7979

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC

ASOCIAŢI ADERENŢEI LA TRATAMENT A PACIENŢILOR

CU TUBERCULOZĂ MULTIDROGREZISTENTĂ

(MDR TB) ÎNROLAŢI ÎN TRATAMENTUL DOTS PLUS

RAPORT DE STUDIU

2010

0

1

2

3

4

5

6

7

8

RAPORT DE STUDIU:

Evaluarea factorilor de risc asociaţi aderenţei la tratamentul pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă (MDR TB) care beneficiază de tratamentul DOTS Plus

Chişinău 2010

2

CONTRIBUŢII

Ana CIOBANU. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, Centrul Naţional de Management în Sănătate. / Studiu, analiza datelor şi scrierea raportului. Lilian SEVERIN. Asociaţia Obştească „Carlux”. / Coordonatorii studiului. Otilia SCUTELNICIUC. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, Centrul Naţional de Management în Sănătate. / Consultant. Viorel SOLTAN. Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate. / Consultant. Rita SEICAŞ. Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii. / Consultant. Stela BIVOL. Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate. Elaborarea metodei studiului şi a instrumentelor de colectare a datelor, suport la analiza datelor şi elaborarea raportului de studiu / Consultant. Valeriu PLEŞCA. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate, Centrul Naţional de Management în Sănătate. / Asistenţă statistică.

Victor BURINSCHI. Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii. / Recenzent.

AGENŢIILE DE IMPLEMENTARE Centrul Naţional de Management în Sănătate

Asociaţia Obştească „Carlux”

Instituţia Publică „Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii”

Centrul de Politici şi Analiză în Sănătate

Evaluarea factorilor de risc asociaţi aderenţei la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă (MDR TB) înrolaţi în tratamentul Dots Plus : Raport de studiu / Centrul Naţional de Management în Sănătate, AO "Carlux", Instituţia Publică "Unitatea de Coord., Implementare şi Monitorizare a proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii" [et al.]; contribuţii Ana Ciobanu, Lilian Severin, Otlilia Scutelniciuc [et al.]. – Ch. : "Imprint Plus" SRL, 2010. – 76 p. Bibliogr.: p. 62. – 500 ex. ISBN 978-9975-4170-2-0 Realizarea studiului a fost susţinută financiar din sursele Grantul Fondului Global de Combatere a SIDA, Tuberculozei şi Malariei (MOL-607-G02-T)

3

CUPRINS

LISTA TABELELOR ..................................................................................................................... 4

ABREVIERI .................................................................................................................................... 6

INTRODUCERE ............................................................................................................................. 7

CAPITOLUL I. .............................................................................................................................. 11

1.1 Consideraţii generale despre MDR TB ........................................................................... 11

1.2 Strategia DOTS şi DOTS Plus la nivel internaţional ...................................................... 14

1.3 Implementarea Strategiilor DOTS şi DOTS Plus în Republica Moldova ...................... 16

1.4 Aderenţa pacientului cu tuberculoză la tratament ........................................................... 24

CAPITOLUL II. METODOLOGIA STUDIULUI ....................................................................... 27

2.1 Caracteristica generală a studiului .................................................................................. 27

2.2 Prelucrarea matematico-statistică a rezultatelor obţinute ............................................... 32

CAPITOLUL III. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţa a pacientului cu MDR TB ......... 35

3.1 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii socio-demografici din eşantionului studiat .......................................................................................... 35

3.2 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în eşantionul studiat ...................................................................... 43

3.3 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă în funcţie de unii factorii ce ţin de tratament şi complexitatea acestuia ............................................................................................................... 46

ÎNCHEIERE. SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE .......................................................... 54

CONCLUZII .................................................................................................................................. 57

RECOMANDĂRI PRACTICE ..................................................................................................... 58

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 58

ANEXE .......................................................................................................................................... 63

4

LISTA TABELELOR Tabelul 1. Selectarea respondenţilor Tabelul 2. Tabel 2X2 Tabel 3. Semnificaţia riscului Tabelul 4. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după gen a eşantionului Tabelul 5. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după mediul de reşedinţă Tabelul 6. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după grupa de vârstă Tabelul 7. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după nivelul de studii Tabelul 8. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după starea civilă Tabelul 9. Estimarea riscului de non-aderenţă pentru respondenţii care au fost plecaţi de acasă Tabelul 10. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după ocupaţie Tabelul 11. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu distribuţia venitului lunar al gospodăriei Tabelul 12. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu cheltuielile directe suportate de către respondenţi în timpul aflării în staţionar, conform categoriilor de cheltuieli Tabelul 13. Autoaprecierea necesităţilor de către pacienţii în tratament DOTS Plus Tabelul 14. Tabel comparativ: cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză Tabelul 15. Estimarea riscului în raport cu nivelul integrat de cunoştinţe despre tuberculoză Tabelul 16. Estimarea riscului în raport cu nivelul de cunoaştere a regimului de tratament Tabelul 17. Estimarea riscului în raport cu intervalul de timp de la confirmarea diagnosticului de MDR TB şi includerea respondentului în tratamentul DOTS Plus Tabelul 18. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului într-o însănătoşire completă Tabelul 19. Estimarea riscului în raport cu nivelul de încredere intrinsecă a pacientului Tabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curant Tabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curant Tabelul 21. Nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în cadrul sub-eşantionului Tabelul 22. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia Tabelul 23. Autoaprecierea necesităţilor Tabelul 24. Determinarea factorilor de risc

5

LISTA FIGIRILOR

Figura 1. Spectrul sensibilitate/rezistenţă printre cazurile noi, Republica Moldova, 1995-2009, % Figura 2. Numărul de pacienţi incluşi în Programele susţinute de GLC, nivel mondial, 2000-2008, abs. Figura 3. Implementarea Strategiei DOTS, Republica Moldova, 2001-2003, % Figura 4. Rata de detecţie a cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2009, % Figura 5. Rata de succes a tratamentului cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008, % Figura 6. Rata de abandon a tratamentului cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008,% Figura 7. Numărul de pacienţi cu MDR TB care beneficiază de Programul DOTS Plus, 2005-2009, abs. Figura 8. Rata de succes a tratamentului DOTS Plus, Republica Moldova, 2005-2007, % Figura 9. Rata de abandon a tratamentului DOTS Plus, Republica Moldova, 2005-2007, % Figura 10. Ponderea de non-complianţă pe plan internaţional la bolnavii cu TB, % Figura 11. Repartizarea eşantionului conform locului includerii în tratament Figura 12. Repartizarea eşantionului după mediul de reşedinţă, % Figura 13. Repartizarea eşantionului după starea civilă, % Figura 14. Repartizarea eşantionului în conformitate cu venitul lunar al gospodăriei, % Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, % Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, % Figura 16. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul sub-eşantionului (respondenţi care au abandonat tratamentul), %

6

ABREVIERI AIHA – Alianţa Americană Internaţională în Sănătate

AO – Asociaţie obştească

CNC – Consiliul Naţional de Coordonare

CSI – Comunitatea Statelor Independente

DOT – Tratament sub directă observaţie

DOTS – Strategia Internaţională de Control al Tuberculozei

DOTS Plus – Strategia Internaţională de Control al Tuberculozei multidrogrezistente

F089/1-e – Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou/recidivă de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia

F090 – Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă

KNCV – Societatea Regală Olandeză de Tuberculoză

LNR - Laborator naţional de referinţă;

LRR – Laborator regional de referinţă

M&E – Monitorizare şi Evaluare

MDR TB – Tuberculoză multidrogrezistentă

OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONG – Organizaţie non-guvernamentală

PNCPTB – Program Naţional de Control şi Profilaxie a Tuberculozei

SIME TB – Sistem Informaţional de Monitorizare şi Evaluare a cazurilor de tuberculoză

SIME TB, modulul MDR – Sistem Informaţional de Monitorizare şi Evaluare a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă

TB – Tuberculoză

UCIMP RSS– Instituţia Publică „Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului de Restructurare a Sistemului Sănătăţii”

USAID – Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională.

7

INTRODUCERE

Actualitatea cercetării

Tuberculoza este cea mai răspândită şi mai persistentă boala infecţioasă la om. Tuberculoza rămâne a fi o provocare majoră pe plan mondial, fiind declarată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) în 1993 o urgenţă de sănătate publică. Aproximativ o treime din populaţia globului este infectată cu Micobacteria tuberculosis. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a estimat că în anul 2008 existau la nivel global aproximativ 9 milioane cazuri noi de tuberculoză şi 1,7 milioane de decese. Fiecare persoană cu tuberculoză poate infecta în medie între 10 şi 15 persoane anual. În fiecare oră în lume se înregistrează 49 de cazuri noi de tuberculoză, 32 persoane care încheie tratamentul cu succes şi 7 decese [43, 46, 52, 53].

Tuberculoza în context regional. Republica Moldova se situează în zona cu cea mai mare incidenţă a tuberculozei dintre ţările Regiunii Europene

O nouă provocare: tuberculoza multidrogrezistentă (MDR TB). Organizaţia Mondială a Sănătăţii a declarat alertă la scara mondială cu ocazia apariţiei unei forme deosebit de grave de tuberculoză – tuberculoza multidrogrezistentă [42]. Tuberculoza multidrogrezistentă poate apărea în urma unui tratament anterior neadecvat sau incomplet, uneori, în rezultatul administrării neregulate a medicaţiei antituberculoase sau prin întreruperea administrării medicamentelor de bază (linia I), cât şi datorită complianţei la tratament a pacienţilor [4,31].

a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi rămâne un focar de răspândire a tuberculozei. Conform Raportului OMS din 2009, Republica Moldova se plasează printre primele locuri între ţările Regiunii Europene în ceea ce priveşte incidenţa globală (cazuri noi şi recidive), cu 116 la 100.000 populaţie, cedând doar în faţa Kazahstanului, care a înregistrat 161 de cazuri noi şi recidive la 100.000 populaţie în anul 2008. Rezultatele preliminare ale tratamentului pentru cohorta anului 2007 demonstrează că rata de mortalitate, rata de abandon şi rata de eşec situează Republica Moldova, de asemenea, sub media europeană – 11% faţă de 5%, 11% faţă de 6% şi, respectiv, 12% faţă de 4%. Republica Moldova a tratat cu succes doar 57,5% din cazurile noi cu spută pozitivă faţă de media de 86% pentru regiunea europeană (cohorta anului 2008) [37, 45,46].

Tuberculoza multidrogrezistentă este transmisibilă şi mortală, dacă nu este tratată la timp. De aceea reprezintă o urgenţă de sănătate publică la nivel mondial [7,55]. Apariţia acestei forme de tuberculoză este o consecinţă a insuccesului programelor de control al tuberculozei în anii precedenţi [4].

Anual, Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează la nivel global numărul cazurilor de MDR TB. Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010) estimează circa o jumătate de milion de cazuri în anul 2008. Acelaşi raport constată că în anul 2008 au fost înregistrate în lume doar 29 423 de cazuri MDR TB notificate, ceea ce reprezintă numai 7% din totalul estimat.

MDR TB în context regional. Situaţia endemică gravă, care se menţine pe parcursul ultimilor ani în Republica Moldova, prezintă date alarmante şi pentru tuberculoza rezistentă, care ar putea deveni o boală incurabilă pentru generaţiile următoare. Potrivit datelor studiilor rezistenţei antituberculoase la nivel global, efectuate de către OMS în 81 de ţări în perioada anilor 2002-2006, Republica Moldova, având o rată de 19,4% de MDR TB printre cazurile noi de tuberculoză, se situează pe locul III în lume după Azerbaidjan (22,3%) şi Kazahstan (20,0%) [44].

Rate înalte de MDR TB sunt înregistrate şi în următorii ani (2007-2009): 22,7-22,1% MDR TB printre cazurile noi de tuberculoză. Pe parcursul anilor 2005-2009, în ţară au fost înregistrate 4 351

8

cazuri de MDR TB. În iulie 2010, contingentul bolnavilor cu tuberculoză activă cuprindea circa 2 000 de pacienţi cu MDR TB.

Graţie realizării Grantului acordat Republicii Moldova de către Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, în baza Aplicaţiei către Green Light Committee al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pacienţii cu MDR TB au început să beneficieze de tratament standardizat în cadrul Proiectului DOTS Plus [25].

1 467 de pacienţi cu MDR TB au fost incluşi în tratamentul DOTS Plus în perioada anilor 2005-2009, ceea ce constituie doar 34% din numărul total de pacienţi cu MDR TB înregistraţi în acest timp. Pentru a pune în aplicare tratamentul DOTS Plus, în cadrul managementului cazului de MDR TB au fost elaborate şi diseminate ghidurile necesare, iar personalul medical de la toate nivelele a fost instruit în baza acestora.

Rezultatele tratamentului DOTS Plus însă nu sunt încurajatoare, în special, din anului 2007, când tratamentul a început să fie administrat tuturor pacienţilor eligibili. Datele finale, calculate pentru ultima cohortă care a finalizat tratamentul standardizat – cohorta anului 2007 (522 persoane) relevă că 52,4% dintre pacienţii MDR s-au tratat cu succes, iar 29,9% au abandonat tratamentul. Conform calculelor preliminare, deja au fost înregistrate 23,0% şi 11,3% de abandon, în rândul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009 (586 pacienţi), unde majoritatea pacienţilor se află încă în tratament 42,1% (220 pacienţi) din cohorta 2008 şi 83,4% (489 pacienţi) din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte la evaluarea rezultatelor finale ale tratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţierea medicaţiei).

Tratamentul MDR TB solicită un regim complex şi de durată, iată de ce acesta poate pune la încercare complianţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB [9, 42, 46]. Forma respectivă de tuberculoză este mai dificilă de tratat, iar pacientul necesită îngrijiri şi atenţie speciale [7,8]. Un sistem cu o complianţă slabă la tratament poate conduce la fenomene deosebit de grave pentru societate şi pentru sistemul de sănătate, prin crearea unui cerc vicios: pe măsură ce complianţa scade, şansa de vindecare devine mai mică, creşte riscul cronicizării şi de apariţie a formelor de TB extra-rezistente, dar, în acelaşi timp, se majorează şi costurile pentru întregul sistem de sănătate [8].

Pentru crearea unui mecanism de intervenţii de extindere a complianţei la tratamentul MDR TB este necesară o analiză a factorilor de risc ce pot influenţa aderenţa la tratament prin identificarea necesităţilor şi măsurilor de intervenţii în sporirea aderenţei pacienţilor cu MDR TB la tratamentul standardizat DOTS Plus. Rezultatele evaluării ar putea sugera eventuale strategii şi ar putea contribui la elaborarea de politici valabile şi eficiente pentru sănătatea publică.

În contextul prezentei cercetări este necesară menţionarea, descrierea şi analiza unor fenomene, axate pe un şir de definiţii-cheie:

Complianţa sau aderenţa la tratament – urmarea cu stricteţe a terapiei recomandate de către pacient, luând toate medicamentele prescrise pe întreaga durată a acesteia [28].

Evaluarea rezultatelor tratamentului pentru pacienţii cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus [42]:

o Rata de succes – proporţia de cazuri cu rezultat vindecat sau tratament încheiat din numărul total de pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus într-o anumită perioadă de timp.

o Rata de abandon – proporţia de cazuri cu rezultat de abandon din numărul total de pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus într-o anumită perioadă de timp.

9

o Variabilele rezultatelor tratamentului DOTS Plus: o Vindecat – pacient cu TB MDR care a încheiat cura completă a tratamentului în

conformitate cu protocolul stabilit şi a avut culturi consecutive negative (cu cel puţin 5 rezultate) în ultimele 12 luni ale tratamentului.

o Tratament încheiat – pacient cu TB MDR care a finalizat cura completă a tratamentului în conformitate cu protocolul stabilit, însă nu a îndeplinit condiţiile pentru definiţia de vindecat sau eşec, determinată de un număr insuficient de rezultate bacteriologice (mai puţin de 5 rezultate în ultimele 12 luni ale tratamentului).

o Decedat – pacient cu TB MDR care a decedat pe parcursul tratamentului împotriva TB MDR indiferent de cauza decesului.

o Abandon – pacient cu TB MDR care a întrerupt tratamentul pentru TB MDR pentru 2 luni sau mai mult consecutiv indiferent de cauză.

o Eşec – pacient cu TB MDR care are două sau mai multe culturi pozitive în ultimele 12 luni ale tratamentului sau dacă una din oricare ultimele trei este pozitivă. Vor fi considerate eşec şi cazurile în care va fi luată decizia de a finaliza tratamentul din cauza unui răspuns nefavorabil sau a efectelor adverse severe.

Factori de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate [17].

Non-complianţa sau Non-aderenţa la tratament – refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instrucţiunilor [28].

Rata de detecţie – proporţia tuturor cazurilor depistate şi declarate, raportată la numărul cazurilor aşteptate pe baza cunoaşterii riscului anual de infecţie.

Risc – noţiune de probabilitate. Exprimarea în cifre a probabilităţii apariţiei bolii sau altor condiţii în prezenţa sau absenţa factorilor de risc.

Sistemul Naţional de Control al TB/Programul Naţional al TB – sistem de combatere a TB, definit în funcţie de fiecare ţară şi bazat pe reţeaua naţională a unităţilor de TB şi pe serviciile de medicină generală, inclusiv asistenţa medicală primară, ale căror politici, planuri de activităţi sunt organizate în scopul depistării cazurilor noi şi tratamentului eficient al pacienţilor cu TB [26].

Strategia Internaţională de Control al Tuberculozei (DOTS) – o combinaţie de cinci componente tehnice şi manageriale care asigură disponibilitatea unei reţele de diagnostic şi tratament uşor accesibile în rândul populaţiei şi care pune accentul pe un management de calitate al programului bazat pe responsabilitate, supervizare şi evaluare trimestrială a depistării cazurilor şi a analizei de cohortă a rezultatelor tratamentului [31,51].

Tratament sub directă observaţie (DOT) – o strategie de tratament în care un cadru medical instruit în mod specific supraveghează pacientul în timp ce acesta îşi înghite medicamentele [31,51].

Tuberculoza multidrogrezistentă (MDR TB) – tip specific de rezistenţă ce se defineşte ca rezistenţa tulpinilor la preparatele de bază Izoniazidă şi Rifampicină (preparate de linia I) cu sau fără rezistenţă la alte preparate antituberculoase [4].

10

Tuberculoza cu chimiorezistenţă extinsă (XDR TB) – este definită ca rezistenţă la cel puţin Rifampicină şi Izoniazidă din preparatele antituberculoase de linia 1 (MDR TB) plus rezistenţă la oricare preparat din Fluorochinolone şi la cel puţin unul din trei preparate injectabile din linia a 2 utilizate în tratamentul TB (Capreomycina, Kanamicina sau Amikacina) [4].

Scopul studiului

Analiza factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă incluşi în tratamentul DOTS Plus în Republica Moldova.

Obiective

1. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii socio-demografici din eşantionului studiat.

2. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în eşantionul studiat.

3. Evaluarea nivelului de complianţă în funcţie de unii factorii ce ţin de tratamentul DOTS Plus şi complexitatea acestuia în eşantionul studiat.

4. Elaborarea unui mecanism de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă incluşi în tratamentul DOTS Plus în Republica Moldova.

Tipul de studiu şi volumul eşantionului

Tip studiu – prospectiv, de cohortă.

Volumul eşantionului. Volumul eşantionului a fost constituit din 302 respondenţi chestionaţi la etapa de staţionar şi 250 de respondenţi chestionaţi la etapa de ambulatoriu.

Metode de cercetare

Istorică, epidemiologică, sociologică, de colectare şi transfer al datelor, statistică medicală, matematică, grafică, analitică.

Metode de acumulare a datelor primare

De anchetare – interviu standard bazat pe chestionar.

De extragere a informaţiei din formularele statistice de evidenţă nominală a cazurilor cu tuberculoză:

o F089/1-e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou/recidivă de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” [5].

o F090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”[6].

Datele statisticii oficiale – rapoarte generate în baza programului computerizat SIME TB (Sistem Informaţional de Monitorizarea şi Evaluarea a Tuberculozei).

Date din studiul „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”[1].

11

Metode de analiză

De sinteză, comparare, prognozare, determinare a veridicităţii, analiză pentru determinarea factorilor de risc.

Importanţa practică

Datele alarmante ale rezistenţei antituberculoase în Republica Moldova relevă faptul că MDR TB devine o problemă naţională în contextul sănătăţii publice. Nivelul înalt de abandon şi rata joasă de succes al tratamentului standardizat DOTS Plus solicită efectuarea unei cercetări privind factorii de risc care pot influenţa aderenţa la tratamentul MDR TB.

Din această perspectivă, pentru prima dată în Republica Moldova a fost propusă elaborarea unui Sistem de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacientului cu MDR TB. Sistemul propus include aplicarea unui chestionar elaborat în cadrul acestui studiu pentru intervievarea pacientului cu MDR TB aflat în tratament. În baza răspunsurilor oferite de către pacient şi cu ajutorul algoritmului de apreciere a riscului, a fost estimat gradul de risc potenţial de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus al pacientului cu MDR TB.

Sistemul elaborat de evaluare a factorilor de risc va permite atât prestatorilor de servicii medicale, cât şi celor din domeniul social să estimeze gradul de risc potenţial de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB şi, în funcţie de nevoile acestuia, să adopte măsuri de intervenţii care ar creşte complianţa bolnavilor cu MDR TB la tratament.

Intervenţiile pentru sporirea nivelului de complianţă la tratament a pacientului cu MDR TB stau la baza unui tratament antituberculos de succes, iar importanţa acestora este recunoscută atât la nivel naţional, cât şi internaţional.

Argumentele descrise anterior servesc drept suport pentru iniţierea cercetării curente, care şi-a propus drept scop elaborarea Sistemului de evaluare a factorilor care ar putea influenţa aderenţa pacienţilor cu MDR TB la tratamentul standardizat DOTS Plus.

CAPITOLUL I.

1.1 Consideraţii generale despre MDR TB Tuberculoza îşi continuă istoria de peste 3000 de ani, infectând în prezent o treime din populaţia globului şi provocând decesul unui număr de aproximativ două milioane de persoane anual. Această maladie rămâne în prim-planul patologiilor infecţioase din lume, manifestându-se ca o epidemie publică globală [7,8]. Tuberculoza este considerată o provocare majoră pe plan mondial, fiind declarată un pericol pentru sănătatea publică de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii încă din anul 1993 [43, 51]. Tuberculoza va rămâne şi în continuare o problemă de sănătate publică, datorită, în primul rând, faptului că răspândirea are loc preponderent prin aer, deci foarte uşor [7].

O altă problemă importantă de sănătate publică într-un număr mare de ţări, dar şi un obstacol în lupta pentru controlul global al tuberculozei a devenit rezistenţa la medicamentele utilizate în tratamentul tuberculozei şi, în particular, al tuberculozei multidrogrezistente [21].

Tuberculoza multidrogrezistentă este o formă de tuberculoză non-responsivă la regimurile standardizate utilizate în prezent şi există în toate ţările supravegheate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) [4,7,8,42]. Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se creează atunci când Bacilul Koch dezvoltă abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmite această abilitate noilor generaţii de bacterii. Atunci când întreaga populaţie de bacterii moşteneşte

12

această capacitate de a rezista efectului diferitelor antibiotice, boala se poate transmite sub noua sa formă, de la o persoană la alta [4,7].

În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte drept „zone fierbinţi” teritorii cu rate de MDR TB mai mari de 3% printre cazurile noi, această valoare fiind considerată pragul incidenţei crescute pentru MDR TB [54].

