Proiect Avc Ischemic - 4

5/25/2018 Proiect Avc Ischemic - 4

1/137

FUNDAIA ECOLOGICGREEN

COALAPOSTLICEALFEG BRAOV

SPECIALIZARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE DIPLOM

ndrumtor:

AS. LIC.

VOICU GEORGETA

Absolvent:

ION G. RALUCA

BRAOV

-2014-


2/137

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA PACIENILOR

CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

ISCHEMIC


3/137

MOTTO:

A raspandi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumina in mijlocul

lucrurilor intunecat, a fi ceea ce da farmec vietii, a fi armonia, gratia,dragalasenia, inseamna a fi de folos celor din jur!

VictorHugo


4/137

CUPRINS

Argumentaialucrrii....................................................................................................... 1

Scurt istoric al afeciunii.................................................................................................. 2

CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ENCEFALULUI......................... 3

1.1 Anatomia encefalului................................................................................................. 3

1.2 Fiziologia encefalului................................................................................................ 10

CAPITOLUL II- ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR ISCHEMIC............ 15

2.1 Definiie..................................................................................................................... 15

2.2 Etiologie.................................................................................................................... 15

2.3 Fiziopatologie............................................................................................................ 16

2.4 Anatomie patologica.................................................................................................. 17

2.5 Tabloul clinic............................................................................................................. 182.6 Forme clinice............................................................................................................. 20

2.7 Investigaii................................................................................................................. 22

2.8 Diagnostic.................................................................................................................. 25

2.8.1 Diagnostic pozitiv................................................................................................... 25

2.8.2 Diagnostic diferential............................................................................................. 25

2.9 Tratament................................................................................................................... 26

2.9.1 Tratamentul profilactic........................................................................................... 26

2.9.2 Tratamentul igieno-dietetic.................................................................................... 26

2.9.3 Tratamentul medicamentos.................................................................................... 28

2.9.4 Tratamentul chirurgical.......................................................................................... 28

2.10 Evoluie.Prognostic. Complicaii............................................................................ 30

CAPITOLUL III-ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREAPACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC............ 33


5/137

3.1 ROLUL PROPRIU 34

3.1.1 Asigurarea condiiilorde spitalizare....................................................................... 34

3.1.2 Rolul asistentei medicale in examinarea clinica pacientului............................... 36

3.1.3 Supravegherea pacientului..................................................................................... 41

3.1.4 Pregtireapreoperatorie si postoperatorie.............................................................. 443.1.5 Rolul asistentei medicale in alimentaiapacientului.............................................. 56

3.1.6 Rolul asistentei medicale in educaiasanitarapacienilor................................... 57

3.2 ROLUL DELEGAT................................................................................................ 59

3.2.1 Rolul asistentei medicale in examinareaparaclinic.............................................. 59

3.2.2 Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului....................................... 60

3.3 DESCRIEREA A DOUA TEHNICI.................................................................... 62

3.3.1

3.3.2

CAPITOLUL IV- STUDIU DE CAZ........................................................................ 67

Caz nr. I 67

Caz nr. II 71

Caz nr. III 84

CONCLUZII................................................................................................................. 90

PROPUNERI INOUTI....................................................................................... 92

BIBLIOGRAFIE

ANEXE


6/137

1

Argumentaialucrrii

Accidentul cerebral vascular cerebral este o urgenmedical, o problem la nivel

global. Este una din principalele cauze ale infirmitiicronice ia morii.

Mutilnd cu cruzime, accidentul cerebral vascular poate afecta grav planul emoional,

poate schimba personalitatea i facultile de percepie i poate arunca omul ntr-o lupt

aparent nesfritde a-irecptaviaanormalpe care o ducea nainte.

Respectul de sine poate scdeafoarte mult cnd cineva nu este n stare svorbeasc,

s se deplaseze pentru a-i satisface nevoile fundamentale sau cnd nu poate fi neles. De

aceea legat de tratamentul recuperator, trebuie s se neleag c pe lng recuperarea

medical,sprijinul moral acordat de familie iprieteni este foarte important.

Numrulde accidente vasculare cerebrale poate fi redus prin contientizareafiecruia

dintre noi: a medicilor, a asistenilormedicali, a pacienilor,a celor care le st n putere s

finanezecrearea unor clinici speciale de tratare ireabilitare, dar ia acelora care pot oferi

informaii cu privire la riscurile pe care le implic un astfel de accident, la metodele de

prevenire ipaiipe care trebuie s-i urmeze n vederea reabilitrii.

Mi-am ales aceastafeciunepentru c este foarte frecvent n zilele noastre i mai

ales pentru c vreau s pot informa la randul meu si pe ceilali ce nseamna un accidentvascular cerebral ischemic, n ce constprofilaxia acestuia ict de importanteste conduita

de urgenitratamentul corespunztor.

Una dintre cele mai grave probleme de sntatedin Romnia este accidentul vascular

cerebral (AVC), care, alturide boala coronarian,reprezintprincipala cauzde mortalitate.

Accidentul vascular cerebral apare atunci cnd un vas de snge sau o arter care

furnizeaz lichid sanguin la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un

cheag de snge.Celulele nervoase din aceast zon, fr glucoza i oxigenul aduse de snge, sunt

afectate i pot muri n cteva ore. Acea parte a corpului controlat de zona afectat a

creierului nu mai funcioneaz normal i de aceea, accidentul vascular cerebral este o

suferincu invaliditate, deseori chiar fatal.

