Protocol Recuperare Dupa AVC

7/25/2019 Protocol Recuperare Dupa AVC

1/7

REVISTAROMNDENEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN2006 181

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) i trau-matismele cranio-cerebrale sunt cele mai comunetipuri de afeciuni neurologice pe plan mondial. AVCsunt responsabile de 1 din 15 mori n Statele Unite i,

n medie, o persoan moare la fiecare trei minute nurma unui accident vascular cerebral (American HeartAssociation, 2004). n toat lumea au fost nregistrate5.74 milioane decese datorate bolilor cerebrovasculare

n 2002.Organizaia Mondial a Sntii definete reabili-

tarea ca fiind un proces activ, prin care persoanele cudisabiliti datorit unor leziuni sau boli, obin recupe-rarea complet sau dac aceasta nu este posibil, atin-gerea unui potenialul optim fizic, mental i socialurmat de integrarea lor n mediul cel mai potrivit.

Recuperarea bolnavului neurologic reprezint ospecialitate care necesit att aptitudini n neurologiect i n recuperarea medical.

ECHIPA DE RECUPERAREEste necesar ca fiecare persoan care prezint undeficit neurologic s aib acces la un medic specialist

n recuperarea neurologic. Este nc controversatnumrul acestora, dar n multe dintre rile n careexist servicii de recuperare neurologic se considerc 2 medici la o populaie de 250.000 de locuitori arfi rezonabil pentru funcionarea unui asemenea servi-ciu. n unele ri recuperarea este realizat de medicineurologi n timp ce n alte ri aceste servicii suntcoordonate de specialiti n recuperare. Recomandarea

European Task Force este de a exista o pregtire dubln ambele domenii: att neurologie, ct i recuperaremedical.

6PROTOCOL TERAPEUTIC

PENTRU RECUPERAREA DEFICITELOR

NEUROLOGICE LA PACIENIDUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

I TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

C.D. Popescu1, O. Bjenaru2, D. Fior Mureanu3,V. Bohotin1, R. Buia3, B.O. Popescu2

1Catedra de Neurologie, Spitalul de Recuperare, Facultatea de Medicin,

U.M.F. Gr.T. Popa, Iai2Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicin, U.M.F. Carol Davila, Bucureti

3Catedra de Neurologie, Facultatea de Medicin, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

PROTOCOALE TERAPEUTICE N NEUROLOGIE

Recuperarea neurologic trebuie s fie efectuatde o echip multidisciplinar specializat ntr-unasemenea domeniu. Aceasta ar trebui s conin:

medic neurolog fizioterapeut specialist n terapie ocupaional specialist n recuperarea limbajului accesul la servicii de neurofiziologie clinic asistente medicale specializate n recuperare

neurologic accesul eventual ocazional sau intermitent la

servicii ca: dietetician, asistent social, ortopedie,urologie, chirurgie estetic.

O echip de recuperare condus de un neurologofer o mai bun coordonare a procesului de reabili-tare a bolnavului. Centrele de recuperare neurologictrebuie s constituie nuclee de nvmnt pentrupersonalul medical (medici i asistente medicale) ipentru kinetoterapeui. n acelai timp, la nivelul acestorcentre exist necesitatea constituirii unor echipe care

s realizeze proiecte de cercetare pe teme de recuperareneurologic.

PRINCIPIILE RECUPERRII PACIENILORCU STROKE SAU TRAUMATISME

Constau n: restituie; substituie; compensare.Starea pacienilor tinde s se mbunteasc n

timp, dar gradul de recuperare a funciilor i duratarecuperrii depinde n primul rnd de suportul externoferit bolnavului.


2/7

182 REVISTAROMNDENEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN2006

Restituia este relativ independent de variabileexterne cum ar fi stimularea fizic i cognitiv. Resti-tuia include evenimentele biochimice i genetic-indu-se care au loc pentru mai buna restaurare a funciona-litii esutului nervos, cum ar fi reducerea edemului,

resorbia sngelui, restaurarea curenilor ionici i atransportului axonal.Substituia depinde de stimuli externi (gimnastica

i exerciiul cu membrul superior sau inferior afectatde hemiparez de exemplu). Adaptarea poate depinde

n mare msur de reelele cognitive, vizuale sau pro-prioceptive ce ajut nvarea i guverneaz plastici-tatea dependent de activitate. Reelele cognitive pots le includ pe cele ale controlului contient almicrilor, ale ateniei, motivaiei i ale fixrii unuiel. Este necesar trecerea la o nou strategie decontrol. Substituia include adaptrile funcionale ale

reelelor neuronale rmase sau parial refcute pentrucompensarea componentelor pierdute sau distruse.