Analiza distribuţiei ratei de MDR TB prezentată în cel de-al treilea Raport Global (1999-2002) constată că valoarea de 6,6% reprezintă limita naturală de departajare pentru valorile „extreme”[48]. În acelaşi raport sunt prezentate date ale examinării unui număr de 67 657 de pacienţi cu tuberculoză din 109 ţări şi/sau regiuni, dintre care în 102 dintre ele au fost identificate cazuri de tuberculoză rezistentă. OMS identifică 22 de ţări cu o rată mai mare de 3% de MDR TB printre cazurile noi de TB, pentru perioada anilor 1994-2003 [4,44,48,52,53,55].

Al patrulea Raport Global elaborat de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în colaborare cu Uniunea Internaţională Împotriva Tuberculozei şi Afecţiunilor Pulmonare, include rezultatele testării unui număr de 91 557 de pacienţi din 81 de state (inclusiv cele care aparţin Regiunii Europene a OMS). Dintre cele 14 zone în care proporţia cazurilor de MDR TB este mai mare de 6%, 12 sunt ţări care fac parte din Regiunea Europeană a OMS, iar 2 sunt regiuni ale Chinei. Acest raport documentează şi progresele înregistrate în scăderea numărului de cazuri cu chimiorezistenţă TB în Ţările Baltice şi, în acelaşi timp, menţinerea unor nivele înalte ale acestui tip de rezistenţă în sudul Caucazului, Asiei Centrale şi ţările din CSI [54].

Un alt raport, Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010), care este, de fapt, o actualizare a Raportului Global IV, menţionează 27 de ţări cu nivel înalt de MDR TB, unde este inclusă şi Republica Moldova. Acelaşi raport defineşte regiunea cu nivel înalt de MDR TB, regiunea pentru care se estimează anual circa 4 000 de cazuri MDR TB şi/sau cel puţin 10% de cazuri MDR TB din numărul estimat sunt notificate [47].

Anual în lume, OMS estimează circa jumătate de milion de cazuri noi cu MDR TB. Din numărul de cazuri MDR TB estimate 78% revin Europei de Est, Asiei de Sud-Est şi zonei de Vest a Pacificului, iau două treimi dintre ele – Chinei, Indiei şi CSI [37,47].

Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010) precizează că pentru anul 2008 au fost notificate la nivel global doar 29 423 de cazuri de MDR TB în 127 de ţări, care au raportat către OMS. Aceasta reprezintă doar 7% din 440 000 de cazuri estimate pentru acest an [47].

Conform altui raport al OMS privind maladiile infecţioase cu impact mortal, pacienţii cu tuberculoză din ţările Europei de Est şi Asiei Centrale au o probabilitate de 10 ori mai înaltă de a avea tuberculoză multidrogrezistentă decât cei din restul lumii [7,42,44]. Pentru Europa de Est se estimează anual cele mai ridicate rate de MDR TB din lume, circa 60 000 de cazuri, ceea ce determină rate de zece ori mai mari decât pentru Europa Occidentală. În aceeaşi regiune, dintre cazurile înregistrate cu MDR TB jumătate (50%) sunt rezistente la toate medicamentele de prima linie şi constituie 12% din rata nivelului global [7,52,53]. Datele din ultimii ani confirmă concentrarea geografică a tuberculozei rezistente la tratamentul antituberculos în Comunitatea Statelor Independente (CSI) [4,37,47].

Rezultatele cercetării „Studiului naţional de supraveghere a rezistenţei antituberculoase efectuat în Republica Moldova în anul 2006” oferă descrierea dinamicii fenomenului de rezistenţă în ţară pentru anii 1995-2005, în baza unei analize retrospective a datelor. Studiul menţionează că prevalenţa rezistenţei la bolnavii cu tuberculoză caz nou în republică s-a majorat considerabil pe parcursul unui deceniu (11,4% cazuri în 1995 şi 33,4% cazuri în 2005), iar multidrogrezistenţa

13

printre cazurile noi s-a majorat de la 0,5% în 1995 până la 13,4% către anul 2005. Sporirea rezistenţei antituberculoase în Republica Moldova este explicată prin asigurarea insuficientă cu medicamente necesare pentru întregul sistemul de sănătate, inclusiv cu preparate antituberculoase, care nu acopereau nici jumătate din minimul necesar şi prin înrăutăţirea stării social-economice a populaţiei ţării. Aceste premise au determinat majorarea rezistenţei primare de 3 ori, iar a multidrogrezistenţei – de 10 ori în 2005 faţă de 1995. Potrivit aceluiaşi studiu, în anul 2006 a fost înregistrată o rată de 19,4% MDR TB printre cazurile noi de tuberculoză Figura 1[4].

Figura 1. Spectrul sensibilitate/rezistenţă printre cazurile noi, Republica Moldova, 1995-2009,%.

Sursa: Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi co-aut. Supravegherea rezistenţei antituberculoase Republica Moldova – anul 2006: Studiu naţional. // Chişinău, 2009. Datele cu privire la spectrul de rezistenţă din Studiul naţional de supraveghere a rezistenţei antituberculoase în anul 2006 au fost analizate şi la nivel global într-un studiu efectuat de către OMS în 81 de ţari pentru perioada 2002-2006. Acest studiu OMS plasează Republica Moldova pe locul III în lume, după Azerbaidjan (22,3%) şi Kazahstan (20,0%), cu rata 19,4% de MDR TB printre cazurile noi [4,37,47]. Date alarmante privind rezistenţa tuberculoasă sunt înregistrate la nivel naţional şi pentru următori ani 2008-2009. Astfel, potrivit statisticilor naţionale, în anul 2008 au fost înregistrate printre cazurile noi de tuberculoză o rezistenţa totală de 42,2% şi 24,7% pentru multidrogrezistenţă, iar pentru anul 2009 – 40,9% şi, respectiv, 22,4% (Figura 1).

Concluzii:

1. Tuberculoza multidrogrezistentă rămâne a fi o problema majoră de sănătate publică atât în lume, cât şi, în deosebi, în tara noastră, datorită perioadelor lungi de dificultăţi economice şi un control insuficient al tuberculozei.

2. Cifrele alarmante – de 19,4% de MDR TB printre cazurile noi – plasează Republica Moldova pe locul III în lume, potrivit studiului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii [4,37,47].

14

1.2 Strategia DOTS şi DOTS Plus la nivel internaţional

1.2.1 DOTS – Strategia tratamentului sub directă observaţie Strategia DOTS este recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru controlul şi tratamentul tuberculozei şi reprezintă o modalitate de control al tuberculozei cu cel mai bun raport de cost-eficienţă [51]. Această metodă funcţionează nu numai datorită faptului că îi face pe pacienţi să-şi primească medicamentele, dar şi prin crearea unui mediu (diferit în fiecare ţară), în care fiecare – de la guvern până la lucrătorii medicali şi pacienţi – luptă împotriva acestei maladii [51,49].

Sunt deja 14 ani de efort intens la nivel global, regional şi naţional pentru punerea în aplicare a Strategiei DOTS (1995-2005) şi a succesoarei acesteia, Strategiei STOP TB (2006-2008) [37]. Strategia STOP TB a fost lansată de către STOP TB Partnership şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii cu scopul de a contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin tuberculoză şi limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii [39].

Intensitatea şi extinderea activităţii de depistare a cazurilor de tuberculoză este determinată prin Rata de detecţie a cazurilor noi cu spută pozitivă – un indicator de performanţă şi de progres în controlul tuberculozei. Depistarea a cel puţin 70% din cazurile infecţioase (cu spută pozitivă) este unul din obiectivele de bază ale STOP TB [39,41,51]. Un alt obiectiv-cheie în implementarea cu succes a Strategiei DOTS este obţinerea unei rate de vindecare de 85% (Rata de succes) printre bolnavii noi TB cu spută pozitivă [41,51].

Raportul global al OMS (2009) afirmă că pe parcursul anilor 1995-2008 au beneficiat de tratamentul DOTS 36 de milioane de bolnavi cu tuberculoză, circa 13 milioane de oameni au fost trataţi cu succes şi au fost prevenite 6 milioane de decese. Acelaşi raport menţionează că regiunea europeană a înregistrat pentru cohorta anului 2007 o rată medie de succes a tratamentului de 86%, ceea ce înseamnă că la nivel regional a fost realizat pentru prima dată obiectivul-ţintă stabilit [37].

Cu toate acestea, planul de stopare a tuberculozei pune un accent deosebit şi stabileşte ca urgenţă atingerea obiectivelor pentru două sub-regiuni epidemiologice, una din ele fiind cea a Europei de Est, care include ţările fostei URSS, inclusiv Republica Moldova [36,37].

Concluzii:

1. Strategia DOTS, recomandată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru controlul şi tratamentul tuberculozei, reprezintă o modalitate de control al tuberculozei cu cel mai bun raport de cost-eficienţă [51].

2. La nivel regional a fost realizat pentru prima dată obiectivul-ţintă stabilit de către OMS şi a fost obţinută o rată de succes de 86% [37].

1.2.2 DOTS Plus – o nouă iniţiativă a OMS cu scop de tratare a MDR TB O nouă iniţiativă a OMS, care are ca scop tratarea MDR TB, este Strategia DOTS Plus – un sistem complex şi sofisticat de măsuri strict necesare, îndreptate spre controlul acestei infecţii [42]. Strategia DOTS Plus este o completare a Strategiei DOTS şi este practic imposibil de a fi definită, fără o bază bună de implementare a DOTS standard. DOTS Plus este o strategie de management comprehensiv, bazată pe DOTS, şi include cele cinci componente-cheie ale Strategiei DOTS [9,42].

Tratamentul tuberculozei în cadrul DOTS Plus constă în combinarea schemei standard DOTS cu medicamente antituberculoase de linia a doua şi cuprinde o chimioterapie intensivă de până la 24 de

15

luni de tratament, iar în unele cazuri chiar mai mult. Preparatele antituberculoase de linia a doua sunt mai puţin active, mai greu de tolerat, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente [42].

Substratul de bază pentru Strategiile DOTS şi DOTS Plus este reprezentat de componentul DOT. Tratamentul strict supravegheat (DOT) este elementul esenţial în obţinerea unui rezultat pozitiv al tratamentului MDR TB. Organizarea şi implementarea acestor măsuri necesită atenţie deosebită şi viziune sistemică în elaborarea unui program complex şi în pregătirea profesională adecvată a tuturor structurilor implicate [8,42].

Pentru combaterea emergenţei de MDR TB, organizaţiile internaţionale recomandă implementarea Strategiei DOTS Plus în regiunile cu un nivel înalt de MDR TB, care a apărut ca urmare a programelor precedente inadecvate de control al TB [36,42].

Lucrări de specialitate, editate pe plan internaţional, menţionează că Strategia DOTS Plus este implementată din ce în ce în mai multe ţări în curs de dezvoltare, oferind pacienţilor cu MDR TB posibilităţi de a se trata [18,36,42,57].

Unele studii descriu eficienţa implementării Strategiilor DOTS şi DOTS Plus. Un astfel de studiu a fost efectuat de către V. Leimane, J. Leimans (2003) în Letonia. Cercetarea prezintă situaţia tuberculozei în Letonia şi constată că, în perioada anilor 1991-1998, în Letonia a fost înregistrată o creştere de 2,5 ori a numărului de bolnavi cu TB. Începând cu 1997, în Letonia a debutat tratamentul MDR TB cu preparate antituberculoase de linia a doua. Ca urmare a acestui fapt, rata de succes al tratamentului s-a majorat de la 59,9% în 1996 până la 77,5% către anul 2003. În baza rezultatelor studiului efectuat, autorii menţionează că depistarea precoce a cazurilor de tuberculoză, folosirea metodelor de diagnosticare rapidă, izolarea pacienţilor şi măsurile de control al infecţiei pot micşora răspândirea tuberculozei în spitale şi în comunitate. Rezultatele studiului relevă, de asemenea, că este foarte important ca managementul MDR TB să corespundă recomandărilor OMS în prevenirea şi reducerea rezistenţei la preparatele antituberculoase [17,18,19].

În cadrul unui proiect al OMS, a fost efectuat un studiu de evaluare a cost-eficienţei şi a fezabilităţii implementării Programului DOTS Plus pentru trei regiuni pe plan global: Filipine, Centrul Makati or. Manila (din 1999), Federaţia Rusă, regiunea Tomsk (din 2001) şi Estonia (din 2001). Pacienţilor li s-au administrat regimuri standardizate de tratament în conformitate cu spectrul de rezistenţă, iar rezultatele tratamentului DOTS Plus au atins cifre mult mai înalte, de 60-70% în toate aceste trei regiuni, faţă de rezultatele tratamentului obţinute în cadrul programele de tuberculoză utilizate anterior. De asemenea, studiul constată că Programul DOTS Plus este fezabil, eficient şi rentabil pentru ţările în curs de dezvoltare [57].

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a creat către anul 1998 un organism internaţional, numit Green Light Committee (GLC) cu rolul de a aproba înfiinţarea centrelor de tratament MDR TB şi de a supraveghea activitatea acestora, oferind şi acces la medicamente de calitate înaltă pentru tratamentul MDR TB [36,45].

Raportul Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010) afirmă că primele proiecte de recrutare a cazurilor MDR TB aprobate de către Green Light Committee pentru includerea în tratamentul DOTS Plus au început în 2000. Până la finele anului 2008, GLC a acordat asistenţă pentru tratamentul unui număr de peste 63 000 de bolnavi MDR TB la nivel global (Figura 2), reprezentată de 111 programe care cuprind 70 de ţări şi/sau teritorii [47].

16

Figura 2. Numărul pacienţi incluşi în Programele susţinute de GLC, la nivel mondial, 2000-2008, abs. [47].

Acelaşi raport menţionează că la sfârşitul anului 2009 au mai fost recrutaţi 19 000 de pacienţi MDR TB pentru tratamentul DOTS Plus, ceea ce reprezintă doar 1% din totalul estimat de cazuri MDR TB pentru nivelul global (≈ 0,5 mln. MDR TB) şi doar 10% din cazurile MDR TB notificate la nivel naţional de către fiecare ţară/teritoriu.

Rapoartele globale de supraveghere a rezistenţei antituberculoase susţin că în ţările dezvoltate 60-80% de cazuri MDR TB sunt tratate cu succes. La nivelul global au fost înregistrate 61% de cazuri MDR TB tratate cu succes (cohorta anului 2006, pentru unele ţări/teritorii 2004-2005), conform Raportului Global anual de supraveghere a MDR/XDR TB (2010).

Concluzii:

1. Potrivit studiilor şi recomandărilor OMS, implementarea tratamentului DOTS Plus devine o necesitate, în scopul asigurării accesului la tratament pentru toate cazurile de MDR TB şi reprezintă o oportunitate de tratament pentru pacienţii cu MDR TB.

2. Programul DOTS Plus este un tratament al MDR TB cu cea mai bună cost-eficienţă şi este recomandat pentru controlul TB (în baza studiului efectuat în Letonia).

1.3 Implementarea Strategiilor DOTS şi DOTS Plus în Republica Moldova Tuberculoza în Republica Moldova a căpătat un caracter epidemic încă în anii ’90 ai secolului trecut ca urmare a deteriorării condiţiilor socio-economice, perturbărilor în funcţionarea sistemului de sănătate, finanţării insuficiente a sistemului de sănătate, migraţiei populaţiei, răspândirii tuberculozei în instituţiile penitenciare, lipsei medicamentelor antituberculoase, susţinerii insuficientă a Programului Naţional de control al tuberculozei pentru anii 1996-2000 din partea autorităţilor Republicii Moldova şi organelor administraţiei publice locale, finanţarea realizându-se doar în proporţie de 10-15% [4].

Situaţia creată a determinat necesitatea unei reacţii rapide, bazată pe recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii în controlul tuberculozei. La 28 iunie 2001, Guvernul Republicii Moldova a adoptat Hotărârea nr. 559 ,,Cu privire la aprobarea Programului Naţional de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005”, având la baza Strategia DOTS. Programul Naţional 2001-2005 avea ca scop: stoparea epidemiei de tuberculoză, instituirea controlului asupra situaţiei, micşorarea răspândirii infecţiei şi prevenirea apariţiei formelor rezistente şi multidrogrezistente [12].

17

În scopul realizării Programului Naţional de control al tuberculozei 2001-2005 a fost emis Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.180 din 10.08.2001 „Cu privire la implementarea Programului Naţional de control al tuberculozei în Republica Moldova pentru anii 2001-2005”, care prevedea mecanismul de realizare a acţiunilor principale atât la nivel naţional, cât şi la nivel teritorial [25].

Implementarea Programului Naţional a început în noiembrie 2001 în ariile-pilot: municipiul Chişinău şi judeţele Lăpuşna şi Orhei, cu acoperirea în trepte a restului teritoriu al ţării pe parcursul anilor 2002-2003. Realizarea programului în sectorul civil a fost precedată de implementarea Strategiei DOTS în instituţiile penitenciare din Republica Moldova, începând cu 1 noiembrie 2000. Activităţile efectuate în anii 2001-2003 au contribuit la:

• Instruirea personalului medical în vederea acordării asistenţei pacienţilor de tuberculoză în conformitate cu cerinţele OMS

• Ameliorarea depistării şi înregistrării cazurilor de TB

• Asigurarea continuă cu preparate antituberculoase de linia întâi în cantitatea şi sortimentul necesare

• Organizarea Centrelor de microscopie a sputei şi înzestrarea acestora cu microscoape binoculare şi consumabile pentru activitate

• Creşterea ratei de confirmare bacterioscopică a cazurilor de tuberculoză pulmonară

• Implicarea reţelei de medicină primară în asistenţa pacienţilor cu tuberculoză.

Aceste activităţi au determinat, la începutul anului 2003, un acces de 87,9% din populaţia Republicii Moldova către asistenţa medicală a pacienţilor cu tuberculoză în conformitate cu Strategia DOTS, iar către sfârşitul anului 2003 – şi a populaţiei raioanelor de pe malul stâng al malului Nistru, atingând o acoperire cu DOTS de 100% pentru tot teritoriul ţării (Figura 3).

Figura 3. Implementarea Strategiei DOTS, Republica Moldova, 2001-2003, %.

La iniţiativa Ministerului Sănătăţii şi a instituţiilor de profil au fost elaborate propuneri de finanţare şi a fost semnat Acordul de Grant cu Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei şi care permit acoperirea necesitaţilor în realizarea strategiilor prioritare ale Programului Naţional de control al tuberculozei.

18

Realizarea Programului Naţional de control al tuberculozei 2001-2005 a fost susţinută de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, Banca Mondială, proiectul „Fortificarea controlului tuberculozei în Moldova”, implementat de Alianţa Americană Internaţională de Sănătate (AIHA) şi susţinut financiar de Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională (USAID). Activităţile de control al tuberculozei în penitenciare au fost susţinute suplimentar de către ONG „Caritas Luxemburg” (Republica Moldova) şi Societatea Regală Olandeză de Tuberculoză (KNCV).

În scopul stabilizării situaţiei epidemice a tuberculozei în Republica Moldova şi reducerii răspândirii infecţiei în societate, şi ţinând cont de importanţa impactului medico-social al maladiei, a fost elaborat, ca continuare a precedentului Program, noul Program Naţional de control al tuberculozei pentru anii 2006-2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 1409 din 30.12.2005 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova nr. 16-19/87 din 27.01.2006). Către anul 2010, a fost planificată atingerea următoarelor obiective [11]:

• Stabilizarea nivelului incidenţei globale prin tuberculoză, cu reducerea acestuia până la valoarea de 85,0 la 100 000 populaţie

• Reducerea nivelului indicelui mortalităţii prin tuberculoză până la valoarea de 12,0 la 100 000 populaţie

• Reducerea şi stabilizarea indicelui tuberculozei multidrogrezistente printre cazurile noi de tuberculoză pulmonară la un nivel de sub 5%

• Obţinerea unei rate de succes printre cazurile noi de tuberculoză pulmonară cu microscopie pozitivă de 85%

• Depistarea a cel puţin 70% dintre cazurile estimate de tuberculoză pulmonară cu microscopie pozitivă [11].

În scopul optimizării activităţilor de control şi profilaxie a tuberculozei a fost elaborat şi aprobat noul Ordin al Ministerului Sănătăţii nr.180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităţilor de control şi profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova” [26].

Pe parcursul implementării strategiilor recomandate de către organizaţiile internaţionale au fost efectuate numeroase instruiri iniţiale şi continuu ale medicilor de familie (în diagnosticare şi tratamentul strict observat pentru etapa de ambulatoriu), a medicilor ftiziopneumologi şi asistentelor medicale (în diagnostic, tratament şi management de caz). De asemenea, au fost realizate instruirea personalului de laborator şi revizuirea ghidurilor pentru microscopie, cultură şi controlul calităţii rezultatelor de laborator. În acelaşi timp, au fost organizate, cu susţinerea organizaţiilor non-guvernamentale, campanii de informare despre tuberculoză, adresate personalului medical, mass-media şi publicul larg [1,4].

Reţeaua de laboratoare TB a fost substanţial modernizată. Laboratorul Naţional de Referinţă (LNR) şi trei Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR) au fost renovate şi re-echipate cu echipamente moderne, în conformitate cu standardele internaţionale [1].

Programul Naţional de control al tuberculozei a obţinut trei granturi oferite de către Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, în rudele I, VI, VIII, cu scopul de a implementa şi extinde tratamentul MDR TB în Republica Moldova.

19

În cadrul realizării Grantului şi în baza Aplicaţiei către Green Light Committee al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, din trimestrul patru al anului 2005, pacienţii cu tuberculoză multidrogrezistentă au început să fie incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus.

Decizia de includere în tratamentul standardizat DOTS Plus îi revine Comitetului de recrutare DOTS Plus. În ţară activează două comitete de recrutare, unul pentru sectorul civil şi altul pentru sectorul penitenciar. Pacienţii sunt incluşi în tratament în baza criteriilor de includere, privind strategia de recrutare a cazurilor cu multidrogrezistenţă. Astfel, aceştia trebuie:

• Să se încadreze în una din categorii (menţionate în Ordinul MS nr.180 din 08.05.2007)

• Să fie posibilă confirmarea MDR TB de către LNR

• Să fie de acord cu administrarea tratamentului sub directă observţie zilnic, pe toată durata acestuia (≈ 2 ani)

• Să fie de acord cu spitalizarea până la negativare (posibil peste 6 luni). Aceasta se realizează printr-un accept scris

• Să se poată asigura tratamentul direct observat după externarea din Centrul MDR (de către un cadru medical sau o persoană instruită)

• Vor avea prioritate cazurile de TB MDR netratate anterior [26].

În baza deciziei Comitetului de Recrutare, pacienţii cu MDR TB care îndeplinesc criteriile de includere în tratament sunt incluşi în tratament. Înainte de debutul tratamentului, pacienţii semnează acordul informat cu privire la complexitatea şi durata tratamentului. Tratamentul DOTS Plus este de lungă durată (≈ 2 ani) şi bifazic, cuprinzând două etape de tratament: Faza intensivă (de staţionar) – pacientul urmează tratamentul în secţiile MDR TB din

staţionarele specializate de ftiziopneumologie. Durata de spitalizare este determinată direct de indicele de conversie (negativarea) a sputei prin cultură, ceea ce constituie, în medie, 6 luni de tratament.

Faza de continuare (de ambulatoriu) – pacientul urmează tratamentul în condiţii de ambulatoriu sub supravegherea medicului de familie sau a medicului ftiziopneumolog până la încheierea tratamentului antituberculos [26].

Pacienţii cu MDR TB sunt trataţi în secţii speciale MDR amplasate în 6 spitale din ţară cu profil ftiziopneumonologic: cinci pentru sectorul civil şi unul pentru sectorul penitenciar. IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, IMSP Spitalul de boli tuberculoase Vorniceni, IMSP Spitalul Clinic Municipal Chişinău, IMSP Spitalul Clinic Municipal, Dispensarul de Ftiziopneumologie Bălţi, Spitalul Republican de Ftiziopneumologie Bender – pentru sectorul civil, precum şi Spitalul republican penitenciar Pruncul – pentru sectorul penitenciar.

