Nastasiu HoriaAn III Kineto IFR, grupa 306 B

RECUPERAREA KINETOTERAPEUTICA IN ASTMUL BRONSIC

DefinitieAstmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizata prin obstructia variabila

si reversibila a cailor respiratorii, inflamatia cailor respiratorii si hiperreactivitatea bronsica. Astmul bronsic  se manifesta prin crize de dispnee, acestea survenind uneori  fara o regula clara (de obicei in timpul noptii). In unele  cazuri crizele  survin in legatura cu o serie  de factori  nespecifici: umezeala, ceata, praf, emotii si efort fizic. La alti subiecti  crizele  survin  in aceleasi conditii: in sezonul polenului, in  aceeasi  incapere  si in contact cu animalele.

Elementul central in fiziopatologia astmului il constituie inflamatia cronica a cailor aeriene. Din punct de vedere clinic astmul este o boala manifestata prin episoade de dispnee, wheezing si tuse, mai frecvent nocturna, intre care pacientul poate fi asimptomatic. Episoadele simptomatice se datoreaza obstructiei difuze a cailor aeriene, ca reactie la diversi stimuli, obstructie care poate ceda spontan sau sub tratament.

Dispneea este specifica  pentru diagnosticul de astm, ea are o frecventa rara, iar respiratia este prelungita, de exemplu  in criza de astm  bronsic  este caracterizata „respiratia suieratoare“. Tusea este uscata sau umeda  cu o sputa  mucoasa  lipicioasa  si aspect  perlat (sputa devine  mucopurulenta  in prezenta  unei infectii). Munca de recuperare  a asmaticului  incepe prin  evitarea tuturor factorilor  exteriori  ce pot declansa, intretine sau influenta in  mod negativ boala si anume: factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata, virozele, alimentatia si modul de viata. Alimentatia trebuie sa fie  bogata in vitamine, fara  condimente  si conservanti  (alcoolul trebuie exclus in  totalitate).Etiopatogenie

Se cunosc foarte multi factori care declanseaza criza de astm bronsic (stimuli), factori alergici(exoalergie si endoalergie), factori infectiosi, expuneri la poluanti atmosferici dupa un exercitiu intens, dupa tuse sau ras, dupa stresuri emotionale, oboseala, o anumita predispozitie ereditara etc.

Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost elaborate doua teorii: teoria imunoalergica potrivit careia in astmul bronsic, dupa patrunderea alergenului are loc o reactie intre acesta si anticorpi fixate in tesuturi=reangine= sau anticorp cutanat sensibilizat al carui substrat este imunoglobulina E(IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasa nazala, si determina o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influenta factorului de activare plachetor, unele prostaglandine si acetilcolina. Aceste substante produc bronhoconstrictie si secretie de mucus. Componenta imunoalergica a astmului bronsic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio –alergo-sorbent-test).

Teoria blocadei beta-adrenergice pleaca de la faptul ca in mod normal tonusul fiziologic al musculaturiii bronsice este mentinut de echilibru simpatico si parasimpatic prin mediatorii chimici respective(catecolaminele, substante beta-adrenergice).

Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei partiale potrivit careia “datorita unor factori ereditari, infectiosi, fizici, chimici si de alta natura se produce in astmul bronsic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescuta de histamine si alti mediatori, bronhoconstrictie si accesul de astm bronsic”.

Intrucat nici una din aceste teorii nu explica in intregime variatele aspecte din astm, trebuiesc retinute amandoua, deoarece contin elemente care se interfereaza. Tinand seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronsic a fost impartit in: astm bronsic extrinsec (alergic); astm bronsic intrinsec (nealergic si infectios).

