RAPORT FINAL...în zona pârtiei Borlova, din Complexul Turistic Muntele Mic, județul...

RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE ACCIDENT

Proprietar S.C. DUNCA EXPEDIȚII S.A

Operator S.C. DUNCA EXPEDIȚII S.A

Constructor AIRBUS HELICOPTERS

Aeronava AS 350 B3 ÉCUREUIL

Țara de înregistrare ROMÂNIA

Înmatriculare: YR-DEX

Locaţie:

Complex Turistic Muntele Mic - Pârtia Borlova

Coordonate: Latitudine: 45°21'37.59"N Longitudine: 22°28'27.54"E Altitudine 1680 m.

Data şi ora: 29.11.2017/15:07 LT (13:07 UTC)

Nr. A19-04 Data: 12.02.2019

Pentru notificarea accidentelor și incidentelor grave de aviație civilă: Telefon: +40 751 192088 (24/7) E-mail: [email protected]

Șos. București-Ploiești nr. 40, Sector 1, București – 013695, România Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106, E-mail: [email protected]

Website: www.aias.gov.ro

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.aias.gov.ro/

Accident – AS 350 B3 – YR-DEX – Muntele Mic – Județul Caraș-Severin – 29.11.2017 - AIAS

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări ale Comisiei

de Investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile numită de Directorul General al AIAS.

Investigaţia privind siguranţa aviației civile a fost efectuată în conformitate

cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European

şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor

şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei

nr. 94/56/CE, ale prevederilor Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă

Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944, precum și cu Ordonanța

Guvernului nr. 26/2009, aprobată și completată prin Legea 55/2010, modificată

și completată prin OG 17/2018.

Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii

accidentelor şi incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor și împrejurărilor care

au dus la producerea evenimentelor de aviație civilă și emiterea de recomandări

pentru siguranța aviației civile.

Investigația privind siguranța aviației civile nu stabilește vinovății,

responsabilități sau răspunderi juridice.

În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire

la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor aeronautice poate conduce

la interpretări eronate.

Page 1 of 36


RAPORT FINAL

LOVIREA UNUI OBSTACOL CU PALELE ROTORULUI PORTANT

Aeronava AS 350 B3 Écureuil / YR-DEX Data și ora 29.11.2017/15:07 LT (13:07 UTC) Operator S.C. DUNCA EXPEDIȚII S.A. Tipul zborului Privat Persoane la bord Pilotul Pilotul RO.FCL/PPL/......./H în termen de valabilitate Avarii produse Aeronava a fost distrusă Locul evenimentului Complex turistic Muntele Mic - Pârtia Borlova

Coordonate: Latitudine: 45°21'37.59" N Longitudine: 22°28'27.54" E Altitudine: 1680 m.

DATE GENERALE

În data de 29.11.2017, Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile – AIAS a fost notificată telefonic în jurul orei 15:50 LT (13:50 UTC) despre producerea unui accident în care a fost implicat elicopterul tip AS 350 B3, înmatriculat YR-DEX, operat de S.C Dunca Expediții S.A., eveniment petrecut în zona pârtiei Borlova, din Complexul Turistic Muntele Mic, județul Caraș-Severin.

Conform reglementărilor în vigoare AIAS a notificat următoarele organizații: ICAO, Comisia Europeană, EASA și Bureau d’Enquetes et d’Analyses pour la securite de l’aviation civile – BEA Franța.

În calitate de reprezentant al statului de fabricație, BEA – Franța a desemnat un reprezentant acreditat.

1. ISTORICUL EVENIMENTULUI

NOTĂ: Istoricul evenimentului a fost reconstituit pe baza declarației pilotului.

Astfel, în data de 29.11.2017, elicopterul tip AS 350 B3 Écureuil, înmatriculat YR-DEX, operat de S.C. Dunca Expediții S.A., a fost planificat, conform planului de zbor depus și acceptat, să execute un zbor VFR pe ruta Caransebeș – Muntele Mic – Caransebeș.

După un zbor de aproximativ 30 de minute, elicopterul a aterizat într-o zonă nepopulată în apropierea unei instalații de telescaun inoperabilă, situată la capătul superior al Pârtiei Borlova unde se aflau diferite materiale de construcții necesare amenajării acesteia.

Page 2 of 36


După oprirea elicopterului, pilotul a pus niște materiale în două din cele trei compartimente cargo ale elicopterului și s-a urcat în postul de pilotaj în vederea decolării. După pornirea motorului, acesta a pus selectorul (twist grip) de pe maneta colectivă de pas/gaz în poziția „FLIGHT”, moment în care a observat pe panoul de avertizare că indicația „DOOR” (ușă deschisă) era activată.

