Optometria functionala practicaEtapele examenului optometric complet sunt:- istoria cazului,- inspectia preliminara,- examenul analitic functional,- analiza rezultatelor examinarii si stabilirea diagnosticului,- terapeutica optometrica,- alternative de servicii pentru pacient,- urmarirea, studierea, evaluarea progresului obtinut prin terapeutica utilizata.Istoria cazului

Istoria cazului reprezinta pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamata de pacient, asupra caracteristicilor fizice si psihice si starii de sanatate ale acestuia ca si asupra mediului in care traieste, a nevoilor vizuale in legatura cu activitatile sale. Se poate considera ca istoria generala a cazului se compune din:

- istoria vizuala personala actuala si anterioara,

- istoria vizuala familiara,

- starea de sanatate,

- aparenta fizica,

- aparenta psihologica,

- analiza nevoilor vizuale. 1.Istoria vizuala, personala actuala si anterioara. Istoria vizuala, personala actuala si anterioara cuprinde si ea mai multe faze:

a) Informatii generale:

- data consultatiei,

- numele complet al subiectului,

- adresa si numarul de telefon la domiciliu,

- eventual adresa si numarul de telefon la locul de lucru,

- data nasterii,

- ocupatia principala, starea materiala,

- starea matrimoniala,

- cum a aflat pacientul de existenta cabinetului.

b) Plangerea pacientului. Clientul este intrebat care este motivul vizitei, in mod simpatic, cu rabdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obtine cu usurinta, fara retinere, informatii privind plangerea principala. Daca exista mai multe plangeri ele vor fi notate toate.

Diverse statistici indica urmatoarele motive invocate in ordinea frecventei:

1) vedere neclara pentru aproape,

2) oboseala si indispozitie oculara nespecifice,

3) senzatie de ochi care ard si lacrimare abundenta,

4) vedere neclara pentru departe,

5) nici o plangere; verificare de rutina, monturi noi, etc.,

6) nici o plangere; lentile sau monturi sparte, pierdute,

7) dureri de cap fara legatura cu ochii,

8) dureri de cap dupa folosirea ochilor,

9) conjunctivite, blefarite,

10) intepaturi in ochi si in pleoape,

11) fotofobie,

12) dureri oculare,

13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),

14) exoftalmie (monoculara, binoculara),

15) diplopie,

16) anizocorie,

17) strabism,

18) sare cuvinte si alte dificultati la citit,

19) tulburari la vederea culorilor,

20) ameteli,

21) corp strain in ochi.

c) Istoria vizuala personala.

Sistemul visceral responsabil al vietii vegetative influenteaza cel mai mult comportamentele emetropice.Pe plan functional variatiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituentii sai orto si parasimpatici. Acesta depinde la randul lui, dar si influenteaza, de sistemul nervos central si sistemul hormonal. Punerea la punct este influentata de sistemul visceral in special dar si de sistemele scheletic si cortical. Perturbatii profunde ale echilibrului visceral la noul nascut pot lasa urme structurale sau functionale asupra focalizarii. Factorii corticali pot provoca reactii tensionale si sa induca probleme functionale.

Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominanta sistemului visceral, prezinta particularitatile cele mai evidente in ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se intalnesc la indivizii cu componenta endomorfica importanta. Instabilitatile echilibrului dioptric la acestia fac ca, la endomorfi, este greu sa se gaseasca un echilibru optic precis, pentru ca raspunsurile lor sunt nesigure, pretentiile de precizie sunt mici.

Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrema face dificila o compensare acceptabila. Acestia sunt mai predispusi la miopie progresiva.

Daca tendintele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuintele capatate functie de tendintele sale sau de imperativele mediului determina adesea atitudini emetropice specifice. Activitatile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fara daune altele decat senzatii de ochi grei sau intepaturi. In alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual creaza manifestari tensionale fara modificari structurale care pot dispare dupa echilibrare optica.

Nevoile perceptive foarte particulare pot sa perfectioneze punerea la punct si sa reduca din suprafata si jocul functional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucreaza la realizari delicate si care se plang ca vad neclar cand ridica ochii pentru a privi departe.Plangerea principala este descrisa de pacient cu vocabularul pe care il are.Optometristul il interupe in mod delicat pentru a pune intrebari potrivite usor de inteles. Unii pacienti se exprima greu, sunt putin volubili si atunci optometristul ii supune la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezinta pacientului un chestionar ca cel propus in acest curs. Unele intrebari se refera la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare:

- dificultati cand va concentrati asupra lucrului?