Substituia poate avea loc prin cile neuronaleparial cruate, reorganizarea plastic a reprezentriicorticale a micrilor, modificarea activitii compo-nentelor reelei motorii (modificarea generatoruluicentral al pattern-ului pentru mers, etc.) sau a altormecanisme biologice asociate cu nvarea i eficacita-tea sinaptic (Mulder et al. 2002).

Compensarea are ca scop reducerea neconcor-danei existente ntre abilitile pacientului i necesi-

tile cerute de mediu. Constituie cea mai des folositcale pentru recuperarea pacienilor, incluznd maimulte aspecte: remedierea (antrenamentul pogresival funciei parial pierdute), substituia comporta-mental (nlocuirea aptitudinii pierdute cu alta disponi-bil sau nou nvat, utiliznd dac este necesar iajutorul ortezelor), acomodarea (schimbarea eluluifinal care nu mai este realizabil cu un altul), asimilarea(schimbarea atitudinii celor din jurul bolnavului saumodificarea mediului).

MECANISMELE BIOLOGICE IMPLICATEN RECUPERARE

in n special de plasticitatea sistemului nervos.Se poate vorbi de plasticitatea reelei neuronale avnd

n vedere urmtoarele aspecte: recuperarea excitabilitii neuronale activitate pe cile parial cruate plasticitatea reprezentrilor corticale n cadrul

gruprilor neuronale recrutarea de reele neuronale paralele inactive

n mod normal

angajarea unei subcomponente a reelei de distri-buie modularea excitabilitii prin neurotransmitori

sau plasticitatea sinaptic cnd ne raportm la:

modularea semnalizrii intraneuronale pentrufunciile trofice

reglarea produciei i eliberrii neurotransmi-torilor precum i a receptorilor postsinaptici

nmugurirea axonal i dendritic a neuronilor

indemni regenerarea axonal remielinizarea neurogenezDe asemenea, are loc stimularea producerii de noi

celule din celulele stem neurale aflate n zona subven-tricular i n hipocamp (Eriksson et al. 1998, Gage2000).

MODULAREA FARMACOLOGICA PLASTICITII SISTEMULUI NERVOS

La ora actual sunt disponibile o serie de mijloaceterapeutice care favorizeaz modularea plasticitiisistemului nervos. Administrarea acestor preparate seface individualizat, inndu-se cont de bolile asociatei de particularitile cazului.

Cerebrolysin singurul preparat ce conine frag-mente active de factori neurotrofici, cu greutateamolecular mic, sub 10.000 KD, capabile s traver-seze bariera hematoencefalic. Aceste fragmenteactive acioneaz asupra receptorilor neuronali gene-rnd urmtoarele tipuri de activiti controlate de

factorii neurotrofici: neurotroficitate, neuroproteciei neuroplasticitate. De asemenea, influeneaz pozitivprocesele metabolice fundamentale cum ar fi degra-darea oxidativ a glucozei. Cerebrolysin reduce apa-riia de radicali liberi prevenind moartea neuronal icrete densitatea structurilor sinaptice. Un numr depeste 100 de studii experimentale (pe substraturi spe-cifice, culturi celulare i modele animale) i clinicesusin cu dovezi solide efectele menionate. Principa-lele indicaii sunt:

accidentele vasculare cerebrale acute ischemicei hemoragice (neuroreabilitarea trebuie nce-

put precoce, n primele 48 de ore). traumatismele cranio-cerebrale i medulare toate tipurile de demeneDatele clinice susin ameliorarea semnificativ a

tulburrilor motorii, senzitive i cognitive din entitilenosologice menionate.

