Pulpitele.doc

CUPRINS

CAPITOLUL 1Noţiuni de anatomie pulpară…………………………………………………..…7 Coarnele pulpare……………………………………………………………………..8Cavitatea pulpară coronară………………………………………………………….9Cavitatea pulpară radiculară……………………………………………………….10Regiunea apicală…………………………………………………………………….11Morfologia sistemului canalar ……………………………………………………..13CAPITOLUL 2Caracterele morfologice şi fiziologice ale pulpei dentare…………………24Caracterele histotopografice ale pulpei dentare………………………………. 24Funcţia formativă (dentinogenetică)……………………………………………… 29Funcţia nutritivă ………………………………………………………………………30Funcţia senzitivă ……………………………………………………………………..30Funcţia regresivă …………………………………………………………………….30CAPITOLUL 3Etiopatogenia inflamaţiei pulpare ……………………………………………….32Clasificarea agenţilor patogeni………………………………………………………32Secvenţele inflamaţiei pulpare ………………………………………………………33Mecanisme de acţiune ale agenţilor patogeni în inflamaţia pulpei ………………34Clasificarea formelor anatomo-clinice ale pulpitelor……………………………….41CAPITOLUL 4Hiperemia preinflamatorie………………………………………………………….43Morfopatologie …………………………………………………………………………43Simptomatologie ……………………………………………………………………….44Examenul obiectiv………………………………………………………………………44Diagnostic……………………………………………………………………………….45CAPITOLUL 5Pulpita acută seroasă parţială (coronară) ………………………………………48Patogenie ………………………………………………………………………………..48Morfopatologie…………………………………………………………………………...49Simptomatologie ………………………………………………………………………...49Examenul obiectiv ………………………………………………………………………49Diagnostic ………………………………………………………………………………..50Tratament ………………………………………………………………………………..51CAPITOLUL 6Pulpita acută seroasă totală (corono-radiculară)52 Patogenie………………………………………………………………………………….52Morfopatologie…………………………………………………………………………….52Simptomatologie ………………………………………………………………………….53Diagnostic …………………………………………………………………………………54CAPITOLUL 7Pulpita acută purulentă parţială (coronară)………………………………………..55 Patologie ………………………………………………………………………………….55Morfopatologie ……………………………………………………………………………57Simptomatologie…………………………………………………………………………..58Diagnostic …………………………………………………………………………………58CAPITOLUL 8Pulpita acută purulentă totală (corono-radiculară) ………………………………60Morfopatologie ……………………………………………………………………………60Simptomatologie ………………………………………………………………………….60Diagnostic …………………………………………………………………………………61

5

CAPITOLUL 9Formele anatomo-clinice ale pulpitelor cronice………………………….….…63Pulpita cronicǎ deschisǎ ulceroasǎ……………………………………………………66Morfopatologie……………………………………………………………………………66 Simptomatologie ……………………………………………………………………….67Diagnostic ………………………………………………………………………………68Pulpita cronicǎ deschisǎ polipoasǎ………………………………………………….69Morfopatologie………………………………………………………………………….69Simptomatologie………………………………………………………………………..70Diagnostic……………………………………………………………………………….71Pulpita cronică închisă propriu-zisă………………………………………………….72Morfopatologie………………………………………………………………………….73Simptomatologie………………………………………………………………………..73Examenul obiectiv………………………………………………………………………74Diagnostic………………………………………………………………………………..75Pulpita cronică închisă hiperplazică…………………………………………………..77Morfopatologie …………………………………………………………………………..77Simptomatologie ………………………………………………………………………..78Diagnostic ……………………………………………………………………….………78CAPITOLUL 10Diagnosticul inflamaţiei pulpare81Examenul clinic ………………………………………………………………………….81Transiluminarea………………………………………………………………………….91Testele de vitalitate………………………………………………………………………91Examenul radiologic……………………………………………………………………..97CAPITOLUL 11Instrumentarul de bază în endodonţie……………………………………………..101Instrumentarul de bază pentru diagnostic şi tratament………………………………101Instrumente pentru realizarea accesului………………………………………………103Instrumentarul endodontic propriu-zis…………………………………………………105CAPITOLUL 12Anestezia convenţionalǎ şi anestezia suplimentarǎ în tratamentul afecţiunilor pulpare…………………………………………………..111Factori care influenţează anestezia în endodoţie……………………………………..111Anestezia convenţională mandibulară………………………………………………….112Anestezia convenţională maxilară ……………………………………………………...115Anestezia intraosoasă…………………………………………………………………….119Anestezia ligamentară periodontală……………………………………………………..122Anestezia intrapulpară…………………………………………………………………….124CAPITOLUL 13Metode de conservare parţială a pulpei vii sau motificate………………………126Amputaţia vitală……………………………………………………………………………126Amputaţia devitală…………………………………………………………………………127Tehnologia aplicării preparatelor arsenicale…………………………………………….128CAPITOLUL 14Metode de îndepărtare în totalitate a pulpei dentare………………………………133Extirparea vitală…………………………………………………………………………….133Extirparea devitală………………………………………………………………………….150CAPITOLUL 15Obturarea canalelor radiculare în inflamaţiile pulpare…………………………….155Materiale utilizate la obturaţia radiculară…………………………………………………157Tehnici de obturare radiculară……………………………………………………………163CAPITOLUL 16Tratamentul endocanalicular al afecţiunilor pulpare la dinţii cu rădăcina incomplet formată………………………………………………..201Stabilirea planului de tratament……………………………………………………………202Examenul obiectiv al dinţilor imaturi……………………………………………………….203Contraindicaţiile terapiei vitale pulpare la dinţii cu rădăcina în formare………….……205

Bibliografie………………………………………………………………..…………………206

6

Capitolul 1

NOŢIUNI DE ANATOMIE PULPARĂPulpa dentară constituită dintr-un ţesut conjunctiv

alcătuit din celule, vase şi fibre nervoase este încastrată într-o cavitate rigidă (cavitatea pulpară) care se întinde de la coroană către una sau mai multe rădăcini şi care se leagă de parodonţiul profund la apexul dintelui.

Cavitatea pulpară are două regiuni: Cavitatea pulpară coronară sau camera pulpară-

care se întinde către corana dentară; Cavitatea pulpară radiculară sau canalul radicular-

care se întinde către rădăcină.Pe lângă acestea sistemul pulpar mai include: coarnele pulpare orificiile canalelor canalele accesorii (laterale) foramenul apical

7

Corn pulpar

Camera pulpară

Canal radicular

Canal lateral

Foramen apical

Fig.1. Anatomia sistemului pulpar

8

Anatomia internă a acestor componente este alterată de dentina secundară sau formarea de cement.

Forma rădăcinii pe secţiune transversală este variabilă, existând 6 configuraţii generalele ale acesteia (fig.2):

rotundă ovală lenticulară reniformă semilunar rectilinieForma şi localizarea canalelor radiculare este

determinată de forma pe secţiune a rădăcinii. Există şi posibilitatea ca la aceeaşi rădăcină să se

întâlnescă forme diferite ale canalului; de exemplu, o rădăcină poate avea o formă reniformă în 1/3 cervicală, ovală în 1/3 medie şi rotundă în 1/3 apicală.

Coarnele pulpare

coarnele pulpare reprezintă ceea ce dentistul nu doreşte să localizeze în cursul tratamentelor conservative, dar trebuie să localizeze în timpul preparării accesului;

localizarea coarnelor pulpare variază, dar în general, dinţii posteriori au coarnele pulpare localizate în dreptul cuspizilor, în timp ce la dinţii frontali, acestea au o poziţie mezială sau distală;

Forma rădăcini

Forma canalului

Fig.2.Forme ale rădăcinii şi a canaleleor pe secţiune transversală

9

la dinţi tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate de ocluzal, iar la dinţii adulţi coarnele pulpare sunt mai apropiate de marginea cervicală; mai rar, pot exista coarne pulpare aberanete, mai apropiate de suprafaţa ocluzală care poat fi expuse ca rezultat al evoluţiei unei carii sau în urma unei manopere terapeutice; acestă anomalie reprezentată de un corn pulpar înalt, poate fi sau nu vizibilă la un examen radiografic;

în timpul preparării accesului, localizarea coarnelor pulpare poate fi determinată cu mai multă precizie prin măsurarea distanţei dintre vârful cuspidului şi cornul pulpar, utilizând o freză şi o piesă de mână.

Cavitatea pulpară coronară ocupă centrul coroanei; este orientată către axul mare al dintelui; pereţii paraleli cu axul mare al dintelui sunt denumiţi

pereţi axiali (vestibular, oral, distal, mezial); forma generală a pereţilor axiali urmăreşte conturul

extern convex al dintelui, fiind, deci, concavă spre interior;

pereţii paraleli cu suprafaţa ocluzală a dintelui sunt: peretele ocluzal

convex; limitat de coarnele pulpare care se întind

în dreptul cuspizilor (există atâtea coarne câte vârfuri cuspidiene are dintele;

are forma generală asemănătoare configuraţiei feţei ocluzale a dinţilor de pe arcadă.

plaşeul pulpar (peretele cervical) este delimitat de coletul anatomic, forma

sa de contrur fiind asemănătoare cu cea a dintelui;

este convex;

10

este situat în vecinătatea coletului (la premolari se poate găsi şi în poziţie mai apicală).

Cavitatea pulpară radiculară se întinde de la nivelul planşeului pulpar, până la

foramenul apical; prezintă:

un canal principal radicular şi ramificaţiile sale

canale laterale canalul terminal (canal apical)

canalul principal ocupă centru rădacinii canalele laterale sau accesorii

sunt ramificaţii laterale ale canalului principal care realizează o comunicare între pulpă şi periodonţiu;

conţin ţesut conjunctiv şi vase sanguine; pot fi localizate la orice nivel de la furcaţie

şi până la apex; sunt mai frecvente în 1/3 apicală a

dinţilor posteriori; au o contribuţie redusă la funcţionalitatea

pulpară; se pare că reprezintă anomalii din timpul

formării rădacinii; reprezintă o cale de eliminare a iritanţilor

din spaţiul pulpar spre periodonţiu; nu pot fi debridate în timpul preparării

canalare, dar pot fi umplute ocazional cu pastă de obturaţie;

importanţa obturării acestor canale nu este încă bine documentată.

forma canalului variază în funcţie de mărimea şi forma rădacinii, gradul curburii radiculare, vârstă şi starea dintelui;

la dinţii posteriori întâlnim destul de frecvent neregularităţi şi aberaţii care includ: proeminenţe şi cavităţi în pereţii canalelor, comunicări intercanalare

11

(istmuri între 2 canale), funduri de sac şi alte variaţii; aceste aberaţii nu sunt de obicei accesibile instrumentelor sau irigărilor;

cavităţile pulpare sunt:

cavităţi pulpare radiculare simple sunt cavităţi unice; se întind de la coroană la rădacină fără

dedublare; nu au decât canalul principal; sunt frecvente la monoradiculari; sunt rare la premolari şi molari.

cavităţi pulpare radiculare complexe se ramifică în rădacină; se întâlnesc frecvent la molari şi

premolari, mai rar la frontalii inferiori.

Regiunea apicală este porţiunea finală a rădacinii; este relativ dreaptă la dinţii permanenţi tineri, dar cu

timpul, prin depunerea succesivă a cementului, devine curbă;

variaţiile regiunii apicale se datoresc resorbţiei şi apoziţiei neregulate de cement radicular; canalul poate avea un aspect neregulat, contorsionat, se poate ramifica în câteva canale pentru a forma o deltă; în general aceste aberaţii nu sunt decelabile şi nu pot fi corect debridate şi obturate;

foramenul apical variază ca mărime şi formă în funcţie de vârstă; înainte de maturare, foramenul apical este deschis; cu timpul depunerea de cement şi dentină se

reduce; de obicei nu este vizibil radiologic.

constricţia apicală prezenţa constricţiei apicale este dată de joncţiunea

cemento-dentinară; nu este vizibilă radiologic;

12

nu poate fi detectată cu precizie decât de clinicienii cu mare experienţă.

Forma canalelor pe secţiune longitudinală canalele sunt:

rectilinii şi angulate:

sunt cele mai frecvente; angulaţia poate fi unică sau dublă (în

baionetă); pe radiografie pot simula o leziune dacă

examenul radiologic nu este coloborat cu un examen clinic atent.

Calibrul canalelor la tineri, volumul cavităţii pulpare este relativ important;

cu timpul depunerea succesivă de dentină de către odontoblaşti determină reducerea volumului camerei pulpare;

există, însă şi stări patologice ale pulpei care pot determina fenomene de resorbţie radiculară internă care determină o creştere de volum a cavităţii pulpare.

Morfologia sistemului canalar

13

Incisivul central superior (fig.3) prezintă de obicei un singur canal, foarte rar pot

prezenta mai multe canale; examinat pe radiografie în sens M-D, canalul apare ca

o linie dreaptă subţire; în sens V-P canalul este mult mai larg şi prezintă o

constricţie imediat sub colet, care trebuie preparată mecanic în vederea obturării radiculare;

forma pe secţune a canalului este ovală sau neregulată la nivel cervical, apoi se rotunjeşte progresiv până în zona apicală;

curbura apicală este redusă.

Incisivul lateral superior (fig.4) forma canalului este similară incisivului central

superior, dar ceva mai scurtă; treimea apicală tinde să se curbeze spre distal;

Fig 3.Morfologia sistemului canalar al

incisivului central superior

Vedere labială

Vedere ocluzală

Vederemezio-distală

14

este foarte subţire şi cu pereţi foarte subţiri; labiopalatinal canalul este similar incisivului central, dar

prezintă adesea o îngustare a canalului la nivelul 1/3 apicale;

rădacina este plasată mai palatinal, un aspect important de care trebuie să se ţină seama când sunt indicate rezecţii apicale.

Caninul superior (fig.5) este dintele cel mai lung; cavitatea pulpară este mult mai largă; prezintă uneori o îngustare situată la 2-3mm de apex; lungimea acestui dinte este dificil de determinat pe

baza radiografiei, deoarece apexul tinde să se curbeze spre labial, iar dintele va apărea mai scurt decât este în realitate.


incisivului lateral superior

Vedere labială

Vedere ocluzală


15

Primul premolar superior (fig.6) în general are două rădacini cu 2 canale; în multe cazuri este dintele cel mai greu de tratat,

deoarece prezintă variaţii ale sistemului canalar; variaţiile pot merge de la una la trei rădacini, dar care

au cel puţin 2 canale, chiar dacă ele se termină la un foramen apical comun;

rădacinile acestui dinte sunt foarte delicate, iar în 1/3 apicală ele pot fi curbe, caz în care instrumentarea trebuie făcută cu foarte mare atenţie.

Fig 5.Morfologia sistemului canalar al caninului superior:

Vedere labială

Vedere ocluzală



primului premolar superior

Vedere labială

Vedere ocluzală


16

Al doilea premolar superior (fig.7) în 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similară cu

primul premolar şi prezintă o rădăcină cu un singur canal;

în 58% din cazuri prezintă 2 canale separate:

cu două foramene apicale distincte; cu un foramen apical comun;

mai poate prezenta un singur canal care se ramifică în 2 canale separate cu 2 foramene apicale distincte;

studiile au demonstrat faptul că în 59,5% dintele prezintă canale laterale;

1/3 apicală a rădacinii poate prezenta o curbură destul de accentuată, în special spre distal, mai rar, curbura poate fi orientată şi spre bucal.

Primul molar superior (fig.8) are trei rădacini;

Fig5. Morfologia sistemului canalar al primului premolar

superior:Vedere labialăVedere ocluzalăVedere

mezio-distală

Fig 7. Morfologia sistemului canalar al

premolarului doi superior:

Vedere labială

Vedere ocluzală


17

cea mai lungă radăcină este cea palatinală, care are în media 22mm;

rădacinile mezio-bucale şi cele disto-bucale sunt mai scurte, în medie 21mm;

Pomeranz şi Fishelberg au găsit in vitro că 69% din aceşti dinţi au 2 canale în rădacina mezio-bucală, iar 48% din acestea au formania separate;

canalele rădacinii meziobucale sunt frecvent foarte subţiri şi dificil de tratat, motiv pentru care se produc multe erori de tratatment;

curbura rădăcinilor este dificil de vizualizat pe radiografie, iar al doilea canal mezio-bucal este aproape întotdeauna suprapusă pe canalul meziobucal primar;

rădacina palatinală este de obicei curbă spre bucal, iar lungimea sa aparentă pe o radiografie va fi mai scurtă decât este în realitate.

există posibilitatea unui al patrulea canal situat în rădacina mezio-vestibulară.


primului molar superior

Vedere labială

Vedere ocluzală


18

Al doilea molar superior (fig.9) este asemănător primului molar superior, dar uşor mai

scurt şi mai mic; rădacinile şi pereţii acestora sunt mai subţiri; de obicei au trei rădacini; rădacinile sunt mai apropiate, mai puţin divergente şi

mai puţin curbe; posibilitatea existenţei celui de-al patrulea canal este

mult mai mică decât la primul molar superior.

Al treilea molar superior morfologia acestui dinte variază considerabil, variind

de la o copie a celui de-al doilea molar superior până la un sistem canalicular care este foarte complex.

Incisivii centrali şi laterali inferiori (fig.10, 11)) morfologia acestor dinţi este foarte asemănătoare; incisivul central are în medie lungimea de 20,5mm; incisivul lateral este puţin mai lung , aceasta fiind în

medie de 21mm;


molarului doi superior

Vedere labială

Vedere ocluzală


19

peste 40% din aceşti dinţi au 2 canale, dar numai 1% au 2 foramine separate;

este absolut necesară căutarea celui de-al doilea canal, deoarece pe radiografie nu se detectează decât un singur canal.


incisivului central inferior

Vedere mezio-distală

Vedere ocluzală

Vederelabială


incisivului lateral inferior


Vedere ocluzală

Vederelabială

20

Caninul inferior (fig.12) este similar celui superior, dar ceva mai scurt; foarte rar poate prezenta 2 canale, ceea ce poate face

mai dificilă instrumentarea.

Primul premolar inferior (fig.13) configuraţia acestui dinte poate fi foarte complexă; în mod obişnuit au o singură rădacină şi un singur

canal, carîn două ramuri, dar în apropierea foramenului apical se reunesc;

Vertucci a arătat că 25,5% din aceşti dinţi au 2 canale cu 2 foramen apicale;

rar, canalul se termină cu o deltă apicală, obturarea canalelor accesorii fiind, în acest caz, foarte dificilă.


caninului inferior


Vedere ocluzală

Vederelabială

21

Al doilea premolar inferior dinte cu primul premolar; incidenţa canalului secundar este mult mai scăzută

(12%); un studiu a indicat faptul că numai 2,5% au 2 foramine

apicale; este mult mai uşor de tratat decât primul premolar.


primului premolar inferior


Vedere ocluzală

Vederelabială


premolarului doi inferior


Vedere ocluzală


22

Primul molar inferior este dintele cel mai frecvent tratat endodontic şi uneori

şi cel mai dificil de tratat; în general are 2 rădacini şi 3 canale: 2 canale în

rădăcina mezială şi unul oval, larg în rădăcina distală; conform studiilor lui Skidmore şi Bjorndal, 1/3 din

aceşti dinţi prezintă 4 canale; mult mai rar, aceşti dinţi pot prezenta 3 rădăcini: 2

distale şi una mezială, sau una distală şi 2 meziale; foarte frecvent putem întâlni anastomoze între canalele

principale şi accesorii; canalul mezio-vestibular prezintă de obicei o curbură

accentuată.

Al doilea molar inferior este similar primului molar inferior, dar puţin mai

compact;

Fig 15. Morfologia sistemului canalar al molarului unu inferior

Vedere ocluzală

Vederelabială

23

canalele meziale sunt mai convergente; incidenţa a două canale distale este mult mai redusă; este mai susceptibil fracturilor verticale.

Al treilea molar inferior prezintă mari variaţii ale configuraţiei sistemului canar; inclinaţia mezială a dintelui poate face accesul mai

uşor; orificiile canalelor nu sunt foarte dificil de localizat, dar

există un grad ridicat ridicat de curbură al ½ apicale a sistemului canalar; n plus, apexul acestor dinţi sunt slab dezvoltate şi situate în apropirea canalului alveolar, ceea ce face dificilă tratarea endodontică a acestor dinţi.

Capitolul 2

Fig 16. Morfologia sistemului canalar al molarului doi inferior


Vedere ocluzalăVederelabială

24

CARACTERELE MORFOLOGICE SI FIZIOLOGICE ALE PULPEI DENTARE

Caracterele histotopografice ale pulpei dentareCamera pulpară şi canalele radiculare adăpostesc

dentară. 1.Adăpostirea pulpei dentare într-un spaţiu cu

pereţi rigizi implică unele avantaje, dar şi dezavantaje:

Avantaje: Impermeabilitate la agenţii patogeni, cu condiţia

integrităţii pereţilor; deteriorarea smalţului sau dentinei pot favoriza acţiunea unor noxe externe;

Presiunile din timpul actului masticator (presiunea medie este de 15-40 kg) nu ajunge la nivelul pulpei, aceasta fiind exercitată, în cea mai mare parte, pe suprafaţa ocluzală a dintelui care are o grosime de 4-8mm şi o duritate de 5-6 pe scara MOHS. Cea mai mare parte din aceste presiuni este preluată de sistemul amelodentiar, care o transformă în linii de forţă paralele cu pulpa spre sistemele de amortizare desmodontale, iar restul forţelor sunt preluate de dinţii vecini prin intermediul punctelor de contact. Presiunile sunt însă preluate şi de către receptorii intradentinari la limita smalţ-dentină, urmare a microdeformărilor şi revenirilor prismelor de smalţ dispuse ondulat. Presiunile astfel receptate sunt transmise sub forma unor stimuli funcţionali care pot determina producerea de dentină secundară funcţională.

Şlefuirea pereţilor duri în vederea aplicării unor lucrări protetice fără ca pulpa să fie afectată, cu condiţia ca tehnica şlefuirii să fie corectă;

25

Dezavantaje Datorită rigidităţii pereţilor orice creştere a presiunii

intrapulpare (normal 10 mmHg) nu poate fi compensată printr-o creştere a volumului pulpei, care în inflamaţie este de aproximativ 1/5 din volumul său normal. Creşterea presiunii intratisulare se exercită pe toate structurile pulpare, determină ulterior tulburări funcţionale prin autoagresiune, ce măresc gradul de inflamaţie.

Imposibilitatea verificării prin mijloace directe a stării pulpare în vederea precizării diagnosticului şi necesitatea trepanării pereţilor în scop terapeutic, act terapeutic ce poate el însuşi genera lezarea pulpei prin creşterea temperaturii sau vibraţiilor.

Capacitatea reactivă a pulpei scade odată cu vârsta prin depunerea pe pereţii camerei pulpare şi a canalelor radiculare a dentinei secundare, care determină reducerea volumului, pulpa reacţionând prin fenomene regresive de atrofie pulpară.

2.Foramenul apical realizează principala comunicare a dintelui cu organismul. Cercetările cu atomi marcaţi de Ca, Pb, Mg au demonstrat faptul că, în anumite condiţii biologice, se pot realiza schimburi între mediul bucal şi pulpa dentară prin intermediul canaliculelor dentare şi substanţa organică interprismatică.

Dimensiunile foarte reduse ale inelului fibros care formează foramenul apical, fac ca vasodilataţia din inflamaţia pulpară să determine o compresiune a venulelor pulpare care străbat apexul, urmată de staza venoasă cu reducerea eliminării produselor toxice rezultate din degradările metabolice locale.

Edemul intratisular prezent în fazele mai avansate ale inflamaţiei se însoţeşte de creşterea tensiunii intracelulare şi intrafibrilare, mărindu-se, astfel, compresiunea asupra vaselor arteriale. Astfel suferă şi circulaţia de aport, urmată de hipoxie, insuficienţa substanţelor nutritive, realizându-se treptat ischemia pulpară.

26

Depunerile dentinei secundare la acest nivel şi cementului radicular determină o ştrangulare parţială a vaselor sanguine urmate de modificarea treptată a structurilor pulpare prin atrofie şi degenerescenţă. 3. Sistemul arterial pulpar este de tip terminal

Prin foramenul apical pătrunde în pulpa dentară o arteriolă care se ramifică în stroma conjunctivă unde se termină sub forma de capilare, din care rezultă 1-2 venule care părăsesc pulpa tot prin orificiul apical. Fiind de tip terminal, în cazul obliterării arteriale, irigaţia pulpară nu poate fi preluată de către un sistem de circulaţie sanguină secundară.

Sistemul arterial pulpar prezintă anumite particularităţi: Vasele arteriolare nu se termină peste tot în stroma

pulpară cu vase capilare; există şi posibilitatea ca pe alocuri să existe o comunicare directă între arteriolă şi venulă, ocolindu-se patul capilar; în felul acesta schimburile dintre ţesut şi vas sunt mai reduse. Acest dezavantaj în cazul unei pulpe sănătoase, poate deveni un avantaj în cazul inflamaţiei pulpare, deoarece prin shunt-ul arteriolă-venulă se evită patul capilar, permiţându-se o circulaţie mai rapidă, evitându-se astfel staza sanguină şi compensându-se parţial tensiunea intratisulară.

Nu toate ramurile rezultate din arteriola principală îşi continuă traseul aşcendent spre periferia pulpei; o parte din ele se reîntorc spre zona centrală a pulpei, reducând, în cazul inflamaţiei, cantitatea de sânge din zonele centrale, realizând astfel o decongestionare a zonelor aflate în suferinţă.

Cercetări recente au demonstrat existenţa unei circulaţii de tip colateral prin anostomoze între vasele pulpare şi cele parodontale, în special în regiunea apicală şi la bifurcaţie, ceea ce nu schimbă însă fundamental fiziologia circulaţiei pulpare. Acest sistem colateral reprezintă un avantaj major în procesele de vindecare a leziunilor apicale după extirparea

27

terapeutică a pulpei, permiţând pătrunderea în pulpa a cca. 8% din fluxul sanguin pulpar.

Reglarea vaselor de tip venos este pasivă şi succede pe cea a arteriolei precedente. Pereţii venoşi sunt lipsiţi de fibre musculare, fiind vulnerabili faţă de orice creştere de presiune intratisulară cu compresie venoasă. Consecutiv compresiei venoase, se produce o creştere a presiunii intravasculare din capilarele care preced venulele şi o vasodilataţie a acestora. Schimbările de volum din capilare atrag după sine şi schimbări ale volumului arteriolei precapilare.

4.Sistemul nervos este bine reprezentat în pulpă ceea ce explică sensibilitatea complexă a pulpei.

Fibrele mielinice senzitive aparţinând ramurilor terminale trigeminale şi fibrele amielinice vegetative aparţinând ramurilor simpatice pătrund în pulpa dentară prin foramenul apical.

Fibrele amielinice se termină în peretele vaselor de tip arteriolar şi controlează funcţional calibrul vascular reglând fluxul sanguin.

Fibrele mielinice parcurg un traiect linear ascendent spre pulpa coronară şi se ramifică din ce în ce mai mult spre periferie, în zona subodontoblastică, alcătuind un plex RASCHOV. Din acest plex se desprind fibre amielinice, care însoţesc în canaliculele dentinare, prelungirile protoplasmatice ale odontoblaştilor- fibrele Tomes- până la limita amelodentinară.

Inervaţia complexă a pulpei explică:- sensibilitatea pulpară directă - prin receptorii pulpari

şi sensibilitatea dentinopulpară - prin receptorii sensitivi din canaliculele dentinare (fibrele nervoase sensitive şi fibrele Tomes).

Brannström explică durerea prin teoria hidrodinamică, atribuind un rol osmotic lichidului dintre fibrele Tomes şi peretele canalicular în percepţia şi transmiterea sensibilităţii.

28

Mişcările fluidului din canaliculele dentinare provocate de diferiţi stimuli sunt urmate de diferenţe de presiune exercitate asupra terminaţiilor nervoase libere, declanşând un impuls dureros. Pe lângă acţiunea lor hidrodinamică, unii stimuli acţionează şi direct asupra fibrelor nervoase dentinare, demonstrându-se astfel două posibilităţi de excitaţie dureroasă în dentină:- o excitaţie directă asupra fibrelor nervoase din

canalicul, prin intermediul odontoblaştilor;- o excitaţie indirectă care stimulează fibrele nervoase

canaliculare prin modificarea mediului care le înconjoară.Inervaţia bogată a pulpei face ca timpul scurs de la

acţiunea agentului asupra ţesutului pulpar şi până la apariţia durerii să fie extrem de scurt, de ordinul zecimilor sau chiar sutimilor de secundă.

Excitaţia este transmisă la valoarea ei reală şi analizată calitativ în centrii subcorticali talamici, fiind exprimată sub forma durerii.

Caracterul individual al pragului de percepţie a durerii este în funcţie de tipul de sistem nervos, putând fi mai coborât sau mai ridicat.

Indiferent de calitatea lor, stimulii de intensitate redusă acţionează pe fibrele vegetative, în timp ce stimulii puternici acţionează pe fibrele trigeminale. Astfel se diferenţiază durerea de tip vegetativ cu un caracter surd, continuu, suportabil, imprecis, şi durerea transmisă de nervii cranieni cu un caracter bine localizat, paroxistic, intermitent.

5.Pulpa dentară are un pH alcalin Prezenţa bogată a sărurilor minerale, îndeosebi a

fosfaţilor şi carbonaţilor din zona predentinară, precum şi a ionilor de potasiu celulari cu rol în tamponarea şi neutralizarea acidităţii face ca pulpa normală să aibă un pH de 7,30-7,50.

In fazele de debut ale inflamaţiei pulpare aciditatea determinată de activitatea bacteriană şi din retenţia pulpară a unor metaboliţi intermediari, cu caracter acid,

29

este în bună măsură neutralizată de această rezervă alcalină;

PH-ul pulpar scade până la valori situate sub 6 în fazele avansate ale inflamaţiei, când sistemul tampon al pulpei este epuizat.

Schema 1: reacţii determinate de epuizarea pH-ului pulpar

FUNCŢIILE ORGANULUI PULPAR

Particularităţile histotopografice şi fiziologice ale pulpei, precum şi morfologia complexă fac ca aceasta să-şi poată îndeplini funcţiile sale vitale. Aceste funcţii sunt reprezentate de:

Funcţia formativă (dentinogenetică)- este funcţia care-i permite pulpei să producă dentină funcţională (primară şi secundară) şi dentină de iritaţie (terţiară).

Dentina primară (iniţială) - este dentina formată înaintea erupţiei dentare, având un aspect tubular, regulat;

Dentina secundară:

Menţinerea acidităţii un timp mai

îndelungat determină:

Depolimerizarea MPZ din substanţa fundamentală şi a fibrelor

de colagen.

Alterarea receptivităţii şi transmisiei prin fibrele

nervoase(hiperexcitabilitate)

Favorizarea proceselor de liza şi de formare a puroiului

Împiedicarea activităţii metabolice normale a celulelor pulpare

Creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari şi diapedeza leucocitară

Reducerea proceselor de formare a dentinei de reacţie

30

- se depunde peste dentina primară;- se formează după erupţia dentară;- nu are o cauză precisă;- se formează în special în zonele supuse

liniilor de fortă, în special pe podeaua camerei pulpare şi de-a lungul pereţilor, dar mai ales în apropierea foramenului apical;

- reprezintă o adaptare la stimulii fiziologici exercitaţi asupra dinţilor;

- se deosebeşte de cea primară printr-o linie de demarcaţie;

- posedă mai puţine canalicule care au un traiect mai sinuos.

Dentina terţiară:- se datorează unor stimuli patogeni (abraziune

accentuată, procese carioase);- se caracterizează prin neregularitatea traiectelor

canaliculare dentinare şi prin diminuarea lor numerică, până la dispariţie.

Remineralizarea matricei dentinare decalcificate lîn cazul unor leziuni carioase prin precipitarea ionilor de calciu.

Dentina scleroasă- rezultă din depunerea calcică în canaliculele dentinare până la completa lor obturare.

Funcţia nutritivă – este asigurată de bogata vascularizaţie de la nivelul pulpei.

Funcţia senzitivă- este asigurată de inervaţia complexă a pulpei, care determină sensibilitatea pulpară directă prin receptorii pulpari şi sensibilitatea dentino-pulpară prin receptorii senzitivi din canaliculele dentinare formate de fibrele nervoase senzitive şi fibrele Tomes.

Funcţia regresivă – se poate instala odată cu vârsta, fiind un fenomen de îmbătrânire a pulpei (scleroză, atrofie, distrofie calcică) sau poate fi un fenomen de îmbătrânire precoce determinată de carii, abraziuni accentuate, iritaţii

31

posterapeutice care accelerează fenomenul de îmbătrânire fiziologică. Ca urmare a procesului de îmbătrânire, pulpa poate căpăta aspectul unui filament subţire de ţesut conjunctiv fibros cu o capacitate reacţională lentă şi cu funcţii reduse sau se poate produce fenomenul de degenerescenţă calcară cu formarea de denticuli liberi interstiţiali (pulpoliţi) sau aderenţi de pereţi (denticuli). Canalele radiculare pot fi parţial sau total obturate cu calcificări difuze sau chiar cu închiderea apexului.

Labilitatea structurală pulpară – permite o serie de modificări ale componentelor pulpare, mai ales în inflamaţie. Astfel, fibroblastul se poate transforma în histiocit, celulele mezenchimale primitive în fibroblaşti sau chiar în odontoblaşti.

Chiar şi funcţiile celulare pot fi preluate de alte celule; astfel, funcţia neodentinogenetică poate fi preluată de către celulele mezenchimale primitive, sintetizarea proteinelor de histiocite, cicatrizarea de către fibroblaşti.

Substanţa fundamentală a cărei funcţionalitate este legată de procesele de polimerizare şi depolimerizare a mucopolizaharidelor din compoziţie şi anume trecerea dintr-o stare cu vâscozitate mai mare (gel), într-o stare mai puţin densă (sol), conferă o difuzibilitate mare în inflamaţie ca urmare a concetraţiei mai mari de lichid tisular, caracteristică stării de sol şi permite extinderea inflamaţiei.

Capitolul 3

32

ETIOPATOGENIA INFLAMAŢIEI PULPARE

Orice agent patogen al mediului ambiant poate acţiona cu o intensitate crescută asupra dintelui sau poate intra în contact direct cu pulpa dintelui declanşând inflamaţii pulpare.

Inflamaţia pulpară este definită ca fiind totalitatea reacţiilor şi proceselor de adaptare ce se desfăşoară în pulpă într-o succesiune de faze.

Schema 2. Agenţii patogeni care pot acţiona asupra pulpei

Agenţii patogeni

Externi Termici Traumatici

Chimici Acizi

Baze

Substanţeoxidante

Metale grele

Animaţi

Ciuperci

Bacterii

Virusuri

Interni

Intoxicaţii endogene

Boli de sitem

Avitaminoze

Dismetabolism

Fizici

33

Indiferent care este factorul etiologic al inflamaţiei pulpare, aceasta se desfăşoară după următoarele secvenţe:

Schema 3. Secvenţele inflamaţiei pulpare

Reacţia biochimică(formarea mediatorilor chimici: histamina,

leucotaxina, exudina etc)

Apariţia proceselor degenerative, de necrobioză şi mortificarea pulpei

Formarea infiltratului supurat(constituit din celule sanguine extravazate, bacterii

şi celule pulpare)

Reacţia vasculară locală(hiperemie, stază, creşterea permeabilităţii

vasculare)

Reacţia metabolica celularăIn(intensificarea funcţiilor, apoi diminuarea lor treptată

până la oprirea activităţii celulare)

Formarea infiltratului seros(plasmexodie, eliberarea de apă moleculară prin

depolimerizarea substanţei fundamentale)

34

In funcţie de calitatea, intensitatea sau modul de acţiune al factorului etiologic sau de calitatea terenului se poate interpune o secvenţă caracterizată prin cronicizarea procesului, cu formare de ţesut de granulaţie şi reducerea intensităţii reacţiilor clinice.