Dintre pacieniicare suferun accident vascular cerebral, o treime mor n primul an

dup AVC, o treime rmn cu handicap permanent i doar restul se recupereaz complet.

Atunci cnd vasul de snge este afectat, bolnavul are ameeli, tulburride vorbire, amoreli,un deficit neurologic.


7/137

2

Accidentele vasculare cerebrale se mpart n doucategorii, cele ischemice unde se

nregistreazcele mai multe cazuri, un procent de 70% - icele hemoragice.

n general un accident vascular cerebral ischemic intervine la bolnavii care suferde

boli cardiovasculare sau care suferde ateroscleroz.

Daccirculaiasngelui ctrecelulele nervoase aflate n suferinse reia n scurt timp,acestea nu mor iapare un deficit neurologic, fiind vorba de un accident ischemic tranzitoriu.

n schimb daccirculaiacerebralnu mai revine, atunci apare atacul ischemic complet, numit

iinfarct cerebral.

Creierul are nso capacitate mare de refacere, unele arii nervoase putnd spreia cu

succes funciilezonei din creier afectatde accidentul vascular cerebral.

De aceea, este important ca reabilitarea dupaccident vascular cerebral a pacientului

sfie nceputct mai curnd posibil,binenelesdacstarea pacientului permite acest lucru.

Scurt istoric al accidentului cerebral vascular ischemic

De-a lungul deceniilor problema accidentului vascular cerbral a fost mereu n centrul

atenieimultor cercettoridin mai multe motive. O problem ar fi cStroke-ul este a treia

cauzde deces iinvalidizare n rilenalt industrializate. Conform Jurnalului American al

Asociaiei Cardiologilor Circulation din 2013 sunt prezentate urmtoarele date statisticereferitor la incidena Stroke-ului i anume cca. 795 000 persoane dezvolt un Accidentul

Vascular Cerebral anual, dintre care 610 000 cazuri se manifestpentru prima data, iar 185

000 prezint accidente vasculare cerebrale repetate. O altproblem ce vizeaz acidentul

vascular cerebral tardiv este cnu s-a descoperit nici medicamentul nici metode efective de

tratament, care ar trata pacieniide consecineleacestuia precum ar fi: dificite motorii grave,

tulburricognitive, dereglari de vorbire, tulburrivizuale, epilepsii secundare, depresii ialte

sechele invalidizante ale ictusului. Pnn prezent tromboliza rmnea fi metoda de elecientratamentul ictusului ischemic din perioada acut,avnd avantajele idezavantajele sale.

n ultimul timp a luat amploare cercetarea mecanismelor endogene neuroprotective

precum ar fi pre- ipostcondiionarea ischemic, care conduc la declanarea unei tolerane

ischemice celulare ulterioare.

Pentru prima data fenomenulprecondiionriiischemice a fost observat ntmpltor,la

nivel de cord de ctreMurry et. all n 1986, ulterior precondiionareaischemica fost testat

ila nivel de encefal de ctreSchurr et. al n 1986 iKitigawa et. all n 1991.


8/137

3

Conform datelor din literaturin contradicieipotezei sus menionate,s-a stabilit c

o treime din persoanele care suferun accident ischemic tranzitor (AIT), vor suferi ide un

accident vascular cerebral, de obicei n decursul aceluiaian. Conform AHA/ASA American

Heart Association/American Stroke Association) 12% din pacienicu AIT vor suferi un ictus

veritabil n decursul urmtoarelor90 de zile, iar ignorarea unui accident ischemic tranzitorpoate avea consecinegrave asupra sntaii.Astfel accidentul vascular tranzitor poate fi att

un semnal de alarm,ntruct anunun ictus imminent, ct io ocazie de a lua msuripentru

a preveni accidentul vascular cerebral.

Accidentul vascular cerebral ischemic din bazinul posterior are o frecvende 20% din

totalul de AVC ischemice. De asemenea s-a constatat c accidentul ischemic tranzitor din

sistemul vertebro-bazilar se ntlneten 30 % cazuri, prezintun risc mai mic de dezvoltare

ulterioar a unui Stroke propriu-zis (Dennis et al., 1989; Hankey et al., 1991, 1992; DutchTIA Trial Study Group, 1993; Streier et al., 1995; Benavente et al., 2001) iinstalarea unui

ictus n bazinul posterior are un prognostic mai favorabil. Cauza principal a ictusulu este

boala aterosclerotic cu stenozarea ulterioar a vaselor magistrale din sistemul vertebro-

bazilar.

Migrena este cea mai frecventcefalee la aduliitineri, cu oprevalenestimatla 4%

nainte de pubertate itocmai 25% la femei dup30 de ani. n Republica Moldova, conform

datelor epidemiologice recente, prevalenamigrenei n mediul rural este de 22%, n mediul

urban18%, iar migrena cronicn general a constituit 4.01 %.

Interaciunea dintre migren i ictus ischemic este o problem actual, creia i se

acorddin ce n ce tot mai multatenie.Recentele studii vin cu argumente convingtoare,

unde este demonstratrelaiantre ictus imigrena. Studiile contemporane au artatincidena

ictusului migrenos, care din numrul total de accidente cerebrovasculare (AVC) poate

constitui cca 0,8 % n toate categoriile de vrst i peste 4% a accidentelor ischemice

cerebrale la pacieniisub 50 ani. Interaciuneamigrena - ictusul ischemic prezinto corelaie

semnificativ,care demonstreazmajorarea riscului de ictus ischemic cerebral la pacienicu

migren.