În acest moment, fără a siguranța maneta colectivă de pas/gaz, aplicând fricțiune la manșa ciclică și cu motorul în regimul „FLIGHT”, pilotul a coborât să verifice ușile compartimentelor cargo, începând cu cea de pe partea dreaptă. Când a ajuns să verifice ușa compartimentului cargo de pe partea stângă, vântul a crescut în intensitate, moment în care elicopterul s-a desprins de sol înclinat către înainte și dreapta cu aproximativ 20 de grade. Această deplasare pe diagonală, cu luare de înălțime, a avut drept rezultat impactul rotorului portant cu cablurile instalatiei de telescaun, la o distanță față de punctul de decolare indicat de pilot de aproximativ 37 de metri pe direcția de deplasare și la o înălțime deasupra solului de aproximativ 5 metri.

Elicopterul a luat contact cu solul pe partea stângă a acestuia, grinda de coadă detașându-se pe aproximativ trei sferturi din circumferință, cabina elicopterului fiind distrusă.

Fig. 1 – Epavă elicopter

În urma producerii evenimentului nu au existat victime. Cablul instalației de telescaun a fost rupt în urma contactului cu palele elicei elicopterului.

Coordonatele accidentului: Latitudine: 45°21'37.59"N Longitudine: 22°28'27.54"E Altitudine: 1680 m.

Page 3 of 36


Stâlp instalație telescaun Epavă elicopter

Loc decolare indicat Stâlp instalație telescaun

Fig. 2 - Hartă locație accident

Page 4 of 36


2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE

2.1 DATE LEGATE DE ECHIPAJUL AERONAVEI

Pilot Bărbat, 49 ani Licenţa RO.FCL/PPL/...../H, în termen de valabilitate Certificat medical Clasa 2, în termen de valabilitate Experienţă de zbor 1890 ore, din care 1273 ore pe AS 350 B3

2.2 INFORMAŢII DESPRE AERONAVĂ Fabricantul şi tipul aeronavei Airbus Helicopters – AS 350 B3 Écureuil Număr de serie şi anul fabricaţiei 4289 – 06.2007 Statul şi marca de înmatriculare România – YR-DEX Proprietar S.C. Dunca Expediții S.A. Deţinător (Operator) S.C. Dunca Expediții S.A. Certificat de Navigabilitate În termen de valabilitate Număr total de ore, aterizări 3694 ore / 9623 aterizări Motor, serie Arriel 2B1 - 46146

În data de 15.12.2014 Airbus Helicopters a emis documentul numit SAFETY

INFORMATION NOTICE cu numărul 2727-S-00 cu subiectul ” Condiții de exploatare - Pericole asociate cu exploatarea unui elicopter la sol fără pilot calificat la comenzile acestuia”.

Fig. 3 – SIN Nr. 2727-S-00

Prima ediție a acestui document a fost emisă în anul 2006 în urma căruia s-a decis introducerea în manualul de zbor al elicopterului a unei note care să precizeze că pilotul nu trebuie să părăsească elicopterul lăsând rotorul portant în funcțiune.

Aceste informații au fost introduse în Manualul de zbor al EC120, EC130 și a unor versiuni Écureuil prin adăugarea de restricții operaționale în secțiunea 2 "Limitări", apoi în secțiunea 4 "Proceduri normale".

Page 5 of 36


Fig. 4 – LS Nr. 1788-62-06

Airbus Helicopters au lansat recent documentul numit Safety Information Notice SIN 3268-S-00 (15 noiembrie 2018) pentru a informa despre decolarea neintenționată a elicopterului de la sol fără comenzi ale pilotului și pentru a reaminti cele mai bune practici pentru elicopterele parcate pe sol și cu rotorul în mișcare.

Fig. 5 – SIN No. 3268-S-00

Page 6 of 36


2.2.1 Analiza ELT

Elicopterul era dotat cu un echipament ELT (Emergency Locator Transmitter). În urma impactului elicopterului cu solul acesta s-a activat.

Fig. 6 - ELT activat

Primul mesaj de urgență a fost primit de către CC-SAR (Centrul de Coordonare al Operațiunilor de Căutare și Salvare) prin intermediul sistemului COSPAS – SARSAT pe frecvența de 406 MHz la ora 15:10 LT (13:10 UTC) însă nu era însoțit de coordonate. La ora 15:45 LT (13:45 UTC) a fost primit al doilea mesaj de acestă dată însoțit de coordonate, dar cu o distanță față de locul accidentului de aproximativ 2,4 km.

Al patrulea mesaj de urgență primit de către CC-SAR la ora 18:23 LT (16:23 UTC) având coordonatele – 45 21.5 N 022 28.2 E a fost cel mai precis, distanța de locul accidentului fiind de 417 metri.