Mecanisme de acţiune ale agenţilorpatogeni în inflamaţia pulpei

A. Agenţii fizici

Agenţii termiciExcitaţiile la cald sau rece, fie brutale, fie de intensităţi

mici dar repetate, determină modificări ale ţesutului pulpar;

Agenţii agresori termici care acţionează cu brutalitate:

testări de vitalitate cu zăpadă carbonică, freoni şi clorura de etil;

diatermia; şlefuiri sau preparări de cavităţi fără măsuri de

protecţie a pulpei.Excitaţiile termice brutale determină în pulpă: vasodilataţie rapidă cu exudat; precipitare a proteinelor din substanţa

fundamentală şi din corpul celular. Agenţi agresori ce acţionează cu intensităţi

mici şi repetate determină: accelerarea ritmului metabolic; epuizarea rapidă a potenţialului celular; alterarea funcţiei celulare cu acumularea de

toxine.Agenţii traumatici a. Agenţii traumatici brutali sunt consideraţi:

fractura dinţilor; luxaţia dinţilor; turaţii înalte.

35

În cazul fracturilor coronare fără deschiderea camerei pulpare, schimburile din pulpă au un caracter fiziologic cu:

accelerarea metabolismului; hiperemie şi vasodilataţie; hiperfuncţie; neodentinogenetică; depuneri minerale în zona predentinară; izolat pot apare atrofii ale odontoblaştilor

(datorită lezării din canaliculele dentinare).

În traumatismele brutale cu fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare se produc reacţii intense imediate datorită:

lezarii fibrelor şi receptorilor nervoşi; ruperea vaselor; distrugerea odontoblaştilor; activarea unor substanţe cu acţiune litică; suprainfectarea cu germeni microbieni.

Frezele acţionate cu turaţiile înalte (la turbină) acţionează ca o pompă de vid modificând echilibrul osmotic al dentinei. Presiunea negativa determină : absorbţia nucleilor şi a plasmei odontoblaştilor în

canaliculele dentinare; un proces inflamator subacut de resorbţie urmat de un proces cronic de substituţie (pulpita cronică)

b. Traumatismele de mică intensitate şi repetate determină compresiunea şi ştrangularea vaselor sanguine la nivelul foramenului apical prin :

însămânţarea pe cale retrogradă (inflamaţia poate trece în faza seroasă sau chiar purulentă);

instalarea directă a unei inflamaţii cronice, condiţionată de reducerea parţială a fluxului sanguin şi scăderea proceselor metabolice;

36

Inflamaţia cronică per primam (pulpita cronică) poate apare :

la dinţii cu abrazie accentuată la dinţi cu obturaţii mari de amalgam fără

protecţia pulpei sau la dinţii cu carii cu evoluţie lentă.

Posibilitatea apariţiei pulpitei cronice per primam este condiţionată de o serie de factori printre care:

calitatea slabă a ţesutului pulpar,( fie de cauze generale, fie ca urmare a unor îmbolnăviri anterioare ale pulpei);

adaptarea pulpei la excitaţii de mică intensitate ce au acţionat timp îndelungat;

timpul îndelungat în care s-a realizat deschiderea camerei pulpare.

B. Agenţii chimici care pot determina inflamaţia pulpei dentare provin:

- din materialele şi medicamentele utilizate în tratamentele dentare. Astfel sunt incriminate: perhidrolul alcoolul concentrat azotatul de argint lichidul din cimentul silicat monomerul din acrilat compozitele substanţele medicamentoase pe bază de

fenol şi formol

- pe cale endogenă prin aminele biogene rezultate în urma dereglării metabolismului local.

Agenţii chimici în concetraţie mică cu un efect caustic acţioneză:

prin sustragerea unor elemente minerale din legăturile lor organice tisulare, rezultând astfel săruri instabile, spoliindu-se pulpa de ionii minerali necesari funcţiei sale;

asupra elementelor nervoase provocând o hiperexcitabilitate sau

37

pe vasele sanguine, rezultând tulburări de hemodinamică.

Agenţii chimici în concentraţie mare sau foarte toxici acţionează cu brutalitate asupra tuturor elementelor ţesutului pulpar provocând:

depolimerizarea substanţei fundamentale şi a fibrelor de colagen;

precipitarea protoplasmei; hipersensibilitate prin liza chimică şi aciditatea la

care este supusă fibra nervoasă. timpul scurt de acţiune determină leziuni de mai mică

amploare, fenomenele putând fi reversibile după îndepărtarea agentului cauzal;

în cazul când timpul de acţiune al substanţei chimice este mai lung, concentraţia şi toxicitatea sunt mai mari şi se produc leziuni cu caracter ireversibil.

C .Agenţii microbieni - aerobi sau anaerobi sunt cei mai incriminaţi in etiologia inflamaţiei pulpare. Mai rar inflamaţia pulpară poate fi cauzată şi de virusuri sau paraziţi. Pot acţiona:

direct - prin pătrunderea în pulpa dentară sau indirect- prin exotoxinele eliberate in

canaliculele dentinare In funcţie de virulenţa microbiană şi reactivitatea

pulpară, primele semne de îmbolnăvire apar după 12-14 ore de la stabilirea contactului între agentul patogen şi ţesutul pulpar.

Denumită “tăcere fiziologică” (Conheim) sau “timp mut” (Dupuyfren), perioada până la apariţia primelor simptome este de fapt foarte activă la nivel biochimic infracelular, întrucât acum au loc procesele de:

recunoaştere a agentului patogen; informare a centrilor nervoşi superiori; sintetizare a mediatorilor chimici; pregătire a mecanismelor de apărare a

pulpei.Iniţial agenţii microbieni activează o enzimă (kinază)

tisulară existentă în stare inactivă în fibroblaşti. Odată

38

activată, aceasta începe să interfereze cu ARN-ul mesager din celula care o găzduieşte, modificând schema de sintetizare proteică transmisă de acesta. Rezultă astfel, polipeptide toxice. Acestea acţionează ca mediator chimic determinând:

excitarea odontoblaştilor; dilataţii vasculare; creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari.

Pe lângă kinaze, în ţesutul conjunctiv au fost identificate şi alte substanţe cu rol de mediatori chimici şi care apar în urma acţiunii unui agent microbian ca: leucotoxina, exudina, histamina. Toate acestea intervin în modificările tisulare şi vasculare ce au loc în pulpa dentară în cursul inflamaţiei, prin excitarea terminaţiilor nervoase locale.

In cazul în care agentul cauzal a fost de intensitate mare sau a acţionat direct asupra ţesutului pulpar, fenomenele vasculare apar rapid, la 2-3 minute după contactul cu agresorul, dacă este vorba de un agent chimic sau fizic şi de 2-3 ore în cazul agenţilor bacterieni.

Fenomenele vasculare se produc după o anumită secvenţialitate după cum urmează:

un spasm vascular scurt- prin contracţia fibrelor musculare din pereţii arteriolelor;

vasodilataţie activă - datorită relaxării active a aceloraşi fibre din pereţii vasculari;

vasodilataţie pasivă - datorită prelungirii vasodilataţiei de tip activ ce determină epuizarea funcţională, urmată de paralizia fibrelor musculare vasculare.

In prima fază fenomene descrise sunt localizate în zona focarului de inflamaţie, de unde se propagă progresiv, excentric, spre pulpa radiculară.

Hiperemia pulpară reprezintă debutul potenţial reversibil al unui ciclu inflamator pulpar, denumit preinflamator. Intrucât în această fază leziunile organice nu sunt constituite, îndepărtarea noxelor agresoare şi protejarea pulpei poate determina vindecarea prin reechilibrare funcţională.

39

Dacă însă acesta intervenţie nu are loc în timp util se produce:

scăderea vitezei de circulaţie sanguină; apariţia marginaţiei leucocitare; reducerea aportului de oxigen necesar

proceselor metabolice; creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari.

Pereţii capilarelor sanguine sunt formaţi dintr-un singur rând de celule endoteliale suprapuse prin extremitaţile lor, ca solzii de peşte. Adeziunea dintre aceste celule care impiedică extravazarea plasmei şi elementelor figurate este asigurată de presiunea din interiorul vaselor. Vasodilataţia şi staza prelungită duc la scaderea presiunii din interiorul vasului, celulele endoteliale nu vor mai fi presate unele de altele, rezultănd spaţii intercelulare, prin care conţinutul vasului poate extravaza.

Pentru ca plasmexodia şi diapedeza să aibă loc, trebuie să intervină şi o depolimerizare a mucopolizaharidelor din manşonul perivascular care alcătuieşte substanţa fundamentală, depolimerizare care este dependentă de acţiunea unor enzime bacteriene cum ar fi hialuronidaza şi sulfataza, sau de prezenţa în pulpă a unor substanţe de tipul histaminei sau serotoninei.

Creşterea permeabilităţii vasculare favorizează extravazarea plasmei (plasmexodie):

în prima etapă extravazează din plasmă o cantitate mică de albumine (serine), iar ulterior globuline şi fibrinogen;

lichidului plasmatic i se adaugă lichidul rezultat din substanţa fundamentală, prin depolimerizarea acesteia de către enzimele microbiene, sau de către alte substanţe;

ulterior începe un proces de extravazare prin diapedeză de polinucleare neutrofile limfocite şi eozinofile care se accelerează treptat si infiltratul seros se transformă într-un infiltrat sero-celular.

In ţesutul pulpar au loc procese de adaptare cu caracter compensator, prin intensificarea

40

metabolismelor celulare, în scopul producerii substanţelor energetice şi plastice necesare neutralizării corpilor toxici aparuţi şi cicatrizarea plăgilor pulpare.

Accelerarea proceselor metabolice va determina creşterea consumului de oxigen, dar efortul celular crescut fără o oxigenare satisfacătoare, are implicaţii nefavorabile în apărarea pulpei. Fibroblaştii nu mai realizează procesele de asimilaţie şi dezasimilaţie până la capăt. Ciclul lui Krebs se opreşte la oxidarea acidului piruvic şi acidului lactic care se acumulează în ţesutul pulpar. Şi metabolismul proteic este întrerupt, aceasta determinând acumularea de polipeptide, histidină, tirozină.

Toţi aceşti metaboliţi prezenţi în ţesutul pulpar are ca efect scăderea pH-ului pulpar, neutralizat parţial în prima fază de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea ulterioară a rezervelor alcaline din pulpă face ca pH-ul pulpar să scadă sub 6. Aciditatea împreună cu enzimele microbiene sau celulare provoacă depolimerizarea acidului hialuronic şi condroitinsulfuric din substanţa fundamentală.

Depolimerizarea produce eliberarea de apă, iar substanţa fundamentală din pulpă în mod normal aflată într-o formă neomogenă, devine omogenă. Creşte difuzibilitatea care permite ca întreaga pulpă să fie cuprinsă de procesul inflamator.

Acumularea apei în pulpă prin plasmexodie şi depolimerizare a substanţei fundamentale, determină creşterea presiunii intratisulare de 3-4 ori faţă de normal, care va avea efecte negative asupra tuturor elemetelor morfologice pulpare.

Scăderea pragului de percepţie şi creşterea excitabilităţii sunt fenomene ce apar ca urmare a presiunii continue pe fibra nervoasă. Hiperexcitabilitatea astfel apărută este mai evidentă pentru presiune decât pentru tracţiune, mai evidentă pentru rece decât pentru cald, mai mare pentru dulce decât pentru sărat. De asemenea, se percepe mai uşor aciditatea decât alcalinitatea.

Toate aceste fenomene intime pulpare sunt caracteristice formei clinice de pulpită seroasă.

41

Ulterior se produc degradări parţiale ale fibrelor nervoase pulpare cu afectarea tecii de mielină. În aceste condiţii se constituie inflamaţia supurată. Secreţia purulentă se formează prin liza infiltratelor celulare şi a substanţei proteice tisulare de către enzimele microbiene şi chiar de către enzimele eliberate prin degradarea leucocitelor.

În inflamaţia supurată pH-ul are valori apropiate de 5, mai scăzut decât în pulpita seroasă, iar presiunea intratisulară de 5-6 ori mai mare faţă de normal. Toate aceste fenomene sunt caracteristice formei clinice de pulpită purulentă, care duce la mortificarea pulpară.

Clasificarea formelor anatomo-cliniceale pulpitelor

Inflamaţiile pulpei cunoscute sub denumirea de pulpite se clasifică în funcţie de evoluţia clinică, aspectul modificărilor morfologice şi întinderea leziunii în pulpite acute şi cronice.

Pulpitele acute

a. seroase - cu leziuni limitate (pulpitele acute seroase parţiale sau

coronare);- cu leziuni întinse (pulpitele acute seroase totale sau

corono-radiculare).

b. purulente- cu focare limitate (pulpitele acute purulente parţiale

sau coronare);- cu focare întinse (pulpitele acute purulente totale sau

corono-radiculare). Pulpitele cronice

a. închise (fără comunicare cu exteriorul)- pulpita cronică întinsă propriu-zisă);

42

- pulpita cronică hiperplazică (granulomul intern Palazzi).

b. deschise (comunicare cu exteriorul)- ulceroase;- granulomatoase (polipoase).

Hiperemia preinflamatorie este o entitate clinico-morfologică separată, reprezentând prima faza a inflamaţiei pulpare care este încadrată tot în grupa pulpitelor acute, dar care are o simptomatologie proprie şi necesită metode particulare de tratament.

In literatura de specialitate se citează şi noţiunea de “pulpoză” ca fiind starea de degenerescenţă hialină sau calcară a pulpei, cu formarea de corpi duri coronari sau intraradiculari.

Intre formele clinice menţionate nu există limite nete, întrucât ele reprezintă faze evolutive ale aceluiaşi proces. Unele simptome le regăsim la mai multe din formele clinice, fără simptome patognomonice pentru una dintre ele.

Studiul microscopic demonstrează succesiunea evolutivă a procesului inflamator, prin existenţa diferitelor faze lezionale în acelaşi ţesut pulpar; spre exemplu un proces supurativ în pulpa coronară se însoţeşte de fenomene exudative în pulpa radiculară, iar în pulpitele totale, este afectat şi parodonţiul apical (osul alveolar), teritoriu care morfologic nu aparţine dintelui.

Inflamaţiile pulpare se caracterizează şi prin faptul că debutează întotdeauna prin hiperemie preinflamatorie, care trece uneori neobservată; în mod excepţional, agenţii patogeni termici sau chimici care acţionează cu brutalitate pot determina apariţia necrozei pulpare, fără o fază de hiperemie preinflamatorie.

Capitolul 4

43

HIPEREMIA PREINFLAMATORIE

Hiperemia preinflamatorie este declanşată în special de factorii fizici ce acţionează prin excitarea repetată, acţiune favorizată de pierderea de substanţă a stratului de smalţ şi dentină, punându-se astfel terminaţiile nervoase din canaliculele dentinare şi fibrele Tomes în contact direct cu aceşti agenţi patogeni.

Factorii chimico-toxici, reprezentaţi de exotoxinele bacteriilor aflate în procesele carioase ca şi diversele substanţe medicamentoase utilizate în scop terapeutic pot determina, de asemenea, iniţierea unui proces inflamator pulpar.

Modificările funcţionale pulpare rezultate în urma acţiunii acestor agenţi patogeni determină modificări funcţionale ce pun receptorii nervoşi într-o stare de sensibilizare, care determină prelungirea cu câteva minute a durerii, după încetarea excitaţiei.

Morfopatologie In hiperemia preinflamatorie s-au evideţiat o serie de

modificări morfologice caracterizate prin: prezenţa vaselor sanguine dilatate, sinuase, cu

pereţi subţiri şi marginaţie leucocitară; volum crescut al celulelor odontoblastice şi

parţial al fibroblaştilor care prezintă modificări de formă, număr şi volum a organitelor celulare; se observă mai mulţi ribozomi şi lizozomi, mitocondriile sunt mai mari, rotunjite şi cu creste proeminente - toate acestea reflectând o activitate metabolică crescută;

prezenţa fosfatazelor alcaline în apropierea stratului de odontoblaşti, semn al depunerii intense de dentină de reacţie;

Pulpita cronică deschisă şi închisă

44

creşterea concentraţiei de succindehidrogenază şi a unor substanţe cu rol de mediatori chimici (histamina, acetilcolina, leucotoxina);

prezenţa agenţilor microbieni în canaliculele dentinare, făra ca aceştia să fie evidenţiaţi în ţesutul pulpar.

Toate aceste tulburări morfologice sunt reversibile în condiţiile intervenţiei terapeutice obţinându-se un ”restitutio ad integrum”al pulpei.

Simptomatologie Caracterul durerii:

localizată, pacientul indicând cu precizie dintele; provocată de excitaţiile termice mai mult la rece şi

mai puţin la cald, sau de agenţi termici, mai ales dulce;

de intensitate moderată; durează câteva minute după încetarea acţiunii

excitantului; survine de obicei după prepararea unor cavităţi sau

în urma şlefuirii de bonturi, pe de o parte, datorită punerii în contact direct cu excitantul a terminaţiilor nervoase, iar pe de altă parte, datorită temperaturii şi vibraţiilor din timpul actului terapeutic;

poate apare chiar după terminarea tratamentului cariei, când restaurarea coronară s-a realizat cu obturaţie metalică fără protecţia pulpei; în acest caz durerea este transmisă prin intermediul obturaţiei metalice la dentină şi apoi la pulpă prin intermediul fibrelor nervoase şi a prelungirilor Tomes.

Examenul obiectiv evidenţiază un proces carios care nu a deschis

camera pulpară; hipersensibilitatea fundului cavităţii la palparea cu

sonda; hiperestezie dentinară pe pereţii cavităţii.

Probele de vitalitate sunt pozitive;

45

indică o uşoară hipersensibilitate, cu apariţia senzaţiei dureroase la excitaţii de intensitate mai mică decât cele obişnuite.

Diagnosticul pozitiv se susţine pe: persistenţa durerii cateva minute după îndepărtarea

excitantului; existenţa unui proces carios fără deschiderea

camerei pulpare; testele de vitalitate pozitive; semnalarea, de către pacient, a unor tratamente

efectuate recent pe dintele respectiv.

Diagnosticul diferenţial se face cu:1. hipersensibilitatea şi hiperestezia dentinară - când

durerea încetează odată cu acţiunea excitantului;2. pulpitele acute coronare - când durerile durează

câteva ore, fiind mai accentuate.

Evoluţie şi complicaţii îndepărtarea factorilor cauzali poate determina

revenirea la normal a pulpei. dacă însă intervenţia terapeutică este amânată,

procesul inflamator evoluează în raport cu starea reactivă a pulpei şi cu natura agenţilor patogeni spre o pulpită cronică sau spre o pulpită acută seroasă.

Indicaţii de tratament eliminarea ţesuturilor alterate - de multe ori

pentru dispariţia manifestărilor dureroase este suficientă îndepărtarea factorilor excitanţi cantonaţi în dentina alterată şi izolarea pulpei de eventuala acţiune a excitanţilor din mediul bucal care se realizează prin

îndepărtarea dentinei alterate, toaleta cavităţii şi închiderea ei cu un material de obturaţie provizoriu; se recomandă evitarea pe cât posibil a instrumentelor rotative în favoarea instrumentelor de mână pentru îndepărtarea dentinei ramolite.

46

Dacă acest lucru este inevitabil, se recomandă utilizarea acestora cu multă prudenţă, cu răcire continuă, atât a instrumentelor cât şi a cavităţii cât şi întreruperi foarte dese; în felul acesta se va evita acţiunea nocivă a excitaţiilor mecanice şi termice a frezelor, acţiune care s-ar suprapune peste factorii etiologici ai hiperemiei.

tratamentul plăgii dentare – substanţele cu care va fi realizat tratamentul vor trebui să fie necaustice trebuind să aibă efecte uşor antiseptice, calmante, antiflogictice, remineralizante. Acţiunea acestor substanţe este secundară, principalul factor al vindecării pulpare fiind reprezentat de îndepărtarea dentinei alterate şi izolarea sa de mediul bucal.

protejarea pulpei dentare – rezultate foarte bune au fost obţinute prin utilizarea preparatelor pe bază de hidroxid de calciu aplicate pe fundul cavităţii peste care se aplică o obturaţie de bază cu eugenat de zinc, sau ciment fosfat de zinc, în funcţie de materialul obturaţiei definitive.

Utilizarea eugenatului de zinc în tratamentul hiperemiei pulpare are avantajul că prin eliberarea eugenolului în cantităţi mici se stimulează neodentinogeneza.

Pentru cavităţile superficiale, a căror adâncime nu permit aplicarea unui strat protector gros sunt indicate aplicările de lacuri izolatoare care conţin răşini şi care polimerizează rapid când vin în contact cu aerul.

Sunt interzise impregnările dentare cu azotat de argint, clorură de zinc şi ferocianură de potasiu.

Dacă în timpul îndepărtării dentinei alterate, se produce accidental deschiderea camerei pulpare, este indicat coafajul direct cu hidroxid de calciu, precedat sau asociat cu substanţe medicamentoase, antiinfecţioase şi antiinflamatorii (antibiotice, corticoizi).

47

Aplicarea acestei metode de menţinere a vitalităţii pulpare trebuie să ţină cont de starea generală şi vârsta pacientului .

Dacă factorul etiologic al hiperemiei pulpare este reprezentat de o obturaţie metalică fără protecţie pulpară, tratamentul constă în îndepărtarea obturaţiei metalice şi aplicarea unui coafaj indirect cu hidroxid de calciu sub o obturaţie provizorie de eugenat de zinc.

Dacă hiperemia pulpară îşi continuă evoluţia spre faze mai avansate de inflamaţie, atunci tratamentul de elecţie va fi concordant cu forma clinică respectivă.

Hiperemia pulpară rezultată în urma şlefuirii dinţilor în vederea acoperirii cu microproteze poate ceda odată cu cimentarea lucrărilor protetice.

Obturaţia definitivă (de durată) Dacă simptomatologia clinică a dispărut în urma

tratamentului aplicat, se recurge la refacerea morfologică a dintelui respectiv, păstrând ca bază eugenatul de zinc.

Pentru obturaţiile coronare din materiale compozite, se aplică obturaţii de bază cu ciment fosfat de zinc sau cimenturi ionomeri de sticlă.

Capitolul 5

48

PULPITA ACUTĂSEROASĂ PARŢIALĂ (CORONARĂ)

Patogenie procesele inflamatorii sunt asemănătoare cu cele din

hiperemie, dar interesează un teritoriu mai vast din pulpă şi se desfăşoară cu intensitate mai mare;

vasodilataţia prelungită determină încetinirea circulaţiei şi creşterea permeabilităţii capilare;

presiunea hidrostatică scade în vasele din focarul inflamator, iar în interstiţiu creşte atât presiunea coloidosmotică căt şi cea hidrostatică, ceea ce determină o fugă a plasmei din vase;

exudatul este la început seros, dar pătrunderea în ţesuturi a albuminelor cu greutate moleculară mică (serine, globuline) şi a fibrinogenului transformă exudatul din seros în fibrinos;

acumularea exudatului în ţesutul pulpar determină creşterea tensiunii intratisulare, ceea ce va afecta negativ funcţiile pulpare;

presiunea exercitată pe vase (mai ales pe vene) determină o turtire a acestora cu împiedicarea circulaţiei de întoarcere;

activitatea metabolică a elementelor celulare este încetinită de presiunea exercitată, ceea ce favorizează glicoliza anaerobă cu acumulare de metaboliţi intermediari toxici;

percepţia impulsurilor provocate de excitaţii este denaturată de presiunea exercitată pe terminaţiile nervoase, favorizând apariţia durerilor spontane, fără o cauză precisă pentru pacient - este posibil ca acest fapt să fie determinat şi de starea de acidoză existentă în ţesutul inflamat.

49

Morfopatologie – se evidenţiază: vasodilataţie pe un teritoriu pulpar întins, pereţi

vasculari subţiri şi cu spaţii între celulele endoteliale;

permeabilitate crescută a pereţilor vasculari; marginaţie leucocitară intensă; hiperfuncţie odontoblastică la periferia procesului

inflamator; în apropierea centrului inflamaţiei odontoblaşti dau semne de oprire a metabolismului: organite celulare micşorate de volum, acumulare de metaboliţi intermediari şi de degenerare (omogenizarea cromatică în nucleu, vacuolizări şi acumulări lipoidice în citoplasmă);

semne de reducere funcţională şi degenereşcenţă a fibroblaştilor din focarul inflamator;

tendinţa de deplasare şi mobilizare a histiocitelor şi limfocitelor din apropierea focarului spre direcţia focarului inflamator;

creşterea valorii succindehidrogenazei şi concentrarea fosfatazei alcaline în toată pulpa în regiunea predentinară.

Simptomatologie

durerea - este vie, localizată la un dinte anume;- este provocată de excitanţi termici, mai ales

la rece la început, iar mai târziu şi la cald;- durează mai mult ca în hiperemie de la

câteva minute la câteva ore;- crizele dureroase mai rare la început, devin

mai frecvente, apoi apar şi spontan în special seara şi noaptea;

- poate ceda şi de la sine, dar cel mai adesea sunt necesare antialgice.

Examenul obiectiv - evidenţiază un dinte cu coloraţie normală cu o carie

profundă cu depozit de dentină alterată;

50

- după îndepartarea dentinei ramolite se evidenţiază un strat subţire de dentină dură foarte sensibilă la atingerea cu sonda;

- uneori după îndepărtarea dentinei ramolite se poate deschide camera pulpară;

- percuţia în axul dintelui şi transversală nu este dureroasă;

- răspunsul este intens pozitiv la testele de vitalitate termice şi electrice, determinând o durere prelungită, dar la testele termice nu toate excitaţiile dau răspunsuri egale :durerea este mai puternică la proba cu clorură de etil, decât la proba cu fuloarul încălzit, fapt concordant cu semnalarea de către pacient a calmării durerilor la apa călduţă.

Diagnosticul pozitiv se susţine pe:- durerea vie, spontană sau provocată care

durează de la câteva minute până la câteva ore;

- caracterul localizat al durerii;- testele de vitalitate pozitive mai ales la rece

şi curenţi electrici;- existenţa unui proces carios profund fară

deschiderea camerei pulpare şi cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavităţii.

Diagnosticul diferenţial1. hiperemia preinflamatorie (dureri provocate de durată

mică);2. pulpita acută seroasă totală (dureri mult mai violente,

de lungă durată, aproape continui, însoţite de sensibilitate la percuţie în ax);

3. pulpita purulenta parţială (dureri cu caracter pulsatil, exacerbate la cald şi calmate parţial la rece);

4. pulpita purulentă totală (dureri asemănătoare cu pulpita purulentă parţială, cu sensibilitate la percuţia în ax, iradieri la dinţii vecini şi apariţia unei picaturi de puroi la deschiderea camerei pulpare)

51

Evoluţie şi complicaţii- intervenţia terapeutică corectă poate determina o

vindecare şi conservarea vitalităţii pulpare, dar posibilităţile de diagnosticare precisă nu permit alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice;

- de cele mai multe ori inflamaţia evoluează spre stadii mai avansate (pulpita seroasă totală) sau spre stadii de supuraţie parţiala a pulpei (pulpita purulenta parţială);

- deschiderea spontană a camerei pulpare de către procesul carios, determină prin decompresiune pulpară consecutivă cronicizarea procesului inflamator; în acest caz evoluează către forma de pulpită cronică deschisă (mai ales la tineri).

Tratament 1. coafajul direct - este metoda de tratament indicată în

leziunile tisulare minime, când doar o parte din pulpa dentară este afectată de procesul inflamator; se poate obţine vindecarea cu conservarea totală a pulpei;

2. amputaţia vitală - metoda conservă doar o parte din pulpă (pulpa radiculară); are caracter biologic favorizând dezvoltarea în continuare a dintelui şi păstrarea diminuată a funcţiilor pulpare;

3. extirparea totală a pulpei (vitală sau devitală)- este metoda cu cele mai largi aplicaţii în tratamentul pulpitei seroase parţiale; extirparea vitală rămâne metoda de elecţie.

4. amputaţia devitală - este metoda de tratament utilizată în situaţii excepţionale când nici una din metodele de mai sus nu-şi găsesc aplicabilitate.

52

Capitolul 6

PULPITA ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ (CORONO-RADICULARĂ)

Patogenie

inflamaţia cuprinde şi pulpa radiculară; reacţiile inflamatorii sunt mult mai intense în pulpa

coronară; se produce mobilizarea celulelor ţesutului

reticuloendotelial dotate cu proprietăţi fagocitare; începe specializarea celulelor mezenchimale,

nediferenţiate pâna acum; continuă activitatea neodentinogenetică a

odontoblaştilor.

Morfopatologie

vasodilataţie în toată pulpa; creşte permeabilitatea vasculară; fragmentarea membranei celulare odontoblastice; degenerescenţe celulare, în special odontoblastice; preluarea unor funcţii odontoblastice şi a unor

caractere morfologice de către celulele mezenchimale primitive;

depolimerizarea substanţei fundamentale cu reducerea consecutivă a vâscozităţii pulpare;

demielinizarea fibrelor nervoase sub acţiunea presiunii crescute continue şi a unor substanţe chimice cu acţiune litică (excitabilitate crescută);

fibrele conjunctive, care au suferit parţial procese de depolimerizare sunt puţine şi se găsesc mai ales în porţiunea periferică.

Simptomatologie

53

Durerea: este provocată iniţial de un agent extern care

acţionează asupra dintelui; la început este violentă, insuportabilă, dar poate să

fie şi progresivă; poate apare şi spontan, violentă de la început; durează mult timp, şi pe fondul de durere continuă

pot apare remisiuni sporadice de câteva minute; se exacerbează la rece, dulce, acru, traumatismul

masticator; este clasificată de către autori francezi sub

denumirea de ”turbarea dinţilor” (rages des dentes); are tendinţa de iradiere în fazele de mare

intensitate către dinţii vecini şi spre maxilarul antagonist, pacientul nu mai poate localiza dintele afectat;

nu depăşeşte niciodată linia mediană, fiind cantonată pe traiectul nervului trigemen;

nu cedează la analgetice, acestea determinând cel mult o diminuare temporară a intensităţii.

Ex.obiectiv: se constată existenţa unui proces carios profund; camera pulpară este acoperită cu un strat subţire

de dentină alterată; presiunile foarte mici cu sonda pot deschide

camera pulpară care exacerbează durerea şi se însoţeşte de apariţia unei picături de sânge; (se recomandă ca examinarea să se facă fără presiune);

uneori se poate evidenţia un punct de comunicare al camerei pulpare cu procesul carios; cercetarea cu sonda flexibilă a acestei comunicări evidenţiază hipersensibilitatea pulpei;

sunt contraindicate testele de vitalitate care declanşeaza reacţii dureroase violente;

dintele este dureros la percuţia în ax, ceea ce dovedeşte cuprinderea în procesul inflamator a întregului ţesut pulpar.

54

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe: caracterul continuu de mare intensitate al durerii; sensibilitatea la percuţia în ax; hipersensibilitate la testele de vitalitate termice;

Diagnosticul diferenţial se face cu:

1.Pulpita acută seroasă parţială- durerea este în crize cu remisiuni;- dintele nu este dureros la percuţia în ax;

2.Pulpita purulentă totală - dureri cu caracter pulsatil;- sensibilitate la cald;- calmarea durerii la rece;- sensibilitate la curent electric mult scăzută.

3.Parodontita apicală acuta seroasă- senzaţie de egresiune a dintelui;- uneori mobilitate a dintelui;- durere şi congestia mucoasei vestibulare în

dreptul dintelui cauzal;- stare generală alterată;- probe de vitalitate negative.

Indicaţii de tratament extirparea vitală - este metoda terapeutică de elecţie; extirparea devitală şi amputaţia devitală sunt indicate

numai în cazuri speciale.

Capitolul 7

55

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ PARŢIALĂ(CORONARĂ)

Patologie când pulpa este invadată de agenţi biogeni, infiltraţia

purulentă poate debuta ca atare, sau aceasta poate urma unei pulpite seroase acute; în ambele cazuri mecanismele de producere sunt aceleaşi;

leziunile distructive tisulare din pulpita seroasă se agravează:

exudatul fibros se accentuează; se produce distrugerea elementelor

receptoare şi de conducere nervoasă: pe alocuri apar insule de necroză

celulară; în focarul inflamator, leucocitele extravazate încep să

înglobeze şi să distrugă microbii şi resturile celulare fagocitate, dar la rândul lor acestea pot fi distruse prin acţiunea microbilor sau de mediul acid;

în afara elementelor celulare sanguine (granulocite, limfocite, monocite), în focarul inflamator se întâlnesc şi celule provenite din mobilizarea elementelor tisulare locale, specializate în fagocitoză (histiocite şi plasmocite);

prin conţinutul lor crescut în catepsină şi peptidază, celulele cu proprietăţi fagocitare au şi capacitate proteolitică, care determină apariţia şi acumularea de albumoze, peptone, acizi aminaţi ( tirozină, histidină, triptofan); aceste produse se adaugă acidului lactic şi piruvic, proveniţi din glicoliză şi acizilor graşi rezultaţi din scindarea grăsimilor, determină creşterea acidităţii; creşterea acidităţii este favorizată şi de hipoxia consecutivă stazei inflamatorii;

PH-ul poate coborî pâna la 5; acidoza favorizează edemaţierea masivă a ţesutului

conjunctiv, determinând o creşterea a volumului pulpar cu 15-20%, urmată de o creştere a presiunii intratisulare (în condiţiile unor pereţi inextensibili),

56

precum şi de lezarea odontoblaştilor şi fibrelor nervoase;

activitatea secretorie a odontoblaşţilor este oprită, primele componente celulare care dispar sunt mitocondriile şi aparatul Golgi;

înceteaza depunerea de dentină secundară; în fazele mai avansate, protoplasma celulară se

vacuolizează, iar nucleul devine picnotic; ulterior, membrana celulară se fragmentează, iar

resturile odontoblaştilor sunt digerate de celulele macrofage;

teaca de mielină a fibrelor nervoase se decolează şi se fragmentează; chiar şi fibra nervoasă suferă acest proces de fragmentare;

urmarea acestor procese degenerative, hiperexcitabilitatea caracteristică pulpitelor seroase, diminuă foarte mult, fiind înlocuită de o apatie funcţională a fibrei; la excitanţii termici şi electrici recepţionarea se realizează numai la intensităţi foarte mari; este posibil ca pacientul să acuze o exacerbare a durerii la cald datorată congestiei provocată de caldură şi de creşterea consecutivă a presiunii intratisulare; acest lucru va determina compresiunea fibrelor nervoase a căror funcţie şi structură au rămas nealterate în urma proceselor degenerative;

procesele de liză enzimatica celulară, abundenţa exudatului şi infiltraţia celulară, determină apariţia puroiului, format din plasmă bogată în colesterol, acizi graşi, granulocite vii şi moarte, germeni microbieni;

puroiul este delimitat la periferie printr-o aşa-numită membrană piogenă, aceasta neavănd nici unul din caracterele membranelor adevărate; în pulpita purulentă, membrana piogenă reprezintă de fapt o aglomerare de leucocite, plasmocite şi limfocite, depozite de fibrină şi fibre conjunctive, care reduc tendinţa expansivă a inflamaţiei spre pulpa radiculară;

în jurul membranei piogene, ţesutul pulpar se găseşte tot într-o fază activă de inflamaţie, dar cu preponderenţă seroasă;

57

în concluzie în centrul focarului leziunile sunt grave şi ireversibile, caracterizate prin existenţa puroiului în vecinătatea lui, în restul pulpei aspectele sunt caracteristice unei inflamaţii seroase, iar la periferia pulpei se constată numai hiperemie.

