Referat Nefrologie - Alexandru Stanus

KOVACS ADELAScoala de Asistenta Medicala – anul 2 – Postliceala Logos

, Timisoara

MAI. 2014

Prof.Alexandru

Stanus

ReferatNEFROLOGIE

Tema:„INSUFICIENTA RENALA

ACUTA si CRONICA”

INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

Introducere Insuficienta renala reprezinta diminuarea capacitatii de filtrare a rinichilor (necesara eliminarii reziduurilor din sange), asociata cu un dezechilibru al organismului in saruri si apa si cu dificultati de reglare a tensiunii arteriale. In general, insuficienta renala se caracterizeaza prin diminuarea functiei si a numarului de nefroni (unitate de baza a rinichiului ce serveste la eliminarea toxinelor din sange, elaborand urina primitiva).

Insuficienta renala acuta (IRA) consta intr-o privare brusca a organismului de functia sa renala. Spre deosebire de insuficienta renala cronica, IRA este in general reversibila si se vindeca deseori fara sechele.Insuficienta renala acuta survine frecvent la pacientii spitalizati si in mod deosebit la cei internati in unitatile de terapie intensiva. Afectiunea survine in urma unei interventii chirugicale complexe, administrarii unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand aportul de sange la nivelul rinichilor este redus.Insuficienta renala se poate instala treptat, prezentand putine semne si simptome in fazele de debut. In acest caz, poarta denumirea de insuficienta renala cronica (IRC). Hipertensiunea arteriala si diabetul sunt cauze comune ale insuficientei renale cronice.

Insuficienta renala acuta este o afectiune grava, necesitand tratament medical intensiv. Spre deosebire de forma cronica, insuficienta renala acuta este reversibila. Daca pacientul are o stare buna de sanatate, functia renala poate fi recuperata in decurs de cateva saptamani. Dar daca insuficienta renala acuta survine in contextul unor afectiuni cronice severe -infarct miocardic, accident vascular cerebral, infectie generalizata sau insuficienta mai multor organe - prognosticul este in general mai putin favorabil.

Semne si simptome Faza initiala- anurie (incetarea producerii de urina de catre rinichi)

Scoala de Asistenta Medicala – anul 2 – Postliceala Logos , Timisoara | Cursant : KOVACS ADELA

1

- uneori, diminuarea cantitatii de urina. In alte cazuri emisia de urina ramane normala (insuficienta renala acuta cu diureza conservata). - retentie de lichid, cauzand edeme ale membrelor inferioare- anorexie (pierderea poftei de mancare)- greturi- varsaturi- dureri abdominale- diaree- cefalee (dureri de cap)- tulburari neurologice: agitatie, confuzie, coma- tulburari cardiovasculare - hipertensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac- edem pulmonar (prezenta de lichid in plamani)- convulsii sau coma in cazurile graveFaza diuretica – in care pacientul incepe sa elimine apa acumulata in unele tesuturi. In timpul acestei faze, pacientul este deosebit de sensibil la infectii.

Se pot distinge:1) Insuficienta renala acuta functionala – secundara unei scaderi importante a volumului sagvin circulant, insotita de o scadere a presiunii arteriale si deci a cantitatii de sange ce ajunge la rinichi. Prin urmare, o cantitate mai mica de sange este filtrata.Insuficienta renala acuta functionala se intalneste in:- insuficienta cardiaca - deshidratare intensa, consecutiva unei insolatii, arsuri, diarei, varsaturi frecvente si insemnate, o reactie alergica ce duce la soc anafilactic (diminuare brusca a calibrului vaselor sangvine mici)- hemoragie puternica- utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc emisia de urina), in special la varstnici, ceea ce determina o scadere a cantitatii de lichid circulant in organism2) Insuficienta renala acuta organica – secundara distrugerii unuia dintre constituientii rinichiului ce asigura filtrarea sangelui (glomeruli, tubuli), datorita:- medicamentelor - antibiotice, antiinflamatorii (aspirina, etc), paracetamol, medicamente utilizate pentru anesteziere, produse pe baza de iod utilizate in radiografie- metalelor toxice: arsenic, plumb, mercur, bismut, uraniu- unei infectii renale grave- o boala autoimuna (organismul produce anticorpi impotriva propriilor tesuturi)- o alergie


2

3) Insuficienta renala acuta de origine mecanica – apare ca urmare a unui obstacol ce impiedica eliminarea normala a urinei:- litiaza urinara (calculi)- tumori: adenom al prostatei, cancer de prostata, cancer de vezica urinara- fibroza retroperineala, in urma unei inflamatii: abces, tuberculoza, cicatrizare

Factori de risc Insuficienta renala acuta survine intotdeauna in legatura cu alta afectiune, majoritatea cazurilor survenind la pacientii deja spitalizati din alte motive.Arsurile grave si interventiile chirurgicale complexe cresc riscul de IRA, la fel ca si infectiile severe. In plus, expunerea la substante toxice, abuzul de droguri, excesul de alcool si utilizarea de lunga durata a analgezicelor (aspirina, acetaminofen, ibuprofen) cresc vulnerabilitatea la insuficienta renala. Uneori, administrarea unui antibiotic (streptomicina, etc) pentru tratarea unei infectii poate cauza insuficienta renala acuta.Radiografiile ce utilizeaza substante de contrast pentru evidentierea vaselor de sange, cresc riscul de IRA in special la persoanele cu afectiuni renale legate de diabet sau cu mielom multiplu.