Suportul financiar acordat a permis, de asemenea, renovarea parţială a spitalelor pentru bolnavii cu MDR TB, pregătirea personalului medical şi a asistentelor medicale implicate în activităţile de control al MDR TB şi a facilitat procurarea medicamentelor antituberculoase de linia a doua [1].

1.3.1 Rezultatele tratamentului DOTS şi DOTS Plus în Republica Moldova Rezultatele tratamentului DOTS. Unul din obiectivele Strategiei DOTS este obţinerea unei rate de detecţie a cazurilor noi cu microscopie pozitivă din cazurile estimate de 70%. Aceasta reflectă intensitatea şi extinderea activităţilor de depistare. Republica Moldova a realizat acest obiectiv către anul 2005, însă începând cu 2007 rata de detecţie a cazurilor noi cu microscopie pozitivă scade sub nivelul stabilit de către OMS (Figura 4).

20

Figura 4. Rata de detecţie a cazurilor noi de TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2009, %.

După cum menţionează subcapitolul anterior, Republica Moldova a întreprins acţiuni importante de control al tuberculozei în ultimii ani, instituind standarde internaţionale pentru măsurile de tratament al tuberculozei [1]. Este important de subliniat şi faptul că, în contextul măsurilor întreprinse pentru optimizarea accesului la tratament, rata de succes al tratamentului urmat în baza Strategiei DOTS a înregistrat cel mai înalt nivel – de 65% în anul 2003, la început de implementare DOTS, în timp ce obiectivul Strategiei DOTS este de a trata cu succes 85% din cazurile noi TB cu spută pozitivă. Pentru perioada anilor 2004-2006, rata de succes a tratamentului strict supravegheat rămâne constantă la nivelul de 62%, iar începând cu 2008 este în descreştere (Figura 5).

Figura 5. Rata de succes a tratamentului cazurilor noi TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008, %.

Rata de abandon al tratamentului DOTS, de asemenea, trezeşte îngrijorări, înregistrând cifre înalte – între 10 şi 12% printre cazurile noi cu microscopie pozitivă (Figura 6).

21

Figura 6. Rata de abandon al tratamentului cazurilor noi TB cu spută pozitivă, Republica Moldova, 2001-2008, %.

Un factor determinant pentru un tratament antituberculos de succes este atât aderenţa pacienţilor la tratament, cât şi supravegherea sub directă observaţie. Deşi Strategia DOTS este implementată la nivel de ţară (100%) începând cu 2004, supravegherea tratamentului (DOT) nu depăşeşte 70%,(conform datelor obţinute din rapoartele vizitelor de monitorizare şi evaluare în unităţile responsabile de tratamentul antituberculos, efectuate de către echipa de monitorizare şi evaluare din cadrul PNCPTB). Mai mult decât atât, nerespectarea condiţiilor de tratament strict observat, după cum demonstrează cercetările din studiul „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”, se manifestă în 70% cazuri. Aceeaşi cercetare menţionează că influenţa factorului economic ca element de risc ar putea determina abandonul tratamentului sau soldarea acestuia cu eşec. Acest fenomen este evidenţiat prin faptul că în 42,0% pacientul este principala persoană care întreţine familia şi că în 56,1% acesta îşi pierde sursa de venit din cauza bolii [4]. Importanţa factorului economic este subliniată şi de „Raportul de monitorizare al GLC pentru Republica Moldova” (septembrie 2009), care a constatat că aproximativ o treime din populaţia aptă de muncă din ţară îşi câştigă existenţa în străinătate. De asemenea, raportul scrie că situaţia economică dificilă din ţară are o implicare directă asupra multor pacienţi TB, care întrerup tratamentul. Este remarcat şi faptul că cifrele mari de abandon din ultimii ani ar putea determina riscul de dezvoltare a MDR TB în ţară [58].

Concluzii:

1. Analiza datelor privind implementarea Strategiei DOTS în Moldova remarcă faptul că Strategia DOTS a demarat în Republica Moldova în anul 2001, a atins acoperirea naţională către anul 2003 şi este menţinută până în prezent la nivel de 100%.

2. Una din cauzele ratei joase de succes ţine, în special, de nivelul înalt de abandon al tratamentului antituberculos, de peste 10%, ceea ce poate fi şi o dovadă a ratei înalte de MDR TB (22%) printre cazurile noi de TB.

22

Rezultatele tratamentului DOTS Plus. În Republica Moldova includerea pacienţilor cu MDR TB în tratamentul standardizat DOTS Plus a început din trimestrul patru al anului 2005. Cu fiecare an creşte numărul de pacienţi incluşi în tratament (Figura 7).

Figura 7. Numărul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus, 2005-2009, abs.

Timp de cinci ani (2005-2009), au fost înregistraţi cumulativ 4 351 de pacienţi cu MDR TB: 1 208 cu MDR TB caz nou şi 3 143 cu MDR TB înregistraţi pentru tratament repetat. Ponderea înrolării pacienţilor MDR TB în tratamentul DOTS Plus din numărul de bolnavi MDR TB înregistraţi pe parcursul a 5 ani (2005-2009) este, în medie, de 34%, constituind 24% pentru 2005 şi 57% către 2009. Către iulie 2010, contingentul bolnavilor cu tuberculoză activă cuprindea circa 2 000 de pacienţi cu MDR TB.

Raportul misiunii GLC (2009) remarcă un progres în Republica Moldova spre accesul universal al tratamentului tuberculozei MDR. Raportul subliniază că, în baza datelor estimate de OMS, se presupune că majoritatea (≈ 85%) din cei diagnosticaţi cu MDR TB vor beneficia , începând cu anul 2009, de tratamentul DOTS Plus. De asemenea, anual un număr considerabil (≈1000) de pacienţi cu MDR TB vor fi lăsaţi fără tratament standardizat, iar aceştia vor continua să transmită MDR TB [58].

Tratamentul MDR TB este un tratament complex şi de durată şi managementul cazului cu MDR TB necesită dedicaţie şi instruire specifică atât a pacientului, cât şi a personalului medical [8]. Pentru a pune în aplicare tratamentul DOTS Plus, în cadrul managementului cazului de MDR TB în Republica Moldova au fost elaborate şi diseminate ghiduri necesare, iar personalul medical de la toate nivelele a fost instruit în baza acestora. Totuşi, rezultatele tratamentului DOTS Plus nu sunt încurajatoare, în special, începând cu anul 2007, când tratamentul a început să fie administrat tuturor pacienţilor eligibili (Figura 8). Datele finale, calculate pentru ultima cohortă care a finalizat tratamentul standardizat, cohorta anului 2007 (522 de persoane), indică faptul că 52,4% dintre pacienţii MDR s-au tratat cu succes, iar 29,9% au abandonat tratamentul.

23

Figura 8. Rata de succes al tratamentului DOTS Plus, 2005-2007, Republica Moldova, %.

Conform calculelor preliminare, deja s-au înregistrat 23,0% şi 11,3% de abandon în rândul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009 (586 pacienţi), unde majoritatea pacienţilor se află încă în tratament – 42,1% (220 pacienţi) din cohorta 2008 şi 83,4% (489 pacienţi) din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte la evaluarea rezultatelor finale ale tratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţierea medicaţiei) (Figura 9).

Figura 9. Rata de abandon al tratamentului DOTS Plus, 2005-2007, Republica Moldova, %.

Este important de menţionat şi faptul că toţi pacienţii care sunt recrutaţi pentru tratament sunt informaţi privind complexitatea tratamentului şi riscul de sănătate pe care îl pot avea în urma stopării tratamentului, printr-un consimţământ informat pe care pacientul îl semnează [26].

Literatura de profil menţionează că, în prezent, există deocamdată mari lacune în înţelegerea unui tratatment mai bun pentru MDR TB, iar un tratament neadecvat al MDR TB conduce la apariţia XDR TB [7,8].

Concluzii:

24

1. Rezultatele tratamentului DOTS Plus în Republica Moldova nu conturează impactul aşteptat, ci mai degrabă prezintă de program de reducere a daunelor în vederea diminuării sau minimalizării răspândirii MDR TB.

2. Includerea în tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB este în creştere, constituind în medie 34,3%, însă acesta nu cuprinde raportul dintre necesitatea de tratament şi numărul de cazuri MDR TB diagnosticate.

3. Au fost înregistrate rate înalte de abandon al tratamentului DOTS Plus (29,5% pentru cohorta anului 2007), ceea ce ar argumenta o complianţă redusă la tratament şi un argument în necesitatea efectuării prezentei cercetării.

1.4 Aderenţa pacientului cu tuberculoză la tratament

„…a abandona este o reacţie naturală a tuturor fiinţelor umane: persoana care continuă să ia medicamente sau injecţii în mod regulat fără nici o încurajare şi fără ajutorul celorlalţi este, de fapt, excepţia de la regulă…” (Bull IUAT 1972, 47:68-75, Annie Rouillion, Factorii abandonului şi motivaţia).

Complianţa terapeutică la tratamentul antituberculos apare ca o problemă majoră de sănătate publică din cauza implicaţiilor epidemiologice şi sociale, în sensul scăderii capacităţii de muncă, pensionării precoce, risipei de resurse şi, în ultima instanţă, decesului prematur al unora dintre pacienţi [8,28].

O meta-analiză, bazată pe studierea a 4 762 de articole la acest subiect, realizată de Haynes, defineşte complianţa ca o acţiune prin care comportamentul unei persoane (ex: luarea medicaţiei, respectarea dietei, executarea unei modificări în stilul de viaţă) corespunde cu recomandările agregate de un furnizor de servicii de sănătate [10].

Problema complianţei este o problemă generală în practica medicală, deoarece ţine de domeniul idealului situaţia în care pacientul respectă „ad litteram” în orice condiţii prescripţiile primite. După Lowes, aproximativ 50% dintre pacienţi au un grad mai mare sau mai mic de non-complianţă, iar la 6% din cazuri non-complianţa este responsabilă de spitalizările ulterioare primei consultaţii [28].

Complianţa la tratament în termeni de control al tuberculozei poate fi definită ca modalitatea prin care comportamentul pacientului de luare (respectare) a tratamentului coincide cu tratamentul prescris [8]. În literatură medicală, definiţia complianţei terapeutice este redată prin prisma unei formule de calcul [28]:

Σ prescripţiilor asumate (respectate)

CT = ------------------------------------------------------ x 100

Σ prescripţiilor date de medic

CT – complianţa terapeutică

Σ - suma

Non-complianţa la tratamentul antituberculos a apărut odată cu tratamentul însuşi, existând dovezi „istorice” ale acestui fapt. Deşi atitudinea de non-complianţă era poate cunoscută de către medic sau ceilalţi lucrători sanitari, sarcina completării tratamentului în baza convenienţelor medicale revenea

25

doar pacientului. Necompletarea tratamentului era mai frecventă decât eşecul tratamentului [29]. Astăzi, problema de non-complianţă este privită printr-o atitudine mai amplă a întregului fenomen.

Non-complianţa terapeutică este una din cauzele majore de apariţie a rezistenţei germenilor la medicamentele antituberculoase, confirmată şi de studii de simulare prin modele matematice, studii care relevă faptul că riscul de apariţie a bacililor mutanţi rezistenţi creşte în cazul non-complianţei la tratament, mai ales în cazul existenţei unui „comportament protejat” (unde doar unul dintre medicamentele folosite este activ) [20]. Gradul de non-complianţă variază de la un areal la altul, de la o măsurătoare la alta şi de la o metodă de estimare la alta. De exemplu, în Brazilia această cifră este de aproximativ 20%; la lucrătorii mineri în Africa de Sud – de 14,6%; în China, Huanlien de 26,9%; în Pakistan – de 70%; în România – de 19,35% [15,20,22,23,28,32] (Figura 10).

Figura 10. Ponderea de non-complianţă pe plan internaţional la bolnavii cu TB, %.

În literatura de specialitate, complianţa la tratamentul antituberculos este descrisă ca un fenomen multidimensional determinat de o serie de factori de influenţă care sunt grupaţi în cinci categorii denumite şi dimensiuni [8].

Dimensiune I. Factori demografici, economici şi sociali Deşi statutul socio-economic nu a fost identificat în mod regulat ca un factor independent de prezicere a aderării la tratament, în ţările în curs de dezvoltare un statut socio-economic modest ar putea influenţa alegerea priorităţilor concurente pentru pacient şi anume direcţionarea resurselor disponibile spre acoperirea nevoilor membrilor familiei.

Sunt descrişi unii factori cu importanţă semnificativă asupra aderării ca: statutul socio-economic, sărăcia, analfabetismul, nivelul scăzut de educaţie, şomajul, lipsa de reţele eficace de suport social, condiţii instabile de trai, distanţa mare faţă de centrul de tratament, costurile ridicate ale transportului etc. [8].

Dimensiune II. Factori legaţi de sistemul de sănătate (relaţia medic-pacient) Au fost efectuate relativ puţine studii privind efectele echipei de îngrijiri medicale şi ale factorilor ce ţin de sistemul de sănătate, care ar influenţa complianţa la tratamentul antituberculos [8]. Deşi în literatură este menţionat faptul că o relaţie bună între furnizorii de servicii de sănătate şi pacienţi ar putea îmbunătăţi aderarea, totodată există şi factori cu efect negativ. Aceştia se referă la calitatea serviciilor medicale, slaba capacitate a sistemului de a educa pacienţii şi a urmări tratamentul,

26

rezerve în cunoştinţe despre managementul cazului, despre aderare şi despre intervenţiile care ar îmbunătăţi complianţa [1,8]. Un rol important în relaţia medic-pacient o are gradul de informare a pacientului. Furnizarea de informaţii sumare cu privire nu numai la diagnostic, ci şi la etiologia şi patogenia bolii, la tratament şi, mai ales, la consecinţele unei slabe complianţe la tratament, ar putea mări motivaţia reală, de origine interioară a pacientului şi respectiv creşterea aderenţei la tratament. Informaţia prezentată pacientului trebuie să fie clară, precisă şi pe înţelesul lui. Prin urmare, dezvoltarea abilităţilor de comunicare verbală şi non-verbală la prestatorii de servicii medicale, îmbunătăţirea accesibilităţii şi dezvoltării continuităţii îngrijirii sunt factori adjuvanţi în creşterea complianţei la tratament [1,8,30].

Dimensiune III. Factori asociaţi bolii propriu-zise – tuberculoza Literatura descrie printre determinanţii aderării la tratamentul antituberculos factori determinaţi atât de severitatea simptomelor, cât şi de specificul bolii, prin manifestări practic asimptomatice în stadiul timpuriu şi simptome ample, evidente şi recurente în stadiul tardiv. De asemenea, un factor adjuvant asociat complianţei la tratament este reprezentat de coexistenţa altor boli asociate maladiei de bază. Co-morbiditatea, cum ar fi diabetul zaharat sau HIV/SIDA, abuzul de droguri şi alcool sunt indici importanţi ai comportamentului de complianţă [1,8].

Dimensiune IV. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia Tratamentul antituberculos este complex şi presupune o terapie standardizată, îndelungată şi etapizată prin regimuri bifazice (faza de staţionar şi de ambulatoriu) [26,51].

Complexitatea urmării medicaţiei antituberculoase este determinată de anumiţi factori care afectează complianţa. Printre ei se numără: durata de tratament, numărul de pastile, toxicitatea medicaţiei, efectele adverse, eşecurile la tratamentele anterioare, întreruperea stilului obişnuit de viaţă etc.[8].

Cea mai utilizată strategie de combatere a non-complianţei este supervizarea directă a administrării terapiei (DOT – Direct Observed Therapy). Terapia sub directă observaţie este eficientă atunci, când este integrată în sistemul medical general printr-un sistem amplu de servicii (asistenţa socială, sistem de recompense, etc.) [8,29].

Dimensiune V. Factori legaţi de pacientul cu tuberculoză Factorii legaţi de pacient reprezintă resursele, cunoştinţele, atitudinile, convingerile, percepţiile şi aşteptările acestuia. Cunoştinţele şi convingerile pacientului despre tuberculoză, motivaţia, încrederea, aşteptările în privinţa rezultatelor şi consecinţele aderării de proastă calitate, interacţionează în moduri neînţelese complet în a influenţa comportamentul de aderare la tratamentul antituberculos [8].

Din punctul de vedere al aspectelor psihologice, Lamandescu (1996) descrie câţiva factori susceptibili, care pot influenţă complianţa tratamentului antituberculos, legaţi nemijlocit de pacient, şi anume: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate, păreri preconcepute despre medic şi/sau tratament, responsabilitate şi motivaţie în aplicarea tratamentului [14,15].

Concluzii:

1. Complianţa la tratamentul antituberculos este un fenomen multidimensional, determinat de o serie de factorii: demografici, sociali, economici, de boala propriu-zisă, de pacient, de complexitatea tratamentului şi de prestatorii de servicii medicale.

27

2. Un pacient „mulţumit” de prestarea serviciilor medicale reprezintă o cheie a succesului în tratament, prin acceptarea tratamentului dificil antituberculos şi, respectiv, prin asigurarea complianţei la tratament [8].

CAPITOLUL II. METODOLOGIA STUDIULUI

2.1 Caracteristica generală a studiului

2.1.1 Semnificaţii generale Coordonatorii de implementare a prezentului studiu au fost: Secţia de Monitorizare şi Evaluare a Programelor Naţionale de Sănătate a Centrului Naţional de Management în Sănătate şi Asociaţia Obştească „Carlux”. Studiul a fost efectuat cu suportul acordat de: Unitatea de Coordonare, Implementare şi Monitorizare a Proiectului (UCIMP, Recipient principal al Fondului Global) şi Asociaţia Obştească „Carlux”.

Pentru consistenţa principiilor etice de efectuare a studiilor pe subiecţii umani, protocolul studiului a fost aprobat de către Comitetul Naţional de Etică (Bordul Etic) din Republica Moldova, la data de 15 septembrie 2008.

Lucrarea reprezintă o cercetare integrată, bazată pe studiul epidemiologic analitic cu elemente de studiu descriptiv. În cuprinsul lucrării sunt elucidate fenomene precum morbiditate, analiză de rezultat, fenomene demografice, fenomene socio-economice, nivel de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în rândul pacienţilor cu TB. În cadrul cercetării a fost efectuat un studiu epidemiologic prospectiv de cohortă. Studiul s-a desfăşurat în conformitate cu următoarele etape de bază:

de pregătire (definirea fenomenului şi a obiectivelor)

de elaborare (definire tip, metode, eşantionare, elaborare plan)

de culegere a informaţiei (chestionare prin interviu)

de prelucrare a datelor (validare, analiză)

de interpretare (analiză, discuţii, concluzii, recomandări).

Cercetarea are la bază formularea unui mecanism de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB, incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus. Pentru elaborarea mecanismului de evaluare propus s-a recurs la următoarea etapizare de analiză a datelor:

1. Elaborarea algoritmului de apreciere a riscului potenţial de non-aderenţă.

2. Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB.

3. Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB în raport cu fenomenele rezultate din cadrul eşantionului studiat: demografice, socio-economice, nivel de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză.

4. Analiza rezultatelor obţinute în raport cu riscul estimat de non-aderenţă, prin identificarea necesităţilor de intervenţii în scopul sporirii aderenţei la tratament.

5. Analiza datelor pentru sub-eşantionul reprezentat de către pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus până la a doua etapă de chestionare.

28

2.1.2 Caracteristica generală a eşantioanelor din cadrul studiului Pentru a descrie, analiza, compara şi deduce importanţa unor rezultate în raport cu parametrii utilizaţi pe anumite poziţii, au fost utilizate trei tipuri de eşantioane:

1. Eşantion din cadrul prezentei cercetări (eşantion DOTS Plus), reprezentat de trei grupuri de respondenţi chestionaţi: la etapa de staţionar (302 pacienţi); la etapa de ambulatoriu (250 pacienţi); şi pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus, înainte de a doua etapă de chestionare a pacienţilor la etapa de ambulatoriu (30 pacienţi).

2. Eşantion generat din baza de date naţională (SIME TB).

3. Eşantion din cadrul altei cercetări.

Eşantionul din cadrul prezentului studiu (eşantion DOTS Plus):

Unitatea examinată – subiectul din cadrul cercetării este pacientul cu tuberculoză multidrogrezistentă confirmată de către LNR sau LRR, inclus în tratamentul standardizat DOTS Plus şi care corespunde criteriilor de includere în studiu.

Criteriile de includere în studiu: Caz de tuberculoză MDR TB înregistrat, care a iniţiat tratamentul DOTS Plus începând

cu perioada 03.05.2008 – 09.06.2009; vârsta minimă de 18 ani; abilitate fizică şi mentală pentru a oferi un interviu structurat în baza chestionarului.

Pacient MDR TB spitalizat în unul din următoarele secţii MDR din spitalele: Spitalul de Boli Tuberculoase din Vorniceni; Spitalul Municipal de Tuberculoză Chişinău; Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”; Spitalul Republican de Ftiziopneumologie din Bender; Spitalul Clinic Municipal Bălţi, dispensarul de ftiziopneumologie.

Consimţământ informat pentru participare în cadrul studiului.

Proiectarea eşantionului pentru cercetare a fost efectuată în baza listelor pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă, care în baza deciziei Comitetului de Recrutare au fost incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus, în perioada 03.05.2008 – 09.06.2009. Potenţialii respondenţi au fost recrutaţi pentru participarea la studiu prin intermediul instituţiilor în care au fost spitalizaţi în faza intensivă a tratamentului DOTS Plus. Toţi cei care au respectat criteriile de eligibilitate (302 pacienţi) au fost incluşi în studiu. Dintre ei, o parte au fost excluşi înainte de interviu din anumite motive de excludere (Tabelul 1).

Tabelul 1. Selectarea respondenţilor

Staţionar Ambulatoriu Numărul de cazuri potenţiale MDR TB 322 302 Excluşi înainte de interviu 18 52 Motivele de excludere

- se aflau în afara staţionarului (domiciliului) 5 8 - nu au fost intervievaţi 4 - - refuz 6 - - deces 3 8 - abandon - 30 - eşec - 6

Intervievaţi 304 250 Nu au fost incluşi în studiu 2 -

29

Motivele excluderii - calitatea necorespunzătoare a interviului 2 -

Numărul final de cazuri intervievate 302 250

Eşantionul final pentru studiu a constituit 302 pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus, care au corespuns criteriilor de includere în studiu, prezentate anterior. Toţi cei 302 pacienţi recrutaţi au fost chestionaţi la etapa de staţionar.

La etapa de ambulatoriu au fost intervievaţi 250 de pacienţi (82,8% din eşantionul chestionat la etapa de staţionar). Dintre aceştia, 52 de pacienţi nu au fost chestionaţi, fiind excluşi din următoarele motive: 30 (9,9%) au abandonat tratamentul, 8 (2,6%) au decedat prin progresarea tuberculozei, 6 (2,0%) au fost evaluaţi ca eşec al tratamentului, 8 (2,6%) nu au putut fi localizaţi (nu au fost de găsit la domiciliu pentru interviu) (Tabelul 1).

În final, au fost obţinute două eşantioane de respondenţi: primul constituit din 302 respondenţi chestionaţi la etapa de staţionar şi al doilea – din 250 respondenţi chestionaţi la etapa de ambulatoriu. Eşantionul reprezentat de 302 pacienţi-respondenţi va fi denumit în continuare Eşantion DOTS Plus.