Page 7 of 36


Fig. 7 – Locul accidentului indicat de sistemul COSPAS – SARSAT

2.2.2 Condiții meteo

Având în vedere că în zona Pârtiei Borlova din complexul turistic Muntele Mic nu există stații în rețeaua națională de supraveghere meteorologică, informațiile furnizate de Administrația Națională de Meteorologie comisiei de investigație sunt cele înregistrate la stația meteorologică de pe Vârful Cuntu cea mai apropiată din zonă. Distanța între locul accidentului și stația meteo este de aproximativ 10 km. În tabelul de mai jos sunt prezentate măsurătorile efectuate în intervalul orar 14:00 – 16:00 LT.

Fig. 8 – Date înregistrate de stația metreo de pe Vârful Cuntu

Se observă că în zona Vârfului Cuntu, viteza maximă a vântului la rafală avea la ora 14:00 valoarea de 5 m/s din direcția SSV, temperatura exterioară era de -1.7⁰ C, iar vizibilitatea orizontală mai mare de 50 km.

Page 8 of 36


Fig. 9 – Poze făcute imediat după accident

2.2.3 Examinare GPS portabil AvMap

Fig. 10 – GPS portabil

Având în vedere starea tehnică în care a fost găsit GPS-ului portabil, pentru activarea și descărcarea datelor înregistrate, acesta a fost trimis la producător. Aceste operațiuni au fost efectuate cu succes, comisia de investigație primind un fișier de date brut care a fost analizat.

Fig. 11 – Traseu elicopter înregistrat de GPS-ul portabil

2.2.4 Examinarea VEMD

VEMD (Vehicle Engine Monitoring Display) este un ecran multifuncțional instalat pe panoul de bord și destinat să afișeze datele de zbor și datele motorului. VEMD este un sistem cu două module. În fiecare modul informațiile privind defecțiunile asociate parametrilor de zbor pot fi stocate pe o componentă de memorie nevolatilă în scopul folosirii acestora pentru întreținerea elicopterului. Datele relevante ale VEMD pentru investigațiile privind accidentele sunt:

Page 9 of 36


- Rapoartele de zbor; - Mesaje de eroare cu parametrii asociați momentului respectiv; - Rapoartele depășirii valorilor limită indicate de constructor (depășirile nu sunt

datate).

VEMD înregistrează și ultimele 8 verificări ale puterii motorului (Engine Power Check - EPC) efectuate în zbor pentru a verifica starea de funcționare a motorului în conformitate cu manualele de întreținere și de zbor (EPC nu sunt datate).

Expertizarea VEMD-ului – Vehicle Engine Monitoring Display a avut loc la sediul Airbus Helicopters din Marignane – Marsilia, în prezența reprezentantului comisiei de investigație, a reprezentanților acreditați BEA și a experților Airbus Helicopters. Activitatea de expertizare a început cu o ședință unde s-au stabilit pașii de urmat.

Fig. 12 – Inspecția VEMD

Prima etapă a fost verificarea bancului de probă pentru a vedea dacă conexiunile dintre VEMD și acesta sunt compatibile. Această verificare a fost făcută cu un VEMD echivalent.

Page 10 of 36


Fig. 13 – VEMD demo pentru testarea bancului de probe

S-a conectat apoi VEMD-ul care făcea obiectul expertizei și s-a verificat dacă ultimul zbor (zborul accidentului) s-a închis corect. Echipamentul înregistrează ultimele 31 de zboruri.

Datele referitoare la ultimul zbor înregistrat au fost asociate cu zborul numerotat 6826, considerat zborul evenimentului, care a durat 4 minute. Durata zborului este rotunjită de VEMD la patru minute, prin urmare zborul ar fi putut dura între 3 minute 30 secunde și 04 minute 29 secunde.

Fig. 14 – Zborul accidentului

Durata zborului înregistrată în VEMD (calculată în minute) începe când NG (viteza de rotație a generatorului de gaz) depășește 10% și se termină când NG scade sub 10%. Defecțiunile sunt înregistrate numai în timpul regimului ”FLIGHT” al motorului.

S-a constatat că la zborul accidentului au fost înregistrate patru coduri de eroare și o depășire a limitelor unui parametru (over limit).

Page 11 of 36


Fig. 15 - Înregistrare coduri de eroare și overlimit

Timp Parametru NG (%)

NG FADEC

(%)

TRQ FADEC

T4 (⁰C)

T4 FADEC

(⁰C)

NF (rpm)

00 min 21 s

RUDDER PEDAL POTENTIOMETER (L)

60.2 61.4 4.7 657 648 91

03 min 53 s

COLL PITCH POT (L) 91.1 92.6 80.9 654 684 357

Tabel 1 – Coduri de eroare înregistrate

Timp Parametru EOP (bar)

EOT (⁰C)

FQ (kg)

FT (⁰C)

FF (kg/h)

SLING (kg)

OAT (⁰C)