9/137

4

CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ENCEFALULUI

1.1ANATOMIA ENCEFALULUI

Sistemul nervos central se poate impari din punct de vedere anatomic n doua

elemente:

- Mduvaspinarii ce este conectata cu trunchiul cerebral ieste localizatla nivelul canalului

vertebral si

- Encefalul. (fig 1)

Encefalul este situat in cutia craniana iin alcatuirea lui intra:- trunchiul cerebral;

- cerebelul;

- diencefalul alcatuit din: talamus,hipotalamus, epitalamus, subtalamus, metatalamus;

- emisferele cerebrale;

Fig.1 Encefalul


10/137

5

Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor

organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a

glandelor secretorii (atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in

principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este realizata de SN

somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) esterealizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor

intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol

in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si

multe altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinariiformeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile.

Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si

analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producand un

raspuns adecvat al muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele activitati ce se

desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o inalta

complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Desi multi neuroni senzitivi se

termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor cerebrali suntinterneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.

Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza

oxigenul si substantele nutritive.

El este de asemenea protejat de doua tipuri de

iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste

creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva

spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei

membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera

in intregime creierul si maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede,

apos, care circula in meninge, in maduva spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul

are un efect de amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni.


11/137

6

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor

coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific,

ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos,

catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.

Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si

apoi, printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai

larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu

lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre

partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente

speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.

In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior,

creierul mijlociu si creierul anterior.Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate,

care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului.

Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in

principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale

muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile

motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul

posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al

tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea

dreapta a creierului si viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb

(medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata (uneori,

denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale.

Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul.

Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului.

Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de

importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri

catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele

nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate

zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate.


12/137

7

Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier

denumita cortex cerebraldevine inactiva si persoana devine inconstienta.

Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie

cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a creierului a

devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc in

craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale

cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe

functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait sigust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale

dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul

parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.

Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica

si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi

- vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale

sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si

motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si

periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate

constienta.

Emisferele cerebrale si hipotalamusul


13/137

8

Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum)

localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice alt animal si

sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale superioare. Acesta este

locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie.

Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub numele

de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit

corp calos.

Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite

si conlucreaza prin intermediul corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule

nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control,

care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferitetipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in

balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea membrelor inainte

de ridicarea in picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este

situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior,talamusul, care

functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.


14/137

9

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati

cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in

controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat

de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans

legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni

cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.

Maduva spinarii

Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos aproximativ cilindrica, in lungime de

circa 40 cm (16 inci), care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana lavertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si fascicule de fibre nervoase.

Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune

transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus

din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de

asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este

imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza

creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile

motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile

senzitive catre creier.

Functiile maduvei spinarii

Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca un

sistem de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic. Aceasta

functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele acestora dinurma formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele coboara pe

distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de creier, vin in contact

cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori apartinand sistemului

nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii

periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple.

Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in jos

prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii senzitivi


15/137

10

si cei motori. Daca puneti mana pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit

mesaje la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la

neuronii motori ce controleaza miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa

rapid si automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu

nervii motori care controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt

transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul

conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in

sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii

cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali).

Nervii cranieniinerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi un

nerv cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile respiratorii

din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin

intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai

jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini,

una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele

doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de

cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati

de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de

regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, larandul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si

motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Fiziologia neuronului si a sinapsei


16/137

11

Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos din punct de vedere al

formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti forma neuronilor este variabila: stelata (coarnele

anterioare ale maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali), piramidala (zonele motorii

ale scoartei cerebrale), si fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:

ounipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;

opsdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide in T

dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central;

obipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii

opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si

din mucoasa olfactiv);

o multipolari au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase

prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din

maduva spinarii).

Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza stimulii din

mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori, ai

caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori),

intercalari (de asociatie) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori.

Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri care

sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe

dendrite) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.

Corpul neuronului este format din neurilema (membrana plasmatica), neuroplasma

(citoplasma) si nucleu.

Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura lipoproteica.


17/137

12

Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic,cu exceptia centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare si organite

specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular si de la baza dendritelor, cu rol in

metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma cat si in prelungiri

avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea impulsului nervos.

Nucleul.Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2

nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu excentric,

aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se gasesc

neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului.

Axonuleste o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-

o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale

reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numesteaxolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau,

axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica;

ultimele ramificatii butonii terminali contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care

inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine

neurofibrile si mitocondrii.

In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare sistemul nervos periferic

(SNP) sau sistemul nervos central (SNC)si de diametrul axonului, urmatoarele structuri.


18/137

13

Nevroglia

Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera

un potential de actiune care se propaga si este condus.

Conducerea impulsului nervos

Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia

unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un

anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de

actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui

axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv.

Conducerea la nivelul axonilor mielinici

In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei.

Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar potentialul

de actiune este condus intro singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune

anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este

impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se

repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.

Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul

nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest

tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice).

Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele.


19/137

14

Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua

celula este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie.

Desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau

jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.

Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau

dendrodendritice.

Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi

chimice sau electrice.

Oboseala transmiterii sinaptice

Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte

nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul

acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie

impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de

la nivelul terminatiei presinaptice.

Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele

anestezice).