Fiziopatologie Perturbarile functiei pulmonare la bolnavii cu astm bronsic sunt consecinta ingustarii

cailor aeriene si ca atare, se inscriu in tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentand ca particularitate variabilitatea externa a parametrilor functionali, expresie a hipersensibilitatii bronsice. Ca urmare a acestor particularitati, tabloul functional pulmonar al astmaticului difera de cel intalnit in alte boli cu tulburari obstructive ( BPOC) astfel: obstructia la fluxul de aer nu este continua, ci intermitenta, perioade in care functia respiratorie pulmonara este complet normala; durata este foarte variabila , atat a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani- cat si a celor obstructive-de la cateva minute la mai multe luni; intensitatea sindromului obstructiva variaza la acelasi bolnav, de la tipul obstructiei directe, cu semne clinice putin marcate sau nule, pana la tabloul destul de grav, atat functional cat si clinic, al insuficientei pulmonare acute prin axifie, datorita ocluziei cu dopuri de mucus a cailor aeriene intalnite in starea de rau astmic; sediul obstructiei (centrala sau periferica) variaza nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelasi astmatic, de la un episod la altul; mecanismul de producere a obstructiei nu este intotdeauna acelasi (spasmul muschiului neted, secretii mucoase acumulate in lumen) si poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar si la acelasi subiect de la un subiect la altul; hipersensibilitatea bronsica-factorul patogenic al acestei “multiple variabilitati” - nu se produce intotdeauna la acelasi bolnav, obstructia poate fi uneori provocata de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf.

La astmatici ingustarea cailor aeriene se realizeaza rapid, daca se administreaza pe cale inhalatorie alergene (provocare specifica) ori agenti farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecifica) si cedeaza tot atat de rapid la inhalarea ulterioara de agenti bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste raspunsuri rapide indica drept cauza a ingustarii si dilatarii cailor aeriene, contractia si respectiv relaxarea muschiului neted bronsic. Dar, dupa cum am aratat nu numai muschiul bronsic raspunde exagerat la agenti stimulativi, ci si alte structuri ale peretelui bronsic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei.

 Simptomatologie

 Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarea vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira. Se defineste ca perceperea constienta a unei dificultati sau a unei jene in respiratie si este descrisa de bolnavi ca “respiratie grea”, “sete de aer”, “lipsa de aer”, “naduf”.

Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc : dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax); dispneea de efort (insuficienta cardiaca); dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada); dispneea paroxistica intalnita in astmul bronsic.

Dupa ritmul respirator se deosebesc : bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronsic); polipneea sau tahipneea(dispnee cu cresterea miscarilor respiratorii depasind

40/minut).Dupa tipul respiratiei care este tulburat se deosebesc:

dispneea expiratorie (astm bronsic, emfizeme pulmonare); dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp strain in laringe); dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia, cat si expiratia.

In anumite stari patologice pot apare tulburari ale ritmului respirator, intalnind in acest sens mai multe ritmuri de respiratie:

→ Respiratie de tip Cheyne-Stokes- este o respiratie periodica caracterizata prin alternanta de polipnee si apnee (de durata variabila 10-20-60 sec.). In perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar in apnee este somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar cand apnea este prelungita pot aparea convulsii. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana cand inceteaza. Se intalnesc in afectiuni severe ca : insuficienta ventriculara stanga, in hemoragii si tumori cerebrale, in uremia sau la pacientii carora li s-au administrat opiacee,etc.

→Respiratia tip Kussmaul – este o respiratie in patru timpi: inspiratie-pauza-respiratie-pauza. (Este o succesiune de inspiruri si expiruri foarte adanci de durata si amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase.

Se intalneste in acidoze metabolice (respiratie acidotica) din coma diabetica si unele come uremice.

→Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratie intrerupte de perioade de apnee de 5-20 sec. Este o respiratie agonica. Este cea mai grava, se intalneste in cazuri de tumori cerebrale, meningite si in stari agonice.

Junghiul toracic– este o durere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, congestii pulmonare.

Hemoptizia – eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poate denumirea de epistaxis, cand provine de la nivelul gingiilor - gingivoragie, de la nivelul stomacului – hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei pe nas, in celelalte cazuri sangele se elimina tot pe gura.