Morfopatologie În forma coronară, leziunea inflamatorie supurată

interesează toate componentele pulpare, dar acestea nu depăşesc teritoriul camerei pulpare. Astfel: în raport cu distanţa la care sunt situate, celule proprii

pulpare sunt mai mult sau mai puţin afectate; astfel cele din centrul focarului sunt dezagregate, evidenţierealor se poate face numai pe fragmentele de nuclei şi membrane celulare, celulele situate în apropierea centrului inflamaţiei suferă vacuolizări, omogenizări nucleocitoplasmatice, fragmentări ale membranelor, încărcări lipidice, în timp ce celulele situate mai la distanţă se găsesc într-un stadiu hiperfuncţional compensator, fără a prezenta leziuni.

şi celulele sanguine ajunse în focarul inflamator prin diapedeză au aspecte variate morfologice: unele sunt integre, altele sunt parţial supuse procesului de liză, iar o parte sunt aproape topite în magma puroiului;

fibrele de colagen sunt supuse aceluiaşi proces degerativ: la periferia procesului fibrele sunt disociate şi parţial fragmentate, în timp ce în restul pulpei desenul fibrelor este normal;

fibrele nervoase aflate în plin focar inflamator dispar în totalitate prin fragmentere axială şi transversală, în timp ce cele situate în vecinătate, prezintă semne lezionale prin detaşarea tecii de mielină.

Simptomatologie De cele mai multe ori bolnavul acuză aceeaşi

simptomatologie ca în pulpitele acute seroase coronare.

58

Astfel durerea: apare în crize spontane mai ales noaptea; durează câteva ore; este violentă; la început este localizată apoi iradiată; este pulsatilă (se deosebeşte de cea din pulpita

seroasă), sincronă cu sistolele ventriculare; este exacerbată de orice cauză care provoacă

cresterea fluxului sanguin spre extremitatea cefalică (poziţia orizontală, căldura pernei) - explicaţia este dată prin creşterea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase;

excitaţiile date de rece determină vasoconstricţie, reduc durerea, fapt semnalat şi de către pacient, care în timpul crizei dureroase ţine apă rece în gură.

Examenul obiectiv evidenţiază: o carie profundă pe fundul căreia se află un strat de

dentină ramolită; îndepărtarea acestui strat de dentină fără presiune cu

ajutorul lingurilor Black determină evacuarea unei mici cantităţi de puroi, urmată de o uşoară sângerare;

imediat după deschiderea camerei pulpare durerea se intensifică (datorită decompresiunii bruşte), după care diminuează la un nivel suportabil sau chiar încetează.

Diagnosticul pozitiv este precizat de: caracterul pulsatil al durerii; posibilitatea de localizare a dintelui cauzal; apariţia unei picături de puroi la deschiderea camerei,

urmată de exacerbarea şi apoi reducerea ei; obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate,

dar la intensităţi mai mari decât cele obişnuite.

Diagnosticul diferenţial se face cu: pulpita seroasă coronară - dureri cu caracter lancinant,

exacerbate la rece, probele de vitalitate pozitive, dar la intensităţi mai mici decât normal;

59

pulpita purulentă corono-radiculară - durerea durează mai mult, este iradiată pe traiectul nervului trigemen, durere la percuţie în ax datorată prinderii în procesul inflamator şi a parodonţiului apical.

Evoluţie şi complicaţii – afecţiunea evoluează spre: pulpita purulentă corono-radiculară; pulpita cronică deschisă ulceroasă; gangrenă pulpară.

Tratamentul Caracterul ireversibil al leziunilor pulpare impun încă

de la început extirparea vitală prin metoda aseptico-antiseptică cu sterilizarea spaţiului endodontic cu antiseptice, antibiotice, metode fizice. Cu totul excepţional se poate indica amputaţia devitală, când condiţiile antomo-topografice împiedică extirparea pulpei în totalitate.

60

Capitolul 8

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ(CORONO-RADICULARĂ)

Morfopatologie deosebirea dintre aspectul morfopatologic descris la

pulpita purulentă parţială constă în faptul că focarele supurative apar şi în pulpa radiculară; unii autori denumesc acestă formă de pulpită, flegmon pulpar, datorită confluării focarelor supurative coronare şi radiculare;

fenomenul supurativ se însoţeşte la periferie de o reacţie congestivă sau chiar exudativă care cuprinde şi spaţiul periapical, fapt ce explică durerea la percuţie în ax a dintelui.

Simptomatologie durerile sunt: spontane; foarte puternice; aproape continue; iradiate; au caracter pulsatil; este accentuată la cald (pacientul face uz de lichide

reci pentru a-şi alina suferinţa); nu cedează la dentocalmin sau analgetice.

Examenul obiectiv evidenţiază: un proces carios şi profund; îndepărtarea dentinei ramolite se face cu uşurinţă; durerea este diminuată sau chiar abolită după

deschiderea camerei pulpare şi evacuarea secreţiei purulente;

61

la sondarea camerei pulpare după îndepărtarea secreţiei purulente, sensibilitatea este crescută numai în profunzime, în straturile superficiale fiind redusă;

în raport cu gradul de distrugere a ţesutului pulpar, sensibilitatea la curent electric este mai scăzută sau chiar lipseşte.

Diagnosticul pozitiv este precizat pe baza: caracterului pulsatil al durerii; reducerea temporară a durerii la lichide reci; testele de vitalitate reduse; durere la percuţie în ax; apariţia unei picături de puroi la deschiderea camerei

pulpare.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

1.pulpita acută seroasă totală - durere violentă, lancinantă, insuportabilă;- durerea este exacerbată la deschiderea

camerei pulpare; - prin orificiul de deschidere apare sânge.

2.pulpita purulentă parţială- durerile au perioade de remisiune;- percuţia în axul dintelui nu este pozitivă.

3.parodontita apicală acută- durere puternică;- senzaţie de egresiune a dintelui;- semne loco-regionale;- testele de vitalitate dau răspunsuri negative.

Evoluţie şi complicaţii – întârzierea aplicării mijloacelor terapeutice adecvate determină complicarea acesteia cu parodontita apicală acută.

62

Tratament Bogata infiltrare bacteriană, gradul înaintat de

distrugere al ţesutului pulpar precum şi cuprinderea în procesul inflamator şi al parodonţiului apical impun ca metodă terapeutică extirparea vitală aseptico-antiseptică (pansament antiseptic endocanalicular cu Walkoff sau Klumski pentru 48-72 ore); dacă fenomenele inflamatorii persistă, se poate completa tratamentul cu aplicaţii de agenţi fizici (ozono-terapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.

Capitolul 9

63

FORMELE ANATOMO-CLINICEALE PULPITELOR CRONICE

Clasificarea pulpitelor cronice se face în funcţie de integritatea camerei pulpare astfel:

PULPITELE CRONICE DESCHISE

Schema 4- formele anatomo-clinice ale pulpitelor cronice

Pulpitele cronice deschise se caracterizează prin predominanţa reacţiilor proliferative, fiind îmbolnăviri ale pulpei dentare ce urmează unui proces inflamator acut (hiperemie preinflamatorie, pulpită seroasă parţială sau totală sau pulpite purulente parţială).

Pentru ca o reacţie inflamatorie acută să se transforme într-o inflamaţie cronică este necesar ca în cursul evoluţiei acesteia să se deschidă camera pulpară şi să se evacueze conţinutul seros sau purulent.

Pulpitele cronice

Pulpitele croniceînchise

Pulpita cr. hiperplazică (granulomul intern Palazzi)

Pulpita cr. închisă propriu-zisă sau

scleroatrofică

Granulomatoase(polipoase)

Pulpitele cronice deschise ulceroasePulpitele cronice

deschise

64

Deschiderea camerei pulpare poate fi provocată de: evoluţia procesului carios; traumatisme masticatorii exercitate repetat

asupra unui start subţire de dentină ramolită; deschiderea accidentală care nu a fost

urmată de un tratament.Evoluţia spre una din cele două forme ale pulpitelor

deschise (forma ulceroasă sau granulomatoasă) depinde de reactivitatea organismului.

Formele ulceroase evidenţiază capacitatea redusă de apărare a organismului, acestea grefându-se pe ţesuturi pulpare care au suferit anterior procese de îmbolnavire sau pe pulpa dentară a pacienţilor cu boli generale de sistem.

Formele polipoase apar în general la pacienţi tineri în perioada de creştere demonstrând o bună capacitate de apărare a organismului manifestată la nivel pulpar prin înmulţire celulară şi creştere în volum a pulpei.

La pacienţii cu o capacitate medie de apărare a organismului, există şi posibilitatea dezvoltării unei pulpite cronice deschise pe o pulpă care aparent nu a avut nici o suferinţă acută. In aceste cazuri inflamaţia acută evoluează foarte rapid fără semne clinice caracteristice.

Fiziopatologie pulpitele cronice deschise sunt de fapt modalităţi de

înlocuire a unui ţesut pulpar alterat cu un ţesut de granulaţie;

în prima fază a cronicizării are loc neutralizarea toxinelor din focarul inflamator prin reacţii biochimice;

histiocitele şi fibroblaştii prin fenomenul de fagocitoză îndepartează din focarul inflamator resturile celulare microbiene, leucocitele fragmentate precum şi resturile celulare pulpare care şi-au pierdut integritatea în urma procesului inflamator;

în urma acestor procese se reduce aciditatea pulpară, pH-ul pulpar permiţand repolimerizarea MPZ din substanţa fundamentală, cu legarea moleculelor de apă liberă şi transformarea ei în apă stabilă;

65

în acelaşi timp are loc echilibrarea circulaţiei ionilor minerali între celule şi substanţa fundamentală, ca şi între acestea şi vasele sanguine, ceea ce permite trecerea ionilor de potasiu în celule şi a ionilor de sodiu în vase; se produce astfel scăderea presiunii intratusulare, scădere favorizată de deschiderea procesului carios şi formarea unei căi de drenaj;

vasele sanguine îşi reglează tonusul şi se îmbunătăţesc condiţiile de circulaţie sanguină, acestea nemaifiind supuse presiunii intratisulare şi nici acţiunii substanţelor chimico-toxice neutralizate;

începe un proces activ de migrare şi multiplicare a celulelor conjunctive tinere în zona centrală a procesului inflamator, zonă situată de obicei la nivelul deschiderii camerei pulpare;

în acelaşi timp, capilarele sanguine învecinate proliferează, formând noi vase sanguine prin burjonarea extremităţilor;

rezultă astfel, un ţesut de granulaţie mai mult sau mai puţin bogat în funcţie de reactivitatea locală, mărimea procesului carios şi deschiderea camerei pulpare;

prin intermediul ţesutului de granulaţie, pulpa vine în contact cu mediul bucal; ţesutul de granulaţie este supus excitaţiilor fizice, chimice şi toxice rezultate din actele fiziologice din mediul bucal; urmarea acestor insulte, în zonele superficiale ale ţesutului de granulaţie se petrec o serie de modificări prin:

-extravazarea şi depunerea fibrinogenului;-necrozarea celulelor;-infiltraţie cu germeni bacterieni;-ulcerare traumatică.

uneori când se produce proliferarea ţesutului de granulaţie în cavitatea carioasă sub formă de polip, pe suprafaţa lui se pot ataşa celule epiteliale desprinse din mucoasa bucală în timpul actului masticator; aceste celule ajunse pe suprafaţa polipului îşi asigură o bază de implantare, se înmulţesc şi în final ajung să acopere întreaga suprafaţa a polipului;

sub ţesutul de granulaţie se găsesc:- celule tinere conjunctive;

66

- histiocite cu rol în fagocitoză;- limfocite şi plasmocite cu rol

imunologic;- fibre nervoase care explică

sensibilitatea la înţepare cu sonda în zonele profunde ale pulpei (în zona ţesutului de granulaţie fibrele nervoase lipsesc).

în zona ţesutului de granulaţie cât şi în zona subiacentă lipsesc fibrele conjunctive, care, însă, sunt foarte bine reprezentate în zona imediat următoare (zona a treia), ca o consecinţă a repolimerizarii colagenului disociat în straturile superioare, în timpul inflamaţiei acute.

în restul pulpei, aparent normală, întâlnim sechele ale tulburărilor circulatorii şi metabolice, care determină tulburări intime tisulare datorate proceselor degenerative evolutive, de tip scleros, hialin şi calcar.

PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ

Pulpita cronică deschisă ulceroasă este forma în care ţesutul de granulaţie reprezintă stratul prin care pulpa vine în contact direct cu mediul bucal, fiind supusă agenţilor patogeni din cavitatea bucală.

Morfopatologie La examenul microscopic pe o secţiune axială se

constată: un strat superficial pe care există ulceraţii vizibile sau

care pot fi ascunse de depozite de fibrină şi resturi alimentare şi care prezintă:

- necroză;- infiltrat celular cu polinucleare neutrofile;- bogat infiltrat bacterian;

un strat subiacent alcătuit din:- ţesut de granulaţie;

67

- infiltrat cu celule cu proprietăţi fagocitare;- celule microbiene.

al treilea strat este reprezentat de:- elemente sanguine cu funcţii fagocitare;- limfocite;- histiocite;- fibrocite;- plamocite;- fibre nervoase mai slab reprezentate decât într-

o pulpă normală. al 4-lea strat de fibre conjunctive sărac în celule

(număr redus de limfocite şi histiocite şi foarte rare macrofage);

al 5-lea strat (cel mai profund) este aparent normal, dar prezintă, totuşi, centre de degenereşcenţă coloidă sau grăsoasă sau mai rar, degenereşcenţă calcară sub formă de pulpoliţi.

Simptomatologie Afecţiunea este în general nedureroasă, cu toate că

pacientul ne poate relata apariţia unor dureri în timpul actului masticator, datorită presiunilor directe pe pulpă transmise până la fibrele nervoase din profunzime. Cu toate că încetarea presiunii prin deplasarea bolului alimentar face ca durerea să dispară, totuşi pacientul evită să folosească partea respectivă în masticaţie.

Obliterarea cavităţii carioase cu resturi alimentare un timp mai îndelungat favorizează dezvoltarea microbiană, fenomenele de fermentaţie şi creşterea acidităţii care pot reacutiza procesul inflamator, situaţie în care durerea capătă caracterul pulpitei acute; spre deosebire de pulpitele acute care se dezvoltă pe o pulpă dentară fără antecedente patologice, durerea are un caracter mai puţin intens, explicabil prin numarul mai mic de fibre nervoase şi reactivitatea mai redusă a ţesutului pulpar alterat;

Pacientul mai poate relata:

68

- un proces mai vechi cu antecedente dureroase;

- existenţa unui miros neplăcut;- sângerare după periaj sau traume

masticatorii.

Examenul obiectiv evidenţiază:

La inspecţie: o cavitate carioasă profundă cu deschiderea camerei

pulpare şi depozite bogate de dentină alterată; deschiderea pulpară expune la inspecţie pulpa dentară

de culoare roşu-închis sau chiar brun, cu ulceraţii superficiale şi cu depozite de fibrină;

subţierea pereţilor cavităţii sau chiar fracturarea lor; la inspecţie se mai pot observa leziuni ale limbii şi

mucoasei jugale produse de marginile tăioase ale cavitaţii;

palparea cu sonda a suprafeţei pulpei descoperite nu este dureroasă, dar înţeparea acesteia în profunzime provoacă o durere violentă şi o sângerare abundentă;

percuţia în ax şi trasversală este nedureroasă; testele de vitalitate termice şi electrice dau răspunsuri

pozitive la intervale mult mai mari faţă de un dinte cu o pulpă sănătoasă (datorită reducerii fibrelor nervoase de fenomenele inflamatorii).

Diagnosticul pozitiv se bazează pe: existenţa unei carii cu deschiderea largă a camerei

pulpare; lipsa durerii sau apariţia sa în condiţiile menţionate; sângerarea la înţeparea pulpei cu sonda şi apariţia

durerii numai la înţepare profundă a pulpei; teste de vitalitate pozitive la intervale mai mari; percuţia în ax nedureroasă.

Diagnosticul diferenţial se face cu: pulpita cronică deschisă polipoasă:

69

- se evidenţiază polipul şi- nu există ulceraţie

necroza şi gangrena pulpară: - testele de vitalitate sunt negative;- nu apare sangerare şi durere la

înţepare cu sonda.

Evoluţie si complicaţii Evoluţia pulpitei cronice deschise ulceroase se va

face întotdeauna spre pierderea progresivă a vitalităţii pulpare, urmată de necroză şi gangrenă pulpară. Pe parcursul acestei evoluţii pot apare şi reacutizări. Evoluţia rapidă a procesului carios poate determina fracturarea coronară.

Tratament Metoda de tratament este extirparea vitală, sau

extirparea devitală în cazul în care există contraindicaţii pentru anestezie.

PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ POLIPOASĂ

Pulpita cronică deschisă polipoasă este forma în care ţesutul de granulaţie proliferat sub forma unui polip în cavitatea carioasă, vine în contact direct cu mediul bucal, fiind expus insultelor din cavitatea bucală

.

MorfopatologieO secţiune axială din pulpă examinată la microscop

evidenţiază o serie de modificări structurale etajate, care de la suprafaţă spre profunzime sunt: un strat superficial alcătuit din ţesut de granulaţie

constituit dintr-un număr mare de celule conjunctive tinere şi numeroase capilare şi care se prezintă sub aspect polipos; polipul pulpar poate fi acoperit de un epiteliu pavimentos sau de depozite de fibrină;

70

stratul următor este alcatuit dintr-un infiltrat inflamator asemănător cu cel din pulpitele cronice ulceroase din care lipsesc fibrele nervoase şi conjunctive;

stratul al treilea are aspectul unei reţele dense de fibre conjunctive în ochiurile căreia se gasesc celule conjunctive, dar într-un raport mult mai mic faţă de fibre decât în pulpa normală; acest strat mai conţine, de asemenea, fibre nervoase şi vase sanguine de calibru normal;

restul ţesutului pulpar are un aspect aparent normal, dar deşi mai rar decât în pulpitele cronice ulceroase, pot exista şi aici focare de degenerescenţă calcară, grăsoasă şi hialină.

SimptomatologiePacientul relatează puţine date care ar putea susţine

diagnosticul de pulpită cronică deschisă granulomatoasă, precum:

o carie cu evoluţie îndelungată; o jenă dureroasă determinată de presiunea

alimentelor în cavitatea carioasă sau sângerare în timpul masticaţiei sau al periajului.

Există situaţii când se poate reactiva o inflamaţie acută, fenomen datorat obliterării procesului carios de catre resturile alimentare.

La inspecţie se evidenţiază o cavitate carioasă profundă şi cu deschidere largă a camerei pulpare, care este parţial sau total ocupată de o formaţiune granulomatoasă sub forma unui polip moale.

Formaţiunea polipoasă poate proemina în afara cavităţii, venind în contact cu epiteliul gingival, dacă unul sau mai mulţi pereţi coronari sunt distruşi de procesul carios.

Când este epitelizat polipul are o culoare roz şi o suprafaţă netedă, lucioasă, iar dacă polipul nu este epitelizat culoarea este roşie, hemoragică, cu suprafaţa neregulată şi acoperită de fibrină.

Uneori marginile tăioase ale procesului carios determină leziuni ale mucoasei gingivale sau jugale.

71

Dacă polipul nu ocupă toată cavitatea carioasă, între acesta şi pereţii cavităţii se contată prezenţa dentinei alterate de culoare maron-brun, resturi alimentare în fermentaţie şi fetiditate.

Dintele respectiv şi de cele mai multe ori şi dinţii învecinaţi, prezintă depozite de tartru, datorate evitării actului masticator de partea respectivă.

La palpare cu sonda, polipul prezintă o oarecare mobilitate, putând fi deplasat, iar sonda se poate insinua între polip şi marginile cavităţii urmărind inserţia polipului în camera pulpară sau canalul radicular.

Presarea formaţiunii polipoase cu pulpa degetului sau cu spatula (când mărmea cavităţii permite acest lucru), polipul este depresibil şi elastic şi revine la forma iniţială după încetarea presiunii.

Înţeparea polipului cu sonda provoaca o sângerare abundentă, dar nu este dureroasă decât în profunzime.

Percuţia dintelui în ax sau transversală este negativă, iar testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive, dar la intensităţi mai mari decât cele obişnuite.

Diagnosticul pozitiv se precizează pe baza:1. cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;2. formaţiunii polipoase cu inserţie în camera

pulpară, sângerarii şi sensibilităţii la înţeparea în profunzime.

Diagnosticul diferenţial se face cu: polipul gingival - urmărirea bazei de inserţie indică

continuitatea formaţiunii cu epiteliul gingival; pulpita cronică deschisă ulceroasă - lipseşte

formaţiunea polipoasă, ulceraţia fiind la suprafaţa pulpei descoperite;

necroza pulpară - lipseşte proliferarea polipoasă, sângerarea şi sensibilitatea la palpare profundă cu sonda.

Evoluţie şi complicaţii

72

necrozarea şi infectarea cu germeni de putrefacţie a pulpei şi evoluţia afecţiunii spre gangrena pulpară;

fracturarea pereţilor coronari; reacutizarea cu apariţia unei pulpite seroase sau

purulente.Tratament

Tratamentul de elecţie este extirparea vitală prin metoda aseptico-antiseptică.

5.PULPITELE CRONICE ÎNCHISE

Sunt afecţiuni pulpare rar întâlnite în clinică şi ambele forme (cronica propriu-zisă şi granulomul intern Palazz)i se caracterizeză prin câteva caractere comune: În majoritatea sunt asimptomatice; Se dezvoltă în condiţiile unei camere pulpare închise Procesul inflamator de desfăşoara lent, timp

îndelungat; La nivelul pulpei se produc modificari caracterizate prin

prezenţa ţesutului de granulaţie.Cele două forme de pulpia cronică închisă au însă şi

caractere care le diferenţiază între ele şi anume: În ceea ce priveşte etiologia, pulpita cronică propriu-

zisă este consecutivă unei inflamaţii pulpare cu camera pulpară închisă la dinţi cu procese carioase mari sau obturaţii cu recidivă de carie şi se datorează factorilor toxico-infecţioşi prezenţi in dentina alterată din procesul carios. Granulomul intern se dezvoltă sub influenţa unor factori umorali care activează mitoza celulară.

Pulpita cronică propriu-zisă prezintă o floră bacteriană specifică oricărei inflamaţii pulpare, în timp ce granulomul intern se dezvoltă aparent steril;

Pulpita cronică închisă propriu-zisă se poate dezvoltă la toţi dinţii şi la orice vârstă, în timp ce granulomul intern se întâlneşte numai la tineri, cel mai frecvent la incisivi şi foarte rar la premolari şi molari.

73

PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ PROPRIU-ZISĂ

Morfopatologie – pe o secţiune privită la microscop aspectele morfopatologice sunt reprezentate de două tipuri de transformări regresive pulpare:

1) îmbătrânirea prematură a pulpei cu atrofire fibroscleroasă şi reticulară şi

2) apariţia unor infiltrate celulare alcătuite din celule tinere mezenchimale şi vase de neoformaţie cu aspect tipic de ţesut de granulaţie.

Tabloul morfologic al unei pulpite cronice închise este mult mai variat decât al pulpitelor cronice deschise; astfel pe aceeaşi secţiune, se pot observa uneori atât ţesut fibrozat cât şi ţesut de granulaţie închistat, iar între ele sau chiar în interiorul lor, focare de inflamaţie acută supurată, izolate de memebrane conjunctive asemănătoare ca formă cu microabcesele din pulpitele supurate.

Alteori ţesutul de granulaţie se învecinează cu zone de degenerescenţă calcară sau hialină care la rândul lor se însoţesc de infiltrate celulare cronice difuze alcătuite din histiocite, ibrocite, limfocite.

Odontoblaştii suferă o serie de modificări patologice grave, caracterizate prin micşorarea lor în volum, vacuolizări, picnoza nucleului, încărcări cu lipide ale protoplasmei.

Fibrele nervoase sunt şi ele în mare parte degenerate, iar vasele sanguine au pereţii sclerozaţi şi pe alocuri sunt dilatate.

Simptomatologie lipsa aproape totală a semnelor subiective; pacientul nu a avut dureri la dintele respectiv; excitaţiile termice, chimice şi electrice nu provoacă

sensibilitate; pacientul se prezintă pentru alt dinte sau pentru ceea

ce crede el a fi o carie simplă; chiar şi pentru specialist este un diagnostic greu de

precizat.

74

Examenul obiectiv evidenţiază: dintele poate avea o cavitate carioasă cu evoluţie lentă

pe fundul căreia se află dentină cu duritate normală sau uşor colorată; la îndepărtarea dentinei alterate, care este uscată şi de culoare brun-maronie, pacientul nu acuză sensibilitate dureroasă; după îndepărtarea dentinei ramolite camera pulpară rămâne închisă, acoperită cu un strat de dentină dură, normal colorată sau pigmentată;

alteori dintele poate prezenta o obturaţie veche, mare care nu mai este corect adaptată şi care prezintă procese de carie marginală secundară; după îndepărtarea obturaţiei descoperim dentină alterată care se îndepărtează cu uşurinţă fără sensibilitate dureroasă; camera pulpară rămâne închisă după îndepărtarea dentinei alterate;

exista posibilitate ca procesul de carie secundară să fie greu de depistat sau poate chiar lipsi, caz în care inflamaţia pulpară se datorează unei recidive de carie situată sub obturaţie;

îndepărtarea obturaţiei evidenţiază lipsa obturaţiei de bază şi un strat de dentină pe alocuri alterată, dar care nu deschide camera pulpară;

palparea cu sonda a dentinei alterate nu este dureroasă, chiar în straturile mai profunde; chiar şi deschiderea camerei pulpare se face fără dificultate datorită lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale sau chiar mai profunde, dar cu o sângerare abundentă datorită bogăţiei de vase de neoformaţie;

în situaţiile menţionate, testele de vitalitate termice şi electrice nu sunt concludente (Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive, dar numai la intensităţi foarte mari şi numai la curent electric; receprivitatea pentru rece şi cald este abolită.);

pentru precizarea diagnosticului recurgem la forajul explorator cu o freză sferică, montată la o piesă contraunghi sau dreaptă cu care acţionăm pe peretele pulpar sau parapulpar; putem întâlni următoarele situaţii:

75

a)sensibilitate dureroasă care durează câteva secunde după încetarea forajului- caz în care se opreşte forajul, se diagnostichează afecţiunea ca fiind o carie simplă pe care o vom trata în continuare ca atare;

b)lipsa sensibilităţii dureroase după acţionarea cu freza sferică, chiar dacă forajul în profunzimea dentinei deschide camera pulpară; după deschiderea camerei pulpare pot exista două situaţii clinice:

1. la deschiderea camerei pulpare se evidenţiază: o magmă pulpară umedă, brună-

maronie sau fermă, cu aspectul unui con de

gutapercă; lipseşte sângerarea şi sensibilitatea

dureroasă la înţeparea cu sonda;# în acest caz diagnosticul este de necroză pulpară şi se tratează în continuare ca o gangrenă pulpară.

2. în camera pulpară descoperim: pulpa de culoare roşie-violacee; sângerare la înţepare cu sonda în

profunzime; uşoară sensibilitate dureroasă la

înţeparea profundă cu sonda.# în acest caz punem diagnosticul de pulpită cronică închisă propriu-zisă.

Diagnosticul pozitiv se precizează cu dificultate şi se bazează pe următoarele semne:

proces carios cu evoluţie lentă sau obturaţie coronară cu carie secundară marginală;

lipsa sensibilităţii dureroase la îndepărtarea dentinei alterate; (sensibilitatea dureroasă, de slabă intensitate se evidenţiază numai la înţeparea în profunzime cu sonda);

deschiderea cu uşurinţă şi făra sensibiliate dureroasă prin foraj explorator a camerei pulpare;

76

probe de vitalitate termice şi electrice neconcludente;(scăderea vitalităţii la diverse teste de vitalitate la dinţi cu obturaţii mari sau procese carioase mari care nu au deschis camera);

pulpa dentară descoperită de culoare roşie-violacee, care sângerează uşor la înţeparea cu sonda (datorită capilarelor de neoformaţie din zonele cu ţesut de granulaţie);

Diagnosticul diferenţial se face cu: Caria simplă dentară

sensibilitate dureroasă la acţiunea frezei sferice în dentină în timpul forajului explorator

Pulpita cronică deschisă ulceroasă -camera pulpară este deschisă-pulpa este vizibilă şi prezintă ulceraţii superficiale

Pulpita cronică închisă granulomatoasă -absenţa cariei sau obturaţiei-radiografia evidenţiază demineralizarea lacunară a dentinei şi tendinţa de herniere a pulpei înafara dintelui

Necroza pulpară -testele de vitalitate sunt negative la orice intensitate a excitantului -nu apare sângerarea -sondarea camerei pulpare şi canalelor radiculare este nedureroasă

Gangrena pulpară -camera pulpară deschisă-lipsa oricărei sensibilităţi-miros fetid

Evoluţie şi complicaţii; exacerbarea unor focare pulpare de inflamaţie limitată

şi cu caracter subacut; necroză pulpară;

77

gangrena pulpară.

Tratament – extirpare vitală, tratament medicamentos şi obturarea radiculară.

PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ HIPERPLAZICĂ(GRANULOMUL INTERN PALAZZI)

Este o afecţiune pulpară rară cu etiologie necunosută, manifestată în special la incisivii superiori şi foarte rar la molari şi premolari. Mai este cunoscută şi sub denumirea de “pink spots”sau boala “petelor roz”.

Morfopatologie caracteristica pulpitei cronice închise hiperplazice este

tendinţa de multiplicare activă a ţesutului conjunctiv cu formare de ţesut de granulaţie;

la început este localizată, fie în pulpa coronară, fie în pulpa radiculară;

dezvoltarea ţesutului de granulaţie determină creşterea presiunii asupra pereţilor dentinari provocând demineralizarea acestora, iar în spaţiul astfel apărut se insinuează ţesutul nou format;

demineralizarea se produce atât prin mecanism vascular cât şi prin mecanism celular de către o serie de celule derivate din ţesutul mezenchimal tânăr cu aspectul şi funcţiile osteoblaştilor (pulpoclaşti).

pulpa se transformă într-un ţesut vascularizat inflamat cu activitate dentinoclastică care va resorbi pereţii dentinari de la centru spre periferie;

dezvoltarea ţesutului de granulaţie determină “sufocarea” odontoblaţilor, cu dispariţia lor în zona corespunzătoare hiperplaziei pulpare.

metaplazia granulomatoasă cuprinde treptat pulpa, stratul de odontoblaşti dispare aproape în întregime, rezultând spaţii vacuolare;

restul pulpei este implicat în proce regresive, care o transformă dintr-un ţesut specializat într-un ţesut conjunctiv lax de tip primitiv.

78

demineralizarea localizată, iniţial, devine generalizată provocând mărirea camerei pulpare şi lărgirea canalului radicular;

subţierea pereţilor poate ajunge până la perforarea lor producând apariţia unei fistule gingivale, când perforaţia este pe suprafaţa radiculară, sau fractură spontană a dintelui, când perforaţia este coronară.

Simptomatologie de cele mai multe ori pacientul poate acuza doar o

simplă jenă la dintele respectiv; diagnosticarea se face frecvent în urma examenului

radiologic; dacă afecţiunea are localizare coronară şi a provocat o

demineralizare dentinară importantă, prin transparenţa smalţului se observă pulpa coronară de culoare roz;

în localizările radiculare pot fi observate uneori, fistule gingivale vestibulare sau orale în dreptul dintelui afectat;

există cazuri când demineralizarea importantă a dentinei coronare provoacă fractura coroanei cu hernierea pulpei înafara camerei pulpare.

Dignostic pozitiv pentru precizarea diagnosticului nu sunt suficiente

datele clinice care sunt foarte sărace; testele de vitalitate indică o sensibilitate scăzută a

pulpei; în localizările coronare pe dinţii frontali un rol important

în precizarea diagnosticului îl poate avea examenul diafanoscopic care relevă modificarea conturului cavităţii pulpare;

radiografia poate preciza diagnosticul; astfel în localizarea coronară a leziunii se constată lărgirea camerei pulpare cu modificarea conturului pe unul din pereţi; imaginea de rezorbţie a dentinei apare sub forma unei pete de culoare închisă, de formă neregulată, în prelungirea pulpei coronare; în localizările radiculare se constată o dilatare neregulată

79

a canalului, pe o zonă limitată, sub forma unei pete de culoare închisă;

confuzii de diagnostic se pot face în localizările apropiate de apex, când imaginea radiologică seamăna foarte bine cu un granulom apical.

Diagnostic diferenţial

Pulpita cronică închisa propriu-zisă -există antecedente patologice-prezenţa carie sau obturaţiei-radiografia este neconcludentă

Necroza pulpară -teste de vitalitate negative-radiografia evidenţiază un contur normal al camerei pulpare şi canalului radicular-trepanarea camerei pulpare şi sondarea canalului se face fără sensibilitate şi sângerare.

Parodontita apicală cronică fistulizată - dinte cu toate semnele unei gangrene

pulpare;- zone de osteită apicală decelabile

radiologic- fistulă în dreptul apexului dintelui

respectiv;- în fistula datorată granulomului intern,

dintele este nemodificat de culoare, iar fistula este mai apropiată de coroană.

Fracturi radiculare prin traumatisme violente - traumatism violent în antecedente;

(fractura prin granulom intern se produce aparent fără o anumită cauză);

- examenul radiologic precizează cauza şi localizarea fracturii

80

Evoluţie şi complicaţii

evoluează lent spre necroză pulpară; demineralizarea accentuată poate provoca fractura

coronară, radiculară, fistule.

Tratament metoda de tratament de elecţie este extirparea vitală

aseptico-antiseptică şi obturarea radiculară; în cazul fracturilor radiculare localizate în 1/3 coronară

sau 1/3 medie, după extirparea vitală se pot introduce dispozitive intraradiculare cu filet care să solidarizeze fragmentele fracturate;

fracturile localizate în 1/3 apicală impun rezecţia apicală.

Capitolul 10

DIAGNOSTICUL

81

INFLAMAŢIEI PULPARE

Precizarea diagnosticului unei inflamaţii pulpare are o importanţă deosebita în aplicarea corectă a unui tratament de urgenţă şi în stabilirea tratamentului de durată al afecţiunii pulpare.

Stabilirea diagnosticului se bazează pe datele culese de către medic din interogatoriu, examenul clinic obiectiv, teste de vitalitate şi rezulatele examenului radiologic.

Examenul clinicA.Interogatoriu – are rolul de a stabili istoricul medical şi istoricul dentar al pacientului. Astfel:

1.Istoricul medical - va identifica afecţiunile medicale generale cu risc înalt ce implică o anumită conduită terapeutică cât şi unele măsuri cu caracter preventiv şi profilactic. Nu se poate spune cu certitudine că există vreo contraindicaţie a tratamentului endodontic, dar la pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare, la cei cu proteze valvulare sau la bolnavii de diabet se indică cel mai adesea terapia profilactică cu antibiotice; în plus la pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare se imune un discernamânt atent în administrarea anestezicelor şi durata şedinţelor.

