Raport Investivare acident feroviar cf 04 08 2014.pdf

7/23/2019 Raport Investivare acident feroviar cf 04 08 2014.pdf

1/20

AVIZ

n cazul accidentului feroviar produs la data de 04.08.2014 la ora 19:27, pe raza de activitate aSucursalei Regionala de Ci Ferate Braov, secia de circulaie Braov -Vntori (linie dubl

electrificat) n halta de micare Augustin, n circulaia trenului de marf nr.50427-2, aparinndoperatorului de transport feroviar SC Unicom Tranzit SA, prin deraierea primei osii de la locomotivampingtoare LE 40-0531-9 la trecerea peste schimbtorul de cale nr.1, Organismul de InvestigareFeroviar Romn a desfurat o aciune de investigare n conformitate cu prevederile H.G. nr.117/2010.

Prin aciunea de investigare desfuratau fost strnse i analizate informaiile n legtur cuproducerea accidentului n cauz, au fost stabilite condiiile i determinate cauzele.

Aciunea Organismului de Investigare Feroviar Romn nu a avut ca scop stabilirea vinovieisau a rspunderii n acest caz.

Bucureti, 31 martie 2015

Avizez favorabil

Director

Dr. ing. Vasile BELIBOU

Constat respectarea prevederilor

legale privind desfurarea aciunii de

investigare i ntocmirea prezentului

Raport de investigare pe care l propun

spre avizare

Investigator efEugen ISPAS

Prezentul Aviz face parte integrant din Raportul de investigare al accidentuluiferoviar produs la data de 04.08.2014 la ora 19:27 pe raza de activitate a Sucursalei Regionala

de Ci Ferate Braov, secia de circulaie Braov Vntori (linie dublelectrificat), n haltade micare Augustin, n circulaia trenului de marfnr.50427-2, aparinnd operatorului detransport feroviar S.C.Unicom Tranzit SA, prin deraierea primei osii de la locomotiva

mpingtoare LE 40-0531-9 , la trecerea peste schimbtorul de cale nr.1.


2/20

1

RAPORT DE INVESTIGARE

al accidentului feroviar

produs la data de 04.08.2014 n Hm Augustin aflatpe raza de activitate a Sucursalei Regionala de

i Ferate Braov

Raport final

31 martie 2015


3/20

2

CUPRINS

Pag.

A.PREAMBUL..................................................................................................... 3A.1. Introducere................................................................................................................ 3A.2. Procesul investigaiei................................................................................................ 3

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE................................. 3

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE................................................................ 5C.1. Descrierea accidentului........................................................................................... 5C.2. Circumstanele accidentului..................................................................................... 7

C.2.1. Pile implicate............................................................................................... 7

C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului........................................................... 8C.2.3.Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul produceriiaccidentului ............................................................................................................... 8C.2.3.1. Linii................... 8C.2.3.2.Locomotive................ 9

C.2.4. Mijloace de comunicare................................................................................... 9C.2.5 Declanarea planului de urgenferoviar........................................................ 10

C.3. Urmrile accidentului............................................................................................... 10C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii.................................................................. 10C.3.2. Pagube materiale............................................................................................. 10C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar................................................. 10

C.4. Circumstane externe................................................................................................ 10C.5. Desfurarea investigaiei........................................................................................ 10

C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat.................................................. 10C.5.2. Sistemul de management al siguranei............................................................ 11C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare......................... 11C.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii feroviarei a materialului

rulant.......................... 13C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie......................................................... 13C.5.4.2. Date constatate cu privire la locomotiv............................................... 15

C.6. Analiz i concluzii................................................................................................... 17C.6.1. Concluzii privind starea tehnica suprastructurii cii ferate... 17C.6.2. Concluzii privind starea tehnica locomotivei...................... 18

C.7. Cauzele accidentului............................................................................... 19C.7.1 Cauze directe..................................................... 19C.7.2. Cauze subiacente ............................................................................................ 19C.7.3. Cauze primare ................................................................................................ 19

D. RECOMANDRI DE SIGURAN............................................................................... 19


4/20

3

A. PREAMBUL

A.1. Introducere

n cazul accidentului feroviar produs la data de 04.08.2014 la ora 19:27, pe raza de activitate

a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Braov, secia de circulaie Braov - Vntori (linie dublelectrificat) n halta de micare Augustin, n circulaia trenului de marf nr.50427-2, aparinndoperatorului de transport feroviar SC Unicom Tranzit SA, prin deraierea primei osii de lalocomotiva mpingtoare LE 40-0531-9 la trecerea peste schimbtorul de cale nr.1, Organismul deInvestigare Feroviar Romn a desfurat o aciune de investigare n conformitate cu prevederile din

Regulamentul de investigare a accidentelor i incidentelor, de dezvoltare i mbunire a

siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia, aprobat prinHG nr.117/2010.

Prin aciunea de investigare desfuratau fost strnse i analizate informaiile n legturcuproducerea accidentului n cauz, au fost stabilite condiiile i determinate cauzele.