VASCULARIZAIACEREBRAL

n cele ce urmez prezint pe scurt aspectul morfologic al arterelor extra i intra

craniene, precum ial cercului vascular bazat, care se prezintca un "sistem distribuitor" al

circulaieicerebrale. De un interes deosebit este prezentarea legturilorcolaterale dintre cele

dou sisteme: teritoriul anterior - carotidian i teritoriul posterior-vertebro-bazilar, care

asigur n mod fiziologic dar i patologic circulatia de supleant. Deci vascularizaia

creierului este mprit n dou teritorii arteriale:teritoriul anterior - carotidian sau arterele

cerebrale extra craniene i teritorul posteriol-vertebro-bazilar sau arterele cerebrale intra

craniene.

Din arterele cerebrale extracraniene fac parte: arcul aortic pn la originea arterei

subclaviare din stnga, trunchiul brahio-cefalic, artera subclaviarproximalpnla originea

arterelor vertebrale precum iarterele carotide comune interniarterele vertebrale pn la

intrarea n baza craniului.


20/137

15

Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului. Creierul

folosete1/3 din sngele organismului i20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea

de oxigen folositeste de 50%.Vascularizaiacerebralprezinto marjde siguranredus,

fiind cunoscut faptul csuprimarea vascularizaieicerebrale pentru 4-5 secunde conduce la

pierderea cunotinei (lipotimie), iar daceste ntreruptpentru 4 minute, se produc leziunicerebrale ireversibile. Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea

concentraieioxigenului, scderea concentraieidioxidului de carbon sau scderea tensiunii

arteriale conduc la vasodilataiecerebrala. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, n sensul

c,la scdereaconcentraieide glucozn snge, acestora le cretecapacitatea de absorbiea

glucozei. esutulcerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalic.

Artera carotidcomunia naterela dreapata din trunchiul brahio cefalic n dreptul

articulaiei sternoclaviculare iar la stnga din poriunea cea mai de sus a arcului aortic nimediata apropiere a originii trunchiului brahio cefalic.. Este stituat lateral de trahee i

laringe, mediodorsal fade venele jugulare in drumul sau spre craniu se bifurcn dreptul

cartilagiul tiroidian n artera carotidinterniextern.

Artera carotid intern se situeazde obicei lateral sau latero-dorsal fade artera

carotid extern,bifurcaia carotidian fiind un raport cu vrsta i elongaia vaselor avnd

deseori forma de candelabru. Dupsegmentul iniialartera carotidinternse apropie din ce

n ce mai mult de artera carotid extern,prezentnd fercvent o curbur medial convex

inainte de baza craniului unde se angajeazprin gaura carotidian.(canaliscaroticus

Artera carotidexternare ca ramuri principale artere tiroidee superioar,lingual,

facialfaringealascendent,occipitalitemporalsuperficialcu artera maxilar.

Artera vertebral, ca prima ramur a subclaviei poate nate excepional din arcul

aortic(4% pentru cea stang i foarte rar pentru cea dreapt). Pornind la origine din partea

medio-dorsal sau din punctul cel mai nalt al arcului subclaviei merge nainte muchiul

scalenic descriind o curbur uoar sau sub forma de "S" ndreptndu-se spre craniul

ptrunzndn "foramen costotransversal" la nivelul celei de a 6-a vertebrcervical(90%)Mai

rar de la nivelul celei de a 5-a vertebrcervical(5%) apoi prin pars transversaria V2 dup

fenomenul celei de a 2-a vertebrcervical (axis) cotetectrelateral ntre axis iatlas iapoi

lund direcian unghi drept ctredorsal, trece la circa 1mm peste masa laterala atlasului cu

direciasagitalctredorsal,apoi ctremedial n sulcus anterior vertebralis al atlasului(bucla

de atlas V3).

n aceastporiunepornesc ramurile musculare care formezanastomoze (comunicare

ntre douconducte sanguine) cu ramurile din artera occipital (ramura din carotida extern).

Trece dorso medial fa de articulaia altoido-occipital n direcia sagital prin membrana


21/137

16

atlantoido-occipital posterioar,prin dura mater i arahnoid. Pe lng anastomoza

occipital,artera vertebral mai formeaz anastomoze cu ramurile trunchiului tiroidian i

costocervical. Ca diametru interior al arterei vertebrale cel mai fregvent are ntre 1,5-5mm (in

medie 3,5mm),stnga avnd n general un volum mai mare;hipoplazia arterei se ntlneten

maipuinde 10% din cazuri.Artera carotidinternintrn craniu prin foramencaroticusstituatventru medial

de foramenjugularis parcurgnd canalul osos (canalis caroticus) al stncii temporalului

stiuat medial iventral la vrfulcruiaprseteforamen lacerum,se dirijeazaproape vertical

ntr-o canelur din parte lateral a corpului osului sphenoid (segmentul C5) i se ndreapt

apoi,fiind lipit tot de osul sfenoid ctre ventral,urcnd n sinusul cavernos (segmentul

sinusului cavernos) ca apoi sa se ndrepte din nou ctre dorsal sub prelungirea anterioar

mediala apofizei clinoide (segmentul C3)prsetesinusul cavernos fiind stituatsub nervuloptic n spaiulsubarachnoidian(segmentul cisternal C2) itrece n direcia dorso lateral n

segmentul terminal (segmentul C1) naintea ramificaiei in artera cerebral medie i

anterioar.ntresegmentul C1 pnla segmentul C3 ia natereartera oftalnic,n segmentul

C1 este originea arterei comunicante posterioare,10% artera cerebralposterioar poate s

nascdirect din artera carotidintern.Dimensiunile privind lrgireaarterei carotide interne

sunt de 2,8-3,8mm, distanacea mai scurtdintre cele doucarotide interne la baza craniului

fiind n medie de 12mm.Ca ramuri ce iau nateredin artera carotidinterna se descriu artera

carotico-timpanal (din poriunea ntre canale caroticus), la nivelul sinusului cavenus fiind

originea arterelor meningohipofizar,sino-cavernoasinferioaricapsular.

