC, % an de la an 30,0 31,2 11,9 0,4 8,1 9,7 6,5 5,0 5,0Cheltuieli guvernamentale, mln. Lei 2883 5420 13 949 27 343 29 326 32 199 35 499 38 533 42 825Cota cheltuielilor guvernamentale în PIB, % 44,5 33,8 38,0 45,2 40,8 38,9 38,1 37,7 38,0

Cheltuieli guvernamentale în termeni reali (2000=100%)* 100 154 206 199 201 204 211 223

Datoriile publice şi garantate de stat ca % din PIB 32,4 30,2 28,3 28,7 26,1 23,5

Surplusul/deficitul bănesc ca % din PIB

-6,28

(1997)-1,49 1,80 -5,0 1,7 -1,1 0,0 0,0 0,0

* calcule făcute cu ajutorul indicatorului anual de deflaţie a PIBSurse: Baza de date a OMS Conturi Naţionale de Sănătate (9); datele BNS (10), FMI 2012 (8), Băncii Mondiale (11)

Datoria publică cumulativă a fost la un nivel moderat de 28,3% din PIB la sfârşitul anului 2011 şi este programată să se reducă în anii următori. În general, riscul Republicii Mol-dova de avea datorii mai mari decât poate plăti este considerat a fi redus (8). În pofida acestei imagini fiscale pozitive, în prezent Guvernul încearcă să reducă rolul statului în vederea stimulării creşterii economice. În comparaţie cu volumul general al economiei, la momentul de faţă bugetul guvernamental este substanţial mai mic faţă de nivelul său de 45,2% în 2009 şi se preconizează să scadă în continuare în următorii ani până la 38,0%. Aceasta probabil va avea un impact negativ asupra nivelelor cheltuielilor gu-vernamentale pentru sănătate şi reprezintă un subiect important pentru discuţiile pe marginea politicilor.

2.2 tendinţe în cheltuielile pentru sănătate

În general, Republica Moldova a cheltuit în 2010 11,7% din PIB pentru sănătate, un nivel foarte înalt pentru Regiunea Europeană, care cheltuieşte în mediu 7,56% din PIB (doar Olanda şi Franţa cheltuiesc mai mult de 11,9%). Aceasta şi o serie de alţi indicatori de cheltuieli în sănătate sunt rezumate în Tabelul 2. Acest nivel înalt reflectă creşterea considerabilă în nivelele cheltuielilor publice şi private pe parcursul ultimului deceniu, deşi în termeni absoluţi cheltuielile pentru sănătate pe cap de persoană în Moldova rămân cele mai mici în regiune.


Tabelul 2: Cheltuielile totale pentru sănătate în Moldova 2003-2010

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Cota cheltuielilor pentru sănătate în PIB, %a 6,8 7,8 8,4 9,4 10,3 10,7 11,9 11,7

Cheltuielile totale pentru sănătate, PPC$ pe cap de persoanăa 131 165 198 242 281 318 341 360

Cota cheltuielilor publice pentru sănătate în PIB,% a 4,0 4,2 4,2 4,7 4,9 5,4 6,4 5,6

Cheltuielile publice pentru sănătate, mln. leib 1105,2 1339,2 1572,4 2111,8 2628,4 3391,3 3846,8 3996,5

Cota cheltuielilor private pentru sănătate în PIB,%a 3,7 3,6 4,2 5,0 5,1 5,3 5,5 6,33

Plăţile din buzunarc, mln. leib513,3 602,1 758,0 957,6 1264,9 1529,2 1761,5 2356,3

Servicii de sănătate şi asistenţă socială cu plată 145,9 170,9 192,9 223,3 264,6 311,9 350,7 510,2

Medicamente 345,3 397,9 518,2 683,1 925,6 1075,2 1283,6 1687,4

Articole medicale şi ortopedice 26,9 36,7 51,1 57,0 82,9 148,4 136,5 169,0

Contribuţii voluntare pentru asigurarea de asistenţă medicală 4,8 3,4 4,2 5,8 8,2 6,3 9,3 10,3

Surse:a Baza de date a OMS Conturi Naţionale de Sănătate (9)b Valuta Republicii Moldovac Calculată ca sumă a veniturilor obţinute de instituţiile medicale din serviciile de sănătate cu plată şi plăţile din buzunar făcute de pacienţi pentru medicamente, minus plăţile achitate de companiile de asigurare voluntară de sănătate prestatorilor de servicii de sănătate.

Cota bugetului de stat alocată sănătăţii este folosită pe larg ca indicator al priorităţii pe care o acordă guvernul sănătăţii, în comparaţie cu alte sectoare ale economiei. Conform Cadrului de Cheltuieli pe Termen Mediu (CCTM) pentru anii 2012-2014, alocaţiile vor continua să scadă de la nivelul de 13,6% în 2010 (cea mai mare alocaţie în regiune pentru o ţară cu venituri mai jos de mediu) la 12,7% în 2013 (a se vedea Tabelul 3). Din nou, aceasta este o informaţie importantă pentru factorii de decizie politică, în special în combinaţie cu nivelele generale preconizate mai mici ale cheltuielilor guvernului. Aceşti doi indicatori (cheltuielile totale ale guvernului şi alocaţiile pentru sănătate), luaţi împreună, oferă o imagine a importanţei cheltuielilor guvernului pentru sănătate în economia generală şi mesajul este cu siguranţă unul de o importanţă în scădere.


Tabelul 3: Cheltuielile guvernului pentru sănătate în Moldova în anii 2011-2014

2011 2012 2013 2014

Cheltuielile publice pentru sănătate (milioane lei) 4295,3 4620,6 4995,6 5463,0

Cota cheltuielilor generale ale guvernului pentru sănătate în PIB, %

5,2 5,0 4,9 5,1

Cota cheltuielilor generale ale guvernului pentru sănătate în cheltuielile generale ale guvernului, %

13,2 13,0 12,7 12,7

Cheltuielile publice pentru sănătate în termeni reali (2009=100%)

92 92 94 98

Sursă: Datele MS (13)

Cheltuielile guvernului pentru sănătate, inclusiv cheltuielile bugetare şi veniturile din impozitul salarial, s-au dublat în termeni reali în perioada 2003-2009. Abia în 2010 cheltuielile guvernului pentru sănătate în termeni reali au scăzut cu 6,4% comparativ cu anul 2009 şi această scădere a continuat în 2011 (a se vedea Diagrama 2) şi se preconizează să continue să scadă în 2012. Aceasta este concordant cu contextul fiscal descris anterior, deşi unele recuperări sunt aşteptate începând cu anul 2013. Deşi în scădere, alocaţiile guvernului pentru sectorul sănătăţii rămân încă destul de înalte, cu toate că în termeni absoluţi Moldova are unul din cele mai mici nivele de cheltuieli pentru sănătate în Europa (a se vedea Diagrama 3).

Diagrama 2: Indicele cheltuielilor guvernului pentru sănătate în termeni reali (2003 = 100%)1

Sursă: BNS (10) şi MS (13)

1 Calculele generate folosind indicele anual de deflaţie al PIB.


Diagrama 3: Cheltuielile totale pentru sănătate în PPC$ pe cap de locuitor în 2010

Sursă: Baza de date a OMS Conturi Naţionale de Sănătate 2011 (9)


În ultimul deceniu, atât cheltuielile publice pentru sănătate, cât şi cele private au crescut considerabil (a se vedea Tabelele 2 şi 3 şi Diagramele 2 şi 4). Cu toate acestea, balanţa dintre cheltuielile guvernului pentru sănătate şi cele private şi nu s-a modificat semnificativ pe parcursul acestor ani, fiind de 53% în 2000 şi 54% în 2010 (a se vedea Diagrama 5). Aceasta este o constatare importantă în evaluarea reformelor în finanţarea sănătăţii – faptul că la nivel de sistem au avut loc puţine îmbunătăţiri în nivelele protecţiei financiare a populaţiei în general.

Diagrama 4: Dinamica cheltuielilor publice şi private pentru sănătate (2000 = 100%)2

Sursă: BNS (10); MS (13)

2 Cheltuielile publice pentru sănătate sunt reduse folosind indicele deflaţiei al PIB; cheltuielile pen-tru medicamente şi serviciile medicale şi sociale cu plată sunt reduse folosind indicele respectiv al preţului cu amănuntul.


Diagrama 5: Importanţa relativă a cheltuielilor publice şi private pentru sănătate în anii 2000-2010

Sursă: Baza de date a OMS Conturi Naţionale de Sănătate (9)

2.3 mecanisme de atragere

şi colectare a veniturilor

Sursele de venit în cadrul schemei AOAM sunt mixte, incluzând impozite salariale, contribuţii la o rată fixă şi transferuri din bugetul de stat. Una din trăsăturile modelului AOAM în Moldova, ceea ce nu este ceva neobişnuit în ţările cu venituri mai mici de mediu, este cota mare de venituri care provin din contribuţiile bugetare (aproximativ 67% în 2004). Acest procentaj a scăzut la 54% în 2011, în 2012 fiind aşteptate scăderi în continuare (a se vedea Diagrama 6 şi Tabelul 4). Aceasta este rezultatul unei politici guvernamentale intenţionate de a reduce mizarea pe transferurile de la bugetul de stat, fiind propuse măsuri pentru a mişca în continuare balanţa în favoarea impozitelor salariale. Deşi ratele impozitelor salariale sunt mult mai mari în multe ţări vecine, la nivel internaţional tendinţa este de a reduce impozitarea muncii cu scopul de a îmbunătăţi competitivitatea şi de a se baza tot mai mult pe impozitarea generală pentru a finanţa sistemele de sănătate. Din perspectiva unei politici de finanţare a sănătăţii, balanţa dintre impozitele salariale şi veniturile generale este mai puţin importantă decât modul în care aceste fonduri sunt ulterior acumulate şi folosite pentru a finanţa un pachet de beneficii pentru populaţie.


Diagrama 6: Veniturile CNAM în anii 2004-2011, după sursă

Sursă: În baza datelor MS şi CNAM

Cota contribuţiilor angajatorului şi ale angajaţilor în veniturile totale ale CNAM a crescut în timp ce transferurile de stat au scăzut. Această cifră combină atât lucrătorii din guvern, cât şi cei din sectorul privat şi analiza ulterioară în baza datelor din 2010 arată că 57,2% din toate veniturile din contribuţiile angajatorilor şi angajaţilor vin de la lucrătorii din guvern; aceasta indică faptul că eforturile de politici de a reduce povara transferurilor de stat este limitată într-oarecare măsură, ţinând cont de numărul mare al angajaţilor guvernamentali pentru care statul face contribuţii de AOAM.

Veniturile totale ale CNAM s-au dublat în termeni reali în perioada 2004-2010, dar s-au redus puţin în 2011 (a se vedea Tabelul 4). Legea privind asigurarea obligatorie de sănătate stipulează că populaţia economic activă este obligată să contribuie în conformitate cu salariile lor dacă au un angajator (impozit salarial) sau în cazul în care sunt lucrători pe cont propriu să achite o contribuţie fixă (populaţia auto-asigurată). Restul populaţiei, inclusiv persoanele înregistrate oficial ca şomeri, este scutită de obligaţia de a face contribuţii, acestea fiind completamente subvenţionate de către Guvern în numele lor. Numărul total al celor asiguraţi a fost de 2 837 100 în 2011 (inclusiv 933 400 angajaţi, 1 851 200 persoane neangajate asigurate de guvern şi 52 700 auto-asiguraţi), în total reprezentînd 79,7% din populaţia rezidentă. Numărul celor neasiguraţi este estimat la 723 300 sau 20,3% din populaţia rezidentă3 (a se vedea Diagrama 7).

3 Modul de estimare este discutat în paragraful 3.2.


Tabelul 4: Contribuţiile pentru asigurarea obligatorie de sănătate, după sursă (milioane lei)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 (planifi-

cat)Contribuţii de stat 11,0 651,3 839,5 1001,6 1195,0 1477,2 1456,6 1926,4 1984,4 2058,2Contribuţiile angajatorilor şi angajaţilor

1,4 309,0 407,2 505,4 759,4 1120,9 1338,2 1446,3 1576,2 1878,6

Contribuţiile altor categorii de persoane

0 14,9 18,2 18,3 24,3 36,8 38,5 40,4 59,9 59,9

Alte venituri necontribuabile 0 1,7 16,8 33,8 57,7 53,8 45,5 11,2 16,1 12,0

Venitul AOAM, mln. Lei 12,4 976,9 1281,7 1559,0 2036,4 2688,7 2878,9 3424,4 3636,6 3982,2

Venitul AOAM în termeni reali (2004=100%)

n/a 100 120 126 142 175 184 197 193 197

Sursă: În baza datelor MS şi CNAM

Diagrama 7: Statutul de asigurare al cetăţenilor moldoveni în 2011

Sursă: În baza datelor CNAM

Pentru cei cu un angajator, rata contribuţiei pentru asigurare a fost stabilită la 4% (împărţită egal de angajatori şi angajaţi) la început în 2004 şi după aceea a fost mărită treptat până la 7% (din nou împărţită egală) în 2009. Lucrătorii pe cont propriu plătesc o contribuţie la rată fixă egală cu costul mediu pe cap de locuitor al pachetului de beneficii de asistenţă medicală garantat de AOAM. Rata este revizuită şi stabilită de Guvern în fiecare an (a se vedea Tabelul 5).