Datele care ne interesează se pot obţine fie din discuţia directă cu pacientul, fie pe baza răspunsurilor la un chestionar pe care bolnavul îl va completa în sala de aşteptare, înainte de consultaţie. Acest chestionar trebuie să cuprindă următoarele întrebări:

dacă este sub tratament medical, pentru ce afecţiune şi de când;

dacă a avut sau suferă de cardiopatie congenitală sau dobândită, hipertensiune, angină pectorală, infarct miocardic, nefrită, hepatită, diabet, stări de leşin;

dacă a avut o boală infecţioasă recentă sau a avut contact cu astfel de bolnavi la domiciliu, la servici; dacă a fost examinat pulmonar;

82

dacă este expus la noxe profesionale; dacă suferă de alergie respiratorie (astm),

la alimente sau medicamente, ca: aspirina, codeina, antibiotice, anestezice,anumite materiale stomatologice (acrilat, eugenol, iodoform);

se stabileşte şi starea actuală: valoarea tensiunii arteriale, gradul de compensare al afecţiunii cardiovasculare şi starea de graviditate la femei.

2.Istoricul dentar - se va solicita pacientului să precizeze: :

localizarea - prin indicarea cu degetul al dintelui care a provocat durerea;

debutul durerii :-spontan, provocat, brusc, gradat;

durata -secunde-minute-ore-intervale mai mari.

intensitatea : severă, moderata, slabă; caracterul : surd, lancinant, pulsatil. periodicitatea

- repetarea durerii la intervale regulate;

- sporadic. excitanţii care provoacă durerea : rece sau cald;

tratamente anterioare - şlefuiri sau obturaţii recente;

durerea cedează sau nu la antialgice.

B.Examenul clinic obiectiv1.Examenul exobucal inspecţia feţei are în vedere câteva obiective:

-simetria facială;-proporţionalitatea etajelor feţei;-profilul;

83

-aspectul şi culoarea tegumetului;-caracterul mimicii(uneori crispat datorită durerii);-deschiderea gurii;

palparea prin presiune digitală examinează următoarele formaţiuni:

-relieful osos al feţei;-punctele sinuzale;-punctele de emergenţă ale nervilor supraorbitari, infraorbitari, mentonieri;-grupele ganglionare limfatice (mărimea, numărul, mobilitatea, aderenţa, sensibilitatea);-musculatura orofacială;-formaţiuni patologice.

examenul ATM -amplitudinea deschiderii gurii;-mişcarea mandibulei (sacadata, deviată, lină);-limitarea sau blocarea mişcarii de deschidere.

2.Examenul endobucal începe cu examenul buzelor care va evidenţia; forma şi

conturul lor; comisurile labiale care pot evidenţia ragade, ulceraţii;

se examinează apoi mucoasa bucală:- mucoasa labială şi fundul de sac

vestibular;- mucoasa jugală - se examinează şi

papila canalului Stenon;- bolta palatină( forma, adâncimea) şi vălul

palatin; - amigdalele palatine (mărimea şi aspectul

lor);- limba (mărimea, mobilitatea, tonicitatea);- regiunile sublinguale şi ostiumul canalului

Warthon. examenul arcadelor dentare urmăreşte:

84

- forma arcadelor dentare (normal parabolă superior, elipsa inferior, sau alte forme: trapez când frontalii sunt aliniaţi pe o sindură linie, în V când există compresiune în regiunile laterale ale arcadelor, în W în sindromul de compresiune maxilară);

- dispoziţia dinţilor, dinţi ectopici, vicii de erupţie;

- treme, diasteme, înghesuiri dentare;- congruenţa sau incongruenţa dento-

alveolară (dinţi înghesuiţi, erupţi vicios sau supranumerari, dinţi dispuşi pe o arcadă alveolară mai mică, sau arcada alveolară normală, dar dinţii sunt prea mari sau dinţii sunt mici şi există spaţii între ei).

Apelul dinţilor – se efectuează o examinare a fiecărei unităţi odontale cât şi a structurilor parodontale adiacente; astfel la nivelul fiecărui dinte:

1.Inspecţia va evidenţia:- prezenţa/absenţa dinţilor;- gradul de igienă;- discromii coronare;- modificări de integritate coronară:

2.Palparea evidenţiază: procese carioase - profunzimea, limita

juxtapulpară; sensibilitatea dureroasă pulpară. deschideri ale camerei pulpare gradul de deschidere; statusul pulpar (durere, hemoragie); accesul pe canale; acces realizat anterior - corectitudinea

deschiderii; restaurări - adaptare marginală, ocluzală,

transversală.

85

Parodonţiul se examinează prin inspecţie şi palpare constatând următoarele:

aspectul şi starea mucoasei gingivale (congestionată sau palidă), edemaţiată, hiperplazică;

prezenţa depozitelor moi şi a depozitelor tartrice supra şi subgingivale;

prezenţa pungilor gingivale şi adâncimea lor (cu ajutorul sondei 17 , fără vârf, gradată în mm).

Gradul de mobilitate: V-O; M-D; Axială (când la cele 2 tipuri de

mobilităţi se adaugă şi cea axială, acesta se traduce printr-o afectare foarte gravă a parodonţiului).

Migrări dentare – vor fi analizate în legătură cu cauzele care le-au generat şi cu consecinţele lor. Se analizează eventualele migrări:

în sens transversal (mezializări sau distalizări);

în sens vertical (erupţie activă accelerată).

Durerea la mobilizarea dinţilor - intensitatea ei.

3.Percuţia se realizează cu ajutorul mânerului unui instrument, începând cu atingere uşoară a dintelui pentru a nu produce o durere intensă inutilă (comparativ cu dinţii vecini sau omologi care sunt primii supuşi percuţiei). Prin percuţie se apreciază sensibilitatea dureroasă precum şi sonoritatea normală sau matitatea dinţilor devitali.Percuţia : În axul dintelui - ne oferă date despre starea

parodonţiului apical; În sens transversal- perpendicular cu axul dintelui-

obţinem date despre starea ligamentului alveolodentar al parodonţiului.Răspunsurile diferite obţinute la percuţia axială şi

transversală traduc:

86

dinte sănătos, cu pulpită cronică sau pulpită parţială - când percuţia este nedureroasă;

dinte cu pulpită totală- când percuţia este dureroasă;

dinte cu o parodontită apicală cronică ce a produs resorbţia tăbliei osoase externe şi la care percuţia axială şi palparea mucoasei apicale evidenţiază “vibraţia apexului”.( semnul Smredca sau “freamătul radicular”).

După examinarea completă a tuturor dinţilor, după caz, se indică examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie, examen radiologic, examen hematologic, tensiune arterială etc.

Pentru a uşura completarea fişei stomatologice, pe schema arcadelor dentare se înscriu în mod convenţional următoarele notaţii:

X pentru dinţi absenţi; + pentru dinţi ce urmează a fi extraşi; √ pentru resturi radiculare; CS pentru carii simple; P pentru pulpite; GS pentru gangrene simple; GC pentru gangrene complicate; O pentru obturaţii; Π pentru lucrări protetice fixe; Lucrările ortopedice mobile se desenează.

Examenul ocluzieiSe examinează raporturile dintre arcada superioară şi

inferioară atât static în cele trei planuri: orizontal, vertical şi sagital cât şi rapoartele interdentare în timpul dinamicii mandibulare, analizând mişcarea de propulsie şi de lateralitate dreaptă şi stângă.

87

Se examninează ocluzia centrică, caracterizată prin contact maxim între feţlele ocluzale ale dinţilor superiori şi inferiori, căreia îi corespunde o poziţie simetrică a condililor mandibulari faţă de tuberculii articulari temporari şi o contracţie simetrică a muşchilor ridicători ai mandibulei. Se examinează rapoartele dintre perechile de dinţi antagonişti, pacientul ţinând dinţii în poziţie de ocluzie centrică.

Aprecierea rapoartelor statice intedentare în cele 3 planuri sunt:În plan vertical:

ocluzia este ortognată când avem un raport psalidodont marginile incizale ale frontalilor superiori depăşesc cu 1-2m marginile incizale ale frontalilor inferiori pe faţa lor vestibulară; în ocluzia cap la cap, marginile incizale ale frontalilor superiori vin în contact cu marginile incizale ale frontalilor inferiori;

în ocluzia ortognată, fiecărui dinte superior îi corespund doi antagonişti inferiori, cu excepţia ultimului molar superior căruia îi corespunde doar un antagonist;

când dinţii frontali superiori depăşesc ½ sau ¾ din fată vestibulară a frontalilor inferiori vorbim de supraocluzie adâncă sau supraocluzie adâncă frontală , iar când acoperă toată faţa vestibulară a frontalilor inferiori vorbim de ocluzie adâncă totală;

între marginile incizale ale frontalilor superiori şi inferiori, precum şi între feţele ocluzale ale dinţilor laterali poate exista în mod patologic un spaţiu de inocluzie vericală ( dinţii nu se ating) care poate fi cuprins între 1-2mm şi 10-12mm;

În plan sagital (în sens antero-posterior): pentru dinţii frontali - marginile incizale ale

incisivilor mandibulari vin în contact cu feţele palatinale ale incisivilor maxilari, indiferent de gradul de acoperire;

pot exista următoarele situaţii:

88

1. feţele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feţele vestibulare ale incisivilor inferiori, în contact strâns unele faţă de altele; este ocluzia acoperită frontală;

2. feţele palatinale ale incisivilor superiori se sprijină în acoperiş de casă pe muchia incizală a incisivilor inferiori- este ocluzia în acoperiş;

3. între feţele palatinale ale incisivilor superiori şi cele vestibulare ale incisivilor inferiori există un spaţiu antero-posterior variabil, cuprins între câţiva mm până la 1cm- inocluzia sagitală;

4. feţele vestibulare ale frontalilor superioari vin în contact cu feţele linguale ale frontalilor inferiori- ocluzie inversă frontală.

Pentru dinţii laterali- aprecierea rapoartelor sagitale ia în consideraţie raportul dintre cuspidul meziovestibular al primului molar superior care trebuie să vină în contact cu şanţul intercuspidian al primului molar inferior (cheia lui Angle); variaţiile spre mezial sau spre distal satbileşte dacă ocluzia este mezializată sau diatalizată şi cu câţi mm.

În plan transversal- în mod normal cuspizii vestibulari ai depăşesc molarilor şi premolarilor superiori acoperă faţa vestibulară a celor inferiori, inscriindu-I în circumferinţa lor; Când dinţii laterali inferiori depăşesc cu marginea lor

vestibulară pe cei superiori, avem de-a face cu ocluzie invesă laterală; când raportul invers se limitează la o singură pereche de dinţi antagonişti vorbim de angrenaj invers sau raport invers;

89

Când dinţii superiori depăşesc spre vestibular cu toată circumferinţa lor dinţii inferiori (adică cuspizii palatinali ai dinţilor superiori depăşesc spre vestibular cuspizii vestibulari ai dinţilor inferiori) - raport lingualizat.

După examenul static al ocluziei se examinează rapoartele interdentare în timpul dinamicii mandibulare, punând pacientul să execute mişcarea de propulsie şi lateralitate dreaptă şi stângă pentru depistarea interferenţelor care suprasolicită anumite grupe dentare.

Stabilirea diagnosticului – are în vedere: Diagnosticul afecţiunii acute; Diagnosticul afecţiunilor mucoasei orale; Diagnosticul odontal; Diagnosticul parodontal; Diagnosticul de ocluzie; Diagnosticul de edentaţie; Diagnosticul ortodontic; Diagnosticul chirurgical; Diagnosticul funcţional; Diagnosticul de boală generală.

In urma precizării diagnosticului se alcatuieşte un plan terapeutic complex care va include:

o etapă de terapie iniţială- care are ca scop testarea reactivităţii psihice şi biologice generale şi locale şi obţinerea unui echilibru temporar, necesar pentru a decide modalitaţile de acţiune în etapele următoare;

faza tratamentului leziunilor acute; educaţia pentru igiena bucodentară care

prevede instruirea pacientului în vederea realizării cu eficinţă a tehnicilor de îndepărtare a plăcii bacteriene dentare;

detartrajul manual şi cu ultrasunete; extracţia dinţilor irecuperabili; tratament ortodontice; controlul şi perfectarea rapoartelor ocluzale; reabilitarea protetică;

90

dispensarizarea –necesară pentru: ţinerea sub control a placii bacteriene; îndepărtarea periodică a acumulărilor de

tartru supragingival; surprinderea şi tratarea precoce a

inflamaţiei parodontale şi a leziunilor odontale;

reoptimizarea restaurărilor protetice.

Trebuie subliniat că succesul terapeutic depinde atât de gravitatea modificǎrilor morfologice şi funcţionale la prezentarea pacientului, de cunoştinţele, experienţa şi dexteritatea medicului şi condiţiile materiale, dar în egală măsură şi de conştientizarea şi motivarea pacientului pentru a accepta integral tratamentul, inclusiv tratamentul de menţinere pentru o lungă perioadă de timp.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Stabilirea unui diagnostic corect impune coroborarea datelor anamnestice, datele obţinute dintr-un examen clinic riguros şi datele furnizate de examenele complementare.

In endodonţie pricipalele examene comlementare de uz curent sunt:

1. Transiluminarea;2. Testele de vitalitate;3. Examenul radiologic;4. Examenul microbiologic, alergologic.

A. Transiluminarea – este metoda recomandată ca test de rutină. Ca sursă de lumină se poate folosi o sursă de lumină cu fibră optică (lampa de fotopolimerizare, sistemul Foti). Spotul luminos se proiectează în câmp întunecat dinspre palatinal sau lingual. Rezultatele obţinute sunt diferite în funcţie de afecţiunea dinţilor.

Astfel: La dinţii cu pulpă vitală – nu apare nici o diferenţă;

91

La dinţii cu necroza pulpară – se observă spaţiul camerei pulpare ca o zonă mai întunecată;

La dinţii cu camera pulpară deschisă după eliminarea conţinutului camerei- orificiile de deschidere a canalelor radiculare apar ca puncte mai întunecate;

La dinţii care prezintă linii de fractură ale ţesuturilor dentare dure – unghiul de incidenţă al spotului luminos se schimbă, porţiunea fracturată a dintelui de partea spotului va fi luminată,în timp ce fragmentul de partea opusă va rămâne întunecat.

B.Testele de vitalitateTestele de vitalitate pot orienta diagnosticarea corectă a

afecţiunilor dentare şi pot orienta conduita terapeutică. Ele constau în aplicarea la nivelul suprafeţelor dure ale coronanei dentare a unor stimuli capabili să determine un rǎspuns dureros din partea pulpei.

Principalele indicaţii sunt: caria dentară şi complicaţiile ei; parodontopatii cu pungi parodontale adânci; fracturi şi luxaţii dentare; boli ale maxilarelor care interesează pulpa

dentară: fracturi; osteomielite; procese inflamatorii de

vecinătate; tumori.

dinţi suspectaţi că prezintă focare de infecţie; pentru aprecierea în timp a eficacităţii unor

tratamente biologice de conservare totală sau parţială a pulpei vii: coafaj direct, indirect, amputaţie vitală.

Clasificare Testele de vitalitate se clasifică în: termice (la cald şi rece); electrice; testul cavităţii (forajul explorator);

92

barajul anestezic.

Indiferent de tipul testului utilizat, obţinerea unor rezultate corecte este condiţionatǎ de o serie de reguli comune; acestea sunt: pacientul va trebui instruit în ce constă testul şi modul

cum va trebui să reacţioneze la apariţia durerii (ex.ridicarea mâinii);

testele se efectuează pe dinţii uscat sub izolare; testarea se începe cu un dinte omolog sau un dinte cu

o morfologie asemănătoare pentru a determina pragul intensitǎţii individuale la care un dinte normal generează un răspuns pozitiv.

1.Testele de vitalitate termice Testele de vitalitate la căldură – se realizează cu gutapercă încălzită, fuloar încălzit sau caldura fricţională; testul cu apă caldă nu dă rezultate concludente. Temperatura recomandată este de 65,5˚C.a. testul cu gutapercă încalzită

se încălzeşte un baton de gutapercă prin în pensă până ce acesta capătă un aspect sticlos (nu trebuie să apară fum);

materialul încălzit se aplică în 1/3 cervicală a dintelui până la apariţia unui răspuns pozitiv.

b. testul cu fuluoarul încălzit un fuloar de ciment se încălzeşte până

îngălbeneşte hârtia; se aplică în 1/3 cervicală a dintelui şi se menţine

pâna la apariţia durerii.

c. testul căldurii fricţionale este indicat pentru dinţii cu aparate gnatoprotetice

metalice; se acţionează cu un polipant lenticular la turaţie

mare pe faţa orală a aparatului gnatoprotetic, dezvoltându-se caldura în urma fricţiunii;

durata de acţiune este diferită în funcţie de răspunsul obţinut anterior la dintele martor.

93

Teste de vitalitate la rece – se utilizează clorura de etil, batoane de gheaţă, freon12, sau zăpadă carbonică, utilizare condiţionată, însă, de dispozitivul necesar pentru realizarea acesteia. În lipsa acestuia se poate utiliza testul cu gheaţă mult mai ieftin şi lipsit de riscuri.

a. testul cu gheaţă (fig.17) batoanele de gheaţă se obţin umplând tecile acelor

atraumatice de unică folosinţă cu apă care se introduc apoi în congelator; se taie apoi capetele acestora, iar extremitatea batonului de gheaţă se aplică pe dinte în zona cervicală;

se menţine contactul căteva secunde pâna la apariţia unui răspuns.

testul cu feon12 sau clorura de etil (Kelen) se proiectează un jet de freon sau clorură de etil pe o

buletă de vată ţinută în pensa pănă la apariţia cristalelor de gheţă pe fibrele acesteia;

buleta se aplică în 1/3 cervicală a dintelui şi se menţine câteva secunde;

dacă dinţii sunt vitali, senzaţia dureroasa apare după 1-3 sec. din momentul aplicarii buletei;

Fig.17 A.Testul cu gheaţă: obţinerea batonului de gheaţă; B. aplicarea batonului de gheaţă în zona cervicală a dintelui

A

A B

Fig.17.Testul de vialitate cu baton de gheaţă

94

este o metodă eficientă şi pentru dinţii acoperiţi cu coroane metalice.

stimularea cu clorură de etil (+4˚C)dă frecvent răspunsuri negative, deşi dintele este vital, mai ales la molari datorită grosimii ţesuturilor dure dentare, sau la dinţii hipercalcificaţi şi cu pulpă atrofică a persoanelor în vârstă.

freonul coboară temperatura până la –29,8˚C, fiind un stimul mult mai puternic decât clorura de etil, motiv pentru care este indicat în special la cazurile în care celelalte teste de vitalitate nu au dat răspunsuri pozitive deşi dintele pare a fi vital.

Rezultatele testelor termice de vitalitate: raspuns dureros ce se menţine – pulpită ireversibilă; răspuns dureros care cedează rapid : pulpită

reversibilă; răspuns moderat, tranzitoriu - dinte normal; răspuns fals negativ

dinte cu calcificare accentuată; dinte cu apex lărgit (imatur); dinte cu un traumatism recent; premedicaţie sedativă a pacientului;

răspuns negativ – dinte devital.

2.Testele de vitalitate electrice – utilizează curentul alternativ la frecvenţa reţelei, iar instrumentul de testare (numit Pulpatest la unit-urile româneşti) sunt în general ataşate la aparat.

Sunt teste contraindicate la pacienţii purtători de peace-maker cardiac, deoarece pot interfera acţiunea acestuia generând accidente, uneori foarte grave.

Se recomandă a fi unul din ultimele teste efectuate, când celelalte teste efectuate nu au dat rezultate concludente.

O atenţie deosebită trebuie acordată testării dinţilor cu obturaţii metalice care vin în contact cu parodonţiul marginal; în aceste cazuri este indicat să se evite

95

contactul excitantului cu obturaţia, sau chiar este indicat ca înaintea testării sa se îndepărteze obturaţia.

Tehnică electrodul active încărcat cu un material de consistenţă

crescută (gel sau pastă) se plasează în 1/3 medie a feţei vestibulare a dintelui; se poate încerca şi pe dintele uscat, dar In acest caz răspunsul dureros apare mai repede şi are o intensitate mult mai mare;

creşterea intensităţii curentului se face treptat, de la apariţia primelor senzaţii de furnicături sau căldură şi până la apariţia durerii;

testarea se repeta de 2-3 ori pentru fiecare dinte, notându-se media rezultatelor obţinute (inclusiv dintele martor); variaţiile mici ale rezultatelor sunt normale, dar diferenţele mari între acestea indică un răspuns fals-pozitiv sau fals-negativ.

C.Testul cavităţii (forajul explorator) – deşi este cel mai fidel test de vitalitate, nu este indicat decât când celelalte teste nu dau răspunsuri concludente. Acest test nu se efectuează pe dinţi martori. Prezintă unele riscuri şi neajunsuri (risc de deschidere a camerei pulpare şi implică pierdere de substanţă dentară).

este indicată la dinţi cu obturaţii sau acoperiţi cu coroane- când dintele este suspectat ca fiind cauza unor procese infecţioase de vecintate sau la pacienţii cu boală de focar.

tehnica constă în indepărtarea obturaţiei sau coroanei necorespunzătoare sau la dinţii integri se face trepanarea la locul de elecţie;

Fig.18 Pulptester care utilizează curentul alternativ pentru testarea vitalităţii pulpare.

Fig. 19 Electrodul special al pulptester-ului pentru testarea vitalităţii dinţilor acoperiţi cu coroane de înveliş.

96

se pătrunde în profunzime în direcţia camerei pulpare cu o freză rotundă, adaptată la piesa de mână la turaţie medie fără anestezie şi fără spray de răcire;

dupa apariţia durerii se opreşte forajul imediat, considerându-se dintele vital, după care se trece la tratarea corespunzătoare a situaţiei clinice respectiv.

4.Barajul anestezic – este indicat în durerile iradiate de cauză incertă, când celelalte teste pentru identificarea dintelui cauzal sunt neconcludente.

Identificarea dintelui cauzal se face când anestezia care realizează suprimarea aferenţelor nociceptive suprimă durerea. Când durerea nu cedează la anestezii diferite se poate bănui că ea este determinată de alte cauze decât cele odontale. În funcţie de caracterul durerii sunt indicate următoarele tipuri de anestezii:

Durerea iradiată în ambele hemiarcade Anestezie troncular periferică la tuberozitate; Anestezie periferică a n. alveolar inferior (Spix);

Durerea iradiată la nivelul dinţilor mandibulari Anestezie intraligamentară pe faţa distală a

dinţelui suspectat;

Durerea iradiata la nivelul dinţilor maxilari Anestezie intraligamentară pe faţa distală a

dintelui suspectat; Anestezii plexale (V şi P câte 0,25ml), începând

cu dintele cel mai anterior.

Examenul radiologic – este principalul examen complementar în endodonţie. Ideal ar fi ca orice dinte supus terapiei endodontice să beneficieze de 2 radiografii (chiar 3 pentru dinţii posteriori), iar examinarea acesteia să se facă cu un dispozitiv de mărit: un clişeu realizat în incidenţă directă care va permite

vizualizarea dimensiunilor M-D ale dintelui;

97

unul sau mai multe radiografii realizate în incidenţe excentrice care permit vizualizarea dimensiunilor V-O.

Elementele urmărite în cadrul examenului radiologic sunt: lungimea aproximativa a dintelui; dimensiunea M-D şi aspectul spaţiului pulpar; elementele coronare şi poziţia orificiilor canalelor faţă

de acestea; curbura rădăcinilor; localizarea aproximativă a orificiului apical; aspectele ale parodonţiului de susţinere; numărul de radăcini; numărul de canale; prezenţa/evoluţia cariilor; prezenţa resorbţiilor interne; prezenţa rezorbţiilor periapicale; prezenţa calcificărilor intracanalare; preparări endodontice insuficiente; fracturi, perforaţii;

În cazul tratamentelor endodontice, prima radiografie va stabili:

dintele cauzal sau rădăcina cauzală; anatomia canalului; modalitatea de abordare a canalului; indicaţiile pentru stabilirea lungimii de lucru.Semnele radiologice directe ale afectării pulpare sunt:

modificări ale formei şi dimensiunilor camerei pulpare şi canalului radicular;

modificarea conturului pereţilor; modificarea transparenţei teritoriului pulpar.

In pulpitele seroase – semnele radiologice directe care denotă o suferinţă pulpară sunt slab reprezentate şi constau în uşoare modificări ale pereţilor camerei pulpare şi canalului radicular, dar în faza acută a inflamaţiei pulpare, radiografia oferă date importante privitoare la factorii etiologici ai acesteia:

obturaţii metalice făra obturaţii de bază; o carie profundă –se apreciază stratul dentinar

care o separă de camera pulpară;

98

cavităţi preparate şi care sunt obturate cu materiale compozite (radiotransparente)- sunt recunoscute radiologic datorită formei şi contururilor nete;

fisuri în smalţ şi dentină sau chiar fracturi parcelare neglijate de pacient.

În pulpitele purulente imaginea radiologică indică un proces de demineralizare şi resorbţie a camerei pulpare şi canalelor radiculare, ce are ca rezultat o creştere moderată mai mult sau mai puţin uniformă a acestora- proces ce se peroduce prin:

sustragerea calciului din matricea organică dentinară prin mecanisme vasculare prin acţiunea unor produşi rezultaţi în urma procesului inflamator (acid lactic, etc);

dobândirea de câtre unele celule nediferenţiate (odontoclaste) a unor calităţi de fagocitoză asupra dentinei (odontoclazie);

acţiunea proteolitică a unor enzime sau endotoxine microbiene asupra matricei organice.

Imaginea radiologică atestă o ştergere a contururilor lăcaşului pulpar, mai evidentă la canalele radiculare care prezintă un diametru mai crescut în comparaţie cu canalele radiculare vecine.

În pulpitele cronice deschise – de cele mai multe ori se observă o radiotransparenţă a unei carii profunde care comunică cu camera pulpară.

camera pulpară apare mărită de volum, deformată şi cu coarnele pulpare dispărute;

în cazurile avansate există o radiotransparenţă unică care ocupă aproape în totalitate teritoriul dentinar şi zona camerei pulpare;

se observă o lărgire a canalului radicular mai ales în 1/3 cervicală.

In pulpita cronică în închisă propriu-zisă imaginea radiografică poate indica:

o carie mai mult sau mai puţin profundă;

99

o obturaţie cu carie recidivantă; carie secundară fără comunicare cu camera

pulpară; discrete lărgiri ale canalului radicular; o ştergere mai mult sau mai puţin accentuată a

contururilor camerei pulpare şi canalelor radiculare.

Toate aceste aspecte se datorează acţiunii demineralizante a ţesutului de granulaţie, şi, în parte, scăderii activităţii dentinogenetice a odontoblaştilor.

În pulpita cronică închisă granulomatoasă- imaginea radiologică indică o încetare a procesului de dentinogeneză şi o activitate dentinolitică sub acţiunea ţesutului de granulaţie şi osteoclastelor. Se observă:

o uşoară creştere dimensională şi o ştergere a contururilor camerei şî canalului radicular;

o deformare a camerei pulpare care apare radiologic ca o radiotransparenţă ce rotunjeşte coarnele pulpare sau le distruge şi care subţiază pereţii; aceasta zonă ovalară de transparenţă este localizată şi axată pe canalul radicular;

radicular de constată o radiotransparenţă centro-radiculară, ovalară, care în sens apical şi coronar se continuă cu canalul radicular. Localizarea acestei radiotransparenţe la nivelul apexului poate determina confuzii cu granuloamele periapicale.

Imaginea radiologică a pulpoliţilor – este de obicei sub forma unei opacităţi unice, omogenǎ şi intensă, cu contururi relativ nete, situată în centrul camerei pulpare, în canalul radicular sau la joncţiunea dintre pulpa coronară şi cea radiculară; aproape întotdeauna, există un lizereu radiotransparent între pulpolit şi peretele dentinar, opacitatea calcară nefiind în relaţie de continuitate cu pereţii. Există situaţii, când la acelaşi dinte putem identifica mai mulţi pulpoliţi (2-3)separaţi unul de celălalt.

100

Capitolul 11

INSTRUMENTE DE BAZĂ ÎN ENDODONŢIE

Exista actualmente o gamă foarte de largă de instrumente endodontice, fiecare dintre ele respectă cu stricteţe normele ISO.

Prepararea convenţională acordă o importanţă mai mare instrumentarului manual în raport cu cel mecanic, cu

101

toate inconvenientele care decurg din durata mai mare, oboseala medicului şi deficienţe ale etanşezării obturaţiei.

Instrumentarul manual prezintă o serie de avantaje printre care: faptul că nu este costisitor, tehnica convenţională este simplă şi comportă puţine riscuri şi permit cea mai bună percepţie a sistemului endocanalicular.

Clasificare :1. instrumentar de bază, pentru diagnostic şi

tratament;2. instrumentar pentru realizarea accesului;3. instrumentar endodontic propriu-zis;4. piese de mână;5. instrumentar şi dispozitive auxiliare pentru

diagnostic şi tratament;6. dispozitive neconvenţionale.

1. Instrumentarul de bază pentru diagnostic şi tratament

Instrumentarul de bază pentru diagnostic şi tratament include un minim de instrumente destinate examenului clinic şi terapiei endodontice: oglinda dentară plană, pensa endodontică; sonda endododontică şi/sau sonda flexibilă; spatula bucală; excavator endodontic (fig 20).

Fig.20Instrumentarul de bază în

endodonţiea. sonda pentru proba

canalului;b. spatula bucală;c. excavator endodontic;d. plugger Mortenson;e. sondă endodontică nr.3; f. sonda endodontică

Briaultg. sondă endodontică

Marquis;h. pensa cu sistem de

blocare;i. oglinda dentară plană;j. pensa arterialăk. rigla metalică;l. bulete de vată;m. rulouri de vată

102

oglinda dentară singura diferenţă dintre oglinzile dentare obişnuite

şi cele utilizate în examinarea endodontică o constituie suprafaţa plană, care previne apariţia imaginii duble;

pensa cu sistem de blocare este asemănătoare pensei obişnuite, dar braţele

sale sunt mai efilate şi prezintă un sistem de blocare tip “cremalieră”, similar penselor hemostatice; acesta permite contenţia instrumentelor şi materialelor fără a necesita presiune digitală pe braţele acesteia.

sondele endodontice au diferite forme în funcţie de firma producătoare,

au vârful mai efilat permitând accesul către spaţiul endodontic.

excavatorul endodontic prezintă extremitatea activă mai redusă

dimensional, mai ascuţită iar colul instrumentului este mai lung; toate aceste caracteristici permit accesul către camera pulpară.

2. Instrumente pentru realizarea accesului

Realizarea accesului catre camera pulpara necesită fie instrumentar manual, fie intrumentar rotativ, dar de cele mai multe ori, un acces corect impune utilizarea ambelor tipuri de instrumente.

Instrumentarul manual este reprezentat de: linguri Black; excavatoare uzuale şi/sau endodontice

Instrumentarul rotativ acţionat mecanic este reprezentat de:

103

freze pietre diamantate

Diferenţa dintre aceste tipuri de instrumente constă în aspectul extremităţii partii active şi modul acestora de acţiune.

Frezele Firmele producătoare oferă o gamă largă de freze,

care se pot clasifica în funcţie de: materialul din care sunt confectionate; numărul de lame tăietoare; forma extremităţii active.

Diferenţa dintre frezele utilizate în celelalte specialităţi stomatologice, frezele utilizate în endodonţie au un col mai lung care să le permită accesul către camera pulpară şi orificiile de deschidere ale canalelor radiculare.

Frezele extradure sunt confecţionate din carburi metalice (de tungsten) şi sunt recunoscute după o mică depresiune situată pe tijă;

Frezele obişnuite sunt confecţionate din oţel;Frezele diamantate au partea activă acoperită de

pulberi diamantate care le conferă un grad ridicat de abrazivitate.

Fig.21Freze pentru crearea

accesului:a. freza fissure tungsten-

carbid;b. freza sferică

diamantată;c. freza tunngsten cu

vârf inactiv;d. freza diamantată

conică cu vârful inactiv

104

Pietrele – sunt alcătuite dintr-un miez metallic din oţel pe care sunt ataşate prin elecroliză sau prin intermediul unui liant termorezistent, particule abrasive (pulberi de diamant) în stratauri successive.

Se clasifică în functie de dimensiunea granulelor abrazive în:

fină; medie; mare.

Deosebirea faţă de celelalte freze diamantate constă în faptul că au un col mai lung; ele nu sunt indicate la îndepartarea obturaţiilor din amalgam.

3. Instrumentarul endodontic propriu-zisDupă ISO (International Standard Organisation) şi FDI

(Federation Dentaire Internationale) clasifică instrumentele şi materialele endodontice în 4 grupe:

1. instrumente manuale;2. instrumente actionate mecanic cu system

clavetat;3. drilluri sau Reamere acţionate mecanic4. materiale de obturaţie.

Instrumente manualeDupă clasificarea ISO instrumentele endodontice

manuale se clasifică în funcţie de acţunea lor în canal astfel:

Fig 22Freze de localizare a orificiilor

canalare Freze sferice de diferite

lungimi şi o freza Gates-Glidden care este livrata în 6 dimensiuni;

are vârful inactiv şi se utilizează în lărgirea porţiunii drepte a canalelor.

105

instrumente de tip broşă (broaches); instrumente tip Kerr (K-type) şi derivatele ale

acestora; instrumente tip Hedroem (H-type) şi derivatele

lor; spreadere; pluggere

Numărul instrumentului se referă la diametrul la vârf în sutimi de milimetru ; astfel dacă un instrument are de exemplu numărul 10, înseamnă că acesta are un vârf cu diametru de 0,1mm.

Codul de culoare reprezenta la început mărimea, dar astăzi reprezintă o secvenţă a mărimilor.

Instrumentele standard sunt Reamer, K-type file şi Hedstroem, dar recent au fost introduse alte instrumente noi.

Reamer- R acul burghiu Reamer se confecţionează pornind de la

o schiţă triunghiulară sau pătrată. Schiţa de oţel este răsucită, iar numărul de spire variază între 8 şi 10 în funcţie de fabrica producătoare ;

instrumentul este flexibil, permiţând eliminarea detritusului dentinar şi a materialului de obturaţie în dezobturări ;

clinic se pune acul în contact cu pereţii canalului, se efectuează o uşoară împingere în direcţie apicală, se efectuează o rotaţie de ¼ de tură în direcţia acelor de ceasornic şi se retrage acul în direcţie coronară;

este utilizat pentru penetrarea canalelor, determinarea lungimii de lucru, eliminarea detritusurilor, lărgirea canalelor sau eliminarea ţesutului pulpar acolo unde sunt contraindicate acele tire-nerf.

106

Pile K (kerr) (file) fabricarea lor este identică cu a acelor burghiu

(reamer), schiţa de răsucire fiind în general pătrată, dar poate fi şi rombică, triunghiulară sau helicoidală ( K Flex file, Flex-o-file, Helifile);

numărul de spire este mai ridicat (15-20), având deci, pasul mai strâns ;

spiralele mai strânse şi mai numeroase îi conferă o rezistenţă mai mare decât a acului reamer ;

spaţiul mic de degajare dintre spire antrenează o mai rapidă încărcare a acului, reducându-I eficacitatea ;

este foarte bun pentru lărgirea canalului, dar mai puţin penetrant decât acul reamer ;

Fig.23Ac Reamer

107

datorită calităţilor sale este un instrument aproape « universal » (lărgirea canalelor, cateterism, determinarea lungimii de lucru, suprimarea curburilor, dezobturări).