Aciunea de investigare a Organismului de Investigare Feroviar Romn nu s-a ocupat custabilirea vinoviei sau a rspunderii, scopul acesteia fiind mbunirea siguranei feroviare i

prevenirea incidentelor sau accidentelor feroviare.

A.2. Procesul investigaiei

Lund n considerare c, faptele produse sunt definite ca accident conform art.3 pct.l dinLegea 55/2006 privind sigurana feroviar i cacest accident are relevanpentru sistemul feroviar,n temeiul articolului 19 alin (2) din Legea nr.55/2006 privind sigurana feroviarcoroborat cu art.48,alin.1 din Regulamentul de investigare a accidentelor i incidentelor, de dezvoltare i mbunire asiguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia, aprobat prinH.G. nr.117/2010, directorul OIFR a decis deschiderea unei aciuni de investigare. Astfel, prindecizia nr.144 din data de 05.08.2014, a fost numitcomisia de investigare formatdin:

Cristian GROZA - investigator OIFR - investigator principal; Bogdan NSTASIE - investigator OIFR - membru ; Mitu Costel AFANASE - investigator OIFR - membru; Sever PAUL - investigator OIFR - membru; tefan CIOCHIN - investigator OIFR - membru.

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE

Descrierea pe scurt

La data de 04.08.2014 la ora 19.27, pe raza de activitate a Sucursalei Regionala de Ci FerateBraov, secia de circulaie Braov - Vntori (linie dubl electrificat), n circulaia trenului demarfnr.50427-2, n halta de micare Augustin, s-a produs deraierea primei osii n sensul de mers alocomotivei mpingtoare LE 40-0531-9, la trecerea peste schimbtorul de cale nr.1.

Trenul de marfnr.50427-2 aparinea operatorului de transport feroviar SC Unicom Tranzit

SA


5/20

4

Locul producerii accidentului este situat pe raza de activitate a Sucursalei Regionala de CiFerate Braov, secia de circulaie Braov - Vntori.

n urma producerii acestui accident nu s-au nregistrat pierderi de viei omeneti sau rnii.

Cauzele producerii accidentului

Cauza direct, factori care au contribuit

Cauza direct a producerii acestui accident o constituie escaladarea inei de legturexterioare a curbei schimbtorului de cale nr.1, de ctre roata nr.1 stnga de la osia conductoare a

boghiului din faal locomotivei LE 40-0531-9 , ca urmare a reducerii capacitii de ghidare a osieiconductoare, fiind depitastfel limita de stabilitate la deraiere.

Reducerea capacitii de ghidare a osiei conductoare a fost generatcumulativ de urmtorii

factori :

depirea toleranelor admise fa de ecartamentul prescris la aparatele de cale(prevzute la art.19.2 din Instrucia nr.314/1989), fapt care a condus la apariiaunor unghiuri de atac defavorabile ale osiei n cale;

descrcarea de sarcin a roii nr.1, provocat de repartizarea defavorabil asarcinii n etajele de suspensie ale locomotivei LE 40-0531-9, amplificat nregim dinamic.

Cauze subiacente

Nu au fost identificatecauze subiacente.

Cauze primare

Nu au fost identificatecauze primare.

Grad de severitate

Conform prevederilor art.7, alin.(1), lit.b din Regulamentul de investigare a accidentelor iincidentelor, de dezvoltare i mbunire a siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua detransport cu metroul din Romnia, aprobat prin HG nr.117/2010, evenimentul se ncadreaz caaccident feroviar.

Recomandri de siguran

Nu au fost identificate recomandri de siguran.


6/20

5

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE

C.1. Descrierea accidentului

La data de 03.08.2014 trenul de marf nr.50427-2, a fost format i expediat din staia CFR

Timioara Nord, avnd ca destinaie staia CFR Constana Port. Trenul avea n compunere 33vagoane tip Uagpps ncrcate cu cereale. Din staia CFR Sighioara, trenul de marfnr.50427-2 afost expediat, la data de 04.08.2014, urmnd scircule pnla staia CFR Braov, conform ordinuluide circulaie Seria A nr.0726817, n condiiile din livret ale trenului de marfnr.90700.

Trenul a circulat fprobleme tehnice sau de siguran feroviarpn la halta de micareAugustin. La trecerea prin halta de micare Augustin, n zona schimbtorului de cale nr.1, s-a produsescaladarea inei corespunztoare firului exterior al curbei de ctre roata (Foto 1) din partea stnga

primei osii n sens de mers a locomotivei mpingtoare LE 40-0531-9 a trenului de marfnr.50427-2,urmatde deraierea acesteia n exteriorul caii i a roii corespondente din dreapta ntre firele cii.

Foto 1 -roata deraiat

Locul unde s-a observat prima urmde escaladare a ciupercii inei firului exterior al curbeieste situat n cuprinsul schimbtorului de cale nr.1 (Foto 2) la 23,30 m de joanta de vrf aschimbtorului i la 1,880 m de joanta de vrf a inimii.


7/20

6

Foto 2 - Locul unde s-a observat prima urmde escaladare a ciupercii inei firului exterior al curbei(locul deraierii)

Schimbtorul de cale nr.1 a fost atacat pe la clci n abatere, trenul circulnd cu trecere de pe

firul II pe firul I de circulaie, pe diagonala 5-1 a bretelei 1-3-5-7.(Figura 3).