Tabelul 5: Ratele contribuţiilor pentru persoanele auto-asigurate şi contribuţiile bugetare pentru neangajaţi

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Lei* 441 664.8 816 1 209 1 893.6 2 637.6 2 478 2 772

Dolari SUA** 36 52 62 100 182 238 200 237

* Sursă: În baza datelor MS** Calcule bazate pe datele referitoare la rata medie anuală de schimb lei/dolari SUA. Sursă: FMI (8)

O trăsătură importantă a mecanismului de colectare introdusă în 2004 este principiul egalităţii dintre contribuţia pe cap de locuitor făcută de populaţia angajată şi neangajată şi costul preconizat pe cap de locuitor al programului AOAM. Acest principiu face deosebire dintre concepţia asigurării obligatorii de sănătate din Moldova şi cele din alte ţări şi a servit drept instrument pentru asigurarea faptului că garanţiile de stat în ceea ce ţine de pachetul de beneficii şi finanţarea pusă la dispoziţie au rămas în echilibru.

Acest principiu a dus îm mod direct la niveluri sporite de cheltuieli guvernamentale pentru sănătate observate anterior, dar din punct de vedere fiscal el a devenit nedurabil. Guvernul s-a confruntat cu provocarea fie de a reduce rata impozitului salarial, fie de a revizui regula de a face legături directe dintre contribuţiile salariale şi contribuţiile bugetare. A fost aleasă a doua opţiune şi s-a luat decizia de a decupla contribuţiile salariale şi contribuţiile bugetare, în acelaşi timp păstrând ultima fixată strict. Începând cu 2007, contribuţia bugetară pentru persoanele asigurate de stat a fost fixată la 12,1% din cheltuielile generale ale guvernului. În pofida acestei schimbări, veniturile CNAM rămân relativ stabile, ceea ce este extrem de important pentru obiectivul de planificare şi contractare a serviciilor.

2.4 Analiza cheltuielilor AoAm

CNAM cheltuieşte aproximativ 85% din toate cheltuielile guvernamentale pentru sănătate. Secţiunea 5 analizează separat modul în care cheltuielile pentru sănătate au fost alocate geografic din momentul creării AOAM. Urmare a Regulamentului adoptat de Guvern care a instituit AOAM şi CNAM (14), resursele financiare au fost divizate în patru fonduri: un Fond principal (94% din venituri), un Fond de rezervă, un Fond preventiv şi un Fond administrativ (fiecare primind 2% din venituri).


Al cincilea fond pentru dezvoltarea şi modernizarea prestatorilor de servicii publice a fost creat în 2011. Acest fond a primit 1,5% din veniturile AOAM cu alocaţii revizuite către alte fonduri, după cum urmează: 95% Fondul principal, 1,5% Fondul de rezervă, 1% Fondul preventiv şi 1% Fondul administrativ. Până acum, resursele CNAM au fost utilizate pentru a plăti aproape în exclusivitate serviciile de sănătate pentru populaţia asigurată. Astfel, aproximativ 75% din populaţia asigurată au fost beneficiarii principali ai cheltuielilor majorate pentru sănătate, restul 25% beneficiind puţin. Legislaţia din 2009 care a universalizat asistenţa medicală primară, a schimbat situaţia, astfel, CNAM finanţând o gamă semnificativ mai mare de servicii şi pentru neasiguraţi. Tabelele 6 şi 7 arată cum CNAM a folosit fondurile sale pentru a contracta diferite tipuri de servicii de sănătate. Structura alocării fondurilor s-a schimbat puţin pe parcursul anilor. O tendinţă pozitivă constă în majorarea fondurilor alocate pentru medicamentele rambursabile oferite ambulatoriu. Cunoaştem din analiza anterioară că acesta este un contribuitor important al cheltuielilor catastrofice şi pauperizatoare făcute de gospodăriile casnice pentru sănătate (15).

Tabelul 6: Alocarea fondurilor CNAM în 2007–2011 (milioane lei)

Tipul de asistenţă 2007 2008 2009 2010 2011

Asistenţa ambulatorie de urgenţă (ambulanţe) 160,2 234,0 269,7 299,5 306,8

Asistenţă medicală primară 547,7 747,9 924,5 1 010,8 1044,8

Incl. medicamente ambulatorii compensate 40,9 55,3 74,1 116,8 150,0

Asistenţă specializată de ambulator 126,7 177,3 226,4 235,6 257,0

Asistenţă medicală de înaltă performanţă 38,1 60,5 65,5 75,3 87,2

Asistenţă medicală spitalicească 952,8 1 230,9 1 478,4 1 670,1 1 779,9

Asistenţă medicală acordată la domiciliu - 2,0 2,1 2,6 3,6

TOTAL 1 825,5 2 466,7 2 965,3 3 293,9 3 479,3


Tabelul 7: Alocarea fondurilor CNAM în 2007–2011 (%)

Tipul de asistenţă 2007 2008 2009 2010 2011

Asistenţa pre-spitalicească de urgenţă (ambulanţe) 8,8 9,5 9,1 9,1 8,8

Asistenţă medicală primară 30,0 30,3 31,2 30,7 30,0

Incl. medicamente ambulatorii compensate 2,2 2,2 2,5 3,5 4,3

Asistenţă specializată de ambulator 6,9 7,2 7,6 7,2 7,4

Asistenţă medicală de înaltă performanţă 2,1 2,5 2,2 2,3 2,5

Asistenţă medicală spitalicească 52,2 49,9 49,9 50,7 51,2

Asistenţă medicală acordată la domiciliu - 0,1 0,1 0,1 0,1

TOTAL 100 100 100 100 100



1 Numărul de cazuri tratate.

2.5 Contractarea serviciilor

de asistenţă medicală

CNAM alocă fonduri prestatorilor de AMP, asistenţă medicală de urgenţă şi asistenţă specializată de ambulator prin calcularea pe cap de locuitor, adică stabilirea unei sume fixe în baza numărului de persoane asigurate şi neasigurate înregistrate la un prestator anumit. Aşadar, volumele de asistenţă nu sunt definite în acelaşi mod ca şi pentru spitale, deşi fiecare prestator trebuie să raporteze la CNAM numărul vizitelor efectuate de indivizi asiguraţi şi neasiguraţi. În 2005, a fost făcut un efort de a îmbunătăţi exactitatea rapoartelor realizate de prestatorii de AMP, care în multe cazuri erau exagerate. În rezultat, numărul raportat de vizite la medicii de familie a scăzut cu 22% în 2005 comparativ cu 2004 (a se vedea Tabelul 8). În 2006-2009 nivelele de utilizare au rămas stabile, scăzând în 2010 şi ajungând în 2011 la o valoare cu 5% mai mică decât în 2005. Aceasta trezeşte o anumită îngrijorare şi explică de ce asistenţa medicală primară este în centrul reformelor actuale ale guvernului în domeniul sănătăţii. Pe lângă aceasta, în 2005 au fost introduse bonificaţiile pentru AMP şi asistenţa de urgenţă, precum şi pentru asistenţa specializată de ambulator în 2006.

În privinţa asistenţei spitaliceşti, CNAM negociază volumul de asistenţă oferit de un prestator. În majoritatea cazurilor volumele contractate s-au majorat de la an la an (a se vedea Tabelul 8). Numărul de apeluri de urgenţă finanţat de CNAM a crescut cu 45% pe parcursul anilor 2004-2011, numărul consultaţiilor la specialişti – cu 97% şi numărul de cazuri spitaliceşti – cu 20% (a se vedea Tabelul 8).

Tabelul 8: Volumele de servicii finanţate de CNAM

2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011Numărul de vizite la medicul de familie (total) 13 636 365 10 591 894 10 384 212 10 448 463 10 695 291 9 650 962 10 069 567

de asiguraţi 12 400 000 9 700 000 9 700 000 9 795 824 10 102 991 8 961 370 9 377 728de neasiguraţi 1 236 365 891 894 684 212 652 639 592 300 689 592 691 839

Apeluri de urgenţă (total) 692 099 858 315 921 517 907 623 934 609 916 207 1 002 729

de asiguraţi 651 895 817 766 877 936 866 253 891 331 872 182 855 809de neasiguraţi 40 204 40 549 43 581 41 370 43 278 44 025 146 920

Consultaţii de către specialiştipentru asiguraţi 3 339 234 4 806 225 5 340 340 5 753 851 5 928 339 6 094 119 6 578 959

pentru neasiguraţi - - - - - - -Numărul de pacienţi spitalizaţi1

Asiguraţi 475 597 499 431 511 061 538 691 537 315 553 482 571 140Neasiguraţi - - - - 8 389



Utilizarea serviciilor de sănătate de către persoanele asigurate permite o analiză a modului în care fondurile CNAM sunt folosite în practică (a se vedea Tabelul 9 şi Diagrama 8). Numărul mediu de consultaţii la medicii de familie de către asiguraţi s-a schimbat puţin în perioada 2005-2011. În cazul celor neasiguraţi, numărul mediu de vizite la medici de familie a scăzut până în 2009, dar apoi a crescut cu 62% în 2010 şi cu încă 12% în 2011 (a se vedea Tabelul 9). Această majorare ar părea a fi rezultatul direct al legislaţiei noi, deşi rămâne redusă în termeni absoluţi. Utilizarea serviciilor specializate de către asiguraţi s-a majorat treptat din 2004, scăzând puţin după 2009 (a se vedea Diagrama 8), la fel ca şi utilizarea asistenţei spitaliceşti în general, deşi la o rată mult mai mică.

Tabelul 9: Utilizarea serviciilor de sănătate de către populaţia asigurată şi neasigurată

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Numărul vizitelor la medicul de familie

de către locuitora 3,78 2,94 2,86 2,90 2,92 3,00 3,09 2,83

de către asigurat 5,48 4,02 3,80 3,68 3,81 4,13 3,74 3,31

de către neasigurat 0,92 0,75 0,69 0,72 0,65 0,53 0,86 0,96

Apeluri de urgenţă

de către locuitora 0,192 0,238 0,245 0,257 0,254 0,262 0,257 0,282

de către asigurat 0,288 0,339 0,334 0,333 0,337 0,364 0,316 0,302

de către neasigurat 0,030 0,034 0,040 0,046 0,041 0,039 0,055 0,203

Consultaţii la specialişti (de către asiguraţi) 1,48 1,99 2,06 2,03 2,24 2,42 2,21 2,32

Rata spitalizării (asiguraţilor) 0,210 0,207 0,200 0,194 0,210 0,219 0,200 0,201

a Calculat în baza datelor cu privire la populaţia rezidentă Sursă: În baza datelor CNAM

Evoluţia tarifelor pentru serviciile contractate de CNAM este prezentată în Tabelul 10. Pentru toate tipurile de asistenţă acestea au crescut treptat din momentul introducerii AOAM. Suma plătită pe cap de locuitor pentru AMP a crescut dramatic în 2009 în rezultatul unei creşteri a veniturilor CNAM ca urmare a majorări contribuţiilor salariale de la 6% la 7%, în combinaţie cu o reducere a numărului de asiguraţi cu 4,7% drept consecinţă a crizei financiare. În termeni reali, tariful pentru asistenţa specializată de ambulatoriu a crescut mai rapid decât cel pentru asistenţa primară (a se vedea Tabelul 11), tarifele pentru asistenţa spitalicească crescând cel mai încet.