Acul pilă Hedstrom este confecţionat pornind de la o schiţă conică, de

secţiune rotundă ; are un profil de conuri suprapuse în spirală, ceea ce

contraindică rotaţia completă în canal, din cauza pericolului de blocaj sau fractură ;

pasul spiralei variază de la un fabricant la altul ; se utilizează numai prin scoatere activă, după ce a fost

inserat cu atenţie ; nu se foloseşte în rotaţie, căci se înşurubează uşor şi

se rupe ; se utilizează numai după folosirea unui ac burghiu,

care lărgesc canalele şi va permite trecerea acelor hedstrom până la vârf cu uşurinţă ;

este foarte eficient în răzuirea canaleler motiv pentru care este indicat în lărgirea canalelor, înlăturarea resturilor din canal şi eliminarea materialului de obturaţie în cazul dezobturărilor ;

un instrument aproape identic cu acul Hedstroem, din noua generaţie, este acul Unifile, care datorită

Fig.24(b) K-file(c) K Flex file(d) Flex-o-file(e) Helifile

Fig.25(f) Hedstrom-file(g) Unifile

108

construcţiei sale cu dublă elice (faţă de Hedstroem care are doar o elice), are o flexibilitate mai mare în 1/3 apicală, reducând astfel riscul de blocare şi fractură In canal.

Tire-nerf se fabrică pornind de la o secţiune conică ; prezintă o serie de aşchii ascuţite (spini), de-a lungul

părţii active ; datorită faptului că nu este foarte flexibil prezintă un

risc crescut de fractură când este forţat în canal ; este indicat în extirparea pulpei vii, extragerea

buletelor de vată, conurilor de hârtie, conurilor de argint sau gutapercă.

Miller se utilizează pentru reperarea canalelor şi introducerea

meşelor pe canal.

Acele codiţă de şoricel au o structură mai robustă (crestăturile sunt mai puţin

profunde) şi deci o eficacitate mai mare decât tire-nerf-ului ;

A B

109

inciziile sunt aproape perpendiculare pe tijă, fiind mai puţin profunde, realizând o serie de proeminenţe semicirculare.

Instrumente mecanice Piesa Giromatic este o piesă contraunghi modificată , turaţie

3000ture/min; transformă mişcarea rotativă într-o mişcare de du-te-

vino alternativă, de un sfert de tură; amplitudinea mişcării de 1-3mm; freza se scoate din canal în mişcare.

Instrumente utilizate la piesa Giromatic1.instrumente clasice: ac de lărgit Alesoire = ac de lărgit ≈ tir-nerf (cateterism,

extirpare, şlefuirea canalului) acul Girofile , ≈ acului Hedstroem (după răzuirea

canalului pentru netezirea şi lărgire), risc redus de fractură

freza Giropointer - este o freză foarte scurtă şi rigidă – pentru reperarea şi degajarea orificiilor canalelor

2.instrumente moderne Rispi ≈ acului coadă de şoricel; elimină conţinutul

organic şi îndepărtează neregularităţile canalului ; Heligiro - confecţionat prin turnare, cu 3 lame de

secţionare eficace numai în rotaţie şi varful neted, folosit pentru prepararea 1/3 apicale a canalului

Acul Flexogates - pentru prepararea iniţială a 1/3 apicale a canalului

Freze endodontice utilizate la piesa unghi

Freza Gates- Glidden – are formă de flacără - pentru prepararea celor 2/3 coronare a canalului;la piesa

110

contraunghi- pentru dezobturarea canalelor, fixare de pivotiri, reobturări.

Freza Reamer-Peeso - sub formă de spirală lejeră, mai activă deât gates-Glidden;

Freza Beutelrok- este cilindrică, are partea activă mai lungă şi are aceleaşi utilizări ca freza Gates-Glidden.

Capitolul 12

ANESTEZIA CONVENŢIONALǍ ŞI ANESTEZIA SUPLIMENTARǍ ÎN TRATAMENTUL

AFECŢIUNILOR PULPARE

Fig. 26Freza Gates-Glidden

Fig.27Freză Reamer-Peeso

Fig.28Freza Beutelrock

111

Consideraţiile emoţionale ca şi modificările de la nivelul ţesuturilor interferează eficienţa anesteziei locale în endodonţie. In plus, nervul trigeminal care este responsabil de inervaţia senzorială a structurilor orale este o entitate foarte complexă. Cunoaşterea cât mai bine a caracteristicilor sale anatomice va determina succesul anesteziei.

Factori care influenţează anestezia în endodoţie: anxietatea oboseala inflamaţia ţesuturilor anestezii anterioare nereuşite

Anxietatea Tratamentele dureroase în endodonţie sunt relatate de

foarte mulţi pacienţi; acestea sunt de cele mai multe ori legate de tratarea unor dinţi foarte dureroşi sau a unor dinţi “infectaţi”; studiile indică faptul că 96% din pacienţi agreează un tratament endodontic, dar necunoaşterea lui şi relatările nefavorabile le vor induce frica şi anxietatea; această emoţie joacă un rol important în percepţiile lor şi deasemenea, afectează reacţiile acestora la durere.

ObosealaCei mai mulţi pacienţi cu intense dureri dentare, fie nu

au dormit bine, fie nu s-au putut alimenta; în plus, ei prezintă şi anxietate la gândul tratamentului ce urmează a fi efectuat, motiv pentru care ei prezintă o abilitate redusă de control al ştresului cu o scăzută toleranţă pentru durere.

Inflamarea ţesuturilorŢesuturile inflamate au un grad scăzut de percepţie a

durerii; acest fenomen este cunoscut sub numele de hiperalgezie; cu alte cuvinte, un ţesut care este inflamat este mult mai sensibil şi reactiv la stimuli scăzuţi, motiv pentru care un ţesut inflamat răspunde cu o durere mai mare la un stimul care altfel nu este perceput sau are o percepţie medie. Intrucât procedurile tratamentelor

112

endocanaliculare implică de obicei ţesuturi pulpare sau periradiculare inflamate, acestea sunt mai dificil de anesteziat.

Anestezii anterioare nereuşiteDin nefericire o anestezie profundă pulpară nu se poate

obţine întotdeauna prin tehnicile convenţionale. O anestezie anterioară nereuşită anticipează, de obicei, dificultăţi în obţinerea acesteia, mai ales atunci când însăşi pacienţi recunosc că pentru obţinerea acesteia este necesară repetarea ei. În aceste condiţii sunt necesare adesea aplicare unor tehnici suplimentare de anestezie.

Anestezia convenţionalăSuccesul anesteziei locale este variabil. Multe din

studiile clinice au evaluat substanţele anestezice locale şi tehnicile de anestezie. Măsurarea gradului de anestezie pulpare, după o anestezie locală convenţională, poate fi obţinută cu un tester pulpar electric sau prin aplicarea dioxidului de carbon (zăpadă uscată) sau a unui spray refrigerant; dinţii la care anestezia pulpară este profundă sunt asimptomatici.

Anestezia mandibularăSubstanţe anestezice cel mai frecvent agent anestezic utilizat este lidocaina

2% cu 1:100000 epinefrină; poate crea o serie de probleme numai la pacienţii cu

boli severe sau medii cardiovasculare sau la cei care sunt sub tratament antidepresiv cu agenţi de blocare agrenergici.

Factori asociaţiCea mai frecventă metodă de anestezie mandibulară

este anestezia nervului alveolar inferior, anestezie care prezintă cele mai frecvente nereuşite.

După administrarea unei fiole anestezice trebuie să se obţină:

113

Anestezia buzei apare în 5-7 minute; indică că injecţia a blocat doar nervii care

inervează numai ţesuturile moi ale buzei; nu indică obţinerea anesteziei pulpare; lipsa insensibilizării buzei indică faptul că

blocajul nervos nu s-a realizat, ceea ce impune revizuirea tehnicii de anestezie.

Instalarea anesteziei pulpare de obicei se produce în 10-15 minute; la unii pacienţi se instalează mai repede, la alţii

mai târziu.Durata anesteziei pulpare

durata anesteziei pulpare pentru dinţii mandibulari este foarte bună;

anestezia pulpară durează de obicei (dar nu întotdeauna) 2 1/2 ore;

Succesul incidenţa succesului anesteziei pulpare

mandibulare este mai mare pentru premolari şi molari şi mai mică pentru dinţii frontali;

nu la toţi pacienţii se instalează anestezia pulpară mandibulară, chiar dacă semnele clinice ale anesteziei nervului alveolar inferior sunt instalate; pentru aceşti pacienţi este necesară repetarea anesteziei sau aplicarea altor. tehnici de anestezie.

Tehnici alternative

Mărirea cantităţii de anestezic mărirea cantităţii de anestezic de la 1 la 2 fiole

nu creşte neaparat rata succesului anesteziei pulpare pentru bocajul nervului alveolar inferior.

Schimbarea soluţiei anestezice mepivacaină 2% cu 1:20.000 levonordefrină prilocaină 4% cu 1:200.000 epinefrină lidocaină 2%cu epinefrină 1:100.000 sau soluţii fără vasoconstrictor

mepivacaină simplă 3%

114

prilocaină simplă 4%Infiltraţii anestezice

utilizând numai infiltraţiile labiale sau linguale nu obţinem anestezia pulpară a dinţilor inferiori; această tehnică trebuie combinată cu alte metode de anestezie.

Anestezice de lungă acţiune în chirurgia orală, endodonţie şi parodontologie

se pot utiliza anestezice de de lungă durată; durata anesteziei este de aproximativ 4 ore:

Bupivacaină Etidocaină

aceşti agenţi pot fi indicaţi şi atunci când se anticipează dureri postoperatorii.

Inervaţia accesorie probele anatomice sugerează că există o

inervaţie accesorie care pleacă de la nervul milohioidian;

un studiu experimental utilizând o anestezie a nervului milohioidian, lingual şi inferior de fosa retromolară, completată cu anestezia nervului alveolar inferior a intensificat anestezia pulpară.

se pare, totuşi, că nervul milohioidian are o contribuţie nesemnificativă la sensibilitatea pulpară.

Inervaţia încrucişată inervaţia încrucişată provenind de la nervul

alveolar inferior contralateral poate fi implicată în eşecurile anesteziei pentru dinţii anteriori;

inervaţia încrucişată nu este o cauză importantă în eşecurile anesteziei pentru dinţii frontali inferiori.

Durerea şi inflamaţia serie de studii au evaluat anestezia în absenţa

simptomelor inflamaţiei; rezultatele diferă dacă acestea sunt prezente;

115

la pacienţii care prezintă semne ale inflamaţiei pulpare sau periapicale se pot ivi probleme suplimentare de anestezie.

Anestezia maxilară

Soluţia convenţională pentru anestezia pulpară maxilară este lidocaina 2% cu 1: 100.000 epinefrină.

Factori asociaţiRata succesului unei anestezii pulpare maxilare este

mai mare decât al unei anestezii pulpare mandibulare. Cea mai frecventă anestezie maxilară este infiltraţia. Utilizarea unei singure fiole anestezice produce: Anestezia buzei care apare la câteva minute după

injectarea anestezicului;

amorţirea buzei sau obrajilor nu corespunde ca durată anesteziei pulpare, deoarece pulpa nu rămâne anesteziată tot atât de mult ca aceste ţesuturi moi.

Rata succesului sau eşecului- rata succesului pentru infiltraţii este mai mare decât anestezia pentru blocajul nervului alveolar inferior.

Anestezia pulpară de obicei se instalează în 3-5 minute; pentru molari timpul de instalare a anesteziei

poate fi mai mare.

Durata anesteziei la aproximativ 1/3 din pacienţi anestezia pulpară

pentru dinţii anteriori îşi pierde efectul cam în 30 minute şi dispare complet aproximativ în 60 minute;

pentru premolari şi primul molar la 1/3 din pacienţi anestezia se instalează în 45 minute,

116

iar efectul anesteziei se reduce la jumătate aproximativ în 60 minute;

în funcţie de durata procedurii terapeutice şi de grupul dentar afectat se impune în mod frecvent completarea anesteziei locale.

Tehnici alternative

Creşterea volumului soluţiei anestezice pentru creşterea duratei anesteziei se utilizează

două fiole în loc de una singură; pentru dinţii anteriori şi premolari se recomandă

două fiole de la început, sau o fiolă la început şi următoarea după 30 minute;

pentru molari administrarea a două fiole de anestezic de la început va determina prelungirea duratei anesteziei.

Soluţii alternative pentru infiltraţiile maxilare se recomandă:

prilocaină mepivacaină soluţii fără vasoconstrictor care determină o

durată mai redusă a anesteziei, în medie între 15-20 minute:

mepivacaină simplă 3% prilocaină simplă 4%

anestezicele de lungă durată nu determină în infiltraţiile maxilare prelungirea anesteziei pulpare.

Alte tehnici

Anestezia nervului alveolar superior pentru molarii superiori; uneori, pentru anestezia pulpară a

primului molar superior se impune şi o infiltraţie suplimentară mezială;

în general anestezia nervului alveolar superior se impune când sunt trataţi toţi

117

molarii de pe partea respectivă, iar când se trataează un singur dinte este preferată infiltraţia.

Anestezia nervului infraorbital determină anestezia buzei superioare,

dar nu determină întotdeauna anestezia pulpară a incisivilor superiori;

de obicei determină anestezia pulpară a premolarilor, dar durata anesteziei este mai puţin decât o oră;

pentru premolarii superiori, anestezia infraorbitală este similară cu cea a infiltraţiei.

Dificultăţi ale anesteziei soluţia anestezică poate să nu penetreze nervul

senzitiv care inervează pulpa, în special la mandibulă;

ţesuturile locale sau nervul prezintă modificări datorită reacţiilor inflamatorii; o teorie mult răspândită este acea că nivelul scăzut al pH-ului unui ţesut inflamat scade cantitatea de anestezic capabilă să penetreze membrana nervului; ca urmare, în interiorul nervului există o cantitate redusă de anestezic care să producă anestezia. Această teorie nu are încă un suport experimental şi nu explică dificultăţile majore care împiedică instalarea anesteziei pulpare la molarii inferiori cu pulpite;( locul de injectare este la distanţă de ţesutul inflamat);

o explicaţie mai plauzibilă este teoria hiperalgezică: nervii aflaţi în zona ţesutului inflamat au pragul excitabilităţii scăzut; acest lucru nu este cantonat numai în zona ţesutului afectat, ci se extinde şi spre sistemul nervos central; anestezicele locale nu sunt suficiente să prevină transmiterea impulselor datorat pragului scăzut de excitabilitate.

pacienţii cu dureri mari sunt adesea înspăimântaţi de pragul redus al durerii, motiv pentru care apare

118

un cerc vicios: iniţial, frica determină scâderea pagului dureros, care ulterior conduce la dificultăţi ale anesteziei: acestea vor determina creşterea fricii, iar în final conduc la pierderea controlului şi încrederii şi aşa mai departe. Dacă acest ciclu devine evident, medicul ar trebui să oprescă imediat tratamentul şi să programeze o altă întâlnire sau să-l recomande unui alt medic; cei mai mulţi pacienţi îndură unele dureri din timpul tratamentului endodontic dacă au încredere în medicul curant, dar nu şi dacă acestea se repetă în mod frecvent.

Anestezia suplimentară

este indicată numai când anestezia standard nu este eficientă;

se indică repetarea anesteziei numai dacă pacientul nu prezintă semnele clasice ale anesteziei ţesuturilor moi;

în general, dacă semnele clasice sunt prezente, reinjectarea este ineficientă; spre exemplu după anestezia nervului alveolar inferior pacientul prezintă amorţirea buzei, limbii , bârbiei şi dinţilor de pe hemiarcada respectivă, dar cu toate acestea nu tolerează acţionarea cu freza către pulpa dentară; în acest caz medicul trebuie să recurgă imediat la o tehnică suplimentară.

se cunosc trei tehnici suplimentare de anestezie pulpară:

1. injectarea intraosoasă2. injectarea ligamentară periodontală3. injectarea intrapulpară

Soluţii anestezice se pot utiliza anestezicele convenţionale; cel mai frecvent se utilizează lidocaină 2% cu

1:100.000 epinefrină.

1.Anestezia intraosoasă

119

se utilizează în conjuncţie cu o injectare convenţională, în special pentru tratamentul molarilor inferiori cu pulpită;

injecţia intraosoasă plasează anestezicul local direct în osul adiacent dintelui;Un sistem de injectare intraosos prezintă două

componente:1. un perforator pentru ţesuturi moi şi os care se

montează la piesa de mână şi care străbate osul cortical spre spaţiul medular;

2. un ac injector ultrascurt care depune soluţia anestezică prin deschiderea făcută de perforator.

Tehnică zona perforaţiei şi a injecţiei se află situat între linia

orizontală a marginii gingivale a dinţilor adiacenţi şi o linie verticală care traversează papila interdentară distal faţă de dintele ce trebuie anesteziat. Punctul de perforaţie este selectat la 2mm sub intersecţia acestor linii;

primele anesteziate de infiltraţie sunt ţesuturile moi; perforatorul este plasat perpendicular pe gingie spre

corticala osoasă;(fig.30 A) cu vârful îndreptat spre os, se activează piesa de

mână în serii scurte, cu o uşoară presiune timp de 2-5 secunde;

după ce s-a efectuat perforaţia se inseră acul în perforaţie utilizând o serngă standard (30B);

se injectează foarte încet, fără presiune, timp de 1-2 minute, aproximativ ½ fiolă de anestezic (30 C);

există şi un sistem intraosos de injectare care utilizează un tub de plastic care rămâne in perforaţie şi

a

b

b

a Fig. 29 Componentele

pentru anestezia intraosoasă:

perforatorul (a) şi acul scurt şi subţire

(b).

a

b

120

care serveşte ca ghid pentru ac; acesta poate rămâne pe loc dacă se impune o procedură de reinjectare;

injectarea intraosoasă este nedureroasă atunci când este aceasta este tehnica primară de anestezie; dacă însă acestă tehnică este utilizată ca o injectare suplimentară la un dinte cu o pulpită ireversibilă, pacientul poate acuza o durere moderată în timpul injectării;

instalarea anesteziei este rapidă, nefiind necesară o perioadă de aşteptare;

utilizată ca tehnică primară, rata de succes este foarte bună; rezultate mai slabe se obţin la mepivacaină 3%.

B

121

Durata anesteziei durata anesteziei este de peste o oră; la mepivacaină perioada de anestezie este mai scurtă; dacă anestezia intraosoasă este efectuată după o

anestezie convenţională, anestezia este foarte bună.Probleme postoperative tehnicile de anestezie intraosoasă primare sau

suplimentare nu sunt dureroase sau sunt puţin dureroase;

mai mult de 5% din pacienţi prezintă exudat şi/sau o tumefacţie la nivelul perforaţiei, probabil datorită supraîncălzirii osului.

3. Anestezia ligamentară periodontală

este utilizată când eşuează anesteziile convenţionale; se realizează utilizând seringi speciale.

Tehnică procedura nu este dificilă, dar necesită multă

îndemânare; poate fi efectută şi cu o seringă standard cu un ac

foarte scurt; acul este susţinut cu degetele sau cu o pensă sau o

pensă hemostatică acul se inseră în sulcusul mezial gingival la un

unghi de 30 grade spre axul lung al dintelui;

A

D

B

C

Fig.30 Tehnica de anestezie intraosoasă. A. locaţia şi angulţia perforatorului; B. perforatorul străbate osul cortical şi ajunge în spaţiul medular; C. acul plasat direct în deschiderea făcută de perforator; D. injectarea anestezicului în osul medular, de unde difuzează blocând nervul dentar.

Fig. 31 Exemplu de seringă specială pentru anestezia ligamentară periodontală

122

se aplică o presiune pentru aproximativ 10-20 secunde;

dacă anestezicul refluează din sulcus, acul se repoziţionează şi se injectează din nou;

injectarea se repetă apoi pe suprafaţa distală a dintelui;

pe fiacare suprafaţă se injectează aproximativ 0,2ml.anestezic pe fiacare suprafaţă;

durerea la anestezie este de intensitate medie pentru dinţii posteriori, dar poate fi foarte dureroasă pentru dinţii anteriori;

anestezia se instalează rapid, nefiind necesară o perioadă de aşteptare.

Fig.32 Inserţia acului cu ajutorul degetelor pentru a preveni deraparea lui; B. Inserţia acului utilizând o pensă hemostatică.

A

A

B

123

3.Anestezia intrapulpară

este indicată când celelalte anestezii suplimentare nu dau rezultate, chiar dacă sunt repetate;

nu este idicată anestezia intrapulpară fără altă anestezie suplimentară, fiind foarte dureroasă;

dezavantajul major al acestei anestezii este faptul că acul se inseră direct într-o pulpă vitală şi foarte sensibilă;

durata anesteziei este scurtă (15-20 minute); anestezia se instalează imediat ; nu necesită seringi sau ace speciale;

Tehnică cu ajutorul tecii, acul se îndoaie la 45º;(fig.35A) pentru a evita refluarea anestezicului se poate folosi o

buletă de vată drept stopper, care este trecută prin ac(fig.35B);

acul susţinut cu degetele se plasează în deschiderea camerei pulpare(fig.36A);

B

A

Fig.34 Alveola osoasă după extracţia unui molar care arată porozitatea lamei cribriforme, în pecial în regiunea cervicală, locul pe unde pătrunde soluţia anestezică în spaţiul medular.

B

Fig. 33A. Direcţia cului care este introdus între creasta osoasă şi suprafaţa rădăcinii; B. acul este introdus aproximativ în axul lung al dintelui cu o inclinaţie de 30º, vârful acului fiind poziţionat direct pe mijlocul rădăcinii.

124

buleta este este bine comprimată la nivelul căii de acces(fig.36B);

se injectează încet anestezicul până ce pacientul simte o durere ascuţită, iar medicul o rezistenţă pe seringă; de cele mai multe ori această rezistenţă întâmpinată la injectare indică succesul anesteziei.

Tehnici primare alternative de anestezieCele mai recente şi moderne tehnici de anestezie sunt:

anestezia dentară electronică şi stimularea nervoasă electronică transcutanatăAceste tehnici determină instalarea anesteziei fără

injecţie, dar necesită o aparatură electronică; ele utilizează stimularea electrică (de înaltă sau joasă frecvenţă) a ţesuturilor care înconjoară dinţii.

Fig. 35 Tehnica anesteziei intrapulpare. A. curbarea acului la 45º cu ajutorul tecii acului; B. aplicarea pe ac a unei bulete de vată pentru blocarea locului anesteziei.

A B

Fig. 36 A. plasarea acului în deschiderea camerei pulpare; B. injectarea anestezicului.

A B

125

Capitolul 13

METODE DE CONSERVARE PARŢIALĂ A PULPEI VII SAU MOTIFICATE

Datorită indicaţiilor restrânse şi a dificultăţilor tehnice, metodele de conservare parţială a pulpei vii sau mortificate sunt rar utilizate în practica curentă.

Amputaţia vitală- este o metodă chirurgicală care constă în îndepărtarea pulpei coronare după insensibilizarea ei prin anestezie, şi păstrarea vie a pulpei radiculare sub un pansament cu calităţi histofile.

Indicaţii la molarii şi premolarii cu rădăcinile în formare

şi pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpită seroasă parţială) la copii şi tineri.

când nu se poate efectua un coafaj direct, datorită condiţiilor nefavorabile anatomo-topografice a dintelui.

Tehnica metodei anestezie prin infiltraţie sau tronculară periferică; izolarea dintelui şi badijonarea acestuia şi a dinţilor

vecini cu alcool iodat; exereza cu o freză sferică sau cu linguri Black a

dentinei alterate din cavitatea carioasă;

126

lărgirea cu o freză sferică a orificiului de deschidere al camerei pulpare, sau crearea unui acces când acesta nu există;

lărgirea camerei pulpare, acţionând cu o freză cilindrică de-a lungul pereţilor sau cu o freză sferică prin mişcări de scoatere activă;

îndepărtarea pulpei coronare cu linguri Black bine ascuţite, evitându-se smulgerea pulpei radiculare;

hemostază prin tamponament cu bulete sterile; reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare; realizarea unui lăcaş de 1-1,5mm adâncime în

porţiunea iniţială a canalului radicular cu ajutorul unei freze sferice cu diametrul mai mare decât orificiul canalului radicular ( în acest fel se evită smulgerea filetului radicular, care altfel s-ar antrena pe freză);

hemostază prin tamponament; curăţarea şi degresarea pereţilor camerei pulpare şi

cavităţii cu bulete îmbibate cu neofalină; uscarea cu aer cald; aplicarea pastei de hidroxid de calciu în lăcaşurile

create anterior şi întinderea ei într-un strat de 1mm grosime pe podeaua camerei pulpare;

introducerea fără presiune a eugenatului de zinc în restul cavităţii până la umplerea completă sau doar parţial şi restul se completează cu ciment fosfat de zinc;

monitorizarea pacientului 15-20 zile.

Dacă în această perioadă nu se constată semne clinice ale unei complicaţii inflamatorie pulpară, se trece la obturarea definitivă, lăsând ca bază eugenatul de zinc. Pacientul este dispensarizat timp de 2 ani şi urmărit radiologic şi clinic din 6 în 6 luni pentru interceptarea unei eventuale complicaţii pulpare, ce impun alte metode de tratament.

Amputaţia devitală – este o metodă chirurgicală care constă în îndepărtarea pulpei coronare după

127

insensibilizarea chimică, cu păstrarea pulpei radiculare, necrozate şi mumifiate.

Indicaţii –datorită repercursiunilor ce le poate avea pe termen lung asupra paradonţiului apical, metoda este un act terapeutic de necesitate, fiind indicată doar în condiţii particulare şi anume :

molarii şi premolarii persoanelor în vârstă; dinţii temporari; dinţi mobili parodontotici; molari de minte.

Chiar şi la aceşti dinţi, amputaţia devitală este total contraindicată în cazul pulpitelor acute purulente sau a pulpitelor necrozante.

Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse pansamente cu substanţe chimice cu acţiune necrozantă asupra ţesuturilor vii:

anhidrida arsenioasă (arsenic)- pulberi, pastă, granule, fibre.

trioximetilen; fenol

Cel mai frecvent este utilizat în practică arsenicul prezentat sub formele descrise.

Tehnologia aplicării preparatelor arsenicale

pulberea de arsenic- se aplică cu o buletă de vată umectată cu dentocalmin;

pasta arsenicală – conţine anestezic de contact, trioxid de arsen, timol, un pigment, iar ca vehicul lanolină sau carboximetilceluloză.

- se ia o cantitate variabilă de pastă (mărimea între un bob de mei şi un bob de orez) din flacon cu ajutorul unei spatule;

- se aplică pe punctul de deschidere al camerei pulpare;

- restul pastei se întinde într-un start subţire pe peretele parapulpar;

- se acoperă pansamentul cu o buletă sterilă de vată (care nu trebuie să depăşească 1/3 din

128

volumul cavităţii) peste care se aplică o obturaţie provizorie etanşă.

Pentru monoradiculari pansamentul este menţinut 24 ore, în timp ce pentru dinţii pluriradiculari timpul de menţinere al pansamentului arsenical este de 48 ore.

Este posibil ca pasta arsenicală din flacon să se întărească; în acest caz ea poate fi replastifiată prin amestecarea pe o plăcuţă de sticlă a pastei cu o picătură de soluţie Bonain sau tricrezol-formalină. fibrele de arsenic – sunt constituite din fibre de

celuloză îmbibate cu anhidridă arsenioasă, clorhidrat de cocaină, pigment şi un liant.

- cu penseta se ia un fragment de fibră de mărimea unui bob de orez şi se aplică pe orificiul de deschidere al camerei pulpare;

- se aplică deasupra o buletă de vată sterilă;- se obturează provizoriu cât mai etanş posibil.

Se menţine 24 ore pentru dinţii monoradiculari şi 48 ore pentru cei pluriradiculari.

granulele arsenicale – conţin anhidridă arsenioasă dozată. Este cel mai avantajos preparat, deoarece are riscul cel mai redus de difuzare a arsenicului înafara cavităţii, este uşor de aplicat şi de îndepărtat. In compoziţia granulelor intră înafara substanţei active un anestezic de contact (cocaină, dicaină), pigment şi ceară care se plastifiază la temperatura cavităţii bucale. Unele granule conţin 1mg troxid de arsen, altele o,5 mg trioxid de arsen şi altele caustizin 2mg.

- cu o pensă se aplică o granulă pe orificiul de deschidere al camerei pulpare;

- cu un fuloar de ciment se întinde substanţa şi pe peretele parapulpar;

- se acoperă cu o buletă de vată sterilă;- se obturează provizoriu cât mai etanş posibil.

granulele de 0,5 mg se menţin 48 ore la monoradiculari şi 72 ore la pluriradiculari;

granulele de 1 mg se menţin 24 ore la monoradiculari şi 48 ore la pluriradiculari;

caustizinul roşu , sub formă coloidală, se menţine 24 ore la monoradiculari şi 48 ore la pluriradiculari;

129

caustizinul albastru, sub formă de cristale, se menţine 48 ore la monoradiculari şi 72 ore la pluriradiculari.

caustizin negru (biarseniură de stibiu) se menţine 7-8 ore la pluriradiculari).Indiferent de forma sub care este utilizat, în aplicarea

pansamentului arsenical trebuie să se ţină seama de o serie de reguli: pentru a nu diminua acţiunea arsenicului prin

combinarea lui cu proteinele din sânge şi dentină se indică îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasă;

gradul de eficinţă al preparatului arsenical este invers proporţional cu distanţa între acesta şi pulpa dentară; cănd pulpa nu este descoperită iar pansamenul nu se poate aplica direct pe ţesutul pulpar se admite aplicarea lui şi pe un strat subţire de dentină;

aplicarea arsenicului se face fără presiune pentru a evita difuzarea lui în parodonţiul apical;

în puseele acute pulpare este contraindicată aplicarea arsenicului; acest lucru va fi posibil în şedinţa a doua; în prima şedinţă se aplică doar un pansament calmant decongestionant;

utilizarea arsenicului este interzisă în cariile cu evoluţie subgingivală la care nu se poate asigura securitatea închiderii pansamentului;

pansamentul se menţine una sau mai multe zile în funcţie de volumul pulpei pe care se aplică şi de doza de arsenic folosită;

pentru preparatele standardizate se indica respectarea întocmai a instrucţiunilor fabricantului;

după aplicarea pansamentului arsenical se consemnează în fişă şi data la care acesta trebuie să revină pentru continuarea tratamentului.

Timpii operatoriŞedinţa 1

îndepărtarea dentinei alterate, fie cu linguri Black, fie cu freze sferice;

spălarea dintelui cu apă călduţă; izolarea cavităţii;

130

uscarea cavităţii cu jet de aer cald sau ştergere cu bulete de vată uscate;

aplicarea pansamentului arsenical; aplicarea (dacă volumul cavităţii permite) a unei

bulete de vată sterilă; aplicarea fără presiune a materialului de

obturaţie provizorie, realizând o etanşeizare perfectă; se poate folosi plastobtur pentru cavităţi ocluzale şi

eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc pentru cavităţi proximale.

Şedinţa 2 izolarea dintelui; îndepărtarea cu escavatorul sau cu freza sferică

a obturaţiei provizorii; îndepărtarea buletei de vată şi resturilor

preparatului arsenical; toaleta cavităţii cu apă oxigenată şi alcool; uscarea cu jet de aer; deschiderea sau lărgirea orificiului de

deschidere al camerei pulpare cu o freză sferică;

aplicarea unei bulete cu trecrezol formalină; obturaţie provizorie cu eugenat de zinc pentru 3-

5 zile.Şedinţa 3

realizarea câmpului operator prin izolare şi antiseptizare;

îndepărtarea eugenatului de zinc şi buletei cu tricrezol-formalină;

lărgirea orificiului de deschidere şi deschiderea completă a camerei pulpare ;

exereza pulpei coronare cu linguri Black bine ascuţite;

reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, realizând cu ajutorul unor freze conice speciale, cavităţi sau pâlnii de 1-1,5mm adâncime, excizând şi pulpa radiculară de la acest nivel;

131

toaleta cavităţii cu bulete cu apă oxigenată şi neofalină;

aplicarea în camera pulpară a pastei mumifiante (triopasta Gysy) care se aplică la nivelul cavităţilor create la nivelul orificiilor de deschidere a canalelor radiculare, iar restul pastei se întinde pe fundul camerei pulpare într-o grosime de 1mm;

obturaţie provizorie cu eugenat de zinc, sau eugenat de zinc şi un strat superficial de ciment fosfat de zinc.

monitorizare clinică a pacientului pentru o perioadă de 15-20 zile.

Şedinţa 4 Dacă în această perioadă de timp nu au apărut semne

clinice de parodontită apicală, se poate trece la obturarea definitivă, lăsând ca bază, eugenatul de zinc.

pacientul este dispensarizat şi rechemat la control clinic şi radiologic din 5 în 5 luni;

dacă apar semne ale unei parodontite apicale fie se tratează afecţiunea respectivă, iar când acest lucru nu este posibil se recurge la extracţia dintelui.

In literatura de specialitate există o tendinţă de a minimaliza pe cât posibil utilizarea preparatelor arsenicale în desensibilizarea pulpei dentare. Unii specialişti recomandă înlocuirea acestora cu preparate pe bază de parafolmaldehidă care se menţin timp de 10-15 zile după aplicare. (Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex). Aceste preparate determină şi mumificarea pulpei nemaifăcând necesară aplicarea ulterioară a tricrezolformalinei.

Fig.37Tehnica amputaţiei devitale

în inflamaţia pulpară

132

Capitolul 14

METODE DE ÎNDEPĂRTARE ÎN TOTALITATEA PULPEI DENTARE

Extirparea vitală - este o metodă chirurgicală prin care pulpa radiculară şi coronară este îndepărtată după insensibilizarea ei prin anestezie.

Indicaţii 1. pulpite acute şi cronice;2. deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu

beneficiază de tratament conservator;3. eşecuri ale coafajului direct sau indirect;4. hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară care nu

cedează la alte tratamente;5. după tentative nereuşite ale amputaţiei devitale care

nu a obţinut desensibilizarea pulpei;6. distrucţie coronară masivă care impiedică realizarea

unei cavităţi cu o formă de retenţie satisfăcătoare pentru materialul de obturaţie;

7. abrazii dentare patologice;8. fracturi dentare care au deschis camera pulpară;9. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul

III pentru îmbunătăţirea circulaţiei capilare;10. în scopul realizării unor mijloace de imobilizare

conjuncte cu ancoraj în camera pulpară şi canalul radicular;

11.pentru realizarea unei coroane de substituţie;12. în pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei

din pungile parodontale profunde;

133

13.pentru realizarea paralelismului unor dinţi stâlpi care necesită şlefuiri importante ce pot determina deschiderea camerei pulpare;

14. în scopul aducerii în planul de ocluzie a dinţilor cu erupţii accelerate active, a căror şlefuire ar deschide camera pulpară;

15. luxaţii dentare;16.dinţi aflaţi în focarul de fractură;17. fracturi radiculare în prima treime sau a doua treime a

rădăcinii;18.dinţi cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de

plecare ale unei nevralgii trigeminale;19.dinţi aflaţi în vecinătatea unor formaţiuni patologice şi a

căror pachete vasculo-nervoase vor fi lezate în timpul intervenţiei chirurgicale.

Contraindicaţii 1. stări fiziologice ca sarcina în primele trei luni şi ultimele

2 luni;2. afecţiuni generale ale organismului care contraindică

utilizarea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat (afecţiuni cardiace, hipertensiune arterială, alergie la clorhidrat de procaină, epilepsia etc);

3. la dinţii cu particularităţi morfoanatomice ale canalelor sau a căror poziţie pe arcadă împiedică efectuarea unui tratament corect;

4. afecţiuni loco-regionale care împiedică anestezia în zona de elecţie a dintelui respectiv (trismus, constricţii, tumori, proces inflamator acut etc);

5. la pacienţii cu refelexe accentuate de vomă sau la bolnavii psihici cu care nu se poate colabora.

