Punctul culminant al fluxului expirator

Definitie

Punctul culminant al fluxului expirator. Fluxul maxim obtinut in timpul unei expiratii efectuate cu forta maxima din intreaga capacitate a plamanului.

Fizologie: punctul culminant al fluxului expirator

Punctul culminant al fluxului expirator reprezinta cea mai mare velocitate de flux de aer (al fluxului aerian) obtinut fugitive in timpul unei expiratii fortate. Este un test inventat, deoarece in orice moment, chiar si in caz extrem de pierdere a suflarii, oricine respire astfel. Dar, deoarece fluxu este o functie a rezistentei cailor aeriene, si majoitatea rezistentei este intalnita in partea superioara a cailor respiratorii, punctul culminant al fluxului expirator este un excelent indicator de largire a cailor respiratorii (patency?)

La fel ca rezistenta cailor respiratorii, punctual culminant al fluxului este o functie de destindere a plamanului, care creste pe masura ce plamanul se dilate. De aceea, masuratorile ar trebi facxute inttdeauna dupa o inspiratiecompleta.

De ce sa masuram punctul culminant al fluxului expirator?

Punctul culminant al fluxului expirator este un bun indicator al controlului asthmatic.??? Nici unei persoane astmatice nu ar trebui sa-i lipseasca un aparat de masurare al punctului culminant al fluxului expirator. De asemenea, ar trebui sa fie familiarizati cu propriile valori normale. Multi dintre pacientii astmatici resimt foarte putin senzatia de crestere a rezistentei cailor respiratorii. Asa-numitii “slabi perceptori” pot sa nici nu fie constienti de faptul ca punctul lor culminant al fluxului expirator este in scadere decat in momentul in care caderea este catastrofica. Aparatul de masurat al punctului culminant al fluxului expirator indica din timp si in mod obiectiv nevoia unei terapii intensive sau aceea de a cauta ajutor.

Capcana (pitfall)?????

O citire izolat a punctului culminant al fluxului expirator nu are nici o valoare in diagnosticare cauzei insuficentei respiratorii.

Variabilitate

Variatia zilnica a PEF este o caracteristica principala a astmului. O diferenta de mai mult de 20 % intre cea mai mare sic ea mai mica citire zilnica, intr-un mediu medical adecvat, este diagnosticat ca astm. Caderea PEF are loc de obicei dimineata devreme sau seara tarziu.

Fig.1.1 Variabilitatea punctului culminant al fluxului expirator in timpul zilei

La subiectii normali, punctul culminant al fluxului expirator are doar o usoara variatie in timpul zilei, cu cele mai joase valori inregistrate de obicei in primele ore ale diminetii. Variatia considerabila la acest asthmatic se observa cand este foarte putin controlata, sfarsind cu o ultima stare de jena.???????

Punctul culminant al fluxului expirator ar trebui masurat acasa de catre astmatici dimineata si seara, si poate fi notat intr-un jurnal PEF.

Lipsa variabilitatii PEF la un fumator cu un defect obstructiv ofera o motivatie pentru un diagnostic de boala pulmonara obstructiv cronica.

Aspecte clinice ale PEF: evaluarea gravitatii astmului

A un pacient cu astm, un PEF anticipat de mai putin de 50% (sau cel mai bunPEF normal al pacientului,oricare dintre ele este mai mic) este un indiciu de astm sever acut.Un pacient cu un PEF de acest gen,in mod special cand acesta persista dupa tratamntul bronchodilator, va avea nevoie de spitalizare.

Un PEF prevazut de 33 % (sau cel mai bun al pacientului) este un indiciu ca astmul a ajuns la un stadiu in care viata pacientului poate fi in pericol.

Oscilarile zilnice considerabile ale PEF sunt un indiciu de astm care este putin controlat. (fig.1.1). O variatie mare a PEF se intalneste, de asemenea, in fazele recuperatorii ale astmului sever acut si indica un risc continuu. Un pacient care a fost internat in spital cu astm acut nu ar trebui externat pana cand variata zilnica a PEF nu scade sub 25%.