Exista unele confuzii intre hemoptizie si hematemeza. Cea din urma are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de varsatura, sangele este in general mai abundant, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori cu

alimente, incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi, melena (scaun negru, moale, lucios).

Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatia de caldura retrosternala, gust usor metallic, sarat, jena respirator insotita de stare de teama, gadilatura laringiana care precede imediat tusea.

Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse in cursul careia elimina sange curat, rosu- viu, aerat, spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau zile, cand apar in sputa si cheaguri de sange care sunt negricioase. De obicei dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice care persista doua – trei zile.

Sughitul este o contractie a diafragmului provocata de iritatia nervului frenic. Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii si tumori pulmonare.

Expectoratia: reprezinta actul de eliminare dupa tuse, a produselor patologice din arborele traheobronsic si parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorate poarta numele de SPUTA. Sputa se examineaza macroscopic, microscopic, chimic si bacteriologic. Are valoare semiologica si diagnostica foarte mare. Cantitatea variaza de la absenta in bolile pleurale la redusa in traheobronsitele acute incipiente in pneumopatiile acute , la inceputul lor in astmul bronsic pana la abundenta in bronsite cornice (forma “branhoreica”), in bronsiectazii, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara-ulcero cavitara etc.

Macroscopic, dupa aspect si continut, se descriu patru tipuri de sputa: sputa mucoasa, seroasa, purulenta, sangvinolenta (hemoptoica sau striata cu sange). Aceste tipuri se pot combina, rezultand: sputa sero-mucoasa, sero purulenta, sero-muco-purulenta, sero-sangvinolenta, sero-muco-sangvinolenta etc.

Culoarea sputei: in functie de elementele constitutive, poate fi: albicioasa, galbena sau galben-verzuie, rosie-aprins, ruginie sau caramizie, negricioasa etc.

Toare sputele, cu exceptia celei seroase din edenul pulmonar acut (care este transsudat prin proces mecanic de staza) sunt un exudat, adica rezultatul unui proces inflamator.

Microscopic, in functie de boala sputa contine mucus, celule epiteliale, leucocite, fibrina, hematii, fibre elastice, cristale diferite si germeni patogeni aerobi si/sau anaerobi.

Tusea este unul din cele mai frecvente si importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezinta o expiratie exploziva (dupa un inspir profound) prin care se produce curatirea arborelui traheobronsic de secretii si corpuri straine. Este un act reflex destinat, pe de o parte sa impiedice patrunderea corpilor straini in caile aeriene, iar pe de alta parte sa provoace expulzarea mucozitatilor si secretiilor acumulate in branhii. Tusea este un act de aparare a organismului si poate fi fiziologica si patologica.

Tusea fiziologica este un “act util” care favorizeaza eliminarea corpilor straini, a mucozitatilor, secretiilor accumulate in bronhii.

Tusea patologica poate fi un “act util” cand favorizeaza expulzia secretiilor patologice (mucopurulente, purulente, etc.) din caile aeriene dar si un “act daunator” , mai ales la cardiaci daca este permanenta sau nocturna si obositoarre. Aceasta trebuie combatuta.

Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse: uscata, umeda insotita de expectoratie; chintoasa in tusea convulsiva (tusea “magareasca”), tusea surda (stinsa) in laringita; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afona in neoplasm laringian, tuse

latratoare in tumori mediastinale, tuse bitonala, ragusita, in paralizia coardei vocale stangi, tusea cavernoasa, in cavernele pulmonare etc.

Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme: voce ragusita, stinsa in laringita acuta sau cronica, voce nazonala in astuparea foselor nazale, voce bitonala in leziunile nervului recurent stang.

 Tabloul clinic Caracteristic pentru astmul bronsic este accesul de dispnee bradipneica cu caracter

paroxistic. Criza se instaleaza in cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabila si fenomenul wheezing (respiratie suieratoare). Accesele de astm bronsic se produc cel mai frecvent noaptea, cand se instaleaza vagotonia (stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar si dupa expunerile la un alergen specific, dupa infectii ale cailor respiratorii superioare, stres psihoemotional, etc.

Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortandu-se sa expulzeze aerul, are o “sete” de aer chinuitoare, este nelinistit, alearga la fereastra, o deschide, sau se tintuieste la pat in pozitie ortopneica. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila, poate interveni la intervale de saptamani, luni sau saptamanal. Criza astmatica variaza ca durata (minute, ore) si severitate (tuse, dispnee cu wheezing), cedeaza spontan sau prin medicatie bronhodilatatoare. Intre aceste accese pacientul se simte bine, lucreaza.

In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie-exagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante.

Uneori, pacientii cu astm se plang de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing, numai dupa efort. Sfarsitul crizei este anuntat de tuse si eliminarea unei cantitati mici de sputa vascoasa, urmata de oboseala si somn. Unii bolnavi au “aura astmatica” , adica isi “simt” criza , aceasta fiind precedata de o stare prodromala caracterizata prin stranuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee etc.

 Forme clinice Se deosebesc mai multe forme de astm bronsic si anume : Astmul cu accese intermitente – forma tipica de astm ( astmul franc), intalnita in

special la copii, adolescenti sau adulti tineri ). Este predominanta componenta alergica (alergii medicamentoase, alimentare, etc.).

Astmul cronic - intalnit mai frecvent la persoane avand varsta de 40-50 ani sau la varstnici.

Bolnavii se plang de dipnee de efort si uneori de repaus, tuse neproductiva sau cu sputa mucoasa sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stari de rau astmatic, repetate , adesea astmatice.

Starea de rau astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever - este un tip special de astm bronsic. Starea de rau astmatic este definita de :

- criza de astm foarte severa care dureaza peste 24 ore, care nu este influentata de administrarea de bronhodilatatoare si care se insolteste uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice si gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante (dupa un debut progresiv) sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedeaza sau se calmeaza greu dupa medicatia activa.

Exista si alte tipuri speciale, ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergiloza (fungi) bronhopulmonara alergica.

Starea de rau astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat si este precedat de zile si de saptamani de agravare a simptomelor in care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronsice.

Factori declansatori sunt deseori infectii bronsice, mai rar accidente in cursul tratamentelor prin desensibilizare, dupa suprimarea brusca a corticoterapiei, dupa administrarea de sedative centrali, din cause neuropsihice, dar in cele mai numeroase cazuri factorul declansator este necunoscut.

Tabloul clinic este dominat de suieraturi (wheezing) bronsice , dispnee continua ce se exacerbeaza la cel mai mic efort(bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat in pozitie respiratorie maxima, tahipneea, incapacitatea de a tusi si expectora completeaza tabloul clinic respirator. In tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial il ocupa semnele neuropsihice, instalarea starii de rau astmatic este anuntata de tulburari de comportament si de starea generala precum: astenie, anxietate, insomnie, pentru ca in faza avansata sa apara perioada de omnubilare si in final coma.

  Diagnosticul pozitiv Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din

urmatoarele 5 criterii : antecedente alergice personale sau familiale; debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 30 de ani; dispnee paroxistica expiratorie si frecvent nocturna ; reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor; tulburari de absortie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului

expirator (in special scaderea VEMS-ului).Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare. Diagnosticul diferentiat Trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza

si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga), dispnee faringiana (tiraj), bronsita astmatiforma, dispnee nevrotica.

In practica medicala este foarte importanta deosebirea dintre astmul bronsic in criza si astmul cardiac ca expresie a insuficientei ventriculare stangi, ale caror caracteristice le reda in mod sintetic :

 CRIZA DE ASTM BRONSIC ASTMUL CARDIAC-apare la orice varsta(dar mai ales la copii, tineri, adulti)

-apare mai ales dupa 50 de ani

-dispnee expiratorie suieratoare cu bradipnee

-dispnee cu tahipnee

-accese frecvente in trecut -rare

-antecedente alergice -antecedente cardiovasculare(HTA)sau renale, cardiopatie ischemica, valvulopatii