Tabelul 10: Tarifele pentru serviciile de asistenţă medicală folosite de CNAM (lei moldoveneşti)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Asistenţa primară (plată pe cap de locuitor)

135,88 165,25 220,63 295,74 385,11 315,9 317,18

Sub 5 ani n/a n/a n/a n/a n/a n/a 408,64 393,645-50 ani n/a n/a n/a n/a n/a n/a 240,38 231,55>50 ani n/a n/a n/a n/a n/a n/a 360,57 347,33

Asistenţa de urgenţă (per vizită a ambulanţei până în 2006; pe cap de locuitor după 2006)

180 per vizită

180 per vizită

48,00 59,97 89,49 114,48 92,30 93,14

Asistenţă specializată de ambulator (plată pe cap de locuitor)

n/a n/a 34,50 46,95 71,91 94,86 105,5 108,57

Asistenţă spitalicească (per caz)2

n/a 1324,7 1500,0 1864,3 2285,0 2709,2 3017,4 3265,4


Tabelul 11: Modificări ale tarifelor pentru servicii de asistenţă medicală folosite de CNAM în termeni reali (2006=100%)

2006 2007 2008 2009 2010 2011Asistenţa primară (plată pe cap de locuitor) 100 121 149 189 151 146Asistenţa de urgenţă (per vizită a ambulanţei până în 2006, pe cap de locuitor din 2006)

100 113 155 193 152 147

Asistenţă specializată de ambulatoriu (plată pe cap de locuitor)

100 123 173 223 242 239

Asistenţă spitalicească (per caz) 100 112 127 147 159 165


În 2010 plăţile calculate pe cap de locuitor pentru medicii de familii au scăzut cu 20% comparativ cu 2009. Bonificaţia a fost de asemenea abolită pentru AMP şi prestatorii de servicii specializate de ambulator. Totuşi, fondurile alocate pentru medicamentele rambursabile în cadrul asistenţei ambulatorii au crescut de 1,6 ori şi suma totală de fonduri alocate pentru asistenţa primară a crescut cu 9,3% (a se face referire la Tabelul 6). Majorarea numărului cetăţenilor cu drept la asistenţă medicală primară gratuită nu a fost însoţită de o creştere adecvată a finanţării serviciilor oferite de medicii de familie, afectând accesibilitatea la asistenţă primară atât pentru persoanele neasigurate, cât şi pentru cele asigurate (a se vedea în continuare discuţiile din Secţiunea 4.3).

În 2011 CNAM a restabilit schema în care sunt făcute plăţi suplimentare pentru AMP şi prestatorii de servicii specializate de ambulator conform anumitor indicatori de performanţă. Astfel de scheme devin o practică standard în multe ţări şi vor fi extrem de importante pentru sporirea eficienţei în prestarea serviciilor pe viitor.


3. evAluAreA politiCilor de sporire A ACoperirii populAţiei Cu Asigurări mediCAle

3.1 politicile de acoperire

cu asigurări medicale

În timp ce reformele de scară largă introduse în 20004 au dus la multe îmbunătăţiri pozitive în arhitectura care a stat la baza finanţării guvernamentale pentru servicii de sănătate, deficienţa principală a constat în schimbarea fundamentală a precondiţiei dreptului la beneficii, de la calitatea de cetăţean la cea de plătitor al primei de contribuţie. AOAM este obligatorie pentru toţi cetăţenii, dar lucrătorii pe cont propriu în vârstă aptă de muncă sunt obligaţi să se auto-asigure, adică să cumpere poliţa de la CNAM. Penalităţile pentru neprocurarea acesteia, în vigoare încă din 2003, nu au fost aplicate pe larg până în 2010. De aceea, pentru o parte a populaţiei hotărârea de a cumpăra AOAM este de fapt una voluntară, deşi într-o măsură tot mai mică, întrucât guvernul aplică legea tot mai riguros. În rezultat, la şapte ani după reforme peste 20% de cetăţeni rămân neasiguraţi. Îndată după reforme, asigurarea în cadrul AOAM a fost instrumentul esenţial prin care se putea obţine accesul la serviciile de sănătate, fără implicaţii financiare grave.

În 2009, accentul politicii de finanţare a sănătăţii a fost mutat pe problema lacunelor în acoperirea populaţiei cu AOAM. Au fost făcute mai multe modificări legislative care au extins beneficiile către cetăţenii cei mai vulnerabili, adică neasiguraţi, şi cei mai sărăci. Au fost făcute recomandări detaliate într-un raport tehnic pregătit în 2008/2009 care recomandau o serie de strategii pentru abordarea problemei (7).

Moldova continuă să folosească stimulenţii financiari pentru a încuraja lucrătorii pe cont propriu să cumpere asigurare. În 2008 au fost introduse reduceri, stabilite la 50% din valoarea primei achitate de cei care au cumpărat asigurare în primele trei luni ale anului. Modificările operate prin Legea nr. 128-XVIII din 23 decembrie 2009 au revizuit reducerile în cadrul categoriilor ocupaţionale, care serveau drept indicator de proximitate pentru capacitatea de a plăti, astfel sporind rata reducerilor la 75% pentru lucrătorii pe cont propriu


din agricultură (categoria i de mai jos) iar restul categoriilor fiind eligibile în continuare pentru reducerea de 50; în 2009 nu au mai fost oferite reduceri notarilor şi avocaţilor.

Persoanele eligibile pentru reduceri includ rezidenţii din Republica Moldova care aparţin uneia din următoarele categorii:

i. proprietarii de terenuri agricole, cu excepţia grădinilor de zarzavat şi a tere-nurilor de pământ pentru grădinărit, indiferent de faptul dacă acestea au fost închiriate sau folosite pe bază de contract, cu excepţia persoanelor cu dezabi-lități şi a pensionarilor;

ii. fondatorii întreprinderilor individuale, cu excepţia persoanelor cu dezabilități şi a pensionarilor;

iii. persoanele care închiriază sau folosesc terenuri agricole în bază de contract;

iv. deţinătorii de patente de întreprinzător, cu excepţia persoanelor cu dezabili-tăți şi a pensionarilor şi

v. persoanele care obţin venituri din arenda mijloacelor de transport, clădirilor, echipamentului şi altor bunuri materiale, cu excepţia terenurilor agricole.

Politicile de acordare a primei reduse celor care se auto-asigură par să fi avut un efect negativ asupra finanţării echitabile, cei avuţi beneficiind într-o măsură mai mare de ceea ce reprezintă de fapt o subvenţie guvernamentală (7). Natura de facto voluntară a contribuţiilor pentru auto-asiguraţi au dus la o selectare adversă. Necătînd la aceasta, Guvernul a continuat această politică. Au fost folosite şi alte pîrghii pentru asigurarea faptului că angajatorii fac contribuţii pentru asigurarea medicală în numele angajaţilor lor, de ex. deţinătorii de afaceri mici („deţinătorii de patent”) trebuie să demonstreze că au contribuit în numele angajaţilor lor atunci când îşi reînnoiesc licenţele anuale. Aceste diverse măsuri corespund în mare parte recomandărilor făcute într-un raport din 2009 (16).

Legea nr. 22-XVI adoptată pe 2 februarie 2009 a urmărit să asigure că membrii gospodăriilor casnice eligibile pentru ajutor social conform Legii cu privire la ajutorul social nr. 133-XVI din 13 iunie 2008 sunt asiguraţi automat în cadrul AOAM, beneficiind de o subvenţie guvernamentală deplină.

Legea nr. 108 (17 decembrie 2009) aprobată la sfârşitul anului 2009 a extins beneficiile pentru neasiguraţi (AMP şi asistenţă ambulatorie de urgenţă) asumîndu-se că toate costurile suplimentare vor fi acoperite de fondurile AOAM disponibile. Anterior, conform Legii nr. 411 toţi cetăţenii au avut dreptul la o AMP foarte limitată, adică


examinare clinică cu recomandări pentru evaluări şi tratament şi asistenţă specializată de ambulator şi spitalicească pentru bolile „sociale”, cum ar fi TB, HIV, SIDA, maladiile sexual transmisibile, psihozele şi alte anomalii mentale şi comportamentale în formă acută, alcoolism şi dependenţă de droguri. Această extindere a garanţiilor a fost totuşi ajustată după 12 luni, în urma unei creşteri semnificative a cererii pentru medicamente oferite ambulator pe care CNAM trebuia să le ramburseze. Această problemă este descrisă detaliat în Secţiunea 4.1.

Abordarea axată pe înrolarea auto-asiguraţilor în schemă a continuat în 2011, penalităţile pentru cei care nu au plătit contribuţiile în anii anteriori fiind anulate pentru persoanele care au plătit în 2011. Pe lângă politica revizuită a reducerilor, CNAM a sporit semnificativ presiunea administrativă asupra auto-asiguraţilor în 2011 şi a fost gata să conteste această problemă în instanţele de judecată.

3.2 estimările ratelor de acoperire

cu asigurări de sănătate

Evaluarea nivelelor de acoperire a populaţiei cu scheme de asigurări este întotdeauna problematică şi extrem de dependentă de modul în care este definit numitorul, adică populaţia ţintă. Situaţia devine şi mai complicată atunci când sunt necesare estimări dezagregate, de ex. pentru a evalua modul în care ratele de acoperire a populaţiei diferă de la o zonă geografică la alta. În 2010 CNAM a schimbat metodologia de calculare a acoperii cu asigurări şi a recalculat cifrele pentru anii anteriori.

Cel mai dificil element în estimarea acoperirii populaţiei este definirea numitorului; în Moldova pot fi folosite două cifre diferite: i) populaţia rezidentă4 sau ii) populaţia prezentă. Estimările oficiale din rapoartele MS şi CNAM se bazează pe ii) populaţia prezentă, stabilind cota populaţiei fără asigurare la 19,2% în 2010. Cele mai recente cifre privind asiguraţii şi neasiguraţii sunt prezentate în Tabelul 12.

4 Conform paginii web a BNS (www.statistica.md) populaţia prezentă se referă la numărul persoa-nelor prezente la momentul ultimului recensământ care include şi rezidenţii temporari. Populaţia rezidentă se referă la numărul persoanelor cu reşedinţă permanentă în Moldova, inclusiv cei absenţi temporar.


Tabelul 12: Estimările asiguraţilor şi neasiguraţilor, conform diferitor surse de informaţie

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Populaţia rezidentăa 3607,4 3600,4 3589,3 3581,1 3572,7 3567,5 3563,7 3560,4

Asiguraţib 2263,5 2411,2 2498,1 2634,4 2568,7 2448,1 2760,6 2837,1

Neasiguraţi c 1343,9 1189,2 1091,2 946,7 1004 1119,4 803,1 723,3

Cota neasiguraţilor în populaţia rezidentă, % 37,3 33,0 30,4 26,4 28,1 31,4 22,5 20,3

Populaţia prezentă a 3606,8 3386,0 3395,6 3432,8 3424,4 3419,4 3415,6 3413,0

Neasiguraţi d 1343,3 974,8 897,5 798,4 855,7 971,3 655,0 575,9

Cota neasiguraţilor în populaţia prezentă, %

37,2 28,8 26,4 23,3 25,0 28,4 19,2 16,9

Surse:a – datele BNS (10).b – CNAM 2011, prezentate la cerere.c – calculate ca diferenţă dintre numărul populaţiei rezidente şi numărul persoanelor asigurate.d – calculate ca diferenţă dintre numărul populaţiei prezente şi numărul persoanelor asigurate.

Totuşi, cifrele referitoare la populaţia rezidentă par a fi mai corecte, întrucât legea asigurării medicale se aplică tuturor cetăţenilor Moldovei şi nu face diferenţă dintre populaţia prezentă şi cea rezidentă. De aceea toate estimările prezentate în continuare în acest raport sunt calculate în baza populaţiei rezidente. Astfel, cota persoanelor neasigurate este estimată la 22,5% în 2010 şi 20,3% în 2011.

Imediat după implementarea AOAM la scară naţională în 2004 cota persoanelor neasigurate în populaţia rezidentă a fost la nivelul maxim (37,3% din populaţie); aceasta s-a redus la 26,4% în 2007, dar a crescut din nou în 2008-2009 (a se vedea Diagrama 8). În 2010 cifra a scăzut la 22,5%, dar aceasta s-a datorat în mare parte schimbărilor în metodologia folosită. Creşterea observată în 2009 a fost cel mai probabil un rezultat al crizei financiare, când şomajul a crescut dramatic de la 4,0% la 6,4% din populaţie. Numărul persoanelor auto-asigurate de asemenea a scăzut semnificativ (27,2%) în 2009 la 25 700, dar a crescut în anul următor la 33 500 şi din nou în 2011 la 52 700 (a se vedea ultimul rând din Tabelul 13). Stimulenţii de a cumpăra asigurarea medicală par să aibă careva impact asupra acoperirii, dar creşterea din 2010 a fost destul de modestă, ţinând cont de scara reducerii oferite. Totuşi, eforturile coordonate de a impune efectuarea contribuţiilor de către auto-asiguraţi par să fi avut un efect substanţial,


numărul înrolaţilor crescând cu 57% în 2011. În pofida acestui progres, doar un procent mic de 6,8% din cei care urmează să se auto-asigure o fac în realitate, ceea este puţin surprinzător ţinând cont de experienţa multor ţări din întreaga lume care se confruntă cu provocări asemănătoare.