Capcana

Variabilitatea zilnica poate fi ratata daca PEF nu este masurat la prima ora a diminetii,inainte de tratamentul bronhodilator.

Tehnica

Dupa o inspiratie maxima, subiectul trebuie sa sufle tare si scurt, ca si cum ar sulfa in lumanari. Nu este nevoie sa sufle pana cand ramane fara aer. Se iau trei citiri si se inregistreaza cea mai mare valoare.

Valori tipice

Acestea sunt citite de pe tabele standard. Vezi fig 1.2.

Valori tipice anticipate ale PEF:

Barbat caucazian, 30 de ani, inaltime 184 cm: 650 l/min

Femeie caucaziana, 60 de ani, inaltime 163 cm: 440 l/min

Fig.1.2.

Punctul culminant al fluxului expirator la subiectii normali

In timpul copilariei, punctele culminante sunt aceleasi la baieti si fete cu aceeasi naltime. In timpul adolescentei, cele doua grupuri devin divergente, astfel incat PEF anticipat al unui barbat scund este mai mare decat cel al unei femei inalte. De aici rezulta ca cele doua curbe nu se suprapun deloc.

Punct cheie

Variabilitatea zilnica a PEF este marca (amprenta) astmului.

Masurarile punctului culminant al fluxului expirator sunt esentiale pentru a controla si a impiedica agravarea astmului, pentru a evalua severitatea si a trece intr-un grafic recuperarea.

Pe langa astm, exista multe alte cauze pentru un PEF scazut. PEF nu este un test de diagnosticare. O citire scazuta ar trebui sa duca la investigatii aprofundate.

Spirometria

Spirometria este unul dintre cele mai folosite teste de functionare a plamanilor. Spirograma este o schita a curbei volum/timp (fig.2.1.), iar valorile de baza folosite pentru a interpreta spirometria sunt rapoartele CVF, VEF1, VEF1/FVC.

Fig.2.1.

Spirograma normala

Anatomia spirogramei. Valoarea maxima obtinuta reprezinta capacitatea vitala fortata. Un subiect normal ar trebui sa fie capabil de a expulza acest volum in 3-4 secunde (timpul expirarii fortate). Ar trebui sa existe o cotitura (sau “cot”) destul de ascutita in curba aproximativ o secunda inainte de a se indrepta pe masura ce fluxul se reduce si plamanul se goleşte. Raportarea lui VEF1 la FVC ar trebui sa fie >0.7.

Definiţii cheie

CVF-Capacitatea vitala fortata

Volumul total expulzat printr-o exalare fortata dintr-o inspiratie maxima.

CV-capacitatea vitala

Volumul total expulzat printr-o exalare usoara dintr-o inspiratie maxima.

VEF1-Volumul expirării forţate într-o secundă

Volumul exalat in prima secunda in timpul unei manevre CVF.

TEF-timpul expirării forţate

Timpul care îi ia unui subiect pentru a exala capacitatea sa vitală într-o expiraţie forţată.

Fiziologie: spirometria în defectele restrictive şi obstructive

Atât CV cât şi VEF1sunt măsurători volumetrice, dar ca volum expirat într-un anumit interval de timp, VEF1 reflectă viteza de golire a plămânului şi, de aceea, în mod indirect, fluxul de aer. Raportul VEF1/CVF poate fi considerat ca un raport flux/volum.

Plămânul este un izvor(elastic?) care evită să cauzeze expiraţia. Fluxurile de expiraţie forţată sunt o fucţie a elasticităţii plămânului şi al capacităţii totale a plămânului, precum şi patency a căilor repiratorii şi, în mai mică măsură, puterea (tăria) muşchiului.