Locomotiva a circulat n stare deraiataproximativ 140m.

Figura 3 Locul producerii deraierii


8/20

7

C.2. Circumstanele accidentului

C.2.1. Pile implicate

Secia de circulaie unde a avut loc accidentul feroviar este n administrarea CNCF CFR

SA .(Figura 4)

Infrastructura i suprastructura cii ferate unde s-a petrecut accidentul, este ntreinut detre salariaii Districtului linii 5 Augustin din cadrul Seciei L1 Braov, Sucursala Regionala de CiFerate Braov.

Figura 4- Locul producerii accidentului

Instalaiile de semnalizare, centralizare i blocare (SCB) din halta de micare Augustin sunt

n administrarea C.N.C.F. CFR S.A. i sunt ntreinute de ctre salariai din cadrul Seciei CT 1Braov, Sucursala Regionala de Ci Ferate Braov.

Instalaia de comunicaii feroviare din halta de micare Augustin este n administrareaC.N.C.F. CFR S.A. i este ntreinutde salariaii S.C. TELECOMUNICAII CFR S.A.

Vagoanele implicate n accident precum i locomotivele de remorcare (titular impingtoare) sunt proprietatea SC Unicom Tranzit SA, locomotivele fiind conduse i deservite de

personal aparinnd aceluiai operatorde transport feroviar.


9/20

8

C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului

Trenul de marfnr.50427-2 aparinnd operatorului de transport SC UNICOM TRANZIT SAa fost compus din 32 vagoane ncrcate, seria Uagpps, avnd 128 osii, 505 metri lungime, 2484 tone

brute, 1772 tone marf, frnat automat necesar conform livret 1336 tone, frnate automat real 1674

tone, tonaj frnat de mnnecesar 423 tone, tonaj real frnat de mn640 tone .Pe distana Sighioara Augustin (locul de producere al accidentului), trenul a fost remorcat

de locomotiva electricnr.40-0010-5 (titular) i locomotiva electricnr.40-0843-9. La urma trenuluise afla i locomotiva electric nr.40-0531-9 care a participat la remorcarea trenului pe distanaSighioara Racoca locomotivmpingtoare conform Anexei 1 la Livretul cu mersul trenurilor demarf i care n momentul producerii accidentului circula n starea iniial f a participa laremorcare, n conformitate cu prevederile Art.6 (16) din Regulamentul de remorcare i frnarenr.006/2005.

Trenul de marfnr.50427-2 a fost programat i a circulat n condiiile din livret ale trenuluide marfnr.90700 n conformitate cu prevederile din Dispoziiile Generale la livretele de marf

punctul 3.2 cu respectarea tonajului prevzut n Anexa 1 din livretul de marf(3000 t) i a lungimiimaxime admise pe acea relaie de transport .

C.2.3. Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii accidentului

C.2.3.1. Linii

Descrierea traseului ciiLocul producerii accidentului este situat pe raza de activitate a Sucursalei Regionale CF

Braov, n captul X al haltei de micare Augustin, peste breteaua nr.1-3-5-7, n cuprinsulschimbtorului de cale nr.1. (Figura5)

n profilul n lung breteaua 1-3-5-7 din captul X al haltei de micare Augustin, care cuprindeschimbtorul de cale nr.1 este n palier (declivitate 0 ) ;

Figura 5 - Schia deraierii de la data de 04.08.2014 din halta de micare Augustin


10/20

9

Descrierea suprastructurii ciiDeraierea s-a produs n cuprinsul schimbtorului de cale nr.1.Schimbtorul de cale nr.1 a fost atacat pe la clci n abatere, trenul circulnd cu trecere de pe

firul II pe firul I de circulaie, pe diagonala 5-1 a bretelei 1-3-5-7.Breteaua 1-3-5-7, introdusn cale n anul 2003 este tip 60, raza R=300m, tangenta 1/9, ace

flexibile; 4,75 m; 1433 mm.Prima urmde escaladare a ciupercii inei corespunztoare inei firului exterior al curbei a

fost observat pe zona inelor de legtur , n punctul situat la 23,30 m de joanta de vrf aschimbtorului situat la km.219+860 i la 1,880 m de joanta de vrf a inimii.

Schimbtorul de cale nr.1 are urmtoarele caracteristici: tip 60, raza R=300m, tangenta 1/9,ace flexibile, 1433 mm, deviaia stnga, fixtor de vrf, avnd dispozitiv ajuttor de manevrare prin

prghii cu arcuri, traverse de lemn;Fixarea pieselor metalice ale schimbtorului de plcile metalice era realizat prin prindere

indirectKS cu cleme elastice Skl 12.Viteza maximde circulaie a liniei n abatere peste schimbtorul de cale nr.1 era de 30 km/h.