03 min 54 s

OUT OF RANGE EOT (L) 3.13 156 249.1 -45 53.3 0 0

03 min 54 s

OUT OF RANGE (R) -- -- -- -- -- -- --

Tabel 2 – Coduri de eroare înregistrate

- NF este viteza de rotație liberă a turbinei (N2), convertită ca o viteză

de rotație a rotorului; - TRQ este valoarea cuplului; - NG este viteza de rotație a generatorului de gaz; - T4 este temperatura măsurată la ieșirea camerei generatoare de gaz; - EOP este presiunea uleiului motorului; - EOT este temperatura uleiului motorului; - FQ este cantitatea de combustibil; - FT este temperatura de combustibil; - FF este fluxul de carburant estimat;

Page 12 of 36


- SLING este masa încărcăturii acroșate; - OAT este temperatura exterioară a aerului.

Parametrii înregistrați sunt fie măsurați prin senzori destinați VEMD, fie înregistrați de DECU / FADEC (în cazul acesta numele parametrului este marcat cu mențiunea "FADEC" – vezi Tabel 1).

Mod ”MAINTENANCE”, sub-mod ”FAILURE”

Eroarea 1/4 – 120 RUDDER PEDAL POT L

Fig. 16 - Eroarea 1/4 - RUDDER PEDAL POT L

Această eroare a apărut pe canalul stâng (L) al DECU la momentul 0h 00min 21s din durata totală a zborului de 0h 04min.

Această defecțiune corespunde unei defecțiuni a anticipatorului pedalei de direcție (palonier). Se declanșează atunci când:

− Există o problemă cu potențiometrul de anticipare a pedalei de direcție; − Măsurarea poziției relative a potențiometrului de anticipare a pedalei

de direcție atinge pragul minim (5%) sau maxim (95%) sau atunci când variația sa este mai mare de 950% pe secundă.

Eroarea 2/4 – 122 COLL PITCH POT L

Page 13 of 36


Fig. 17 - Eroarea 2/4 – COLL PITCH POT L

Această eroare se referă la potențiometrul manetei colective de pas/gaz. A apărut pe canalul stâng (L) al DECU la momentul 0h 03min 53s din durata totală a zborului de 0h 04min.

Se declanșează atunci când:

- Există o problemă cu potențiometrul. În acest caz, întotdeauna zborul se desfășoară în siguranță, dar motorul va reacționa cu întârziere la comenzile pilotului;

- Valoarea măsurată a poziției relative a potențiometrului manetei de pas/gaz atinge pragul minim (5%) sau maxim (95%) sau când variația sa depășește 350% pe secundă. Cele două praguri nu pot fi mecanic atinse datorită proiectării sistemului manetei colective de pas/gaz.

Experiența Airbus Helicopters arată că, de obicei, acest cod de eroare este unul dintre primele coduri înregistrate în timpul secvenței accidentului datorită contactului elicopterului cu solul care are ca rezultat deformarea structurii sau datorită contactului palelor rotorului principal cu solul.

În acest caz, în momentul apariției codului de eroare motorul a fost în regimul ”FLIGHT".

Eroarea 3/4 – 68 OUT OF RNG EOT L

Page 14 of 36


Fig. 18 - Eroarea 3/4 – OUT OF RNG EOT L

Această eroare se referă la temperatura uleiului motorului. A apărut pe canalul stâng (L) al VEMD la momentul 0h 03min 54s din durata totală a zborului de 0h 04min.

Această eroare apare atunci când valoarea temperaturii uleiului motorului este mai mică de -50° C sau mai mare de 150° C.

Parametrii asociați au arătat presiunea uleiului (EOP) de 3,13 bari și temperatura uleiului (EOT) de 156° C.

Eroarea 4/4 – OUT OF RNG EOT R

Fig. 19 - Eroarea 4/4 – OUT OF RNG EOT R

Page 15 of 36


Această eroare se referă la temperatura uleiului motorului. A apărut pe canalul din dreapta (R) al VEMD la momentul 03min 54s din durata totală a zborului de 0h 04min. Această eroare este aceeași cu eroarea 3/4, dar înregistrată pe canalul drept.

Mod ”MAINTENANCE”, sub-mod ”OVERLIMIT”

Fig. 20 – Mod Maintenance al VEMD

În timpul acestui zbor a fost înregistrată o depășire a limitei superioare a vitezei turbinei libere (NF), care a atins 487 rpm cu o durată înregistrată de 1s. Această depășire a vitezei turbinei libere este probabil consecința ruperii arborelui de antrenare a motorului în timpul accidentului (impactul cu solul al palelor rotorului principal).

2.2.5 Examinarea exterioara a epavei

Epava elicopterului a fost localizată la capătul instalației de telescaun de pe Pârtia Borlova, la jumătatea distanței dintre ultimii doi stâlpi ai instalației, sub cablurile acesteia. Distanța între stâlpi este de aproximativ 60 de metri. Epava a fost găsită răsturnată pe partea stângă, pe un sol tare, acoperit de un strat subțire de zăpadă. Cablul instalației de schi a fost găsit rupt și căzut peste epava elicopterului.