Dereglările restrictive sunt acelea în care expansiunea plămânului este restricţionată, fie datorită pierderii volumului alveolar, fie bolilor peretelui toracic, pleura sau aparatului neuromuscular.Fluxul maxim depinde de volumul de plămân care îl generează şi, astfel, rducerea în capacitatea totală a plămânului reduce PEF şi VEF1care poate fi realizat. În dereglările restrictive VEF1 este redus proporţional cu pierderea volumului plămânului, astfel încât raportul VEF1/CVF este menţinut. (fig.2.2)

Fig.2.2. Spirogramă în bolile restrictive ale plămânului

Curba este normală ca formă şi proporţii, dar este redusă ca mărime.

Bolile căilor respiratorii afectează fluxul mai mult decât volumul; adică plămânul se goleşte mai încet. Aceste dereglări sunt descries ca obstructive. Prin urmare, VEF1este redus mai mult decât CVF, si raportul VEF1/VFC este redus (fig.2.3)

Fig.2.3. Spirogramă în bolile obstructive ale plămânului

Capacitatea vitală la acest subiect este doar uşor redusă. Oricum, VEF1 este mult micşorat, rezultând un raport VEF1/VFC mult redus.

Puncte cheie

Efortul expirator crescut duce la creşterea luxului de aer pana la u anumit punct, dar se ajunge la un nivel peste care efortul nu mai produce nici o creştere in flux. Peste acest punct, fluxul este dependent de proprietăţile mecanice ae plămânului, făcând ca VEF1să fie reprodctibil.

Spirometria este cea mai importantă evaluare a funcţionării plămânului şi ar trebui măsurată în momentul în care pacientul se prezintă la medic, după care ar trebui urmărită la toţi pacienţii cu probleme respiratorii.

Ce informaţii suplimentare ofera spirometria fata de fluxul respirator?

Raportul VEF1/CVF este important in evaluarea iniţială, deoarece clasifică disfuncţiile respiratorii în obstructive şi restrictive.

În fazele primare, PEF nu este afectat de o disuncţie restrictivă.

Reproductibilitatea spirometriei este mai bună decât cea a fluxului respirator, deoarece fuxul respirator este mai dependent de effort decât spirometria.

Spirometria în disfuncţiile obstructive

Vezi fig. 2.3-2.5

VEF1/CVF<0.7 este diagnostic de obstrucostic de obstruţie. Aceasta este cauzată de boli ale căilor respiratorii, cauzele obişnuite find bronşitele cornice, emfizema şi astmul. Cauze mai puţin frecvente ale unui defect obstructiv includ bronchiectasis?????, bronchiolitis distructivă şi pneumonie criptogenică organizată/bronchiolitis obliterantă şi pneumonitis organizată.

Gavitatea unei disfuncţii odstructive este măsurată de reducerea VEF1 în comparaţie cu cea normală.

Fig. 2.4. Alveole normale, căi respiratorii normale

Un set complet de unităţi alveolare rintr-o cale respiratorie nerestricţionată.

Fig. 2.5. Boală obstructivă

Volumulplămânului poate fi păstrat dar obstrucţia căilor respiratorii care limitează fluxul, împiedică golirea in momentul expiraţiei.

Valoarea absolută a VEF1 este cel mai bun anticipator al supravieţuirii în COPD şi, probabil, cea mai important varinată singular in medicina respiratorie.

PEF este relative conservat în comparaţie cu VEF1 în COPD grave, şi, astfel, tinde să subestimeze evolu, tinde să subestimeze evolţia bolii. VEF1 este o măsurătoare mai bună pentru a estima gravitatea în bolile căilor respiratorii.

Capcană

Dacă VEF1/CVF este mai mare de 0.7, este puţin probabil ca diagnosticul să fie COPD.