C.2.3.2. Locomotive

La locul producerii accidentului, la locomotiva implicatnr.40-0531-9 s-au fcut urmtoareleconstatri:

instalaia INDUSI sigilat i izolat; instalaia de siguran i vigilenn funcie i sigilat; poziia manetei cofretului INDUSI M; instalaia de vitezometru tip IVMS sigilat; instalaia de telecomunicaii RTF n stare de funcionare; robinetul mecanicului KD2 ncuiat n poziia 3;

robinetul frnei directe FD1 n poziie de frnare; frna de mna locomotivei strns; motorul de traciune nr.5 era izolat; osia nr.1 partea stng prezenta lovituri pe buza bandajului i pe partea de

rulare iar pe partea dreapt, urme de frecare pe flancul lateral exterior; osia nr.2 partea stng prezenta o urm circular de frecare pe buza

bandajului; la osia nr.1 partea stng, placa de gardprezenta o fisurde 11 mm pe partea

superioar i 10 mm pe partea exterioar, sudur veche n dreptul fisurii ijocuri de 2-3 mm;

pe partea superioara plcii de gards-a observat amprenta loviturii cutiei deunsoare urmare a oscilrii acesteia n timpul deraierii ;

aceleai urme au fost observate i pe placa de gardpartea dreapta osiei nr.1; la osia nr.1 partea dreapt, dou adaosuri din trei erau prinse ntre ghidaj

metalastic i falca de la metalastic

C.2.4. Mijloace de comunicare

Comunicarea ntre mecanicii de locomotiv i impiegaii de micare a fost asigurat prininstalaii de radiotelefon.


11/20

10

C.2.5. Declanarea planului de urgenferoviar

Imediat dup producerea accidentului feroviar, declanarea planului de intervenie pentrunlturarea pagubelor i restabilirea circulaiei trenurilor s-a realizat prin circuitul informaiilor

precizat n Regulamentul de investigare, n urma crora s-au prezentat reprezentani ai Sucursalei

Regionala CF Braov, ai operatorului de transport feroviar SC UNICOM TRANZIT SA Bucureti, aiAutoritii Feroviare Romne AFER i ai Poliiei TF.

C.3. Urmrile accidentului

C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii

n urma producerii acestui accident feroviar nu au fost nregistrate pierderi de viei omenetisau rnii.

C.3.2. Pagube materiale

Urmare producerii incidentului s-au constatat urmtoarele avarii: la locomotiva LE 40-0531-9 : nu au fost avarii

la linii :

Urmare producerii accidentului au fost afectate urmtoarele elemente ale cii:- barprindere ac drept DAM deformat;- 20 buloane verticale afectate;- 7 buloane orizontale afectate.

la instalaii: nu au fost avarii

Valoarea estimativ total a pagubelor materiale, n conformitate cu devizele ntocmite detre proprietarul locomotivei i administratorul infrastructurii feroviare publice, a fost de 186,83 lei.

C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar

Urmare producerii accidentului nu au fost nregistrate repercusiuni n circulaia trenurilor.

C.4. Circumstane externe

Circumstanele externe nu au influenat producerea accidentului.

C.5. Desfurarea investigaiei

C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat

Rezumatul mrturiilor personalului operatorului de transport feroviar.

Din declaraiamecanicului de locomotivcare a condus locomotiva LE 40-0531-9 deraiatse pot reine urmtoarele:

a efectuat serviciu n data de 04.08.2014 n remorcarea trenului de marf nr.50427-2 culocomotiva LE 40-0531-9 ataat la tren n staia CFR Sighioara ca locomotiv

mpingtoare;


12/20

11

a luat locomotiva n primire n staia CFR Sighioara i a fcut revizie f a constatanereguli la partea de rulare sau n funcionarea acesteia;

duptrecerea locomotivei peste ultimul macaz n abatere al Hm Augustin a auzit zgomoteanormale la partea de rulare i dndu-i seama c locomotiva a deraiat a luat msuri defrnare rapid prin acionarea robinetului KD2 i deschiderea semnalului de alarm, n

acelai timp comunicnd mecanicului de la locomotiva titulardespre acest fapt; n momentul deraierii, trenul avea viteza de cca 25 km/h; n momentul deraierii locomotiva nu era activ, trenul nu era frnat, reducerea vitezei pnla

valoarea de 30 km/h fiind efectuatdinaintea semnalului de intrare al Hm Augustin de undencepea limitarea de vitezde 30 km/h;

valva de descrcare a cilindrilor de frnla locomotiva LE 40-0531-9 se putea aciona prinpedala din podeaua locomotivei prin apsare cu piciorul;

a acionat valva de descrcare a cilindrilor de frn nainte de semnalul de intrare nmomentul frnrii pentru reducerea vitezei la valoarea de 30 km/h dup care nu a mai fostnecesar, trenul nemaifiind frnat.