Artera oftalmic ia natere de obicei din circumferina retromedial a sifonului

carotidian cu curburconvexctrefa(C3,C2),merge apoi cteva milimetri medial fade

artera carotidintern,fiindacoperitde aceast,ptrunden circumferinamedialinferioar

a nervului optic,n canalul optic.Dimensiunile sale n lrgime sunt n jurul lui 1mm. Este o

arter, care prin ramurile sale finale (artera supratrohlear i supra orbital) stabilete

anastomoze importante cu ramurile finale (terminale) ale arterei carotide externe.Trebuie de

asemeni de amintit anastomoza important cu artera meningee medie,ramura din artera

maxilarcare prin foramen spinosum intrn cavitatea intra cranianmedie. Ramura frontal

din aceasta trece pe la baza craniului n direcia aripilor osului sfenod i formeaz o

anastomoz(ramul orbitalis) prin fisura orbitalis superior cu artera lacrimalcare la rndul ei,

este o ramura arterei oftalmice. Este de menionatianastomozele arterelor orbitale direct

cu artera maxilarprin fisura orbitalis inferior. Din aceastdescriere se relevfaptul corbita

este o zonexcelent alimentatcolateral.


22/137

17

Artera celebralmedie (sylviana)ia nateredin partea laterala segmentului final al

arterei carotide interne (segmentul C1). Are o lungime medie de aproximativ 16,2mm (5-

24mm) io lrgimede 2,7mm (1,5-3,5mm). Trunchiul principal (segmentul M1) se mparte n

ramurile sale (segmentul M2) de bi pan la pentafurcaie. La nceput ramurile au aceeai

direcieca trunchiul principal medial (mai ales n acesta este scurt) pnce cotesc n regiuneainsularn unghi drept n sus iparialuorctremedial. Aceastcurburse gsetela 30mm

fade suprafaainterna calotei temprale. Important este dispoziiavariata acestor ramuri.

Artera cerebral anterioar ia natere din artera carotid intern pe poriunea

medial,urmnd apoi un traiect medial ctre anterior de obicei sinuos pn la artera

comunicantanterioar(segmentulprecomunicantis A1). Peste 50 ani are de obicei un traiect

sub forma de arc convex fiind incovoiata n jos. Rareori artera cerebral anterioar este

hipoplazic (4%)sau aplazic(1%),mai frecvent se ntlnesc diferene de calibru ntre celedouartere. Aceastporiuneprecomunicantare n medie o lungime de circa 13,5mm (8-

18,5mm) i o lime de 2,1mm. Deasupra chiasmei optice cele dou artere cerebrale

anterioare sunt legate printr-o scurtanastomoz-comunicantanterioar.

Artera comunicantposterioareste o arterde legaturntre sistemul carotidian si

vertebro-bazilar(artera cerebralposterioar)cuamplasare foarte variabilfiind hipoclazicin

22% din cazuri iaplazicunilateral in 10% din cazuri.Lungimea sa n medie de 14mm (8-

18mm) iar lrgimea medie de 1,2mm (0,5-3,25mm) este invers proportional cu lrgimea

segmentului P1 a arterei cerebrale posterioare.Deieste descrisca fcndparte din sistemul

carotidian,unii autori o considerca o prelungire a arterei cerebrale posterioare, deci ca fcnd

parte din sistemul vertebro-bazilar orientatanterior ipuinlateral.

Sistemul arterial cerebral posterior sau vertebro-bazilar este format din dou

artere vertebrale care prin unire formeaz trunchiul bazilar terminat prin arterele cerebrale

posterioare. Artera vertebralurmeazun traiect n linie dreaptsau ondulatdupintrarea ei

n spaiulsubarahnoidian,nu rareori ntr-o curburuordorso-convexsituatntre trunchiul

cerebral iclivus ctrepunctul de unire cu artera vertebralcontrolateral,punctde unire ce se

aflde obicei pe marginea caudala punii.Inegale n calibru, artera vertebralstngare n

medie o lrgimede 2,2-2,3mm (1,5-3,6mm) fade numai 2,1mm (1,8-3,3mm) ct are artera

vertebraldreapt.Dinartera vertebralnasc o serie de ramuri, prima fiind artera cerebeloas

postero-inferioar(PICA), cu o formitraiect foarte variabil fiind uneori ram al trunchiului

bazilar(10%), iar n 10% din cazuri fiind lipsa unilateral. Originea sa la 13mm-16mm

proximal de formarea arterei bazilare,artera cerebloas posterio inferioar cu o lrgime de

1,2mm (0,25-1,9mm) formeaz deseori o bucl ce se ntinde pn la arcul atlasului. Din

aceasta artera pornesc o serie de ramuri ce iriga zone din trunchiul cerebral icerebel. O alta


23/137

18

ramur important a arterei vertebrale este artera spinal anterioar,cu un calibru mic,

originea ei fiind situat n medie la 5,8mm nainte de unirea cu cea hetero lateral avnd o

direciecaudalicu un diametru de 0,75mm.

