8/13/2019 Protocol Traumatologie Osteite Osteomielite

1/5

Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie GeneralI a Spitalului Clinic Municipal de UrgenTimioara)

de tratament al osteitelor i osteomielitelor

Definiie. Osteomielitele sunt infecii bacteriene, n care agentul patogen s-a localizat lanivelul osului, fiind adus acolo prin snge, de la un focar de infecie situat la distan.Osteitele sunt infecii similare, dar n care agentul patogen a ajuns la os prin intermediul unei

plgi (contaminare direct).

n principiu, ntre osteite i osteomielite nu existprea mari diferene de manifestare, infeciacuprinznd de fapt toate straturile osului (periost, os i mduv). Aadar, att osteitele, ct iosteomielitele sunt n realitate periostite, osteite i mielite deopotriv, adic panosteite.

Diferena de denumire a fost fcut cu scopul de a atrage atenia asupra cauzei diferite,osteitele provenind din fracturi deschise sau din cele nchise tratate chirurgical. ansa uneifracturi nchise tratate ortopedic de a se complica cu o infecie a osului este mult mai redus(hematom fracturar infectat pe cale hematogende la un focar aflat la distan).

Etiologie i inciden. Cauzele osteomielitelor sunt infeciile din diferite focare, ajunse la ospe cale hematogen. Agenii patogeni pot fi diferii, mai frecvent fiind ntlnit stafilococul.Pentru osteite agentul patogen poate fi stafilococul, streptococul, Klebsiella, proteus,

piocianicul sau oricare alt germen patogen sau condiionat patogen intrat n plaga traumaticcu ocazia accidentului, sau intrat accidental n timpul interveniei chirurgicale (infecie

nozocomial).

Forme clinice. Pot fi acute sau cronice. Cele cronice pot dura ani de zile, chiar zeci de ani sautoatviaa. Osteomielitele se localizeazmai ales la metafiza distala femurului.

Diagnostic clinic. Durerea i temperatura local crescut, mpreun cu febra sunt semnelecele mai caracteristice.

- Anamneza. Vom cuta pentru osteomielite (n antecedentele personale) infecii defocar (amigdalite, faringite, rinite cronice, laringite, bronite, foliculite, granuloamedentare, otite, pielonefrite, etc. Pentru osteite vom ntreba dacfractura operata fostnchis sau deschis, de cte ori a fost operat, ce germeni au fost identificai nantecedente, intervalele libere ntre fistulizri.

- Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, osteomielitele secaracterizeaz prin dureri de mare intensitate cu caracter osteocop, chiar anxietate,

precum i impotena funcional, relatat de pacient. Obiectiv vom avea prezenasemnelor celsiene plus temperatur de peste 39C, iar n caz c s-a produs dejafistulizarea spontan, se constatprezena fistulei prin care se scurge un puroi gros,cremos, adesea fetid. Pentru osteite avem o plag operatorie cu semne celsiene

prezente, bolnav febril, iar dupndeprtarea ctorva fire, prezena unei secreii sero-

8/13/2019 Protocol Traumatologie Osteite Osteomielite

2/5

hemato-purulente. Uneori avem simptomele unui oc septic sau unei septicemii (cuscdere tensionali febr39-40C).

Diagnostic paraclinic.

- Laborator Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree,coagulogram, grup sanguin. Se va preleva din fistul secreie pentru examenbacteriologic cu antibiogram. Dacbolnavul este febril, se va recolta i hemocultur.

- Imagistica Radiografia segmentului n totalitate (cu o articulaie deasupra i unadedesubt) n douincidene (F+P), radioscopie toracic, electrocardiogram. Uneori

poate fi utilfistulografia cu substande contrast. Pentru cei cu ischemie periferic,pulsoximetrie i/sau eco Doppler.