Din declaraiamecanicului de locomotivcare a condus i deservit locomotiva titularEA010 se pot reine urmtoarele:

a efectuat serviciu n data de 04.08.2014 n remorcarea trenului de marf nr.50427-2 culocomotiva EA 010 ca locomotivtitularpe distana Blaj-Braov;

a luat locomotiva n tranzit n staia CFR Blaj i la probele i verificrile efectuatelocomotiva a corespuns;

la ieirea n abatere din Hm Augustin mecanicul locomotivei de la urma trenului care erainactivpe zona respectivi-a comunicat prin radio-telefon clocomotiva a deraiat i caefectuat i o frnare rapid;

n momentul deraierii, viteza trenului era de cca 26 km/h, locomotiva era n regim de

traciune cu controlerul pe poziia 3; nu a simit balans la trecerea peste schimbtorul de cale nr.1, pe care s-a produs deraierea; a efectuat frnarea trenului pentru reducerea vitezei la valoarea de 30 km/h nainte de

semnalul de intrare al Hm Augustin nainte de intrarea pe limitarea de 30 km/h;

Din declaraiamecanicului de locomotivcare a deservit locomotiva titularEA 010 se potreine urmtoarele:

a efectuat serviciu n data de 04.08.2014 n remorcarea trenului de marf nr.50427-2 culocomotiva EA 010 ca locomotivtitularefectund funcia de mecanic ajutor;

a luat locomotiva n primire n staia CFR Blaj fa constata nereguli;

la ieirea din Hm Augustin a auzit comunicarea fcutprin radio-telefon de ctre mecaniculde la locomotiva de la urma trenului referitoare la faptul clocomotiva a deraiat;

Rezumatul mrturiilor personalului gestionarului de infrastructur

Din declaraiaefului de secie adjunct de la Secia L1 Braovse pot reine urmtoarele: pe raza districtului 5 Augustin a efectuat ultimul control n perioada 1418.04.2014, conform

prevederilor Instruciei nr.305/1997, cu aceastocazie constatndu-se necesitatea nlocuiriitraverselor necorespunztoare, n ordinea urgenelor;

traversele necorespunztoare recenzate din cuprinsul aparatelor de cale nu au fost nlocuite

datoritneaprovizionrii cu traverse;


13/20

12

C.5.2. Sistemul de management al siguranei

La momentul producerii accidentului feroviar, CNCF CFR SA n calitate de gestionaral infrastructurii feroviare, avea implementat sistemul propriu de management al siguran ei feroviare,n conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinului ministrului

transporturilor OMT nr.101/2008 privind acordarea autorizaiei de siguran administratorului/gestionarilor de infrastructurferoviardin Romnia, aflndu-se n posesia:

Autorizaiei de Siguran Partea A cu numrul de identificare ASA09002 prin careAutoritatea de SiguranFeroviarRomndin cadrul AFER confirmacceptarea sistemuluide management al siguranei al gestionarului de infrastructurferoviar;

Autorizaiei de Siguran - Partea B cu numrul de identificare ASB11006 prin careAutoritatea de Siguran Feroviar Romn din cadrul AFER, a confirmat acceptareadispoziiilor adoptate de gestionarul de infrastructur feroviarpentru ndeplinirea cerinelorspecifice necesare pentru garantarea siguranei infrastructurii feroviare, la nivelul proiectrii,ntreinerii i exploatrii, inclusiv unde este cazul, al ntreinerii i exploatrii sistemului decontrol al traficului i de semnalizare.

La momentul producerii incidentului feroviar, SC UNICOM TRANZIT SA n calitate deoperator de transport feroviar avea implementat sistemul propriu de management al siguraneiferoviare, n conformitate cu prevederile Legii privind sigurana feroviarsi ale ordinului ministruluitransporturilor nr.535/2007 privind aprobarea normelor pentru acordarea licenei de transportferoviar i a certificatelor de siguran n vederea efecturii serviciilor de transport feroviar pe cileferate din Romnia i deinea:

Licen pentru efectuarea serviciilor de transport feroviar de marf i ctorinr.47/19.12.2012;

Certificatul de siguran - Partea A nr.RO1120120031 valabil din 27.12.2012, prin careAutoritatea de SiguranFeroviarRomn, din cadrul AFER, confirmacceptarea sistemuluide management al siguranei feroviare propriu;

Certificatul de SiguranPartea B cu numr de identificare RO1220130134 - valabil de la datade 19.09.2013 - prin care Autoritatea de Siguran Feroviar Romn, din cadrul AFER,confirm acceptarea dispoziiilor adoptate de UNICOM TRANZIT SA pentru ndeplinireacerinelor specifice necesare pentru funcionarea n siguran pe reeaua relevant, nconformitate cu Directiva 2004/41/CE i cu legislaia naionalaplicabil.

C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare

La investigarea accidentului feroviar s-au luat n considerare urmtoarele:

norme i reglementri Regulament de exploatare tehnicferoviarnr.002/2001; Regulamentul de remorcare i frnare nr.006/2005; Instrucia privind fixarea termenelor i a ordinii n care trebuie efectuate reviziile cii nr.

