Reguli generale de preparare a cavităţilor

Clasificarea cavităţilor (după Black):

Clasa I: cavităţi rezultate din tratamentul cariilor localizate în şanţurile şi fosetele feţei ocluzale a molarilor şi premolarilor, şanţurile şi fosetele vestibulare şi în şanţurile orale ale molarilor, în fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori.

Pot fi: cu deschidere largă, cu deschidere punctiformă, cu marmoraţii, precum şi carii rezultate din asocierea unor carii multiple.

Clasa a II-a: feţele aproximale ale molarilor şi premolarilor

Clasa a III-a: feţele aproximale ale dinţilor frontali superiori şi inferiori la care unghiul incizal este păstrat

Clasa a IV-a: feţele aproximale ale dinţilor frontali cu distrucţia unghiului incizal

Clasa a V-a: 1/3 cervicală a feţelor vestibulară şi orală ale tuturor dinţilor.

Clasa a VI-a: pe vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor, pe cuspidul caninului și pe marginile incizale ale frontalilor superiori și inferiori

Obiectivele preparării cavităţilor

Timpul chirurgical – prepararea cavităţii

Timpul medicamentos – tratamentul plăgii dentinare (protecţia pulpo-dentinară)

Timpul restaurator – obturarea cavităţii, refacerea morfologiei coronare

Principiile clasice ale lui Black în prepararea cavităţilor:

1. Deschiderea procesului carios/uşurarea accesului

2. Exereza dentinei alterate

3. Extensia preventivă

4. Forma de retenţie

5. Forma de rezistenţă

6. Finisarea cavităţii

7. Toaleta cavităţii

1. Deschiderea procesului carios/uşurarea accesului constituie calea de abordare a procesului carios şi permite evidenţierea întinderii în suprafaţă a cariei. Este primul act al pregătirii oricărei cavităţi.

Deschiderea trebuie să fie suficient de mare pentru a permite o bună vizibilitate – directă şi indirectă – şi un acces satisfăcător pentru instrumentarea procesului carios. Acest deziderat impune uneori un sacrificiu de ţesut dentar sănătos. Este recomandabil, însă, ca deschiderea să nu fie exagerată, pentru că de mărimea ei poate depinde ulterior calitatea retenţiei cavităţii şi rezistenţa pereţilor dintelui.

Din punct de vedere al modalităţii de deschidere, se descriu patru situaţii clinice:

- deschiderea este realizată de însăşi evoluţia procesului carios şi permite un acces direct (procese carioase cu deschidere largă);

- deschiderea este realizată de procesul carios, dar accesul impune o lărgire a ei (procese carioase punctiforme sau cu deschidere mică);

- deschiderea, deşi este realizată de procesul carios, poate deveni directă numai după uşurarea accesului (carii cu marmoraţii, carii incipiente proximale ale dinţilor frontali);

- accesul la procesul carios se poate realiza numai prin intermediul altui perete dentar decât al celui pe care este localizat procesul carios.

Sunt şi situaţii clinice în care accesul la procesul carios nu se poate realiza direct:

- carii punctiforme multiple ocuzale;

- carii proximale ale molarilor şi premolarilor ce nu interesează creasta marginală de smalţ, dinţii vecini fiind prezenţi;

- carii proximale ale dinţilor frontali cu creasta marginală intactă, dinţii vecini fiind prezenţi.

În astfel de forme clinice abordarea se face indirect, după o prealabilă uşurare a accesului, de multe ori fiind necesară pentru aceasta chiar îndepărtarea unor zone de ţesuturi sănătoase.

Indiferent de calea de acces, cavitatea trebuie deschisă proporţional cu întinderea în suprafaţă a procesului carios pentru a crea un câmp corespunzător de acţiune instrumentarului ce va fi folosit în continuare.

2. Exereza dentinei alterate – succede deschiderii şi constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului carios (se îndepărtează dentina infectată, dentina alterată se va păstra şi se va trata corespunzător). Prin îndepărtarea dentinei alterate se evită apariţia ulterioară a recidivelor de carie şi a complicaţiilor pulpare.

Exereza dentinei alterate evidenţiază şi întinderea în profunzime a procesului carios. Din acest punct de vedere, cavităţile carioase sunt: superficiale, medii şi profunde.

