pag.19 din 35

ANEXA 4

UNITATEA________________________________________________________________

SANTIER________________________________

PUNCT DE LUCRU_________________________

OBIECTUL________________________________________________________________

PROCES VERBAL PENTRU VERIFICAREA CALITATII LUCRARILOR CE DEVIN ASCUNSE

Nr.___________ Data____________

Faza din lucrare supusa verificarii: __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Elementele de identificare (sector, portiune, ax, cota etc.): __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Verificarile s-au facut pe baza prevederilor proiectului nr._________________ plansele nr._______________________ sau a dispozitiei de santier nr.___________________ din data de _________.

Concluzii: __________________________________________________________________________

CONSTRUCTOR: BENEFICIAR /DIRIGINTE DE SANTIER:

PROIECTANT:

Numele:

____________ ____________ ____________

Prenumele:

____________ ____________ ____________

Semnatura:

____________ ____________ ____________

Atestam refacerea (remedierea) lucrarilor conform prevederilor proiectului. CONSTRUCTOR BENEFICIAR

/ DIRIGINTE DE SANTIER

PROIECTANT

Numele:

____________ ____________ ____________

Prenumele:

____________ ____________ ____________

Semnatura:

____________ ____________ ____________