305 aprobatprin OMT nr.71 din 17.02.1997; Instrucia pentru picherul ef de district de ntreinerea cii nr.323/1965; Instrucia pentru activitatea efului de echipde ntreinere a liniei nr.322/1972; Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii-linii cu ecartament

normal nr.314/1989; Condiii tehnice de exploatare pentru osiile locomotivelor electrice - aprobate prin Ordinul

nr.310/4/A/2800/1993


14/20

13

surse i referine

copii ale documentelor solicitate de membrii comisie de investigare depuse ca anexe ladosarul de investigare;

fotografii realizate dupproducerea accidentului de ctre membrii comisiei de investigare; documentele privitoare la ntreinerea liniilor i a locomotivei, puse la dispoziie de

responsabilii cu mentenana acestora; rezultatele msurtorilor efectuate imediat dup producerea accidentului feroviar la

suprastructura cii; examinarea i interpretarea strii tehnice a elementelor implicate n accident: suprastructur,

instalaii feroviare, locomotiv i tren; chestionarele salariailor implicai n producerea accidentului feroviar; Dinamica vehiculelor de cale ferat, Editura Tehnic 1995, autor Prof.dr.ing.Ioan

Sebean. nregistrrile i Procesele verbale de citire pentru instalaiile IVMS si ICL ale

locomotivelor.

C.5.4.Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii feroviare i a materialului rulant

C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie

Constatri i msurtori fcute la linie, dupproducerea deraierii i eliberarea gabaritului

Deraierea s-a produs pe curba schimbtorului de cale nr.1, pe zona inelor de legtur.Schimbtorul de cale nr.1 a fost atacat pe la clci n abatere, trenul circulnd cu trecere de pe

firul II pe firul I de circulaie, pe diagonala 5-1 a bretelei 1-3-5-7.Breteaua 1-3-5-7, introdusn cale n anul 2003 este tip 60, raza R=300m, tangenta 1/9, ace

flexibile, 4,75 m, 1433 mm, traverse lemn.Fixarea pieselor metalice ale schimbtorului de cale nr.1 de plcile metalice era realizatprinintermediul prinderii indirecte KS cu cleme elastice tip Skl 12. Prinderea era complet i activ. Nuau fost observate urme de uzurale rebordurilor plcilor i nici deplasri ale acestora pe suprafaatraverselor.

Au fost analizate vizual 33 traverse din cuprinsul schimbtorului de cale nr.1. Acestea au fostnumerotate de la 1 la 33, ncepnd de la joanta de clci a inimii de ncruciare spre vrfulschimbtorului. S-au constatat urmtoarele:

- 17 traverse corespunztoare;- 13 traverse cu crturi longitudinale de suprafa;- 3 traverse necorespunztoare (putrede), respectiv traversele nr.19, 20 i 23. Se menioneazfaptul c

aceste traverse erau recenzate.Prisma de piatrspartera incompletpe zona inelor de legtur i a inimii de ncruciare.Prima urmde escaladare a ciupercii inei corespunztoare inei firului exterior al curbei a

fost observat pe zona inelor de legtur , n punctul situat la 23,30 m de joanta de vrf aschimbtorului situat la km.219+860 i la 1,880 m de joanta de vrf a inimii. Acest punct a fostmarcat cu 0. Se menioneazfaptul cpunctul 0 era situat n dreptul traversei nr.17.

De la punctul 0 n sens invers de mers al trenului pe o distande 25 m au fost marcai peteren pichei din 2,5 m n 2,5 m, n punctele rezultate fiind efectuate verificri ale ecartamentului inivelului transversal al cii, cu tiparul de verificat calea.

n urma msurtorilor fcute dup eliberarea gabaritului cii au rezultat valori aleecartamentului i ale nivelului care sunt prezentate n diagrama de mai jos : (Figura 6 )


15/20

14

(Figura 6 ) Diagrama - ecartament i nivel

Ecartamentul ciin urma verificrilor efectuate au fost constatate depiri ale toleranelor admise fa de

ecartamentul prescris la aparatele de cale (prevzute n art.19.2dinInstrucia de norme i toleranepentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989) , cu valori cuprinsentre 4 mm i 8 mm nainte de punctul 0

Nivelul transversalPe zona unde s-au efectuat msurtori, nivelul transversal ntre punctele -3 i -10 avea

valori care depeau toleranele admise (de 5 mm), prevzute n art.19.6 dinInstrucia de norme itolerane pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989.

Torsionarea ciiValorile torsionrii cii ntre punctele -9 i -10 depeau toleranele admise prevzute de

Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartamentnormal - nr.314/1989 Art.7.A.4.

De asemenea, au fost efectuate msurtori ale ecartamentului i nivelului transversal npunctele caracteristice ale schimbtorului de cale nr.1.

Poziia cii n plan

Au fost msurate ordonatele, din 2 m n 2 m, de la clciul contraacului drept (6 msurtori),obinndu-se valorile reprezentate n diagrama de mai jos: (Figura 7 )


16/20

15

(Figura 7 ) - Diagrama ordonatele

Uzura inelor

Au fost efectuate verificri cu ublerul de msurat uzura inei n punctele -1, 0 i 1.

Dupanalizarea datelor msurate privind uzura inelor s-a constatat cuzura verticalUV iuzura lateralUl a inei se ncadreazn limitele admise deInstrucia de norme i tolerane pentruconstrucia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989, la tabelul 24 respectivtabelul 25 i de Prescripiile tehnice privind msurarea uzurilor verticale i laterale ale inelor decale ferataprobate prin ordinul nr.30/1298/1987 al DLI Bucureti.