Alte boli si afectiuni ce cresc riscul de insuficienta renala acuta sunt:- infectiile croncie- diabet- hipertensiunea arteriala- insuficienta cardiaca- boli autoimune: lupus, nefropatie cu IgA (boala lui Berger), sclerodermia- afectiunile renale- afectiunile hepatice- hipertrofia prostatei

Diagnostic Pentru diagnosticarea IRA, sunt efectuate teste de sange si urina pentru depistarea unor anomalii in nivelul de uree, creatinina si potasiu. Este de asemenea masurata cantitatea de urina emisa zilnic:- Scaderea cantitati de urina la 500 ml pe zi- Crestere foarte rapida a ureei din sange (ajungand la 1 gr pe litru, adica 17 mmoli pe litru pe zi)


3

- Urina este foarte concentrata in potasiu si saraca in sodiu in cazul unei IRA functionale (secundara unei scaderi a cantitatii de sange circulant, cu scaderea tensiunii arteriale).- In cazul unei IRA organice (insotita de distrugerea elementelor de filtrare din compozitia rinichiului), urina este foarte concentrata in sodiu si saraca in potasiu.- In toate cazurile, crestere importanta a creatininei din sange. Creatinina este o substanta azotata ce provine din degradarea creatinei (un constituient al tesuturilor musculare). In mod normal, creatinina trebuie sa fie eliminata de catre rinichi prin urina. Cresterea nivelului de creatinina din sange indica o insuficienta a functiei renale. In insuficienta renala acuta, nivelul de creatinina depaseste 270 micromoli pe litru, adica 30 mg/ l.- hiperuricemie – crestere importanta a cantitatii de acid uric din sange (peste 150 mg/l).

Examene complementareEcografia, tomografia computerizata (CT) si imageria prin rezonanta magnetica (IRM) sunt examene ce permit punerea in evidenta a unei eventuale obstructii a cailor urinare.

Tratament Tratamentul depinde de cauza insuficientei renale acute:- in cazul unei IRA de origine mecanica, este necesara practicarea unei interventii chirurgicale pentru indepartarea obstacolului. Totusi, la unii pacienti se practica temporar o dializa renala (epurarea artificiala a sangelui) inaintea operatiei.- dializa este indicata cand aciditatea din sangele circulant este mai mica de 7,1 dar si in caz de: - hipertensiune arteriala - edem pulmonar acut - tulburari neurologice - insuficienta cardiaca- in caz de greturi – este necesara alimentarea cu ajutorul unei sonde.


4

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Date denerale - definiţie.Incapacitatea rinichilor (a nefronilor) de a fabrica urina, din cauze diferite, ce duc la

distrucţia progresivă şi ireversibilă a numărului nefronilor. Retenţia de uree nu este singura retenţie de substanţe toxice rezultate ale proceselor meta-bolice, în special metabolismul proteinelor. Acestea mai sint:creatinona(N=0,5-1,2mg%), potasemia (K-N= 15-20mg%).

Un nefron este o unitate anatomică şi funcţională a rinichiului cu rol în fabricarea urinii. El este compus din:

1.- Un glomerul renal unde are loc filtrarea primară a viitoarei urini. Este un glomerul (un ghem) vascular capilar arterial la care vine o arteră glomerulară aferentă – ram al arterei renale – şi pleacă o ateră glomerulară eferetă care va forma apoi reţeua capilară arterială ce îmbracă tubii renal, reţea ce se va termina cu capilare venoase ce vor forma vene renală ce va merge spre vena cavă inferioară, unde va duce sânge depurat – curăţat – de substanţele inutile rezultate din activitatea metabolică şi reţinute de sistemul nefronic renal. Între cele 2 artere se formeză o bogată reţea capilară glimerulară (sub formă de ghem).

Întreg glomerulul este imbrăcat într-o capsulă exterioară cu pereţi dubli, numită capsula lu Bowman, ce se continuă cu tubul contort proximal, capsulă ce colectează filtratul primar glomerular din capilarele glomerulare.