Page 16 of 36


Fig. 21 – Poziția epavei și cablul instalației de telescaun rupt

Toate piesele și componentele elicopterului au fost localizate în imediata vecinătate a epavei, structura elicopterului fiind relativ intactă.

Grinda de coadă a fost găsită atașată la epavă doar pe un sfert din circumferință, ruptă și detașată în partea de jos aproape de locul unde aceasta se prinde de fuzelaj. Capătul exterior al stabilizatorului orizontal stâng a prezentat deteriorări la impact. Palele rotorului anticuplu au fost găsite fără deteriorări vizibile.

Fig. 22 - Grinda de coadă detașată

Page 17 of 36


Fig. 23 – Palele rotorului anticuplu

Cutia de transmisie principală era deconectată de la transmisia motorului, deplasată față de poziția de fixare de structura elicopterului, barele de susținere fiind rupte.

Fig. 23 – Poziția cutiei de transmisie principală

Partea inferioară din față stânga a cabinei a fost deteriorată. Ușa din față dreapta a fost deteriorată și ruptă.

Page 18 of 36


Fig 24 - Partea inferioară față stânga deteriorată

Fig. 25 – Ușa dreaptă ruptă

2.2.6 Examinarea motorului

Motorul Arriel 2B1 este un motor cu turbină liberă, cu o singură treaptă de compresor axial, o treaptă de compresor centrifugal, o cameră de ardere inelară, o turbină de înaltă presiune, o turbină de putere și un reductor cu o turație nominală la ieșire de 6000 rpm.

Page 19 of 36


Fig. 26 – Schema motorului ARRIEL 2B1

Constructiv, motorul este împărțit în cinci module astfel:

- Modulul M01: Axul de transmisie și cutia cu accesorii; - Modulul M02: Compresorul axial; - Modulul M03: Generatorul de gaz (partea de presiune înaltă); - Modulul M04: Turbina de putere (turbina liberă); - Modulul M05: Cutia reductorului de turație.

Fig.27 – Modulele motorului

Page 20 of 36


2.2.7 Examinarea modulului M05 al motorului elicopterului

Demontarea și inspecția a avut loc la sediul Safran Turbomeca Engines din Tarnos, Franța, în prezența reprezentantului comisiei de investigație și a expertului Safran.

Demontarea modulului M05 al motorului a avut ca scop inspecția marcajelor de pe piulița montată pe arborele de transmisie de la intrarea în reductor de sub „muff coupling”.

Activitatea de inspecție a marcajelor a început cu o ședință unde s-au stabilit pașii de urmat. Motorul a fost montat pe un suport special și au fost demontate toate accesoriile. Pasul următor a fost demontarea modulului M05 și inspectarea celor două marcaje.

Fig. 28 – Motorul montat pe stand

Fig. 29 – Demontarea modulului 05

Page 21 of 36


Fig. 30 – Cele două semne aliniate

Cele două marcaje erau aliniate. Acest lucru indică faptul ca motorul nu a fost supus la suprasarcină.

2.2.8 Examinarea sistemului de transmisie a turației de la motor către cutia de transmisie principală (Main Gearbox – MGB)

Fig. 31 – Schema transmisiei de la motor la MGB

Motorul nu mai era conectat la cutia de transmisie principală (Main Gearbox - MGB). Tubul de protecție al axului de transmisie prezenta urme de contact cu flanșa de cuplare a axului de transmisie (partea dinspre MGB). Cuplajul flexibil al axului de transmisie la intrare în MGB a fost complet distrus de suprasarcină (overtorque).

Page 22 of 36


Ieșirea din motor Intrarea în MGB Tub de protecție ax transmisie

Axul de transmisie - partea dinspre motor Axul de transmisie – partea dinspre MGB

Fig. 32 – Transmisia de la motor la cutia de transmisie principală

Axul de transmisie

Page 23 of 36


2.2.9 Sistemele de control ale motorului aflate în cabină

Selectorul regimului de funcționare a motorului (twist grip) de pe maneta colectivă de pas/gaz a fost găsit în poziția "FLIGHT" (zbor). Aceasta este poziția lui normală în timpul zborului.

Maneta colectivă de pas/gaz a fost găsită nesiguranțată.

Fig. 33 – Maneta colectivă de pas/gaz nesiguranțată, cu selectorul motorului în poziția FLIGHT

Comutatorul de pornire a motorului a fost în poziția "Pornit" și siguranțat. Aceasta este poziția normală în timpul zborului.

Page 24 of 36


Fig. 34 – Comutatorul de pornire a motorului

Maneta valvei de închidere a carburantului în caz de urgență nu a fost acționat (mânerul roșu).

