RECUPERAREA IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIALA - Fizioterapie Kinetoterapie

Fizioterapie Kinetoterapie

Elipetro Med Recuperare medical i fiziokinetoterapie Piatra Neam

Go To...

Prima paginCariereCursuri tehnician maseurLaserterapieParteneriDespre noiFiziokinetoterapie MicromedicaRecuperare pediatric AnastasiaRecuperare geriatric RoznovTratamente la domiciliu

RECUPERAREA IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIALA

By Onu Ilie On 27 octombrie 2010

| Niciun comentariu

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului muscular este mai complex decat cel evident functional de a mobiliza coloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si n preluarea unei parti din greutatea corpului, dar si n repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe articulatiile interapofizare, conform teoriei chingii musculare. Aceasta chinga musculara abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe articulatiile interapofizare preluand si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva n conditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce n timp la o uzura precoce a structurilor discului si a celor ale articulatiilor interapofizare avand ca rezultat aparitia durerilor. Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici anaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii.

Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sau asociind flexia cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale pana la ruperea lui cu aparitia herniei de disc.

Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelor articulatiilor interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul unei luxatii articulare cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal.

Factorii metabolici si nutritionali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, n mod firesc, odata cu naintarea n varsta. Principala consecinta a acestora este diminuarea capacitatii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu naintarea n varsta se ajunge la 70% situatie n care DIV nu-si mai poate ndeplini functiile mecanice. Deshidratarea nseamna pierderea proprietatii de ,,capcana de apa a nucleului pulpos micsorand astfel forta de tensionare a inelului fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticala si la efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Aceste tulburari ale mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV poate ncepe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori degenerescenta discala poate sa apara chiar la varsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta mai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia unor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul pulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de:

difuziune a substantelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca presiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);

permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta la granita dintre osul spongios al vertebrei si DIV;

nutritia DIV este asigurata n viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata sa posterioara: lateral dreapta si lateral stanga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din vecinatate, n principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ, functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum diferite, dar care se interconditioneaza n cel mai nalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul biochimic n care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea ntregului D.I.V.

Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- n care sunt plasate celelalte elemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. apa si electroliti

A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani substante care confera tesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vascozitate, controland totodata deplasarile apei si electrolitilor n spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numai regnului animal, ele lipsesc n regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima fiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi legate de molecule proteice rezultand, ntr-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice, proteoglicanii.

Odata cu naintarea n varsta proportia proteoglicanilor se modifica, n mod fiziologic, astfel ncat creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice decat condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie.

Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin alterarea anatomica si functionala a ntregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale tesutului conjunctiv, sunt nsa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi n substanta fundamentala din ntreaga masa a nucleului pulpos, prezentand la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul carora ele se unesc ntr-o retea tridimensionala.

n aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaza si primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecand de la aminoacizi, urmand o schema specifica biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula si vor suferi, n spatiul extracelular, alte transformari pana cand vor deveni fibre mature de colagen n substanta fundamentala.

Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor functionala, dar, odata cu naintarea n varsta, numarul lor scade n mod normal.

Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al acestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor, determinand astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungandu-se la micsorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii biochimice n functie de care s-au identificat pana n prezent 15 variante de colagen n regnul animal. n nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, n proportie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (n proportie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. n acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pana acum este atat de mare ncat termenul de ,,capcana de apa este perfect justificat. Modificarile biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odata cu naintarea n varsta determina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare n nucleul pulpos o crestere a procentului de fibre de colagen de tip I avand drept consecinta scaderea cantitatii de apa din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce n toate organele nu numai n DIV; a fost determinat timpul de njumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.

D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din spatiul extracelular n lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate elementele chimice amintite pana aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala prin care inelul fibros este pus ntr-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta i permite sa amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale, mentinandule totodata ndepartate atat cat este necesar pentru functia respectivului segment vertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica, asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt n proportie de 66% de tip I si 34% de tip II, asigurandu-se astfel o hidropexie convenabila si n aceasta structura conjunctiva fibrilara, dar nu atat de mare ca n nucleul pulpos.

Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare progresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la aparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.