- dupa efort vizual dor ochii, ard ochii, intepaturi, usturime, nisip in ochi, se inrosesc ochii, oboseala, crisparea pleoapelor si clipire frecventa, lacrimare abundenta, vedere neclara. Si alte simptome afecteaza binocularizarea cum ar fi:

- migrene localizate in zona fruntii sau in orbite.

- ochii rosii, clipiri excesive, intepaturi in ochi

Relatiile intre urechea interna si nucleii nervilor motori oculari fac ca sa se asocieze problemelor binoculare senzatiile de ameteala, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par sa aibe relatii cu dificultatile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditiva par sa amelioreze strabismul.

Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale.

Unele persoane se plang de instabilitate vizuala a carei origine poate fi cautata in fuziunea fragila.

Senzatii de incetosare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai putin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca si diplopia. Pozitii anormale ale corpului la scoala in cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunzatoare, putand duce la heteroforii si chiar strabism.

Distanta de lectura pune in evidenta unele dificultati binoculare; in acest domeniu un rol important au si factorii emetropiei (focalizarea).

Indicatii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata cat poate fi mentinuta o activitate vizuala.

In ce priveste plangerea principala trebuie sa se cunoasca (se intreaba subiectul):

1 - prima aparitie,

2 - natura aparitiei,

3 - durata si periodicitatea,

4 - locul,

5 - caracterul si severitatea simptomului:

a - frecventa,

b - factorii care provoaca sau usureaza simptomul,

c - progresiv, regresiv sau stationar,

6 - relatii cu alte semne sau simptome,

7 - tratamentul, daca exista.1. Prima aparitie.

Un simptom care exista de multa vreme poate sugera daune structurale si functionale mai importante decat unul recent.2. Modul de aparitie.

Unele afectiuni acute cum ar fi obstructia arterei centrale a retinei au de regula debut brusc in timp ce altele, ca presbitia, cataracta senila, retinita pigmentara, apar gradat.3.Durata si periodicitatea.

Unele conditii au durata mica, iar altele sunt cronice. Timpul aparitiei nu corespunde intotdeauna cu cel al constatarii de catre subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinta de a reapare, sa redevina mai acute periodic (unele dureri de cap, conditii alergice, glaucomul) altele sunt continui. Locul.Unele dureri de cap au localizari distincte, fixe, altele se iradiaza. Durerile provocate de un corp strain sau de astenie sunt fixe, in timp ce durerea de cap psihica, cea provocata de proasta functionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaza.5.Caracterul si severitatea simptomului, sau semnului.

O durere poate fi difuza, domoala, acuta, etc. Reactia depinde de pacient. Trebuie determinat daca apare noaptea, daca interupe somnul, daca dauneaza la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refractie, glaucomul cronic, durerea de cap data de o tumoare cronica, etc. pot produce durere difuza, sau indispozitie, in timp ce o paralizie musculara, o cataracta, presbitia nu produc in general dureri.a) Frecventa simptomelor.

La unele afectiuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele aparitiile sunt neregulate sub forma de refractie cu scadere a rezistentei si a tolerantei. Unele afectiuni fara origine oculara micsoreaza asa de mult toleranta pacientului incat manifestari oculare care nu erau remarcate devin aparente.

De exemplu se constata la copii ca dupa scarlatina apare o deviatie a ochilor.b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.

Pacientii cu simptome stiu de regula ce le agraveaza sau provoaca un atac. Acesti factori pot fi : exercitiul fizic, lectura, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburarile emotionale, aplecarea in fata, oboseala generala, frigul, etc.

Tentativele de usurare se uita sau nu se noteaza. In cazul glaucomului acut, pacientul subliniaza ca durerea este mai mare dimineata. In cazul astenopiei durere de cap poate apare dupa lectura prelungita sau dupa vizionarea la televizor, etc. Pacientii incearca sa usureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bai oculare cu acid boric, cu medicamente instilate in ochi. c) Afectiunea se amelioreaza, se agraveaza sau ramane neschimbata.

O scadere a performantei vizuale trebuie luata imediat in consideratie, cauza putand fi o cataracta, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare craniana, sau atrofia secundara a nervului optic. Aceasta constatare poate salva viata pacientului.6.Raporturile cu alte semne sau simptome.De exemplu, migrena este de regula insotita de scotoame si senzatii de scantei, dar poate fi asociata cu greturi, varsaturi, inconstienta. Exemple sunt sindromurile.7. Tratament daca a fost .

Se determina daca pacientul a purtat ochelari, cat timp, daca i-a schimbat frecvent, cand a avut loc ultima prescriptie, daca ea a avut efect de ameliorare, in ce circumstante, daca ii poarta continuu.

Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot sa afecteze ochii si vederea.