Fig. 35 – Poziția manetei valvei de închidere a carburantului

2.2.10 Examinarea sistemului de transmisie a turației de la motor către elicea anticuplu.

Fig 36 - Schema transmisiei de la motor la rotorul anticuplu

Flanşa de ieşire a motorului prezenta loviri, cuplajul flexibil dintre flanșele motorului și a arborelui era distrus, flanşa arborelui de oţel din faţă era deformată.

Page 25 of 36


Fig. 37 – Transmisia la iesirea din motor către elicea anticuplu

După demontarea capotelor transmisiei către elicea anticuplu, s-au constatat deformări vizibile pe partea interioară (nevizibile pe partea exterioară din cauza protecției termice) a capotelor, ca urmare a contactului cu primul segment al arborelui de transmisie de la motor către elicea anti-cuplu, care s-a deconectat de la caneluri și s-a mișcat liber.

Fig 38 – Urme de contact dintre prinul arbore și capota de protecție

Page 26 of 36


Fig. 39 – Arborele transmisiei către elicea anti-cuplu deconectat

Deconectarea cuplajului canelat este posibilă în următoarele condiții:

- Defectarea cuplajului flexibil al motorului; - Deformarea structurii grinzii spate a elicopterului.

Arborele de oţel din faţă a prezentat urme de frecare circulară compatibile cu o deconectare a cuplajului canelat şi o rotire a arborelui în timpul prăbuşirii.

După deconectarea cuplajului canelat, arborele de oţel din faţă a fost conectat doar la priza de ieșire a motorului. Nefiind ghidat în rotaţia sa, acesta a generat interferenţă cu structura elicopterului.

Fără ghidare şi împreună cu rotaţia arborelui de oţel din faţă, se generează o sarcină dezechilibrată, iar cuplajul flexibil de ieșire al motorului se rupe, fapt constatat și de comisia de investigație.

Fig. 40 - Urme de frecare circulară pe arborele din față

Page 27 of 36


2.2.11 Examinarea scaunelor

Toate scaunele au fost găsite fixate corect de podea.

A fost inspectat sistemul de absorbție a șocurilor instalat la scaunul postului de pilotaj. Acesta nu era activat.

Fig. 41 - Dispozitivul de absorbție a șocurilor

Acest dispozitiv de alunecare este folosit pentru a ghida spătarul / șezutul scaunului în cazul unui accident atunci când accelerația verticală este mare.

În cazul unei coliziuni verticale, suportul fix inferior al scaunului se deformează, iar spătarul/șezutul scaunului alunecă controlat în jos, pentru a limita efectul accelerației verticale asupra ocupantului scaunului.

Alunecarea este în general asimetrică, deoarece accelerația nu este pur verticală și/sau greutatea ocupantului nu este poziționată strict pe mijlocul scaunului.

Activarea acestui sistem poate apărea atunci când pe scaun se află un pasager cu centurile de siguranță puse sau când un pasager de pe locurile din spate, lovește scaunul din față în cazul unui impact al aeronavei.

Page 28 of 36


2.2.12 Examinarea palelor rotorului portant

Fig. 42 – Pala albastră

Fig. 43 – Pala roșie

Fig. 44 – Pala galbenă

Evidențele arată că pala albastră a luat contact prima cu cablul instalației, lucru care este în concordanță cu extremitatea palei complet distrusă. Tăierea cablului a dus la căderea acestuia pe pala roșie și cea galbenă, rezultatul fiind distrugerea bordurilor de fugă ale palelor.

Page 29 of 36


Fig. 45 – Capul rotorului portant

Prima pală (albastră) care a lovit cablul a dus la deteriorarea brațelor capului rotorului portant (starflex, manșoane etc.) și a cuplajului motor - cutia de transmisie principală.

Acest lucru este în concordanță cu starea brațelor principale ale palelor roșie și galbenă ale rotorului portant. Aceste pale au prezentat defecțiuni ale bordurilor de fugă prin comprimare și deformare redusă a bordurilor de atac.

3. ANALIZA

Abilitatea elicopterelor de a se deplasa în orice direcție sau de a se roti 360 de grade face ca pilotarea unui elicopter să necesite o bună coordonare în mișcări. Este nevoie de ambele mâini și de ambele picioare într-o mișcare permanentă și coordonată pentru a pilota un elicopter.

Pentru a controla un elicopter pilotul folosește manșa ciclică cu o mână, maneta colectivă de pas/gaz cu cealaltă, în timp ce picioarele sale trebuie să acționeze pedalele care controlează rotorul anticuplu.