Se administreaz din faza acut, 30 ml pe zi, 10-15 zile, dup care se trece la tratament cronic inter-mitent, de 10 ml pe zi, 10 zile pe lun, o perioad

ndelungat, funcie de rezultate (n general, cel puin2 ani). Toate aceste mecanisme contribuie la controlul

proceselor apoptotic-like.Extract standardizat i titrat de Ginkgo Biloba(EGb761) conine peste 40 de principii active, ntrecare ginkgolidele i bilobalidele specifice acestui extract


3/7

183REVISTAROMNDENEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN2006

au demonstrat, prin numeroase studii, efecte farma-cologice favorabile reale; de menionat c dintre toateprodusele comerciale doar acest extract are o compo-ziie n care prin procedee complexe de tehnic farma-ceutic s-au pstrat doar substanele cu efect favorabil

n timp ce altele, precum acizii ginkgolici i altesubstane au fost ndeprtate (acestea din urm putnds aib unele efecte adverse i interaciuni medica-mentoase, n particular cu anticoagulantele orale). Areun mod de aciune complex la nivel vascular, exerci-tnd un efect vasoreglator asupra arterelor. Creterezistena vascular i scade permeabilitatea capila-relor. Crete tonusul pereilor venoi. Hemoreologic,scade hiperagregabilitatea plachetar (efect anti-FAP)i eritrocitar (efect antisludge). La nivel tisular prote-

jeaz integritatea membranelor celulare prin neutrali-zarea radicalilor liberi. Stimuleaz procesele de com-

pensare neuronal. Amelioreaz metabolismul energe-tic bazal, stimulnd captarea oxigenului i consumulaerob al glucozei i favoriznd epurarea lactailor.Unele studii (confirmate printr-o analiz Cochrane imai multe metaanalize) subliniaz efectele favorabileasupra fenomenelor demeniale (motiv pentru care nClasificarea OMS a medicamentelor a fost recent nre-gistrat i n grupa produselor antidemeniale).

Exist dovezi clinice i imagistice care demonstreazefectul inhibitorilor recaptrii serotoninei (SSRI) deexemplu fluoxetina n stimularea sinaptogenezei,

ajutnd reorganizarea funcional a hrilor corticaledup accident vascular cerebral sau traumatism cranio-cerebral. Efectele pe neuroplasticitate par s fie inde-pendente de efectul antidepresiv, dar nsui efectulantidepresiv poate influena pozitiv recuperarea.

CUANTIFICAREA DEFICITELORI DISFUNCIILOR

Cuantificarea i identificarea principalelor tipuri dedisfuncii recurg la: examen clinic, examene imagis-tice, examene neurofiziologice. Examenul clinic poate

face un bilan al deficitului de for, al tonusului mus-cular, al tulburrilor de sensibilitate, al modificrilortrofice, al funciei sfincteriene i al altor disfuncii dinsfera neuropsihologic. Examenele imagistice utilizndrazele X, IRM, tomografia cu emisie de foton unic(SPECT), tomografia cu emisie de pozitroni, ecografiai ultrasonografia Doppler, completate cu tehnici elec-trofiziologice ca electromiografia, electroencefalogra-fia, potenialele evocate, stimularea magnetic trans-cranian ofer date despre leziunea iniial i evoluiaacesteia.

Testrile neuropsihologice i n special identificareaafaziei i a subtipurilor acesteia ofer date noi nvederea unei terapii i a unor exerciii specifice dinsfera recuperrii cognitive i a tulburrilor de vorbire.

Cuantificarea disponibilitii de activitate fizic printestele de efort i colaborarea cu medicii cardiologireprezint o alt precauie de care medicul neurologde recuperare trebuie s in seama.

Pentru cuantificarea afectrii nervoase i a gradului

recuperrii sunt folosite scale clinice. Acestea pot svizeze activiti focale sau activitatea zilnic a pacien-tului. Cteva dintre cele mai utilizate scale sunt: TheMotor Assessment Scale, The Rankin Scale, Stroke-specific Quality of Life Scale.