La interogatoriu se poate descoperi ca pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se intreaba :- la ce fel de teste a fost supus, in ce scop (pentru permis de conducere, examen la scoala, pentru o anumita profesie) ?- daca a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele?- pacientul a fost consultat de mai multi practicieni? Care au fost rezultatele?

- daca pacientul este presbit, poarta numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali?

d) Istoria vizuala anterioara cuprinde intrebari cum ar fi:

-Ati avut accidente oculare? Ce fel ? Cand ? Ce tratamente au fost necesare?

-Aveti glaucom? La ce ochi ? Ati fost operat ? Cand ? Purtati implant de cristalin? -Ati avut infectii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ati facut?Cand? Unde? - Ati fost expus la radiatii? arsuri termice? chimice?

- Ati urmat un tratament ortoptic? Cand? Unde?

- Sunteti ambliop? La ce ochi? De cand? Tratamente?

2 Istoria vizuala familiala.

Unele conditii ereditare si congenitale atat sistemice cat si oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatica, unele degenerescente pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

3 Aparenta fizica si psihologica.

Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul in care pacientul a intrat in cabinet, in timpul conversatiei preliminare, testelor preliminare. Se observa discret modul cum se misca, cum vorbeste, temperamentul, cum citeste si scrie, daca are ticuri, deficiente de auz, etc.

Rezultatele observatiilor se consemneaza si ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

4 Analiza nevoilor vizuale.

Nevoile vizuale intereseaza mai multe procese. Mediul influenteaza focalizarea. Lumina influenteaza variatia diametrului pupilelor, deci profunzimea campului observat si precizia de punere la punct.

Variatia intensitatii luminoase a radiatiei perceputa activeaza o gimnastica oculara care influenteaza emetropizarea. Absenta variatiilor de intensitate luminoasa, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanti risca sa provoace comportamente prea rigide fata de variatii dioptrice.

Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanta de lucru aproape fara cheltuieli energetice anormale este distanta manipularii fiziologice (distanta lui Harmon) care corespunde lungimii antebratului masurata de la jonctiunea degetului mare cu aratatorul pana la varful cotului.

Distanta de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui sa se realizeze cu precizie pe punctul observat si cu suplete. Daca distanta este frecvent variata, subiectul va trebui sa adapteze instantaneu postura sa binoculara. Aceste variatii pot provoca dificultati notabile in cazurile de fuziune fragila. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanta mica mai multe ore. Persoanele care trebuie sa faca acest lucru pot simti oboseala desi comportamentul binocular este aproape normal.

Vederea binoculara este elaborata sa functioneze in spatiu tridimensional. Activitatea exercitata intr-un singur plan constituie sursa de tensiuni binoculare care pot duce la usoara esoforie.

Unele activitati privilegiaza activitatea aproape - departe pe o singura directie, fara sa faca apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cand vederea periferica este putin stimulata. Specializarea pe una sau doua dimensiuni ale spatiului poate provoca tensiuni binoculare.Miscarea poate fi considerata ca un element de igiena pentru sistemul binocular. Activitati desfasurate in mediu total imobil, pot duce la oboseala.

Vederea binoculara depinde de stimularile vizuale periferice. O iluminare insuficienta care privilegiaza numai vederea centrala poate constitui o agravare a unei situatii binoculare deja instabila.

Postura influenteaza vederea binoculara. Poate fi cazul unei distante de vedere prea scurta, a unei posturi prea asimetrica, a unei pozitii care stanjeneste miscarile respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseala, jena vizuala. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activitatii si postura adoptata.

Determinarea nevoilor este fundamentala. Analiza vizuala va furniza un profil al capacitatilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, functie de nevoile individului.Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui sa cuprinda intrebari referitoare la ocupatia principala, conditiile in care se desfasoara, camp vizual solicitat, acuitate necesara, pericole de accident, etc. Daca subiectul presteaza si alte activitati care solicita vederea in mod particular se vor studia si caracteristicile acestora.

Ocupatiile pot fi clasificate in urmatoarele categorii: ocupatii principale, activitati casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri.