Reguli: - pentru excavarea dentinei ramolite se folosesc instrumente tăioase care nu necesită presiuni;

- se preferă instrumentele manuale în locul celor rotative (acestea din urmă dezvoltă temperaturi ridicate, transmit vibraţii şi favorizează deschiderea accidentală a camerei pulpare);

- dacă se foloseşte instrumentar rotativ, sunt de preferat frezele sferice mari, mult mai eficiente şi cu risc mai mic de deschidere a camerei pulpare. Viteza de acţionare trebuie să fie sub cea normală de acţionare a frezelor (adică mică sau medie);

- îndepărtarea dentinei alterate se face întotdeauna începând cu pereţii laterali ai cavităţii şi numai după curăţirea acestora este abordat peretele care protejează camera pulpară (pulpar/parapulpar). În acest fel, chiar dacă se deschide camera pulpară, operaţiunile ulterioare de curăţire sunt reduse la minimum;

- în cavităţile profunde, în care riscul de deschidere al camerei pulpare pe parcursul exerezei dentinei este previzibil, se recomandă ca operaţia să se facă în condiţii de izolare pentru a preîntâmpina contactul organului pulpar cu lichidul bucal.

Se pot face concesii de la îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate într-o anumită situaţie şi anume când:

- zona de dentină alterată care prin îndepărtare ar provoca deschiderea camerei pulpare este situată în dreptul unui corn pulpar şi are o suprafaţă punctiformă;

- există o bună vizibilitate şi acces direct la suprafaţa dentinară respectivă;

- dintele nu prezintă pe celelalte suprafeţe leziuni carioase sau obturaţii anterioare;

- pacientul este tânăr şi sănătos, cu o bună reactivitate;

- există dotarea necesară efectuării unui tratament conservativ al pulpei dentare prin coafaj indirect.

Dacă numai una din aceste condiţii nu este îndeplinită, se va îndepărta dentina ramolită, iar după deschiderea camerei pulpare se va efectua tratamentul corespunzător noii situaţii create.

După îndepărtarea dentinei alterate, se obţine conturul primar al cavităţii, forma de la care se pleacă pentru a se ajunge la conturul definitiv şi care îl condiţionează pe acesta din urmă. Este necesar să se efectueze un control riguros al pereţilor pentru depistarea resturilor de dentină alterată, care vor trebui îndepărtate, sau a deschiderilor punctiforme ale camerei pulpare, care impun alegerea unui alt procedeu terapeutic. Controlul se realizează prin palparea tuturor pereţilor cavităţii cu o sondă rigidă, exceptând peretele pulpar/parapulpar, care se palpează cu o sondă flexibilă.

3. Extensia preventivă – este operaţia prin care marginile cavităţii sunt amplasate în ţesut dentar sănătos, în zone accesibile curăţirii artificiale şi autocurăţirii, pentru a evita apariţia cariei secundare marginale.

O parte din extensia preventivă se obţine chiar prin acţiunea de deschidere a cavităţii, dar uneori, mai ales la cariile cu deschidere mică şi la cariile incipiente, aceasta nu este suficientă, fiind necesară o fază specială de deplasare a pereţilor cavităţii spre zonele dentare corespunzătoare.

Alteori, dimpotrivă, la cariile întinse în suprafaţă (cu deschidere mare), marginile cavităţii se găsesc deja situate pe zonele dentare expuse curăţirii artificiale şi autocurăţirii, ca urmare a evoluţiei procesului carios şi, în acest caz, realizarea extensiei preventive constă numai în îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor alterate de la marginile cavităţii, pentru ca acestea să fie amplasate în ţesut sănătos.

La cavitatea de clasa I extensia preventivă constă în:

- scoaterea marginilor cavităţii în zonele expuse curăţirii artificiale ale pantelor cuspidiene;

- desfiinţarea marmoraţiilor din şanţuri;

- desfiinţarea punţilor de smalţ subţiate existente între două sau mai multe cavităţi de pe aceeaşi suprafaţă şi unirea acestora într-o singură cavitate.

La cavitatea de clasa a II-a se crează o extensie a cavităţii orizontale şi una cavităţii verticale. Extensia preventivă a cavităţii orizontale este identică cu a unei cavităţi de clasa I.

Extensia preventivă a cavităţii verticale se face în două planuri: transversal (vestibulo-oral) şi vertical (ocluzo-cervical). Prin extensia în plan transversal se urmăreşte desfiinţarea contactului cu dintele vecin. În cazul în care punctul de contact nu a fost desfiinţat prin evoluţia procesului carios, marginile vestibulară şi orală ale cavităţii verticale se vor plasa la circa 1 – 2 mm în afara contactului cu dintele vecin. Dacă însă punctul de contact cu dintele vecin a fost desfiinţat de procesul carios, marginile vestibulară şi orală ale cavităţii vor fi plasate la distanţe mai mari, putând ajunge să fie situate aproape de jumătatea feţei vestibulare/orale.