Indicaia operatorie. Este absolutpentru osteomielite, iar pentru osteite este de la caz la

caz, n funcie de gravitatea infeciei, deoarece uneori este posibil s se rezolve totul printratament local (mai ales n cazul cnd avem, de fapt, doar o infecie de pri moi i nu oosteit, lucru care nu poate fi stabilit de la bun nceput).

Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distanntimp, dupcum vor hotr cei doi specialiti, dupcaz).

Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped, n funcie de starea biologic apacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opinieilegat

de oportunitatea interven

iei) cu medicul anestezist

i reanimator, dar decizia final

privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie saparinspecialistului care urmeazsintervinchirurgical.

Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Dacstarea generalo permite, igienizarea pacientului se vaface nainte de intrarea n salon. Dacstarea generalnu permite acest lucru, igienizarea se vaface pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie, atunci cndmanevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemici hidro-electroliticva fi nceputn UPUi continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie, dup caz.

Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cumontarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen) va fifcut n UPU. Ecografia i electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii,

pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrulmediu de la UPU. Pentru tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu,

pecientul va fi transportat cu ambulana la Neuromed, dacstarea generalo permite. Foaiade observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere pacientului ssemneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vorface consulturile de specialitate, n funcie de patologia asociat. Dupinvestigare, pacientulva fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul deOrtopedie i Traumatologie, dupcaz.

8/13/2019 Protocol Traumatologie Osteite Osteomielite

3/5

Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografiaabdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii deobservaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificareaefecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz cpacientul va fiadus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la BloculOperator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia

preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus lasalodat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, deasistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor afectate.Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de opera ie frradiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentruanalize, iar funcia cardiacva fi monitorizat.

Dacosteita apare la un pacient deja internat (ca evoluie postoperatorie dupo osteosintez),va fi recoltatde ctre asistentul de salon secreia din plagpentru examen bacteriologic iantibiogram, iar daceste febril, se va recolta hemocultura.

Tratamentul ortopedic(prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, pentrua pune esuturile n repaus, grbind vindecarea. La nivelul plgii vom pune pungcu gheanvelitntr-un prosop, iar membrul va fi poziionat n poziie procliv.

Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Osteomielitele vor beneficia de asanarechirurgical, cu sechestrectomie i fistulectomie, asociat cu o antibioterapie pe cale general.

Osteitele vor fi tratate chirurgical dac, dupscoaterea ctorva fire, antibioterapie i pungcugheaaplicat local, simptomatologia local i febra nu cedeaz. Se va practica asanareachirurgical i, uneori, extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie cufixator extern. Dac osteita este mai veche, cu o fractur consolidat, iar materialele deosteosintezau fost deja ndeprtate, o vom trata ca pe o osteomielitcronic.

Pentru asanarea chirurgical se poate folosi tehnica Papineau timpul unu, cu soserizare,urmatn timpul doi de grefare osoas, iar n timpul trei de plastie tegumentar.

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (saula Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediuATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru

primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recoltahemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, duploculn care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. ncaz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pemedicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmieracnd trebuie golitpunga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime

admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indica ia medicului,asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice

8/13/2019 Protocol Traumatologie Osteite Osteomielite

4/5

8/13/2019 Protocol Traumatologie Osteite Osteomielite

5/5

Scderea tensionalse previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.Dacaceasta nu este suficient, se administreazsoluii macromoleculare, eventual plasmisnge izo-grup izo-Rh. n ultiminstan, tensiunea arterialse menine pe Dopamin.

Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a

funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor deproteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.Tratamentul constdin resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial(cel mai bine prinintubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecieintracardiaccu Adrenalin.

Lipotimia se datoreazscderii brute a tensiunii arteriale, fie datorithipovolemiei, fie prinreflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targ,nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat constdin culcarea pacientului n decubit dorsal, cu

picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.

Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazulapariiei alergiei la un medicament (dupo anumitperioadde timp de la administrare) se vaopri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat deHidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va tratadupprotocolul propriu acestei afeciuni.