Cu tema: “Regenerarea epiteliului jonctional”

Proiect la propediutica stomatologiei propediutice

Epiteliul jonctional reprezintă cea mai semnificativă structură a joncțiunii dento-gingivale. Este singurul loc din organismul uman unde un țesut moale,vulnerabil din punctul de vedere al rezistenței mecanice,se atașează in mod organic de o structura densă,hipermineralizată precum un guler in jurul regiunei cervicale a dintelui.

Epiteliul junctional se intinde de la baza santului gingival sub forma unui evantai pina la cele mai superficiale fibre ale desmodontiului. Zona cea mai largă este indreptata spre baza sulcusului gingival (constituie 15-30 rânduri de celule suprapuse) iar zona îngustă spre apical, corespunzătoare joncţiunii amelocementară (constituind 3-4 celule). Epiteliul are o structurală unică, fiind limitat de două membrane bazale rectilinii, diferite structural:o membrană bazală externă, care îl separă de ţesutul conjunctiv subjacent;si o membrană bazală internă, ataşată de dinte. In plan vertical ,inaltimea epiteliului junctional variaza in jur la 0,25-1,35 mm.

Membrana bazala interna este formata doar din lamina lucida si densa, nu are collagen tip IV, si celulele epiteliale de suprafata realizeaza ancorarea reala a gingiei la dinte prin hemidesmozomi.Aceste cellule produc o secretie de substanta cuticulara la care se pot adauga glicoproteine salivare si depozite bacteriene.

Membrana bazala externa e aidoma membranei bazale a santului gingival si serveste drept suport pentru stratul bazal al apiteliului jonctional. Acest strat e constituit din celulu cuboidale (ovalare), active mitotic,unde lipsesc melanocitele si celulele Langherhens si care se ataseaza de membrane bazala externa prin hemidesmozomi. In continuarea stratului bazal este stratul supra-bazal care este constituit din cellule cu aspect stelat unite prin desmozomi, care treptat se aplatizeaza si se dispun paralel suprafate dintelui si membranei bazale interne.

Celulele stratului bazal se deplaseaza in directie coronara fara sa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii.Aceasta particularitate determina aderenta nespecifica la dinte a epiteliului junctional. Au fost inaintate mai multe ipoteze prin care se sustine ca epiteliul junctional adera nu doar direct la dinte dar si prin intermediul unor invelisuri de origine naturala ca pelicula, matricea superficiala a smaltului,cementul afibrilar coronar, cuticula dentara produsa de epiteliul junctional(ingrosare a laminei bazale).Se considera ca un rol important ii revine laminei lucide care determina crearea legaturii fizico-chimice a epiteliului de dinte prin fortele Vander-Waals,electrostatice de atractie si respingere.

Tournoverul celulelor epiteliului junctional constituie 4-6 zile, perioada in care celulele din stratul bazal ascensioneaza spre suprafata dintelui( vreo 2-3 straturi de celule ) ca apoi sa preia o directive paralela cu suprafata dintelui pentru a fi exfoliate in santul gingival.

Epiteliul junctional are un caaracter vulnerabil fata de agresiunile fizice si biologice.La acest nivel lipsesc digitatiile epiteliale,si trecerea de la epiteliu la corion e neteda,fara ondulatii ce determina o nutritie saraca.Un alt factor care determina vulnerabilitatea este lipsa Keratinei care are actiune anti-microbiana prin formarea unui PH acid si actiune mecanica prin consistenta crescuta.Totusi, epiteliul junctional trebuie sa asigura o inchidere etansa a parodontiului profund, de mediul bucal, si are un system de aparare precum:• Celulele Langherhens,aidoma macrofagelor stimuleaza raspunsul imun specific tisular.• Neutrofilele cu functie fagocitara.

Distructia jonctiunii dento-gingivale survine un urma parodontopatiilor, din cauza agresiunilor enzimatice si infiltratiilor inflamatorii care determina modificari in morfolgie. Microorganismele patogene distrug bazala externa,aplatizeaza celulele suprabazale,dispar hemidesmozomii si desmozomii chiar dacă filamentele intermediare rămin. Bazala interna devine foarte granuloasa si dispare cu incetul.ramine doar regiunea apicala care pastreaza structura morfofunctionala. In plus celulele au o tendinta de deplasare apicala de-alungul dintelui.

Cicatrizarea incepe deci cu eliminarea factorului de agresiune,a bacteriilor sau a infiltratului inflamator ( disparitia fagocitelor si plasmocitelor, intoarcerea la o populatie predominanta de limfocite T,ne citotoxice).Migrarea celulelor incepe cu celulele cele mai apicale a stratului bazal si suprabazal,miscarea lor este simultană , are loc cresterea densitatii nexusurilor si a proteinelor citoscheletului. Migrarea se opreste in regiunea primului contact cu suprafata dentara, cu reformarea hemidesmozomilor. Aceasta regenerare apare doar in cazurile cele mai favorabile,si incepe cu formarea unui epiteliu “lung” ,care adera prin intermediul unei membrane bazale. Epiteliul junctional nou format se mareste datorita epiteliului bucal periferic,celulele rezultante in urma mitozei acopera repede tesutul conjunctiv singerind si se transforma intr-un epiteliu jonctional nou(acolo unde s-a format un os nou).

