PROIECTPROIECT

RAPORT DE ACTIVITATERAPORT DE ACTIVITATE

Numărul dosarului/cauzei:Încadrarea juridică a faptei (articolul):Data solicitării:Solicitant:Mediator Numele PrenumeleAdresaDate de contact

Tipul de mediere Directă Indirectă

Limba în care s-a desfăşurat procesul Română Rusă Altă limbă ________________

INFORMAŢIA DESPRE PĂRŢIINFORMAŢIA DESPRE PĂRŢIStatutul: partea conflictului, făptuitorulNumele şi prenumele: Adresa: Telefonul: Profesia: Vârsta: Sexul: Reprezentant legal:

Statutul: partea conflictului, victimaNumele şi prenumele: Adresa: Telefonul: Profesia: Vârsta: Sexul: Reprezentant legal:

CRONOLOGIA ŞI CONŢINUTUL EVENIMENTELORCRONOLOGIA ŞI CONŢINUTUL EVENIMENTELOR

Data Conţinutul evenimentului

(Cine a participat la întâlnire? Ce s-a întâmplat? La ce rezultate s-a ajuns?)

Informaţii privind şedinţa de mediere:Data:Durata:Participanţii:Detalii privind şedinţa de mediere (ex. Dacă a fost stabilită încă o şedinţă)

Condiţiile împăcării:

Prezentul raport a fost întocmit corect şi detaliat, fapt pe care îl confirm cu semnătură.

Mediator ___________________________