IMPORTANA RECUPERRII

n accidentul vascular cerebral i traumatismelecranio-cerebrale, importana recuperrii este enormatt din punctul de vedere al beneficiilor aduse directpacientului, ct i din punctul de vedere al societii,

bolnavul putndu-i relua autontreinerea sau chiaractivitatea productiv. Centrele de recuperare suntpunctele-cheie care contribuie la creterea supravieuiriii a calitii vieii zilnice pentru pacienii cu AVC sautraumatisme cranio-cerebrale. Intensitatea terapiei naceste centre este mai mare dect n seciile cliniceobinuite de neurologie sau neurochirurgie, acest factordeterminnd mbuntirea semnificativ mai rapid imai complet a funciilor nervoase pierdute sau afectate(Langhorne et al. 1996, Kwakkel et al. 1997). Printremodalitile specifice de tratament se numr biofeed-back-ul electromiografic, stimularea electric funcio-nal, antrenamentul fizic, utilizarea feedback-uluiauditiv sau poziional, terapia prin utilizare forat sauconstrns.

Recuperarea pacientului cu AVC trebuie s nceapct mai devreme. Trebuie fcut ns distincia ntrerecuperarea din faza acut a accidentului vascular cere-bral (care trebuie nceput n unitatea de urgene neuro-vasculare) i recuperarea precoce nceput la mai puinde trei luni de la debut n centrele specializate. Existstudii referitoare la utilizarea ghidurilor terapeutice nrecuperare, subliniindu-se importana unei strategii bine

puse la punct care mbuntete semnificativ rezulta-tele (LaClair et al 2001, Duncan et al 2002). n ceea ceprivete intensitatea programului de recuperare, seconsider la ora actual c o cretere a intensitii progra-mului de recuperare are ca rezultat grbirea recuperriifuncionale mai degrab dect efectuarea de activitisuplimentare.

Centrele de recuperare trebuie s aib n vedere atin-gerea ctorva parametri:

prevenirea recurenelor protecia cutanat

disfagia controlul sfincterian reabilitarea senzorio-motorie deficitele de percepie hemineglijena


4/7


comunicarea alterarea neuropsihologic tulburrile afective

i disfunciile cognitive reintegrarea dup externare

TERAPIA FIZICMetodele ortopedice sunt primele aprute din punct

de vedere istoric. Ele utilizau mijloace folosite nortopedie (orteze, proteze etc.) pentru a antrena unsingur muchi sau un grup restrns de muchi. Acestemetode ns nu ddeau rezultatele scontate pentru pa-cienii cu sindrom de neuron motor central.

Metodele neurofacilitatorii se bazeaz pe ipotezaconform creia sistemul nervos are o organizare ierar-hic, afectarea segmentului superior determinnd de-zinhibarea unor modele comportamentale stocate la

niveluri inferioare. Recuperarea se bazeaz pe repro-ducerea micrilor normale ale pacientului de ctreterapeut precum i poziionarea pacientului n posturice inhib reflexele. La ora actual focalizarea pespasticitate sau reflexe de echilibru sau postur esteconsiderat depit, dei tehnicile au evoluat mult.

Metodele educaionale au ca scop final nvareaadulilor i copiilor cu deficite motorii s funcionezeindependent n societate, integrnd terapia fizic,ocupaional sau lingvistic.

Metoda programului motor se aseamn cu meto-dele neurofacilitatorii, dar n acest caz pacientul este

ncurajat s coopereze n efectuarea unor micri sauactiviti specifice.

Actualmente sunt utilizate tehnici de reabilitare cecombin avantajele vechilor metode n lumina noilordate de patofiziologie a AVC i traumatismelor cranio-cerebrale.