Eşantionul generat din baza de date naţională (SIME TB). Pentru proiectarea eşantionului respectiv au fost extrase datele din baza de date nominală SIME TB în conformitate cu următoarele criterii de selectare:

- pacient TB înregistrat în anul de raportare 2009

- localizat: întreg teritoriu al Republicii Moldova, inclusiv stânga Nistrului, sectorul civil

- tip pacient: caz nou

- vârsta peste 18 ani.

Datorită criteriilor de selectare a pacienţilor din baza de date nominală SIME TB, eşantionul selectat a constituit 980 de pacienţi; denumit în cadrul cercetării Eşantion caz nou TB a.2009.

Eşantionul din cadrul altei cercetări: este reprezentat de lotul de pacienţi cu TB care au fost selectaţi pentru grupul martor din cadrul studiului naţional (tip caz-control): „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova” (studiu efectuat 2006-2007) [1]. Grupul martor a fost recrutat în baza criteriilor de selectare prevăzute pentru acel tip de studiu:

- pacient TB înregistrat în perioada 1 ianuarie 2006-31 martie 2007

- localizat: Republica Moldova, malul drept al râului Nistru, sectorul civil

- tip pacient caz nou de TB pulmonară

- diagnosticat cu spută pozitivă la microscopie

- vârsta peste 18 ani.

Volumul eşantionului a fost de 198 de pacienţi şi va fi denumit în cadrul cercetării curente Eşantion DOTS.

30

2.1.3 Caracteristici generale despre colectarea datelor Colectarea de date: La baza studiului se află interviul standard, bazat pe chestionar şi consimţământul informat. Pe parcursul cercetării au fost utilizate două chestionare: unul pentru anchetarea respondenţilor la etapa de staţionar şi altul – pentru anchetare la etapa de ambulatoriu. Ambele chestionare au fost elaborate în baza revistei disponibile a literaturii de specialitate şi a studiilor realizate la nivel naţional şi internaţional, care au cercetat atât factorii asociaţi cu aderenţa la tratamentul antituberculos, cât şi metodele de sporire a aderenţei [1,2,14,15,16,20,22,28,29,30].

Chestionarele elaborate au fost pre-testate pe un număr de 5 respondenţi şi ajustate în baza rezultatelor pre-testării. Ambele chestionare (staţionar şi ambulatoriu) au fost întocmite în două limbi: română şi rusă. Întrebările din chestionare sunt grupate în 5 compartimente per fiecare chestionar. În chestionare au fost incluse întrebări simple (cu răspuns unic sau multiplu) şi întrebări complexe.

Chestionarul pentru etapa de staţionar a fost constituit din de 67 de întrebări, incluse în 5 compartimente: date generale (5 întrebări), caracteristici socio-demografice (22 întrebări), deprinderi nocive (8 întrebări), istoricul bolii de tuberculoză (4 întrebări), cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculoză (15 întrebări), necesităţi (13 întrebări).

Chestionarul pentru etapa de ambulatoriu a cuprins 50 de întrebări, incluse, de asemenea, în 5 compartimente: date generale (2 întrebări), caracteristici socio-demografice (4 întrebări), deprinderi nocive (5 întrebări), evoluţia tratamentului faza intensivă (11 întrebări), cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculoză (15 întrebări), necesităţi (13 întrebări).

Colectarea de date a fost efectuată în perioada 08.10.2008 – 31.03.2010. Datele au fost colectate de către intervievatori, care au fost în prealabil informaţi şi instruiţi pentru colectarea de date şi păstrarea confidenţialităţii acestora. Înainte de completarea chestionarului a fost obţinut consimţământul informat în scris al respondentului. Intervievarea respondentului a avut loc în două limbi (română şi rusă), în funcţie de preferinţele intervievatului. Chestionarul a fost completat de către intervievator în timpul interviului cu respondentul, în lipsa persoanei terţe.

Analiza de date: în baza anumitor parametri determinanţi au fost efectuate câteva tipuri fundamentale de analize ale datelor prin contrapunerea rezultatelor obţinute:

1. Analiza demografică a fost efectuată prin confruntarea datelor obţinute la acest capitol în urma chestionării respondenţilor din cadrul eşantionului DOTS Plus, cu datele rezultate din SIME TB pentru eşantionul caz nou TB anul 2009.

2. Analiza socio-economică a fost efectuată prin două tipuri de confruntări ale datelor: prin contrapunerea datelor obţinute la acest compartiment pentru eşantionul DOTS Plus cu datele sustrase din SIME TB pentru eşantionul caz nou TB anul 2009 pentru unele caracteristici şi pentru altele cu rezultatele eşantionul DOTS din cadrul altui studiu.

3. Analiza datelor obţinute la capitolele ce au măsurat nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în rândul pacienţilor MDR TB, evaluarea necesităţilor unui pacient cu MDR TB care ar presupune finisarea tratamentului DOTS Plus cu succes au fost efectuate prin confruntarea datelor obţinute la aceste capitole, în urma chestionării respondenţilor celor două eşantioane din cadrul prezentului studiu.

4. Analiza în baza algoritmului de determinare a riscului potenţial de non-aderenţă presupune estimarea riscului major de abandon pentru eşantionul studiat în conformitate cu unii parametri studiaţi.

31

5. Analiza datelor din cadrul eşantionului reprezentat de către pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus, înainte de a doua etapă de chestionare a pacienţilor la etapa de ambulatoriu (30 pacienţi).

Rezultatele obţinute au servit drept suport pentru formularea concluziilor:

Analiza prin contrapunerea datelor rezultate pentru cele trei eşantioane a relevat cum ar putea influenţa factorii demografici şi socio-economici asupra tipul de tuberculoză de care suferă pacientul cu TB.

Prin evaluarea nivelului de cunoştinţe şi a atitudinilor despre tuberculoză pentru eşantioanele din cadrul cercetării, a fost demonstrat care este gradul de informare şi instruire a pacientului cu MDR TB despre boala şi tratamentul antituberculos.

Estimarea gradului riscului de non-aderenţă a permis identificarea categoriilor de pacienţi din cadrul eşantionului studiat care pot fi supuşi unui risc major de necomplianţă la tratament şi în care fază a tratamentului pentru ei riscul estimat de necomplianţă poate fi mai mare.

Evaluarea datelor obţinute la capitolul necesităţi pentru eşantioanele rezultate (staţionar şi ambulatoriu) din cadrul studiul respectiv a relevat care pot fi oportunităţile şi măsurile de intervenţie pentru un tratament de succes în cadrul tratamentului standardizat DOTS Plus.

2.1.4 Elaborarea algoritmului de evaluare a riscului potenţial de non-aderenţă la pacienţii cu MDR TB incluşi în tratament:

Având ca scop analiza factorilor de risc care ar influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus, iar unul din obiective fiind elaborarea mecanismului de evaluare a acestor factori de risc, a fost formulat un algoritm de calcul al riscului în baza rezultatelor studiului Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova şi a revistei literaturii de specialitate au fost selectaţi factorii, care au demonstrat o asociere pozitivă sau negativă cu complianţa la tratamentul antituberculos [1,2,14,15,16,20,22,28,29,30]. Folosind ca substrat factorii determinanţi selectaţi, au fost adaptate chestionarele pentru studiu. În chestionare au fost incluse întrebări-cheie cu variante de răspuns – factori, care ar putea influenţa aderenţa la tratament. Calcularea riscului de non-aderenţă a fost efectuată în baza chestionarului elaborat pentru etapa de staţionar, care conţine 32 de întrebări-cheie (Anexa 1). În baza numărului marcat de „răspunsuri-factori” pentru întrebările-cheie, unde fiecare variantă de răspuns măreşte riscul cu o unitate, a fost calculată suma factorilor prin metoda matematică, de sumare a răspunsurilor. Prin metoda statistică de analiză a variabilităţii a fost calculat riscul potenţial de non-aderenţă, în funcţie de medie şi abaterea mediei pătratică. Scara de gradare a riscului potenţial de abandon a fost obţinută pe segmentul [0,0 – 66,0%]. Segmentul [0,0 – 66,0%] reprezintă valorile minime şi maxime generate din baza de date a studiului pentru numărul de „răspunsuri-factori” marcate la întrebările-cheie din chestionar. Procentul riscului potenţial de non-aderenţă a fost calculat în funcţie de valoarea mediei (28,8) şi valoarea abaterii mediei pătratice (11,5). În baza calculelor s-au obţinut trei nivele de risc al potenţialului de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB:

Riscul mediu al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci, când procentul riscului este cuprins între:

- valoarea minimă - 17,3%, egală cu valoarea mediei (28,8) minus valoarea abaterii mediei pătratice (11,5) şi

32

- valoarea maximă - 40,3%, egală cu valoarea mediei (28,8) plus valoarea abaterii mediei pătratice (11,5).

Riscul minim al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci când procentul riscului a fost mai mic de 17,3%.

Riscul sporit al potenţialului de non-aderenţă a fost considerat atunci când procentul riscului a fost mai mare de 40,3%.

2.2 Prelucrarea matematico-statistică a rezultatelor obţinute Chestionarele obţinute în urma interviului au fost stocate şi prelucrate de către echipa din cadrul Secţiei M&E a Programelor Naţionale de Sănătate a Centrului Naţional de Management în Sănătate. Chestionarele au fost codificate, după principiul care permite identificarea persoanei respondentului. Excluderea condiţiei anonimatului este explicată prin necesitatea de a dezvolta intervenţii de sporire a aderenţei, ajustate la particularităţile cazurilor participante la studiu. Chestionarele codificate au fost supuse verificării şi validării consistenţei de completare. Pentru procesarea datelor a fost utilizată o aplicaţie „Microsoft Access 2000” cu păstrarea datelor pe „SQL Server 2000”. Datele au fost procesate prin introducerea dublă (independent de către două persoane), iar rezultatele obţinute au fost suprapuse, evitându-se astfel erorile de introducere. Analiza datelor a fost efectuată cu ajutorul „Programului SPSS versiunea 13”. Calitatea datelor a fost asigurată prin: verificarea şi validarea vizuală a datelor din chestionarele completate, introducerea dublă a datelor şi validarea automatizată a unor erori de logică prin programul SPSS. Programul de analiza a permis şi gruparea materialului obţinut prin metodele de grupare – simplă, complexă şi repetată, iar în funcţie de felul semnelor de evidenţă a fost efectuată gruparea tipologică (incluzând semnele calitative) şi cea variaţională (gruparea semnelor cantitative, exprimate prin cifre) în formă tabelară.

Pentru analiza datelor primare au fost calculate: valoarea mediei aritmetice simple şi abaterea medie pătratică, exprimate prin formulele de calcul:

Media aritmetică simplă exprimă valoarea medie care se obţine din suma valorilor individuale dintr-o colectivitate omogenă, divizată la numărul total al cazurilor studiate. Se utilizează pentru a stabili valoarea mediei în seriile statistice în care fiecărei valori a variantei îi corespunde o singură frecvenţă.

nxX as

Σ= ;

unde: ∑ - suma valorilor individuale; x – frecvenţa valorilor; n - numărul de frecvenţe al eşantionului.

Abaterea mediei pătratice (δ) – este calculată ca o medie pătratică din abaterile valorilor individuale de la media lor. Pune în evidenţă intervalul valoric, în jurul mediei, în care s-au distribuit valorile individuale ale fenomenului studiat. În seriile de distribuţie pe frecvenţe:

δ n

fd 2∑= ,

unde: δ – abaterea medie pătratică; fd 2∑ – abaterea valorilor individuale de la media lor, n - numărul de frecvenţe al eşantionului.

33

Eroarea standard (ES) – constanta care permite stabilirea intervalului valoric în care se găseşte media absolută şi în jurul căreia se distribuie valorile medii de eşantion, cu o anumită probabilitate.

Ţinând cont de faptul că rezultatele cercetării sunt exprimate în procente (valorile eşantioanelor supuse comparării), ES este calculată prin rădăcina pătrată din produsul dintre probabilitatea şi contra-probabilitatea eşantionului, raportat la numărul de frecvenţe a eşantionului.

ES = npq ,

unde: ES – eroarea standard; P – probabilitatea eşantionului; q – contra-probabilitatea eşantionului; n – numărul de frecvenţe al eşantionului.

Pentru estimarea veridicităţii deferenţilor dintre valorile eşantioanelor supuse comparării s-a utilizat criteriul „t” Student. Mai întâi, a fost calculată valoarea lui „t calculat” şi apoi s-a stabilit valoarea lui „t tabelar”, în funcţie de numărul frecvenţelor celor două eşantioane.

22

21

21.

ESESMMtcalc−

−= ,

unde: t - testul de semnificaţie; M - valoarea medie sau procentuală; ES – eroarea statistică.

Interpretarea rezultatelor s-a făcut în funcţie de valorile obţinute pentru „t calculat” şi pentru „t tabelar”:

„t calculat” > „t tabelar” = diferenţă semnificativ statistic

„t calculat” < „t tabelar” = diferenţă nesemnificativ statistic.

Au fost considerate concludente diferenţele cu probabilitatea de peste 95% (p<0,05).

Pentru a demonstra şi a deduce forţa de asociere epidemiologică a unor factori de risc şi a abandonului, au fost calculate: riscul relativ (RR), riscul atribuibil (RA), excesul riscului şi testul de semnificaţie X2(chi2 Tabelul 2). Calculele au fost realizate în baza tabelului 2x2 ( ).

Tabelul 2. Tabel 2X2

Factor de risc Abandon Total + -

+ a b a+b - c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

a - număr persoane care au abandonat tratamentul din cei expuşi la factorul de risc

b - număr persoane care nu au abandonat tratamentul din cei expuşi la factorul de risc

c - număr persoane care au abandonat tratamentul din cei neexpuşi la factorul de risc

d - număr persoane care nu au abandonat tratamentul din cei neexpuşi la factorul de risc.

a+b – număr total de persoane expuse la factorul de risc

34

c+d – număr total de persoane neexpuse la factorul de risc

a+c – număr total de persoane care au abandonat tratamentul

b+d – număr total de persoane care nu au abandonat tratamentul .

Riscul abandonului la expuşi: baaR+

=1 ; Riscul abandonului la cei neexpuşi: dccR+

=0 ;

Riscul relativ (RR) - arată de câte ori este mai mare riscul de abandon în rândul celor expuşi faţă de cei neexpuşi:

0

1

RRRR = ;

Riscul atribuibil (RA) – arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de cei neexpuşi:

01 RRRA −= ;

Partea de risc care se datorează factorului de risc s-a exprimat prin Excesul Riscului şi s-a exprimat

prin fracţia: %1001

01 xR

RR −

Puterea de acţiune a factorului de risc este exprimată prin: 1−RR (%).

Forţa de asociere epidemiologică a fost măsurată prin riscul relativ (RR). Pentru ca asocierea epidemiologică dintre factorul de risc şi abandon să fie dovedită, riscul relativ (RR) să fie mai mare decât 1 şi semnificativ statistic (Tabel 3). Semnificaţia statistică a fost determinată în baza testul de semnificaţie X2(chi2

Tabel 3. Semnificaţia riscului

).

Concluzii:

1. Cercetarea reprezintă un studiu prospectiv de cohortă în rândul pacienţilor cu MDR TB, incluşi în tratamentul DOTS Plus, bazat pe o analiză integrată analitică cu elemente descriptive. Studiul prospectiv a fost efectuat pe 302 pacienţi cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus în perioada 03.05.2008-09.06.2009, în cadrul a cinci spitale de profil ftiziopneumonologic din Republica Moldova. Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică la 15 septembrie 2008.

RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor independent

RR<1 RA<0 Factor de protecţie

35

2. Studiul a cuprins mai multe componente şi etape de cercetare. Analiza studiului prospectiv de cohortă a presupus două chestionări printre pacienţii cu MDR TB, incluşi în tratamentul DOTS Plus, unul la etapa de staţionar şi altul la etapa de ambulatoriu.

3. Analiza datelor, în funcţie de unii parametri determinanţi, s-a bazat pe contrapunerea rezultatelor pentru eşantioanele din cadrul altor studii cu eşantionul cercetat şi a eşantioanelor rezultate din cadrul studiului dat.

4. În cadrul studiului a fost evaluată forţa de asociere epidemiologică dintre unii factori de risc şi rezultatul de abandon pentru sub-eşantionul format din respondenţii care au abandonat tratamentul până la a doua etapă de chestionare.

5. Cercetarea a avut ca scop elaborarea unui mecanism de evaluare a factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa pacientului cu MDR TB, inclus în tratamentul standardizat DOTS Plus prin calcularea algoritmului de calcul al riscului de non-aderenţă la tratament.

CAPITOLUL III. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţa a pacientului cu MDR TB

3.1 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii socio-demografici din eşantionului studiat

3.1.1 Caracteristici socio-demografice Eşantionul propus pentru studiu a fost reprezentat de pacienţii cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus în perioada 03.05.2008-09.06.2009 în cadrul a cinci spitale de profil ftiziopneumonologic din Republica Moldova, care dispun de secţii specializate pentru tratamentul MDR TB. Repartizarea eşantionului conform înrolării în spitale pentru tratament, este reprezentată în Figura 11.

Figura 11. Repartizarea eşantionului conform locului înrolării în tratament.

Acest capitol analizează, în baza caracteristicelor socio-demografice, variabilele rezultate din cadrul a două eşantioane: primul eşantion – eşantionul DOTS Plus, cu datele obţinute în urma intervievării respondenţilor şi cel de al doilea eşantion – eşantionul caz nou TB a.2009, pentru care datele au fost extrase din baza de date naţională SIME TB. Contrapunerea rezultatelor a permis observarea interdependenţei dintre parametrii socio-demografici şi tipul de tuberculoză. De asemenea, pentru eşantionul DOTS Plus, s-a efectuat estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la tratament, în

36

raport cu caracteristicele socio-demografice, în scopul evaluării unor determinante, care ar putea influenţa complianţa la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă.

Eşantionul rezultat din studiu (eşantionul DOTS Plus) este reprezentat de 77,5% de bărbaţi şi 22,5% de femei. Prin contrapunerea datelor, în funcţie de gender, se observă că distribuţia este similară în raport cu datele extrase pentru eşantionul caz nou TB a.2009, care a cuprins 74,3% bărbaţi şi respectiv 25,7% femei (Tabelul 4).

Riscul estimat de non-aderenţă pentru eşantionul DOTS Plus este prezentat în Tabelul 4.

Tabelul 4. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după gen a eşantionului.

Sex Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %

Eşantion caz nou TB a.2009

Eşantion DOTS Plus Minim Mediu Sporit

Bărbaţi 74,3 77,5 11,1 69,7 19,2

Femei 25,7 22,5 44,1 51,5 4,4 În baza datelor estimate pentru riscul de non-aderenţă, se poate presupune că majoritatea bărbaţilor respondenţi (88,9%) pot fi supuşi unui risc de abandon al tratamentului DOTS Plus, iar fiecare al cincilea bărbat respondent (19,2%) se include în grupul cu un risc sporit de abandon.

După mediul de reşedinţă eşantionul este reprezentat în proporţie de 55,6% de respondenţi care locuiesc în regiunile rurale, 19,6% – în urbe mici (centre raionale, orăşele) şi 24,8% – în urbe mari (Chişinău, Bălţi, Bender, Tiraspol). Prin urmare, mai mult de jumătate dintre respondenţii incluşi în studiu (55,6%) provin din mediul rural (Figura 12).

Figura 12. Repartizarea eşantionului după mediul de reşedinţă, %.

Compararea eşantioanelor, în conformitate cu mediul de reşedinţă, relevă că eşantionul DOTS Plus este practic similar cu eşantionul caz nou TB a.2009, cel din urmă fiind reprezentat în 56,4% de populaţia mediului rural, în 19,3% de populaţia urbelor mici şi în 24,2% de populaţia urbelor mari.

Riscul estimat de non-aderenţă, în funcţie de mediul de reşedinţă, determină o probabilitate mai înaltă de non-aderenţă în rândul populaţiei eşantionului din spaţiul rural (16,1%) şi a urbelor mari (17,3%) (Tabelul 5).

37

Tabelul 5. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea după mediul de reşedinţă

Mediu Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %

Eşantion

caz nou TB a.2009

Eşantion DOTS Plus Minim Mediu Sporit

Mediu rural 56,4 55,6 16,7 67,3 16,1 Urbe mici 19,3 19,5 18,6 67,8 13,6

Urbe mari 24,2 24,8 22,7 60,0 17,3

Potrivit distribuţiei pe grupuri de vârstă, eşantionul DOTS Plus urmăreşte relativ distribuţia pe grupuri de vârstă a eşantionului caz nou TB a.2009. Populaţia eşantionului DOTS Plus este cel mai bine reprezentată numeric în grupurile de vârstă 25-34 de ani cu 30,1%, urmată de grupul de vârstă 35-44 de ani cu 23,8%, grupuri care determină o pondere mai mare comparativ cu celălalt eşantion.

Riscul estimat în raport cu grupurile de vârstă presupune un grad mai înalt de non-complianţă la tratamentul DOTS Plus pentru pacienţii-respondenţi, care sunt din grupul de vârstă de 35-44 ani şi un risc mai mic de abandon pentru pacienţii-respondenţi din grupul de vârsta de 18-24 ani. (Tabelul 6). Mediana vârstei pentru bărbaţi este de 39 de ani, iar pentru femei – de 27,5 ani.

Tabelul 6. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după grupul de vârstă

Grupul de vârstă, ani

Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %

Eşantion caz nou TB a.2009

Eşantion DOTS Plus Minim Mediu Sporit

18-24 17,0 16,2 30,7 57,1 12,2 25-34 24,0 30,1 20,9 63,7 15,4 35-44 21,7 23,8 9,6 68,5 21,9 45-54 23,8 21,2 10,9 73,5 15,6 55-64 8,0 7,9 33,3 62,5 4,2 > 65 5,5 0,7 0,0 0,0 0,0

Distribuţia conform nivelului de şcolarizare (studii complete) în eşantionul DOTS Plus ilustrează următoarea structură: 34,8% sunt absolvenţi ai şcolii generale, 30,5% au absolvit şcoala medie completă, 26,2% au studii medii speciale, 6,6% sunt încadraţi la categoria de studii superioare, 1,3% sunt persoane absolvente a studiilor postuniversitare, iar 0,7% a populaţiei cercetate nu sunt şcolarizaţi.

În baza aceluiaşi criteriu de distribuţie, pentru eşantionul caz nou TB a.2009, se constată că 73,2% sunt absolvenţi ai şcolii generale şi medii, 14,3% – ai şcolii medii de specialitate, 3,9% au studii universitare şi postuniversitare, iar 1,4% nu au studii.

Analiza datelor din ambele eşantioane nu relevă mari divergenţe, cu excepţia pacienţilor cu studii medii speciale şi cu studii superioare/postuniversitare care înregistrează cifre duble pentru eşantionul DOTS Plus: 26,2% şi 7,9% respectiv faţă de 14,3% şi 3,9% pentru eşantionul caz nou TB a.2009 (Tabelul 7).

38

Tabelul 7. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după nivelul de studii .

Studii Reprezentare populaţie, % Risc estimat eşantion studiu, %

Eşantion caz

nou TB a.2009

Eşantion DOTS Plus Minim Mediu Sporit

Şcoala generală (4-9 clase) 73,2 34,8 17,1 56,2 26,7 Şcoala medie completă 30,5 9,8 81,5 8,7 Studii medii speciale 14,3 26,2 17,7 69,6 12,7 Studii superioare 3,9 6,6 60,0 35,0 5,0 Studii postuniversitare 1,3 75,0 25,0 0,0 Nu au studii 1,4 0,7 18,5 65,6 15,9

Riscul estimat de non-aderenţă în raport cu nivelul de studii determină cel mai înalt risc de non-complianţă pentru categoriile de persoane care au finisat şcoala generală (4-9 clase), care au studii medii speciale sau care nu au studii (Tabelul 7).

