PSORIAZIS
description
Transcript of PSORIAZIS
PSORIAZIS
I. Generalităţi psoriazis
afecţiune cutanată cronică, determinată genetic având componentă inflamatorie şi proliferativă
leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaşabile
localizare: zonele de extensie şi pe scalpafectează 2% din populaţie
(rară: mongoloizi, africani)debut la orice vârstă incidenţa pe sexe este egală
II. Etiopatogenie psoriazis transmitere AD (penetranţă , factori ambientali)sisteme celulare
keratinocite cu hiperproliferare bazalăsistemul imun
• HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluţie severă• HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase
limfocitele T au epidermotropism neutrofilele infiltrate (microabcese Munro)mediatori - rol proinflamatorfactori celulari - proliferare epidermică
III. Factori declanşatori PSO
traumatismele mecanice (semn Koebner) infecţii:
streptococ (formă gutată; Longhin)infecţia HIV
medicamente (-blocante, săruri de litiu, AINS, cortizonice sistemice, antimalarice de sinteză)
factori psihici, alcool, fumathipocalcemia agravează psoriazisulestrogeniisoarele la 30% din cazuri induce agravări
IV. Manifestări clinice PSO
tegumenteerupţie în plăci şi placarde
• bine delimitate• margini arcuate• culoare roşie ("somon")• mărginite de halou clar periferic (inel Woronoff).
scuame • alb-sidefii• pluristratificate • detaşabile
IV. Manifestări clinice PSO
semnul spermanţetului semnul Auspitz fenomen Kobner
distribuţie leziuni
IV. Manifestări clinice PSO
unghiiunghii mâini > picioaremanifestări specifice
• pitting• pata de ulei
manifestări nespecifice• hiperkeratoză subunghială• onicoliză• benzi longitudinale
suprainfecţie micotică
IV. Manifestări clinice PSO
Pitting unghial PSO
mucoaserar afectatescuame argintii pe buzelimbă geograficăplăci peniene
IV. Manifestări clinice PSO
V. Forme clinice PSO
Forma uscată = clasică = psoriazis vulgar
Forme exudativePsoriazis pustulos
Psoriais eritrodermic
Psoriazis artropatic
Psoriazis vulgar
plăci pe zonele de maxim traumatism variante clinice de psoriazis vulgar
psoriazis gutat - debut precoce, postinfecţios, leziuni mici pe trunchi
psoriazis rupioid - plăci cu scuamă groasă, depozite conice
psoriazis ostreaceu - plăci cu scuamă groasă, depozite concave (~ "stridie")
psoriazis inversat - afectare pliuri; plăci de aspect lăcuit, cu fisuri
psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plăci groase, galbene, onctuoase, nu afectează părul
Psoriazis vulgar
Psoriazis gutat
Psoriazis inversat
Psoriazis scalp
Psoriazis scalp
Psoriazis pustulos
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizat
Psoriazis pustulos asociat sarcinii (impetigo herpetiformis)
Psoriazis pustulos localizat
plăci PSO cu pustule amicrobiene forme clinice
palmo-plantar acut (bacteride Andrews)• formă autolimitată
palmo-plantar cronic (Barber) • cronic, rezistent la tratament
acrodermatita continuă (Hallopeau) • pustule de la degete spre proximal
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizat
leziuni eruptive cu pustule sterile forme clinice
forma acută (Zumbusch) • febră, afectare generală• frecvent agravare a unui psoriazis vulgar• afectare unghială severă
forma recurentă (Bloch-Lapiere)• plăci cu pustule în periferie
Forma acută (Zumbusch)
Impetigo herpetiformis
psoriazis pustulos asociat sarciniidebut în pliuri leziuni cu pustule grupatecomplicat cu
insuficienţă placentarăinsuficienţă cardiacă insuficienţă renală
recidive la sarcini ulterioare tratamente contraceptive
Impetigo herpetiformis
Psoriazis eritrodermic
+ 90% din suprafaţa tegumentară afectată febră, modificarea stării generale, prurit crescutpierde căldură excesiv (hipotermie) flux sangvin (decompensare cardiacă)clinic
predomină eritemulscuame groase cu exfoliere difuză (pierderi
calciu, fier - anemie) factori precipitanţi: corticosteroizii, infecţiile,
hipocalcemia, stressul
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis artropatic
5 - 8% din PSO, debut la adulţi, asociere HLA B27psoriazis cutanat sau unghial asociat cu
artropatie (periferică +/- spinală) şi FR - tendinţă la distrugeri periarticularemanifestări clinice
+ 80% afectare oligoarticulară periferică asimetrică
+ 20% afectare axială (cervicală, sacro-iliacă, intervertebrală)
+ 85% din cazuri au afectare unghială severă
Psoriazis artropatic
VI. Histopatologie PSO
epidermcreste interpapilare regulat alungite: papilomatoză
cu acantoză regulatăstrat bazal multiplu cu celule în diviziune tipicăstrat spinos îngroşat interpapilar şi subţiat
suprapapilarstrat granulos absenthiperkeratoză şi parakeratozămicroabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile)
dermpapile dermice măciucate (papilomatoză)capilare dilatate, tortuoase
VI. PSO - histopatologic
VI. PSO - histopatologic
VII. Diagnostic diferenţial PSO
psoriazis în plăcieczema numulară, tinea corporis, micozis
fungoidespsoriazis gutat
pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid varioliform, sifilide psoriaziforme
psoriazis ertitrodermicdermatita atopică, dermatita de contact
generalizată, erupţii postmedicamentoase, sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat (iatrogenic: cortizonice).