Spirometria în emfizemă

În emfizema pură (fără bronşită), nu există nici o obstrucţie fizică intraluminală????. Distrugerea ţesutului cauzează pierderea parenchimului plămânului distal????până la bronchiola terminal. Pierderea ţesutului în care căile respiratorii sunt încastrate duce la colapsul acestora în timpul expiraţiei, cauzând o obstrucţie funcţională . (vezi cap 9, rezistenta aerului).

Ezistă vreo legătură între PEF şi VEF1?

Atât VEF1 cât şi fluxul respirator reflectă fluxul, şi astfel, nu în mod surprinzător, o relaţie liniara a fost găsită atât la subiecţii normali cât şi la subiecţii cu boi obstructive.

În bolile cronice care limitează căile respiratorii, PEF este aproximativ proporţional cu VEF1, cu PEF (în l/min), fiind aproximativ egal cu 150xVEF(în l).

Spirograma în linie dreaptă

Vezi fig. .6. În obstrucţii grav ale căilor respiratorii PEF este afectat mai mult decât VEF1. O reducere a raportului PEF/VEF1 la mai puţin de 100 este semn sigur de leziune grava a căilor respiratorii.

Creşterea spirogramei este dampened??? cauzând o spirogramă în linie dreaptă. În orice caz, saltul flux-volum est o metodă mai bună de a demonstra o obstrucţie gravă a căilor respiratorii.

Fig.2.6. Spirogramă în linie dreaptă

Acest tipar de golire a fost descries în obstrucţiile grave ale căilor respiratorii.

Timpul expirării forţate (TEF)

Timpul expirării forţate este timpul necesar unui subiect pentru a exala capacitatea vitală înt-o expiraţie forţată. Un subiect ce are căi respiratorii normale poate exala capacitatea vtală în 3 sec. Unde există o limitare gravă a căilor aerienepot fi necesare 15 min, sau chiar mai mult.

Unele spirometre mecanice mai vechi înregistrează o spirogramă doar în primele 6 sec ale expiraţiei (fig.2.7). Dacă măsurarea se opreşte în acest punct, se va înregistra un fals CVF scăzut, şi, de aceea, un fals VEF1/CVF ridicat. Această problem este evitată prin instruirea subiectuli de a continua să sufle până la golire, chiar şi după ce acul a atins marginea hârtiei de înregistrare, astfel încât să continue să înregistreze volum.

Fig. 2.7. Spirogramă în boli obstructive grave ale căilor respiratorii

În această spirogramă, grav obstrucţionată, capacitatea vitală măsurată la 14 sec este încă estul de bine păstrată. Dacă ar fi fost măsurată la 6 sec, s-ar fi făcut o falsă citire scăzută, rezultând un raport VEF1/CVF înşelător. Timpul expirării forţate, în acest caz, este în jurde 14 secunde.

Spirometria îndisfuncţiile restrictive

Disfuncţile restrictive sunt acelea în care expansiunea plămânului este restricţionată, fie datorită pierderii volumului alveolar, fie bolilor peretelui thoracic, pleura sau aparatului neuromuscular. De asemeea,o leziune ce ocupă

spaţiu în alt loc în torace, care influenţează expansiunea plămânului, poate cauza, de asemenea, o problem restrictivă.

Un defect restrictiv este caracterizat fiziologic printr-o reducere în capacitatea totală a plămânului, dar poate fi dedusă dintr-o reducere în capacitatea vitală în prezenţa unei reduceri proporţionate aVEF1. Spirograma ce rezultă are formă normal, dar amplitudine redusă.

BOLI ALE PLĂMÂNILOR CE CAUZEAZĂ UN DEFECT RESTRICTIV

Vezi fig. 2.2. Un defect restrictive se observă la bolile pulmonare difuze, unde obliterarea unităţilor alveolare provoacăo reducere a capacităţi pulmonare totale (CPT; table 2.1.)

Tabel 2.1. Boli pulmonare difuze asociate cu disfunţii restrictive

Condiţii Exemple

Alveolitis alergică extrinsecă Plămânul de fermier, plămânul de crescător

de păsări