În timpul decolării, pilotul folosește simultan maneta colectivă, manșa ciclică și palonierele. Răsucirea mânerului (twist grip) de pe maneta colectivă controlează puterea motorului. Pentru a efectua o decolare cu elicopterul se execută următoarele comenzi:

1. Pilotul răsucește mânerul (twist grip) de pe maneta colectivă din poziția ”IDLE” în poziția ”FLIGHT”;

2. Apoi ridică încet de maneta colectivă pentru a mări pasul palelor rotorului portant; 3. Pe măsură ce pilotul mărește pasul elicei, el acționează pedala palonier dreaptă

pentru a contracara momentul reactiv produs de rotorul portant;

Page 30 of 36


4. Pilotul continuă să ridice încet maneta colectivă în timp ce acționează pedala dreaptă pentru a menține elicopterul pe direcția de decolare, controlând cu manșa asieta elicopterului;

5. Atunci când portanța produsă de rotor depășește greutatea elicopterului, acesta se desprinde lent de sol.

Fig. 46 – Direcția de roație a elicei rotorului portant și tracțiunea elicei anti-cuplu

La zborul în efect de sol sau la zborul cu o viteză foarte scăzută, oprirea unei rotații rapide spre stânga a elicopterului trebuie efectuată prin acționarea imediată a pedalei palonier dreapta cu amplitudinea necesară.

Pentru a efectua un zbor direcțional, pilotul trebuie să încline manșa ciclică către înainte. Când elicopterul ajunge la o viteză de înaintare de aproximativ 15 - 20 de noduri, elicopterul începe să treacă de la zborul staționar la zborul în translație către înainte. În acest moment, pe măsură ce viteza de înaintare crește, pilotul ajustează progresiv poziția palonierelor pentru a menține direcția de zbor.

Comisia de investigație a încercat să determine dinamica elicopterului ținând cont declarația pilotului, și anume:

- Pilotul aflat în afara elicopterului, în partea stângă – spate; - Poziția selectorului (twist grip) regimului de funcționare a motorului

de pe maneta colectivă de pas/gaz în poziția "FLIGHT" (zbor); - Maneta colectivă de pas/gaz nesiguranțată; - Fricțiunea aplicată manșei ciclice.

Atunci când nu se aplică fricțiune pe maneta colectivă și aceasta este nesiguranțată, datorită vibraților elicopterului cauzate de motor, maneta iși poate schimba poziția. Rezultatul este schimbarea pasului palelor rotorului portant și creșterea portanței, astfel elicopterul se desprinde de sol.

Page 31 of 36


Daca pozitia manșei ciclice nu este modificată față de cea pe care o avea la sol, în timpul desprinderii de pe sol, elicopterul va avea tendința să se deplaseze în direcția poziției acesteia. De asemenea, în cazul în care pedala palonier dreapta nu este acționată în vederea contracarării momentului reactiv al rotorului portant, elicopterul se va învârti în jurul axei sale verticale către stânga.

În concluzie, în cazul unei desprinderi necomandate, dinamica elicopterului ar fi următoarea: maneta colectivă se ridică ușor, pasul palelor se modifică, rotorul produce portanță, elicopterul se desprinde parțial de sol înclinat către poziția manșei ciclice și se rotește în jurul axei sale verticale către stânga datorită creșterii momentului reactiv al rotorului portant, rezultatul final fiind răsturnarea acestuia.

Comisia de investigație a studiat accidentele similare cu detaliile oferite de pilot întâmplate în ultimii douăzeci de ani:

- AS350B2 SN2684 F-OGUZ Guyana Franceză 17/07/2000; - AS350B3 SN3209 HB-ZBN Elveția 09/10/2001; - AS350B2 SN2345 OE-XRR Austria 01/09/2009; - AS350B2 SN4419 ZK-IMS Noua Zeelandă 06/05/2010; - AS350BA SN2473 ZK-HBD Noua Zeelandă 23/09/2010; - AS350BA SN1132 ZK-HKU Noua Zeelandă 09/08/2012; - AS350B3e SN7718 N840PA SUA 18/05/2014.

În accidentul petrecut în data de 18.05.2014 în Grand Canyon, Peach Springs, Arizona în care a fost implicat elicopterul de tip AS350B3E, înmatriculat N840PA, acesta era dotat cu un echipament Appareo Vision 1000 care permite înregistrare video și audio a cabinei de pilotaj și cu un echipament Engine Data Recorder (EDR) care permite înregistrarea parametrilor de funcționare ai motorului. Aceste dotări au permis comisiei de investigație a accidentului respectiv să analizeze în detaliu dinamica elicopterului.

Fig. 47 – Epava elicopter N840NPA

Page 32 of 36


Astfel, după ce pilotul a părăsit elicopterul lăsând maneta colectivă de pas/gaz nesiguranțată și motorul pornit în poziția ”FLIGHT”, pasul palelor s-a modificat, elicopterul a devenit parțial aeropurtat, înclinându-se în partea dreaptă față și rotindu-se către stanga pană în momentul cand palele rotorului portant au atins solul.