Artera bazilarare o lungime de aproximativ 30mm(24-41mm)io lrgimede 3mm

(2,5-3,5mm). Merge de obicei n linie dreaptn anulbazilar uneori sub forma de arc ctredreapta sau stnga (10-20%) i mai rar sub forma de "S" ntre clivus i trunchiul

cerebral.Artera cerebeloas inferioar (AICA) ia natere din jumatatea treimii inferioare a

arterei bazilare. Are dimensiuni n lrgimemult mai mici dect artera cerebeloaspostero-

inferioar. Artera cerebloas superioar i are originea aproape de captul arterei bazilare,

mergnd aproape paralel cu artera cerebralposterioarn poriuneainiiala,avnd o lrgime

medie de 1,3mm (0,8-2,8).

Artera cerebralposterioarreprezintlimita dintre sistemul carotidian ivertebrobazilar fiind consideratdin punct de vedere filogenetic si ontogenetic ca aparinndarterei

carotidei inrerne,este de fapt poriuneaterminal(debifurcaiea arterei bazilare). n traiectul

suprezinto poriuneprecomunicantproximal(segmentul P1) cu direciaventro lateral

cu lungime de 5-10mm,apoi a douporiune(segmentul P2) ia forma de curburconvexn

jurul laturii cerebrale mergnd lateral iposterior. Lrgimeaarterei cerebrale posterioare n

segmentul P1 este n medie de 2,1mm(0,7-3mm), iar n segmentul P2 ajunge la 2,3mm (1,3-

3mm).


24/137

19


25/137

20

Fig 3. Vascularizaiacreierului

Sistemele anastomotice

n cazul stenozelor de grad nalt sau ocluziilor arterelor cerebrale extra sau intra

craniene existposibiltatea compensiacestori perturbari circulatori prin alimentare colatral


26/137

21

cu snge. Desigur aceastsupleantprovine din arterele care n mod normal nu alimenteaz

creierul dar care prezint anastomoze cu sistemul intra cranian;situaia invers,adic

sustragerea sngelui din circulaiacerebral (teritoriile arterelor carotide interne sau vertebro-

bazilar) n cazul unei obstrucia segmentului proximal al arterei subclaviei sau a trunchiului

brahiocefalic. n practic pentru cercetarea neurosonografic Doppler a arterelor cerebraleextra sau intra craninene o importandeosebito au urmatoarele circuite sanguine colaterale.

Anastomoza oftalmic

Colateraloftalmicdeja descrisasigura alimentarea cu snge a sistemului carotidei

interne prin anastomozele pe care le are cu ramuri din carotidexternpe aceeaiparte sau

din partea opus.ndomeniul fronto-orbital al anastomozei se gseteo "cumpna apelor"

care n cazul unei obstruci a arterei carotide interne situat naintea originei arterei

oftalmice,sngele circuln mod invers,adicorientat spre creier. De asemeni acest fenomense observ i n cazul unei stenoze accentuate a arterei carotide interne dar i al carotidei

externe homolateral,situaiein care circulaian artera oftalmicn sens retrograd este posibil

prin arterele orbitare corespunztoarecirculaieicare vine din artera carotidexternde partea

opus(de exemplu,ramura comunicans de la arterele "dorsale nasi" sau anastomoze distale n

zone de alimentare a arterelor supra trochleares). Este de menionatca n regiunea ramurilor

finale frontoorbitale ale arterei "ophtalmica" (arterele supra trochlearis i orbitalis) se face

estimarea indirectprin sonografie Doppler a sistemului carotidian.

Anastomoza dintre arterele occiptalivertebral

Aceast anastomoz realizat prin ramurile descendente ale arterei occipitale i

ramurile musculare ale arterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele mai

importante legturi extracraniene dintre sistemul carotidian i cel vertebral. Anastomoza

occipito-vertebral este folosit n caz de obstrucieproximal a arterei vertebrale pentru

irigarea poriuniei distale de asemeni n caz de ocluzie a arterei carotide comune ia arterei

carotide externe proximale, atunci nscu direcieinversa fluxului.

Artera vertebraln situaiade anastomoz

n situaiauna din arterele vertebrale se ocluzioneazatunci prin compensare crete

corespunztorfluxul sanguin n artera vertebralopus.n aceaisituaiese realizeazartera

vertebraldrept colateralcnd se ocluzioneazartera subclaviarinainte de originea arterei

vertebrale i la ocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce aa numitul

"subclavian-steal-Effect".

Poligonul arterial cerebral Willis

Acest tip de anastomoz,denumit i circulus anteriorus cerebri reprezint la baza

creierului cea mai important anastomoz ntre sistemul arterial cartidian i cel vertebro-


27/137

22

bazilar n componenacaruia,cel mai frecvent ntre cele douartere cerebrale anterioare unite

prin artera comunicant anterioar i cele dou artere cerebrale posterioare unite prin

comunicantele posterioare.Dup cum am spus poligonul lui Willis reprezint cel mai

important sistem compensator al presiunii,dar n acelaitimp este un sistem distribuitor pentru

arterele ce alimenteaz creierul. Aspectul su anatomic este foarte variabil iar n 3-4% dincazuri nu este nchis; dac numai 1/4 din cazuri forma sa este tipic complet, n rest se

intmpl ca unul sau mai multe segmente pariale sfie hipoplazice. Aceasta explicde ce

uneori hipoplazia sau chiar agenezia unor poriunis reducsau chiar smpiedice irigarea

colaterala unei benzi de flux cu perfuzie slab.Este de asemenea de subliniat ca uneori prin

acest inel vascular anastomotic bazal s fie posibil asigurarea ntregii perfuzii a creierului

doar de o singurarterde alimentare a creierului.