În plan vertical, extensia preventivă a cavităţii verticale urmăreşte acelaşi principiu al desfiinţării contactului ce dintele vecin; astfel, pragul gingival va fi plasat întotdeauna la minumum 2 mm sub punctul de contact.

La cavitatea de clasa a III-a se admit concesii la regula extensiei preventive, deoarece, în aceste situaţii primează principiul estetic care impune conservarea cât mai strictă a ţesuturilor dure dentare. Aceasta nu înseamnă că se admit concesii de la îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor demineralizate şi alterate.

Pentru cavitatea de clasa a IV-a se aplică aceleaşi reguli ca la cavitatea de clasa a III-a.

La cavitatea de clasa a V-a extensia preventivă constă în îndepărtarea în totalitate a smalţului cu aspect cretos (aspect care denotă alterarea prismelor de smalţ de la marginile cavităţii).

În cazul cavităţilor preparate pentru amalgam marginile viitoarei cavităţi se vor plasa pe suprafeţele netede ale dinţilor (aşa-zisele locuri imune la carie): pantele cuspidiene, feţele vestibulare şi orale.

Aceasta se realizează prin înglobarea în conturul cavităţii a zonelor susceptibile la carii:

- şanţurile şi fosetele molarilor şi premolarilor;

- foramen caecum de pe feţele palatinale ale frontalilor superiori;

- feţele aproximale la nivelul punctului de contact cu dintele vecin.

Există situaţii clinice în care procesul carios are o întindere limitată şi aplicarea principiului extensiei preventive ar presupune extinderea conturului cavităţii dincolo de procesul carios, ceea ce implică un sacrificiu mare de ţesut dentar sănătos. În astfel de situaţii se realizează exereza dentinei ramolite în totalitate, urmată de finisarea marginilor cavităţii pentru a asigura o bună închidere marginală.

Alteori, datorită întinderii mari în suprafaţă a procesului carios, extensia preventivă se face la distanţe mari; se poate ajunge ca pereţii cavităţii să fie aproape de ½ feţei vestibulare/orale – în cazul cariilor proximale la dinţii laterali – sau aproape de vârful cuspidului – la cariile ocluzale.

La cavităţile ocluzale şi proximale de pe dinţii laterali aplicarea întocmai a principiului extensiei preventive este obligatorie.

La dinţii frontali, unde primează fizionomia, se impune conservarea cât mai mult posibil a ţesuturilor dure dentare, în detrimentul respectării cu stricteţe principiului extensiei preventive.

4. Forma de retenţie. Se referă la mijloacele folosite în prepararea cavităţii pentru ca materialul de obturaţie introdus ulterior să nu fie dizlocat de forţele care acţionează asupra lui. Cavitatea trebuie astfel preparată încât să asigure stabilitatea şi menţinerea viitoarei obturaţii.

Direcţiile în care se poate deplasa obturaţia sunt:

- verticale (axiale);

- sagitale (mezio-distale);

- transversale (vestibulo-orale);

- combinate.

Cu cât cavitatea este mai complexă, cu atât tendinţa de deplasare este mai mare şi în direcţii multiple. De aceea şi sistemul de retenţie devine mai complicat.

O modalitate general valabilă de retenţie, indiferent de tendinţa de dislocare, o constituie frecarea între pereţii cavităţii şi faţa parietală a obturaţiei. Pentru a fi cât mai mare, retenţia prin fricţiune presupune realizarea contactului pe o suprafaţă cât mai întinsă , iar zonele interesate să fie cât mai rugoase. Mărirea suprafeţei de contact se poate obţine prin creşterea înălţimii pereţilor sau prin crearea de cavităţi anexe.

Împotriva tendinţelor de dislocare sagitală se realizează cavităţi anexe (accesorii) – aşa numitele „cozi de rândunică” – care împiedică deplasarea obturaţiei spre peretele aproximal distrus de

carie. Aceste cavităţi de retenţie sunt unite cu cavitatea principală prin intermediul unei porţiuni îngustate numită istm. Cavităţile de retenţie se taie în ţesut dentar sănătos, de aceea nu se vor face extensii mari care să prejudicieze rezistenţa dintelui.