Antrenarea forei musculare i a condiiei fiziceAntrenamentul fizic susinut nu influeneaz negativ

tonusul muscular i crete rezistena la oboseal (Daweset al. 2000, Badics et al. 2002). Imobilizarea dup AVC

duce la deteriorarea esutului muscular i la diminuareafuncionalitii generale a pacientului (Andrews 2000).Alterarea esutului muscular i a celui conjunctiv ncepela 24 de ore dup imobilizare (Goldspink and Williams1990); de aceea este prudent combinarea antrenamen-tului fizic cu un program de ntinderi.

ntinderile, ortezele i poziionrile

Tulburrile tonusului muscular sunt comune dupleziuni ale sistemului nervos central. Este foarte impor-tant s se evalueze tonusul muscular i limitarea mic-

rilor imediat dup evenimentul acut. Gossman et al.(1982) au descoperit c numrul de sarcomere scadesemnificativ dup 24 de ore. Primele proceduri carese aplic pacientului vizeaz normalizarea tonusului

muscular, a posturii, meninerea mobilitii muchilori articulaiilor. ntinderea poate influena att proprie-tile biomecanice ale esuturilor moi ct i pe cele neu-rofiziologice. Modelele experimentale animale i ex-periena acumulat pe pacieni subliniaz importana

ntinderilor (Taylor et al. 1990, Hale et al. 1995).Ortezele sunt definite ca aparate externe pentrumodificarea caracteristicilor structurale sau funcionaleale sistemului neuromuscular (Charlton and Ferguson,2001). Cele mai des prescrise orteze sunt cele pentruglezn-picior care mbuntesc mersul i mpiedicapariia contracturilor dureroase la nivelul membruluiafectat.

Stimularea electricStimularea electric implic aplicarea unui curent

electric pe piele pentru a provoca o contracie muscu-

lar ce va reduce durerea i spasticitatea i va meninelimitele micrilor (Jackson 1998). Stimularea electricpoate fi utilizat pentru stimularea muchilor slbii saupentru stimularea contraciilor dac acestea sunt preaslabe. Ada and Foongchomcheay (2002) au evideniatc asocierea fizioterapiei convenionale cu stimulareaelectric a fost eficient n prevenirea subluxaiei deumr i n mbuntirea funciei membrului superior.Sunt n curs de colectare i analizare date privindinfluena asupra durerii, rezultatele preliminarii indicndo influen pozitiv (Price and Paydan, 2001).

Stimularea magnetic transcranian

Aprut la mijlocul anilor 80, Stimularea Magne-tic Transcranian (Transcranial Magnetic Stimulation TMS) este o tehnic ce permite inducerea unui cmpmagnetic cu particulariti specifice ce poate fi focali-zat pe o anumit zon n vederea obinerii unor rezul-tate neuroplasticizante pozitive. Recent a fost dezvoltatTMS repetitiv (rTMS) ce trimite trenuri de impulsurispre esutul cerebral, obinndu-se astfel efecte asuprafunciei motorii i psihice, acest tip de procedur

crescnd i excitabilitatea cortical n zonele n care afost aplicat (Kim et al. 2006).

Biofeedback-ul

Este definit ca tehnica utilizrii echipamentuluielectronic pentru a semnala pacientului funcionareaunuia dintre sistemele sau organele sale, acesta putnds contientizeze astfel modificrile survenite i ncercaulterior compensarea acestora. Cea mai larg aplicattehnic este aceea a biofeedback-ului electromiografic.

Terapia prin constrngere

Se bazeaz pe forarea pacientului s i foloseascmembrele sau segmentele afectate, cele contralaterale,sntoase, fiind blocate.


5/7


Antrenamentul la banda rulantmbuntete semnificativ performanele la mers

ale pacienilor cu deficite de acest tip.

Exerciiul mental

Este de asemenea denumit micare imaginar iimplic repetarea imaginar a micrii n lipsa contrac-iei musculare efective. Cercetri recente au artat c

n acest mod sunt folosite ariile cerebrale, cile neuralei procesele cognitive asemntor cu o situaie real.

Spasticitatea i durereaSpasticitatea este una dintre caracteristicile sindro-

mului de neuron motor central. Trei mecanisme princi-pale sunt implicate: modificarea muchiului, noi cola-terale neuronale la nivel spinal, exagerarea reflexelor

spinale care nu mai sunt modulate de la nivel superior.Scopul tratamentului spasticitii este acela de a mbu-nti funcia motorie; ocazional spasticitatea poate fidureroas, limitnd n plus micarea.

Tratamentul trebuie s ia n considerare efectelemusculaturii spastice asupra articulaiilor i poziiei nrepaus.