2.- Un tub contort proximal cu rol în concentrarea şi prelucrarea urinii.3.- O ansă unde are loc deasemenea prelucrarea urinii – ansa Henlle – un tub subţire,

necontort şi având formă de ansă ce coboară în medulara renală şi formează medulara renală sub formă de „piramide renale”..

4.- Un tub contort distal unde are loc ultima prelucrare a urii. Acest tub contort se deschide împreună cu alţi tubi contorţi ai altor nefroni într-un tub ur- inar colector prin care urina ajunge prin mai mulţi tubi colectori în bazinet, la nivelul unui spaţiu colector pentru mai mulţi tubi colectori numit calice renal. Calicelerenale sunt nişte golfuri ale bazinetului.

5.- Mai multe calice se deschid larg într-un spaţiu colector comun numit bazinet. Bazinetul nu este un spaţiu de depozitare ci de colectare şi tranzit.

Afecţiunea este rară aproximatin 5-6 cazuri la 100.000 persoane. Predom- nă la bărbaţi între 30-50 ani.

Etiologia - etiopatogenie.Toate bolile renale cronice duc în final la IRC: nefropatii glomerulare, nefropatii tubulo-

interstiţiale, nefropatii vasculare, nefropatii congenitale, nefro- patia diabetică. Toate aceste


5

afecţiuni duc la distrugerea progresivă şi ireversibilă a numărului de nefroni, iar IRC este identică clinic, funcţional şi biologic indifer- ent de cauza iniţială a bolii.

Sunt şi cazuri de IRC a cărei etiologie nu poate fi dovedită, asta nu înseam- nă că nu a existat o cauză, dar ea nu poate fi dovedită cu toate că uneori pote fi intuită.

Simptomatologia – semne clinice şi paraclinice.Afecţiunea are un debut şi o evoluţie stadială, debutând insidios, subclinic, evoluînd

ulterior în 3 stadii clinice şi biologice cu semne clinice şi biologice clar distincte şi în special prin gradul de agravare evolutivă, progresivă.

Stadiul –I- compensat, latenet în care distrucţia numărului total al nefronilor este de sub 50%. Semnele clinice sunt deobicei absente iar cele funcţionale (biologice) la limita superioară a normalului sau uşor alterate, dar sunt percepute semnele afecţiunii renale ce există şi poate duce eventual la IRC.

Examenul clinic atent, poate constata o discretă astenie, iar laboratorul arată o discretă afectare a probelor funcţionale renale (la limita superioară a normalului sau uşor peste normal). În evoluţie, când boala avansează, apare poliuria şi creşterea discretă a ureei sanguine (uree normală în sânge = 20-40mg%).

Starea generală se menţine nealterată iar probele funcţionale devin eviden- te numai în prezenţa eforturilor fizice (atenţie la sportivii de performanţă), abuzurilor proteice în dietă, stări febrile de diferite cauze, deshidratări.

Se constată o uşoară anemie(hemoglobina normală 14g./100ml.).

Stadiul –II –decompensat, manifest clinic. În acest stadiu s-a constatat că numărul funcţional de nefroni a scăzut sub 50% până la 25%.

Semnele clinice şi funcţionale descrise devin manifeste şi în repaos.Diureza în 24 ore, scade iar examenele biologice (de laborator) sunt alterate evident şi

grav.

Manifestările clinice subiective şi obiective precum şi modificările bilogi- ce sunt următoarele:

1.- Oligurie scade diureze în 24 ore sub normal (N=1000-1800ml.).2.- Se alterează grav probele biologice sanguin, cu atât mai grav cu cât afecţiunea

evoluiază:


6

- Creşte ureea sanguină(normal =20-40mg.%).- Creşte acidul uric(normal =6-7mg.%)- Creşte creatinina(normal =0,5-1,2mg%).

3.- Bolnavul devine palid, cu tegumente uscate, descuamante, furfuracee, friabile, pruriginoase, deshidratate.

4.- Scade TA iniţial, apoi creşte.5.- Apar edemele care au următoarele caracteristici:

- Sunt albe, moi, pufoase, lasă uşor godeuri la presiune digitală.- Sunt localizate la glesne dar(caracteristic) şi la faţă, pleuape.- Sunt mai accentuate dimineaţa şi mai reduse seara.

6.- Astenie fizică şi psihică evidentă, mialgii, hipotoni şi hipotrofii musculare.7.- Halenă uremică, uneiri aritmie respiratorie, în special în fazele termina- le, subcomatoase, comatoase.7.- Anemie marcată şi progresivă.

Stadiul –III- terminal, numit şi stadiul uremic, când numărul de nefroni funcţionali scade sub 10%.

- Scade continu diureza până la anurie (oligo-anurie).- Creşte în continuare ureia şi creatinina la valori alarmante.- Cresc edemele, se generalizează.- Decesul survine în comă uremică sau printr-o complicaţie.