În cavităţile extinse, cu distrucţie mare dentară, ţinând cont şi de rezistenţa pereţilor, se foloseşte tot mai mult retenţia obturaţiei prin pivoturi fixate prin înşurubare sau cimentare în tunele parapulpare special create în dentină.

În alegerea tuturor mijloacelor de retenţie trebuie să se ţină seama şi de principiul rezistenţei, cele două principii - retenţia şi rezistenţa - fiind în strânsă legătură.

Împotriva tendinţei de dislocare axială se opun următoarele elemente:

- paralelism axial a cel puţin doi pereţi verticali;

- unghiuri drepte la întâlnirea pereţilor verticali cu cel pulpar/parapulpar;

- unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor verticali;

- peretele pulpar plan sau în trepte. Când din preparare rezultă totuşi un perete pulpar concav, se aplică obturaţie de bază pentru a obţine o suprafaţă plană.

- pentru porţiunea verticală a cavităţii de clasa a II-a – convergenţa spre ocluzal a pereţilor vestibular şi oral.

Rezistenţa pereţilor cavităţii. Dintele este astfel alcătuit încât să suporte forţele fiziologice de masticaţie care-l solicită. Dacă suferă un proces distructiv, ca în cazul cariei simple, i se schimbă comportamentul sub acţiunea forţelor obişnuite de masticaţie, astfel încât, în distrucţiile coronare masive (carii întinse în suprafaţă şi/sau profunzime) se poate ajunge la fracturi coronare.

Forţele ce solicită dintele se transmit în axul lung al acestuia. Din acest motiv, orientarea pereţilor cavităţii trebuie astfel făcută încât să fie paraleli sau perpendiculari pe direcţia de transmitere a forţelor masticatorii. Nerespectarea acestei dispuneri ar determina o solicitare în plus a pereţilor cavităţii, alta decât cea produsă de acţiunea forţelor ocluzale, cu deformări care, dacă depăşesc anumite valori, duc la fractura pereţilor coronari.

De aceea, se recomandă ca pereţii pulpar şi cervical să fie perpendiculari pe direcţia exercitării forţei (pe axul lung al dintelui), iar pereţii verticali – paraleli cu axul lung al dintelui.

NU se vor păstra porţiuni de smalţ nesusţinute de dentina subiacentă. Se vor păstra numai acele zone de smalţ nesusţinute care au formă de boltă (la nivelul cuspizilor), dar şi acelea vor fi atent căptuşite cu ciment.

Adâncimea procesului carios, precum şi întinderea lui în suprafaţă, influenţează rezistenţa pereţilor viitoarei cavităţi, subminând-o. Micşorarea lăţimii obturaţiei şi creşterea adâncimii cavităţii sunt factori care micşorează rezistenţa.

Pe de altă parte, o cavitate puţin adâncă , dar lată, nu este favorabilă. Materialul de obturaţie, neavând grosime suficientă, se va fractura, iar lăţimea prea mare subminează pereţii verticali, în special pe cei reprezentaţi de crestele marginale ale premolarilor şi molarilor.

Important pentru rezistenţa celor două elemente ale ansamblului cavitate-obturaţie este ca peretele pulpar să fie situat sub joncţiunea smalţ-dentină, în cazul cariilor superficiale. În cariile profunde, cu evoluţie întinsă şi în suprafaţă, este necesar ca porţiunile subţiate să fie îndepărtate până în zone a căror grosime asigură rezistenţa.

Finisarea marginilor de smalţ. Calitatea marginilor cavităţii şi cea a marginilor obturaţiei contribuie la prevenirea apariţiei cariei secundare marginale.

Finisarea marginilor cavităţii este importantă pentru a realiza:

- margini de cavitate şi de obturaţie rezistente la acţiunea forţelor de masticaţie;

- adaptare cât mai bună a materialului de obturaţie la marginile cavităţii, cu îmbunătăţirea închiderii marginale.

Trebuie eliminat orice factor care ar micşora rezistenţa marginală prin:

- îndepărtarea minuţioasă a anfractuozităţilor smalţului de la marginea cavităţii;

- rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii;

- realizarea unui unghi de întâlnire între pereţii verticali ai cavităţii şi suprafaţa smalţului cât mai apropiat de 900 – situaţia ideală, dar trebuie să avem în vedere şi înclinaţia cuspidiană, variabilă de la individ la individ. Când panta cuspidiană este abruptă, pentru a nu contraveni principiului rezistenţei, se crează un unghi mai mic (de cel puţin 700).