Regenerarea parodontala consta in regenerarea ţesuturilor de suport parodontal: cement, ligament parodontal, os alveolar.

Studiile începând cu anii ’80 –Charon, apoi Hammarstrőm din 1996 demonstrează că este posibilă reabilitarea parodontală prin regenerare tisulară ghidată folosind:

• EMD (derivati din matricea proteica a smaltului) – EMDOGAIN• factori de creştere şi diferenţiere .

Emdogain conţine o grupă de proteine care sunt aplicate direct pe rădăcina dintelui. Aceste proteine a matricei smalţului sunt ceea ce a ajutat dintele încă din copilarie. Corpul recunoaşte proteinele şi incepe din nou să producă fibrele de ţesut ce ancorează dintele.

Emdogain nu acţionează doar la aplicare ci continuă să acţioneze încă un an de la aplicare.

Parodontiul marginal prezinta in structura elemente ce justifica posibilitatea regenerarii dupa imbolnavire:

Glicoproteine importante pentru vindecare ca fibronectina,tenascina,trombospondinele Celule mezenchimale tinere nediferentiate,cu proprietati de multiplicare si metamorfozale intre noi tipuri de celule. Fibrele de oxytalan,acidorezistente,mai numeroase in zonele de restructurare tisulara.

Mecanismul natural de regenerare a parodontiului marginal se desfasoara ca o cicatrizare obisnuita, deci dupa incizie si decolare gingivala se formeaza un cheag de fibrină intre marginile plagii(lamboului si radacinei) din care se desvolta un tesut conjunctiv nou atasat de radacina.Distrugerea legaturii initiale de fibrina prin mobilizarea lamboului,este urmata de ruperea,sfisierea marginilor acestuia si constituirea unui epiteliu junctional alungit,atasat in profunzime pe suprafata radiculara.

Originea si natura celulelor regeneratoare ale parodontiului marginal au fost atribuite celulelor associate ligamentului periodontal care pot actiona ca osteoblasti si cementoblasti.

Elementele proprii organismului responsabile de regenerarea gingiei si a epiteliului jonctional sunt aduse in mod natural de sange.

Obţinerea regenerării parodontale este dependentă de 4 componente majore: semnalele biologice optime, celulele necesare, alimentarea sangvină şi suportul material pentru regenerarea unui anumit tip de tesut .

Factorii de creştere sau morfogenetici care modulează activitatea celulară şi reprezintă stimulii diferenţierii celulare cu producţia de matricei extracelulare, (fenomene necesare generării ţesutului nou format).

ELEMENTELE REPARĂRII ŞI REGENERĂRII PARODONTALE

Fiecare componentă celulară parodontală conţine celule necesare regenerării altor structuri parodontale, în concentraţii diferite, Participarea acestor celule este dependentă de prezenţa unor factori reglatori:

Componentă celulară inflamatorie are rol iniţiatic,prin care recruteaza populaţiile celulare ale ţesutului conjunctiv ca

• Fibroblaste - pentru ţesuturile conjunctive moi• osteoblaste - pentru os• celule endoteliale - pentru angiogeneză,

Urmeaza proliferarea şi diferenţierea ulterioara a celulelor recrutate si sinteza consecutivă de elemente ale matricei extracelulare. Migrarea celulara este de-a lungul fibrelor de colagen care traversează toată grosimea ligamentului parodontal .

ELEMENTE CELULARE şi MOLECULARE IMPLICATE ÎN REPARAREA ŞI REGENERAREA PARODONTALĂ

Celule celule epiteliale fibroblaste osteoblaste

epiteliu de joncţiunefibroblaste gingivale, fibroblaste ligamentareosteoblaste, cementoblaste

Molecule factori de creştere

molecule de adeziune

proteine structurale

FGF-1 şi -2 (formele acidă şi bazică), BMP, EGF, PDGF

fibronectină, laminină, osteopontină, sialoproteină osoasă, colagen, proteine de ataşament cementar

colagen tip I, III, V, XII şi XIV, proteoglicani, hialuronan, osteocalcină, proteine non-colagene, tenascină, osteonectină, proteine matriceale enamelare.

TERAPIA CELULARĂ

celulele progenitoare sunt prezente la nivelul ţesuturilor scheletale şi dentare mature

Legile actuale interzic folosirea celulelor stem embrionare astfel că studiile actuale sunt focalizate pe utilizarea celulelor adulte pentru terapia regenerativă. Celulele cu capacitate de adezivitate de la nivelul măduvei osoase sunt capabile de a se diferenţia pe diferite linii, inclusiv pe cele responsabile de osteogeneză

Celulele stem mezenchimale urmează o serie de căi de diferenţiere diferite şi îşi asumă fenotipul celular de tip muscular, osos, cartilaginos, adipocitic, pentru LPD şi cement.