-anxietate -teama de moarte iminenta-examen pulmonar: raluri sibilante si ronflante, expiratie prelungita, Wheezing, hipersensibilitate pulmonara

-raluri umede ce urca de la baza spre varf

-examen cardiac clinic normal -semne de leziune cardiovasculara (valvulopatii, HTA)

 Aceasta diferenta trebuie stabilita deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgenta

este diferit: in criza de astm bronsic, simpaticomimeticele (adrenalina si derivatii sai) au efect foarte bun, pe cand in astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte rau. Morfina are efect salutar in astmul cardiac, dar este foarte daunatoare in astmul bronsic.

 Diagnosticul unei alergiiAnamneza este fundamentul diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra

caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere (febra de fan), daca apare acasa (praf de camera), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora care urmeaza; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare.

Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice. Sunt mai putin utile in alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana).

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. Munca de recuperare  a asmaticului  incepe prin  evitarea tuturor factorilor  exteriori  ce

pot declansa, intretine sau influenta in mod negativ boala si anume: factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata, virozele, alimentatia si modul de viata. Alimentatia trebuie sa fie  bogata in vitamine, fara  condimente  si conservanti  (alcoolul trebuie exclus in  totalitate).

regimul de viata trebuie sa fie ordonat si echilibrat , cu evitarea starilor  de oboseala  si a  schimbarilor  bruste  de temperatura, precum  si asigurarea aerului  curat, atat in locuinta  cat si  la locul  de munca;

in programele  de tratament  ce implica  gimnastica medicala  se vor folosi posturarile  de drenaj si tusea  dirijata, pentru eliminarea secretiilor si dezobstructie;

o importanta majora pentru  astmatici  este relaxarea organismului, metoda  prin care se  reduce starea emotional ce contribuie la diminuarea sau chiar la anularea  bronhospasmului, dispneei si tusei;

durata unei sedinte de  gimnastica variaza in functie  de posibilitiatile  pacientului de la  5 – 10 minute  si de la 20 – 30 minute, important este ca exercitiile  sa se repete  de cateva ori  pe zi , in incaperi  bine aierisite sau in spatii libere si  nepoluate;

bolnavul trebuie  sa execute corect exercitiile , sa constientizeze fiecare faza a miscarii si mai ales sa stie sa dirijeze  aerul (inspirul  se va realiza pe nas, iar  expirul  se va efectua  pe gura, lent si continuu);

exercitiile de respiratie  se executa lent , cu pauze  intre o respiratie si cealalta  si cu mici pauze (apnee) intre respiratie  si expiratie , in scopul de a ajunge la  o frecventa  respiratorie normala , obtinand astfel  si ameliorarea ventilatiei  pulmonare (timpul de expirare a aerului trebuie sa fie de doua ori  mai mare decat  timpul de  inspirare);

Obiectivele urmarite de gimnastica respiratorie sunt:1. Corectarea  conditiilor de munca, a deprinderilor, a tuturor  influentelor  care

reprezinta  cauze determinate sau  agravante  pentru evolutia  bolii respiratorii.2. Tonificarea  musculaturii respiratorii  in  mod special  a diafragmei.3. Diminuarea  frecventei  respiratorii, concomitent  cu cresterea  amplitudinii

respiratiei.4. Cresterea  sau scaderea  ritmului respirator.5. Marirea  sau micsorarea pauzelor dintre  inspir si  expir .6. Cresterea  amplitudininlor  miscarilor respiratorii.7. Cresterea capacitatilor  de efort si ameliorarea  sindromului  obstructive (readaptarea  

la efort se face prin antrenament progresiv  si ergoterapeutic ).Efectuam drenajul postural al pacientului in special seara  inainte  de culcare va