Timpii operatori1. anestezie;2. realizarea câmpului operator;3. deschiderea camerei pulpare;4. excizia şi exereza pulpei coronare;5. reperarea orificiilor canalelor radiculare;6. extirparea pulpei radiculare;7. determinare lungimii canalelor radiculare;8. tratamentul mecanic al canalului radicular;9. toaleta canalelor şi tratamentul medicamentos;

134

10.obturaţia de canal;11.obturaţia definitivă a cavităţii.

1. In efectuarea anesteziei, indiferent de terenul pacientului trebuie respectate o serie de indicaţii de ordin general: pacientul să fi mâncat în ziua respectivă; injectarea se realizează lent; supraveghere atentă a pacientului pe periada injectării

(regula ün ochi la seringă un ochi la pacient”); supravegherea continuă a pacientului după injectare şi

până la instalarea anesteziei; acordarea unui timp suficient de instalare a efectului

anestezic, în funcţie de tehnica aleasă.Nu se va apela la anestezie în caz de:

alergie cunoscută la soluţie anestezică; infarct miocardic recent; sarcină, lunile 1-3, 8-9.

La pacienţii care neagă orice anestezie în antecedente se impune testarea sensibilităţii prin intradermoreacţie (infiltrare intradermică a 0,2ml din soluţia anestezică) sau prin instilare conjunctivală (1-2 picături în sacul conjunctival). Dacă în urma testării se constată apariţia unor reacţii de tip alegic (edem, congestie, prurit etc), pacientul va fi dirijat spre un serviciu de specialitate. Rezultatul negativ al testării nu însemnă neaparat o toleranţă la anestezic de 100%, dar oferă o oarecare siguranţă în cursul anesteziei.

Pentru insensibilizarea pulpei este necesară o anestezie profundă, care nu se realizează întotdeauna prin simpla infiltraţie. Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea în camera pulpară a unor anestezice de contact (soluţie de cocaină, soluţie de xilină, dentocalmin, soluţie Bonain.

În funcţie de dintele afectat indicaţiile de anestezie sunt următoarele:

pentru incisivii şi canini superiori anestezie plexală vestibulară; anestezie intrapulpară; anestezie intraligamentară;

135

pentru premolarii superiori anestezie plexală vestibulară (pentru

premolarii 2 este necesară uneori şi o infiltraţie retrozigomatică);

anestezie intrapulpară; anestezie intraligamentară;

pentru molarii superiori anestezie plexală vestibulară (pentru

primii molari uneori se indică şi completarea cu infiltraţie prezigomatică);

infiltraţie palatinală (pentru primul molar); anestezie tronculară periferică la

tuberozitate; anestezie intrapulpară; anestezie intraligamentară;

pentru incisivii inferiori anestezie plexală vestibulară; anestezie intrapulpară; anestezie intraligamentară;

pentru canini, premolari şi molari inferiori anestezie troncular periferică la spina

Spix; anestezie intrapulpară; anestezie intraligamentară.

2.Realizarea câmpului operator – se obţine în funcţie de topografia dintelui şi are ca scop separarea dintelui de mediu bucal în scopul reducerii contaminării externe (salivară); se realizează prin izolarea dintelui cu material moale, digă sau fir intrasulcular în asociere cu aspiratorul de salivă şi dezinfectarea dintelui şi zonelor învecinate prin badijonare cu clorhexidină 2%, alcool ozopropilic 70% sau alcool iodat (în cazul unor tehnici mai laborioase, ex. amputaţia vitală).

Dacă deschiderea camerei pulpare se realizează cu turbine, se realizează întâi accesul apoi se face izolarea, iar dacă utilizăm turaţia obişnuită, crearea accesului se face după izolare.

136

3. Deschiderea camerei pulpare – se realizează prin trepanarea dintelui la punctul de elecţie sau prin prelungirea cavităţii carioase către locul de elecţie al dintelui respectiv.Punctele de elecţie

- incisivul central superior- centrul feţei palatinale suprecingular;

- incisivul lateral superior- mijlocul feţei palatinale, supracingular;

- caninul superior- 1/3 medie a feţei palatinale, supracingular;

- incisivul central, lateral şi caninul inferior- mijlocul feţei linguale

- premolarii maxilari şi mandibulari- mijlocul feţei ocluzale

- molarul 1 şi 2 superior- ½ mezială a feţei ocluzale;

- molarul 3 superior- mijlocul feţei ocluzale;- molarul 1 inferior- mijlocul feţei ocluzale- molarul 2 inferior- mijlocul feţei ocluzale;- molarul 3 inferior- 1/3 mezială a feţei ocluzale.

De obicei, prepararea accesului este necesară la dinţi care necesită tratament de canal

Cavitatea de acces trebuie să asigure o bună vizibilitate şi un acces corespunzător în canalele radiculare în scopul îndepărtării complete a ţesutului pulpar din camera pulpară şi canalele radiculare.

Cavitatea de acces endodontic se realizează în trei etape:

Trepanarea dintelui se va face de pe faţa ocluzală sau orală şi niciodată de pe faţa proximală sau vestibulară; în cazul existenţei unui proces carios pe una din aceste feţe se prelungeşte caria până la locul de elecţie.(excepţie fac leziunile de colet care nu se prelungesc).

Deschiderea camerei pulpare se realizează cu o freză sferică acţionătă cu mişcări de introducere şi scoatere

137

activă care au ca scop lărgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;

Lărgirea deschiderii se realizeazăcu o freză sferică nr.4 sau 6 sau cu freze fisure cu vârf inactiv care este acţionată de-a lungul pereţilor îndepărtând în totalitate tavanul camerei pulpare.

Verificarea deschiderii – se face cu sonda endodontică sau sonda 17 sau 9/10 cu care se palpează pereţii laterali ai cavităţii de acces cu mişcări de scoatere cu vârful ţinut perpendicular pe pereţi; dacă sonda se agaţă înseamnă că a mai rămas o porţiune din tavan care trebuie îndepărtată.

4.Excizia şi exereza pulpei coronare - după deschiderea corespunzatoare a camerei pulpare se îndepărtează resturile de pulpă coronară cu ajutorul lingurilor Black bine ascuţite.

5.Reperarea orificiilor canalelor radiculare se realizează în următoarele etape:

Fig.38 Exemple de preparări ale accesului la dinţi extraşi: 1. Lateralul superior; 2. Caninul inferior; 3. premolarul superior; 4. Molarul 1 superior cu 4 canale; 5. Molarul 1 inferior cu 3 canale; 6. Molarul 1 inferior cu 4 canale.

138

spălarea cavităţii cu soluţie antiseptică de irigare; hemostază cu bulete îmbibate în apă oxigenată; uscarea cu bulete de vată sterile şi jet de aer

proiectat uşor; reperarea vizuală directă sau în oglindă a orificiilor

canalelor radiculare; reperarea palpatorie a canalelor cu ace Miller sau

Kerr sau o sondă endodontică.

Pot exista dificultăţi în reperarea orificiilor canalelor radiculare care impun alte metode de evidenţiere a acestora cum ar fi, transiluminarea cu ajutorul unei lămpi foto, cu care se proiectează faşcicolul luminos din direcţie V-O, modificând unghiul până ce orificiile de deschidere apar ca puncte negre pe plaşeul camerei pulpare.

6. Extirparea pulpei radiculare – se realizează cu ace extractoare de nerv (tirre-nerfs), ales în funcţie de diametrul şi lungimea canalului. Aprecierea se face pe baza examenului Rx şi a experienţei clinice.

Tehnica constă în:

Fig.39 Prepararea accesului. A. Accesul cavităţii în dentină şi deschiderea camerei pulpare cu freze la turaţii înalte; B. Penetrarea şi înlăturarea tavanului camerei pulpare cu o freză fisure la turaţie înaltă; C. Localizarea orificiilor de deschidere ale canalelor cu un explorer endodontic şi estimarea lungimii canalelor cu un ac subţire; C. Indepărtarea dentinei care acoperă orificiile canalelor.

139

se introduce acul ales pe cât posibil în axul canalului radicular până la întâmpinarea unei rezistenţe şi se retrage 1mm pentru degajarea apexului; (pentru introducerea acului în axul canalului radicular este necesar, uneori, sacrificarea de substanţă dentară sănătoasă);

se răsuceşte acul, executând de 3-4 rotaţii de 360° şi se retrage din canal;

se curăţă instrumentul sau se schimbă cu un altul şi se repetă operaţiunile anterioare până la eliminarea completă a conţinutului canalar;

După scoaterea acului din canal, pulpa se poate prezenta astfel:

pulpa radiculară este înfăşurată pe ac, fiind complet îndepărtată;

pulpa poate atârna de vârful acului, fiind îndepărtată în totalitate;

pe ac se pot observa numai fragmente de pulpă;

pulpa nu a fost deloc extirpată.În prime doua situaţii pulpa a fost corect îndepărtată, în

timp ce în ultimele două situaţii eşecul se poate datora : fie acului care a fost prea scurt şi gros şi

nu a pâtruns decât pe o porţiune a canalului;

fie acul a fost prea subţire şi a alunecat pe lângă filetul pulpar;

fie acul a fost uzat şi lipsa eficienţei spinilor a determinat eşecul.

In aceste situaţii se schimbă acul şi se reia extirparea după tehnica descrisă.

Pentru canalele voluminoase (incisivi centrali superiori, canini superioari şi inferioari, canalele palatinale ale molarilor superioari, premolarii inferiori şi canalul distal al molarilor inferiori) se folosesc ace extractoare medii şi groase; dacă în trusă nu avem astfel de ace în trusă se poate face extirparea cu dou ace fine introduse simultan în canal.

Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali şi laterali inferiori, premolarilor superioari, canalele

140

vestibulare ale molarilor superiori şi cele meziale ale molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare extra-extrafine, extrafine şi fine.

Dacă canalele radiculare sunt prea subţiri chiar şi penru acele extra-extra-fine, extirparea se realizează cu acele Kerr, concomitent cu tratamentul mecanic, urmând ca resturile pulpare şi pulberea de dentină să fie îndepărtată cu acul extractor, după folosirea acelor Kerr 1 şi 2.

Manipularea acelor extractore trebuie făcută cu multă atenţie, respectând câteva recomandări:

introducerea acelor în canal să fie făcută cu multă blândeţe, deoarece spinii se rup foarte uşor;

înaintea rotării acului în canal, vârful trebuie degajat, prentru a nu rupe acul sau pentru a evita producerea pragurilor în pereţii canalului;

trebuie evitată folosirea acelor decălite, deoarece se rup cu uşurinţă, iar îndepărtarea lor din canal este foarte dificilă sau chiar imposibilă.

7.Determinare lungimii canalelor radiculare – se realizează ţinând cont de:

lungimea medie a dintelui respectiv; îngustarea din zona apicală; comparaţia dintre lungimea clinică şi

lungimea radiologica a canalului radicular respectiv.

Lungimea de lucru reprezintă distanţa dintre un punct de referinţă coronar şi limita apicală a viitoarei obturaţii radiculare şi se stabileşte prin metode clinice, clinico-radiologice şi dispozitive elecronice.

Pentru determinarea lungimii de lucru se utilizează o serie de date care permit obţinerea unui rezultat prin analiză comparativă:

cunoaşterea lungimii medii a rădăcinii şi a dintelui;

141

determinarea lungimii de lucru prin simţul tactil al operatorului;

simptomatologie subiectivă.

Lungimile medii ale dinţilor (după Weine)Grup frontal (dimensiuni în mm)

Tabel1

Grup premolar (dimensiuni în mm)

valori total coronar radicularPremolari 1 superiori

MaximMedieMinim

242117,5

108,57

14,512,510

Premolari 2superiori

MaximMedieMinim

252117

10,58,57

1512,59,5

Premolari 1inferiori

MaximMedieMinim

2521,517

97,56,5

171411,5

Premolari 2inferiori

MaximMedieMinim

252217

1086

171411,5

valori total coronar radicularIncisivi centali superiori

MaximMedieMinim

282318

1210,58

1612,58

Incisivi laterali superiori

MaximMedieMinim

2722,517

10,598

16,516,58

Caninisuperiori

MaximMedieMinim

322720

12,59,58

20,516,511

IncisiviInferiori

MaximMedieMinim

252116

10,597

14,5129

Caniniinferiori

MaximMedieMinim

30,52420

12108,5

20,51511,5

142

Tabel 2

Grup molar (dimensiun în mm)valori total coronar radicular

Molari 1 superiori

MaximMedieMinin

24,520,517

97,57

161310

Molari 2superiori

MaximMedieMinin

242017

8,577

15,51310

Molari 1inferiori

MaximMedieMinin

24,52118

107,56

151311,5

Molari 2inferiori

MaximMedieMinin

242017

8,576

15,51312

Tabel3

Măsurarea lungimii canalului prin simţul tactil al operatorului

se alege un ac Kerr prevăzut cu un stopper, cel mai frecvent nr.10 sau 15;

acul este introdus în canal până la apariţia unei senzaţii de “blocare” care marchează de obicei, contactul acului cu constricţia apicală;

stopper-ul se plasează la un reper coronar; acul este scos din canal şi se măsoară cu ajutorul riglei

endodontice distanţa dintre vârful acului şi stopper; se notează în foaie canalul măsurat, reperul coronar şi

dimensiunea obţinută.Această metodă este deosebit de imprecisă, existând

erori frecvente, ea fiind recomandată doar cu scop orientativ.

Erorile pot fi determinate de:

143

- obstacole pe canal (calcificări, ace fracturate în canal etc);

- canale curbe care nu permit avansarea acului până la apex;

- apex larg (la dinţii tineri în formare sau riza-liză patologică);

- alegere necorespunzătoare a acului;- modificarea simţului tactil al operatorului prin

purtarea mănuşilor de protecţie.

Determinarea lungimii canaluluiprin metoda subiectivă

Metoda se bazează pe simptomatologia subiectivă a pacientului care simte o înţepătură când acul depăşeşte apexul. Metoda, considerată la fel de imprecisă constă în:

un ac Kerr 10 sau 15 prevăzut cu stopper se plasează în canal şi este împins treptat până ce pacientul simte senzaţia de înţepătură;

se retrage aproximativ 1mm şi se plasează stopperul la punctul de referinţă coronar;

se repetă operaţiunea pentru confirmare; se extrage instrumentul şi se măsoară cu rigleta

ortodontică, distanţa dintre stoppper şi vârful acului;

se notează în foaie canalul măsurat, reperul coronar şi dimensiunea obţinută.

Fig.40 Stabilirea reperului coronarr

144

Dezavantajele acestei metode constă în faptul că este destul de traumatică pentru pacient şi traumatizează mecanic ţesuturile periapicale existând riscul infectării periapicale.

Erorile determinate de această metodă se pot datora: unor obstacole pe canal care pot bloca

instrumentul; unui instrument de dimensiuni

necorespunzătoare; unor căi false care duc la rezultate anormale; resturilor pulpare vii în apropierea apexului; reactivităţii individuale diferite a pacienţilor la

durere.

Determinarea lungimii de lucru prim metoda clinico-radiologică

Acestă metodă constă în: efectuarea unui examen radiografic preoperator prin

care se evaluează lungimea dintelui şi lărgimea canalelor radiculare;

plasarea sub izolare a unui ac Kerr potrivit dimensiunilor canalare cu stopperul poziţionat la lungimea de lucru apreciată preoperator;

se radiografiază dintele pentru verificarea poziţionării instrumentului;

se măsoară lungimea de lucru măsurând cu rigleta lungimea instrumentului de la vârf la stopper.

dacă radiografia indică erori se repetă radiografia şi se fac calculele de corecţie.Lungimea corectă de lucru faţă de apex variază în

funcţie de existenţa leziunilor leziunilor osoase şi de structura apexului dentar.

Fig. 41 Determinarea corectă a lungimii de lucru până la apex; această distanţă variază în funcţie de aspectele radiologice: A. când nu există resorbţie osoasă sau radiculară; 1mm de la apex; B. resorbţie osoasă, fără resorbţie radiculară; 1,5mm de la apex; C. atât resorbţie radiculară cât şi osoasă: 2mm de la apex.

145

Metoda este laborioasă, necesitând un serviciu de radiologie în aceeaşi incintă, rezultatele fiind condiţionate de o developare rapidă, necesită măsurători şi calcule şi poate fi contraindicată în anumite stări de ordin general (sarcina).

Determinarea lungimii de lucru prin metode electronice

Această metodă care utilizează un dispozitiv elecronic (apex locator) care se bazează pe măsurarea impedanţei electrice prin intermediul a doi electrozi: unul este introdus în canalul radicular (electrodul activ), iar celălalt este ataşat de părţile moi (buza pacientului (elecrodul pasiv).

Tehnica presupune o radiografie preliminară pentru stabilirea aproximativă a lungimii de lucru, o uscare

Fig.42 Exemple de apex locator; funcţionarea acestora este posibilă atât în canal umed cât şi în

Fig. 43 Pricipiul de acţiune al unui apex-locator: un elecrod este în contact cu porţiunea metalică a acului endodontic, iar celălălt, în contact cu ţesutul moale, de obicei cu buza; când vârful acului atinge ţesutul foramenului apical, curentul electric începe să circule.

146

perfectă a canalului şi evitarea contactului dintre elecrodul activ şi corpuri metalice.

Dispozitivele utilizate au avantajul unor determinări precise (80-95% acurateţe în identificarea foramenului apical), reduc numărul de radiografii şi au posibilitatea localizării fracturilor radiculare sau a perforaţiilor radiculare şi de planşeu.

8.Tratamentul mecanic al canalului radicular – constă în conformarea tridimensională a canalului radicular în scopul lărgiri canalelor şi obţinerii unei obturaţii radiculare corecte.

Tratamentul trebuie să respecte o serie de reguli: se lucrează în condiţii perfecte de asepsie; nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare; se face dintr-o dată pe tot traiectul canalului; nu se trepanează apexul, păstrându-se un bont pulpar

apical de 1-1,5mm.

Tehnica constă în: se pătrunde cu ace Kerr 1 pentru canalele subţiri, cu

Kerr 2 pentru canalele mai groase sau cu ac subţire de permeabilizare montat la piesa Giromatic;

acul kerr 1 sau 2 se introduce în canal prin mişcǎri de propulsie şi alunecare în lumenul canalului, până la apropierea apexului; apoi prin mişcări de dute-vino energice se raclează canalul pe toată lungimea sa;

dacă acul Kerr 1 sau 2 se mişcă liber în canal, se introduce acul 3 până în 1/3 apicală şi se continuă lărgirea canalului prin aceleaşi mişcări;

este recomandabil ca după utilizarea a două ace să se introducă un ac extractor pentru îndepărtarea rumeguşului din canal;

se continuă cu acul Kerr 4 care se introduce până în 1/3 mijlocie şi apoi cu Kerr 5 şi 6, depărtându-se din ce în ce mai mult de treimea apicală şi medie, până ce se obţine o formă a canalului de pâlnie alungită îngustat spre apex, fără asperităţi.

147

se îndepărtează tot rumeguşul din canal şi se revine la acele Kerr 1 şi 2 pentru a controla permeabilitate canalului conform cu lungimea canalului stabilită prin odontometrie.

# Pentru canalele curbe se recomandă utilizarea acelor Kerr 1 şi 2 pentru desfiinţarea convexităţii peretelui, şi numai după reducerea curburii se introduc acele Kerr 3 şi 4, deoarece acestea fiind mai flexibile există riscul de căi false sau praguri.

9.Toaleta canalelor şi tratamentul medicamentos – se face cu ajutorul meşelor montate pe acele Miller.

se introduc meşe cu apǎ oxigenată care prin efervescenţă îndepărtează urmele de sânge şi de dentină;

spuma se îndepărtează cu meşe cu alcool; degresarea pereţilor se face cu meşe cu neofalină; canalele se usucă cu meşe sterile uscate.

După tratamentul mecanic avem două posibilităţi:1. fie obturaţia de canal se face în aceiaşi şedinţă

când avem un canal uscat, iar gradul de inflamaţie pulpară nu a depăşit stadiul de pulpită seroasă totală fie

2. se efectueaza întâi un tratament medicamentos şi se amână obturaţia pentru şedinţa următoare când nu putem opri hemoragia, când în timpul tratamentului câmpul operator a fost inundat de salivă, sau când extirpare s-a făcut pentru o pulpită purulentă (parţială sau totală) sau pentru o pulpită cronică.

Tratamentul medicamentos – se face prin introducerea în canal a meşelor umectate în soluţii antiseptice (eugenol, pudră de iodoform, soluţie Walkoff, pasta antibiotice), după care se procedează la închiderea

148

cavităţii cu un material de obturaţie provizorie care asigură etanşeitatea.

Persistenţa hemoragiei implică atitudini terapeutice ce variază în funcţie de factorii etiologici ai acesteia. Aceştia sunt reprezentaţi de:Factori etiologici generali:

hemofilie; afecţiuni hepatice ce alterează mecanismul

coagulării; diateze hemoragice; stări fiziologice congestive (menstruaţia).

In hemoragiile determinate de cauze generale se introduce în canal meşe cu eugenol, se închide etanş, iar afecţiunea generală se tratează ulterior.Factori etiologici localiDacă hemoragia se datorează;

lezării parodonţiului marginal - se va face hemostază cu apă oxigenată, perhidrol sau se cauterizează superficial parodonţiul cu acid tricloracetic; după hemostază se procedează din nou la toaleta canalului şi se face obturaţia radiculară;

unei căi false radiculare – se aplică o meşă sterilă uscată pe canal sub o obturaţie provizorie etanşă şi se amână oturaţia radiculară;

unui apex lărgit la tineri sau copii- se aplică o meşă sterilă uscată pe canal sub o obturaţie provizorie etanşă şi se amână oturaţia radiculară;

unei extirpări pulpare incomplete - se îndepărtează toate fragmentele pulpare cu ace extractoare şi după încetarea hemoragiei de obturează canalul în aceeaşi şedinţă;

traumatizării parodonţiului apical în cursul tratamentului mecanic- se va amâna obturarea canalului, lăsând în canal o meşă de vată sterilă uscată, dar la distanţă de apex sub o obturaţie provizorie etanşă;

149

Obturarea canalelor trebuie făcută la cel mult 48-72 ore după extirpare, indiferent de cauza care a amânat intervenţia. Se evită astfel, infectarea bontului pulpar apical.

Dacă obturaţia de canal se va face în şedinţa a 2-a se procedează astfel:

se izolează dintele; se îndepărtează cu un excavator sau cu o freză

sferică materialul de obturaţie provizorie; se îndepărtează meşele din canale cu ace

extractoare de nerv; se face toaleta canalelor cu meşe cu apă

oxigenată, alcool şi se usucă cu meşe uscate sterile;

se efectuează obturaţia de canal; se controlează radiologic corectitudinea obturaţiei; dacă obturaţia este corectă se obturează dintele

definitiv.

Extirparea devitală – este o metodă chirurgicală prin care pulpa dentară este îndepărtată în totalitate după ce în prealabil a fost insensibilizată cu ajutorul unor preparate chimice.

Indicaţii –metoda este indicată în cazurile când pulpectomia vitală nu poate fi realizată.

dinţii care au canalele radiculare foarte curbe care nu permit permeabilizarea până la apex;

iposibilitatea efectuării anesteziei, datorită unei alergii la substanţe anestezice, unor boli generale care contraindică anestezia, sau imposibilitatea efectuării puncţiei anestezice datorită unor afecţiuni la locul de elecţie al anesteziei (tumori, infecţii, trismus);

150

poziţii distalizate a unor dinţi pe arcadă, la care accesul este foarte dificil, care impun mai multe şedinţe pentru tratarea tuturor canalelor.

Contraindicaţii carii cu evoluţie subgingivală care împiedică închiderea

etanşă a pansamentului arsenical; extirparea în scop protetic la dinţii care nu prezintă

procese carioase şi la care nu există o cavitate pentru preparatul chimic necrozant;

dinţi cu pulpite purulente parţiale sau totale, la care pansamentul necrozant poate produce prin difuzarea sa rapidă complicaţii parodontale;

dinţi cu pulpite cronice deschise granulomatoase, la care hiperplazia pulpară împiedică închiderea etanşă a pansamentului.

Preparate utilizate în extirparea devitalăCele mai utilizate preparate pentru mortificare pulpară

sunt cele pe bază de arsenic; datorită, însă, accidentelor arsenicale severe, au apărut compensator, produse nearsenicale, cu acţiune similară celor arsenicale, pe bază de paraformaldehidă, care reduc riscul accidentelor toxice.

Preparate arsenicale- compoziţie Trioxid sau pentaoxid de arsenic; Anestezic; Colorant (pigment metalic); Vehicol (metil-celuloză, ceruri).

Preparate nearsenicale - compoziţie Paraformaldehidă; Crezol; Anestezic; Propilen-glicol; Vehicol (metil-celuloză, ceruri); Coloranţi

Tehnica extirpării devitaleŞedinţa 1

îndepărtarea pe cât posibil a dentinei alterate cu linguri Black bine ascuţite sau freze sferice;

151

spălarea cavităţii cu apă călduţă; izolarea dintelui; uscarea cavităţii cu aer cald sau cu bulete de

vată sterile; aplicarea pansamentului arsenical; aplicarea unei bulete de vată sterilă şi

acoperirea cu un material de obturaţie provizoriu (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc etc).

Şedinţa 2 crearea câmpului operator (izolare,

antiseptizare); îndepărtarea cu o freză sferică sau cu

escavatorul bucal al materialului de obturaţie provizorie şi a pansamentului arsenical;

lărgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;

îndepartarea în totalitate a tavanului camerei pulpare cu o freză cilindrică; după îndepărtarea pansamentului arsenical pulpa se găseşte în diferite grade de mortificare: insensibilizare totală (coronară şi radiculară);

în acest caz se realizează imediat extirparea pulpei coronare şi radiculare şi se continuă tratamentul mecanic de canal, după care se aplică meşe canalare imbibate cu tricrezol formalină;

insensibilizarea pulpei coronare şi sensibilitate accentuată a pulpei radiculare, caz în care se aplică un pansament cu tricrezolformalină în camera pulpară, după îndepărtarea pulpei coronare şi se inchide etanş cu un material de obturaţie provizorie ce va fi menţinut 2-3 zile;

insensibilitatea pulpei coronare şi sensibilitatea pulpei radiculare în 1/3 apicală, caz în care se procedează la insensibilizarea imediată după următoarele metode:

152

a. se introduc , prin instilaţie , cu o pipetă capilară sau cu o pensă fără dinţi, 2-3 picături de soluţie Bonain, dentocalmin, xilină 2%, soluţie concentrată de fenol, clorhidrat de cocaină 5-10%; soluţia se pistonează din aproape în aproape în canalul radicular cu ajutorul unui ac Miller sau Kerr până la obţinerea insensibilizării pulpei, după care se face extirparea ei şi tratamentul mecanic;

b. insensibilizarea pulpei se realizează cu ajutorul aparatului de diatermie care produce electrocoagularea pulpară; se introduce un ac Miller sau Kerr în canalul radicular până în apropierea apexului care se lasă pe loc; se reglează aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180mA; elecrodul aparatului de diatermie atinge de 2-3 ori, timp de o fracţiune de secundă, acul introdus în canal; în acest fel pulpa dentară se insensibilizează prin elecrocoagulare şi permite continuarea tratamentului; pulpa coronară şi radiculară sunt foarte

sensibile, iar pulpa are o coloraţie roşie, vie ceea ce dovedeşte că pansamentul arsenical a fost complet ineficient; în aceste condiţii fie se repetă pansamentul arsenical, fie se procedează la extirparea vitală (dacă anestezia nu este contraindicată);

indiferent de modul cum s-a obţinut insensibilizarea pulpei în continuare se procedează conform tehnicii oricărei extirpări şi anume:

excizia şi exereza cu freze sferice şi escavatoare Black a pulpei coronare;

reperarea orificiilor canalelor radiculare cu un ac Miller sau cu o sondă;

extirparea pulpei radiculare ca în extirparea vitală;

tratament mecanic identic cu cel din extirparea vitală;

153

tratament medicamentos (obligatoriu) prin aplicarea meşelor umectate cu tricrezolformalină în canalele radiculare, care are rolul de a mumifia bontul pulpar apical şi substanţa organică din canaliculelei deltei apicale, astfel încât aceasta să rămână sterilă o perioadă lungă de timp;

obturaţie provizorie etanşă şi menţinerea pansamentului 24-72 ore;

Şedinţa a 3-a sau a 4-a crearea câmpului operator; îndepărtarea materialului de obturaţie

provizorie; îndepărtarea meşelor din canale; toaleta canalelor radiculare; obturaţia radiculară; controlul radiologic al obturaţiei.

Şedinţa a 4-a sau a 5-a obturaţia coronară definitivă (dacă examenul

radiologic indică o obturaţie radiculară corectă); dacă examenul radiologic evidenţiază o

obturaţie radiculară incompletă, se redeschide dintele în condiţii de asepsie şi izolare perfectă, se îndepărtează obturaţia de canal defectuasă şi se reface urmărindu-se radiologic corectitudinea acesteia.

atât în extirparea vitală cât şi în cea devitală obturaţia radiculară este considerată corectă dacă este omogenă şi se opreşte la 1-1,5mm de un plan ce trece prin vârful apexului.

154

Capitolul 15

OBTURAREA CANALELOR RADICULARE ÎN INFLAMAŢIILE PULPARE

Obturaţia radiculară realizează sigilarea tridimensională a spaţiului endodontic până la constricţia apicală, reprezentând actul final al tratamentului endodontic.

Ea are ca scop: sigilarea canalelor accesorii şi aberante; prevenirea pătrunderii bacteriene din cavitatea

orală şi retrograd;Corectitudine unei obturaţii radiculare este în funcţie de:

- tehnica utilizată;- materialele de obturaţie;- modul de preparare a canalului radicular.

În timpul preparării canalare, trebuie avut în vedere atingerea apexului biologic sau contricţia apicală, adevărata limită a canalului radicular.

După Kutler (1961), canalul radicular are doua porţiuni distincte:

1. o porţiune mai mare de la orificiul de deschidere al canalului radicular în camera pulpară şi până la nivelul joncţiunii cemento-dentinară (conul dentinar al canalului);

2. o porţiune mai mică decât prima care se întinde de la joncţiunea cemento-dentinară până la orificiul apical (conul cementar) şi care are o formă tronconică cu baza mică la nivelul joncţiunii cemento-dentinare (zona de contricţie apicală), şi baza mare la foramenul apical şi apexul radiologic; are dimensiuni variabile astfel

155

la tineri este cuprins între 0,5-0,7mm, în timp ce la vârstnici este cuprinsă între 0,7-0,8mm.

În cazul extirpării vitale, obturaţia nu va trece niciodată limita de preparaţie fixată la nivelul joncţiunii cemento-dentinare, respectând canalul cementar care nu conţine elemente pulpare ci elemente vasculare şi parodontale apte de reparaţie tisulară prin formare de neocement radicular.

Materiale utilizate la obturaţia radiculară

Pentru aşi îndeplini dezideratele, materiale de obturaţie trebuie să îndeplinească o serie de condiţii:1. să închidă etanş canalul radicular:

să nu sufere variaţii dimensionale în timp; să nu se dizolve în salivă sau secreţii; să fie fluid pentru a pătrunde în toate

anfractuozităţile canalului; să nu se resoarbă în canal; să fie impermeabil pentru microorganisme;

2. să fie histofil pentru ţesuturile periapicale; să aibă un pH asemănător celui pulpar; să fie solubil în apa şi umori tisulare; să aibă o toxicitate minimă.

3. să aibă proprietăţi bacteriostatice;4. să se prepare simplu şi să se poată manipula uşor;5. să fie uşor de îndepărtat la nevoie;6. să nu se descompună în canal;7. să fie radioopac pentru ca obturaţia să poată fi

verificată radiologic;8. să se poată steriliza şi să se menţină steril;9. să aibă un timp de priză convenabil;10.să nu coloreze dintele;11.să aibă culoare diferită de a dentinei pentru

vizualizarea obturaţiei în timpul dezobturării;12.să nu provoace reacţii imunologice;13.să nu fie cancerigen;14.să aiba un preţ de cost scăzut;15.să nu fie mutagen.

156

Clasificarea materialelor de obturaţie radiculară

După starea fizică în care rămân în canal, materialele de obturaţie radicularǎ se clasificǎ în:I.Materiale semisolidea. paste care se întăresc în canalb. paste care rămân moiII. Materiale solidea. conuri de gutapercă;b. conuri de argint;c. titan;d. conuri de răşini sintetice.

a. Paste care se întăresc în canal

1. Materialele din grupa eugenatului de zinc- rezultă din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adaugă şi alte substanţe ce au ca scop creşterea calităţii obturaţiei radiculare.

Calităţi care le recomandă în obturarea radiculară: se prepară şi se manipulează uşor; au un timp convenabil de priză; prin aderenţa la dentină asigură o bună

etanşeizare a canalului; au acţiune antiseptică slabă datorită

eugenolului, dar ameliorată prin adăugarea iodoformului, trioximetilenului sau timolului biiodat;

se dezobturează relativ uşor; au proprităţi fizico-chimice satisfacătoare; au un preţ de cost redus.

Defecte sunt iritante pentru ţesuturile periapicale, atunci

când se fac obturaţii cu depăşiri datorită grupărilor fenolice libere din eugenol, cat şi iritaţiei mecanice determinate de materialul care a depăşit apexul; pentru depăşirea acestui

157

inconvenient, firmele producă toare au înlocuit eugenolul cu oleum cariophili, mai puţin iritant şi corticosteroizii cu proprietăţi antiinflamatorii care reduc durerea.

nu sunt radioopace, motiv pentru care necesită introducerea în compoziţia pastelor a iodoformului, tetraoxidului de plumb, sulfatului de bariu sau pulberii de argint.

preparate: Lentullo, Robin, N2 Obturator, endomethasone, Grossman, Rickert.

cea mai simplă pastă este preparată prin spatulare extemporanee pe o plăcuţă de eugenat de zinc, eugenol şi un vârf de spatulă de iodoform.

2. Cimentul fosfat de zinc – se obţine prin amestecul dintre pulberea şi lichidul de ciment fosfat de zinc la care se adaugǎ iodoform şi a cărei consistenţă trebuie sǎ fie smântânoasă.

Indicaţii: obturaţia dinţilor monoradiculari; obturaţia canalelor în timpul rezecţiei apicale.

Calităţi acestui material constau în faptul că: este bine tolerat în caz de depăşiri ale apexului; asigură o închidere perfectă, etanşă a canalului,

datorită aderenţei intime la pereţii dentinari şi a contracţiei mici la priză.

Defecte: este greu de dezobturat datorită durităţii, de

aceea se asociază cu conuri de gutapercă; nu este radioopac, motiv pentru care necesită

adăugarea de iodoform; datorită timpului scurt de priză (3-5 minute), nu

poate fi utilizat decât pentru monoradiculari; necesită adǎugarea de iodoform, vioform, timol

sau pulbere de argint, deoarece nu este antiseptic.

158

3. Materiale derivate din gutapercă – sunt materiale de obturaţie rezultate din solubilizarea gutapercii în diferiţi solvenţi organici. În funcţie de solvenţi există două tipuri de materiale:

Cloroperca -se prepară extemporaneu prin dizolvarea gutapercii în cloroform, rezultând o pastă care se introduce cu acul Lentullo în canal; după priză materialul suferă o contracţie accentuată, motiv pentru care obturaţia se completează cu con de gutapercă.;în pastă se introduce iodoform şi timol pentru a-I conferi propietăţi bactericide şi radioopace.

