PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N FOBII

IntroducerePsihoterapiile existenialiste s-au format ca o reacie mai ales la psihanaliz, care considera c omul este implacabil determinat de instinctele i conflictele incontiente, care i ghideaz existena i evoluia. De asemenea existenialitii nu sunt de acord nici cu terapiile comportamentale, care transform omul ntr-un automat ce poate fi programat i condus. Demersul experenial este mai curnd filosofic i pune accentul pe valorificarea disponibilitilor umane i are ca obiectiv contracararea alienrii (nstrinrii).

Obiectivele unitii de studiu nelegerea bazelor teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic Familiarizarea cu tipologiile fobiilor sociale nelegerea tehnicilor cognitiv-comportamentale de intervenie n fobii

Cunotine preliminarePentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu.Resurse bibliografice: Holdevici, Irina, Gndirea pozitiv - Ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitiv-comportamental, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999. Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a III-a, Editura All, Bucureti, 1997. Perris, C., Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timioara, 2000

4.1. Suportul teoretic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobicPsihoterapia cognitiv-comportamental a fobiilor i are originea n lucrrile lui Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematic i se bazeaz pe supoziia c att comportamentul normal, ct i cel anormal sunt nvate. Deci, dac un comportament este nvat, el poate fi i dezvat.Aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, n loc s evite situaiile anxiogene, se confrunt cu ele n mod gradat). Astfel, subiectul se convinge c situaia nu e chiar att de periculoas. Expunerea sparge cerul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea noului comportament. Problema principal a terapeutului este s-l ajute pe pacient s intre n situaii care, pentru el, sunt dezagreabile i i produc team. Expunerea este definit ca situaia n cadrul creia subiectul se confrunt cu un stimul pe care u evita nainte pentru c i producea team.Cercetrile ntreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i Johnston, 1981, au demonstrat c, pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie: gradat; repetat; prelungit; sarcinile practice trebuie s fie clar precizate.Aceasta nseamn c pacientul trebuie s identifice cu precizie toate situaiile pe care le evit i s le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcin trebuie s fie suficient de facil pentru a fi sigur c pacientul o va ndeplini, dar n acelai timp suficient de dificil pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcin trebuie repetat frecvent i cu regularitate pn ce va provoca foarte puin anxietate sau nu va mai provoca deloc anxietate. Abia dup aceasta se poate trece la o nou sarcin de pe list.Exemplu: un pacient cu fobie de pianjeni poate ncepe prin a examina un pianjen mort aflat ntr-un borcnel de sticl. Apoi se poate trece la o sarcin mai dificil ca, de plid, s tin n mn un pianjen mort. Cu ct fobia este mai complex, cu att tratamentul va dura mai mult.De regul, terapia dureaz n medie 8 edine, dup care se consider c pacientul a nvat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal.n toate cazurile pacienii trebuie nvai s treac la o nou sarcin imediat ce s-au acomodat cu cea anterioar (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs i ncorporate, pe ct posibil, n viaa cotidian.Interviul clinicncepe la prima edin i se continu pe parcursul tratamentului pentru a furniza informaii n legtur cu o strategie eficient i flexibil. Interviul de evaluare are 3 obiective (Butler, 1989):(1) s determine natura exact a fobiei i n ce msur tratamentul este potrivit;(2) s defineasc scopurile tratamentului;(3) s evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic.Muli pacieni vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru c: acestea le trezesc anxietatea; pentru c vizita la terapeut i face s se confrunte cu situaii anxiogene reale (a merge la clinic pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie social); pentru c fobiile lor li se par iraionale sau ridicole.Severitatea se pune n eviden interognd pacientul cu privire la msura n care fobia sa l mpiedic s-i desfoare o existen normal.Se ntreab n felul acesta:Ce anume te mpiedic fobia ta s faci?Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta?Nu este absolut necesar istoria detaliat a instalrii comportamentului fobie, ci este mult mai important s fie cunoscui factorii care o menin.De asemenea, sunt importani factorii de natur cognitiv: gndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, ndoielile cu privire la eficiena tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma; interviul trebuie s pun n eviden i faptul dac mai apar i alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizat sau depresia; este important de tiut dac pentru pacient este mai comod s triasc cu fobia sa, dect s lupte mpotriva ei.ntrebarea potrivit n acest caz este urmtoarea: Dac scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea?Terapeutul trebuie s se informeze i cu privire la strategiile adaptative pe care le-a folosit nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi ncorporate n cadrul tratamentului. (De pild, pacientul obinuiete s se gndeasc la altceva pentru a-i calma anxietatea).Frecvent, tabloul clinic se complic n cazul abuzului de alcool i tranchilizante, care sunt dificil de abandonatpentru c au fecte benefice peaitm moment, dar produc dependen n perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziioneze strategii adaptative mai eficiente i fr efecte nocive.Resursele pacienilor vor reprezenta un factor important n evolutia tratamentului. Aceste resurse pot fi: tendina de a aborda situaii dificile; hobby-uri diverse; aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobie; existena unor rude sau prieteni care s-l ajute; particulariti ale personalitii, cum ar fi perseverena i simul umorului.Aceti factori pot fi uor identificai dac ntrebm pacientul cum a fcut fa fobiei sale n trecut. Majoritatea fobiilor se amelioreaz semnificativ n urma tratamentului.Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi complezeni la tratament dect dac au primit nainte un tratament corespunztor, de regul psihiatric. De asemenea, subiecii cu tulburri de personalitate ridic alt gen de probleme: fluctuaii ale motivaiei, dependen exageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia tratamentul dureaz mai mult.Determinarea obiectivelor terapiei Dei obiectivul general al terapiei este evident, este important s se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului l reprezint ateptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie social i poate dori s nu mai simt niciodat anxietate-n situaii sociale!). Acordul ntre pacient i terapeut n privina scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul s se angajeze plenar n tratament.

4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim i Baer, 1977)Fobiile socialeFobiile sociale reprezint cele mai mascate i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. Aceste fobii pot s guverneze i chiar s distrug viaa unei persoane. Adesea, suntem contieni de faptul c viaa este plin de dificulti i obstacole, c trebuie s luptm cu acestea, s fim fermectori, asertivi, lupttori i, dei tim bine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depii de ceilali, iar existena noastr este lipsit de relaii calde i apropiate.De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natur incontient nerezolvate, conflicte care i au originea n copilrie (probabil sub influena lecturilor de psihanaliz) sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate acestea, multe din problemele menionate (desigur, nu toate) nu sunt altceva dect forme mascate de fobii sociale.Diferene ntre fobiile obinuite i fobiile sociale. fobiile sociale sunt mascate i, de regul, mai dificil de identificat. fobiile sociale produc, n afar de reacia specific de team, i o serie de stri afective supraadugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste triri afective produc reacii de evitare, fug sau uneori chiar reacii agresive. pentru c obiectul fobiei sociale sunt oamenii i nu obiecte sau situaii, acetia vor reaciona, la rndul lor, la comportamentul subiectului, fapt ce complic i mai mult situaia, conducnd la fenomenul profeiei mplinite.De exemplu o persoan care se teme s fie respins nu interacioneaz cu ceilali, iar acetia nceteaz s fie interesai de ea; rezultatul este c persoana respectiv este respins. Starea de disconfort pe care o triete subiectul cu fobie social se transmite i celorlali, care ajung s nu se mai simt bine n compania acestuia.Fobia social este definit n cadrul Manualului D.S.M. IV ca fiind teama puternic i persistent de situaii sociale sau care presupun realizarea unor performane i n care persoana se poate simi n care persoana se poate simi stnjenit.Diagnosticul de fobie social se acord