usura  somnul si odihna  pacientului. Acesta va fi pozitiona  in decubit  dorsal / decubit ventral  cu capul  mai coborat  decat picioarele  si efectuam  percutie cu palmele facute caus  in zona segmentului  pulmonar cu probleme. Percutia  se executa  timp de mai multe minute pana cand pacientul  simte nevoia sa tuseasca . Procedura  nu trebuie  sa fie dureroasa  si  pacientul  poate  purta tricou  sau  imbracaminte  usoara  nu trebuie  neaparat dezbracat . In conjuctie   cu percutia  se utilizeaza si  vibratia  ce se aplica  doar pe faza de expir  pentru a deplasa  secretiile  catre caile  aeriene  mai mari . Se aplica prin plasarea  ambelor maini  pe piele  de-a lungul  peretelui toracic. Presiunea  e aplicata in acelasi sens cu miscarile toracelui. Se poate termina  cu o scuturare (o vibratie mai riguroasa) in care  degetele mari  sunt stranse  impreuna, palmele  deschise  cu degetele rasfirate  pe toracele  pacientului.Se va practica  dimineata si seara  pentru a  usura respiratia pe timpul zilei si a  elimina secretiile  din timpul noptii, iar seara  pentru a usura respiratia  pe timpul  noptii. Drenajul  trebuie  efectuat inaintea exercitiilor .

Mijloace,  metode  si exercitii de gimnastica respiratorie folosite :Din pozitia  decubit  dorsal cu mainile  pe abdomen  si coatele  pe saltea se vor  executa :

1. expiratie impusa, urmata de inspiratie  cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului) pe masura ce aerul patrunde, expiratia  prin  pronuntarea literei S  si coborarea  abdomenului (de 8 – 10 ori). Amandoua mainile pe abdomen, cu coatele pe saltea se va executa ; (fig. 1)

fig12. respiratia  se va executa la nivelul  toracelui, in momentul in care se executa 

expiratia  mainile  se apropie  usor  in momentul  inspiratiei se vor  departa ( de 8 – 10  ori ) ; (fig.2)

fig23. subiectul  in pozitia  sezand cu  trunchiul  aplecat  spre spate si  spre stanga (pentru 

segmentul opical drept sau stang) ; (fig.3)

fig34. subiectul este in decubit lateral stang, cu trunchiul  in rotatie anterioara de 45 º

inainte , sprijinit  pe o perna  pentru  lobul superior dr.) si in decubit  lateral  drept (pentru  lobul superior  stang ) ; (fig.4)

fig45. subiectul  in decubit  dorsal, cu genunchii usor  flectati , pentru segmentele 

anterioare , lobii superiori  stang si drept; (fig. 5)

Fig. 56. subiectul  in decubit ventral, pentru segmentele superioare, lobii inferiori; (fig. 6 )

Fig 67. din decubit  dorsal, cu mainile la nivelul claviculei, executa  inspir si expir, ridicand 

usor cutia  toracica, astfel incat sternul sa ajunga  sub barbie (in expiratie toracele  revine la pozitia normala);

8. din decubit  dorsal , cu genunchii  indoiti se executa : (fig. 7) o ducerea bratului stang spre soldul drept , concomitent cu ridicarea capului si a

umerilor – expiratie ;o ducerea bratului stang oblic sus , cu rasucirea capului spre stanga – inspiratie (

dupa cateva repetari , la fel cu bratul drept ) .

fig79. ducerea ambilor  genunchi la piept , cu ajutorul  bratelor – expiratie , revenire –

inspir ;10. din pozitia  pe genunchi  cu sprijin pe brate : (fig.8a)

o expiratie  activa , tragand abdomenul  in sus; (fig.8b)o inspiratie concomitent cu coborarea abdomenului si ridicarea toracelui si a

capului ( de 10 ori ); (fig. 8c)11. pe genunchi , pe calcaie  sezand :

o ducerea bratelor in sus – inspiratieo aplecarea trunchiului inainte, cu ducerea bratelor inapoi sus

cu expiratie ( de 10 ori)

Fig. 812. din pozitia sezand pe scaun executa :

o aplecarea trunchiului inainte , cu bratele incrucisate pe abdomen – expiratieo ridicarea trunchiului , cu ducerea bratelor lateral – inspiratie

13. cu mainile sprijinite pe genunchi  – expiratie  si ducerea bratului  stang  oblic sus – inspiratie ;

14. cu mainile sprijinte  pe genunchi  – expiratie  , cu aplecarea  trunchiului inainte : o ridicarea trunchiului – inspiratieo expiratie sacadata , se elimina aerul in 3 – 4 reprize , in ritm rapid .