Prima etap a managementului spasticitii trebuies exclud prezena cauzelor non-neurologice de spas-ticitate. Poziia individului este de importan major,reducnd riscul apariiei neuroalgodistrofiei. Mersuli ortostatismul trebuie ncurajate ct mai devreme.

Tratamentul combin fizioterapia, ortezele i tratamen-tul medicamentos. Fizioterapia are ca scop meninereastabilitii posturale, conservarea i ameliorarea motili-tii prin exerciii regulate de kinetoterapie, prevenireacontracturilor, meninerea unor posturi corecte.

Spasticitatea care apare inevitabil la pacienii culeziuni ale etajelor superioare ale sistemului nervoscentral poate fi agravat uneori de diverse condiii.Astfel, infeciile urinare, tulburrile de tranzit intestinal,prezena escarelor, tratamentul ortopedic (orteze)inadecvat, mbrcmintea sau nclmintea preastrmte pot crete spasticitatea, fiind necesar, pe lngeliminarea cauzei, suplimentarea cu tratament medica-mentos, individualizat n funcie de comorbiditileasociate i de tolerana pacientului.

Preparatele medicamentoase care diminueaz spas-ticitatea pot fi grupate n: medicamente de prim alegere: baclofenul, tizani-

dina, sau asocierea prudent a acestora medicamente de a doua alegere: benzodiazepine,

gabapentin medicamente de a treia alegere: toxin botulinic,

clonidin, dantrolenum

alte medicamente cu utilizare limitat sau strictcontrolat, unele fcnd nc obiectul unor studiiclinice controlate: tetrahidrocanabinol, opioizi, feno-tiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina

n situaiile n care tratamentul conservator eueaz,se poate interveni chirurgical prin proceduri simpto-matice, cel mai frecvent fiind folosite tenotomiile imodificrile de inserie tendinoas.

Durerea poate lua forme diverse: hiperalgezie, hi-perestezie, hiperpatie sau parestezii, mprumutndcaracterele durerii neuropatice. Poate fi acut sau cro-nic, profund sau sub form de arsur, cu localizaregreu de delimitat sau segmentar. Uneori durerea poatefi lancinant, uor confundabil cu o nevralgie esen-ial de trigemen cnd se localizeaz la nivelul feei.Alteori durerea nu este neuropatic, ea datorndu-seunei infecii de ci urinare inferioare, sau poate s fieo durere nociceptiv musculo-scheletal indus despasticitate, imobilizare, decubit, viciu de postur etc.Ca i n cazul spasticitii, cauza durerii trebuie identi-ficat pentru a corecta condiiile generatoare.

Fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n trata-mentul acestor simptome, procedeele specifice fiindadaptate de la caz la caz. Medicamentele folositedepind, de asemenea, de tipul de durere. n cazul dure-rii neuropatice pot fi utilizate gabapentina, prega-balina, carbamazepina, oxcarbazepina, amitriptilina,nortriptilina, valproatul sau alte medicamente anti-epileptice care adesea au n spectrul terapeutic aceastindicaie, n doze i forme farmaceutice adaptatetoleranei individuale.

De asemenea sunt utilizate cu succes i alte antide-presive, analgezici opioizi, ageni blocani adrenergici.

Eficiente sunt i unele metode alternative de tratament:stimulare electric nervoas transcutanat, stimulareasistemului nervos central sau proceduri ablative pesistemul nervos.

Tulburrile echilibrului i vertijul

Tulburrile echilibrului pot avea ca i cauz instabi-litatea (provocat de spasticitate, lipsa forei musculare,deficite senzoriale, afectare a orientrii spaiale) saupierderea coordonrii ntre postur i micare. Exerci-iile repetate de postur i mers duc la readaptarea

pacientului la noile ci de achiziie a informaiei privindspaiul tridimensional i poziia sa n acest spaiu.Vertijul poate fi produs prin mecanisme periferice

sau prin mecanisme centrale. Tratamentul trebuie saib n vedere substituirea mecanismelor normale,afectate, cu altele compensatorii, integre. Coordonareaprivirii i coordonarea micrilor capului i ale ochilor,dezvoltarea unor strategii de ortostatism i mers repre-zint baza recuperrii pacientului cu vertij.