doar atunci cnd expunerea subiectului la situaia respectiv provoac apariia imediat a unei anxieti puternice, care perturb n mod semnificativ desfurarea activitilor cotidiene, sfera ocupaional i viaa social i creeaz persoanei un puternic disconfort psihic.Subiectul n cauz va avea tendina s evite situaiile sociale, iar dac acest lucru nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate. La muli subieci cu fobie social pot s apar i atacuri de panic n cazul expunerii la situaia social sau la anticiparea acesteia.Aflai n situaiile sociale de care se tem, subiecii respectivi se vor simi stnjenii, se vor comporta ciudat, iar ceilali i vor aprecia ca fiind anxioi, slabi, nebuni sau proti. Vom enumera cteva dintre fobiile sociale cel mai des ntlnite: Fobia de a fi privit. Subiecii care sufer de aceasta fobie au impresia (adesea, fr o baz real) c ceilali i provesc insistent i aceasta le provoac teama.De pild, n timpul unei conversaii ntr-un grup, persoana respectiv face o remarc, ceilali o privesc i aceasta se simte stnjenit i nceteaza s mai vorbeasc. ntr-o etap ulterioar se instaleaz reacia de evitare, n cadrul creia subiectul caut s minimalizeze posibilitatea de a fi privit i din acest motiv nu mai participa la conversaie. n forme mai avansate, subiectul se ascunde prin coluri sau n spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecin teama de a vorbi n public. Teama legat de faptul c ceilali i vor da seama c individul este nervos.De regul, aceast fobie are un coninut precis pentru c subiectul i manifest nervozitatea prin manifestri neurofiziologice, cum ar fi tremorul minilor sau al vocii, paloare sau roea. De team c ceilali vor observa acest lucru, individul refuz mai ales invitaiile unde se servete ceva de but pentru c este convins c ceilali vor remarca faptul c i tremur minile cnd ia ceaca de cafea i c inevitabilul se va produce: cineva l va ntreba de ce este att de nervos. Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiat.Persoanele care sufer de aceast fobie raionalizeaz frecvent situaia lor, spunndu-i nu doresc s-mi asum vreo responsabilitate sau dac mi se ntmpl aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu s fac etc.Fensterheim i Jean Baer (1977) consider c aceasta reprezint un fel de generalizare a claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n capcan i la situaiile sociale. Teama (fobia) de a fi descoperit.Persoana se teme de faptul c dac ceilali i vor da seama de particularitile personalitii sale (vor ghici cum este el cu adevrat) l vor respinge. Unii indivizi nici mcar nu sunt contieni de acele particulariti care i-ar putea face pe ceilali s nu-i agreeze, n timp ce altora respectivele trsturi le sunt clare (ei vor descoperi c sunt prost, incult, plictisitor sau ru.) Acest gen de fobie conduce la evitarea relaiilor apropiate cu ceilali. Fobia de sentimente negative.n aceast categorie intr tot felul de fobii care pot influena ntregul stil de via al subiectului. Cel mai frecvent se ntlnete teama de reacia de furie sau critic. Subiectul se teme s exprime astfel de sentimente sau/i de faptul c alii ar putea exprima astfel de sentimente fa de el. Acest gen de fobie poate mbrca un aspect general sau particular, incluznd figuri nvestite cu autoritate, reprezentani ai sexului opus sau persoane apropiate. Teama (fobia) de singurtate (de a ntreprinde o aciune singur).Aceast fobie este asociat frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. Frecvent, ea mbrac forma unei stri de disconfort, fr a se ajunge la o stare afectiv intens. De pild, persoana ar dori s ias undeva la sfrit de sptmn, dar nu gsete pe nimeni s-o nsoeasc, fapt ce i produce o stare de disconfort difuz. In loc s ias singur, individul prefer s rmn acas i acest lucru i accentueaz depresia. Fobia (teama) subiectului c nu va putea comunica cu ceilali include:a) Fobia c ceilali nu l agreeaz pe subiect. Aceasta este poate cea mai rspndit fobie cu caracter interpersonal i are un caracter deosebit de destructiv. Adesea, cnd ceilali nu ne plac, avem tendina s reacionm prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: Probabil c am fcut ceva ru sau Este ceva n neregul cu mine.Pentru a evita astfel de situaii subiectul se strduiete permanent s fie o persoan drgu i amabil, renunnd s mai fie el nsui. n felul acesta, el i reprim dorinele i tendinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori chiar s renune la demnitatea sa. Consecine foarte asemntoare le produce i teama de a nu-i lovi pe ceilali.b) Teama de a prea ridicol.Unii