Exercitii libere  de respiratie  insotite de miscari pasiveMiscarea  pasiva  este secundara  miscarii de  respiratie avand ca scop  amplificarea expiratiei. Miscarile  de respiratie  pot fi efectuate  cu : toracele , trunchiul , membrele  superioare  si inferioare  , astfel :- pentru torace :

din culcat  inapoi , cu capul usor ridicat sau  din sezand  rezemat , foloseste ridicarea toracelui  cu mainile pe axile  pentru inspir

coborarea toracelui  cu presiuni  la baza acestuia pentru expir ;- pentru trunchi :

flexarea  trunchiului  folosim  pe momentul  expir extensia  trunchiului  folosim  pe momentul  inspir rasucirea pasiva  stanga/dreapta pe momentul inspir revenire  in pozitia  initiala  pe momentul  expir indoirea laterala a trunchiului pe momentul inspir revenire in pozitia  initiala pe  momentul expir

- pentru membrele superioare : ducerea  membrelor superioare prin inainte  sus , pasiv – inspir revenire in pozitia initiala – expir rotatie  externa a mebmrelor superioare  oblic jos – inspir revenire – expir

- pentru membrele inferioare : indoirea pasiva a membrelor  inferioare se efectueaza – inspir intinderea pasiva a membrelor  inferioare se efectueaza – expir departarea abd. – inspir apropierea add. – expir

Exercitii  libere de respiratie  cu miscari  active :Miscarile  active  insotesc, amplifica, faciliteaza  miscarile libere de respiratie, ele sunt  efectuate la  nivelul: cap, trunchi, membre  inferioare  si a membrelor  superioare. Unele miscari  amplifica  faza inspirului altele expirul.- pentru cap si gat

extensia capului  si gatului  faciliteaza – inspirul flexia capului  si gatului  faciliteaza – expirul rasucirea capului  si gatului  faciliteaza inspirul revenirea – expirul

– pentru trunchi flexia faciliteaza expirul ; revenirea – inspirul rasucirea stg/dr – inspir , de partea opusa  rasucirii revenire – expir indoirea laterala stanga/dreapta – inspir de partea hemitoracelui  opus indoirii revenire – expir

- pentru membrele  inferioare indoirea  membrelor inferioare – inspir intinderea membrelor inferioare – expir abductia – inspir adductia – expir

- pentru membrele superioare ducerile si fixarile  membrelor superioare la ceafa  , pe umeri , pe sold  faciliteaza

inspirul revenirile  expirul se pot  creea exercitii  complexe  pentru  facilitarea inspiratiei/expiratiei .

Concluzii  si observatii :Bolnavii cu afectiuni  respiratorii  a astmului bronsic si BPOC trebuie  sa evite

eforturile  sustinute  ce solicita  un consum mare de oxigen. Eforturile  de durata se vor putea realiza numai daca bolnavul poate sa-si  coordoneze  foarte bine respiratia  cu  miscarile ce trebuie sa le execute  si la intervale de timp sa faca pauze, pentru  restabilirea ritmului respirator.

Bibliografie:1. Cristea, Elena, Terapia prin miscare la varsta a 3-a, ED. Medicala, 1990;2. Stroescu, Ion si colab., Recuperarea functionala in practica kinetoterapeutica, Ed. Medicala, 1994; 3. National Asthma Education Program Expert Panel. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute. National Institute of Health Publication No. 91-3042A, 1991;4. Bernstein, I.L., Chan-Yeung, M., Malo, J-L, Bernstein, D.I. Definition and Classification of Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker Inc., 1993:1-4.