Fig 48 – Urme de contact ale palelor cu solul

În data de 06.05.2010 pilotul elicopterului tip AS 350B2 înmatriculat ZK-IMS, a aterizat elicopterul în vederea atașării unui cablu pentru a efectua o operațiune de ridicare. În timp ce pilotul era în afara elicopterului, a apărut o rafală de vânt, determinând elicopterul să pivoteze, răsturnându-se pe partea laterală.

Fig. 42 – Epava elicopter ZK-IMS

Page 33 of 36


În accidentele similare studiate de comisia de investigație, elicopterele implicate nu s-au desprins de sol și nu au zburat direcțional cu luare de înălțime.

În cazul accidentului în care a fost implicat elicopterul YR-DEX, deformările suferite de elicopter sunt compatibile cu acroșarea cu elicea rotorului portant a cablurilor instalației de telescaun. După contactul elicei cu cablurile instalației, elicopterul a luat contact cu solul cu partea inferioară din față stânga, răsturnându-se apoi pe partea sa laterală stangă.

Comisia de investigație nu a reușit să stabilească cu exactitate faza zborului în care s-a făcut acroșarea cablurilor instalației de telescaun cu rotorul portant.

În urma analizei epavei elicopterului și a echipamentelor electronice montate pe acesta, reiese faptul că nu s-au observat anomalii la structura elicopterului, la echipamentele electronice sau la sistemele de control ale acestuia înaintea producerii accidentului.

4. CONCLUZII

4.1 Constatări

1. Pilotul deținea Licență de Echipaj de zbor, Certificat Medical și Certificat General de Operator Radiotelefonist, toate în termen de valabilitate;

2. Elicopterul înmatriculat YR-DEX deținea un Certificat de Evaluare a Navigabilității în termen de valabilitate;

3. Înregistrările privind întreținerea elicopterului arată că acesta a fost echipat și întreținut în conformitate cu regulamentele și procedurile aplicabile pentru acest tip de aeronavă;

4. Elicopterul nu era echipat cu înregistratoare de parametri de zbor (FDR și CVR). Echiparea cu aceste tipuri de înregistratoare, conform reglementărilor în vigoare, este opțională;

5. Elicopterul era dotat cu un echipament ELT (Emergency Locator Transmitter). În urma impactului elicopterului cu solul acesta s-a activat;

6. Datele referitoare la ultimul zbor înregistrat au fost asociate cu zborul numerotat 6826, considerat zborul evenimentului, care a durat 4 minute. Durata zborului este rotunjită de VEMD la patru minute, astfel încât timpul de zbor ar fi putut dura între 3 minute 30 secunde și 04 minute 29 secunde;

7. La bordul elicopterului nu s-a produs incendiu postimpact;

8. Cutia de transmisie principală (MGB) era deconectată de la motor, cuplajul flexibil al axului de transmisie la intrare în MGB fiind complet distrus de suprasarcină mecanică (overtorque);

Page 34 of 36


9. Arborele de oţel de la ieșirea din M05 către elicea anticuplu a prezentat urme de frecare circulară compatibilă cu o deconectare a cuplajului canelat şi o rotire a arborelui în timpul prăbuşirii;

10. Poziția selectorului regimului de funcționare a motorului (twist grip) de pe maneta colectivă a fost în poziția "FLIGHT" (zbor). Aceasta este poziția lui normală în timpul zborului;

11. Maneta colectivă de pas/gaz a fost găsită nesiguranțată;

12. Comutatorul de pornire al motorului a fost găsit în poziția "Pornit" și siguranțat. Aceasta este poziția normală în timpul zborului;

13. Valva de închidere a carburantului în caz de urgență nu a fost acționată;

14. Nu au fost identificate elemente care să indice o defecțiune sau funcționare anormală a motorului elicopterului înainte de impact;

15. Nu s-au constatat evidențe privind anomalii la structura elicopterului, la echipamentele electronice sau la sistemele de control ale acestuia, înaintea producerii accidentului.

4.2 Cauza producerii accidentului

Cauza probabilă a producerii accidentului o constituie aprecierea eronată a distanței dintre palele rotorului portant și cablurile instalației de telescaun care a determinat acroșarea acestora.

Comisia de investigație nu a reușit să stabilească cu exactitate faza zborului în care s-a făcut acroșarea cablurilor instalației de schi cu rotorul portant.

5. RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ

În urma acestui accident, comisia de investigație nu emite recomandări de siguranță.

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS), conform prevederilor legale.

Page 35 of 36

RAPORT FINAL...în zona pârtiei Borlova, din Complexul Turistic Muntele Mic, județul...

Documents

Transcript of RAPORT FINAL...în zona pârtiei Borlova, din Complexul Turistic Muntele Mic, județul...