Diagrama8: Cota persoanelor neasigurate în populaţia rezidentă

Surse: calcule bazate pe populaţia rezidentă, datele BNS (10) şi CNAM prezentate Biroului OMS pentru Europa la solicitare.

Schimbările în distribuirea diferitor categorii de asiguraţi sunt prezentate în Diagrama 9 şi Tabelul 13. Creşterea asiguraţilor şi scăderea numărului de angajaţi în 2009 sunt ambele o consecinţă directă a crizei financiare. Numărul persoanelor care se auto-asigură a scăzut cu 27,2% în 2009 (de la 35 300 la 25 700 persoane), dar a crescut cu 31,5% (de la 25 700 în 2009 la 33 500) în 2010 şi cu 57% (de la 33 500 la 52 700) în 2011.


Diagrama9: Apartenenţa la Programul Naţional de Asigurări în Medicină în perioada 2006-2011


Tabelul 13: Numărul indivizilor asiguraţi de Stat, după categorie, şi al celor auto-asiguraţi (mii)

2008 2009 2010 2011

Numărul total de persoane asigurate de stat 1733,3 1750,0 1818,2 1851,0

1. Copii preşcolari 259,6 261,0 308,5 315,0

2. Elevi din şcolile primare şi secundare. Elevii din gimnazii şi licee 461,0 424,3 413,7 413,7

3. Elevii din şcolile secundare profesionale, colegii 55,8 56,0 54,4 54,4

4. Studenţi la zi ai instituţiilor de învăţământ superior universitar

122,9 110,5 109,9 109,9

5. Post-universitari, rezidenţi 1,5 1,4 2,0 2,0

6. Copii neşcolarizaţi cu vârsta de până la 18 ani 0,1 4,7 5,6 5,6

7. Persoane cu dezabilităţi 129,7 153,1 176,7 188,8

8. Persoane cu dezabilităţi din copilărie 10,1 10,8 15,4 17,4

9. Pensionari 489,7 497,3 516,3 529,1

10. Şomeri înregistraţi oficial 18,9 28,0 10,6 10,0

11. Femei însărcinate 38,0 40,7 41,6 41,6

12. Mame cu 4 sau mai mulţi copii 146,0 146,0 146,0 146,0

13. Persoane din familii dezavantajate care beneficiază de ajutor social conform Legii nr. 133-XVI din 13 iunie 2008

- 16,2 17,5 17,5

Auto-asiguraţi 35,3 25,7 33,5 52,7

Sursă: Datele CNAM


3.3 motive de a nu cumpăra

asigurare medicală

Studiul gospodăriilor casnice al BNS include o întrebare privind motivele de a nu se auto-asigura. Cei care ar trebui să se auto-asigure sunt întrebaţi dacă au făcut-o sau nu şi, dacă nu - de ce. Întrucât lista de motive de a nu se auto-asigura a fost modificată în cadrul studiului din 2009, analiza se limitează la datele din 2009 şi 2010 (a se vedea Diagrama 10). Deşi numărul respondenţilor care au indicat „Prea scump” a scăzut de la 34% în 2009 la 28% în 2010, scăderea este destul de mică comparativ cu reducerea preţurilor oferită prin prime reduse şi numărul beneficiarilor potenţiali. Aceasta este o dovadă adiţională că cererea pentru asigurarea medicală este relativ neelastică din punct de vedere al preţurilor.

Diagrama 10: Motive de a nu se auto-asigura

Sursă: În baza datelor BNS (10)

Fiind analizate după cuintila de venit (Diagrama 11), asigurarea medicală este considerată în continuare prea costisitoare pentru cuintila cea mai săracă. Doar pentru cuintilele II şi III se pare că reducerile au schimbat într-o oarecare măsură situaţia.


Diagrama 11: Persoanele neasigurate care spun că asigurarea este „prea scumpă”, după cuintila de venit


Cota persoanelor neasigurate care au indicat că au o boală cronică reprezintă doar jumătate din cota celor asiguraţi (a se vedea Diagrama 12). Acestea sunt dovezi suplimentare că sistemul de cumpărare directă a poliţei de asigurare şi promovarea acestuia prin reduceri duce la selectare adversă: lucrătorii pe cont propriu mai sănătoşi preferă să nu fie implicaţi în AOAM.

Diagrama 12: Cota populaţiei asigurate şi neasigurate cu o boală cronică



Este remarcabil că o proporţie înaltă a respondenţilor neasiguraţi au declarat că sunt neangajaţi (a se vedea Diagrama 13 în secţiunea următoare). Această reflectă lipsa oportunităţilor de angajare formală, în special în timpul crizei financiare şi sugerează că stimulenţii economici de a cumpăra asigurare vor avea un efect neînsemnat.

3.4 profilul populaţiei neasigurate după

statutul ocupaţional, locaţie şi venit

În Moldova şomajul a crescut brusc în rezultatul crizei financiare. El a urcat de la 4,0% în 2008 la 6,4% în 2009 şi 7,4% în 2010, reducându-se la ceva mai mult de 6% în 2011. FMI prognozează că rata va scădea treptat la 5,0% până în anul 2015. Totuşi, aceste schimbări nu sunt evidente atunci când datele privind asigurarea medicală sunt dezagregate după statutul ocupaţional (a se vedea Diagrama 15). Cea mai remarcabilă schimbare este creşterea numărului lucrătorilor pe cont propriu din agricultură (acompaniată de o scădere corespunzătoare a numărului de lucrători pe cont propriu ocupaţi în activităţi neagricole), în 2009 comparativ cu 2008. Datele arată puţine schimbări în 2010, dar ţinând cont de implicaţiile pentru ratele de acoperire cu asigurări, reacţiile politicii guvernamentale şi finanţele guvernamentale, această problemă ar trebui monitorizată îndeaproape.

Diagrama 13: Distribuţia persoanelor neasigurate după statutul ocupaţional



Proporţia înaltă a neangajaţilor şi angajaţilor în sectorul neformal în rândul populaţiei neasigurate (20,3% şi respectiv 16,0% în 2010) indică faptul că politica de finanţare în sănătate nu poate obţine multe atunci cînd şomajul este în creştere şi sistemul de securitate socială nu se ocupă efectiv de această problemă. În principiu, persoanele neasigurate trebuie să fie asigurate de stat, dar trebuie să fie mai întâi înregistrate oficial şi să beneficieze de alocaţie de şomaj. Cu toate acestea, dreptul la beneficiul de şomaj este valabil nu mai mult de şase luni, după care dreptul la AOAM complet subvenţionate este anulat. Aceasta subliniază impactul pieţei de muncă şi a politicii ocupaţionale asupra performanţei AOAM, ceea ce a fost documentat pe larg cu alte ocazii (17).

Diagramele 14 şi 16 oferă în continuare date dezagregate în privinţa celor neasiguraţi. S-a micşorat puţin proporţia celor neasiguraţi în zonele rurale, deşi ei reprezintă în continuare marea majoritate. Aceasta ar putea fi un rezultat al implementării Legii nr. 22-XVI ţinând cont de faptul că majoritatea săracilor trăiesc în zone rurale; dar ar putea fi de asemenea rezultatul reducerii semnificative (75%) oferite celor care lucrează în agricultură (a se vedea Secţiunea 3.1). A fost sa nu efectivă legislaţia în sporirea acoperirii cu asigurare în rândul celor săraci, este probabil prea devreme de spus. Datele din Diagrama 16 demonstrează nişte schimbări nesemnificative în cuintila cea mai săracă. Reducerile din cuintila II şi III sunt consistente cu răspunsurile date în Diagrama 10.

Diagrama 14: Distribuţia persoanelor neasigurate (urban versus rural)



Diagrama 15: Distribuţia persoanelor neasigurate după cuintila de venit


Mai mult de jumătate din populaţia neasigurată (57% în 2010) are un venit lunar al gospodăriei casnice pe cap de persoană mai mic decât nivelul minim de subzistenţă – 1373,4 lei sau 111 USD în 2010 (a se vedea Diagrama 16 şi Tabelul 14). Alte 12% au un venit lunar al gospodăriei casnice pe cap de persoană mai mic decât pragul stabilit pentru sistemul de beneficii sociale (530 lei sau 43 USD în 2010). Acest sistem a fost introdus în 2009 şi din 2010 beneficiarii săi au primit automat AOAM. Totuşi, conform datelor studiului BNS a gospodăriilor casnice, 12% din persoanele neasigurate (echiva-lentul a mai mult de 80 000 persoane) sunt cei care trăiesc în sărăcie extremă. Aceasta sugerează că acest grup nu beneficiază de asistenţa socială la care ei au dreptul, subli-niind ineficacitatea politicii de securitate socială.


Diagrama 16: Distribuţia persoanelor neasigurate după pragul de sărăcie


Tabelul 14: Pragurile de sărăcie (venitul lunar pe cap de persoană, lei)

2008 2009 2010

Nivelul beneficiului social3 430 430 530

Nivelul sărăciei absolute4 945.9 945.9 1015.9

Nivelul de subzistenţă5 1368.1 1187.8 1373.4



4. evAluAreA impACtului reformei sistemului de sănătAte AsuprA ACCesului lA AsistenţA mediCAlă

4.1 evaluarea politicilor privind pachetul

de beneficii de asistenţă medicală din 2004

Rezultatul principal al reformelor din 2004 a fost accesibilitatea sporită la asistenţă medicală gratuită pentru populaţie (1). Acesta a fost obţinut prin sporirea finanţării guvernului pentru sistemul de sănătate în combinaţie cu revizuiri semnificative ale garanţiilor de stat de asistenţă medicală gratuită. Au fost definite două pachete detaliate de beneficii de asistenţă medicală care au înlocuit formula generală anterioară stabilită în Legea ocrotirii sănătăţii 411-XIII din 28 martie 1995. Pachetul de beneficii AOAM pentru persoanele asigurate a fost redus comparativ cu garanţiile anterioare, iar pachetul pentru persoanele neasigurate a fost definit ca unul ce includea consultaţiile la medicul de familie, serviciile de sănătate publică şi asistenţa medicală în cazuri periculoase pentru viaţă.

Este important de remarcat includerea în pachetul de beneficii AOAM a medicamentelor rambursabile pentru asistenţa de ambulator (cunoscute pe larg ca medicamente compensate). Având un nivel redus de finanţare a sănătăţii comparativ cu alte ţări din fosta Uniunea Sovietică, Republica Moldova a extins garanţiile în ceea ce priveşte medicamentele; cu toate acestea, în anii următori a avut loc o îndepărtare treptată de la principiul de echilibrare a garanţiilor de stat cu finanţarea disponibilă. Pachetul de beneficii pentru asiguraţi a fost sporit semnificativ, comparativ cu cel definit în 2004, dar aceste îmbunătăţiri nu au fost echilibrate cu finanţarea disponibilă. Este important de menţionat că nu a avut loc o sporire a finanţării guvernamentale care ar fi însoţit extinderea beneficiilor AMP către persoanele neasigurate în 2010.

În mod tipic, această divergenţă duce la o creştere a plăţilor neformale ceea ce contribuie la reducerea nivelului de transparenţă. În Moldova există dovezi suficiente


cu privire la astfel de plăţi (a se vedea Tabelele 16 şi 17 în Secţiunea 5.3). Extinderea AMP depline la persoanele neasigurate a dus la o sporire semnificativă a cererii pentru servicii, în special pentru medicamentele administrate ambulator, pe care CNAM era obligată să le ramburseze. Drept rezultat, pe 20 aprilie 2011 a fost operată o modificare în legislaţie înlăturând drepturile la toate medicamentele compensate prescrise ambulator pentru persoanele neasigurate, cu excepţia medicamentelor pentru diabet şi a celor psihotrope. Aceasta ne arată măsura în care presiunea actuală asupra finanţelor guvernului a amplificat divergenţa dintre beneficii şi resursele disponibile.

4.2 schimbările în utilizarea serviciilor

în general şi în dependenţă de statutul

de asigurat, venit şi locaţie

Diagramele 17 şi 18 susţin afirmaţiile că reformele de finanţare în sănătate în Moldova au dus la un acces sporit la servicii de sănătate începând cu 2004.