subieci sunt cuprini de panic la gndul c ar putea face un lucru pe care ceilali l-ar putea considera ridicol i adesea persoana n cauz se judec mult mai aspru dect o fac cei din jur. Pentru c orice ar putea spune sau face un individ poate prea ridicol pentru cineva, acesta va tinde s evite tot mai mult s se manifeste n public, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta i va inhiba orice pornire creativ, se va refugia n convenional, transformndu-se ntr-o persoan plat i plicticoas.Foarte apropiat de aceast fobie este i teama de a nu grei, consecinele ei fiind asemntoarea cu ale fobiei de ridicol.c) Teama de a fi rejectat (respins).Aceast fobie mpiedic, de asemenea, subiectul s intre n relaii adecvate cu ceilali, avnd efecte asemntoare cu cele ale fricii c ceilali nu l agreeaz. Subiectul devine excesiv de sensibil la reaciile celor din jur i ajunge adesea s-i sacrifice propriile interese i obiective. Acesta interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezint o adevrat catastrof pentru el.Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate i pot conduce la un comportament hipervigilent de repetare contrafobic a anumitor modele de reacie. Datorit hipervigilenei, subiectul devine att de sensibil la stimulii din zona care i produce team, nct el percepe ameninri i acolo unde acestea nu exist (de pild, poate considera o remarc oarecare ca pe un semn de critic.)Repetarea de tip contrafobic l determin pe subiect s se plaseze mereu n situaiile care i produc team i crora, bineneles, el nu le face fa. Astfel, un brbat se poate teme de femei agresive (castratoare), dar intr mereu n relaii cu astfel de persoane i relaiile respective se sfresc prost.Trstura esenial a fobiei sociale const n dorina puternic a subiectului de a produce o impresie favorabil asupra celorlali, dorin acompaniat de teama subiectului c nu va reui acest lucru. O dat intrat ntr-o situaie social, pacientul va avea tendina de a o evalua ca fiind periculoas. Acesta va nutri convingerea c se afl n pericol de a aciona ntr-un mod stupid i inacceptabil, comportament ce are nite urmri catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social, respingerea i umilirea din partea celorlali. Teama pierderii statutului social nu se refer doar la modul n care subiectul este perceput de ceilali, ci i la autostima i imaginea de sine.Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de baz referitoare la natura i consecinele unor evaluri realizate n cadrul interaciunilor psihosociale (de exemplu, Dac ceilali i vor face o impresie proast despre mine, va fi un dezastru, viaa mea nu va mai avea sens.)Situaia considerat periculoas va activa i programul de declanare a anxietii, cu mecanismele sale fiziologice, cognitive, afective i comportamentale. Aceste mecanisme, care n filogenez ajutau subiectul s fac fa unor ameniri reale, devin, la rndul lor, surse de ameninri la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste fenomene conduc la escaladarea anxietii i la meninerea problemei.Fobicul social devine preocupat de reaciile sale psihosomatice, de gndurile negative legate de evalurile realizate de ctre ceilali, precum i de autoevaluri. Aceste preocupri abat atenia subiectului de la informaiile eseniale provenite din mediul extern, fapt ce contribuie la creterea probabilitii ca performanele s se reduc. Astfel, fobicul social i va concentra atenia spre interior, spre autoperceperea propriilor performane i presupune n mod eronat faptul c acestea reflect modul n care el este perceput de ctre ceilali. Fobicul social poate nutri teama c este plictisitor pentru cei din jur, dar n acelai timp el este centrat pe sine i acord o atenie redus celorlali.Pentru a prentmpina aa-zisele catastrofe n plan social, fobicii declaneaz comportamentele de evitare i asigurare (de pild, un fobic ce se teme c se va blbi va repeta n gnd ceea ce dorete s spun, fapt ce i sporete ansele de a nu se exprima cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gndurile negative i anxietatea legat de evaluarea din partea celorlali.Modelul cognitiv al fobiei sociale implic urmtoarea secven de evenimente: situaia social activeaz convingerile i supoziiile disfuncionale legate de posibilitatea unui eec n ceea ce privete manifestarea unor performane poteniale, iar implicaiile eecului anticipat de subiect genereaz o puternic stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situaiei sociale ca pe o ameninare care, la rndul ei, va genera gnduri automate negative i anxietate legat de acestea.