1.2 FIZIOLOGIA CREIERULUICreierul functioneaza cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule nervoase.

Comunicarera intre neuroni este atat electrica cat si chimica, si calatoreste in totdeauna de la

dendritele unui neuron, prin soma, prin axon, catre dendritele unui alt neuron. Dendritele unui

neuron primesc semnale de la axoni altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitatori.

Neurotransmitatorii produc o incarcare electrochimica in soma. Soma integreaza informatia,care este apoi transmisa electrochimic mai departe de axon.

Oamenii de stiinta au 2 directii in studiul modalitatii in care functioneaza creierul. O

directie este studierea functiilor creierului dupa ce o parte din creier a fost distrusa. Functiile

care dispar, sau care nu mai sunt normale dupa ranirea anumitor regiuni ale creierului pot fi

deseori asociate cu regiunile lezate. Cea de-a doua directie este studierea raspunsului

creierului la stimulare directa sau stimularea anumitor organe de simt. Neuronii sunt grupati

dupa functii in grupari de celule numite nuclee. Aceste nuclee sunt conectate la senzori motori

si alte sisteme. Oamenii de siinta pot studia functiile sometosenzorilor(durerea si atingerea),

motor, olfactiv, vizual, auditiv,. Aceste nuclee scat si a altor sisteme care masoara schimbarile

fiziologice(fizice si chimice) care apar in creier cand aceste simturi sunt activate. De exemplu

electroencefalograma (EEG) masoara activitatea electrica a unor anumitor grupuri de neuroni

prin electroizi atasati suprafetei creierului. Electrozii sunt inserati direct in creier pot citi

anumiti neuroni. Schimbarile in debitul sangui, glucoza, consumul de oxigen in grupul unor

celule active pot fi deasemenea observate.


28/137

23

1. Prin trunchiul cerebral trec toate cilece leagmduvaspinriide etajele superioare

ale SNC, precum i ci proprii trunchiului cerebral ce conecteaz diferitele sale etaje(la

fiecare dintre cele trei etaje se afla centrii unor reflexe somatice, vegetative imixte).

2. La nivelul trunchiului se afla nucleii de releu ai cilorascendente si descendente,

precum inucleii de releu cu cerebelul.3. n trunchiul cerebral se inchid o serie de reflexe, deoarece coninenuclei senzitivi i

motori care au aceleasi funciisenzitive imotorii penttru regiunile feeiicapului, la fel ca i

funciilesubstaneicenuiimedulare pentru regiunile corpului dela gt in jos.

4. La nivelul trunchiului cerebral se afl formaiunea reticulat, cu rol in reglarea

tonusului muscular, al celui cortical i in controlul reflexelor spinale, al echilibrului i al

posturii.

5. Trunchiul cerebral conine centrii de reglare ai unor funcii vitale, cum suntactivitatea cardiovascular,respiratorie idigestiv.

FIZIOLOGIA CEREBELULUI

Dei cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motorii, prezena sa este

indispensabil pentru activitatea normal a acestora.Cerebelul particip att la activitatea

motorie automat (meninerea tonusului, posturii i redresarea corpului), cat i la cea

intenional,voluntar(mers, scris, vorbit).

FIZIOLOGIA DIENCEFALULUI

TALAMUSUL

ndeplineste patru funcii:de releu(al tuturor analizatorilor cu exceptia celui olfactiv),

de asociaie (comenzi voluntare), funcia motorie (integrarea senzitivo-motorie) i cea de

talamus nespecific (reglarea ritmului somn-veghe i elaborarea unor procese afectiv-

emoionale).

HIPOTALAMUSUL

Numit si creierul vegetativ al organismului, hipotalamusul este organul nervos cu cele

mai multe funciipe unitate de volum. Hipotalamul are conexiuni cu toate etajele sistemului

limbic. De asemenea, hipotalamusul si structurile sale nvecinate trimit eferene in trei

direcii: descendent, ctre etajele superioare ale diencefalului i ale scoarei cerebrale, in

special ctretalamusul anterior icortexul limbic, ispre infundibul pentru a controla cea

mai mare parte a funciilorsecretorii ale hipofiyei anterioare si posterioare.

Hipotalamusul, care reprezintmai putin de 1% din masa cerebral,este unul dintre

cele mai importante cieferente motorii ale sistemului limbic, controleazcea mai mare parte


29/137

24

a funciilor endocrine si vegetative ale organismului, ca i multe aspecte ale

comportamentului emoional.El integreaztoate reglarile vegetative din organism. Poriunea

sa anterioar coordoneaz activitatea parasimpaticului, iar cea posterioar pe cea a

simpaticului. De asemenea, hipotalamusul are rolul de a integra activitatea cardiovascularcu

cea respiratorie, digestiv,excretorie. Hipotalamusul intervine iin reglarea metabolismelorintermediare lipidic, glucidic, portidic ia metabolismului energetic.Hipotalamusul anterior

favorizeazprocesele anabolice, iar cel posterior pe cele catabolice, generatoare de energie.

Hipotalamusul regleaz activitatea secretorie a glandei hipofize. Totii hormonii

secretaide hipotalamus se numescproduide neurosecreie.

Hipotalamusul regleaz temperatura corpului, prin mecanismul de feedback

(traductorii sunt termoreceptorii cutanaiineuronii termosensibili, iar efectorii sunt aparatul

cardiovascular, pielea, muchiischeletici si tiroida).Hipotalamusul regleaza echilibrul hidric al organismului prin doua mecanisme

diferite: produce senzaia de sete i controleaza excreia renal a apei. Tot aici se gsesc

centrii foamei iai saietii.