Odată ce diferenţierea este iniţiată, proliferarea este autolimitată şi are loc sinteza unor proteine tisulare specifice.

Datorită problemelor de infecţie HIV sau a infecţiei cu alte virusuri letale sau prioni terapia de transplantare autologă este actualmente de primă alegere.

Datorita caracteristicilor anatomice ale gingiei, vasele sanguine sunt foarte subtiri,fluxul sanguin si implicit cantitatea factorilor necesari pentru regenerare este foarte mica. Stim si ca nu putem creste foarte mult fluxul sanguin doar prin mecanisme locale care sa nu afecteze echilibrul general al pacientului. Rezulta ca in mod evident singura metoda prin care putem suplimenta cantitatea factorilor autologi de regenerare este secretarea lor de catre insasi celulele epiteliului jonctional. Acest lucru a fost obtinut si demonstrate imunohistologic la pacientii care au folosit tehnica Gingival Protect pentru 2 luni. Acestea au incorporate minerale care genereaza semnale fizice ce determina regenerarea prin propriile celule ale pacientului care vor fi atrase catre zona afectata.

Folosirea gutierelor

Administrarea este foarte simpla, pacientul utilizeaza gutiera acasa in periopadele libere decise de el (fie noaptea in timpul somnului ,fie in timp ce priveste la TV, in timp ce citeste o carte). Atat timp cat gutiera este prezenta in cavitatea bucala se emite o frecventa specifica care determina producerea la nivelul epiteliului gingival a factorilor de aderenta a gingiei pe dinte. In acelasi timp se observa si obtinerea unei consistente mai bune a gingiei si transformarea culorii rosu inchis intr o culoare roz deschis caracteristica starii de sanatate gingivala. 

Literatura de specialitate confirma existenta unui complex unitar gingie - os si este bine cunoscut faptul ca regenerarea uneia dintre componente demonstreaza si regenerarea celeilalte.

In paradontologie, laserii cu putere de emisie ridicata, in general, si laserii ER-YAG si ND-YAG, in special, se pot folosi pentru:

- gingivectomie: ER/LP/140-180 mj/10 Hz; ND/SP/4W/50 Hz

- gingivoplastie: ER/VLP/150 mj/10 Hz; ND/SP/2W/20 Hz

- chiuretaj in camp inchis: ND/VSP/1,5-2 W/20 Hz

- chirurgia parodontala cu lambou

Laserul chirurgical este o modalitate foarte eficienta prin care se poate indeparta in mod corect tesutul inflamat si necrotic de pe fata interna a mucoasei gingivale, de la nivelul osului si tesutului radicular.Laserul are un inalt potential bactericid si indeparteaza endotoxinele bacteriene de pe suprafata radiculara (Fawacynz et al.2002)Este capabil sa indeparteze calculii subgingivali de pe suprafata radiculara ( Aoki et al.2000) lasind radacinile netede.Stimuleaza capacitatea de adeziune si cresterea fibroblastilor gingivali ( Faist,De Michell et al.2003)

Utilizarea Laserului

Terapia chirurgicală cu lazer a constat dintr-o prima trecere cu o fibră de 360-Μm diametru, cu o capacitate de 4.0 W şi o densitate a energiei de 1,965 mJ/mm2, 100-Μs durata pulsului, şi 20 Hz aplicaţi de la marginea gingivală spre baza pungii paralel cu suprafaţa rădăcinii şi a fost mişcată apical şi lateral pentru a distruge epiteliul bolnav al pungii. Dinţii au fost scalaţi agresiv şi au fost planaţi la rădăcină cu instrumentul pieză cu ultrasunet. O a 2-a trecere a fost executată cu o fibră de 360-Μm diametru, cu o capacitate de 4.0 W şi o densitate a energiei de 1,965 mJ/mm2, 650-Μs durata pulsului, şi 20 Hz aplicaţi de la partea apicală a osului defect spre marginea gingivală. Dupa 9 luni de lecuire , s-a făcut biopsia. 10 dinţi au fost analizaţi histologic pentru a evalua vindecarea rănii periodontale . 5 dinţi a prezentat regenerare periodontală cu cement nou, ligament periodontal şi os alveolar . Un dinte a avut ataşat cement nou şi inserate fibre de colagen iar 4 dinţi s-au vindecat prin epiteliu joncţional de tip lung .

Mecanismul

Astfel, se ia în considerare tratamentul cu laser pentru boala parodontala ca o alternativă viabilă. Clinic, după operatorie pacientul are un disconfort minim, lipseste gingiile umflate, pufos și se reduce sângerarea. Dupa procedura, pacientul poate vedea că țesuturile se simt si arata mai sanatos. Deoarece tratamentul LANAP nu este o procedură de cut-and-coase, nu țesuturile native sunt răniți; recesiunea asociată cu chirurgia tradițională nu este prezent. Prin urmare, pacienții nu au sensibilitatea rădăcină sau care apar mai dinții.