VIII. Evoluţie şi prognostic PSO
evoluţie cronică, impredictibilă, rareori fatală remisiuni spontaneprognostic nefaforabil:
psoriazis eritrodermicpsoriazis pustulos generalizatpsoriazis artropaticpsoriazis cu debut precoce
IX. Tratament PSO
Măsuri generale nespecificerepaus, sedarecură heliomarinădieta: fără rol dovedit
(carne de curcan)
Kangal, Turcia
Tratament local PSO
Gudron (tar)concentraţie 2-5%efect antimitotic, carcinogenic
Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%)efect keratolitic
Cignolin (dithranol, anthralin)concentraţie 0,1 - 3%efect reductor ( turn-overul
keratinoblastelor)eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)
Dermatocorticoiziacţiune antiinflamatorie, antimitoticăforme rezistente: DCT potenţă , aplicaţii ocluziveatrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmaticefect rebound, tahifilaxienu se administrează > 7 zile DCT IVDCT III* - ELOCOM administrare o dată pe zi
Derivaţi de vitamina D3 (Daivonex)induc diferenţierea terminală a keratinocitelor şi
inhibă proliferarea limfocitelor Tla 1/3 din pacienţi apar reacţii iritative
Tratament local PSO
Ultraviolete în PSO
indicaţie: psoriazis vulgar contraindicaţii: psoriazisul eritrodermic sau
pustulos generalizat fototerapie UVB (bandă îngustă 311nm) fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau
sistemicimaxim 20 şedinţe / curăpsoralenii realizează legături covalente cu ADN-ul
iar la expunerea la UVA realizează fotoinhibiţie ireversibilă a sintezei de ADN
PUVA în PSO
contraindicaţii: afectare renalăafectare hepaticăboli cardiace severeboli fotoagravate
• lupus eritematos• porfirie cutanată
cataractăsarcină, copii (sub 18 ani)
risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)
Tratament sistemic PSO
Corticoizi (Prednison, Diprophos)ameliorare rapidă apoi recăderi severe forme refractare, eritrodermice, pustuloaseatenţie vindecători / tămăduitori
Retinoizii (derivaţi de vitamină A)etretinat (Tigason) şi acitretin (Neotigason)efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice inductor al epitelizării normalede elecţie în psoriazisul pustuloscontraindicaţii: afectare hepatică, hiperlipidemii, sarcină
(procreere interzisă 2 ani post-terapie), copii
Metotrexatscade sinteza de ADN (efect antimitotic)15mg/săptămână indicat în psoriazisul artropaticmedulosupresie, fibroză hepatică (ciroză)puncţie hepatică când doza cumulată > 1,5g
Ciclosporina A activarea şi proliferarea LT proliferarea keratinocitelor indicată în psoriazisul refractar
HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate AINS (nu indometacin), săruri de aur, sulfasalazina
tratament psoriazis artropatic
Tratament sistemic PSO
Agenţi biologici în PSO
Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab
* *
Infliximab
Ac monoclonal himeric IgG1 legare specifică de TNF-blochează mediatorul principal al declanşării
cascadei imune 5 mg/kgc/30 zile induce PASI 75 la 88% pacienţi la 12 săptămâni risc de infecţii (TBC, fungi)
Efalizumab
Ac monoclonal umanizat anti-LFA1blochează interacţiunea dintre LFA1 de pe celula
T şi ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau de pe celula endotelială
1 mg/kgc/7 zile induce PASI 75 la 73% pacienţi la 12 săptămânimigrenă, sindrom pseudo-gripal
Terapia biologică - România
Infliximab (PROGRAM NAŢIONAL)artrita psoriaticăpsoriazis vulgar sever
Efalizumabpsoriazis vulgar moderat-sever
Tratamentul anti-PSO cu DCT
Clasificare DCT Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
hidrocortizon acetat 1%
Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medieflumetazon pivalat 0,03%
triamcinolon acetonid 0,025%
Clasa III Dermatocorticoizi potenţihidrocortizon butirat 0,1%
metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%
Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţihalcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%
Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută afecţiuni cu inflamaţie redusă tratament de întreţinere al dermatitelor cronice aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse
Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie DCT cu moleculă fluorurată
Clasa III Dermatocorticoizi potenţi majoritatea dermatozelor inflamatorii se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă
Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive
Clasificare DCT
Tratamentul secvenţial în PSO
Terapia secvenţială
secvenţa tratament de atac - tratament de întreţinere
secvenţa tratament pentru pacient internat - tratament ambulator
eficientizarea tratamentuluireducerea costurilorcreşterea calităţii vieţii pacientului
Tratamentul de atac
medicament topic cu eficienţă înaltăadministrare maximă 10 zilefoloseşte medicaţie combinată
dermatocorticoid + acid salicilicdermatocorticoid + vitamina D3dermatocorticoid aplicaţii ocluzive(cele de mai sus) + PUVA
Tratamentul de întreţinere
medicament topic cu siguranţă înaltăadministrare până la remisiunea leziunilortopice cu complianţă mare
dermatocorticoid de nouă generaţiederivat de vitamina D3emolient