Disfagia i tulburrile de deglutiie

Recuperarea deglutiiei se face de obicei destul derepede post-accident vascular cerebral ischemic, dartotui este necesar prezena unui sistem de hrnireparenteral.


6/7


Deglutiia se recupereaz prin stimulare senzorial,exerciii i manevre de nghiire.

Incontinena

Aparatul excretor poate fi afectat fie de incontinena

vezical, fie de tulburri ale evacurii urinei. n primulcaz, exerciiile musculaturii pelvine sunt esenialepentru reluarea continenei, iar n cazul dificultilorde evacuare se poate apela la cateterizare.

Incontinena pentru materii fecale pune problememai mari, dat fiind i riscul de infecie sporit, i deaceea se reolv de obicei n colaborare cu serviciilede specialitate.

Recuperarea tulburrilor de vedere

Leziunile emisferice posterioare produse prin AVC

sau traumatisme cranio-cerebrale sunt adesea sociatecu tulburri de vedere ce perturb activitile zilnice.S-au raportat multe recuperri spontane pentru acesttip de tulburri, dar au fost dezvoltate i programespecifice de recuperare pentru hemianopsie, neglijenavizual, acromatopsie, akinetopsie, prosopagnozie,sindromul Balint.

Afazia i dizartria

Spre deosebire de alte funcii recuperate, vorbirease poate recupera uneori aparent total, nu att prinmecanisme compensatorii, ct mai degrab prin nlo-cuirea total a funciei pierdute la nivel central. La oraactual exist numeroase programe de recuperare aafaziei, cu rezultate bune, documentate prin studiiclinice. Din punct de vedere farmacoterapic, afaziapoate beneficia de ajutorul bromocriptinei, amfeta-minelor sau piracetamului.

Dizartria necesit metode specifice de recuperare,incluznd exerciiile de vorbire i articulare, exerciiilemotorii orale.

Recuperarea funciilor cognitiveSunt necesare metode de tratament cognitive i neu-

ropsihologice. Afazia i tulburrile vizuale se recupe-reaz prin nlocuirea zonelor corticale pierdute cu altelenoi. Tulburrile memoriei sunt adesea greu de recupe-rat, soluii putnd constitui antrenarea codificrilor, amemoriei reziduale, sau ncurajarea folosirii de suportextern (scriere). Tulburrile emoionale necesit inter-venia psihoterapeutului.

Demena

Agenii neuroprotectivi i inhibitorii de colineste-raza au dat pn n prezent cele mai bune rezultate,existnd numeroase studii n acest sens.

Depresia i fatigabilitatea

Apar ca i sechele ale leziunilor sistemului nervoscentral. Tratamentul se axeaz pe psihoterapie i trata-mentul farmacologic al tulburrii depresive. Fatigabi-litatea nu este adesea luat n coniderare, fiind privit

ca un efect secundar al leziunii la nivel central.

Tulburrile de somn

Din nefericire, tulburrile de tip hipersomnie nubeneficiaz ntotdeauna n practica curent de suportterapeutic (exist posibilitatea utilizrii unor medica-mente ca modafinil-ul, nenregistrat deocamdat nRomnia, dar cu supravegherea reaciilor secundareposibile n contextul profilului patologic al bolnavuluii mai ales al comorbiditilor) influennd negativcalitatea vieii. Insomnia i parasomniile trebuie tratate

n primul rnd prin modificarea i adaptarea mediuluinconjurtor al bolnavului, medicaia rmnnd ca iultim alternativ.

CONCLUZII

Reabilitarea trebuie abordat diferit n funcie detipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de recuperarese concentreaz n principal pe managementul disabi-litii i diminuarea handicapului i mai puin pe stabi-lirea diagnosticului. n acelai timp ns diagnosticul

reprezint prima verig a acestui proces, n funcie deacesta stabilindu-se att strategia de recuperare ct ieventualele limitri n procesul de reabilitare.

Combinarea terapiei neurologice specifice (AVC,scleroza multipl, boala Parkinson, boli degenerativeetc.) cu procedurile recuperatorii amelioreaz defici-tele, evit complicaiile, grbete atingerea unor para-metri funcionali perturbai, asigurnd un anumit gradde autonomie.