Examenele paraclinice.1.- Examene de laborator: Hemoleucograma arată întotdeuna anemie,

ureea (N=20-40mg%)şi creatinina crescute(N=0,5-1,2mg%), scade sodiul (N=310-330mg% - 135-145mEq/litru) şi potasiul (N=14-20mg% - 3,5-5,0mEq/litru).

2.- Examene cu ajutorul razelor X: radiografia renală simplă, eventual CT pentru suspiciunea afectării altor organe. Semnul evident este micşorarea de vo- lum a rinichilor.

3.- Examene fără ajutorul razelor X: Ecografia generală este necesară.

Evoluţia – şi complicaţii.Este variabilă în timp dar inexorabilă spre exitus în câteva luni sau câţiva ani fie prin comă uremică fie prin complicaţii.


7

IRC ce au la origine afecţiuni glomerulare evoluiază mai rapid, cele care au la origină afecţiuni tubular-interstiţiale evoluiază mai lent.

Complicaţii . 1.- Frecvent infecţii bronhopulmonare şi dermatologice.2.- HTA, insuficienţă cardiacă, pericardită uremică.3.- Uneori hemoragii digestive superioare.

Tratamentul – pricipii de tratament.

A.- Tratamentul profilactic.- Profilaxia primară: tratarea corectă şi la timp a tuturor afecţiu- nilor renele în

fazele acute pentru a preveni cronicizarea acestora şi evoluţia lor spre IRC. Tratarea corectă a afecţiunilor faringo-amigdaliene.

- Profilaxia secundară: tratarea şi îngrijirea corectă a nefropatiilor cronice pentru a prelungi evoluţia lor spre IRC.

În cazul afecţiunilor cronice renale trebuie: evitarea frigului şi a umezelii, reducerea activităţilor fizice, regim alimentar hipoproteic, tratarea corectă a infecţiilor renale sau a altor infecţii, evitarea sarcinii la femei.

B.- Tratamentul şi îngrijirea IRC diagnosticată.1.- Repaosul la pat 10-12 ore pe zi în stadiile incipiente şi permanent în stadiul terminal, uremic.2.- Regim igienodietetic special şi strict respectat:dietă normocalorică, hipopr-oteică, normolipidică, hiper glucidică, hiposodată.

3.- Tratament medicamentos: - Administrarea de anabolizante pentru a reduce metabolismul proteic

generator de produşi ureici. Se vor administra: Decanofort (Deca-durabolin) o fiolă de 25mg., sau 50mg.,i.m.,odată la 3 săptămâni, plus Norbetalon(Durabolin) o fiolă de 25mg., i.m.,odată pe săptămână.

- În cazuri ce evoluiază cu fenomene de deshidratare se vor administra perfuzii cu soluţii izotonice(ser fiziologic, ser glucozat 5-10%).

- Se vor trata complicaţiile.


8

4.- Tratamentul prin hemodializă cronică, are la bază principiul înlocuirii funcţi- ei de epurare renală cu un sistem artificial de epurare extrarenală.

Sângele arterial al bolnavului este pus în contact cu o soluţie de dializă prin intermediul unei membrane ce mijloceşte schimbul sânge-soluţie, apoi sângele epurat reintră în circulaţia venoasă, totul prin intermediul unui şunt arterio-venos.

Indicaţiile hemodializei: Bolnavii în stadiul III – uremici, cu creatinina sanguină peste 10mg/%(N=0,5-1,2mg/%, ureia sanguină peste 300mg/% (N=20-40mg%), diureza sub 1.000/zi.

Practic se efectuează 2-3 şedinţe pe săptămână.

Contraindicaţiile hemodializei: - La bolnavii cu complicaţii cardio-vasculare.- La bolnavii cu coplicaţii neoplazice sau hemoragice.- La bolnavii cu complicaţii psihice.

5.- Transplantul renal. În fond dializa este o perioadă de aşteptare a transplan- tului renal. Cu rezultate pozitive de 40-70% după 5 ani.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea bilnavilor cu IRC1.- Asigurarea repaosului comod la pat în poziţie semişezândă cu atât mai multe ore cu cât boala este mai avensată.2.- Asigurarea şi supravegherea dietei corespuzătoare.3.- Cântărirea zilnică a bolnavului.4.- Măsurarea zilnică a diurezei eventual prin punerea unei sonde vezicale.5.- Asigurarea administrării recomandate de medic.6.- Monitorizarea funcţiilor vitale.7.- Recoltarea probelor biologice.8.- Îngrijirea specială a bolnavului supus hemodializei.9.- Psihoterapia.


9

Referat Nefrologie - Alexandru Stanus

Documents

Transcript of Referat Nefrologie - Alexandru Stanus