C.5.4.2. Date constatate cu privire la locomotiva deraiatVerificrile fcute la locomotiv n Hm Augustin au relevat c la roata deraiat, placa de

gard prezenta o sudur veche, o fisur n apropierea sudurii i amprente de lovituri ale cutiei deunsoare n placa de gard(Foto 8).

Foto 8 sudur, fisur i amprente de lovituri n placa de gard


17/20

16

Pe partea superioar a plcii de gard s-a observat amprenta loviturii cutiei de unsoare,urmare oscilrii acesteia n timpul deraierii;

De asemenea au fost gsite la osia deraiatla roata din dreapta, adaosuri de cntrire ieitedin poziia normal i fixate ntre ghidaj i falca de metalastic (Foto 9).

Foto 9- adaosurile de cntrire ieite din poziia normal

La Depoul Braov n cadrul Seciei de Reparaii s-au efectuat verificri suplimentare lalocomotiv, respectiv s-au efectuat msurtori ale bandajelor, acestea fiind corespunztoare.

De asemenea s-au verificat jocurile mecanice la boghiu, acestea fiind corespunztoare.

S-a verificat cuplajul transversal dintre boghiuri f a se constata defecte constructive saufuncionale, lungimea msurat a acestuia constatndu-se de 1004 mm, valoarea inscripionat pecuplaj fiind de 1005 mm (valorile admise fiind 990 10 mm).

Uzura radialpe cercul de rulare al roii a fost msuratiar valorile obinute se ncadreazn

valorile prescrise, fiind mai mici de 5 mm la toate ro ile, n conformitate cu Regulamentul deexploatare tehnicferoviarNr.002/2001 la art.221 alin.(19).

La verificarea sarcinii pe osie, s-a constatat faptul cgreutatea pe roata stnga osiei nr.1 eracu 39 kg mai micdect greutatea minimadmisn conformitate cu ordinul nr.310/4/A/2800/1993,n condiiile n care locomotiva a circulat deraiato distande 140 m i adaosurile de cntrire erau

poziionate anormal.Pentru eliminarea influenei adaosurilor de cntrire poziionate anormal la roata nr.1 dreapta,

acestea au fost extrase i poziionate corespunztor, apoi s-a fcut o nou cntrire. n urma noiicntriri a rezultat cgreutatea pe roata stnga osiei nr.1 era cu 151 kg mai micdect greutateaminim admis, iar greutatea pe roata dreapt a osiei nr.1 era cu 151 kg mai mare dect greutateamaximadmisn conformitate cu ordinul nr.310/4/A/2800/1993. De asemenea au fost nregistrategreuti pe roatneconforme i la osia 6 care nu a circulat deraiat.


18/20

17

innd cont de rezultatele verificrilor tehnice fcute fdemontare la locomotiva deraiat,comisia de investigare a considerat cnu mai sunt necesare verificri i msurtori suplimentare care necesite demontarea locomotivei sau deplasarea acesteia n alte uniti reparatoare cu dotaretehnicsporit.

Conform procesului verbal ncheiat cu ocazia citirii i interpretrii nregistrrilor instalaiei denregistrare a vitezei a locomotivei electrice nr. 40-0531-9, s-au constatat urmtoarele:

locomotiva a trecut prin dreptul semnalului de intrare al Hm Augustin la ora 19:23 cuviteza de 24 km/h;

a parcurs o distande 1420 m circulnd cu viteza maximde 26 km/h i viteza minimde 24 km/h dupcare viteza a sczut la valoarea de 11 km, s-a meninut constantpe odistande 3 m dupcare a sczut brusc la 0 km/h pe o distande circa 1m.

Viteza de circulaie a locomotivei LE 40-0531-9 n momentul deraierii era de 26 km/h,conform nregistrrilor din instalaia IVMS.

Locomotiva LE 40-0531-9 este dotat cu contor de energie electric tip CEL, dinnregistrrile cruia a rezultat cla momentul deraierii, locomotiva era conectat i inactiv.

Totodat, locomotiva LE 40-0531-9 este dotat cu instalaie de comanda locomotivei tipICOL, din nregistrrile creia a rezultat cn intervalul de timp aferent deraierii, nu s-au nregistratacionri ale manei, aceasta fiind pe poziia 0.

Se menioneaz cultima verificare a sarcinii pe osie a locomotivei nainte de producereaderaierii s-a fcut n data de 15.01.2014 n conformitate cu ordinul nr.310/4/A/2800/1993 i valorileau fost corespunztoare.

C.6. Analiz i Concluzii

C.6.1. Concluzii privind starea tehnica suprastructurii cii ferate

n urma verificrilor efectuate au fost constatate depiri ale toleranelor admise fa deecartamentul prescris la aparatele de cale (prevzut n art.19.2 din Instrucia de norme i tolerane

pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989), cu valori cuprinsentre 4 mm i 8 mm nainte de punctul 0.

Valoarea ecartamentului de +11 mm (peste 1435 mm) fade toleranele admise (+5/-1 mm

n orice punct de msurare cu excepia vrfurilor acelor i inim, pentru ecartament de 1433 mm),nregistrat n punctul 0 n care s-a produs escaladarea inei de legtur exterioare a curbeischimbtorului de cale, a permis apariia unui unghi de atac defavorabil al osiei n cale, din cauzadepirii toleranelor admise fade ecartamentul prescris la aparatele de cale. Ca urmare a apariieiunui unghi de atac defavorabil al osiei n cale, a fost favorizat depirea limitei de siguran laderaiere.