Distribuţia conform stării civile a persoanelor cuprinse în eşantionul din studiu (Eşantion DOTS Plus) este prezentată în Figura 13.

Figura 13. Repartizarea eşantionului după starea civilă, %

Mai mult de jumătate din respondenţii studiului (53,2%) sunt celibatari, divorţaţi sau văduvi, deci fiecare al doilea respondent trăieşte de unul singur. Pentru acest grup de pacienţi este estimat şi un risc mai sporit de necomplianţă la tratament (16,3-19,4%). (Tabelul 8)

Tabelul 8. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după starea civilă.

Starea civilă Eşantion DOTS Plus,%

Risc estimat eşantion studiu, %

Minim Mediu Sporit

Celibatar 32,6 22,4 61,2 16,3 Căsătorit 42,2 18,9 66,1 15,0 Concubinaj 4,7 14,3 78,6 7,1 Divorţat/văduv 20,6 12,9 67,7 19,4

39

Fiecare al 5-lea respondent (20,2%) a fost plecat de acasă pentru mai mult de o lună pe parcursul ultimelor 12 luni în interiorul ţării, în alte scopuri decât de tratament, iar 15,6% din respondenţi au fost plecaţi pentru mai mult de o lună peste hotarele ţării. Date similare se înregistrează şi printre pacienţii eşantionului caz nou TB a.200, care a înregistrat 14,3% de pacienţi cu tuberculoză care au fost plecaţi peste hotarele ţării.

Un risc major de necomplianţă este estimat pentru respondenţii care au fost plecaţi pentru mai mult de o lună de acasă atât în interiorul ţării, cât şi peste hotare (≈ 30%). Din r ândul celor care au fost plecaţi fiecare al treilea ar putea abandona tratamentul (Tabelul 9).

Tabelul 9. Estimarea riscului de non-aderenţă pentru respondenţii care au fost plecaţi de acasă.

Plecat de acasă < 1 lună Eşantion DOTS Plus, %

Risc estimat eşantion studiu, %

Minim Mediu Sporit În interiorul ţării 20,2 9,8 59,0 31,1 Peste hotarele ţării 15,6 6,4 63,8 29,8

Concluzii:

1. Datele demografice analizate pentru eşantionul studiat susţin conturarea profilului pacientului cu tuberculoză clasică din Republica Moldova. Acesta este: bărbat, cu vârsta cuprinsă între 25 şi 44 de ani, care provine din mediul rural, are studii medii, nu are ocupaţie şi trăieşte de unul singur. Profilul pacientului cu tuberculoză prezintă o valoare statistică, caracterizată prin variabile, dar care ar putea servi ca suport în elaborarea de măsuri, strategii, campanii etc.

2. În baza datelor studiate, se poate afirma faptul că nici MDR TB nu mai poate fi prezentată în totalitate de o boală a persoanelor fără educaţie, înregistrând cazuri şi printre persoanele cu studii superioare (7,9%).

3. Pentru respondenţii care au fost plecaţi pentru mai mult de o lună de acasă, atât în interiorul ţării, cât şi peste hotarele ei, s-a estimat că fiecare al treilea respondent (≈ 30%) poate fi supus unui risc major de abandon al tratamentului.

3.1.2 Statutul economic şi cheltuielile legate de tuberculoză Ne-am propus pentru discuţii analiza datelor rezultate, ce ţin de statutul economic, din cadrul a două eşantioane: eşantionul DOTS Plus (eşantion din cadrul prezentului studiu) şi eşantionul DOTS (din cadrul studiului anterior „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova”). Contrapunerea rezultatelor a permis co-raportarea influenţei dintre statutul economic şi tipul de tuberculoză. Pentru eşantionul DOTS Plus a fost estimat şi riscul de non-complianţă la tratament a pacienţilor cu MDR TB.

Din numărul total de intervievaţi din cadrul acestui studiu, doar 14,9% au un loc stabil de muncă, 40,7% – nu au un loc stabil, fiind angajaţi sezonier, part-time sau în mai multe locuri. În proporţii mai mici, eşantionul DOTS Plus este reprezentat de studenţi (2,3%), de pensionari (2,3%) şi de persoane casnice (1,0%). În proporţie de 19,2% eşantionul este reprezentat de persoanele care au o altă ocupaţie decât cele enumerate în Tabelul 10.

Tabelul 10. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu repartizarea eşantionului după ocupaţie.

Ocupaţie Eşantion Risc estimat eşantion studiu, %

40

DOTS Plus, % Minim Mediu Sporit

Angajat permanent 14,9 22,2 62,2 15,6 Angajat sezonier sau part-time 27,5 16,9 71,1 12,0 Angajat în mai multe locuri 13,2 12,5 62,5 25,0 Pensionar 2,3 14,3 57,1 28,6 Student 3,0 66,7 22,2 11,1 Casnic (ă) 1,0 66,7 33,3 0,0 Neangajat 18,9 8,8 66,7 24,6 Altele 19,2 22,4 70,7 6,9

Din rândul respondenţilor angajaţi în câmpul muncii, un risc mai mare de necomplianţă la tratament o au respondenţii care sunt angajaţi în mai multe locuri. Deci, fiecare al patrulea (25%) respondent din cei angajaţi în mai multe locuri se confruntă cu un risc major de a nu încheia tratamentul cu succes, deci de a-l abandona. Prin estimarea riscului de non-complianţă la tratament pentru întregul eşantion, a fost constatat un risc mai înalt pentru pacienţii-respondenţi care sunt pensionari: pentru fiecare al treilea (28,6%) dintre aceştia şi pentru cei neangajaţi în câmpul muncii, pentru fiecare al patrulea (24,6%) dintre ultimii.

În funcţie de datele oferite de intervievaţii ambelor studii privind venitul lunar al gospodăriei, au fost identificate patru grupuri. Prin contrapunerea datelor auto-raportate, intervievaţii din eşantionul DOTS Plus au raportat, în general, un venit mai mare decât cei din eşantionul DOTS.

În ceea ce priveşte distribuţia venitului lunar al gospodăriei celor intervievaţi în cadrul prezentului studiu (eşantion DOTS Plus), 14,4% au raportat un venit mai mic de 330 de lei moldoveneşti, 36,6% au un venit cuprins între 331 şi 1000 de lei şi 37,6% – un venit mai mare de 1001 lei, iar 11,4% au declarat că nu au nici o sursă de venit (Figura 14).

Figura 14. Repartizarea eşantionului în conformitate cu venitul lunar al gospodăriei, %.

Cel mai înalt risc estimat de abandon pentru eşantionul DOTS Plus este atribuit grupului II cu venitul lunar între 331 şi 1000 de lei – 20,4% din numărul de respondenţi înregistraţi în acest grup (108 persoane), ceea ce constituie 36,6% din mărimea eşantionului de 295 respondenţi (răspunsuri

41

valide). Fiecare al doilea respondent din acest grup aparţine gospodăriei în care sunt întreţinute 3-5 persoane din acest venit, ceea ce sugerează că venitul per persoană este destul de mic (Tabelul 11).

Tabelul 11. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cu distribuţia venitului lunar al gospodăriei.

Gr Venit lunar al gospodăriei

Eşantion DOTS, %

Eşantion DOTS Plus, %

Nr. persoane întreţinute din acest venit, % din

cadrul studiului DOTS Plus

Risc sporit

estimat,% una 2 3-5 6-10

I Mai puţin de 330 lei 8,7 14,4 41,9 30,2 27,9 0 14,0 II Intre 331 - 1000 lei 44,4 36,6 16,7 27,8 50,9 4,6 20,4 III Mai mult de 1001 lei 6,6 37,6 9,8 25,0 62,5 2,7 15,2

IV Nici o sursa oficială de venit 40,3 11,4 59,3 18,5 22,2 0 5,9

Deşi costurile spitalizării, ale investigaţiilor şi tratamentului antituberculos sunt asigurare în totalitate de către Programul Naţional, aflarea în tratamentul de staţionar implică cheltuieli adiţionale pentru majoritatea pacienţilor, 94,0% afirmând că au fost nevoiţi să cheltuiască pentru produse şi servicii în timpul aflării în staţionar. Cel mai frecvent ei au suportat cheltuielile legate de alimentaţie (99,3%) şi produse igienice (96,8%) şi mult mai rar legate de categorii medicale: medicamente suplimentare (25,9%), consultaţii (6,1%), investigaţii suplimentare (3,2%), precum şi alte cheltuieli (15,5%) (Tabelul 12).

Tabelul 12. Estimarea riscului de non-aderenţă în raport cheltuielile directe suportate de către respondenţi în timpul aflării în staţionare, conform categoriilor de cheltuieli.

Tip de cheltuieli nr.

răspunsuri valide

% de cheltuieli

din nr. răsp. valide

Risc estimat eşantion studiu, %

Minim Mediu Sporit

Alimentaţie 284 99,3 18,4 65,2 16,3 Produse igienice 282 96,8 19,0 64,8 16,1 Consultaţii medicale 279 6,1 17,6 64,7 17,6 Investigaţii 283 3,2 33,3 44,4 22,2 Medicamente suplimentare 282 25,9 15,1 67,1 17,8 Alte cheltuieli 116 15,5 11,1 66,7 22,2

Respondenţii au fost rugaţi să calculeze suma totală cheltuită pe categorii medicale (consultaţii, investigaţii şi medicamente suplimentare). În proporţie de 77,6% respondenţii au afirmat că nu au cheltuit nimic pentru aceste categorii de cheltuieli, iar 22,4% dintre respondenţii care au răspuns la această întrebare au spus că au cheltuit sume cuprinse între 11 şi 2000 de lei, cu o medie de 399,4 lei (deviaţia standard – 443,4 lei). Pentru respondenţii care nu au avut cheltuieli (76,6%), riscul major estimat de necomplianţă la tratament este de 16,6% .

Pentru estimarea efectelor economice ale tuberculozei, împreună cu cheltuielile directe, au fost evaluate şi efectele asupra angajării şi estimării veniturilor pierdute în legătură cu maladia. Din numărul total de respondenţi, 40,4% au pierdut locul de muncă, iar 53,3% au pierdut din veniturile suplimentare din cauza că s-au îmbolnăvit de tuberculoză.

Estimativ a fost calculat riscul de non-aderenţă pentru cei care au pierdut locul de muncă. Astfel, pentru ei a fost estimat un risc mediu de 71,3% şi un risc sporit de 15,6%. Pentru cei care au pierdut din veniturile suplimentare a fost estimat un risc sporit de 19,9% şi un risc mediu de 66,5%. Prin

42

urmare, fiecare al cincilea respondent care a pierdut din veniturile suplimentare ar putea fi supus unui risc sporit, iar fiecare al doilea respondent – unui risc mediu de non-complianţă la tratament.

Concluzii:

1. Deşi studiul anterior a arătat că statutul socio-economic iniţial al pacienţilor TB nu este un factor asociat cu aderenţa [1], efectele economice legate de aflarea în staţionar, întreruperea activităţii profesionale şi de asigurare cu venit influenţează deciziile pacienţilor referitor la prioritatea tratamentului în comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene.

2. Nu se observă o legitate ce ţine de cheltuielile adiţionale suportate de către pacienţi pe timpul aflării în staţionare şi acestea par a nu influenţa riscul de non-aderenţă la tratament.

3. S-a estimat un risc major de abandon de până la 20% pentru respondenţii care au un venit lunar de până la 1000 lei, aceştia reprezentând în medie jumătate dintre respondenţi (51%).

4. Fiecare al doilea dintre respondenţi (40,4-53,3%) şi-a pierdut locul de muncă sau a pierdut din veniturile suplimentare din cauza că s-au îmbolnăvit de tuberculoză. Pentru această categorie de respondenţi a fost estimat un risc major de non-aderenţă, de până la 20%.

3.1.3 Autoaprecierea necesităţilor Pentru a evalua care sunt necesităţile pacienţilor aflaţi în tratamentul de lungă durată DOTS Plus, a fost efectuată o comparaţie în dinamică a necesităţilor pentru un pacient cu MDR TB, analizând datele oferite de către respondenţi la faza de tratament în staţionar şi la faza de tratament în ambulatoriu.

Respondenţii au fost întrebaţi atât la etapa de staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu ce i-ar ajuta pe ei sau pe familiile lor să urmeze tratamentul de lungă durată în conformitate cu indicaţiile medicului. Imediat după solicitarea unui ajutor material, majoritatea pacienţilor au exprimat necesitate de informare privind maladia (67,2% în faza de staţionar şi 95,9% în faza de ambulatoriu), informare privind măsurile de protejare ale familiei de infectare (66,8% în faza de staţionar şi 85,7% în faza de ambulatoriu), ajutor psihologic (54,1% în faza de staţionar şi 79,1% în faza de ambulatoriu), consiliere pentru rude (44,3% în faza de staţionar şi 73,5% în faza de ambulatoriu), ajutor pentru perfectarea statutului de invaliditate (44,2% în faza de staţionar şi 97,2% în faza de ambulatoriu) şi suport în angajare în câmpul muncii (43,3% în faza de staţionar şi 94,1% în faza de ambulatoriu) (Tabelul 13).

Tabelul 13. Autoaprecierea necesităţilor de către pacienţii în tratament DOTS Plus.

# Indicator/necesităţi Faza de staţionar %

Faza de ambulatoriu %

criteriul „t” Student

Valoarea p

1. Informare privind evoluţia clinică, diagnostic şi tratament TB 67,2 95,9 9,63 P<0,001

2. Informare privind protecţia familie de infectare cu TB 66,8 85,7 6,91 P<0,001

3. Asistenţa medicală pentru alte maladii decât TB 61,0 93,2 9,9 P<0,001

4. Ajutor social/material 93,4 98,4 3,06 P<0,01 5. Ajutor psihologic 54,1 79,1 6,49 P<0,001 6. Asistenţa juridică 27,4 70,7 11,2 P<0,001 7. Ajutor la perfectarea diverselor acte 38,8 88,6 14,4 P<0,001 8. Ajutor pentru găsirea locului de muncă 43,3 94,1 21,08 P<0,001 9. Consultaţii la telefon 30,2 76,1 12,1 P<0,001

43

10. Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 44,3 73,5 7,31 P<0,001 11. Ajutor la îngrijirea copiilor 35,7 81,3 12,3 P<0,001

12. Ajutor în pregătirea dosarului pentru acordarea statutului de invaliditate 44,2 97,2 17,41 P<0,001

13. Altceva 50,0 19,0 8,1 P<0,001

În acelaşi timp, fiind întrebaţi la etapa de ambulatoriu, dacă au primit ajutor de când au început să urmeze tratamentul DOTS Plus, doar o jumătate din pacienţi (55,6%) afirmat că au primit produse alimentare, pachete igienice sau altceva şi doar o treime (37,6%) au spus că au primit ajutor financiar.

Alimentaţia şi igiena sunt condiţiile de bază pentru ca un organism să fie sănătos. Alimentaţia bolnavului de tuberculoză trebuie să fie complexă, variată şi să conţină produse bogate în albumine (carne, peşte, brânză, ou), precum şi făinoase, dulciuri, grăsimi şi verdeţuri [8]. O asemenea dietă necesită o asigurare materială suficientă. Datele din Tabelul 13 sugerează că majoritatea pacienţilor (93,4% în faza de staţionar şi 98,4% în faza de ambulatoriu) au nevoie de ajutor material şi social, ceea ce sugerează că pacienţii nu îşi permit o alimentaţie diversificată şi bogată în proteine. Unii respondenţi au menţionat la compartimentul necesităţi – produse alimentare (în compartimentul altele).

Concluzii:

1. Identificarea necesităţilor unui pacient cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, poate fi primul pas în susţinerea complianţei la tratament. Evaluarea corectă a necesităţilor non-medicale ale unui pacient cu MDR TB la început de tratament ar permite asigurarea unui plan de suport pe tot parcursul tratamentului.

2. În opinia majorităţii pacienţilor atât la etapa de spitalizare, cât şi la etapa de ambulatoriu, este necesară informarea pacientului şi a familiei privind tuberculoza şi tratamentul ei. Această opinie relevă deficienţa în practicile actuale de educare a pacientului de către sistemul medical. Informarea nu solicită investiţii majore şi poate fi asigurată în limitele resurselor actuale.

3. Contrapunerea opiniilor despre stimulentele unui tratament de succes al MDR TB, oferite de către pacienţi, la diferite faze de tratament denotă că ei au nevoi de susţinere, de stimulare, de înţelegere şi de sprijin continue, în special la etapa de ambulatoriu.

4. Oferirea pentru pacientul cu MDR TB a suportului material, social şi psihologic atât la etapa de staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu ar permite o continuitate a tratamentului DOTS Plus şi ar micşora riscul de abandon.

3.2 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în eşantionul studiat Acest compartiment evaluează nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză printre pacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul DOTS Plus. Respondenţii au răspuns la o serie de întrebări identice de evaluare a cunoştinţelor privind tuberculoza la etapa de staţionar şi la etapa de ambulatoriu.

În scopul evaluării nivelului integrat de cunoştinţe despre tuberculoză şi despre cunoaşterea metodologiei corecte al tratamentului tuberculozei MDR TB, au fost generaţi următorii indicatori:

Indicator integrat de cunoştinţe corecte despre TB

Indicator integrat de cunoştinţe despre regimul corect de tratament al MDR TB.

44

Indicatorul integrat de cunoştinţe corecte despre TB a fost evaluat prin răspunsul corect la următoarele întrebări:

1) Tuberculoza este molipsitoare?

2) Tuberculoza se transmite prin aer în timpul tusei?

3) Tuberculoza poate fi tratată definitiv?

4) Tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase, dacă pacientul nu respectă regimul prescris?

5) Tratamentul nu poate fi întrerupt, dacă testele arată că pacientul nu mai este contagios?

Indicatorul integrat de cunoştinţe despre regimul corect de tratament al MDR TB a fost evaluat prin răspunsul corect la următoarele întrebări:

1) Tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase, dacă pacientul nu respectă regimul prescris?

2) Tratamentul nu poate fi întrerupt dacă testele arată că pacientul nu mai este contagios?

3) Se consideră că TB MDR este tratată atunci când pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament cel puţin 3 culturi prin spută (probe de laborator) sunt negative?

4) Dacă se omite o priză de pastile antituberculoase, pacientul nu trebuie să ia o doză dublă ziua următoare?

Majoritatea respondenţilor au demonstrat cunoştinţe bune privind tuberculoza la etapa de staţionar: vasta majoritate (96,3%) cunoşteau că TB este o maladie molipsitoare, 96,3% ştiau că TB se transmite prin aer în timpul tusei şi 92,4% – că TB poate deveni rezistentă, dacă nu sunt urmate indicaţiile medicului privind regimul de tratament. În acelaşi timp, circa o pătrime de pacienţi au demonstrat şi cunoştinţe eronate privind modurile de transmitere nespecifice ale TB: 26,7% au enunţat că TB se poate transmite prin sânge, 25,2% – prin strângere de mână, iar 21,6% – prin contact sexual. Doar 63,9% din pacienţii de la etapa de staţionar considerau că TB poate fi tratată definitiv.

Prin comparaţie, aceiaşi pacienţi la etapa de ambulatoriu au demonstrat un nivel mai bun de cunoştinţe din punct de vedere statistic. La contrapunerea răspunsurilor oferite de către respondenţi, pentru ambele faze ale tratamentului nu s-au înregistrat diferenţe semnificative, cu excepţia faptului că la etapa de ambulatoriu 80,6% au susţinut că tuberculoza poate fi tratată definitiv. (Tabelul 14).

Deşi o proporţie destul de mare de respondenţi afirmă că tuberculoza se transmite prin aer în timpul tusei, o bună parte din respondenţi au cunoştinţe eronate privind căile de transmitere a tuberculozei. Numai 1,2% din respondenţi au afirmat că singura cale de transmitere a tuberculozei este cea aeriană în timpul tusei, strănutului, vorbirii etc.

45

Tabelul 14. Tabel comparativ: cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză.

Nr. Indicator Faza de

staţionar %

Faza de

ambulatoriu

%

criteriul „t”

Student

Valoarea p

1. Tuberculoza este molipsitoare 96,3 96,7 0,25 P>0,05 2. Transmiterea prin aer în timpul tusei 96,3 95,5 0,47 P>0,05 3. Transmiterea prin vesela comună 90,0 91,5 0,61 P>0,05 4. Transmiterea prin sânge 26,7 17,4 2,66 P<0,01 5. Transmiterea prin strângere de mână 25,2 52,6 6,8 P<0,001 6. Transmiterea prin contact sexual 21,6 14,2 2,28 P<0,05 7. Tuberculoza poate fi vindecată definitiv 63,9 80,6 4,48 P<0,001 8. Tuberculoza poate deveni rezistentă dacă

nu se urmează indicaţiile medicului? 92,4 91,9 0,22 P>0,05

9. Indicatorul integrat de cunoştinţe 18,3 15,9 0,7 P>0,05

Indicatorul integrat de cunoştinţe, calculat pentru ambele faze de tratament, ilustrează faptul că şi în staţionare pacienţilor nu le sunt oferite informaţii suficiente despre boala pe care o au.

Co-raportul dintre riscul estimat de non-aderenţă la tratament şi nivelul integrat de cunoştinţe despre tuberculoză evidenţiază faptul că în faza de staţionar pentru pacienţii care au dovedit cunoştinţe bune despre tuberculoză riscul major de non-aderenţă a fost egal cu zero. Deja în faza de ambulatoriu s-a observat că şi pentru persoanele care au cunoştinţe bune despre tuberculoză a fost estimat un risc major de non-aderenţă, de 15,4% (Tabelul 15).

Tabelul 15. Estimarea riscului în raport cu nivelul integrat de cunoştinţe despre tuberculoză.

Etapa de studiu Indicator

integrat de cunoştinţe

Risc estimat eşantion studiu, %

Minim Mediu Sporit Faza de staţionar, % 18,4 32,1 67,9 0,0 Faza de ambulatoriu (la 8-10 luni de tratament), %

15,4 15,9 68,8 15,4

Respondenţii au fost întrebaţi dacă au primit materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză. La etapa de staţionar au susţinut că au primit asemenea informaţii 66,9% dintre pacienţii intervievaţi, iar la etapa de ambulatoriu – 94,3%. Această diferenţă argumentează necesitatea intensificării procesului de informare şi educare a pacienţilor din cadrul programului DOTS Plus la etapa iniţială a tratamentului în faza de staţionar, atunci când se formează atitudinea iniţială şi motivaţia pentru tratamentul ulterior de lungă durată, punând, de asemenea, accent şi pe informaţia privind căile prin care nu se transmite tuberculoza.

Analiza datelor cercetării privind metodologia corectă a tratamentului tuberculozei multidrogrezistente relevă că doar 26,0% din respondenţii intervievaţi la etapa de staţionar şi 19,0% din respondenţii intervievaţi la etapa de ambulatoriu cunosc regimul corect de tratament (Tabelul 16).

46

Tabelul 16. Estimarea riscului în raport cu nivelul de cunoaştere a regimului de tratament.

Etapa de studiu Cunosc regimul

corect de tratament

Risc estimat eşantion studiu, %

Minim Mediu Sporit

Faza de staţionar, % 19,0 30,8 64,1 5,1 Faza de ambulatoriu (la 8-10 luni de tratament), %

26,0 16,5 70,0 13,5

Rezultatele studiului arată că pentru fiecare al cincilea pacient care este în tratament la etapa de staţionar (19,0%) se estimează un risc major de non-aderenţă în 5,1% cazuri, iar pentru pacienţii care se află în tratament la etapa de ambulatoriu deja fiecare a patra persoană (26,0%) este supusă riscului major în 13,5%.