În rezultatul noii legislaţii, în 2010 numărul cetăţenilor cu acces la asistenţa medicală primară gratuită a sporit cu 36%. Cheltuielile CNAM pentru AMP, inclusiv medicamentele compensate, au crescut în 2010 cu 9,3% în termeni nominali. Ţinând cont de rata inflaţiei de 11,1%5 în 2010, finanţarea AMP în termeni reali a rămas practic neschimbată. Ţinând cont de creşterea numărului beneficiarilor, decizia de a extinde AMP către persoanele neasigurate a însemnat efectiv o reducere a finanţării pe cap de locuitor. Datele oficiale indică faptul că numărul vizitelor la medicul de familie per cetăţean au crescut de la 2,8 în 2009 la 2,9 în 2010 sau doar cu 3,6%. Cota vizitelor la medicul de familie ale persoanelor neasigurate în numărul total de vizite s-a redus, însă nesemnificativ -, de la 94,5% la 92.9% (17). Conform datelor studiului BNS a gospodăriilor casnice, cota persoanelor neasigurate care au vizitat un medic de familie în 2010 a crescut puţin pe parcursul anului 2009, de la 6,5% la 6,8%, pe când vizitele celor asiguraţi au crescut mult mai substanţial (a se vedea Diagrama 19). Aceasta ridică un şir de probleme pe care factorii de decizie trebuie să le înţeleagă, dacă se doreşte ca noua legislaţie să fie efectivă.

5 Indicele de deflaţie al PIB.


Diagrama 17: Contacte ambulatorii per persoană pe an, anii 1990-2009

Sursă: Baza de date europeană a OMS Sănătate pentru toţi 2011 (12)

Diagrama 18: Externări din spital la 100 persoane, anii 1990-2009

Sursă: Baza de date europeană a OMS Sănătate pentru toţi (12)


Diagrama 19: Cota populaţiei care a vizitat centrele medicale şi medicii de familie în ultimele patru săptămâni, după tipul de asigurare


Diagramele 20 şi 21 ne arată cum s-a schimbat utilizarea serviciilor între 2008 şi 2010 şi cum aceasta a variat în rândul diferitor categorii de asiguraţi. Diagrama 20 se referă la cei care au utilizat orice tip de serviciu medical, poziţia persoanelor neasigurate înrăutăţindu-se atât în 2009, cât şi în 2010 dar îmbunătăţindu-se pentru toate categoriile de populaţie asigurată. Diagrama 21 se referă doar la asistenţa spitalicească şi tendinţa este asemănătoare, deşi persoanele asigurate şi cei angajaţi formal s-au folosit de serviciile spitaliceşti din ce în ce mai puţin.


Diagrama 20: Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală în ultimele 4 săptămâni (inclusiv vizite la domiciliu şi spitalizare), după tipul de asigurare (2008-2010)


Diagrama 21: Cota populaţiei spitalizate în ultimele 12 luni, după tipul de asigurare (2008-2010)



Diagrama 22 confirmă relaţia foarte des observată dintre venituri şi solicitarea de asistenţă medicală. Persoanele din cuintila mai bogată solicită asistenţă medicală mult mai frecvent decât cei mai săraci şi chiar substanţial, aproape de trei ori. Astfel de discrepanţe în accesul la asistenţa medicală reflectă limitările reformelor din 2004 şi merită atenţie serioasă şi eforturi coordonate din partea Guvernului.

Diagrama 22: Cota populaţiei care a solicitat asistenţă medicală în ultimele patru săptămâni (inclusiv asistenţă medicală şi spitalizare),

după cuintila de venit (2008-2010)


Tabelul 15 dezagreghează comportamentul de solicitare a serviciilor de sănătate după zonele în care locuiesc persoanele (urbane şi rurale), în perioada 2008 şi 2010. Datele se referă la patru săptămâni înaintea sondajului. Este interesant că rata creşterii în utilizarea tuturor serviciilor medicale a fost mult mai mare în cazul cetăţenilor din zona rurală (o creştere de 30% în 2010 comparativ cu 2008), în comparaţie cu locuitorii din zonele urbane. Ţinând cont de faptul că tratamentul spitalicesc a scăzut în cazul populaţiei din zonele urbane şi a rămas constant pentru locuitorii din zonele rurale pe parcursul acestei perioade, creşterea în utilizare de către rezidenţii din zonele rurale se datorează utilizării mai intensive a serviciilor de AMP şi a altor servicii ambulatorii.


Tabelul 15: Cota populaţiei care solicită asistenţă medicală, după locaţie (2008-2010)

2008 2009 2010

Servicii de asistenţă medicală în ultimele 4 săptămâni

Urban 17,4 19,3 19,5

Rural 11,4 13,7 14,8

Asistenţă spitalicească în ultimele 12 luni

Urban 9,4 9,0 8,1

Rural 7,6 7,9 7,6


Diagramele 19, 20 şi 21 demonstrează inechităţile persistente în sistemul de sănătate al Moldovei, persoanele neasigurate şi cele din cele mai joase cuintile de venit (în multe cazuri din aceiaşi gospodărie casnică, a se vedea Diagrama 15) manifestând utilizare semnificativ mai redusă a sistemului de sănătate comparativ cu persoanele asigurate şi cele din cuintilele mai înalte. Se pare că în 2010 au avut loc careva îmbunătăţiri pentru grupurile vulnerabile în ceea ce priveşte accesarea serviciilor AMP, dar aceasta trebuie monitorizat îndeaproape în continuare.


5. impACtul reformei finAnţării în sănătAte AsuprA proteCţiei împotrivA risCurilor finAnCiAre şi A eChităţii în finAnţe

5.1 Cheltuielile guvernului pentru

sănătate pe cap de locuitor după raioane

Până în 2004, acumularea fondurilor guvernamentale pentru sănătate a fost descentralizată la nivel de raion şi parţial suprapusă cu acumularea la nivel naţional. Conform acestui sistem, cheltuielile guvernului pentru sănătate au fost distribuite extrem de inegal între raioane, în 2003 finanţarea bugetară pe cap de locuitor variind între raioane cu un factor de 4,6; când cele două oraşe mari Chişinău şi Bălţi au fost excluse, acest factor s-a redus la 2,9. Reformele din 2004 au dus la o organizarea acumulării resurselor într-un fond naţional centralizat gestionat de CNAM. Diferenţele regionale în finanţarea publică pe cap de locuitor a asistenţei medicale a scăzut pe parcursul primului an de introducere a AOAM la un factor de 3,5 sau 2,4 dacă se exclud oraşele Chişinău şi Bălţi (a se vedea Diagrama 23). Cifra a crescut puţin până la 3,8 în 2010 (sau 2,4 fără Bălţi şi Chişinău) ceea ce poate fi explicat printr-o creştere redusă şi foarte mică în finanţarea pentru sănătate pe cap de locuitor constatată în raional Dubăsari, care reprezintă doar 38% din nivelul oraşului Chişinău.

Coeficientul Gini reprezintă o măsură mai formală de inegalitate. Folosind această măsură pentru aceleaşi date, inegalitatea în cheltuieli pe raioane s-a redus de la 0,209 în 2003 la 0,141 în 2004 şi ,încă mai semnificativ ulterior - la 0,096 în 2010. În general, centralizarea fondurilor guvernamentale a avut un rezultat pozitiv pentru echitate în cheltuielile guvernului pe cap de locuitor pentru sănătate în raioane.


Diagrama 23: Schimbările în cheltuielile guvernului pe cap de locuitor

pentru sănătate, după raion (Chişinău = 100%)

Sursă: calculele autorului în baza datelor MS

5.2 prevalenţa şi extinderea pb

Deşi la nivel de sistem au avut loc puţine schimbări în balanţa dintre cheltuielile publice şi private odată cu reformele din 2004 (a se vedea Diagrama 5), alte dovezi sugerează că magnitudinea plăţilor din buzunar (PB) s-a redus. Prevalenţa PB a fost estimată prin intermediul Studiului cu indicatori multipli în cuiburi (cu reprezentanţă naţională, avînd un eşantion de 11 592 gospodării casnice) efectuat în Moldova în perioada iulie-septembrie 2000 cu suportul financiar al UNICEF (19). Rezultatele indică faptul că 32% din cetăţenii care au solicitat consultaţii de asistenţă primară au plătit pentru ele, 51,3% din pacienţi au plătit pentru consultaţiile specialiştilor şi practic toţi pacienţii din spitale au plătit pentru servicii de sănătate şi pentru medicamente în timpul tratamentului spitalicesc. Datele studiului BNS a gospodăriilor casnice prezentate în Diagrama 24 demonstrează că în 2010 cota pacienţilor care au plătit pentru orice tip de servicii de sănătate este mai mică decât în 2000 şi micşorarea este destul de semnificativă.


Diagrama 24: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală în 2000 şi 2010

Surse: Berdaga et al. (19); În baza datelor BNS (10)

După cum se aştepta, persoanele neasigurate efectuează cu o probabilitate mai mare PB comparativ cu persoanele asigurate - 58% în 2010 (a se vedea Diagrama 25). În acelaşi timp este interesantă şi diferenţa semnificativă dintre diferite categorii de asiguraţi. Cei asiguraţi de stat fac mai puţin probabil PB (16%), angajaţii mai mult probabil (34%) şi cei auto-asiguraţi sunt la un nivel similar cu cei neasiguraţi. De remarcat că aceste cifre au scăzut începând cu 2008 în cazul tuturor grupurilor, cu excepţia celor auto-asiguraţi, unde în 2010 a avut loc o creştere bruscă. În general, aceasta reflectă probabil impactul crizei financiare asupra capacităţii de plată a populaţiei.


Diagrama 25: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală, după statutul de asigurare (2008-2010)


Diagrama 26 arată variaţia în cota pacienţilor care au efectuat PB în diferite grupuri de cuintile. Nivelele sunt asemănătoare în cuintilele mai sărace I, II şi III, dar mult mai mari pentru cuintilele mai avute reflectând capacitatea lor mai mare de a plăti. În toate cuintilele, cu excepţia cuintilei IV, a avut loc o scădere semnificativă în 2010; rata de scădere a fost cea mai mare în cuintila 1 (cei mai săraci), dar faptul că scăderea din 2009 a fost mai mare decât în 2010 sugerează că criza financiară a avut un efect mai mare decât extinderea asistenţei medicale gratuite.


Diagrama 26: Cota pacienţilor care au efectuat PB pentru asistenţă medicală, după cuintila de venit (2008-2010)


5.3 prevalenţa şi magnitudinea

plăţilor neformale

Diagrama 27 oferă dovezi clare că plăţile neformale sunt răspândite pe larg în Moldova; în 2010 37% din pacienţii care au efectuat PB pentru asistenţă ambulatorie au efectuat o plată neformală, un număr impresionant de 94% efectuînd astfel de plăţi pentru servicii spitaliceşti - o cifra cu mult mai mare decât în 2009. Această tendinţă reflectă probabil abilitatea mai mare a medicilor din spitale de a percepe plăţi de la pacienţi pentru a compensa reducerea în termeni reali a salariilor lor în rezultatul crizei financiare.

Diagrama 28 arată modul în care frecvenţa plăţilor variază după statutul de asigurare. Persoanele neasigurate efectuează mai puţin probabil o plată din buzunar, ceea ce este de aşteptat întrucât în majoritatea cazurilor ei trebuie să plătească oficial. Este interesant totuşi că 57% din pacienţii asiguraţi de stat care au efectuat PB în 2010 au efectuat şi o plată neformală; cote mai reduse, dar totuşi semnificative a plăţilor neformale au fost înregistrate în răndul celor angajaţi formal şi celor auto-asiguraţi.


Tabelele 16 şi 17 prezintă aceiaşi informaţie ca şi Diagramele 27 şi 28, dar mai detaliat, arătând PB pentru diferite tipuri de asistenţă medicală în perioada 2008-2010, separate după tipul PB, mediul urban şi rural şi după statutul/tipul de asigurare. În 2009 toate categoriile de asiguraţi cu excepţia celor auto-asiguraţi şi neasiguraţi şi-au redus plăţile. În 2010 angajaţii şi persoanele auto-asigurate şi-au sporit cheltuielile, dar cei asiguraţi de stat şi cei neasiguraţi dimpotrivă au continuat să-şi reducă nivelele PB (a se vedea Tabelul 16).