Eucaperca –se obţine din solubilizarea gutapercii în ulei de eucalipt; are aceleaşi calităţi şi defecte ca şi cloroperca.

4. Materiale din grupa bachelitelor- materialul se obţine prin reacţia de condensare a formaldehidei cu un oxifenol (resorcina), în mediu alcalin. Preparatul se prezintă sub forma a două flacoane, unul cu soluţie de formaldehiodă, altul cu resorcină. Din amestecul lor rezultă o pastă care se introduce cu acul Lentullo în canal.

Recent, au apărut şi materiale care rezultă din condensarea formaldehidei cu fenolii în mediu acid şi în prezenţa unui catalizator, reprezentat de hexametilen-tetramida; preparatele se prezintă sub forma a trei flacoane, 2 cu lichid (respectiv formaldehidă şi resorcină) şi unul cu pulbere (oxid de zinc şi sulfat de bariu). Materialul se prepară din amestecul pulberii cu cele 2 lichide până la obţinerea unei paste de consistenţă smântânoasă.

Principalele defecte ale preparatelor sunt: au o contracţie mare în timp, colorează dintele în roz sunt iritante pentru parodonţiul apical în caz de

depaşiri.Preparatele au însă şi o serie de calităţi:

datorită formolului şi resorcinei au o puternică acţiune bactericidă;

159

sterilizează şi obturează canaliculele dentinare, pătrunzând pe o distanţă relativ mare în interiorul acestora (2-3mm).

5.Materiale pe bază de răşini epoxidice – sunt materiale de obturaţie care au la bază polimeri macromoleculari. Cele mai cunoscute preparate comerciale sunt: Diaket; AH26; Araldit; Pinox, Epon.

Diaket–ul rezultă din condensarea ciclică de policetone şi răşini epoxidice. Pasta rezultată din amestecul a 0,8 părţi pulbere şi 1 parte lichid face priză în canal în 1-2 ore. Obturaţia radiculară se efectuează asociind pasta cu con de gutapercă.

Nerespectarea proporţiilor pulbere/lichid poate crea o serie de dezavantaje, astfel: introducerea de pulbere în cantitate mică determină:

apariţia de bule de aer care reduc rezistenţa şi aderenţa materialului;

obturaţia nu mai este radioopacă; devine iritantă pentru ţesuturi.

introducerea de pulbere în cantitate mare determină: reducerea timpului de priză; creşterea vâscozităţii cu dificultăţi în

manipularea materialului; aderenţă scăzută.

6. Materiale pe bază de hidroxid de calciu – iniţiatorul acestor tipuri de materiale a fost Bernard, care a introdus în canale pulbere de oxid de calciu şi apă. Pentru diminuarea reacţiei ce rezultă prin punerea în liberate a bioxidului de carbon (care provoacă adevarate microexplozii ce pot avea rezulatat chiar fractura dintelui) s-a imaginat produsul BIOCALEX. Acesta conţine şi alcool, glicerol şi glicol ce acţionează ca moderatori de reacţie.Biocalexul este indicat ca:

160

obturaţie provizorie de canal în scopul sterilizării canalelor;

obţutaţie mixtă pastă/pastă; obturaţie definitivă de canal, hidroxidul de calciu

fiind încorporat într-o formulă a materialelor din grupa eugenatului de zinc (Radiocalex).

b.Paste care rămân moi în canal

1. Paste cu acţiune antiseptică îndelungată – se folosesc în scopul sterilizării canalelor în gangrena pulpară; sunt puternic antiseptice, se resorb în canal şi se utilizeazǎ doar ca obturaţii radiculare provizorii.

2. Paste cu acţiune biologică – sunt pastele pe bază de hidroxid de calciu din categoria celor utilizate în coafajul direct:

Calxid, Regeneran, Reogan, Calcipulpe, Vitapulp etc.

Sunt materiale folosite ca obturaţii radiculare provizorii în scopul sterilizării canalelor. Se introduc în canal cu acul Lentullo şi se menţin 5-7 zile sub un pansament ocluziv, după care se îndepartează şi se obturează definitiv canalul cu paste care se întăresc în canal.

Sunt indicate în special în obturaţia radiculară după extirparea vitală; în acest scop se obturează 1/3 apicală a canalului cu pastă pe bază de hidroxid de calciu, contribuind la cicatrizarea bontului pulpar, iar celelalte 2/3 se obturează cu pastă care se întăresc în canal. (obturaţia pastă/pastă).

161

II. Materiale solide – sunt conuri calibrate de diferite dimensiuni.

a.Conurile de gutapercă sunt cele mai frecvent folosite pentru obturaţiile mixte de canal (pasta + con de gutapercă) şi pentru obturaţia radiculară prin condensarea verticală şi lateralǎ a gutapercii, iar compoziţia lor constă în:

- 20% gutapercă;- 60% oxid de zinc;- 5% sulfat de bariu;- 12% ceară;- 3% oxizi metalici.

Culoarea lor este roz sau albă pentru a fi deosebite de materialul de pasta de obturaţie atunci când se impune dezobturarea canalelor. Avantajele utilizării conurilor de gutapercă constau în faptul că:

- sunt radioopace;- sunt neresorbabile;- sunt uşor de dezobturat;- îmbunătăţesc etanşeitatea obturaţiei;- sunt impenetrabile pentru germeni, secreţii şi

salivă.b.Conurile de argint – având o mare flexibilitate, sunt indicate în special pentru canalel radiculare foarte fine, cu un foramen apical rotund cum în mod normal le întâlnim la premolarul 1 superior, rădăcinile vestibulare ale molarilor superiori şi rădăcinile meziale ale molarilor inferiori.

Compoziţia acestor conuri constǎ în 99,8% argint şi 0,2% cupru şi crom. Principalul avantaj al acestor conuri constă în faptul ca au un efect antiseptic oligodinamic pentru grupările tiolice (SH) din aminoacizi, alterând astfel, metabolismul proteic microbian.

Pe lângă calităţile mai sus menţionate, conurile de argint prezintă şi o serie de dezavantaje în sensul că fac dezobturarea foarte dificilă, depăşirea apexului provoacă o iritaţie parodontală permanentă şi necesită controale radiografice repetate în timpul obturării în vederea verificării corectitudinii acesteia.c.Conurile de titan – prezintă o serie de avantaje:

162

- rigiditate superioară conurilor de argint;- grad redus de coroziune comparativ cu

argintul;- biocompatibilitate (potenţial inflamator

redus).Dezavantaje:

- nedeformabile;- impun asocierea cu un ciment de sigilare

pentru închiderea canalului.

d.Conurile de răşini sintetice – sunt confecţionate din răşini epoxidice, acrilice, poliesteri, nylon, teflon. Prezintă o serie de dezavantaje printre care faptul că:

- sunt friabile, nedeformabile;- nu sunt radioopace;- se solubilizează în contact cu unele

componente din pasta de obturaţie (eugenol, timol);

- nu fac corp comun cu pasta de obturaţie.

TEHNICI DE OBTURARE RADICULARĂ

Clasificare:1. Tehnica de obturaţie mixtǎ- cu paste care se întǎresc

în canal şi conuri de gutapercǎ2. Tehnici de obturare cu gutapercǎ3. Tehnica obturaţiei desmentare de canal4. Tehnica obturaţiei cu conuri calibrate nedeformabile

.Tehnica obturaţiei cu paste care se întăresc în canal şi cu conuri de gutapercă

.Tehnica obturaţiei cu un singur con – constă în aplicarea unui singur con de gutapercă care se adaptează intim porţiunii apicale, împreună cu o pastă care se întăreşte în canal şi care umple spaţiul dintre pereţii preparaţiei şi con.

163

Aplicarea pastei- se face frecvent cu acul Lentullo prin rotirea lor în sensul acelor de ceasornic, dar se pot utiliza şi acele Hawes –Neos (instrumente rotative confecţionate dintr-o lamă rectangulară) sau conuri sau pluggere, prin pistonare.

Acele Lentullo (pentru piesă dreptă sau piesă în unghi) se livrează în seturi de 4 bucăţi cu diametrele părţii active diferite: nr.1 roşu – 0,25mm, nr.2 albastru- 0,30mm, nr.3 verde – 0,35mm nr.4 negru – 0,40mm.

Pentru canalele subţiri se folosesc acele nr.1 şi 2, iar pentru canalele mai largi acele nr.3 şi 4.

Alegerea acului Lentullo – se face în funcţie de volumul canalului şi topografia dintelui (pentru frontalii superiori şi premolarii primi superiori se folosesc acele pentru piesa dreaptă, iar pentru ceilalţi dinti acele pentru piesa în unghi).

Incărcarea acului cu pastă de obturat:

pentru prima depunere de pastă, se încarcă jumătatea dinspre vărf, trecând acul perpendicular prin pasta strânsă pe marginea plăcuţei de sticlă;

încărcarea acului se mai poate face şi în turaţie mică, în sens invers acelor de ceasornic, prin introducerea în pastă doar a vârfului acului;

cantitatea de pastă încărcată pe ac este foarte redusa la primele 1-2 introduceri în canal şi creşte treptat pe masură ce se obturează zonele mai evazate ale canalului;

se introduce acul încărcat cu pastă, fără rotaţie, până la reperul apical;

se retrage 1mm după blocarea în canal şi se acţionează cu turaţie de 600-800 rotaţii/min., cu păstrarea poziţiei acului în canal timp de 5-10sec;

se retrage acul încet prin mişcări de rotaţie de-a lungul pereţilor; se reîncarcă acul pe toata lungimea

164

lui şi se reintroduce în canal, dar numai în 1/3 apicală;

manevrele se repetă până la completa umplere a canalului care se evidenţiază prin refluarea pastei la nivelul orificiului de intrare în canal.

# Dacă acul Lentullo nu poate ajunge în porţiunea apicală a canalui:

se alege un ac Kerr de tip burghiu de calibru mai mic cu un număr decât a acului cel mai gros cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea de lucru;

se încarcă vârful acului cu pastă, se introduce în canal până la reperul stabilit prin

odontometrie, se răsuceşte în sens invers acelor de ceasornic

pentru a depune pasta în canal şi a o propulsa în sens apical;

se repetă până la obturarea porţiunii apicale, se introduce acul Lentullo încărcat cu pasta până la

nivelul la care poate fi acţionat ; se completează obturaţia radiculară după tehnica

descrisă.

Aplicarea conului – conul se usucă cu jet de aer şi se introduce lent în canal cu ajutorul pensei dentare, după care se înlătură porţiunea excesivă a conului cu o spatulă încălzită şi se obturează provizoriu cavitatea coronară.

Avantajul tehnici - tehnica este simplă şi execuţia rapidă.

Dezavantajele: lipsa unui control în timpul introducerii pastei; neomogenizarea obturaţiei; variaţii volumetrice după priză; solubilizarea obturaţiei în timp; depăşire frecventă a constricţiei apicale.

165

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex – tehnica este simplă şi rapidă şi constă în apicarea unui singur con de gutapercă sau de metal care se adaptează intim porţiunii apicale, împreună cu un ciment care umple spaţiul dintre pereţii preparaţiei şi con.

Pentru a realiza o obturare radiculară corectă prin acestă tehnică este obligatoriu să se obţină fixarea festă a conului în canal pe o porţiune de 3-4mm de la constricţia apicală, fără ajutorul pastei de sigilare. Obţinerea acestui obiectiv este atestată prin rezistenţa întâmpinată la retrageerea din canal a conului introdus pe toată lungimea de lucru (fenomenul de tug back)Indicaţii:

canalele lărgite printr-un tratament mecanic controlat, cu instrumentar conform normelor ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate corespunzător calibrului canalului;

foarte rar, la obturarea canalului meziovestibular al primului molar superior insuficient lărgit din cauza curburii exagerate sau a accesului îngreunat.

Fig. 44.a.Introducerea pastei de obturat cu acul Lentullo; b.pistonarea pastei cu ace Kerr sau Miller

166

Dezavantajele metodei etanşeizarea obturaţiei realizate este inferioară

altor tehnici; solubilitate crescută a sigilanţilor în majoritatea

cazurilor; posibilitatea persistenţei unor porţiuni relativ

întinse ale canalului, obturate parţial cu ciment de sigilare;

neconcordanţă dintre calibrul conurilor şi instrumentelor provenite de la diverse firme;

obturaţia asigură în cel mai bun caz o închidere corectă a ultimilor 2-3mm apicali (după preparare frecvent canalele nu au formă rotundă);

eficienţă scăzută de prevenire a microinfiltraţiilor de interfaţă faţă de alte tehnici;

Timpii operatori:1. alegerea conului;2. verificarea conului;3. adaptarea conului;4. aplicarea cimentului;5. aplicarea conului.

#Toate aceste etape se vor efectua sub izolare.

1. Alegerea conului conul va fi ales având mărimea egală cu a celui

mai larg instrument cu care s-a făcut prepararea porţiunii apicale;

conul trebuie să fie fest în ultimii 3-4mm apicali ai canalului - la retragere trebuie să se simtă un uşor obstacol - fenomenul tug-back.

în cazul în care diametrul preparaţiei depăşeşte cu mult diametrul celui mai mare con disponibil, se poate realiza un con de dimensiunile dorite prin ramolirea la flacără şi alipirea mai multor conuri (1-3) de dimensiuni reduse;

167

2. Verificarea conului

Vizual – conul se prinde în pensă (pentru cele metalice sunt indicate pensele cu sistem de blocare) la un nivel egal cu lungimea de lucru; conul se introduce în canal până la contactul dintre pensă şi punctul de referinţă coronar;

Tactil – conurile se introduc secvenţial în canal până ce unul dintre ele se adaptează fest apical (este necesară o anumită forţă care să permită atât introducerea cât şi extragerea conului- tug-back);

Radiologic – examenul radiologic trebuie să indice o adaptare perfectă în ultimii 3-4mm apicali, iar vârful conului să fie localizat la aproximativ 1mm deasupra apexului radiologic;

dacă conul ocupă o poziţie corespunzătoare se trece la adaptarea sa;

dacă există o depăşire apicală însemnată se scurtează capătul apical sau se alege un con de o dimensiune mai mare şi se reverifică;

dacă conul nu atinge limita apicală, fie se reia instrumentarea la lungimea corectă de lucru, fie se subţiază vârful ( laconurile de metal) sau se adaptează vârful prin plastifiere (la conurile din gutapercă

în caz de eşec se reia insrumentarea sau se alege un con de dimensiuni mai mici cu reluarea verificării;

168

3.Adaptarea conului prin comprimarea cu pensa a conului de gutapercă

se marchează pe con, punctul care corespunde reperului coronar; se poate utiliza şi o pensă cu sistem de blocare (pentru conurile de metal); pentru aceste conuri se gravează cu un disc nivelul reperului coronar, lucru care va facilita îndepărtarea porţiunii coronare după priza cimentului;

utilizarea conurilor de gutapercă implică calibrarea apicală care se realizează prin imersia vârfului conului pe o porţiune de 4-5mm în soluţie de cloroform timp de 1-6 secunde în funcţie de grosime; apoi conul este introdus în canal şi se efectuează mişcări de pistonare prin care se amprentează zona apicală; conul astfel calibrat se plasează în alcool, iar înaintea introducerii conului, canalul va fi abundent irigat cu aproximativ 5 ml. Soluţie şi se usucă cu conuri de hârtie în uşoară supraextensie.

conul se va introduce în canal în aceeaşi poziţie în care s-a efectuat amprentarea zonei apicale.

Fig. 45 Adaptarea conului principal de gutapercăa.scurt; b. foarte scurt; c. lungime corectă dar prea îngust;d.lungime şi adaptare corectă

169

4.Aplicarea cimentului aplicarea cimentului se realizează cu un instrument

K-Reamer, sau cu un instrument Lentullo; instrumentul K-reamer trebuie să aibă dimensiunea cu un număr mai mic faţă de ultimul instrument utilizat, lungimea de lucru redusă cu 0,5-1mm faţă de lungimea de lucru totală;

instrumentul se încarcă cu o mică cantitate de ciment, se introduce în canal şi se descarcă prin rotaţie în sens antiorar;operaţia se repetă până la umplerea completă a canalului cu ciment;

Fig.46 Secvenţe de lucru în plastifierea şi adaptarea apicală a conului

Fig.47 Secvenţe de lucru în aplicarea cimentuluicu instrumente K-Reamer

170

5.Aplicarea conului conul se usucă cu un jet de aer, se încarcă cu

ciment şi se introduce lent în canal pentru a permite refluarea excesului de ciment;

după 1-2 minute, când se produce iniţierea prizei cimentului, se înlătură porţiunea excesivă a conului cu o spatulă încălzită (pentru conurile de gutapercă) sau prin ruperea acestuia la nivelul marcajului realizat în faza de verificare (pentru conurile de metal);

II. Tehnica obturaţiei prin modelarea individuală a conului – se utilizează pentru canale mai largi decât cel mai gros con standardizat de gutapercă. Timpii operatori

ramolirea simultană a mai multor conuri de gutapercă groase care se ţin împreună în pensa dentară în flacără;

rularea sub presiune între două păcuţe de sticlă sterile a conurilor ramolite la flacără. până se obţine o masă omogenă, cu o suprafaţă netedă, pe care nu se mai observă goluri sau şanţuri care să trădeze conturul conurilor componente iniţiale;

modelarea ruloului de gutapercă într-un con de grosime adecvată calibrului canalului;

răcirea în apă a conului astfel calibrat;

Fig.48 Secvenţe de lucru în aplicarea conului de gutapercă

171

verificarea clinică şi radiologică a adaptării conului în canalul radicular (conul trebuie să se fixeze prin fricţiune la o distanţă de 1-2 mm de apexul radiologic); când conul este prea subţire se impune îndepărtarea succesivă, prin tatonare, a porţiunii de la vârf sau când conul este prea gros se impune reluarea manevrelor de ramolire prin încălzire şi rulare între plăcuţelel de sticlă până la obţinerea calibrului corespunzător; prin reajustare, conul de gutapercă individualizat devine de fapt din acest moment un con principal (master); în utilizarea sa ulterioară (pentru obturarea canalului) se va pleca de la acest principiu;

pentru continuarea obturaţiei de canal se impune aplicarea cu stricteţe a timpilor de lucru corespunzători următoarelor două tehnici de obturaţie de canal cu gutapercă:

a.)condensarea laterală la rece;b.)condensarea laterală la cal

Fig.49 Tehnica de modelare individualǎ a conului

172

a.)Tehnica condensării laterale la rece a gutaperciiAcestă tehnică urmăreşte obturarea întregului sistem

endodontic de canale cu gutapercă şi ciment de sigilare, prin umplerea progresivă a spaţiilor goale din jurul conului principal (master) cu conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe pereţii canalului radicular.

conurile principale din gutapercă - au un calibru standardizat, ca şi instrumentarul, conform cu normele ISO;

conurile accesorii- (fine, extrafine şi medii) au formă mult mai conicizată, sunt nestandardizate, iar calibrul lor variază în funcţie de firma producătoare.

Condensarea laterală a ambelor tipuri de conuri posibilă datorită compresibilităţii cunoscute a gutapercii, se efectuează cu instrumente endodontice speciale (spreadere).

Spreaderele au partea activă, sub formă conicizată,

asemănătoare unei sonde endodontice, în timp ce mânerul este fie asemănător sondelor endodontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader);

forma şi calibrul lor corespund atât conurilor de gutapercă standardizate, cât şi celor nestandardizate;

hand spreaderele au lungimea părţii active de aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru condensarea laterală a conurilor accesorii de gutapercă nestandardizate, dat fiind faptul că acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se apropie mai mult de forma părţii active a instrumentului;(fig.6)

finger spreadere imaginate de Luks se prezintă sub forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre, au vârful ascuţit, şi datorită dimensiunii lor reduse, spre deosebire de hand spreaderele, conferă operatorului o mare sensibilitate tactilă, permit rotirea cu uşurinţă a spreaderului în jurul axului său şi permit îndepărtarea cu uşurinţă din canal fără dislocarea gutapercii.

173

Avantajele tehnicii succes clinic pe timp îndelungat; sigilare superioară obturaţiilor prin cimentarea unui

monocon.

Timpii operatori

1.Toaleta canalului;2.Uscarea canalulu;3.Proba spreaderului care impune:

alegerea unui spreader al cărui calibru trebuie să-I permită să ajungă de-a lungul conului principal (master), până la 1-2mm de con stricţia apicală;

în caz de nereuşită se reia lărgirea segmentului apical pentru a permite introducerea spreaderului până la reperul apical corect;

utilizarea de către începători cu precădere a finger spreaderelor, întrucât presiunea mult mai mică pe care acestea o dezvoltă în timpul condensării laterale a gutapercii (comparativ cu hand

Fig.50 Finger spreader şi hand spreader; partea activă este aproximativ egală cu conul accesoriu de gutapercă

174

spreaderele), reduce semnificativ pericolul fracturării radiculare.

4.Alegerea conului principal de gutapercă acestea trebuie să fie cu un număr mai mare decât

calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea de lucru, pentru a se putea opri la introducerea în canal la o distanţă de 0,5-1mm de constricţia apicală;

dacă conurile alese nu opun o rezistenţă certă la introducerea în canal, li se retează o foarte scurtă porţiune de la vârf, astfel încât să se realizeze o cât mai bună sigilare şi să se evite depăşirea constricţiei apicale.în cursul sigilării; Stock recomandă în acestă fază un control radiologic în acestă fază;

dacă proba clinico-radiologică atestă pătrunderea pe toată lungimea de lucru stabilită prin odontometrie, fie se scurtează conul prin tăierea cu foafeca, a unui segment de la vârf de 2mm, fie se înlocuieşte conul cu un con cu un număr mai mare; tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea groase se înlocuiesc, prin tatonare, cu unele mai subţiri.

5.Coafarea pereţilor cavităţii cu ciment de sigilare6.Coafarea conului cu ciment de sigilare

şi introducerea sa în canal până la distanţa de 0,5-1mm de constricţia apicală.

7.Introducerea spreaderului selectat în canal

Fig.51 Coafarea conului master şi a conurilor accesoriicu ciment de sigilare

175

de-a lungul conului pe care îl deplasează lateral, urmărindu-se o cât mai mare apropiere de constricţia apicală (ideal 1-2mm) printr-o mişcare combinată de uşoară presiune apicală şi rotaţie;

8.Menţinerea spreaderului în poziţia finală atinsă timp de 15-30 secunde care urmăreşte menţinerea

unei presiuni continue care să învingă elasticitatea conului de gutapercă şi care permite, prin deformarea realizată de condensarea laterală, mularea acestuia pe peretele canalului;

9.Îndepărtarea spreaderului din canal

Fig.53 Menţinerea spreader-ului în poziţia finală atinsă

Fig. 52 Rotaţia spreade-rului în timpul condensării laterale

176

spreaderul se îndepărtează prin mişcări de rotaţie reciproce, amplitudinea acestor mişcări fiind de aproximativ 30-40◦;

10.Introducerea imediată a unui con de gutapercă auxiliar

vârful conului auxiliar se coafazează cu ciment de sigilare şi se introduce de-a lungul conului principal, în spaţiul rămas după îndepărtarea spreaderului; pentru obturarea cât mai exactă se recomandă selectarea unor conuri auxiliare cât mai apropiate de calibrul spreaderului sau puţin mai mici- pentru uşurarea introducerii în spaţiul creat prin condensarea laterală;

11.Reintroducerea spreaderului şi condensarea laterală simultană a conului principal şi auxiliar;

12.Repetarea manevrelor manevrele descrise pentru conurile auxiliare se

repetă până la umplerea completă a canalului care este sesizată prin imposibilitatea introducerii unui nou con auxiliar pe o distanţă de 2-3mm;

13.Îndepărtarea excesului de gutapercă excesul este îndepărtat prin secţionarea conurilor

cu un fuloar încălzit la nivelul orificiilor de emergenţă a canalelor radiculare;

14.Condensarea finală fermă, verticală se execută cu ajutorul unui plugger la nivelul

orificiului canalului radicular; Stock recomandă obturarea canalelor radiculare în

ordinea următoare:

Fig.54 Condensarea laterală simultană a conului master şi conurilor auxilaiare

177

canalele cu probleme, apoi cele accesibile largi;

molarii superiori: mezio-vestibular, distovestibular, palatinal;

molarii inferiori: meziovestibular, meziolingual, distal;

dacă se va aplica un pivot endodontic, lăcaşul pentru pivot se poate realiza în timpul obturaţiei, prin păstrarea unui spaţiu de cel puţin 4mm în porţiune coronară a canalului, obturat doar cu gutapercă;

15.Indepărtarea cimentului de sigilare la monoradiculari

cimentul se îndepărtează până la un nivel situat imediat sub joncţiunea cemento-adamantină, evitându-se astfel colorarea dentinei (a dintelui) de care pot fi responsabile aceste materiale;

coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluriradiculari

operaţia de coafare este urmată de condensarea la cald de gutapercă peste stratul de ciment pentru sigilarea canalelor accesorii care fac legătura cu zona furcaţiei;

16.Radiografia de conrol17.Aplicarea unei obturaţii de bază

din ciment policarboxilat sau ionomeri de sticlă (care sunt de preferat cimentului fosfat de zinc datorită adeziunii superioare);

prin aplicarea obturaţiei de bază se urmăreşte izolarea cât mai perfectă a cimentului de sigilare impotriva microinfiltraţiilor din mediul bucal lichid, pricipala cauză care deteriorează etanşeitatea obturaţiilor radiculare;

18.Obturaţia coronară provizoriePrincipalul dezavantaj al acestei tehnici constă în

obţinerea unei mase neomogene de material de obturaţie (un numǎr mare de conuri separate presate şi solidarizate doar prin fricţiunea conferită de masa de ciment).

178

În cazul uni apex larg deschis sau a unei forme neregulate a porţiunii apicale a canalului se recomandă individualizarea formei vârfului conului de gutapercă principal prin tehnica ramolirii în cloroform, dupǎ tehnica urmǎtoare:

Timpii operatori alegerea conului principal de gutapercă cu

calibrul standardizat prin proba clinico-radiologică, după tehnica descrisă;

ramolirea prin introducerea timp de 3-4 secunde a porţiunii apicale de 2mm într-un godeu cu cloroform;

umectarea pereţilor canalului printr-o soluţie de lavaj endodonţic, pentru evitarea lipirii vârfului conului după ramolirea sa în cloroform;

introducerea conului în canal până la reperul apical, cu o apăsare fermă;

amprentarea porţiunii apicale a canalului prin menţinerea conului în poziţia atinsă timp de mai multe secunde;

îndepărtarea conului din canal; pauză de lucru 2-3 minute care asigură

evaporarea solventului (cloroformului) urmată de întărirea vârfului conului de gutapercă şi refacerea stabilităţii volumetrice după terminarea procesului de contracţie a stratului de suprafaţă ramolit;

următoarele etape de lucru sunt identice cu cele descrise la condesarea laterală la rece a gutapercii.

b.)Tehnica de condensare laterală la cald a gutaperciiEficienţa tehnicii este superioară condensării la rece şi

poate fi utilizată şi în refacerile obturaţiilor radiculare cu gutapercă, când radiografia postoperatorie arată spaţii libere sau o densitate necorespunzătoare a obturaţiei în 2/3 coronare după condensarea la rece.

Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este necesar un spreader special pentru priză palmară care nu

179

se decăleşte în urma încălzirii şi răciri repetate sau eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o temperatură de 155 grade în cca.21s şi care se răceşte ulterior foarte repede. Răcirea rapidă a spreaderului electric favorizează extragerea instrumentului din canal, fără antrenarea masei de gutapercă.

Tehnică se parcurg etapele condensării la rece, dar

condensarea laterală a conurilor se realizează cu un spreader special încălzit la flacără sau cu un spreader elecric (Endotec);

la mişcărle continui de rotaţie în condensare li se asociază şi mişcări verticale care previn aderarea gutapercii la instrument şi dislocarea ei la extragerea acestuia;

după condensarea cu spreaderul încălzit se introduce un spreader normal (rece) în canal şi se realizează spaţiul pentru conurile auxiliare în manieră similară condensării “la rece”;

secvenţele de condensare se repetă până la obturarea completă a canalului;

finalizarea se face în mod similar tehnicii “la rece”.

c.)Tehnica de condensare verticalăla cald a gutapercii

Acestă tehnică constă în obturarea canalului cu material termoplastifiant care este condensat în canal cu o presiune vericală suficientă pentru ca gutaperca să pătrundă forţat în sistemul canalar, inclusiv în canalele laterale sau accesorii.

Fig.55 Etapele de lucru în condensarea laterală la cald

180

Metoda a fost introdusă de Schilder în 1967 şi se realizează cu ajutorul unor instrumente denumite pluggere, asemănătoare sondelor endodontice, dar care se deosebesc de acestea prin forma teşită a vârfului părţii active, lungă de circa 30mm.

Spre deosebire de spreadere, pulggerele pot fi utilizate atât la manevrele de condensare verticală cât şi la cele de condensare laterală a gutapercii.

Principalul avantaj al tehnicii constă în faptul că rezultă o obturaţie omogenă, dar este foarte laborioasă, necesitând mult timp şi impune o lărgire a canalului.

Timpii operatori1. alegerea plugger-elor

se aleg trei pluggere care trebuie să se adapteze corespunzător dimensional în 1/3 apicală, 1/3 medie şi 1/3 coronară a canalului fără a se bloca în pereţii acestuia;

dacă se utilizează plugger-e electrice, vârfurile acestora se aleg respectând aceleaşi reguli de adaptare ca şi pentru instrumentele standard;

2. adaptarea şi verificarea conului principal conul de gutapercă se selectează cu aproximativ 1-

2 dimensiuni mai mare faţă de ultimul ac apical, la care se îndepărtează vârful;

conul este introdus în canal la o lungime cu 1-1,5 mm mai scurtă faţă de lungimea de lucru şi se verifică dacă se adaptează fest în zona sa apicală (necesită o anumită forţă la inserţie şi la retragere- tug-back);

Fig. 56Alegerea plugger-elor ; adaptarea în canal la cele trei nivele

181

3. cimentarea conului principal se realizează similar cu tehnica descrisă pentru

obturarea cu un singur con, dar cantitatea de ciment este mai redusă; este recomandabil plasarea cimentului cu un ac K-reamer;

dacă diametrul conului principal este mult mai mic decât diametrul canalului (în cazul unor preparaţii foarte evazate) se poate introduce un con auxiliar pe lângă conul principal în timpul prizei cimentului.

4. condensarea conului principal după priza cimentului, cu un instrument încălzit la

roşu, se secţionează conul la nivelul de deschidere al orificiului canalar, menţinându-se contactul cu aceasta câteva secunde pentru a transfera căldura porţiunii de con intracanalară;

primul plugger (adaptat pentru 1/3 coronară) este trecut prin pulbere de ciment (previne aderarea gutapercii la instrument) şi se introduce rapid în canal; condensarea se realizează prin mişcări în sens vertical până când gutaperca revine în faza solidă, când apare senzaţia de “dur” la vârful instrumentului;

Fig.57 Secvenţele de lucru în adaptarea conului rincipal

182

instrumentul de transfer termic (sonda endodontică sau spreader-ul palmar) este încălzit şi introdus în axul canalului, la o profunzime de cca.5mm, cu mişcări rotatorii, până la plasticizarea gutapercii, după care se îndepărtează; există posibilitatea ca odată cu instrumentul să se îndepărteze şi o mica cantitate de gutapercă - dar acest aspect nu are nici o semnificaţie negativă şi ca atare va fi neglijat;

se introduce al doilea plugger pregătit pentru 1/3 medie şi se repetă condensarea verticală; în acestă fază se va urmări condensarea unei cantităţi cât mai mari de gutapercă de pe pereţii laterali ai canalului prin extragerea şi reinserţia repetată a intrumentului;

se replastifiază termic gutaperca prin introducerea instrumentului de transfer termic încălzit la o profunzime de cca.3 mm şi se condensează similar cu cel de-al treilea plugger ales pentru 1/3 coronară;

după aceste secvenţe de condensare a conului principal trebuie să se obţină obturaţia canalului pe aproximativ 5mm apicali;

5. aplicarea şi condensarea materialului auxiliar se utilizează conuri de gutapercă de aceleaşi

dimensiuni cu a conului principal ce sunt tăiate în fragmente de 3-4mm lungime care sunt plasate în canal cu pensa, plastifiate cu instrumentul de transfer termic şi apoi condensate cu ultimul plugger;

există posibilitatea plasării fragmentelor şi direct cu ajutorul instrumentului de transfer termic-

Fig.58 Etapele condensării conului principal

183

instrumentul încălzit se introduce în gutapercă, se trece din nou prin flacără şi apoi este introdus în canal; se păstrează aproximativ 1mm liber din porţiunea coronară a canalului;

6. finalizarea obturaţiei – este similară cu a tehnicii de condensare laterală la rece. Există şi o variantă a condensării verticale la cald care

se deosebeşte prin faptul că se începe condensarea gutapercii din treimea coronară a canalului, deplasându-se gutaperca prin fulare până în zona apicală; după sigilarea porţiunii apicale, segmentul mediu şi coronar al canalului sunt obturate conform tehnicii convenţionale.

d.)Tehnica termocompactării gutapercii (McSpadden)Tehnica a fost introdusă de McSpadden şi constǎ iniţial

în introducerea în canalul pregătit, a unui con voluminos care ulterior era compactat prin intermediul unui instrument special (termocompactor); termocompactorul acţionat în turaţie înaltă de 1-2 secunde plastifiază conul

Fig.59 Etapele de lucru în condensarea materialului auxiliar

184

prin căldură fricţională şi împinge gutaperca către stopul apical.

Ulterior, autorul modofică tehnica prin utilizarea unui dispozitiv de încălzire (heater) în care se introduc două seringi cu gutapercă cu fluiditate diferită (faza I şi fazaII); compactorul iniţial este înlocuit cu unul în formă de ac K inversat din aliaj nichel-titan (NiTi- condenser) mult mai flexibil.

condensatorul se încarcă iniţial cu gutapercă faza I, apoi se introduce în canula ce conţine faza II; instrumentul introdus în canal va împinge faza I mai puţin fluidă către apex, blocând astfel, etanş stopul apical (aceasta jucând rol de “miez” al obturaţiei), iar faza II care este mai fluidă închide întregul sistem canalar (vertical şi lateral).

şi acestă tehnică utilizează sigilanţi canalari.

Indicaţii rezorbţii radiculare interneContraindicaţii canale înguste canale curbeAvantajele tehnicii constau în faptul că: este foarte rapidă; conferă obturaţiei densitate şi omogenitate crescute; obturează cea mai mare parte a întregului spaţiu

endodontic; etanşeizarea este superioară condensării laterale la

rece a gutapercii.Dezavantaje necesită practică îndelungată pentru a fi stăpânită; turaţiile mari impuse de tehnica de lucru pot determina

fracturarea frecventă a compactoarelor; posibilitatea unor leziuni termice ale parodonţiului de

susţinere, prin încălzirea cu 15-20 grade a suprafeţei laterale a rădăcinii;

risc al depăşirilor în lipsa unui stop dentinar apical corespunzător;

185

declanşarea unor temperaturi crescute endocanalar, motiv pentru care se recomandă utilizarea sub rotaţie a compactoarelor doar câteva secunde;

inducerea rezorbţiei radiculare externe şi a anchilozei radiculare (experimental la animale);

e.) Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin încălzire

Aceste tehnici de obturare radiculară care nu aduc un progres semnificativ în tratamentul endodontic, constituie o alternativă a altor tehnici de obturaţie şi au fost introduse în 1977 de către Yee.Dezavantajele acestor metode constau în faptul că:

- sunt tehnici laborioase;- prezintă dificultăţi în asigurarea debitului uniform

al gutapercii în canal;- în timpul răcirii se pot produce contracţii ale

gutapercii cu consecinţe nedorite asupra calităţii sigilării.