5 Istoria sanatatii cazului.

Principalele cauze ale manifestarilor oculare anormale sunt:

1. cauze congenitale si ereditare,

2. infectiile si bolile infectioase,

3. boli neinfectioase ale altor organe,

cauze mecanice,

5. cauze functionale si anomalii de dezvoltare.Efectele sanatatii asupra vederii sunt considerabile:Schimbari vizuale si chiar orbire temporara subita poate sa urmeze datorita cresterii presiunii arteriale si a angiospasmelor. Din aceleasi cauze pot apare schimbari usoare de refractie si forii.Sarcina influenteaza amplitudinea de acomodare si relatia acomodare - convergenta.Infectiile dentare pot influenta motilitatea oculara.Diabetul ca si unele tulburari renale care modifica chimia sangelui, vor cauza modificari de refractie.Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificari ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.Menstruatia produce modificari de temperament si personalitate si creaza dificultati la determinarea refractiei.Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturna, uscarea tesuturilor oculare si in final la enoftalmie.Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scaderea acuitatii, congestii sclerale, vascularizarea si opacifierea corneii.Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene si subconjunctivale.Deficitul de vitamina D duce la slabirea corneii si scleroticii.Lipsa de minerale, de carbohidrate si de proteine afecteaza starea tesuturilor oculare.Mai multe forme de alergii produc reactii oculare. Polenul, bacteriile si medicamentele sunt tipuri de alergenti curent intalniti. Ei dau o supersensibilitate anormala.Unele substante de origine animala, vegetala sau anorganica pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joaca un rol important in transmiterea afectiunilor alergice. Alergia poate sa apara ca urmare a unei perturbari grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.Alergia infectioasa este mai greu de interpretat ca cele neinfectioase. Un focar de infectie, latent si ignorat la nivelul dintilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliara, pe tractusul uro-genital poate avea influenta asupra evolutiei unor afectiuni oculare.Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adusi de sange, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infectie actionand de la distanta asupra ochilor.Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afectiuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburari trecatoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sange ale retinei, ale meningelor si ale creierului (migrena oftalmica).In alergiile fizice, agentii (frig, caldura, lumina) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocata in afectiuni ale conjunctivitei corneii si pleoapelor (conjunctivita de primavara, conjunctivita actinica, conjunctivita flictenulara).Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.Tulburari hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma si Nefrita.Tulburarile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.Eczemele, acneea pot da blefarite.Culoarea galbena a conjunctivitei poate fi cauzata de afectiuni biliare, icter.Tusea convulsiva a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.Un numar de blefaro si kerato-conjunctivite sunt legate de starea generala proasta.Exoftalmia poate fi cauzata de neoformatiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.Obstructia cailor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimala.Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afectiuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite.Keratoconul este favorizat de tulburari de nutritie, si de proasta functionare a unor glande cu secretie interna.Exista ambliopii toxice.Reactiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infectii sau intoxicatiilor.O cauza generala este de obicei responsabila pentru opacitatile congenitale sau capatate ale cristalinului. Exista cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.Tulburarile diferitelor reflexe pupilare dau indicatii pretioase pentru diagnosticarea afectiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmari asupra reflexului la lumina.Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamatii duc la scaderea acuitatii vizuale. Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.Erorile de refractie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuza sau proasta dispozitie.Paraliziile oculare, presbitia, cataractele nu dau dureri.Obstructia arterei centrale a retinei, afectiunile acute au de obicei un inceput brusc.Presbitia, cataracta senila, retinita pigmentara apar gradat.Glaucomul acut da dureri mai mari dimineata. Unele anomalii au durata scurta, altele sunt cronice. Unele simptome au tendinta sa reapara periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviatia posturala poate duce la dezechilibru vizual.Unele dureri de cap, simptome, au localizari distincte fixe (migrena astenopica, corp strain) altele se deplaseaza (durere de cap psihica).Migrenele sunt insotite uneori de scotoame, impresia ca apar scantei, greturi, varsaturi, chiar inconstienta.Sistemul nervos care controleaza mersul, controleaza si miscarile oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele doua tipuri de miscari.Sistemul nervos care controleaza vorbirea este implicat in procesul de focalizare.Unele simptome si semne au tendinta de a apare in grup si sa formeze sindroame. Aceasta grupare de simptome trebuie adusa la cunostinta pacientului, altfel el poate sa nu le dea importanta.Sindromul Foster - Kennedy.Simptome: Nevrita optica pe partea opusa leziunii. Edem papilar pe partea opusa, schimbari de camp vizual, tulburari ale mirosului.Sindromul Weber.Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectata, hemiplegia pe partea opusa.Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl.Simptome: Retinita pigmentara, obezitate, polidactilie, deficienta mentala, insuficienta genitala.Diabetul .Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticala, modificari ale refractiei, amplitudine de acomodare redusa.Anemia pernicioasa.Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiva, fund de ureche pal.Deficit de vitamina A.Simptome: Tulburari ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.

Exista numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influenta vederea si care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai putin caracteristice.In anexa se propune un chestionar pentru starea generala de sanatate cu un minim de intrebari care se refera la cele mai frecvente simptome.

In cazul copiilor istoria cazului este mai complexa, ea cuprinzand informatii privind ontogeneza, comportamentul la scoala, relatiile cu familia, relatiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea parintilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.