La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

scade aportul substantelor nutritivescade numarul de fibrocitescade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apase produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si n mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob)creste activitatea enzimatica

Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative:

lamele inelului fibros se ngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai putin rezistente,

se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pana la straturile sale cele mai superficiale,

lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,

lamele extene se pot rupe complet, apar brese n inelul fibros prin care se exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se produce astfel hernia de disc nregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata n mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala (formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), n care sunt asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si fibre elastice), precum si apa (n proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca n 24 ore este schimbata ntreaga cantiatate de apa constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de sange n os va traversa platoul vertebrei si cartilagiului vertebral si va patrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale ale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin aceasta ,,membrana se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune hidrostatica si osmotica dintre cele doua medii.

Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp ndelungat. Odata cu naintarea n varsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale ntregului organism si modificari locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV ncepe sa sufere generand aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.

I.1.2. Structurile neurale

n cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi nglobat n interiorul coloanei vertebrale, vor ramane doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;

din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator si aparatul uro-genital;

din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;

din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa metameric, secvential, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite primare.

Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este bine asigurata. n canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de cal sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.

Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor.

Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta ntr-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (n esenta o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte putin decalate n timp si se interconditioneaza reciproc.

Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra radacinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n cele mai multe cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini rahidiene. n raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si n functie de dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva, n limite mici, prin deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil n cazul herniilor ce patrund n canalul foraminal. n cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie n care apare doar durere n teritoriul dermatomului respectivei radacini.

n alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata de tensionarea fibrelor nervoase declansand aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare ntr-un membru inferior. n formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai putine sau mai multe, situatie n care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu disparitia durerii din membrul inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica, deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca n cazurile cu compresiuni asupra mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism anaerob al DIV, producand o adevarata ,,radiculita chimica. Tabloul clinic se complica si mai mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala n canalul foraminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai multor radacini, procesul se instaleaza lent, n timp mai ndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte decat directe, dar, n evolutia bolii pot surveni accidente acute avand caracterele efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de multe ori mai grave decat efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii mecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n evidenta aparitia unor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:

1- cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului sanguin;

2- marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca, reprezentand noi surse de durere;

3- edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor coalescente ntre foitele acestuia blocandu-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuand defectul de nutritie al nervilor.

4- edemul si fibroza instalate n ganglionul spinal modifica functia acestuia n transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie n care bolnavul va descrie aparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura n membrele inferioare (asa zisele simptome pseudotabetice).

5- scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal determinand tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; n consecinta: apar dureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

protectie radiculara;combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii;combaterea ischemiei structurilor nervoase;ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decat evolutia puseului dureros);restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cat mai precoce posibil;insistenta n respectarea normelor de conduita din scoala spatelui.

Articulatiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari anatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante n fiziopatologia coloanei vertebrale: n aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al naintarii n varsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitari dinamice excesive.

Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar n formele cele mai banale de artroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura musculara reflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cate ori survine o inflamare accidentala a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de ligamente. Structura lor elastica permite ndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei formatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionarile excesive ca ntindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si n cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea suprasolicitarilor dinamice excesive.

Structurile musculare

Musculatura paravertebrala este implicata frecvent n fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, n cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el nsusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura, care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decat prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apeland la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.

1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al umarului survenind n teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 C8.

Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si n special la nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe ntelesul tuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si osteoftoza.

Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: atat iritatia directa, cat si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii n interiorul inervat de radacina afectata.Tinand seama ca n producerea durerii o contributie importanta o are inflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament l constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamani), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin cate 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).

Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu sau novocainaCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.

Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc doua tipuri:

NCB comuna, prin artroza cervicala si

NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile),

morb Pott cervical,

traumatisme cervicale.

spodilite cu germeni banali,

hernia de disc cervicala.

CAUZELE INTRARAHIDIENE

tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

Meningoradiculite

procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

epidurite acute si cronice

ALTE CAUZE

sindrom Pancoast-Tobias

coasta cervicala

zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot persista timp ndelungat dupa disparitia eruptiei

scleroza post radioterapie

calus vicios post-fractura de clavicula

sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGICA

n etiologia iritatiei radiculare se ntalnesc mai frecvent:

CervicartrozaHernia de disc

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand ncarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupa traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, n vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici:

debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv

precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda,

se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.

ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna.

durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pana la cot;

n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police;

n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si n degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare.

Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cnd a aparut durerea, cauzele declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

STAREA PREZENTA

Examenul fizic are n vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat n statica si n dinamica, bolnavul fiind n pozitie sezanda sau n decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate aparea semnul soneriei anterioare care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara. Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, n timp ce tractiunea prudenta a extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt limitate, iar testarile n hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.

Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii, sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva n numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existenta unui deficit motor.

Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de:

manevra Lasegue a membrului superior abductia maxima a bratului cu antebratul n extensie,

manevra Lasegue a gatului nclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.

n sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pana la cot. Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.

n sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pana la police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei tenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite sau diminuate.

n sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii afecteaza tricepsul brahial, extensorii mainii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului, pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.

n sindromul C8 hipoestezia se ntalneste pe fata interna a antebratului, pumnului, mainii si degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a mainii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

1. CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a) CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si n favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;

unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;

absenta semnelor neurologice obiective;

prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata n cazurile n care:

exista n general atingeri pluriradiculare,

dureri rebele care se agraveaza progresiv

se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze, amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;

asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;

prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;

alterarea starii generale;.

b) CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si ncurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcand si zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare n ceea ce priveste etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.

Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturand mai bine nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c) CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.

Cand etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere alte sindroame algice cu topografie asemanatoare:

Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza instalarea unui deficit motor proximal interesand electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si subspinos, mare dintat). Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena, pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune n 6-12 saptamani (recuperarea motorie poate ajunge pana la un an), dar recidivele raman posibile.

Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular n incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat n traiectul sau n scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe umar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului

Sindrom de apertura toracica superioara (incluzand sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie) trebuie evocat n prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a bratului, asociate cu diminuare de forta, dar n mod deosebit de semne de atingere neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari de amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulcere trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.

Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri n articulatia scapulohumerala, nsotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare periarticulare.

Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mana) poate fi ntalnit ntr-un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala ntinsa, etc. Clinic se manifesta prin dureri n umar cu iradieri n centura scapulara si brat, dar n special n mana si degete unde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al mainii, cu cianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala

amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mainii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare si anchiloze n pozitii vicioase.

3. EVOLUTIA BOLII

NCB n forma comuna are evolutie favorabila n 3-6 saptamani. n forma simptomatica evolutia este diferita, n functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dupa formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificila la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.

Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putnd sa ramna cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

sediul herniei de disc cervicale

amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

durere cervicala

radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

?durere

?deficit senzitivo-motor

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde :

un miotom

un dermatom

un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index;

deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

deficit motor al muschiului triceps;

diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;

modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

limitarea miscarilor gatului,

contractura musculaturii cervicale,

pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

tetrapareza,

tetraplegie,

sindrom Brown-Sequard

tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

Radiografia standard

Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

E.M.G.

Examene biologice:

ionograma sangvina

calcemie

tablou sangvin

VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

sindromul Claude-Bernard-Horner;

plexita brahiala postiradiere;

sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

sindromul de canal carpian-nervul median;

sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Repaus fizic

Tratament medicamentos

tratament antialgic,

antiinflamator

miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

abord anterior

abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE

Abordul anterior +/-fuziune

Abordul posterior +/-fuziune

Foraminotomia posterioara keyhole

Abordul endoscopic anterior sau posterior

Aborduri combinate sau succesive

Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Durere brahiala inacceptabila

Simptome progresivecu aparitia ataxiei

Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom Brown-Sequard

TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI

Sportiv de performanta

Solist vocal

Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

Pacient activ social

Pacient dispus sa coopereze

Pacient tarat sau necompleant

Pacient cu afectiuni psihiatrice

Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

ETC

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

Nu este necesara pentru radiculopatii

unilaterale

Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu recurrent este inacceptabil

Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

Se foloseste pentru:

Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un osteofit lateral

Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

Paralizia de corzi vocale

11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala)

Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

Injuria v. jugulare

Fistula LCS reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar

Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia

Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase

Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient

Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului)

Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA

Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice

Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)

Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior

Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLICATII

Infectia plagii