Indicaţia de elecţie a acestor tehnci o reprezintă rezorbţia radiculară internă.

Şi aceste tehnici utilizează un ciment de sigilare apicală.

În funcţie de temperatura de injectare a gutapercii în canale se deosebesc două tehnici:

- sistemul Obtura şi- sistemul Ultrafil.

Sistemul Obtura- utilizează gutaperca încălzită la 160º, iar injectarea în canale se face cu ajutorul unor canule cu un calibru 20/23 sau chiar 25 (D=0,5mm).

Pentru realizarea unei obturaţii radiculare corecte se impune: deprinderea unei tehnici corecte in vitro; proba clinică prealabilă a pluggerelor pentru asigurarea

pătrunderii la adâncimea dorită; lărgirea corespunzătoare a canalului; plasarea corectă a vărfului canulei;

186

respectarea conform prospectului a temperaturii de injectare şi a consistenţei gutapercii.

Timpii operatori constau în: realizarea stopului apical în dentină prin lărgirea

canalului la acest nivel cel puţin cu acul nr.30; selectarea canulei astfel încât aceasta să pătrundă

până la 3-5 mm de constricţia apicală; selectarea unor pluggere care să pătrundă în 1/3

medie fără să se blocheze în lumenul canalului; coafarea pereţilor cu ciment de sigilare; introducerea canulei în canal păstrând suficient spaţiu

în jurul canulei pentru a nu se încorpora bule de aer în obturaţie;

injectarea lentă a gutapercii în canal; obturarea segmentului apical al canalului în 5-10

secunde;retragerea treptată a canulei din canal pe măsură ce gutaperca se depozitează în lumenul acestuia;obturarea in continuare a porţiunii medii şi coronare a canalului;condensarea finală cu pluggerele selectat

Fig.60 Sistemul Obturade injecţie al gutapercii

187

Sistemul Ultrafil – realizează o foarte bună adaptare la pereţii canalelor radiculare, gutaperca penetrând chiar în canaliculele dentinare. Sistemul utilizează gutaperca ramolită la 70º.

Sistemul Ultrafil utilizează gutapercă livrată sub forma a 3 tipuri de capsule (2 cu gutapercă care trebuie condensată după injectare şi unul care nu necesită condensare), prevăzute cu canule de calibru 22, şi un sistem de injectare constând dintr-o seringă de presiune.

Pentru obţinerea unei obturaţii corecte se impune

condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate (unii autori consideră acestă operaţiune opţională) şi utilizarea unui ciment de sigilare.

Tehnica de lucru este similară celei din tehnica Obtura, dar în funcţie de tipurile de gutapercă utilizate se impune sau nu condensarea finală.

Fig.61 Resorbţie internă a ambelor canale meziale la 46 obturate prin tehnica de injectare a gutapercii

Fig.62Sistemul Ultrafil de

injectare al gutapercii

188

Există şi o variantă hibridă care constă în obturarea 1/3 sau 1/2 apicale a canalului printr-o tehnică de condensare laterală a gutapercii, urmată de obturarea restului canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite prin încălzire.

Indicaţia majoră a tehnicii o reprezintă rezorbţiile radiculare interne.

Tehnica obturaţiei segmentare de canalObturaţia segmentară de canal constă în obturarea

parţială (segmentară) a canalului pe o distanţă de 3-4mm de la constricţia apicală, lăsând neobturate 1/3 medie şi cea coronară în vederea aplicării unui pivot imediat după obturaţia radiculară.

În cazul în care reconstituirile corono-radiculare se fac în şedinţe ulterioare, se preferă obturarea completă a canalului radicular până în momentul confecţionării reconstituirii prevăzute în planul de tratament.Ca materiale de obturaţie se utilizează:

- amalgamul de argint;- gutaperca;- conurile metalice de argint;- conurile metalice de titan.

Fig,63 Rezorbţie radicularǎ internǎ obturatǎ prin tehnica Ultrafil

189

Metoda uşurează manevrele necesare aplicării pivoturilor destinate reconstituirii coronoradiculare, dar în acelaşi timp prezintă o serie de dezavantaje: nu ţine seama de o serie de canale laterale existente

în 1/3 medie sau coronară a rădăcinii; posibilitatea dislocării în timp a obturaţiei, în cazul

conurilor metalice incorect adaptate la calibrul canalului;

dificultatea unei sigilări corespunzătoare a canalului, indiferent de materialul de obturaţie utilizat.

a.Tehnica obturaţiei segmentarecu amalgam de argint

Avantaje : nu necesită ciment de sigilare ; nu necesită canale cu secţiune circulară ; nu se rezoarbe; este bine tolerată de ţesuturile periapicale în cazul

unor depăşiri; în condiţiile unei tehnici corecte asigură o bună

sigilare.

Dezavantaje; impune un instrumentar endodontic special (set de

fuloare portamalgam Dimashkieh şi de fuloare endodontice de calibru corespunzător) ;

dificultate sau chiar imposibilitatea îndepărtării din canal în caz de necesitate;

impune un calibru suficient de larg al porţiunii apicale a canalului (minimum nr.40 ISO) pentru a permite accesul în zonă al instrumentarului de transport şi condensare a amalgamului.

Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument flexibil prevăzut cu un arc, având calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Cu acest instrument nu se efectuează decât aplicarea amalgamului şi nu fularea sa,(se evită deterioararea instrumentului) pentru acestă manoperă existând fuloare endododntice speciale.

190

Tehnica constă în: izolare; toaleta canalului; uscarea canalului; alegerea şi proba clinică a fuloarului portamalgam

Dimashkieh; marcarea lungimii de lucru pe fuloar printr-un opritor ; încărcarea fuloarului prin înfundarea vârfului în

amalgam de argint proaspăt mixat ; introducerea fuloaruluiportamalgam în canal pe toată

lungimea de lucru şi retragerea sa 1mm de la reperul respectiv ;

depunerea amalgamului prin apăsarea pe capul mânerului portamalgamului ;

fixarea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzător.

b.Tehnica obturaţiei segmentarecu con metalic (argint sau titan)

Timpii operatori constau în: determinarea lungimii de lucru; lărgirea canalului cu ace Kerr şi obţinerea unui canal

cu secţiunea rotundă; selectarea unui con de metal cu calibrul corespunzător

celui mai gros ac utilizat în lărgirea porţiunii apicale; proba clinico-radiologică a conului care trebuie să

ocupe întreaga lungime de lucru şi să se evidenţieze fenomenul de tug-back;

crestarea conului la 3-5mm de vârf cu discul de carborundum, care va permite separarea în canal a segmentului apical al conului, prin răsucirea restului tijei metalice;

coafarea pereţilor canalului cu ciment de sigilare; introducerea conului în canal până la reperul stabilit

prin odontometrie; răsucirea tijei conului de metal în vederea separării

extremităţii sale de la vârf, delimitată prin crestătură; retragerea tijei fracturate din canal.

191

Dezavantajele acestei metode constă în faptul că pot apare eşecuri în separarea segmentului apical al conului sau separarea segmentului apical se poate face într-un loc nedorit.

c.Tehnica obturaţiei segmentarecu gutapercă

– este o metodă care prezintă dezavantajul că realizează o sigilare imperfectă a treimii apicale a canalului.Metoda constă în: adaptarea corectă pe lungimea de lucru a unui con de

gutapercă; secţionarea unui segment de 3-4mm de con de la vârf; introducerea unei sârme de oţel inoxidabil sau a unui

plugger uşor încălzite, de calibru mai mic decât al conului de gutapercă, în baza secţionată a acestuia;

marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport metalic;

coafarea zonei apicale cu ciment de sigilare; coafarea segmentului de con cu ciment de sigilare; introducerea în canal al conului de gutapercă fixat pe

suportul metalic ; răsucirea sârmei sau spreaderului, însoţită de o uşoară

presiune în direcţie apicală, pentru a se dezangaja din conul de gutapercă fără a-l disloca.

d.Tehnica obturaţiei segmentarecu rumeguş dentinar

Aceastǎ tehnicǎ reprezintă de fapt, un gen de obturaţie hibridă de canal şi nu o obturaţie segmentară propriu-zisă, limitată la zona apicală, întrucât restul canalului se va obtura în aceeaşi şedinţă printr-o altă tehnică.

Metoda este indicată pentru obturaţia radiculară a dinţilor cu un foramen apical lărgit sau cu perforaţii ale formaneului apical.

Deşi metoda prezintă riscul perturbării proceselor de vindecare periapicală în cazul folosirii rumeguşului de

192

dentină infectat, totuşi dacă tehnica utilizează dentină sterilă, aceasta prezintă o serie de avantaje, printre care: stimulează formarea la apex de cement, os sau alt

tip de ţesut mineralizat; biocompatibilitate între materialul de obturaţie şi bontul

pulpar apical; uşurează realizarea unei sigilări corespunzătoare prin

obturaţii de canal cu un înalt grad de condensare; realizează o barieră biologică între materialul inert de

obturaţie şi ţesutul conjunctiv periapical.Pentru evitarea accidentelor determinate de un anumit

grad de infectare al dentinei se poate utiliza:- dentină liofilizată;- os cortical liofilizat;- hidroxid de calciu.

Metoda constă în: tratamentul mecanic de canal cu îndepărtarea

completă a dentinei demineralizate şi infectate; răzuirea pereţilor canalului fie manual cu ace

Hedström, fie rotatoriu cu freze Gates-Glidden; acumularea rumeguşului dentinar în lumenul canalului; fularea cu pluggere de calibru mic sau cu conuri de

hârtie a rumeguşului dentinar spre apex; sigilarea porţiunii apicale a canalului cu un dop

compact de rumeguş dentinar, pe o distanţă de 1mm; verificarea gradului de condensare (compactare) a

dopului apical de rumeguş dentinar, care trebuie să reziste la încercarea de penetrare cu un ac pilă tip Kerr nr.15 sau 20;

obturarea restului canalului printr-o tehnică adecvată.

Tehnica obturaţiei cu conuri calibrate nedeformabile

Evoluţia clinică favorabilă în cazul fracturării pe canal a instrumentarului utilizat pentru tratatmentul biomecanic, cu condiţia ca lărgirea canalului să fi fost minimă, iar

193

parodonţiul apical să fi fost sănătos, au indus ideea obturaţiei de canal cu conuri calibrate nedeformabile.

Astfel, în 1930 Jasper introduce acestă metodă de obturare din necesitatea de a evita inconvenientele obturarii radiculare cu gutapercă:

- dificultatea obturării canalelor curbe sau înguste;

- timpul îndelungat necesar lărgirii corespunzătoare a canalelor;

- obturaţii de canal deseori incomplete.

Prima variantă a metodei de obturare cu conuri calibrate nedeformabile a constituit-o fracturarea intenţionată a instrumentarului în canal după prealabila introducere a unui ciment de sigilare. Dezavantajul metodei consta în faptul că exista riscul coroziunii acului, iar cimentul de sigilare se acumulau în şanţurile dintre spiralele acelor de canal în loc să pătrundă în neregularităţile spaţiului endodontic.

Conurile de argint – utilizarea acestora în obturarea canalelor prezintă o serie de avantaje: fixarea în canal la introducerea lor sub presiune se

face pe seama ductilităţii dentinei, care cedează în zonele de contact cu metalul, având duritate mai mică; cimentul de sigilare are rolul de a umple spaţiile goale dintre con şi pereţii canalului;

flexibilitate mai mare decât conurile de gutapercă; acţiune oligodinamică, dar numai în cazul unei sigilări

perfecte.

Dezavantaje: închidere deficitară a canalelor datorită neconcordanţei

dintre forma conurilor (rotundă) şi a canalelor (care este de obicei ovalară sau neregulată);

necomprimabile, deci neadaptabile la forma spaţială atât de variată a canalelor radiculare;

radioopacitatea intensă a conului, comparativ cu alte materiale dă o falsa impresie de obturaţie etanşă;

194

dezobturare foarte dificilă; iritare permanentă a parodonţiului apical în caz de

depăşire a constricţiei apicale; formarea unor produşi de coroziune citotoxici, închişi la

culoare, în contact cu lichidele tisulare care apar: în sigilările apicale necorespunzătoare; în obturaţiile coronare cu microinfiltraţii

marginale; când conul pătrunde în parodonţiul

apical, prin trecerea sa dincolo de constricţia apicală.

Există două tipuri de conuri de argint: convenţionale de calibre diferite, oarecum

asemănătoare formei şi calibrului instrumentarului endodontic standardizat şi

standardizate confecţionate după aceleaşi criterii cu instrumentarul endodontic de tratament biomecanic (lungimea tijei, lungimea părţii conicizate, gradientul de conicizare, culoarea mânerul de plastic etc).

Conurile de titan Avantaje:

- lipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiu-vanadiu au un ritm de coroziune de 176 de ori mai lent decât al argintului);

- rigiditate superioară conurilor de argint;- biocompatibilitate- potenţial minim inflamator.

Dezavantaje:- nedeformabile;- închiderea canalului posibilă numai prin

asocierea cu un ciment de sigilare.

Conurile din răşini sintetice- prezintă a serie de dezavantaje printre care faptul că sunt friabile, nedformabile, iar închiderea canalului este posibilă doar prin asocierea cu un cimet de sigilare.

195

Obturaţia cu conuri metalice Metoda este indicată pentru: canalele înguste, dar care pot fi lărgite păstrându-şi

lumenul rotund şi pentru care succesul este condiţionat de:

evitarea depăşirii constricţiei apicale; realizarea unei sigilări corespunzătoare a

canalului; un tratament minuţios biomecanic.

canale foarte curbe a căror lărgire în vederea obturaţiei cu gutapercă ar modifica traseul original al segmentului apical al canalului, ceea ce poate avea un prognostic defavorabil.Contraindicaţia majoră a obturaţiei radiculare cu conuri

metalice este reprezentată de canalele ovale.

Timpii de lucru constau în:1.verificarea canalului pregătit pentru obturaţie prin:

lărgirea finală a canalului; îndepărtarea eventualelor resturi de materiale

de obturaţie coronară provizorie care au pătruns în canal;

îndepărtarea oricăror resturi pulpare sau a rumeguşului dentinar cu un ac Kerr cu un calibru mai mic decât cel mai gros instrument utilizat în lărgirea canalului.

2.alegerea conului de probă – care trebuie să aibă calibrul aproximativ egal cu al canalului; alegerea se realizează cu ajutorul lerei pentru conurile de argint, cu ajutorul căreia se alimină conurile prea groase sau prea subţiri.

196

3.adaptarea conului de probă – constă în introducerea celui mai gros ac endodontic cu care s-a lărgit segmentul apical al canalului în perforaţiile lerei până ce vârful unuia

din conuri pătrunde doar cu 2-3 mm; în cursul acestei operaţiuni pot apare 3 situaţii:

con de calibru potrivit care pătrunde 2-3 mm de la vârf;

con care patrunde prea mult- calibru insuficient, caz în care acesta se poate scurta, astfel încât să pătrundă doar cu 2-3mm de la vârful său în perforaţiile lerei;

con care pătrunde prea puţin sau deloc – situaţie în care conul poate fi subţiat sau se poate alege un con mai subţire. Adaptarea conului de probă – poate ridica probleme

din cauza; fie din cauza nepotrivirii dintre forma conică ascuţită a

porţiunii apicale a canalului şi forma de unghi obtuz sau chiar turtită, cu margini ascuţite a vârfului conului;

fie existenţei unor mici spini metalici la vârful conului rezultaţi în urma procesului de fabricaţie care pot determina distorsionarea conului prin angajarea în pereţii canalului şi tasarea unor aşchii de dentină în porţiunea apicală a canalului care împiedică adaptarea conului pe toată lungimea de lucru.

4.introducerea conului de probă pe canal constă în; prinderea cu pensa a conului, la nivelul corespunzător

al lungimii de lucru; introducerea acestuia în canal pe toată lungimea de

lucru;

Fig. 64 Alegerea conului de argint cu

ajutorul lereişi adaptarea conului

de argint

197

determinarea gradului de fixare a conului, manevră în timpul căreia pot apare trei situaţii:

fixarea corectă în canal care presupune posibilitatea îndepărtării conului din canal printr-o tracţiune puternică cu pensa port-con şi nicidecum cu pensa dentară sau degetele;

îndepărtarea conului cu uşurinţă, situaţie în care se scurtează porţiuni succesive de 0,5mm din vârf până ce se obtine adaptarea corectă;

fixarea la distanţă de apex, situaţie în care fie se alege un con mai subţire, fie se continuă lărgirea segmentului apical al canalului dacă se foloseşte acelaşi con.

5.controlul radiologic al corectitudinii fixării conului – care presupune două radiografii în incidenţe diferite pentru molarii inferiori care să evidenţieze ambele canale meziale; radiografia poate evidenţia:

foarte uşoară depăşire apicală ce se remediază prin scurtarea conului şi reverificarea radiologică a daptării;

diferenţe mai mari de 1mm între odontometrie şi lungimea corectă a conului, situaţie care impune reluarea tratamentului biomecanic şi obturarea printr-o metodă de condensare a gutapercii şi reverificare radiologică;

conul nu ajunge până la reperul radiologic cerut, cu toate că a pătruns pe o distanţă corespunzătoare lungimii de lucru, caz în care se reia lărgirea porţiunii apicale până se poate fixa corect un con la nivelul constricţiei apicale;

canale curbe, cu praguri care nu permit pătrunderea instrumentelor endodontice, pentru corectarea lungimii de lucru necesare fixării conului la reperul apical cerut, se renunţă la întrebuinţarea conului de argint, se lărgeşte canalul cu ace Kerr ce au calibrul cel puţin 30 şi se obturează canalul printr-o tehnică de condensare laterală a gutapercii care să asigure o sigilare cât mai bună.

198

6.toaleta canalului – constă în: îndepărtarea urmelor de spălături endodontice cu

conuri sterile de hârtie absorbantă; toaleta canalului cu alcool 95%; uscarea canalului şi canaliculelor dentinare tot cu

conuri de hârtie absorbantă.

7.obturarea canalului – constă în: prepararea cimentului de sigilare – cel elecţie

pentru conurile de argint fiind cimentul Ricket în care raportul pulbere/lichid este de 2/1 rezultând o pastă cu densitate crescută (spre deosebire de proporţia 1/1 utilizată pentru conurile de gutapercă);

alegerea unui ac burghiu Kerr cu un calibru mai mic decât acul cel mai gros utilizat pentru lărgirea segmentului apical al canalului;

marcarea lungimii de lucru pe un ac cu opritor din silicon;

încărcarea vârfului unui ac cu ciment în cantitate minimă şi depunerea acestuia în imediata vecinătate a constricţiei apicale;

coafarea pereţilor canalului, în special în porţiunea apicală printr-o mişcare de rotaţie a acului în sensul invers acelor de ceasornic; de obicei sunt suficiente două depuneri pentru umplerea spaţiilor goale dintre conul de argint şi pereţii canalului;

încărcarea vârfului conului cu o mică cantitate de ciment de sigilare;

propulsarea conului în canal sub presiune fermă a conului până la poziţionarea corectă a acestuia faţă de constricţia apicală;

îndepărtarea excesului de ciment din camera pulpară cu o buletă de vată sterilă imbibată în xilen (permite plasarea unei baze de ciment şi evită colorarea dintelui);

uscarea cu un jet de aer a camerei pulpare; aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe

podeaua camerei pulpare, în jurul conului;

199

secţionarea cu foarfeca de sârmă a porţiunii conurilor care depăşesc orificiul de acces coronar, după priza bazei de ciment;

secţionarea conurilor fixate în baza de ciment, la maximum 2-3mm de podeaua camerei pulpare cu o freză con invers de turbină, bine ascuţită.

8.obturarea coronară provizorie

9.depistarea şi îndepărtarea contactelor premature la dintele obturat

10.radiografia finală de control (în două incidenţe dacă este necesar).

200

Capitolul 16

TRATAMENTUL ENDOCANALICULAR AL AFECŢIUNILOR PULPARE LA DINŢII CU RĂDĂCINA

INCOMPLET FORMATĂ

Dinţii imaturi cu afecţiuni pulpare pun probleme speciale de tratament ; când apexul nu este complet închis, procedurile obişnuite ale tratamentului de canal pot duce la rezultate imprevizibile.

Apexul deschis este întâlnit la dinţii imaturi cu rădăcina în formare, deschiderea apicală fiind prezentă aproximativ 3 ani după erupţia dintelui ; cu toate acestea, dacă se produce o necroză pulpară înainte ca rădăcina să fie complet formată, formarea dentinei şi cresterea rădăcinii este oprită, motiv pentru care atât apexul cât şi canalul râmân largi, sau rădăcina poate rămâne mai scurtă ;

Un apex lărgit poate, de asemenea, să rezulte în urma unui tratament ortodontic incorect aplicat pe dinţii maturi, în urma unor inflamaţii periradiculare sau a unor traumatisme ;

Dinţii permanenţi maturi au constricţia apicală a canalului de aproximativ 0,5 până la 1mm, în timp ce o rădăcină imatură are o deschidere apicală mult mai largă ;

Pereţii canalului unei rădăcini imature cu un apex lărgit sunt mai subţiri decât a unei rădăcini mature ; ei pot fi divergenţi, paraleli sau uşor convergenţi în funcţie de stadiul de formare al rădăcinii.

Terapia pulpară vitală, denumită apexogeneză este definită ca un tratament al pulpei vitale a unui dinte imatur care permite continuarea formării de dentină şi închiderea apicală ; în mod curent, terminologia mai generală se referă la menţinerea vitalităţii pulpare care să permită dezvoltarea în continuare a întregii rădăcini nu numai a

201

apexului ; obiectivul este menţinerea vitalităţii pulpei radiculare ;

In urma unui traumatism a unui dinte imatur, este posibil ca pulpa vitală coronară să fie expusă ; în acest caz funcţia formatoare de dentină va continua după o pulpotomie superficială ;

Cei mai mulţi dinţi imaturi cu coroane fracturate şi pulpa expusă au pulpa vitală care prezintă un grad limitat de inflamaţie, doar superficial; în acest caz tratamentul care permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii este tot pulpotomia la nivelul constricţiei cervicale care va permite menţinerea vitalităţii pulpei radiculare.

Stabilirea planului de tratamentCea mai frecventă cauză a afectării pulpare la dinţii

cu rădăcina în formare sunt traumatismele, dar aceasta se mai poate datora şi proceselor carioase, factorilor mecanici sau anomaliilor de dezvoltare (ex. Dens invaginatus) ;

In funcţie de diagnostic şi semnele clinice, se indică fie terapia vitală pulpară nechirurgicală, fie terapia chirurgicală periapicală ;

Evidenţierea în istoricul afecţiunii pulpare a unui traumatism cu sau fără fractură coronară implică restaurarea coronară cu un material compozit ; dar dacă dintele fracturat este modificat de culoare sau prezintă o simptomatologie specifică, dintele prezintă necroză pulpară ;

De mare ajutor în diagnosticarea afectării pulpare este durata durerii care poate varia de la caz la caz :

în cazul în care durerea este spontană sau persistă după stimuli dintele este diagnosticat cu pulpită reversibilă ; de cele mai multe ori atât pulpitele ireversibile cât şi necroza sunt asimptomatice ;

dacă durerea are un caracter pulsatil, iar dintele este sensibil la atingere, diagnosticul afecţiunii pulpare este de parodontită apicală sau abces simptomatic cu o pulpă necrotică ; pentru

202

precizarea diagnosticului se impun aplicarea testelor de vitalitate.

Examenul obiectiv se examinează atăt ţesuturile dure cât şi ţesuturile moi; dacă durerea este determinată de o pulpită ireversibilă,

este necesar depistarea factorului etiologic care a provocat-o: carie profundă, traumatism, fractură dentară, sau obturaţii incorecte;

se mai pot evidenţia semne obiective care precizeză diagnosticul de abces simptomatic periradicular:

modificare de culoare a dintelui roşeaţă apicală, sensibilitate şi tumefacţie în dreptul apexului

durerea la presiune se evidenţiază prin presiune digitală, care este preferată presiunii exercitată cu mânerul oglinzii, neplăcută pentru pacient;

testarea vitalităţii se realizează prin aplicarea testelor termice, dar răspunsurile pot fi dificil de interpretat, dat fiind răspunsurile exagerate ale pacienţilor tineri; testele de vitalitate negative se compară cu testele de vitalitate aplicate dinţilor contralaterali şi ele pot indica prezenţa unei pulpe necrotice; acest lucru poate fi confirmat şi prin alte teste; o problemă poate apare după o luxaţie dentară care a afectat fibrele nervoase, dar la care vitalitatea s-a păstrat prin menţinerea integrităţii circulaţiei sanguine; în acest caz pulpa este sănătoasă, dar insensibilă;

testele de vialitate electrice nu sunt edificatoare la dinţii tineri traumatizaţi cu apexul deschis, din cauza faptului că nervii senzitivi nu sunt încă complet devoltaţi; din acest motiv rezultatele trebuie interpretate cu foarte mare atenţie, deoarece lipsa răspunsului pozitiv nu indică neaparat o necroză pulpară; pe de altă parte, nici prezenţa răspunsului pozitiv nu este edificatorie dat fiind răspunsului exagerat al copiilor;

examenul radiologic al unui dinte imatur cu o pulpă normală evidenţiază o arie de radiotransparenţă a marginii corticale care înconjoară apexul deschis; uneori este dificil de diferenţiat aceasta de o

203

radiotransparenţă patologică ce rezultă de la o pulpă necrotică; comparaţia cu imaginea radiologică periapicală a dintelui contralateral este de mare ajutor în interpretarea diagnosticului;

examenul radiologic normal evidenţiază numai imaginea bidimensională a apexului şi nu cea tridimensională care ar fi importantă pentru un dinte cu apexul în formare;

pe radiografiile obişnuite se evidenţiază numai aspectul mezio-distal; cu toate că deschiderea apicală pare aproape închisă, ea pare mai deschisă când este vizualizată proximal; din acest motiv atunci când există dubii cu privire la aspectele anatomice ale apexului se indică radiografii angulate;

factorii importanţi în stabilirea planului de tratament sunt statusul pulpar şi gradul de dezvoltare al rădacinii;

dacă diagnosticul pulpar este o pulpită reversibilă tratamentul de elecţie este terapia vitală pulpară, indiferent de gradul de dezvoltare radiculară; în funcţie de gradul afectării pulpare se poate indica coafajul pulpar sau pulpotomia superficială sau normală;

dacă diagnosticul este o pulpită ireversibilă sau o necroză pulpară, gradul de dezvoltare radiculară va determina alegerea metodei de tratament cea mai adecvată; astfel la un dinte cu rădăcina incomplet dezvoltată închiderea rădăcinii trebuie realizată înaintea obturaţiei;

o serie de alţi factori trebuie luaţi în consideraţie la stabilirea planului de tratament: astfel, când pacientul devenine impacientat sau dezinteresat (în special când sunt necesare şedinţe repetate multiple) se pot lua în consideraţie şi alte metode de tratament ca: etanşeizarea apicală, tratamentul de canal, chirurgia periapicală sau extracţia;

pentru ca terapia pulpară vitală după un traumatism pulpar să aibă succes, aceasta trebuie să înceapă de preferenţă la câteva zile după traumatism; cel mai bine fractura coroanelor care implică şi pulpa dentară trebuie trataţă imediat; examenul radiologic nu indică aspecte patologice apicale; o altă indicaţie pentru

204

terapia pulpară vitală este un dinte cu apexul deschis care are o carie profundă cu expunere pulpară;

terapia pulpară vitală este indicată la un dinte imatur cu o rădacină incomplet formată şi cu afectarea pulpei coronare dar a cărei pulpă radiculară se presupune a fi sănătoasă; coroana trebuie să fie aproape intactă şi restaurabilă.

Contraindicaţiile terapiei vitale pulpare includ: dinte avulsionat şi replantat sau sever luxat; fractură severă corono-radiculară care impune

retenţie intraradiculară pentru restaurare; fractură orizontală radiculară nefavorabilă

(apropiată de marginea gingivală); dinte cariat ce nu poate fi restaurat; pulpă necrotică.

Succesul terapiei vitale pulpare este evidenţiat de: prezenţa vitalităţii pulpare; absenţa semnelor sau simptomelor pulpare sau

afectării periapicale; lipsa durerii, tumefacţiei, radiotransparenţei; continuarea creşterii rădăcinii şi îngustarea

canalului care indică formarea de dentină; o punte de calcificare sub materialul de

obturaţie, care nu întotdeauna este vizibilă radiografic.

După un tratament aparent reuşit, toţi pacienţii trebuie rechemaţi la un interval de 12 luni timp de 4 ani pentru evaluare clinică şi radiologică. Pulpotomia convenţională poate indica pe termen scurt o reuşită, dar pe termen lung de obicei se constată eşecul tratamentului datorită contaminării bacteriene

205

Bibliografie

1. Allison D, Micheluch R, Walton R: The influence of method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation, J. Endod 5:298,1979.

2. Andreescu C., Popa Brânduşa, Bodnar Dana: Metode şi mijloace de determinare a lungimii canalelor radiculare în terapia endodonticǎ, ed. Cerma, Bucureşti, 1997

3. Andreescu C.: Bolile pulpei dentare, ed.Cerma, Bucureşti, 1996

4. Certosimo A, Archer R: A clinical evaluation of the electric pulp tester as an indicator of local anesthesia, Oper dent 21:25,1996.

5. Cherlea V., Andreescu C.: Accidente în tratamentul endodontic, ed. Cerma Bucureşti, 1997

6. Constanţa Mocanu, Maria Vǎtǎmanu: Endodonţie practicǎ, ed. Apollonia, Iaşi, 1999

7. Curson I., Kirk E: An assessment of root canal-sealing properties of root canal sealing cements, Oral surg Oral Med Oral Pathol 26:229, 1968.

8. D’’Souza J, Walton R, Peterson L: Periodontal ligament injection an evaluation of extent of anesthesia and postinjection discomfort, J. Am dent Assoc 114:341, 1987.

9. Dang DA, Walton RE: Vertical root fracture and dentin formation effect of spreader design, J.Endodon.15:294, 1989.

10.Dreven L, reader A, Beck M, et al: An evaluation of an electric pulp tester as a measure of analgesia in human vital teeth, J. Endod 13:233,1987.

11.Dunbar D, reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of the intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block, J. Endod 22:481,1996.

12.Dworkin S: Anxiety and performance in the dental environment:an experimental investigation, J. Am Soc Psychol Dent Med 14:88, 1987.

Apex deschis

Închiderea rădăcinii şi

206

13.Felcher T, Stiles M, Walton R: A comparison of endodontic file tip designs as to their effect in instrumentation of curved canals, J. Dent 66:344,1987.

14.Friedman CE, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW: Composition and Physical properties of gutta-percha endodontic filling materials, J. Endodon 3:304, 1977.

15.Gafar M., Iliescu A.-Odontologie- Vol.II- Endodonţie clinicǎ şi practicǎ, ed.Medicalǎ, Bucureşti, 1997

16.Gafar M., Sitea M., Andreescu C.: Metode şi tehnici curente în odontologie, ed. Medicalǎ, Bucureşti, 1980

17.Goldberg, F. Grufinkel J. Spielberg C: Microscopic study of standardized gutta-percha points, Oral Surg Oral Med Oral pathol 47:275, 1979.

18.Gray R, Lomax A, Rood J: Periodontal ligament injection: alternative solution, Anest prog 32:202,1985.

19. Heyeraas KJ, Kvinsland I: Tissue pressure and blood flow in pulp inflammation, Proc Finn dent Soc, 88:393,1992.

20. Ingle Jl: The need for endodontic instrument standardization, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8: 1211,1995.

21.Johanson BI: A methodological study of the mechanical properties of endodontic gutta-percha, J. Endod., 6:781, 1980.

22.Jungmann CI, Uchin RA, Bucher JF: Effect of intrumentation on the shape of the root canal, J.Endod 1:66,1985.

23.Kaufman E, Weistain P, Milgrom P: Difficulties in achieving local anesthesia, J. Am dent Assoc 108:205, 1984.

24.Kerekes K., Tronstad L: Long term results of endodontic treatment performed with a standardized technique, J. Endod 5:83, 1979.

25.Kosa D, Marshall G, Baumgartner C: An analysis of canal centering using mechanical instrumentation techniques, J. Endod 25:441,1999.

26.Leeb J: Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation, J. Endod 9:463,1983.

207

27.Leubke N, Brantley W: Torsional and metallurgical proprieties of rotary endodontic instruments> Stainless steel Gates-Glidden drills, J. Endod 17:319,1991.

28.Luebke NH, Brantley WA: Physical dimensions and torsional properties of rotary endodontic instruments, J. Endod 16:438,1990.

29.Marlin J. Schilder H: Physical measurements of guttapercha, Oral Surg Oral Pathol 32: 260, 1971.

30.Miletic I, Anic I, Pezelj-Ribaric S., Jukic S: Leakage of five root canal sealers, Int endod.J.32:415,1999.

31.Murray C, Saunders W: Root canal treatment and general health: a review of the literature, Int Endod J. 33:1,2000.

32.Nica Ioana- Endodonţie, ed. Mirton, 199633.Nica Ioana, Cârligeanu V.: Tehnici endodontice, ed.

Mirton, Timişoara, 199534.Nusstein J, Reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy

of the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100.000 epinephrine in irreversibile pilpitis, J.Endod 24:487,1998.

35.Olson AK, Goering A, Cavataio R: The ability of the radiograph to determine the location of the apical foramen, Int Endod, 24:28,1991.

36.Peterson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evaluation of the ability of thermal to register pulp vitality, Endod Dent Traumatol 15:127,1999.

37.Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2.A histological study, Int Endod J. 31:394, 1998.

38.Smith C, Setchell D., Harty F: Factors influencing the success of conventional root canal therapy-Int Endod J.: 26:321,1993.

39.Smith G, Smith S: Intrapulpal injection distribution of an injected solution, J. Endod 9:167,1983.

40.Stropko J: Canal morphology of maxillary molars: clinical observation of canal configuration, J. Endod 25:447,1999.

41.Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral Surg Oral Med Oral pathol 77: 398,1994.

208

42.Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral Surg Oral Med Oral pathol 77:398, 1994.

43.VanGheluwe J, Walton R: Intrapulpal injection-factors related to effectiveness, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83:38,1997.

44.Virginia Vârlan, Vârlan Constantin: Reluarea tratamentului endodontic, ed. Infomedica, 1997.

45.Walton R, Torabinejal M: Managing local anesthesia problems in the endodontic patient, J. Am Den Assoc 123:97,1992.

46.Walton, Torabinejad: Principles and Practice of Endodontics, Third edition, W.B. Saunders Company, 2002.

47.Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of preparation procedures on the original canal shape and on apical foramen shape J. Endod 1:255,1985;

48.Weistein P, Milgrom P, Kaufman E, et al: Patient perceptions of failure to achieve optimal local anesthesia, dent J. May-June, 218,1985.

49.White J, Reader A, Beck M, Meyers W: The periodontal ligament injection: a coparison of the efficacity in human maxillary and mandibular teeth, J. endod 14:508,1988.

50.Wu M-K, Wesselink P, Walton R: Apical terminus of root canal treatment procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 89:99, 2000.

51.Zakariasen KI, Stadem PS: Microleakage associated with modified eucapercha and chloropercha root-canal-filling technique, Int.Endod J.15:67,1982.

Pulpitele.doc

Documents

Transcript of Pulpitele.doc