Diagrama 27: Cota pacienţilor care au efectuat plată neformală în rândul celor care au plătit pentru servicii de sănătate



Diagrama 28: Cota pacienţilor care au efectuat o plată neformală în rândul celor care au plătit pentru servicii de sănătate, după statutul de asigurare, 2010


Tabelul 16: PB lunar pe cap de locuitor, după tipul de serviciu (lei)

Cheltuieli totale din care plăţi oficiale din care plăţi neformale

2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010

Asistenţă de ambulator

7,06 4,77 6,28 4,93 3,79 4,36 2,13 0,98 1,92

Asistenţă spitalicească

3,4 6,8 4,9 2,0 3,6 0,6 1,4 3,2 4,2

Asistenţă dentară 6,9 14,7 4,7 6,25 14,66 4,65 0,63 0,00 0,01

Medicamente 51,6 61,0 62,1 - - - - - -



Tabelul 17: PB lunare pe cap de locuitor pentru asistenţă de ambulator, după locaţie şi statutul de asigurare (lei)

2008

Cheltuielile totale pentru consultaţii de

ambulatordin care plăţi oficiale din care plăţi

neformale

2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010

Zona de reşedinţă

Urban 8,79 6,16 10,50 5,87 5,05 7,84 2,92 1,11 2,66

Rural 5,78 3,76 3,22 4,24 2,87 1,83 1,54 0,89 1,39

Tipul de asigurare

Asigurare în baza angajării

8,59 4,78 11,87 6,39 3,70 8,33 2,20 1,08 3,54

Auto-asigurare

4,43 5,79 27,68 2,77 0,61 15,71 1,66 5,18 11,98

Asigurare de stat

3,96 3,47 2,56 1,42 2,68 1,70 2,53 0,79 0,86

Neasiguraţi 12,67 7,40 7,16 11,50 6,39 5,29 1,16 1,01 1,86

Total 7,06 4,77 6,28 4,93 3,79 4,36 2,13 0,98 1,92


În rezumat, aceste date arată că plăţile neformale se fac sistematic în întregul sistem de sănătate şi problema urmează a fi abordată, pentru a asigura pacienţilor transparenţa în privinţa drepturilor şi obligaţiunilor acestora în privinţa efectuării plăţilor atunci când accesează servicii de sănătate. Multe ţări s-au confruntat şi continuă să se confrunte cu această problemă, pentru care nu există o singură soluţie simplă. Totuşi, o abordare mai largă pentru asigurarea faptului că beneficiile garantate de stat şi finanţarea sunt disponibile este foarte importantă pentru atenuarea acestei probleme.

5.4 pb dezagregate

după cuintila de venituri

Cu cât este mai avut un cetăţean al Republicii Moldova, cu atât este mai mare cota din venitul său pe care o cheltuieşte pentru asistenţă medicală (a se vedea Diagrama 29). A cincea cuintilă de venituri (adică cei mai avuţi) cheltuieşte pentru asistenţă medicală de două ori mai mult din venit decât prima cuintilă (cei mai săraci). Diferenţa este şi mai pronunţată în cazul celor neasiguraţi (a se vedea Diagrama 30) cu o lacună semnificativă între a cincea cuintilă şi celelalte patru.


Diagrama 29: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj din venitul gospodăriei casnice pe cap de persoană, după cuintila de venituri (2008-2010)


Diagrama 30: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj al veniturilor gospodăriei casnice pe cap de persoană din numărul persoanelor neasigurate (2008-2010)



Această tendinţă de creştere a cheltuielilor pentru sănătate odată cu creşterea venitului nu este tipică pentru ţările post-sovietice. Spre exemplu, în Federaţia Rusă, în timp ce prima cuintilă (cei mai săraci) cheltuieşte cea mai mică cotă din venitul gospodăriei casnice pentru sănătate ceia ce e similar cu situaţia Moldovei, cota venitului cheltuită nu creşte considerabil odată cu creşterea venitului (a se vedea Diagrama 31).

Diagrama 31: Cheltuielile pentru sănătate ca procentaj din venitul gospodăriei casnice pe cap de persoană, după cuintila de venituri în Moldova şi în Federaţia Rusă

Surse: calcule bazate pe datele BNS (10) şi ale Sondajului de monitorizare longitudinală din Rusia 2009

Astfel, în Moldova cei mai avuţi solicită asistenţă medicală mai frecvent şi cheltuiesc mai mult nu doar în termeni absoluţi, dar şi ca procentaj al venitului lor. Distribuţia utilizării asistenţei medicale şi a cheltuielilor este un indicator al barierelor economice pentru accesarea asistenţei medicale cu care se ciocnesc cetăţenii moldoveni mai săraci. Diagramele 32 şi 33 prezintă datele cele mai recente privind nivelele de cheltuieli catastrofice, o metodologie OMS utilizată pentru a identifica acele gospodării casnice care cheltuiesc pentru servicii de sănătate mai mult de 40% din toate cheltuielile,, cu excepţia celor pentru produsele alimentare. Empiric s-a demonstrat că acesta ar fi punctul în care cheltuielile devin o problemă serioasă, adică sunt catastrofice pentru gospodăriile casnice şi indică faptul că gospodăriile casnice sunt împinse în sărăcie fiind impuse să plătească pentru asistenţă medicală.


Diagrama 32: Nivele catastrofice de cheltuieli pentru sănătate, după cuintila de venituri (2007-2010)

Sursă: Negruţă (15) cu analize actualizate în baza datelor BNS (10). Estimările pentru 2011 sunt preliminare.

Diagrama 33: Nivele catastrofice de cheltuieli pentru sănătate în gospodăriile casnice cu şi fără asigurare (2007-2010)

Sursă: Negruţă (15) cu analize actualizate în baza datelor BNS (10). Estimările pentru 2011 sunt preliminare.


Apar imediat două mesaje clare care rezultă din date; primul este că gospodăriile casnice mai bogate suferă cu o probabilitate mai mare de pe urma nivelelor catastrofice de PB şi al doilea este că persoanele asigurate se confruntă cu o probabilitate mai mare cu cheltuieli catastrofice pentru sănătate. Ambele rezultate sunt contrare aşteptărilor, dar nu sunt atît de neobişnuite pentru multe ţări cu venituri mici şi medii. Prezenţa venitului mai mare şi a asigurării sunt doi factori care sporesc probabilitatea ca un individ va solicita asistenţă atunci când este bolnav. Odată intraţi în sistemul de sănătate, aceşti indivizi ar putea să fie supuşi diferitor proceduri diagnostice şi să primească medicamente care nu sunt incluse în pachetul de beneficii şi pentru care ei trebuie să plătească din buzunar. Această situaţie este exacerbată atunci când cadrul normativ este slab şi are loc cererea indusă de prestator, adică tendinţa lucrătorilor medicali de a solicita proceduri diagnostice şi de alt tip pentru a genera mai mult venit, cel puţin parţial.

Protecţia financiară în sănătate este un obiectiv fundamental al sistemelor de sănătate şi un obiectiv specific al politicii de sănătate în Moldova. Deşi Diagrama 32 are careva elemente pozitive de vreme ce nivele de cheltuieli catastrofice devin mai puţin frecvente în cea mai săracă cuintilă şi nu sunt cauzate de nivelele mai reduse de utilizare (a se vedea Diagrama 22), cifrele sunt foarte mari pentru regiune şi aceasta ar trebui să fie un subiect de politici prioritar pentru o acţiune coordonată a Guvernului.


6. reforme plAnifiCAte A guvernului în domeniul politiCii de finAnţAre în sănătAteÎn 2011 Ministerul Sănătăţii şi-a declarat intenţia de a avansa în continuare reformele în sectorul sănătăţii cu un accent puternic pe prestarea serviciilor şi finanţarea sănătăţii. Acest program nou de reforme a fost elaborat pe parcursul anului trecut şi a fost aprobat în martie 2012 ca Foaie de parcurs „Accelerarea reformelor: abordarea necesităţilor din domeniul sănătăţii prin politici investiţionale” (20). Agenda principală este de a spori eficienţa cheltuielilor în sănătate prin reformarea reţelei de prestare a serviciilor, în special de a reduce dominanţa asistenţei spitaliceşti şi de a asigura că acele stări care pot fi tratate la nivel ambulatori să fie într-adevăr gestionate acolo; detaliile sunt descrise în Planul Naţional de Restructurare a Spitalelor pentru 2009-2018. Pe lângă aceasta, Foaia de parcurs urmăreşte să abordeze inechităţile persistente în accesul la servicii şi în finanţarea acestor servicii.

În document sunt identificate patru probleme majore legate de politicile de finanţare în sănătate: i) direcţionarea neadecvată a subvenţiilor pentru asigurare către săraci, ii) nivelele stagnante de acoperire a populaţiei în cadrul programului AOAM, iii) nivele înalte de PB (formale şi neformale) şi axarea neadecvată a fondurilor AOAM asupra asigurării protecţiei cetăţenilor împotriva riscului financiar legat de serviciile de sănătate şi iv) lipsa procurărilor bazate pe performanţă ale serviciilor de sănătate. Documentul se referă de asemenea la deteriorarea echităţii finanţării şi a utilizării serviciilor de către întreaga populaţie a Moldovei.

Acţiunile pe termen mediu şi scurt sunt descrise detaliat în document, astfel două măsuri de politici de finanţare în sănătate fiind planificate pentru 2012: i) stimularea înrolării în AOAM prin executare mai aspră a legislaţiei, penalităţi şi flexibilitate în plata contribuţiilor şi ii) introducerea DRG-urilor (sisteme de plată bazate pe performanţă). Măsurile pe termen mediu (2013-2014) includ i) redirecţionarea subvenţiilor către săraci, ii) introducerea unor mecanisme de co-asigurare şi iii) elaborarea şi implementarea sistemelor de plată bazate pe performanţă. Au fost anunţate încă două măsuri, una legată de crearea unui fond de sănătate care va gestiona veniturile din „impozitul pe vicii” şi le va repartiza pentru


intervenţii de sănătate publică şi a două legată de consolidarea parteneriatelor publice-private. Deşi acţiunile planificate par a fi o reacţie potrivită la provocările actuale în materie de finanţare a sănătăţii, fezabilitatea implementării acestora trezeşte careva întrebări. Mai jos sunt prezentate mai multe detalii şi comentarii pe marginea acţiunilor propuse:

1. Reorientarea resurselor bugetare pentru contribuţiile AOAM în favoarea persoanelor sărace, cu contribuţii făcute de alte grupuri ale populaţiei în conformitate cu capacitatea lor de a plăti:

1.1. redirecţionarea subvenţiilor de stat pentru AOAM pentru a acoperi 100% de contribuţii pentru persoanele social dezavantajate (în baza pragului naţional absolut de sărăcie);

1.2. aplicarea unor rate diferenţiate de contribuţii din partea celorlalte grupuri ale populaţiei, prin utilizarea unor subvenţii parţiale de către stat;

1.3. integrarea tuturor persoanelor angajate de guvern, inclusiv, spre exemplu, a poliţiei şi a studenţilor străini care achită taxe pentru instruirea lor în instituţiile de învăţământ din Moldova, în AOAM cu contribuţii efectuate corespunzător;

1.4. co-asigurarea în cadrul sistemului AOAM (asigurarea membrilor neangajaţi ai familiei), prin calcularea unei prime, în calitate de contribuţie procentuală, care va fi percepută la achitarea salariului.

Aceste măsuri sunt în conformitate cu mai multe recomandări făcute într-un raport anterior (16). Redirecţionarea subvenţiilor pentru asigurare în baza testării mijloacelor (vebitului) ar contribui la o finanţare mai echitabilă şi este un mod rezonabil de a folosi fondurile public limitate mai efectiv sub aspectul protejării persoanelor vulnerabile. Această măsură nu va duce neapărat la sporirea acoperii populaţiei în cadrul AOAM, ea depinzând de modul în care va fi gestionată trecerea de la subvenţii depline la parţiale. Pentru acest grup este planificată o subvenţie parţială, care ar putea fi implementată cu dificultăţi atât sub aspect politic, cât şi în materie de informaţie necesară pentru evaluarea veniturilor, cu excepţia cazului când starea ocupaţională va fi folosită ca indicator de proximitate. O opţiune ar fi menţinerea subvenţiei în termeni absoluţi, dar solicitarea ca acest grup să facă o contribuţie suplimentară pentru a finanţa costul sporit al pachetului de beneficii. Totuşi, în general, principiile care stau la baza acestor măsuri sunt în conformitate cu obiectivul general de sporire a echităţii în finanţarea sănătăţii şi de fortificare a solidarităţii în cadrul sistemului de sănătate.

2. Îmbunătăţirea mecanismelor de colectare a contribuţiilor la AOAM prin intermediul următoarelor măsuri:


2.1. elaborarea şi implementarea unui mecanism flexibil de colectare a primelor, în special pentru angajaţii pe cont propriu;

2.2. obligarea persoanelor neangajate să contribuie la AOAM atunci când depun declaraţia pe venit pentru anul fiscal respectiv;

2.3. executarea colectării contribuţiilor prin intermediul unei varietăţi de măsuri birocratice, spre exemplu, solicitarea confirmării plăţii la depunerea cererii pentru permis de conducere, asigurării de răspundere civilă pentru şoferi, actelor de identitate, permisului de şedere pentru străini, precum şi la procurarea armelor, înregistrarea organizaţiilor comerciale şi aplicarea pentru un împrumut bancar sau alte împrumuturi acordate de către instituţiile de micro-finanţare;

2.4. majorarea penalităţii pentru sub-raportarea sau ascunderea informaţiei privind contribuţiile AOAM prin aplicarea unei penalităţi de trei ori mai mari decît contribuţiile AOAM pierdute în rezultatul sub-raportării sau ascunderii informaţiei.