Multe dintre bolile neurologice se caracterizeazprin agravarea lent a simptomatologiei caracteristice.

Procedurile recuperatorii n acest caz au ca scopmeninerea unui grad de autonomie i ntrziereacomplicaiilor cu risc vital.

Managementul defectuos al spasticitii prin accen-tuarea hipertoniei genereaz o accentuare a limitriimotilitii. Escarele sunt n general uor de prevenit

n condiiile n care ngrijirea este atent dirijat, darodat aprute aceste leziuni ele vor genera durere,infecii, creterea disabilitii i a perioadei de spita-lizare. Tulburrile de deglutiie constituie de asemeneao problem care trebuie evaluat de un specialist neu-

rolog. Tulburrile de comportament, anxietate, depresieacompaniaz frecvent deficitele neurologice i evalua-rea corect a acestora constituie o premis a unei reabi-litri optime.


7/7


BIBLIOGRAFIE

1. Ada L, Foongchomcheay A Efficacy of electrical stimulation inpreventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: ameta-analysis. Aus J Physiother, 2002, 48, 257-267.

2. Andrews AW Effect of physical therapy intervention on musclestrength and functional limitations in a patient with cronic stroke.

Phys Ther Case Rep, 2000, 3, 17-21.3. Badics E, Wittmann A, Rupp M, Staubauer B, Zifko UA Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of strokepatients. Neurorehabil, 2002, 17, 211-214.

4. Charlton PT, Ferguson DWN Orthoses, spliting and casting inspasticity. In: Upper Motor Neurone Syndrome and Spsticity. ClinicalManagement and Neurophysiology, ed. Barnes MP, Johnson GR,Cambridge, UK:Cambridge University Press, 142-164.

5. Dawes H, Bateman A, Wade D, Scott OM High intensity cycling exerciseafter a stroke: a single case study. Clin Rehabil, 2000, 14, 570-573.

6. Duncan PW, Horner RD, Reker DM Adherence to post-acuterehabilitation guidelines is associated with functional recovery afterstroke. Stroke, 2002, 33, 167-178.

7. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T Neurogenesis inthe adult human hippocampus. Nat Med, 1998, 4, 1313-1317.

8. Gage FH Mammalian neural stem cells. Science, 2000, 287, 1433-1438.

9. Goldspink G, Williams PE Muscle fiber and connective tissuechanges associated with use and disuse. In: Topics in NeurologicalPhysiotherapy, ed. Ada A and Canning C, London: Heinemann, 197-218.

10. Gossman MR, Sharmann SA, Rose SJ Review of lengthassociated changes in muscle. Phys Ther, 1982, 62, 1799-1808.

11. Hale LA, Fritz VU, Goodman M Prolonged static muscle strengthreduces spasticity. S Afr J Physiother, 1995, 51, 3-6.

12. Kim YH, You SH, Ko MH, Park JW, Lee KH, Jang SH, Yoo WK,

Hallett M Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-InducedCorticomotor Excitability and Associated Motor Skill Acquisition inChronic Stroke. Stroke, 2006, 37(6), 1471-1476.

13. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman T, Lankhorst GJ, KoetsierJC Effects of intensity of stroke rehabilitation: a research synthesis.Stroke, 2000, 28, 1550-1556.

14. Laclair BJ, Reker D, Horner PW, Hoening H Stroke care:a method for measuring compliance with AHCPR guidelines.Am J Phys Rehabil, 2001, 80, 235-242.

15. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C Physiotherapy afterstroke: more is better? Physioter Res Int, 1996, 1, 75-88.

16. Mulder T, Zijlstra W, Guerts A Assessment of motor recoveryand decline. Gait posture, 2002, 16, 198-210.

17. Price CJM, Paydan AD Electrical stimulationfor preventing andtreating a post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review.Clin Rehabil, 2001, 15, 5-19.

18. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garrett WE Viscoelasticproperties of muscle-tendon units. Am J Sports Med, 1990, 18,300-309.

Protocol Recuperare Dupa AVC

Documents

Transcript of Protocol Recuperare Dupa AVC