Menionm c pe zona unde s-au efectuat msurtori (nainte de punctul 0) au fostconstatate de asemenea depiri ale toleranelor admise ale nivelului transversal i torsionrii cii,aceste abateri ale parametrilor cii fiind amplasate pe o zonsituatpe o distanntre 7,5 m i 25m nainte de punctul 0 .

Avnd n vedere constatrile i msurtorile efectuate la linie, dup producerea deraierii,prezentate n capitolul C.5.4.1- Date constatate la linie, comisia de investigare consider cdepirea toleranelor admise fade ecartamentul prescris la aparatele de cale, a influenat deraierea.


19/20

18

C.6.2. Concluzii privind starea tehnica locomotivei deraiate

Verificrile tehnice de la locomotivau relevat la roata deraiat din stnga, o sudurveche aunei deteriorri a plcii de gard(Foto8).

Proprietarul locomotivei a comunicat cnu se cunoate proveniena plcii de gard i nu aputut furniza explicaii probate privind mprejurrile n care a aprut deteriorarea i sudarea plcii degard.

Comisia de investigare menioneaz faptul c nu exist prevederi tehnologice sauinstrucionale care sinterzicreparaia prin sudurla piese din categoria legturilor de gard.

Se menioneazcplaca de gardnu are un rol activ n ghidarea i suspensia osiei, aceastafiind o piesde sigurannumai pentru cazuri accidentale.

La cntrirea sarcinii pe roat (efectuat dup deraiere i n conformitate cu prevederileordinului nr.310/4/A/2800/1993), locomotiva a prezentat la osia nr.1 deraiat, o descrcare a roii dinstnga cu 151 kg sub nivelul minim admis, precum i o ncrcare a roii corespondente din dreapta cu151 kg peste nivelul maxim admis.

Aceastdezechilibrare a fost constatatcu ocazia verificrilor efectuate la Depoul Braov ncadrul Seciei de Reparaii, ulterior momentului n care locomotiva a circulat n stare deraiat.

Avnd n vedere faptul cde la ultima verificare a sarcinii pe osie (fcutn conformitate cureglementrile n vigoare) i pnla producerea accidentului au trecut aproximativ 7 luni, comisiaconsidercn condiii de exploatare , a putut aprea o dezechilibrare a sarcinii pe osie nainte de

producerea accidentului, f ca aceasta s fi putut fi depistat n conformitate cu prevederileinstrucionale n vigoare.

Lund n considerare diferena de sarcin constatat n regim static ntre roile osiei 1,membrii comisiei de investigare considerc n regim dinamic a fost posibilapariia unui transferdinamic suplimentar de sarcin dinspre roata din stnga ctre roata din dreapta a osiei 1 alocomotivei. Acest fapt a putut provoca descrcarea excesiv de sarcin a roii 1 din stnga i afavorizat depirea limitei de siguranla deraiere n condiiile creterii forei orizontale de ghidare.


20/20

C.7. Cauzele accidentului

C.7.1. Cauze directe

Cauza direct, factori care au contribuit

Cauza direct a producerii acestui accident o constituie escaladarea inei de legturexterioare a curbei schimbtorului de cale nr.1, de ctre roata nr.1 stnga de la osia conductoare a

boghiului din faal locomotivei LE 40-0531-9 , ca urmare a reducerii capacitii de ghidare a osieiconductoare , fiind depitastfel limita de stabilitate la deraiere.

Reducerea capacitii de ghidare a osiei conductoare a fost generatcumulativ de urmtoriifactori :

depirea toleranelor admise fa de ecartamentul prescris la aparatele de cale(prevzute la art.19.2 din Instrucia nr.314/1989), fapt care a condus la apariia

unor unghiuri de atac defavorabile ale osiei n cale. descrcarea de sarcin a roii nr.1, provocat de repartizarea defavorabil a

sarcinii n etajele de suspensie ale locomotivei LE 40-0531-9, amplificat nregim dinamic ;

C.7.2. Cauze subiacente.

Nu au fost identificate cauze subiacente.

C.7.3. Cauze primare.

Nu au fost identificatecauze primareale producerii acestui accident.

D. RECOMANDRI DE SIGURAN

Nu au fost identificate recomandri de siguran.

Prezentul Raport de Investigare se va transmite, Autoritii de SiguranFeroviarRomn,gestionarului de infrastructur feroviar publicC.N.C.F. CFR S.A. i operatorului de transportferoviar S.C. UNICOM TRANZIT S.A. Bucureti.

Membrii comisiei de investigare:

GROZA Cristian - investigator principal

NSTASIE Bogdan - membru

AFANASE Mitu Costel - membru

PAUL Sever - membru

CIOCHIN tefan - membru

Raport Investivare acident feroviar cf 04 08 2014.pdf

Documents

Transcript of Raport Investivare acident feroviar cf 04 08 2014.pdf