Discuţia pe marginea aspectelor pro şi contra acestor măsuri poate fi găsită în Secţiunea 3.4 al raportului anterior (16). Sporirea flexibilităţii în mecanismele de plată a contribuţiilor poate face o diferenţă mare pentru cei cu venituri foarte mici şi cu venituri neregulate (deseori sezoniere). Cu toate acestea, această abordare trebuie combinată cu măsuri de punere în aplicare mai aspre, ceea ce de fapt este planificat, pentru a evita o eventuală tendinţă descendentă atunci cînd selecţia adversă va spori şi cetăţenii avuţi vor beneficia mai mult decît cei săraci. Oferirea unei flexibilităţi mai mare celor care sunt pregătiţi să automatizeze plăţile de contribuţii este o cale recomandată de urmat.

Măsurile de fortificare în continuare a executării legislaţiei sunt binevenite în continuare, ţinând cont de faptul că măsurile deja luate par să fi avut un efect semnificativ asupra nivelelor de înrolare. Experienţa internaţională denotă că stimulenţii au un efect limitat în comparaţie cu măsurile care fortifică punerea în aplicare şi care fac sistemul AOAM cu adevărat obligatoriu pentru toţi cetăţenii eligibili. Obligaţia de asigurare trebuie să fie bazată mai mult pe implementarea legislaţiei şi nu pe stimulenţii financiari.

O versiunea mai timpurie a Foii de parcurs prevedea introducerea co-plăţilor, persoanelor neasigurate cerându-li-se o plată per vizită la medicul de familie, iar persoanele asigurate fiind obligate să facă anumite co-plăţi la toate nivelele de deservire. Această propunere a fost prezentată ca un angajament specific al Guvernului Republicii Moldova în primăvara anului 2011, în mare parte pentru a asigura finanţarea externă pentru sector. Raţionamentul principal pentru perceperea plăţii de la persoanele neasigurate a fost de a restrânge cererea excesivă pentru consultaţii la medicul de


familie în urmă declarării accesului gratuit pentru toţi şi de a încuraja lucrătorii pe cont propriu să cumpere asigurare, sporind efectiv riscul financiar de a nu fi asigurat.

În calitate de strategie de încurajare a înrolării în AOAM, această abordare se pare a fi foarte limitată, ţinând cont de rezultatele modeste obţinute prin politicile actuale de reducere a primelor. În acelaşi timp, introducerea coplăţilor ar spori riscul că persoanele neasigurate să evite asistenţa medicală importantă; la fel perceperea plăţilor pentru servicii AMP poate submina eforturile mai largi de reformare întru consolidarea sistemului de sănătate la acest nivel. Astfel, o măsură propusă pentru sporirea acoperirii populaţiei cu AOAM ar putea impune un risc enorm de reducere a accesului la servicii de sănătate importante pentru neasiguraţi.

3. Colectarea de noi fonduri publice pentru sănătate în baza impozitelor pe vicii:

3.1. crearea unui fond de sănătate care va acumula resursele financiare generate din accizele majorate pentru produse de tutun şi băuturi alcoolice şi care va fi folosit pentru finanţarea măsurilor de sănătate publică, inclusiv a serviciilor de sănătate care contribuie la renunţarea la fumat şi abuzul de alcool.

Impozitele pe vicii, în special prin intermediul majorării accizelor pentru produsele de tutun şi băuturile alcoolice, devin tot mai răspîndite şi au un scop dublu. În primul rând, ele pot fi o măsură efectivă de sănătate publică care influenţează nivelele de consum al acestor produse. În al doilea rând, ele reprezintă un impozit şi în această calitate servesc drept sursă de fonduri noi pentru guvern. Decizia privind modul de utilizare e a noilor fonduri este un subiect aparte care necesită a fi discutat cu autorităţile fiscale şi Ministerul Finanţelor; în acest caz, Foaia de parcurs stipulează că fondurile colectate vor fi repartizate sectorului de sănătate şi în special pentru serviciile legate de tutun şi alcool.

4. Dezvoltarea mecanismelor de procurare a serviciilor de sănătate bazate pe performanţă:

4.1. dezvoltarea contractării selective a prestatorilor de servicii de sănătate, luând în considerare calitatea serviciilor şi standardele de performanţă;

4.2. finanţarea prestatorilor de servicii spitaliceşti pe baza Grupurilor Înrudite de Diagnostic (DRG);

4.3. procurarea unei game de servicii, de ex. controlul tuberculozei de centrele comunitare, serviciile comunitare de sănătate mentală, centrele de intervenţie în copilăria timpurie, serviciile de reabilitare, serviciile de asistenţă paliativă şi socială, prin intermediul noilor mecanisme de plată, cum ar fi per caz tratat, per caz asistat şi per vizită;


4.4. introducerea unor tarife mai mari pe cap de locuitor în zonele rurale în comparaţie cu zonele urbane, în special pentru zonele mai dezavantajate din punct de vedere geografic.

Aceste măsuri sunt strâns legate de agenda de reformare a prestării serviciilor care este proeminentă în Foaia de parcurs şi va juca un rol central în dezvoltarea unui mediu pozitiv de stimulenţi pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor şi utilizarea eficientă a fondurilor guvernamentale. Ţinând cont de situaţia fiscală şi angajamentul politic de a consolida AMP, abordarea ineficienţelor din cadrul sistemului de sănătate este în mod sigur prioritatea de bază. Planul Naţional de Restructurare a Spitalelor formulează o viziune pentru atingerea acestui scop şi datele colectate ca parte componentă a unui proiect pilot pentru DRG ne ilustrează de ce aceasta este important (21). Pe lângă dublarea substanţială în prestarea serviciilor care rezultă din existenţa continua a multor instituţii mono-profil mari şi ineficacitatea acestui model de prestare a serviciilor de a aborda nivelele sporite a co-morbidităţii (22), este clar că şi serviciile AMP nu funcţionează adecvat la momentul de faţă. Diagramele 34 şi 35 prezintă dovezi că problemele relativ simple şi comune de sănătate, în acest caz infecţiile tractului urinar şi cazurile de diabet (ambele fără complicaţii) se prezintă la instituţiile spitaliceşti şi sunt admise pentru perioade semnificative de timp6. Deşi mai sunt necesare investigaţii în continuare, în general aceste maladii pot fi şi ar trebui gestionate la nivel ambulator şi doar rareori necesită internări de durată la spital.

Diagrama 34: Durata medie a şederii şi frecvenţa cazurilor de infecţii ale rinichilor şi tractului urinar fără complicaţii (codul DRG L63B), ianuarie-noiembrie 2011

Sursă: Calculele autorului bazate pe (21)

6 Cifrele din coloane reflectă numărul de cazuri utilizat pentru calcule.


Diagrama 35: Durata medie de spitalizare şi frecvenţa cazurilor de diabet fără complicaţii (codul DRG K60B), ianuarie-noiembrie 2011

Sursă: Calculele autorului bazate pe (21)

Cu alte cuvinte, asigurarea faptului că maladiile relativ simple sunt gestionate efectiv la nivel de AMP şi asistenţei specializate de ambulator producînd câştiguri de eficienţă şi economii potenţial semnificative pentru sectorul de sănătate, va necesita cel puţin implementarea atât a Planului Naţional de Restructurare a Spitalelor (inclusiv elaborarea unei viziuni clinice mai detaliate), cât şi a schimbărilor modului în care sunt procurate serviciile, de ex. asigurându-se promovarea şi fortificarea schimbările în prestarea serviciilor, adică refuzul de a plăti pentru tratamentul efectuat la nivelul spitalicesc atunci cînd asta nu este necesar.


7. rezumAt şi reComAndări

a) Principiile de acumulare şi procurare introduse în Moldova în 2004, adică colectarea centralizată a finanţelor publice pentru asistenţa medicală, un singur colector naţional de fonduri şi un singur cumpărător de servicii de asistenţă medicală, s-au dovedit a fi efective în îmbunătăţirea echităţii în alocarea resurselor în cadrul sistemului de sănătate şi în îmbunătăţirea protecţiei financiare pentru multe persoane asigurate care accesează servicii. Aceste principii rămân importante şi nu necesită revizuire.

b) În ceea ce ţine de politicile de generare a veniturilor, principiul echivalenţei a fost introdus în 2004 în cadrul schemei AOAM, contribuţiile guvernamentale pentru populaţia neangajată şi contribuţiile făcute de către populaţia lucrătoare fiind legate unele de altele, ambele avînd legătură cu costul pachetului de beneficii. Acest principiu distingea AOAM din Moldova de alte ţări şi a servit drept instrument efectiv pentru echilibrarea beneficiilor cu finanţarea disponibilă. Însă în anii următori a avut loc o deviere de la aceste principii iniţiale ale reformei. Legătura dintre contribuţiile salariale şi cele bugetare a fost înlăturată, deşi cele din urmă au rămas fixate ca procent din cheltuielile guvernului, asigurând stabilitatea în veniturile CNAM în scopul contractării serviciilor.

c) Pe parcursul aceleiaşi perioade, pachetul de beneficii pentru persoanele asigurate a fost lărgit semnificativ, dar această lărgire nu a fost echilibrată cu finanţarea disponibilă. În rezultat, beneficiile garantate de stat şi fondurile disponibile s-au abătut de la echilibru. Această divergenţă sporeşte riscul accesului redus la asistenţă medicală şi a sporit şi plăţile efectuate de pacienţi; există dovezi că plăţile din buzunar sunt un lucru obişnuit pentru întregul sistem de sănătate şi sunt în creştere pentru asistenţa spitalicească. Recent


au fost efectuate careva corectări, dar este necesară restaurarea în continuare a principiului de echilibrare a beneficiului cu fondurile disponibile pentru a asigura transparenţa.

d) Deficienţa principală a reformelor din 2004 a constat în schimbarea fundamentală ce stă la baza drepturilor de a beneficia - de la calitatea de cetăţean al Moldovei la cea bazată pe efectuarea contribuţiei în cadrul AOAM. Obligaţia lucrătorilor pe cont propriu de a contribui nu a fost pusă în aplicare în mod adecvat în primii ani, dar eforturile recente de a face acest lucru au avut succese semnificative. În 2004 37,3% din populaţia rezidentă au fost neasigurate, o cifră care în 2010 a atins valoarea de 22,5%, dar această cifră rămâne încă prea mare.

e) Începând cu 2004 contribuirea la AOAM a fost modul principal în care populaţia obţinea acces la majoritatea serviciilor de sănătate, pe lângă un număr de boli prioritare pentru care accesul rămânea universal. În 2009, lacunele în acoperirea populaţiei au devenit o prioritate majoră pentru politicile de sănătate; gospodăriile casnice sărace eligibile pentru asistenţa socială au primit automat asigurare medicală complet subvenţionată în rezultatul noii legislaţii. În 2010, au fost luate măsuri suplimentare, AMP fiind extinsă la toate persoanele neasigurate. În rezultat, accesul la servicii s-a bazat tot mai mult pe calitatea de cetăţean, decât pe efectuarea contribuţiilor la AOAM. În acelaşi timp, eforturile de a încuraja înrolarea în asigurări a lucrătorilor pe cont propriu prin intermediul reducerilor, care au început în 2008, au fost intensificate în continuare.

f ) În timp ce aceste măsuri de politici au avut un impact pozitiv asupra ratelor de acoperire a populaţiei şi asupra accesului la AMP pentru persoanele neasigurate, efectele lor au fost deocamdată modeste. În 2010, numărul persoanelor auto-asigurate a crescut cu 30,4%, ajungând la 33 500, dar aceasta reprezintă doar 4,2% din persoanele neasigurate. În comparaţie cu profunzimea reducerii (până la 75% din suma de contribuţie), efectul primit ne demonstrează limitările acestei politici. Douăsprezece procente din persoanele neasigurate în 2010 au avut un venit lunar al gospodăriei casnice pe cap de persoană mai mic decât pragul necesar pentru a se califica pentru asistenţă socială, indicând că politica reţelei de securitate socială în Moldova nu funcţionează efectiv.


g) Pe lângă politicile de acordare a reducerilor, presiunea administrativă asupra lucrătorilor pe cont propriu de a se conforma cu legislaţia a fost consolidată în 2011, inclusiv ameninţarea cu acţiuni în judecată. În rezultat, numărul persoanelor auto-asigurate a crescut cu 57% în 2011 ceia ce demonstrează că strategia punerii mai aspre în aplicare este mai efectivă decât măsurile de încurajare a deciziei voluntare de a contribui la AOAM.