Concluzii:

1. Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despre durata şi complexitatea tratamentului, despre managementul maladiei pot fi considerate factori majori pentru non-aderenţa la tratament. Prin urmare, o cunoaştere mai bună a acestei boli şi a specificului ei de tratament ar putea influenţa pozitiv complianţa la tratament.

2. O parte dintre factorii care pot afecta aderenţa sunt determinaţi de către pacienţi prin neînţelegerea de către aceştia a instrucţiunilor de tratament, lipsa percepţiei riscului la care poate conduce boala sau de serviciul medical prin neoferirea de informaţii ori lipsa explicaţiei privind complexitatea, caracterul regulat al tratamentului şi consecinţele bolii netratate.

3. Cu cât creşte durata tratamentului, cu atât mai mare este riscul estimat de non-aderenţă la tratament. Astfel se poate afirma că, de fapt, complianţa la tratament a pacientului cu MDR TB inclus în tratamentul DOTS Plus scade odată cu creşterea duratei tratamentului.

4. Rezultatele ilustrează că nivelul de cunoştinţe nu sunt singurul factor determinant al unei complianţe în cazul fazei de ambulatoriu şi, probabil, factorii economici descrişi anterior, cum ar fi pierderea sursei de venitului legate de maladie, pierderea locului de munca, sunt cei care determină un pacient conştient şi informat să se dedice timp de 10 luni doar tratamentului TB.

3.3 Analiza riscului potenţial de non-aderenţă în funcţie de unii factorii ce ţin de tratament şi complexitatea acestuia

3.3.1 Evaluarea nivelului de complianţă pentru eşantionul cercetat Împreună cu evaluarea factorilor sociali şi economici, studiul a cercetat, de asemenea, unii factori privind tratamentul tuberculozei MDR TB şi complexitatea acestuia.

Capitolul evaluează care a fost co-raportul dintre factorii ce ţin de prestarea serviciilor de tratament şi riscul estimat de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus.

În cadrul studiului a fost calculată durata intervalul de timp dintre data confirmării tuberculozei multidrogrezistente la pacienţi şi data includerii acestora în tratamentul standardizat DOTS Plus. Rezultatele au arătat că mai puţin de două treimi (61,6%) au fost incluşi în tratamentul DOTS Plus în primele 6 luni după confirmare, iar pentru 18,9% din pacienţi acest termen a fost de 6-12 luni, pentru 14,9% – între 1 şi 2 ani, iar pentru 4,6% – chiar mai mult de doi ani (Tabelul 17).

47

Tabelul 17. Estimarea riscului în raport cu intervalul de timp de la confirmarea diagnosticului de MDR TB şi includerea respondentului în tratamentul DOTS Plus.

Interval (nr. de luni) % Risc estimat eşantion studiu, % Minim Mediu Sporit

Până la 6 luni 61,6 17,2 68,3 14,5 6-12 luni 18,9 19,3 66,7 14,0 12-24 luni 14,9 24,4 53,3 22,2 24 şi mai mult 4,6 14,3 64,3 21,4

Prin estimarea riscului de non-aderenţă co-raportat la intervalul de timp calculat, de la data confirmării MDR TB şi data iniţierii tratamentului DOTS Plus, a fost constatat un risc major de necomplianţă (21,4-22,2%) pentru pacienţii cu MDR TB incluşi în tratament mai mult de un an de la stabilirea diagnosticului MDR TB. Deci, cu cât este mai mare intervalul de la data stabilirii diagnosticului MDR TB şi data iniţierii tratamentului standardizat, cu atât mai mare este riscul de necomplianţă la tratament al pacientului cu MDR TB inclus în tratamentul DOTS Plus.

Tratamentul standardizat DOTS Plus al tuberculozei multidrogrezistente este un tratament dificil şi complex, de lungă durată, care necesită îngrijiri şi atenţii speciale atât din partea lucrătorului medical, cât şi din partea pacientului şi a familiei sau rudelor acestuia. Prizele de pastile antituberculoase se administrează sub directa observaţie (DOT) a lucrătorului medical atât la etapa de staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu. Datele studiului arată că în staţionar pacienţii au fost asistaţi la luarea prizelor de către o persoană în 80,1% de cazuri şi numai în 81,7% cazuri a asistat asistenta medicală sau medicul [51].

Un tratament de succes poate fi obţinut prin respectarea tuturor indicaţiilor medicale date de către medicii specialişti ftiziopneumologi. Nu este admisă omiterea prizelor de medicamente indicate, deoarece în acest caz creşte riscul de eşec la tratament [51].

În acelaşi timp, chiar aflarea în staţionar nu se traduce neapărat într-o complianţă suficientă la tratament, din moment ce pe parcursul fazei de staţionar în 38,5% din cazuri persoanele intervievate nu au luat pastile de tuberculoză în timp de 1-3 zile pe săptămână.

Un alt factor important care determină complianţa este motivaţia internă a pacienţilor de a adera la tratamentul prescris [7,8] Datele din Tabelul 18 demonstrează un nivel înalt intrinsec perceput de către pacient faţă de sănătatea proprie. Rezultatele obţinute denotă că la etapa de staţionar circa 70% din pacienţi au un nivel înalt de încredere în sine, însă circa 30% ar necesita suport psihologic pentru creşterea gradului de încredere prin dezvoltarea capacităţilor de management propriu.

Tabelul 18. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului într-o însănătoşire completă.

Indicator Faza de staţionar %

Faza de ambulatoriu %

Criteriul „t” Student

Valoarea p

Foarte încrezător 9,9 26,4 5,03 P<0,001 Încrezător 61,6 47,6 3,32 P<0,001 Relativ încrezător 20,2 16,0 1,28 P>0,05 Puţin încrezător 4,6 4,4 0,11 P>0,05 Deloc încrezător 3,3 1,2 1,69 P>0,05 Nu ştiu/nu răspund 0,3 4,4 3,07 P<0,01

48

Prin estimarea riscului de non-aderenţă la tratament şi contrapunerea datelor ce indică nivelul de motivaţie intrinsecă a pacientului cu MDR TB, s-a stabilit că riscul de necomplianţă la tratament este invers proporţional cu nivelul încrederii în forţele proprii a pacientului. (Tabelul 19).

Tabelul 19. Estimarea riscului în raport cu nivelul de încredere intrinsecă a pacientului.

Indicator Faza de staţionar %

Risc estimat eşantion studiu, % Minim Mediu Sporit

Foarte încrezător 9,9 30,0 56,7 13,3 Încrezător 61,6 21,5 67,2 11,3 Relativ încrezător 20,2 9,8 67,2 23,0 Puţin încrezător 4,6 0,0 71,4 28,6 Deloc încrezător 3,3 10,0 40,0 50,0 Nu ştiu/nu răspund 0,3 0,0 0,0 100,0

Un element important care ar putea influenţa complianţa la tratament este determinat de nivelul de încredere a pacientului cu MDR TB în medicul care îl tratează. Datele obţinute în baza opiniilor pacienţilor au demonstrat un nivel ridicat de încredere a pacienţilor faţă de medici (84% pentru faza de staţionar şi 74% pentru faza de ambulatoriu), dar totodată şi că pe parcursul tratamentului nivelul de încredere faţă de medic se reduce.

Tabelul 20. Tabel comparativ: nivelul de încredere a pacientului faţă de medicul curant.

Indicator Faza de staţionar %

Faza de ambulatoriu %

Criteriul „t” Student

Valoarea p

Foarte încrezător 16,6 26,4 2,7 P<0,01 Încrezător 67,4 47,6 4,7 P<0,001 Relativ încrezător 14,2 16,0 0,6 P>0,05 Puţin încrezător 0,3 4,4 3,1 P<0,01 Deloc încrezător 1,3 1,2 0,1 P>0,05 Nu ştiu/nu răspund 0,3 8,8 4,6 P<0,001

Concluzii:

1. Cu un risc sporit de abandon (14,5-21,4%) se confruntă pacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul standardizat DOTS Plus dacă sunt incluşi după 6 luni de la stabilirea diagnosticului MDR TB. Includerea tardivă a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă în tratamentul standardizat DOTS Plus ar putea influenţa aşteptările pacientului în succesul tratamentului, ceea ce reduce din complianţă.

2. În cadrul eşantionului cercetat s-a constatat că aflându-se în staţionare mai mult de o treime (38,5%) din cazurile intervievate nu au luat medicamente antituberculoase în timp de 1-3 zile pe săptămână şi numai 80,1% din cazuri au fost asistaţi la luarea prizelor, ceea ce ar deduce creşterea riscului de necomplianţă la tratament chiar din faza iniţială a tratamentului (de staţionar). Totodată, datele studiului indică asupra faptului că pe parcursul tratamentului nivelul de încredere a pacientului faţă de medic se reduce în medie cu 10%.

3. Datele cercetării arată că circa 30% din respondenţii studiului ar necesita suport psihologic pentru creşterea gradului de încredere prin dezvoltarea capacităţilor de management propriu, fiind determinat de faptul că, de fapt, cu cât scade încrederea în forţele proprii a pacientului, cu atât creşte riscul de necomplianţă la tratament.

49

3.3.2 Analiza nivelului de complianţă prin estimarea şi aprecierea riscului de non-aderenţa în cadrul sub-eşantionul cercetat

Acest compartiment şi-a propus:

- Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament a pacientului cu MDR TB, inclus în cohorta DOTS Plus, în cadrul eşantionului.

- Caracterizarea, în baza unor determinante, a sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus.

- Evaluarea şi analiza necesităţilor şi aşteptărilor pacienţilor cu MDR TB pentru a urma un tratament de succes în cadrul sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus.

- Evaluarea forţei de asociere a unor factori de risc care au putut influenţa non-complianţa la tratament în cadrul sub-eşantionului format din pacienţii-respondenţi care au abandonat tratamentul DOTS Plus.

Estimarea riscului de non-aderenţă la tratament. A fost estimat un risc major de non-aderenţă la tratament al pacientului cu MDR TB pentru cohorta studiată de 15,9%, un risc mediu de 65,6% şi un risc minim – 18,5% (Figura 15).

Figura 15. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul eşantionului total, %.

La etapa a doua de chestionare a respondenţilor care a avut loc peste 8-10 luni de la iniţierea tratamentului standardizat DOTS Plus (faza de ambulatoriu), au fost intervievaţi – 250 (82,8%) din respondenţii intervievaţi la prima etapa de staţionar, restul 52 (17,2%) nu au fost chestionaţi, fiind excluşi pentru următoarele motive: 30 (9,9%) au abandonat tratamentul, 8 (2,6%) au decedat prin progresarea tuberculozei, 6 (2,0%) au fost evaluaţi ca eşec al tratamentului, 8 (2,6%) nu au putut fi localizaţi (nu au fost de găsit la domiciliu pentru interviu) (Tabelul 1).

A fost estimat riscul potenţial de non-aderenţă la tratament pentru pacienţii care au abandonat tratamentul (30 de respondenţi) (Figura 16).

50

Figura 16. Estimarea riscului potenţial de non-aderenţă la etapa de staţionar în cadrul sub-eşantionului

(respondenţi care au abandonat tratamentul), %.

Datele obţinute confirmă că pentru 93,3% din respondenţii care, de fapt, au abandonat tratamentul a fost estimat la începutul tratamentului un risc sporit sau mediu de necomplianţă la tratament.

Un alt aspect al analizei este relevat prin contrapunerea datelor estimate şi a rezultatelor obţinute în cadrul sub-eşantionului cercetat (30 pacienţi-respondenţi cu MDR TB care au abandonat tratamentul DOTS Plus). După cum a fost menţionat, există un risc major de non-aderenţă în 15,6% pentru toţi respondenţii care au fost recrutaţi pentru studiu. Contrapunerea datelor estimate cu datele obţinute după chestionarea ulterioară a eşantionului la etapa de ambulatoriu denotă faptul că deja s-a înregistrat o rată ≈ 10% de abandon, conform datelor de evaluare a rezultatelor intermediare de tratament (la 8-10 luni de tratament) pentru întregul eşantion cercetat (302 respondenţi), unde majoritatea pacienţilor se află încă în tratament. Acest procent eventual poate creşte înainte de calcularea rezultatelor finale ale tratamentului pentru eşantionul cercetat (peste 24luni de la iniţierea medicaţiei).

Un alt aspect al cercetării include descrierea caracteristicelor generale ale sub-eşantionului studiat. Sub-eşantionul este reprezentat în proporţie de 76,7% de respondenţi bărbaţi. Fiecare al doilea dintre respondenţi locuieşte de unul singur (33,3% – celibatari, 23,3% – văduvi/divorţaţi) şi este din mediul urban (20,0% – din urbe mari, 33,3% – din urbe mici). Marea majoritate a respondenţilor (70,0%) din cadrul sub-eşantionului au studii generale (40,0%) şi medii speciale (30,0%). O parte din ei (26,7%) au studii medii complete, iar restul (3,3%) nu au studii. Este necesar de menţionat că pentru caracteristici precum bărbat, mediu urban, studii medii sau fără studii, iniţial, a fost estimat un risc major de non-aderenţă de circa 20% pentru întregul eşantion de 302 pacienţi.

Fiecare al treilea respondent (26,7% şi 33,3%) reprezentant al sub-eşantionului a fost plecat de acasă în ultimele 12 luni în interiorul ţării sau peste hotarele ei. În medie pentru această categorie de pacienţi a fost estimat la începutul studiului un risc major de abandon al tratamentului de ≈ 30%.

Fiecare al treilea (33,3%) dintre respondenţii sub-eşantionului nu este angajat în câmpul muncii sau este angajat în mai multe locuri (36,7%), iar fiecare al patrulea (23,3%) este angajat sezonier sau part-time. Au pierdut locul de muncă de când sau îmbolnăvit de tuberculoză 43,3% dintre respondenţi, iar 70% din ei şi-au diminuat veniturile suplimentare. Iniţial, pentru întregul eşantion, a fost estimat un risc major de non-aderenţă pentru fiecare al patrulea dintre cei care îşi pierd veniturile. Nu au nici o sursă oficială de venit 13,3% din respondenţii sub-eşantionului, iar restul au

51

un venit per gospodărie lunar de până la 1000 lei (riscul major de non-aderenţă pentru gospodăriile cu venit de până la 1000 lei a fost estimat pentru fiecare al patrulea respondent din cadrul eşantionului total). Fiecare al doilea dintre cei care au abandonat tratamentul este întreţinut din gospodăria care are un venit lunar ce nu depăşeşte 1000 de lei. Aflându-se în staţionar, la început de tratament, 96,7% din respondenţi au fost nevoiţi să cumpere sau să plătească ceva pe parcursul aflării în spital. Marea majoritate a respondenţilor care ulterior au abandonat tratamentul (96,6-100%) au procurat produse alimentare sau igienice, iar fiecare al treilea (34,5%) dintre ei a procurat medicamente suplimentare. Suma auto-raportată care a fost cheltuită de către respondenţi pentru medicamentele adjuvante este în medie de 82 de lei (dev.st. – 157,9).

O altă latură a analizei datelor din cadrul sub-eşantionului cercetat vizează evaluarea nivelului de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză pe care le posedau aceştia fiind încă în tratament, în faza iniţială (de staţionar) (Tabelul 21).

Tabelul 21. Nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză în cadrul sub-eşantionului.

# Cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză % 1. Tuberculoza este molipsitoare 96,7 2. Transmiterea prin aer în timpul tusei 100,0 3. Transmiterea prin veselă comună 90,0 4. Transmiterea prin sânge 36,7 5. Transmiterea prin strângere de mână 26,7 6. Transmiterea prin contact sexual 23,3 7. Tuberculoza poate fi vindecată definitiv 53,3 8. Tuberculoza poate deveni rezistentă dacă nu se urmează indicaţiile medicului? 90,0 9. Indicator integrat de cunoştinţe 10,0 10. Cunosc regimul corect de tratament 10,0

Tabelul alăturat relevă că marea majoritate a respondenţilor care ulterior au abandonat tratamentul cunoştea că tuberculoza este o boală molipsitoare şi că se transmite prin aer. Însă, totodată o treime din ei aveau şi cunoştinţe eronate privind căile de transmitere a tuberculozei, afirmând că maladia se transmite prin sânge (36,7%), prin strângere de mână (26,7%), prin contact sexual (23,3%). Pentru o evaluare mai amplă a cunoştinţelor şi atitudinilor despre tuberculoză, respondenţii au fost evaluaţi în baza a doi indicatori de bază: indicator integrat de cunoştinţe şi cunoaşterea regimului corect de tratament. Doar 10% din respondenţii care au abandonat tratamentul au menţionat afirmaţii corecte vis-a-vis de aceşti doi indicatori. Iniţial, pentru tot eşantionul inclus în studiu s-a estimat în medie un nivel de ≈ 70% de risc de non-aderenţă la tratament în cazul cunoştinţelor reduse despre tuberculoză şi tratamentul acesteia, în conformitate cu datele generate pentru indicatorii integraţi de cunoştinţe.

A fost efectuată o evaluare pentru sub-eşantionul cercetat asupra influenţei unor factori ce ţin nemijlocit de tratamentul tuberculozei MDR şi complexitatea acestuia (Tabelul 22). O treime dintre pacienţii care au abandonat tratamentul (33,3%) au fost înrolaţi în tratamentul DOTS Plus după 6 luni de la confirmarea MDR TB, interval pentru care a fost estimat un risc major de non-aderenţă (≈ 20%) la tratament pentru întreg eşantionul (302 respondenţi).

52

Tabelul 22. Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia.

# Factori legaţi de tratament şi complexitatea acestuia % 1. Interval de timp de la confirmarea

MDR TB şi iniţierea tratamentului DOTS Plus

Până la 6 luni 6-12 luni 12-24 luni 24 şi mai mult

66,7 20,0 10,0 3,3

2. Autoaprecierea stării de sănătate la moment

Foarte bună Bună Relativ satisfăcătoare Nesatisfăcătoare Nu ştiu/nu răspund

6,7 43,3 43,3 6,7 -

3. Nivel de încredere a pacientului într-o însănătoşire completă

Foarte încrezut Încrezut Relativ încrezut Puţin încrezut Deloc încrezut Nu ştiu/nu răspund

10,0 56,6 26,7 6,7 - -

4. Nivel de încredere a pacientului faţă de medicul curant

Foarte încrezător Încrezător Relativ încrezător Puţin încrezător Deloc încrezător Nu ştiu/nu răspund

20,0 56,7 20,0 - 3,3 -

Aflându-se încă în faza iniţială a tratamentului şi sub observaţia personalului medical, respondenţii sub-eşantionului au fost rugaţi să-şi autoaprecieze starea de sănătate la acel moment. Jumătate din ei (50%) şi-au apreciat starea de sănătate ca fiind bună sau chiar foarte bună. Mai mult de jumătate dintre ei (≈ 70%) au auto -raportat un nivel înalt de încredere atât faţă de medicul curant, cât şi faţă de sine într-o însănătoşire completă. Deşi a fost înregistrat un nivel înalt (50-70%) în autoaprecierea stării de sănătate şi un nivel de încredere în sine şi/sau faţă de medicul curant, probabil alţi factori au fost determinanţi în decizia pacienţilor de a abandona tratamentul.

Fiind încă în tratament, la etapa de staţionar, pacienţii-respondenţi din sub-eşantionul cercetat şi-au exprimat opiniile referitor la ceea ce i-ar putea ajuta pe ei (familiile lor) să urmeze un tratament complet (până la sfârşit) în conformitate cu prescripţiile medicului (Tabelul 23).

Tabelul 23. Autoaprecierea necesităţilor.

# Autoaprecierea necesităţilor de către pacient %

1. Informare privind evoluţia clinică, diagnostic, tratament TB 79,3 2. Informare privind protecţia familiei de infectare cu TB 79,3 3. Asistenţa medicală pentru alte maladii decât TB 75,0 4. Ajutor social/material 96,6 5. Ajutor psihologic 60,7 6. Asistenţa juridică 25,9 7. Ajutor la perfectarea diverselor acte 39,3 8. Ajutor pentru găsire locului de muncă 44,8 9. Consultaţii la telefon 26,9 10. Consultaţii medicale, consilierea pentru rude 48,3

53

11. Ajutor la îngrijirea copiilor 44,8 12. Ajutor la pregătirea dosarului pentru acordarea statutului de invaliditate 48,3

Datele prezentate în tabelul alăturat sugerează că ≈ 80% din persoanele care au abandonat tratamentul aveau o necesitate de informare despre evoluţia bolii şi despre protecţia familiei lor. În 75,5% din cazuri aceştia aveau nevoie de asistenţă medicală şi pentru alte maladii decât tuberculoza (asocierea bolilor concomitente fiind descrisă în literatura de specialitate ca factor de risc care se poate asocia cu necomplianţa la tratamentul tuberculos) [8].

Criza psihologică prin care trece pacientul cu tuberculoză solicită o atenţie deosebită a familiei acestuia, rudelor, prietenilor şi, nu în ultimul rând, a personalului medical. Dintre toţi respondenţii care au abandonat tratamentul, 60,0% conştientizau deja nevoia unui suport psihologic în debutul tratamentului.

Fiecare al doilea respondent şi-a exprimat necesitatea de ajutor în pregătirea şi/sau perfectarea diverselor acte (dosare pentru acordarea statutului de invaliditate, alte acte juridice). În 45% din cazuri ei au afirmat că au nevoie de ajutor pentru găsirea unui loc de muncă şi pentru îngrijirea copiilor. Fiecare persoană care a abandonat tratamentul (96,6%) a simţit nevoia de a fi susţinută pe parcursul tratamentului printr-un suport material şi/sau social.

Având în compartimentul general al acestei cercetări o serie de factori consideraţi ca fiind factori de risc pentru non-aderenţă, a fost propusă analiza forţei de asociere a unora dintre ei în cadrul sub-eşantionului reprezentat de respondenţii care au abandonat tratamentul DOTS Plus (30 respondenţi). Pentru o interpretare mai amplă a puterii de asociere între factorul de risc şi abandonul nemijlocit, s-a recurs la determinarea riscului relativ (RR), riscului atribuibil (RA) şi excesul riscului (Ex. risc) pentru sub-eşantion (Tabelul 24).

Tabelul 24. Determinarea factorilor de risc.