La cavităţile de clasa I şi a II-a, din considerente mecanice, se practică operaţia numită bizotare. Constă în secţionarea oblică a prismelor de smalţ de la marginea cavităţii, păstrându-li-se o bază dentinară. Gradul de înclinare al bizoului se stabileşte în raport cu felul pantelor cuspidiene şi cu materialul de obturaţie folosit. În general se consideră că bizoul trebuie să fie în unghi de 30-350 pentru amalgam şi de 450 pentru compozit şi pentru incrustaţii.

Există o etapă iniţială în prepararea cavităţii care rezultă după deschidera procesului carios şi exereza dentinei ramolite.

Se obţine:

- conturul marginal şi adâncimea iniţială;

- forma primară de retenţie;

- forma primară de rezistenţă;

- forma de convenienţă.

Etapa finală presupune:

- protecţia pulpară;

- forma secundară de retenţie şi rezistenţă;

- proceduri de finisare a pereţilor externi;

- procedura finală: toaleta cavităţii, condiţionarea.

Factorii ce influenţează prepararea cavităţii:

- diagnosticul:

- cunoaşterea anatomiei dinţilor:

- factorul pacient:

- conservarea structurilor dentare

Terminologia cariei:

1. Caria primară: a)caria fosetelor şi fisurilor – pe suprafaţa ocluzală a molarilor şi premolarilor, fosetele vestibulare şi palatinale ale molarilor şi fosetelor de pe faţa orală a frontalilor superiori. Se caracterizează prin progresiune în adâncime, subminând smalţul şi prezintă, de obicei, o deschidere mică la suprafaţă. Au evoluţie rapidă şi produc leziuni ce iau formă triunghiulară cu vârful spre suprafaţa dentară şi baza spre camera pulpară. Progresând în profunzime, se realizează tot o leziune triunghiulară, dar cu vârful spre camera pulpară. Rezultă, în ansamblu, o leziune romboidală, cu lărgirea maximă la nivelul joncţiunii smalţ-dentină.

Manifestările din smalţ sunt minime, sub forma unei pete albicioase sau galben-brună, cu un orificiu de deschidere mic, decelat doar de un examen minuţios cu sonda dentară.

b) caria suprafeţei netede a smaţului – localizată pe feţele aproximale ale dinţilor, deasupra, dedesubtul sau la nivelul punctului de contact. Au evoluţie lentă şi se pot prezenta ca o pată brună sau albă cretoasă. Pot submina creasta marginală de smalţ, întrerupând-o.

c) caria recul

d) caria accelerată

e) caria reziduală – este procesul patologic ce se dezvoltă sub obturaţii coronare aparent corect efectuate şi care are tendinţa de a evolua spre camera pulpare, producând infectara pulpei dentare, sau spre suprafaţa dintelui, provocând fracturarea acestuia.

2. Caria suprafeţei radiculare: evoluează mai mult în suprafaţă, evoluţia în profunzime fiind lentă datorită lipsei canaliculelor care în dentină constituiau căi de acces pentru difuziunea cariei. Invazia

microorganismelor este favorizată de existenţa, la acest nivel, a lăcaşurilor cementoblaştilor sau a fostelor lăcaşuri de intrare a fibrelor Scharpey; progresiunea cariei se face de-a lungul acestor ligamente sau din geodă în geodă, dezvoltându-se în suprafaţă în zonele bogate în substanţă organică din cementul lamelar.

3. Caria secundară: este procesul carios ce apare pe pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturaţie şi marginea cavităţii; are tendinţa de a evolua în profunzime, provocând subminarea şi fracturarea pereţilor cavităţii sau chiar infectarea pulpei dentare.

4. Caria incipientă (reversibilă)

5. Caria cavitară (ireversibilă)

6. Caria acută (rampantă): mai frecventă la copii şi tineri, apare datorită unui grad mare de demineralizare. Dentina ramolită este de consistenţă mică, grosimea de dentină ramolită este mare, cu un grad de umiditate crescut. Posibilitatea de penetrare a camerei pulpare este mare.

7. Caria cronică (lentă sau oprită în evoluţie): mai frecventă la adulţi şi vârstnici, are tendinţă de progresiune în suprafaţă. Este localizată, în general, pe suprafeţele expuse curăţirii artificiale şi autocurăţirii; are aspectul unei pete brun-maronii, dentina ramolită este de consistenţă crescută şi culoare brună. Este vorba despre o carie incipientă oprită în evoluţie datorită suprimării zonei de retenţie a punctelor de contact ca urmare a extracţiei dintelui vecin.