h) În rezultatul noii legislaţii numărul cetăţenilor cu dreptul de acces la AMP gratuită a crescut cu 36%, dar acesta nu a fost însoţit de o creştere concomitentă în finanţarea disponibilă. Aceasta a dus la o creştere pe cap de locuitor a vizitelor la medicul de familie de la 2,8 în 2009 la 2,9 în 2010 sau doar cu 3,6%. Cota persoanelor neasigurate a crescut foarte puţin, de la 6,5% în 2009 la 6,8% în 2010, în pofida faptului că noua legislaţie a fost direcţionată anume către acest grup.

i) În ultimul deceniu, cota pacienţilor care efectuează PB pentru servicii ambulatorii a scăzut cel puţin de 1,3 ori, cu o scădere mai mare în cazul asistenţei spitaliceşti (de 1,4 ori). Acesta este un impact pozitiv clar al reformelor în finanţarea sănătăţii din Moldova. Totuşi, prevalenţa absolută a PB rămâne una înaltă: 25,8% din cei care au solicitat orice tip de asistenţă medicală şi 68,7% din cei care au solicitat asistenţă spitalicească în 2010. PB efectuate pe scară largă şi plăţile neformale sunt provocările principale cu care se confruntă sistemul de sănătate din Moldova, cu nivele de cheltuieli catastrofice (care reprezintă o măsură esenţială de protecţie financiară) extrem de înalte şi în creştere pentru multe grupuri (inclusiv persoanele asigurate). Introducerea plăţilor oficiale poate fi utilă ca parte a unei strategii de abordare a plăţilor din buzunar, deşi acest obiectiv trebuie să fie specificat clar din timp şi implementat cu grijă pentru a asigura că alte reforme, cum ar fi reorientarea prestării serviciilor către AMP şi asistenţa ambulatorie, să nu fie subminate.

j) Accesul la serviciile de sănătate creşte în mod evident odată cu venitul, aceasta reprezentând o inechitate persistentă în sistemul de sănătate. Grupurile mai avute solicită cu o probabilitate mai mare asistenţă medicală. Mai mult decât atât, cei din cuintilele mai înstărite (a patra şi a cincea) folosesc asistenţă medicală aproape de două ori mai des decât cei din cuintilele cele mai sărace (prima şi a doua). Cu cât mai avuţi sunt cetăţenii Republicii Moldova, cu atât este mai mare cota veniturilor lor cheltuită pe asistenţa medicală. Această


observaţie că povara financiară de accesare a asistenţei creşte odată cu veniturile nu este tipică pentru ţările post-sovietice, deşi este observată în alte părţi ale lumii. Distribuţia utilizării asistenţei medicale şi a cheltuielilor este un indicator al barierelor economice în accesarea asistenţei medicale cu care se ciocnesc cetăţenii moldoveni mai săraci şi iarăşi reprezintă o inechitate semnificativă în cadrul sistemului. Aceasta este o provocare serioasă pentru Guvern şi indică faptul că mai sunt necesare multe eforturi pentru a aplica noua legislaţia.

k) Sporirea reducerilor pentru a motiva lucrătorii pe cont propriu să se asigure nu are sens; la momentul de faţă aceasta are un efect negativ asupra finanţării echitabile, cei mai avuţi profitând de reduceri mai mult decât persoanele sărace. În cazul persoanelor sărace, extinderea garanţiilor de stat este unica măsură de politici efectivă, în timp ce pentru persoanele care nu sunt sărace va fi efectivă doar o punere în aplicare mai aspră a colectării impozitelor generale şi a contribuţiilor la AOAM.

l) La moment o provocare esenţială este de a restaura şi de a menţine în continuare echilibrul dintre beneficiile finanţate de guvern şi finanţarea disponibilă. Paşii următori ar trebui să includă detalierea mai clară a pachetului de beneficii pentru asistenţa specializată de ambulator şi asistenţă spitalicească pentru a-l aduce în echilibru cu resursele disponibile.

m) În final, Republica Moldova a demonstrat că poate fi un lider global în reformele sistemului de sănătate şi în special în reformele finanţării în sănătate, îndeosebi în contextul atingerii acoperirii universale. Reformele implementate până în prezent au dus la îmbunătăţiri semnificative, dar procesul de reformă este mai degrabă unul continuu, decât unul ad hoc. Reformele propuse în Foaia de parcurs aprobată recent care urmăresc să abordeze atât ineficiențele în prestarea serviciilor, cât şi problemele finanţării în sănătate şi care sunt ghidate de un cadru de politici clar indică direcţia corectă şi vor fi extrem de importante în vederea realizării unui progres mai mare în indicatorii principali de performanţă pe parcursul următorilor ani pentru populaţia Republicii Moldova.


Referinţe 1. Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M. Evaluarea reformei finanţării în sănătate din 2004

în Moldova. Documentul de politici în finanţarea pentru sănătate 2008/3. Copenhaga, Biroul Regional pentru Europa al OMS, Departamentul sistemelor naţionale de sănătate, 2008.

2. Kutzin J, Cashin C, Jakab M. (Editori) Implementarea reformei de finanţare în sănătate: Lecţii învăţate de la ţările în tranziţie. Seriile de studii de observare 21. Organizaţia Mondială a Sănătăţii 2010 în numele Observatorului european al sistemelor şi politicilor de sănătate.

3. Politica naţională de sănătate a Republicii Moldova pentru anii 2007-2021, adoptată prin Hotărârea nr. 886 din 6 august 2007, Guvernul Republicii Moldova.

4. Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, adoptată prin Hotărârea nr. 1471 din 24 decembrie 2007, Guvernul Republicii Moldova.

5. Finanţarea sistemului de sănătate: Calea spre acoperire universală. Raportul mondial cu privire la sănătate 2010. OMS Geneva.

6. Baza de date europeană a OMS Sănătate pentru toţi (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db2, accesată pe 12 martie 2012).

7. Kutzin J. Politica de finanţare în sănătate: Un ghid pentru factorii de decizie. Documentul de politici în finanţarea pentru sănătate 2008/1. Biroul Regional pentru Europa al OMS WHOLIS E91442.

8. Fondul Monetar Internaţional. Republica Moldova. Raportul de ţară nr. 12/13. Februarie 2012. A patra analiză din cadrul Mecanismul extins de creditare şi Cererea pentru amânarea nerespectării unui criteriu de performanţă şi pentru modificarea unui criteriu de performanţă. (http://www.imf.org/external/pubs/ft/scr/2012/cr1238.pdf ). Accesat pe 28 martie 2012.

9. Baza de date a OMS Conturi naţionale de sănătate 2011 (www.who.int/nha/country/mda/en/ accesat pe 18 martie 2012).

10. Studiul bugetelor gospodăriilor casnice, Chişinău. Biroul Naţional de Statistică. Guvernul Republicii Moldova, 2011.

11. Datele Băncii Mondiale. Disponibile online la data.worldbank.org/topic/economic-policy-and-external-debt. Accesate pe 18 martie 2012.

12. OMS. Baza de date europeană Sănătate pentru toţi, Biroul Regional pentru Europa al OMS 2011. www.euro.who-int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db2. Accesată pe 18 martie 2012.

13. Datele Ministerului Sănătăţii. Strategia de cheltuieli pentru sectorul “Ocrotirea sănătăţii 2012-2014 “, Cadrul de cheltuieli pe termen mediu, 2011.

14. Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 594, 14 mai 2002.


15. Negruţă A. Plăţile pentru sănătate şi cheltuielile catastrofice: dovezi bazate pe Studiul bugetelor gospodăriilor casnice a Republicii Moldova. Raport nepublicat, 21 aprilie 2009.

16. Jowett M şi Shishkin S. Extinderea acoperirii populaţiei în schema naţională de asigurări medicale în Republica Moldova. Documentul de politici în finanţarea sănătăţii 2010/1. Biroul Regional pentru Europa al OMS. WHOLIS E93573.

17. Carraro L. şi Barca V. Monitorizarea performanţei Programului de asistenţă socială: tendinţe noi în 2010 şi performanţa generală. Oxford Policy Management şi EveryChild. Contract nr. CNTR 056649. Suport pentru prestarea serviciilor efective şi durabile de asistenţă socială. Aprilie 2010.

18. Centrul Naţional de Management în Sănătate. Indicatori preliminari în format prescurtat privind sănătatea populaţiei şi activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2009-2010. Chişinău. 2011: 55.

19. Berdaga V, Ştefăneţ S. Accesul populaţiei Republicii Moldova la serviciile de sănătate. Chişinău, Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii, 2001.

20. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova. Foaie de parcurs 2012-2014. Accelerarea reformelor: abordarea necesităţilor din domeniul sănătăţii prin politici investiţionale. Aprobată pe 1 martie 2012.

21. Proiectul privind sistemul de rambursare a prestatorilor de asistenţă medicală şi dezvoltare a sistemului case-mix. Parte a „Proiectului de servicii de sănătate şi asistenţă socială” al Ministerului Sănătăţii, Republica Moldova, finanţat de Banca Mondială.

22. Edwards N. Îmbunătăţirea sistemului spitalicesc în Republica Moldova. Republica Moldova, Serie de documente de politici în sănătate nr. 1. Biroul Regional pentru Europa al OMS. WHOLIS E95885, 2011.

Biroul Regional pentruEuropa al OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)este o agenţie specializată a Naţiunilor Unite creată în 1948 care este nemijlocit responsabilă de subiectele sănătăţii internaţionale şi sănătatea publică. Biroul Regional pentru Europa al OMS este unul din cele şase birouri regionale care există în lume, fiecare având programul său propriu adaptat la condiţiile specifice de sănătate ale ţărilor deservite.

Statele Membre

AlbaniaAndoraArmeniaAzerbaidjanBelarusBelgiaBosnia şi HerţegovinaBulgariaCroaţiaCipruRepublica CehăDanemarcaElveţiaEstoniaFederaţia RusăFinlandaFosta Republică Iugoslavă MacedoniaFranţaGeorgiaGermaniaGreciaUngariaIslandaIrlandaIsraelItaliaKazahstanKîrgîzstanLetoniaLituaniaLuxemburgMaltaMarea BritanieMonacoMuntenegruNorvegiaOlandaPoloniaPortugaliaRepublica MoldovaRomâniaSan MarinoSerbiaSlovaciaSloveniaSpaniaSuediaTadjikistanTurciaTurkmenistanUcrainaUzbekistan

WHOLIS E96542Original: ENGLEZĂ

WHO Regional Offi ce for Europe

UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

Tel.:+45 39 17 17 17. Fax +45 39 17 18 18

E-mail: [email protected]

Seria de lucrări îndomeniul politicilor

de sănătateare drept scop

consolidareasistemului sănătății

Biroul Regional pentruEuropa al OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS)este o agenţie specializată a NaţiunilorUnite creată în 1948 care este nemijlocitresponsabilă de subiectele sănătăţiiinternaţionale şi sănătatea publică. BiroulRegional pentru Europa al OMS esteunul din cele şase birouri regionale careexistă în lume, ecare având programulsău propriu adaptat la condiţiile speci cede sănătate ale ţărilor deservite.

Statele Membre

AlbaniaAndoraArmeniaAzerbaidjanBelarusBelgiaBosnia şi HerţegovinaBulgariaCroaţiaCipruRepublica CehăDanemarcaElveţiaEstoniaFederaţia RusăFinlandaFosta Republică Iugoslavă MacedoniaFranţaGeorgiaGermaniaGreciaUngariaIslandaIrlandaIsraelItaliaKazahstanKîrgîzstanLetoniaLituaniaLuxemburgMaltaMarea BritanieMonacoMuntenegruNorvegiaOlandaPoloniaPortugaliaRepublica MoldovaRomâniaSan MarinoSerbiaSlovaciaSloveniaSpaniaSuediaTadjikistanTurciaTurkmenistanUcrainaUzbekistan

WHOLIS E96178Original: ENGLEZĂ

COSTURILE, EFECTELE ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI COST – EFICACITATEA STRATEGIILOR DE CONTROL AL TUTUNULUI ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Autori:Ghenadie ŢurcanuGalina ObrejaIon Şalaru

Republica MoldovaSeria de lucrări în domeniul politicilor de sănătate Nr. 2

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Republica Moldova - gov.md...2$1$/,=$5() 250(/ 25Ì1),1$1 $5($ V 617 ,,Ì1 5(38%/,&$ 0 2/ '29 $...

Documents

Transcript of Republica Moldova - gov.md...2$1$/,=$5() 250(/ 25Ì1),1$1 $5($ V 617 ,,Ì1 5(38%/,&$ 0 2/ '29 $...