# Factor de risc RR RA X Ex. risc,%

2

1. Mediu de reşedinţă urban 1,2 0,1 3,9 18,7 2. Grupul de vârstă 25 – 34 ani 1,5 0,2 6,2 33,0 3. Studii Medii (şcoala generală 4-9

clase, medii speciale) 1,1 0,1 4,1 6,1

şcoala generală (4-9 clase) 1,2 0,1 3,9 13,6 nu au studii 9,1 0,1 4,2 88,9

4. Stare civilă celibatar divorţat/văduv

1,1 0,1 3,9 7,9

5. Plecat de acasă > 1 lună în interiorul ţării 1,4 0,1 3,9 28,3 peste hotare 2,5 0,2 11,7 59,2

6. Ocupaţie angajat în mai multe locuri 3,6 0,2 20,9 71,9 neangajat 1,3 0,1 3,9 21,2

7. Nr. persoane întreţinute din venitul gospodăriei

mai mult de 3 persoane 1,1 0,1 4,1 12,4

8. Indicator integrat de cunoştinţe

nu cunosc 1,2 0,2 4,4 13,4

9. Regimul corect de tratament nu cunosc 1,3 0,3 10,9 20,4

54

10. Nivel de încredere a pacientului într-o însănătoşire completă

Puţin încrezător Deloc încrezător Nu ştiu/nu răspund

4,1 0,3 19,2 75,7

11. Nivel de încredere a pacientului faţă de medicul curant

Puţin încrezător Deloc încrezător Nu ştiu/nu răspund

12,7 0,2 13,9 92,1

Măsurarea efectului factorilor de risc asupra sub-eşantionului studiat (30 respondenţi) relevă o asociere evidentă între factorii citaţi în tabelul alăturat şi abandonul tratamentului DOTS Plus. În baza calculelor, se poate argumenta că puterea de asociere a nivelului de cunoştinţe joase despre tuberculoză este exercitată în 13,4% din cazuri, iar nivelul de necunoaştere de către pacienţii cu MDR TB a regimului corect de urmare a tratamentului DOTS Plus – în 20,4%. Nivelul de neîncredere intrinsecă a pacientului într-o însănătoşire completă, considerată a fi un factor de risc, denotă faptul că influenţa acestuia este de 75,7%, pe când partea de risc determinată de nivelul de neîncredere în medicul curant este de 92,1%. Puterea de influenţă asupra neîncheierii tratamentului cu succes poate fi explicată de influenţa factorului de risc determinat de migraţia în interiorul şi/sau exteriorul ţării, cota parte a cărora este exprimată în 28,3% pentru plecările de acasă de mai mult de o lună (în alte scopuri decât tratament) în interiorul ţării şi în 59,2% peste hotarele ei. O parte din respondenţii sub-eşantionului sunt angajaţi în mai multe locuri sau neangajaţi în câmpul muncii, aceste două caracteristici fiind determinate ca factori de risc pentru sub-eşantion, cu o cotă de influenţă de 71,9% şi, respectiv, 21,2%. Un alt factor asociat riscului de abandon este nivelul de studii al respondenţilor din sub-eşantion. Astfel factorul de risc exprimat prin „nivelul de studii medii” (şcoala generală de 4-9 clase şi studii medii speciale) a influenţat într-o măsură de 6,1%, iar cel exprimat prin „lipsa studiilor” a influenţat în 88,9% din cazuri. Rezultatele cercetării datelor obţinute pentru sub-eşantion determină ca factor de risc „grupul de vârstă de 24-35 ani” cu partea de risc de 33,0%.

Concluzii:

1. Cercetarea demonstrează că a fost estimat un risc major de non-aderenţă în 15,6% pentru toţi respondenţii, în baza algoritmului propus de calcul al riscului şi s-a înregistrat o rată ≈ 10% de abandon – date obţinute prin evaluarea rezultatelor intermediare de tratament (la 8-10 luni de tratament) în cadrul eşantionul cercetat.

2. Analiza factorilor de risc, care au fost luaţi în calcul pentru aprecierea riscului de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus, în cadrul sub-eşantionului cercetat a constatat o asociere evidentă cu necomplianţa la tratament, având o putere de influenţă de până la 90%.

ÎNCHEIERE. SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE Tuberculoza reprezintă o provocare pentru politica de sănătate publică. Este cea mai răspândită dintre bolile infecţioase la om şi este declarată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii o urgenţă de sănătate publică la nivel mondial. [1,3,4].

În prezent, se consideră că o treime din populaţia globului este infectată cu Bacilul Koch. Dintre acestea, anual, aproximativ 8,4 milioane de persoane fac boala propriu-zisă. Astăzi Republica Moldova are unul dintre cele mai înalte nivele de îmbolnăvire de tuberculoză în regiune. Conform ultimilor date oficiale ale Biroului Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, Republica Moldova se plasează, după nivelul de morbiditate (incidenţa globală constituie 116 la 100 mii locuitori) prin tuberculoză, pe locul doi după Kazahstan, unde se înregistrează în prezent aproximativ 161 cazuri la 100 mii locuitori [45, 46].

55

O altă problemă importantă de sănătate publică la nivel mondial a devenit rezistenţa la medicamentele antituberculoase şi, în special, tuberculoza multidrogrezistentă [4,7,21]. Anual în lume, OMS estimează aproximativ jumătate de cazuri noi cu MDR TB. Din numărul de cazuri MDR TB estimate 78% îi revin Europei de Est, Asiei de Sud-Est şi zonei de Vest a Pacificului, iar două treimi din ele – Chinei, Indiei şi Comunităţii Statelor Independente (CSI). Republica Moldova este plasată pe locul 3 în lume, după Azerbaidjan (22,3%) şi Kazahstan (20,0%), cu o rată de 19,4% de MDR TB printre cazurile noi [4].

OMS recomandă pentru tratamentul MDR TB Strategia DOTS Plus, care presupune un tratament cu preparate antituberculoase de linia a doua. Strategia DOTS Plus este una cu cea mai bună cost-eficienţă şi reprezintă astăzi o oportunitate de tratament pentru pacienţii cu MDR TB [51,57].

Către finele anului 2005, pacienţii cu MDR TB din Moldova au început să fie incluşi în tratamentul standardizat al tratamentului DOTS Plus, graţie realizării Grantului acordat ţării de către Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei şi Malariei, în baza Aplicaţiei către Green Light Committee (GLC) al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Pe parcursul anilor 2005-2009, au fost incluşi în tratamentul standardizat DOTS Plus 1 467 de pacienţi cu MDR TB, ceea ce constituie doar 34% din numărul total de pacienţi cu MDR TB înregistraţi pentru aceeaşi perioadă (4 351 de pacienţi cu MDR TB).

Tratamentul pacienţilor cu MDR TB în baza Strategiei DOTS Plus presupune un tratament îndelungat, de până la 2 ani, bifazic şi complex [8,26]. Evaluarea rezultatelor finale de tratament pentru cohortele incluse în tratamentul DOTS Plus pentru perioada anilor 2005-2007 relevă rate de succes al tratamentului de 64,7% (2005), 67,0% (2006), iar pentru ultima cohortă (2007) – de numai 52,4%, când deja s-a început înrolarea fără restricţii; rate mari de abandon – 5,2% (2005), 13,6% (2006), 29,5% (2007). Deja s-au înregistrat 23,0% şi 11,3% de abandon, conform calculelor preliminare, în rândul pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratament în 2008 (522 pacienţi) şi în 2009 (586 pacienţi), unde majoritatea pacienţilor se află încă în tratament 42,1% (220 pacienţi) din cohorta 2008 şi 83,4% (489 pacienţi) din cohorta 2009. Astfel, numărul eventual ar putea creşte la evaluarea rezultatelor finale ale tratamentului pentru cohortele respective (peste 2 ani de la iniţierea medicaţiei).

Dat fiind faptul că tratamentul pentru MDR TB solicită un regim complex şi de durată, acesta poate influenţa complianţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB [42,46]. Un sistem cu o complianţă slabă la tratament poate conduce la fenomene deosebit de grave pentru societate şi pentru sistemul de sănătate, prin crearea unui cerc vicios: pe măsură ce complianţa scade, şansa de vindecare devine mai mică, creşte riscul cronicizării şi al formelor de TB rezistente, dar totodată se majorează şi costurile pentru întregul sistem de sănătate [8].

Complianţa la tratamentul antituberculos este un fenomen multidimensional, determinat de o serie de factori: demografici, sociali, economici, de boala propriu-zisă, de pacient, de complexitatea tratamentului şi de prestatorii de servicii medicale [8].

În scopul creării unui mecanism de intervenţii care ar creşte complianţa la tratamentul tuberculozei MDR TB, au fost analizaţi factorii de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu MDR TB incluşi în tratamentul DOTS Plus în Republica Moldova. Subiectul din cadrul cercetării a fost pacientul cu tuberculoză multidrogrezistentă confirmată de către LNR sau LRR, inclus în tratamentul standardizat DOTS Plus şi care a corespuns criteriilor de includere în studiu.

Pentru elaborarea mecanismului de evaluare a factorilor de risc mai întâi a fost creat, în baza rezultatelor studiului Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova şi a revistei literaturii de specialitate, un

56

algoritm de apreciere a riscului potenţial de non-aderenţă a pacientului cu MDR TB. Iar în baza acestuia a fost obţinută o gradare a riscului: risc minim, mediu şi sporit. A fost analizat riscul potenţial de non-aderenţă la tratament în raport cu factorii socio-demografici, cu nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză, cu unii factorii determinaţi de tratamentul DOTS Plus şi complexitatea acestuia.

Riscul major de non-complianţă a fost estimat, în special, pentru bolnavul cu MDR TB, inclus în DOTS Plus din cadrul eşantionului cercetat, care este: bărbat, din mediul urban, are vârsta cuprinsă între 35 şi 44 de ani, cu studii generale, medii sau fără studii şi locuieşte de unul singur. A fost estimat că fiecare al treilea respondent (≈ 30%) care a fost plecat pentru mai mult de o lună de acasă atât în interiorul ţării, cât şi peste hotarele ei poate fi supus unui risc major de abandon al tratamentului.

Deşi alte studii au arătat că statutul socio-economic iniţial al pacienţilor cu TB nu este un factor asociat cu aderenţa [1], efectele economice determinate de aflarea în staţionar şi întreruperea activităţii profesionale şi de asigurarea cu venit pot influenţa deciziile pacienţilor referitor la prioritatea tratamentului în comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene. Datele cercetării subliniază că nevoile şi necesităţile pacientului cu MDR TB cresc o dată cu durata tratamentului. Pacienţii cu MDR TB aflaţi în tratament au necesitatea de informare despre tuberculoză, ajutor la îngrijirea copiilor, în găsirea unui loc de muncă, în oferirea unui suport social/material etc. Astfel, identificarea corectă a nevoilor unui pacient cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, ar putea fi primul pas în susţinerea complianţei la tratament.

În cadrul cercetării a fost apreciat nivelul de cunoştinţe şi atitudini despre tuberculoză printre pacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul DOTS Plus. Astfel, au fost analizate datele obţinute prin intervievarea respondenţilor atât la etapa de staţionar, cât şi în ambulatoriu. Marea majoritate a respondenţilor cunoşteau la ambele etape de tratament că tuberculoza este o maladie molipsitoare (≈ 97%), că se transmite prin aer în timpul tusei (≈ 96%) şi că poate deveni rezistentă dacă nu sunt urmate indicaţiile medicului privind regimul de tratament (≈ 91%). În acelaşi timp, circa o pătrime din pacienţi au demonstrat şi cunoştinţe eronate privind modurile de transmitere a tuberculozei (prin sânge, contact sexual, strângere de mână). În medie, doar ≈ 18% au demonstrat un nivel înalt de cunoştinţe integrate despre tuberculoză şi tratamentul MDR TB. Riscul major de non-complianţă la tratament a fost estimat până la 15% pentru pacienţii care nu au cunoştinţe prea vaste despre tuberculoză şi care nu cunosc regimul corect al tratamentului DOTS Plus.

Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despre durata şi complexitatea tratamentului, despre managementul maladiei pot fi considerate factori majori pentru non-aderenţa la tratament. Prin urmare, o cunoaştere mai bună a bolii şi a particularităţilor ei de tratament ar putea influenţa pozitiv complianţa la tratament. Doar 66,9% dintre pacienţii intervievaţi la etapa de staţionar au primit materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză. Astfel, datele studiului demonstrează necesitatea intensificării procesului de informare şi educare a pacienţilor din cadrul tratamentului DOTS Plus atât la etapa iniţială în faza de staţionar, atunci când se formează atitudinea iniţială şi motivaţia pentru tratamentul ulterior de lungă durată, cât şi la etapa de ambulatoriu.

Un alt factor determinant al necomplianţei la tratament ţine de includerea acestora în tratament la un interval destul de mare de la confirmarea MDR TB. Includerea peste 6 luni de la data confirmării diagnosticului MDR TB determină un risc de non-aderenţă în ≈ 20% cazuri.

Un alt element care ar putea contribui la necomplianţa pacientului cu MDR TB la tratament ţine de relaţia medic-pacient şi respectarea instrucţiunilor prescrise pentru un tratament de succes. Cercetarea a constatat că o treime din persoanele intervievate(38,5%) nu au luat pastile de

57

tuberculoză în timp de 1-3 zile pe săptămână şi numai 80,1% din cazuri au fost asistaţi la luarea prizelor la etapa de staţionar, ceea ce ar determina riscul de necomplianţă la tratament chiar din faza iniţială a tratamentului (de staţionar). Totodată, datele studiului arată că pe parcursul tratamentului nivelul de încredere a pacientului faţă de medic se reduce în medie cu 10%, iar circa 30% din pacienţi nu au încredere în forţele proprii în speranţa că vor finisa tratamentul cu succes, iar cu cât scade încrederea pacientului în forţele proprii, cu atât creşte riscul de necomplianţă la tratament (risc estimat ≈ 50%).

Rezultatele cercetării demonstrează că a fost estimat un risc major de non-aderenţă în 15,6% pentru toţi respondenţii, iar peste 8-10 luni de tratament deja s-a înregistrat o rată ≈ 10% de abandon. Acestea sunt datele evaluării rezultatelor preliminare ale tratamentului, ţinând cont de faptul că majoritatea pacienţilor (250 pacienţi) se aflau încă în tratament, iar evaluarea rezultatelor finale ale tratamentului se calculează peste 24 luni de la iniţierea tratamentului DOTS Plus.

Prin aprecierea forţei de asociere a factorilor de risc luaţi în calcul pentru determinarea riscului de non-aderenţă la tratamentul DOTS Plus s-a demonstrat o asociere evidentă cu necomplianţa la tratament, având o putere de influenţă între 20 şi 90%.

Acest model de evaluare a riscului ar putea fi utilizat în practică de către personalul medical şi de către asistenţii şi lucrătorii sociali înainte de începerea tratamentului unui pacient cu MDR TB, pentru a face un plan individual de suport al pacientului în baza riscului evaluat.

CONCLUZII 1. Efectele economice determinate de aflarea în staţionar şi întreruperea activităţii profesionale

şi de asigurare cu venit pot influenţa deciziile pacienţilor referitor la prioritatea tratamentului în comparaţie cu asigurarea necesităţilor cotidiene. A fost estimat un risc major de abandon de până la ≈ 20% pentru respondenţii care au un venit lunar de p ână la 1000 lei, aceştia reprezentând, în medie, jumătate dintre respondenţi (≈ 51%). Fiecare al doilea respondent (≈ 47%) şi-a pierdut locul de muncă sau a pierdut din veniturile suplimentare din cauză că s-a îmbolnăvit de tuberculoză. Fiecare al treilea respondent (≈ 30%) care a fost plecat pent ru mai mult de o lună de acasă atât în interiorul ţării, ct şi peste hotarele ei poate fi supus unui risc major de abandon al tratamentului. Pentru aceste categorii de respondenţi a fost estimat un risc major de non-aderenţă, de până la 20%.

2. Cunoştinţele insuficiente ale pacientului cu MDR TB despre boala pe care o are, despre durata şi complexitatea tratamentului, despre managementul bolii pot fi considerate drept factori majori pentru non-aderenţa la tratament iniţial. A fost observat faptul că odată cu creşterea duratei tratamentului, creşte şi riscul estimat de non-aderenţă la tratament. Astfel, complianţa la tratament a pacientului cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, scade odată cu majorarea duratei de tratament. De asemenea, odată cu extinderea duratei tratamentului, suportul informaţional susţinut al pacientului este şi mai important. Pe de altă parte, factorii economici de generare a veniturilor încep să joace un rol major în complianţa de durată a pacienţilor şi necesită a fi luaţi în considerare în elaborarea unor forme mai flexibile şi mai adaptate necesităţilor pacienţilor de combinare a tratamentului cu necesităţile economice.

3. Cercetarea demonstrează influenţa factorilor determinaţi de prestatorii de servicii medicale asupra complianţei la tratamentul MDR TB, şi anume: includerea tardivă a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă în tratamentul standardizat DOTS Plus. Un risc sporit de abandon (≈ 20%) îl au pacienţii cu MDR TB care urmează tratamentul standardizat DOTS

58

Plus dacă sunt incluşi în tratament după 6 luni de la stabilirea diagnosticului MDR TB şi sunt înrolaţi în tratament. În cadrul eşantionului cercetat s-a demonstrat că, aflându-se în staţionare, mai mult de o treime din cazurile intervievate (38,5%) nu au luat medicamentele antituberculoase timp de 1-3 zile pe săptămână şi numai 80,1% din cazuri au fost asistaţi la luarea prizelor.

4. Studiul a constatat că circa 30% din respondenţi solicită suport psihologic pentru creşterea gradului de încredere prin dezvoltarea capacităţilor de management propriu, deoarece cu cât se reduce încrederea în forţele proprii a pacientului, cu atât creşte riscul de necomplianţă la tratament. Rezultatele studiului au constatat şi faptul că pe parcursul tratamentului nivelul de încredere a pacientului faţă de medic se reduce în medie cu 10%.

5. Algoritmul propus de evaluare a riscului arată o precizie înaltă, întrucât din cei 15,6% din pacienţii care au obţinut un risc sporit estimat iniţial pentru eşantionul cercetat, circa 10% într-adevăr au abandonat tratamentul.

RECOMANDĂRI PRACTICE 1. Modelul propus de evaluare a riscului s-a dovedit a fi exact în pronosticul unui abandon al

tratamentului şi este recomandat pentru utilizare în practică de către Comisia de recrutare DOTS Plus la începerea tratamentului unui pacient cu MDR TB şi repetat la momentul transferului pacientului de la etapa intensivă la etapa ambulatorie, pentru a face un plan individual de suport al pacientului în baza riscului evaluat.

2. Asigurarea continuităţii serviciilor de îngrijiri medicale, oferirea pentru pacientul cu MDR TB şi elaborarea unui pachet diferenţiat de suport material, social şi psihologic atât la etapa de staţionar, cât şi la etapa de ambulatoriu în baza evaluării riscului de abandon.

3. Identificarea necesităţilor unui pacient cu MDR TB, inclus în tratamentul DOTS Plus, poate fi primul pas în susţinerea complianţei la tratament. Evaluarea corectă a necesităţilor non-medicale ale unui pacient cu MDR TB la început de tratament şi reevaluarea periodică ar permite asigurarea unui plan de suport efectiv pe tot parcursul tratamentului.

4. Este importantă ameliorarea practicii de informare şi educare a pacienţilor cu TB atât la etapa iniţială a tratamentului, în faza de staţionar, dar mai ales repetarea şi fortificarea în timp a cunoştinţelor şi pacienţilor aflaţi în tratamentul DOTS Plus despre boală, durata şi specificul tratamentului, percepţia riscului maladiei boala şi consecinţele unui tratament inadecvat. Aceste cunoştinţe ar spori aderenţa la tratament şi încrederea pacienţilor în rezultatul finalizării tratamentului.

5. Asigurarea accesului universal la tratamentul DOTS Plus a pacienţilor cu MDR TB prin reducerea timpului dintre diagnostic al MDR TB şi înrolarea în tratament ar creşte aderenţa la tratament.

BIBLIOGRAFIA 1. Bivol S., Scutelniciuc O., Soltan V. Raport de studiu „Factorii de risc asociaţi cu situaţiile de abandon şi eşec al tratamentului strict supravegheat al tuberculozei în Republica Moldova” Chişinău, 2009.

2. Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate, „Studiu privind cunoştinţele, atitudinile şi practicele populaţiei referitor la tuberculoză”. Bucureşti, 2007

59

3. Crudu V. Prevalence of drug resistance tuberculosis in the Republic of Moldova during the 1995-2005 European Respiratory Society Annual Congress 2007, Stockholm. 2007.

4. Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi co-aut. Supravegherea rezistenţei antituberculoase Republica Moldova - anul 2006: Studiu naţional. Chişinău, 2009.

5. F089/1-e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” (Formular de evidenţă a cazurilor cu tuberculoză).

6. F090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă” (Formular de evidenţă a cazurilor cu tuberculoză MDR).

7. Gheorghiu-Brănaru Mihaela, articol „O nouă provocare: Tuberculoza multidrogrezistentă (MDR TB)”: articol // Bucureşti, 2009.

8. Gheorghiu-Brănaru Mihaela, Proiect de implementarea, monitorizarea şi evaluarea unui program de creştere a complianţei la tratament a bolnavilor cu tuberculoza. Bucureşti, 2009.

9. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008, World Health Organization.

10. Haynes R, Montague P, Oliver T. (2001) - "Interventions for helping people to follow prescriptions for medications." Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software.

11. Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 1409 din 30 decembrie 2005 „Cu privire la aprobarea Programului Naţional de prevenire şi control al tuberculozei pentru anii 2006-2010” (Monitorul Oficial, 27 ianuarie 2006, nr.16-19, p. II, art. 87).

12. Hotărârea Guvernului nr.559 din 28 iunie 2001 „Cu privire la aprobarea Programului Naţional de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005” (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2001, nr. 78-80, art.617).

13. Jille In., Jouberton F., et all. Procurement manual for the DOTS-Plus Projects approved the Green Light Committee. Document no. WHO/HTM/TB/2003.328 Rev., April 2006.

14. Lamandescu B. Elemente de psihosomatice generale şi aplicate, Editura Infomedica, Bucureşti,1999.

15. Lamandescu B., Popa-Velea O., Simu T. Aspecte psihologice privind complianţa terapeutucă în tuberculoza pulmonară. Infomedica, 12, 1999.

16. Lamandescu I. „Psihologie medicală”, Editura Infomedica, Bucureşti, 1996.

17. Landrivan G. Delahaye F. Cercetarea clinică – de la idee la publicare, Editura Dan, 2001.

18. Leimane V., Leimans J. Controlul tuberculozei în Letonia: DOTS integrate şi DOTS Plus programului. Surveillance Euro 2006.

19. Leimane.V. Clinical outcome of individualized treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study. Lancet 2005;

20. Lipsitch M., Levin BR (1997) - Population dynamics of tuberculosis treatment: mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution of drug resistance, Arch Bronconeumol,33;

60

21. Marica C. Et all. Multidrugresistant tuberculosis in Romania in the past years (2004-2007) - a social phenomenonof great importance. Bucureşti, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta";

22. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998) - Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment of tuberculosis, Cad Saude Publica;

23. Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997). Attendance versus compliance with tuberculosis treatment in an occupational setting – a pilot study, Schweiz Rundsch Med Prax 86.

24. Ordin MS 72 din 17.03.2009 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală 090 „Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”.

25. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 180 din 10.08.2001 „Cu privire la implementarea Programului Naţional de control al tuberculozei în Republica Moldova pentru anii 2001 - 2005”

26. Ordinul MS al RM nr. 180 din 08.05.2007 „Cu privire la optimizarea activităţilor de control şi profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova”

27. Ordinul nr.496 al Ministerului Sănătăţii din 29.12.2005 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală primară 089-1/e”. „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia”.

28. Popa-Velea Ovidiu, „Complianţa terapeutică şi strategii pentru ameliorarea acesteia, articol/ Bucureşti, 2000”.

29. Pozsik CJ (1993) - „Complianţa la tratamentul antituberculos în clinicile medicale ale Americii de Nord”.

30. Scutelniciuc O. şi co-aut. „Raport de studiu: Tuberculoza: Cunoştinţe, Atitudini şi Practici”, Chisinau 2008.

31. Vilc V.,Bălteanu L. Ignat R. şi coaut. Curriculum „Controlul tuberculozei la nivelul asistenţei medicale primare”, ediţia 3, 2006.

32. Wong CK (1995) - Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines.

33. World Health Organization /IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. 1994-1997.

34. World Health Organization. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. Report no.2: Prevalence and Trends. The WHO/IUTLD Global Project Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance Document no.WHO/CDS/TB/2000.278.

35. World Health Organization. Building and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva, WHO, 2006 Document no WHO/HTM/TB/2006.368.

36. World Health Organization. Fourth annual meeting of the Stop TB Working Group on DOTS-Plus for MDR-TB, Paris, France 27-28 October 2003, WHO, Geneva 2004, Document no.WHO/HTM/TB/2004.341.

37. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: a short update to the 2009 Report. Document no WHO/HTM/TB/2009.426.

61

38. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva, WHO, 2005 Document WHO/HTM/TB/2005.349;

39. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, 2006-2015. Actions for life - towards a world free of tuberculosis. Geneva, 2006, Document WHO/HTM/STB/2006.35.

40. World Health Organization. Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition. Document no. WHO/HTM/TB/2009.420.

41. World Health Organization An expanded DOTS. Framework for Effective Tuberculosis Control. Geneva 2002 Document WHO/CDS/TB/2002.297 104.

42. World Health Organization, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.Emergency update, WHO/HTM/TB/2008.402, Geneva 2009;

43. World Health Organization. European framework to decrease the burden of TB/HIV, Geneva, 2003.

44. World Health Organization. European framework to decrease the burden of TB/HIV, Geneva,2004.

45. World Health Organization, Annual Report 2008, Green Light Committee (GLC) of the Working Group on MDR-TB of the Stop TB Partnership, WHO/HTM/TB/2009.421, Geneva 2009.

46. World Health Organization, Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Training for Health Facility Staff, Geneva a.2009.

47. World Health Organization, Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB). 2010 global report on surveillance and response, WHO/HTM/TB/2010.3, Geneva, 2010.

48. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the World. Third global report.The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance 1999-2002, Geneva, 2004.

49. World Health Organization. Framework for effective tuberculosis control. Geneva, 1994 Document no.WHO/TB/94.179.

50. World Health Organization. Global TB Control Surveillance, Planning, Financing. WHO,Geneva, 2005.

51. World Health Organization. What is DOTS? A guide to understanding the WHO recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, WHO, 1999, Document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270;

52. World Health Organization.Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. WHO report 2009; Geneva, 2010;

53. World Health Organization.Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006, Geneva, 2007.

54. World Health Organization/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (WHO/UNION) Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007, Fourth Global Report, WHO/HTM/TB/2008.394, Geneva 2008.

62

55. World HealthOrganization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, fi nancing. WHO report 2006. Geneva, 2007, Document no.WHO/HTM/TB/2006.362.

56. Zalesky R, Leimans J, Pavlovska I. The epidemiology of tuberculosis in Latvia. Monaldi Arch Chest Dis. 1997;52(2):142-6.

57. Выполнимость и экономическая эффективность лечения МЛУ ТБ по программе DOTS-Plus в Российской Федерации. Информационный бюллетень, № 3 Проект, финансированный Министерством международного развития Великобритании март 2005 г.

58. Raport de monitorizare Green Light Committee (GLC) pentru Republica Moldova/07-11 septembrie 2009/ consultant Sören Thybo.

63

ANEXE

Anexa 1. Algortimul de evaluare a riscului de abandon al tratamentului DOTS+

Nr. Întrebări-cheie din chestionar etapa de staţionar Variante de răspuns Risc

W1. Sex Masculin Feminin

1 -

W3. Ce studii complete aveţi? Şcoala generală (4-9 clase sau mai puţin) Şcoala medie completă (10/12 clase) Studii medii speciale Studii superioare Studii postuniversitare Altceva

1 1 1 - - -

W7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai mult de o lună (în interiorul ţării), în alte scopuri decît tratament?

Da Nu

1 -

W71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru mai mult de o lună (peste hotare), în alte scopuri decît tratament?

Da Nu

1 -

W8. Care este ocupaţia Dvs.? Angajat permanent Angajat sezonier sau parţial Angajat în mai multe locuri Pensionar Student Casnic(ă) Neangajat Altceva

- - - - - - 1 -

W 10. Cît de mare este venitul lunar al gospodăriei dvs.? Mai puţin de 330 Lei Între 331- 1000 Lei Mai mult de 1001 Lei Nici o sursă de venit NŞ/NR

1 1 - - -

W 12. Aţi fost nevoit să cumpăraţi/plătiţi ceva de când vă aflaţi în spitalul în care vă trataţi de tuberculoză?

Da Nu

1 -

W15. Aţi fost în detenţie în ultimii 5 ani? Da Nu

1 -

DN1. In prezent Dvs. fumaţi tutun, cum ar fi ţigări sau pipe? Da Nu

1 -

DN2. Care este media numărului zilnic de ţigări (pipe) pe care îl fumaţi?

Până la 20 ţigări Mai mult de 20 ţigări NŞ/NR

1 - -

DN3. Aţi fumat în trecut? Da Nu

1 -

DN4. Cît de des consumaţi băuturi alcoolice? de 4 ori pe săpt. şi mai des de 2 sau 3 ori pe săpt. câteva ori pe luna si mai rar nu consum alcool deloc

1 1 - -

DN5 Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la o singură ocazie?

de obicei consum 1 - 2 pahare de obicei consum 3 - 5

-

64

pahare de obicei consum 6 şi m. multe NŞ/NR

1 1 -

DN6. Aţi folosit vreodată droguri? Da Nu

1 -

DN61 V-aţi injectat vreodată droguri? Da Nu

1 -

IB2. V-a pus vreun medic diagnoza de hepatită sau alte boli de ficat vreodată?

Da Nu

1 -

IB3. V-a pus vreun medic diagnoza de diabet zaharat vreodată? Da Nu

1 -

IB4. La momentul depistării tuberculozei aţi avut şuviţe de sînge în sputa (în timpul tusei) sau tuse cu sînge?

Da Nu

1 -

A1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare? Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A2 Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul:

A2.1 Prin aer în timpul tusei? Da Nu NŞ/NR

- 1 1

A2.2 Când utilizezi aceeaşi veselă cu o persoană bolnavă? Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A2.3 Prin sânge? Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A2.4 Când daţi mâna cu o persoană bolnavă de TB? Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A2.5 Prin contacte sexuale? Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv? Da Nu NŞ/NR

- 1 1

A4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului, tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase?

Da Nu NŞ/NR

- 1 1

A5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai este molipsitoare, atunci se permite stoparea tratamentului?

Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci, când pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, cel puţin 3 culturi (probe de laborator) sunt negative?

Da Nu NŞ/NR

- 1 1

A7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi, atunci a doua zi trebuie să luaţi 2 doze (şi pentru ziua precedentă)?

Da Nu NŞ/NR

1 - 1

A8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză?

Da Nu

- 1

65

A9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează? Foarte multă Multă Moderată Puţină Deloc NŞ/NR

- - 1 1 1 1

A10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris, vă veţi însănătoşi complet?

Foarte încrezut Încrezut Relativ încrezut Puţin încrezut Deloc încrezut NŞ/NR

- - 1 1 1 1

66

Anexa 2. Consimţămînt informat

Cod chestionar_____/___ ___ ___ /0509

Consimţămînt informat

Stimate participant (ă),

Studiul la care sunteţi invitat să participaţi are drept obiectiv identificarea factorilor de risc asociaţi aderenţei la tratamentul DOTS Plus în care sunteţi înrolaţi. Este foarte important ca pacienţii care sunt înrolaţi în acest tratament să ducă acest tratament pînă la sfîrşit. Suntem interesaţi să identificăm aceşti factori pentru a putea ajuta pacienţii înrolaţi să finalizeze tratamentul.

Participarea Dumneavoastră la acest studiu va ajuta la elaborarea şi implementarea unor intervenţii care, sperăm noi, vor îmbunătăţi rezultatele tratamentului tuberculozei MDR.

Aţi fost selectat din lista pe care o deţine Centrul Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii, autorizat să administreze baze de date nominale. Numele Dvs va fi indicat în chestionar, care mai apoi va fi codificat. Datele Dvs. vor fi introduse în baza de date a studiului şi probabil veţi fi intervievat repetat peste vreo 3 luni. Persoanele care sunt angajate în cadrul acestui studiu au semnat un acord de confidenţialitate prin care s-au angajat să nu divulge nici un fel de informaţie confidenţială despre Dvs. Furnizarea informaţiei despre persoana participantă terţilor poate avea loc doar în cazul prezentării unor dovezi consistente în limitele legislaţiei în vigoare. În caz de suspectare a încălcării cadrului de confidenţialitate în cadrul acestui studiu, nu ezitatţi să vă adresaţi Centrului Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii la adresa: str. Cosmescu 3, tel. 73 51 25.

Participarea Dvs la studiu se reduce la un interviu în baza unui chestionar scurt. Dacă Vă deranjează unele întrebări din chestionar, nu sunteţi obligat să răspundeţi.

Intervievatorul Dvs Vă fi alături pe tot parcursul interviului şi îi puteţi expune opiniile vis-a-vis de desfăşurarea acestui studiu, cere ajutor la necesitate.

Dacă decideţi să participaţi, doar oferirea de informaţie corectă şi sinceră poate asigura succesul acestui studiu. Rezultatele acestui studiu vor fi folosite pentru scrierea unui raport, unde nu va figura nici o informaţie care V- ar putea identifica.

Participarea în cadrul acestui studiu nu va implica administrarea vreo unui tratament sau preparate medicamentoase.

Fără participarea Dvs, informaţia poate fi incompletă sau eronată!

Vă solicităm respectuos cooperarea şi Vă mulţumim anticipat pentru sinceritate!

Dacă aveţi întrebări adiţionale despre studiu le puteţi adresa acum?

Sunteţi de acord să fiţi intervievaţi în baza chestionarului?

Dacă sunteţi de acord, semnaţi Vă rog mai jos.

Da ? Nu ? (Cauza) ____________________________________________

67

Anexa 3. Chestionar etapa staţionar

Denumirea instituţiei: 1 Spitalul Municipal de Ftiziopenumologie Chişinău 2 Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Chişinău 3 Spitalul de Boli Tuberculoase Vorniceni 4 Spitalul Republican de Ftiziopenumologie Bender 5 Spitalul Municipal Bălţi Data stabilirii diagnosticului MDR:____/____/______ (Operator nu colecta aceste date!) Data includerii în cohorta DOTS+: ____/____/______ (Operator nu colecta aceste date!) W. Caracteristici socio-demografice W1. Sex 1 Masculin 2 Feminin W2. Data naşterii ____/____/______ W3. Ce studii complete aveţi? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Şcoala generală (4-9 clase sau mai puţin) 2 Şcoala medie completă (10/12 clase) 3 Studii medii speciale 4 Studii superioare 5 Studii postuniversitare 6 Altceva _____________________ W4. Care este starea Dvs. civilă? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Celibatar 2 Căsătorit 3 Concubinaj 4 Divorţat/văduv 5 Altceva _____________________ W5. În ce tip de localitate locuiţi în prezent? Operator! Citiţi răspunsurile, un singur răspuns. 1 Localităţi urbane mari (Bălţi, Chişinău, Tiraspol sau Bender) 2 Localităţi urbane mici (centre raionale, orăşele mici) 3 Rural W6. De cît timp locuiti în aceasta localitate? Ani împliniţi. _______ ani (codificaţi 00, dacă mai puţin de un an) W7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai mult de o lună (în interiorul ţării), în alte scopuri decît tratament? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR

68

W71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru mai mult de o lună (peste hotare), în alte scopuri decît tratament? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR W8. Care este ocupaţia Dvs.? Operator! Nu citiţi lista. Răspuns multiplu. 1 Angajat permanent 2 Angajat sezonier sau parţial 3 Angajat în mai multe locuri 4 Pensionar 5 Student 6 Casnic(ă) 7 Neangajat 88 Altceva ________________________ W 9. Aţi pierdut locul de muncă din cauza că v-aţi îmbolnăvit de tuberculoză sau din cauza că v-aţi internat în spital pentru tratamentul tuberculozei? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR W 91. Aţi pierdut din veniturile suplimentare din cauza că v-aţi îmbolnăvit de tuberculoză sau din cauza că v-aţi internat în spital pentru tratamentul tuberculozei? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR W 10. Cât de mare este venitul lunar al gospodăriei dvs.? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Mai puţin de 330 Lei 2 Între 331- 1000 Lei 3 Mai mult de 1001 Lei 4 Nici o sursă de venit 88 NŞ/NR W 11. Câte persoane sunt întreţinute din acest venit? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Sunt de unul singur 2 2 persoane (inclusiv respondentul) 3 3-5 persoane (inclusiv respondentul) 4 6 - 10 persoane (inclusiv respondentul) 5 Mai mult de 10 persoane (inclusiv respondentul) 88 NŞ/NR

69

W 12. Aţi fost nevoit să cumpăraţi/plătiţi ceva de când vă aflaţi în spitalul în care vă trataţi de tuberculoză? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu ? W 15 88 NŞ/NR W 13. Ce anume aţi fost nevoit să cumpăraţi/să plătiţi, de când vă aflaţi în spitalul unde vă lecuiţi de tuberculoză? Operator! Citiţi răspunsurile, un

răspuns pentru fiecare poziţie. Da Nu NŞ/NR

1. Produse alimentare 2. Produse igienice 3. Consultaţii 4. Investigaţii/analize 5. Medicamente suplimentare 6. Altele _________________

W. 14. Ce sumă aţi cheltuit pentru consultaţii şi analize, alte medicamente decît antituberculoase de când vă aflaţi în spital? Indicaţi suma în MDL sau altă valută (obligatoriu indicaţi valuta) Dacă nu a plătit nimic ,indicaţi „0”. Suma ___________ Valuta _______

88 NŞ/NR

W15. Aţi fost în detenţie în ultimiii 5 ani? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu DN. Deprinderi Nocive DN1. In prezent Dvs. fumaţi tutun, cum ar fi ţigări sau pipe? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu ? DN 3 DN2. Care este numărul zilnic mediu de ţigări (pipe) pe care îl fumaţi ? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Până la 20 ţigări 2 Mai mult de 20 ţigări 88 NŞ/NR DN3. Aţi fumat în trecut? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu

70

DN4. Cât de des consumaţi băuturi alcoolice? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 de 4 ori pe săptămână şi mai des 2 de 2 sau 3 ori pe săptămână 3 citeva ori pe luna si mai rar 4 nu consum alcool deloc ? DN 6 DN5. Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la o singură ocazie? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns (a se considera „un pahar” – a halbă de bere, un pahar de vin, un păhărel de băuturi alcoolice tari) 1 de obicei consum 1 - 2 pahare 2 de obicei consum 3 - 5 pahare 3 de obicei consum 6 şi mai multe 88 NŞ/NR DN6. Aţi folosit vreodată droguri? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu? IB1 88 NŞ/NR DN61. V-aţi injectat vreodată droguri? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu ? IB1 88 NŞ/NR DN7. V-aţi injectat droguri în ultimele 12 luni? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR B. Istoricul bolii de tuberculoză IB1.Cum apreciaţi starea sănătăţii dvs. la moment? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 foarte bună (excelentă) 2 bună (satisfăcătoare) 3 relativ satisfăcătoare 4 nesatisfăcătoare 88 NŞ/NR IB2. V-a pus vreun medic diagnoza de hepatită sau alte boli de ficat vreodată? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR IB3.V-a pus vreun medic diagnoza de diabet zaharat vreodată? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR

71

IB4. La momentul depistării tuberculozei aţi avut suviţe de sânge în sputa (în timpul tusei) sau tuse cu sînge? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A.Cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculoză A1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A2. Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul: Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru

fiecare poziţie. Da Nu NŞ/NR

1. Prin aer în timpul tusei? 2. Când utilizezi aceeaşi veselă cu o persoană

bolnavă?

3. Prin sânge? 4. Când daţi mîna cu o persoană bolnavă de TB? 5. Prin contacte sexuale? 6. Altfel ?______________

A3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 3 Altceva _________________ 88 NŞ/NR A4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului, tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai este molipsitoare, atunci se permite stoparea tratamentului? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci, când pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, cel puţin 3 culturi (probe de laborator) sunt negative? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR

72

A7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi, atunci a doua zi trebuie să luaţi 2 doze (şi pentru ziua precedentă)? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Foarte multă 2 Multă 3 Moderată 4 Puţină 5 Deloc 88 NŞ/NR A10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris, vă veţi însănătoşi complet? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Foarte încrezut 2 Încrezut 3 Relativ încrezut 4 Puţin încrezut 5 Deloc încrezut 88 NŞ/NR N1. Ce V- ar ajuta pe Dvs. şi/sau familia Dvs. să urmaţi tratamentul complet (pînă la sfîrşit), în conformitate cu indicaţiile medicului?

Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru fiecare poziţie. Da Nu NR/NŞ

1 Informare permanentă privind evoluţia clinică, diagnosticul şi tratamentul TB

2 Informare privind protecţia individuală şi a familiei de infectare cu TB 3 Asistenţă medicală pentru alte maladii decît TB 4 Ajutor social/material 5 Ajutor psihologic 6 Asistenţă juridică 7 Ajutor la perfectarea diverselor acte 8 Ajutor pentru găsirea locului de munca 9 Consultaţii la telefon 10 Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 11 Ajutor la îngrijirea copiilor 12 Ajutor în pregătirea dosarului pentru acordarea statutul de invaliditate 13 Altceva ______________

73

Anexa 4. Chestionar etapa de ambulator

Denumirea instituţiei: 1 Spitalul Municipal de Ftiziopenumologie Chişinău 2 Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Chişinău 3 Spitalul de Boli Tuberculoase Vorniceni 4 Spitalul Republican de Ftiziopenumologie Bender 5 Spitalul Municipal Bălţi W. Caracteristici socio-demografice W7. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) de acasă pentru mai mult de o lună (în interiorul ţării), în alte scopuri decît tratament? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR W71. În ultimele 12 luni aţi fost plecat(ă) din ţară pentru mai mult de o lună (peste hotare), în alte scopuri decît tratament? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR W8. Care este ocupaţia Dvs. În prezent? Operator! Nu citiţi lista. Răspuns multiplu. 1 Angajat permanent 2 Angajat sezonier sau parţial 3 Angajat în mai multe locuri 4 Pensionar 5 Student 6 Casnic(ă) 7 Neangajat 88 Altceva ________________________ W16. Dvs. aduceţi venit (bani) în familie? 1 Da 2 Nu 88 NR DN4. Cît de des consumaţi băuturi alcoolice? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 de 4 ori pe săptămână şi mai des 2 de 2 sau 3 ori pe săptămână 3 citeva ori pe luna si mai rar 4 nu consum alcool deloc ? DN 6 DN5. Cîte pahare de băuturi alcoolice consumaţi de obicei la o singură ocazie? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns (a se considera „un pahar” – a halbă de bere, un pahar de vin, un păhărel de băuturi alcoolice tari) 1 de obicei consum 1 - 2 pahare 2 de obicei consum 3 - 5 pahare 3 de obicei consum 6 şi mai multe 88 NŞ/NR

74

DN6. Aţi folosit vreodată droguri? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu? ET1 88 NŞ/NR DN61. V-aţi injectat vreodată droguri? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu ? ET1 88 NŞ/NR DN7. V-aţi injectat droguri în ultimele 12 luni? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR ET. Evoluţia tratamentului faza intensivă ET1. Cîte luni (în aceste luni nu se include staţionarul de zi) aţi stat încontinuu în spital de cînd aţi început să urmaţi tratamentul DOTS Plus? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns _______________________ 88 NŞ/NR ET2. Pe perioada aflării în staţionar, dvs. vă duceaţi acasă în timpul săptămînii sau în zile de odihnă? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 3 NŞ/NR ET21. În primele 6 luni de tratament DOTS Plus aţi urmat tratament în staţionarul de zi? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 3 NŞ/NR ET3. Asista cineva cînd dvs., vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză cît aţi fost în spital? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 3 NŞ/NR ET4. Cît de des asista cineva cînd dvs. vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză în primele 6 luni de la începerea tratamentului DOTS Plus? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 întotdeauna 2 aproape întotdeauna 3 în circa jumătate din cazuri 4 ocazional 5 niciodată

75

88 NŞ/NR ET5. Cine asista cel mai des cînd dvs., vă luaţi pastilele speciale pentru tuberculoză în spital? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 medicul 2 asistenta medicală 3 alt lucrător medical 4 rude-prieteni 5 altcineva ________________________________ 88 NŞ/NR ET6. Uneori, unii oameni uită să-şi ia medicamentele din diverse motive. S-a întîmplat vreodată să nu primiţi pastilele speciale pentru tratamentul tuberculozei? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu ? ET9 88 NŞ/NR ET7. Amintiţi-vă, de obicei, de cîte ori pe săptămînă s-a întâmplat sa nu luaţi pastilele pentru tuberculoză pe parcursul aflării în spital? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 fiecare zi 2 4-6 zile/săptămână 3 2-3 zile/săptămână 4 o dată pe săptămână 5 mai rar de o dată pe săptămână 88 NŞ/NR ET8. Uneori, unii oameni uită să-şi ia medicamentele în zilele de odihnă. Dvs. vi s-a întâmplat vreodată să nu primiţi medicamentele antituberculoase în zilele de odihnă? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 8 NŞ/NR ET9. Aţi primit ajutor cu produse alimentare, pachete igienice sau altceva de cînd aţi început să urmaţi tratament DOTS Plus? (cu excepţia ajutorului bănesc) Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da, produse alimentare sau pachete igienice 2 Da, altceva__________________________ 3 Nu 88 NŞ/NR ET10. Aţi primit ajutor bănesc de cînd aţi început să urmaţi tratament DOTS Plus din partea statului sau altei organizaţii? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A. Cunoştinţe şi atitudini faţă de tuberculoză A1. În opinia dvs., tuberculoza este molipsitoare? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu

76

A2. Cum credeţi tuberculoza se transmite de la un om la altul: Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru

fiecare poziţie. Da Nu NŞ/NR

1. Prin aer în timpul tusei? 2. Cînd utilizezi aceeaşi veselă cu o persoană

bolnavă?

3. Prin sânge? 4. Cînd daţi mîna cu o persoană bolnavă de TB? 5. Prin contacte sexuale? 6. Altfel ?______________

A3. După părerea dvs., tuberculoza poate fi tratată definitiv? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 3 Altceva _________________ 88 NŞ/NR A4. Cum credeţi, dacă nu se urmează indicaţiile medicului, tuberculoza poate deveni rezistentă la preparatele antituberculoase? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A5. Dacă testele de laborator arată că boala nu mai este molipsitoare, atunci se permite stoparea tratamentului? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A6. Tuberculoza multirezistentă se consideră tratată atunci, cînd pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, cel puţin 3 culturi (probe de laborator) sunt negative? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A7. Dacă nu aţi luat medicamente antituberculoase într-o zi, atunci a doua zi trebuie să luaţi 2 doze (şi pentru ziua precedentă)? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR A8. Aţi primit vreodată materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.) despre tuberculoză? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR

77

A9. Câtă încredere aveţi în medicul care vă tratează? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Foarte multă 2 Multă 3 Moderată 4 Puţină 5 Deloc 88 NŞ/NR A10. Cât de încrezut sunteţi că dacă urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris, vă veţi însănătoşi complet? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Foarte încrezut 2 Încrezut 3 Relativ încrezut 4 Puţin încrezut 5 Deloc încrezut 88 NŞ/NR N1. Ce V- ar ajuta pe Dvs. şi/sau familia Dvs. să urmaţi tratamentul complet (pînă la sfîrşit), în conformitate cu indicaţiile medicului?

Operator! Citiţi răspunsurile, un răspuns pentru fiecare poziţie. Da Nu NR/NŞ

1 Informare permanentă privind evoluţia clinică, diagnosticul şi tratamentul TB

2 Informare privind protecţia individuală şi a familiei de infectare cu TB 3 Asistenţă medicală pentru alte maladii decît TB 4 Ajutor social/material 5 Ajutor psihologic 6 Asistenţă juridică 7 Ajutor la perfectarea diverselor acte 8 Ajutor pentru găsirea locului de munca 9 Consultaţii la telefon

10 Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 11 Ajutor la îngrijirea copiilor 12 Ajutor în pregătirea dosarului pentru acordarea statutul de invaliditate 13 Altceva ______________

X. În perioada aflării în staţionar aţi participat la primul interviu în baza unui chestionar analogic? Operator! Nu citiţi lista. Marcaţi un răspuns. 1 Da 2 Nu 88 NŞ/NR