Hipotalamusul regleaz activitatea de reproducere a organismului, att prin

participarea la geneza impulsului sexual, ct si prin reglarea secreieide hormoni gonadotropi

hipofizari.

Hipotalamusul este un centru important al vieiiafective, alturide sistemul limbic. La

acest nivel se elaboreaz emoiile, sentimentele, pasiunile, precum i expresia vegetativ a

acestora: variaiilefrecveneicardiace, ale tensiunii arteriale.

Hipotalamnusul regleaz ritmul somn-veghe, participa la reacia de trezire, regleaz

hepatipoieza, cretecapacitatea de luptantiinfecioasa organismului etc.

FIZIOLOGIA EMISFERELOR CEREBRALE

Fig 4. Fiziologia emisferelor cerebrale


30/137

25

Emisferele cerebrale reprezintpartea cea mai voluminoasa encefalului. Cele dou

emisfere sunt desprite prin fisura interemisferic i legate ntre ele prin corpul calos,

trigonul cerebral si comisuri.

SCOARACEREBRALEste segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al senzaiilor,

motricitii, contiinei, voinei, nvarii, memoriei, strilor emoionale i

comportamental.Structural si functional, scoarta cuprinde doua formatiuni distincte:

a) Sistemul limbic

- paleocortexul, creierul olfactiv, are funciilegate se simulprimar al mirosului;

- arhicortexul, creierul de comportament, centrul de reglare al unor reaciivegetative

(n corelaie cu hipotalamusul, determin comortamentul emoional i instinctual, reglarea

aportului alimentar,miscri legate de actul alimentaiei, reglarea activitii sexuale imeninereaateniei).

b) Neocortexul

Din punct de vedere fiziologic, neocortexul cuprinde zone senzitive (neocortexul

receptor), motorii (neocortexul efector) ide asociaie.

FIZIOLOGIA SCOAREICEREBRALE

Reflexul

Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul reflex.reflexul

reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare. Termenul

de reflex a fost introdus de catre matematicianul si filozoful francez Rene Descartes (1596-

1650). Raspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.

Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice:

receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul.

Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali

gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale,

diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alti receptori

din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre

conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar

terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energieistimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:


31/137

26

Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului

Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si informeaza

despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie de tipul de energie pe care o

prelucreaza

Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii

carotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie

deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse

Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonas Termoreceptori -

raspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere

Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru tact,

vibratii si presiune.

In functie de viteza de adaptare:

Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda

mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului:

receptorul vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatienervoasa specifica (impuls nervos).


32/137

27

Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale

neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii

unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul

reflex respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii

pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara

snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor

nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de alta a

coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni

vegetativi). Prelungirile axonilor sunt:axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula)si

dendritele (prin care influxul vine la celula). Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a

sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba

Nervii perifericisunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi,fie motori

sau micsti. din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii

rahidieni.

Nervii cranienitransmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea

si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,

hemeralopie, nictalopie.

Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie,

midriaza Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare.

Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian:are o componenta motorie care

inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza

corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie

faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului), paralizia

muschilor masticatori.

Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.


33/137

28

Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii

fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea

secretiei lacrimale si salivare.

Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte):

srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru. Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu

dificultate de deglutitie.

Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-

abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive,

fonatie intestinale.

Nervul XIspinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului

palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian. Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in

articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.


34/137

29

CAPITOLUL IIACCIDENTULCEREBRALVASCULAR ISCHEMIC

Fig. AVC-ul ischemic

2.1 DEFINIIE

Accidentul vascular ischemic (AVC) este un sindrom clinic caracterizat prin

instalarea brusca unui deficit neurologic din cauza scderiifluxului sangvin ntr-o anumit

regiune cerebral.Dacaceastscderea fluxului este importantidureazsuficient astfel

nct sa produc necroz a esutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct

cerebral). Dimpotriv,dacscdereafluxului sangvin este tranzitorie si nu produce necroza

esutuluicerebral, vorbim despre un atac ischemic tranzitor (AIT).

AVC ischemic trebuie difereniatde ischemia cerebralglobal, care se ntlneten

stopul cardiac resuscitat tardiv i n colaps. Ct i hipoxia cerebralglobal, care este

efectul asfixiei sau intoxicaieicu monoxid de carbon. n ischemie, esutulcerebral este privat

att de oxigen, ct i de substane nutritive, n timp ce n hipoxie scade numai aportul de

oxigen, cele dou cazuri implicnd situaii fiziopatologice n parte diferite. n ischemia i


35/137

30

hipoxia cerebralglobalse produc leziuni biemisferice extinse, cele mai sensibile zone fiind

substanalbiganglionii bazali.

2.2 ETIOLOGIE

Majoritatea AVC ischemice se produc prin mecanism trombo-embolic, prin

desprinderea unor fragmenete de trombi formaila nivelul vaselor cerebrale mari cu leziuni

ateromatoase imigrarea acestora in circulaiacerebral(embolie aterio-arteriala). Mai puin

frecventa este embolia cardiac (la pacieni cu fibrilaieatrial,boalvalvular, tromboz

ventricularpost-infarct miocardic, mixom) sau paracardit (de la nivelul peretelui arterei

aorte). Un mecanism pur trombotic se ntlnete mai ales n cazul vaselor mici cerebrale

(microangiopatie), lenticulostriate sau penetrante, acestea fiind afectate sever att lahipertensivi, ct ila diabetici. Acest mecanism se ntlneten accidentele de tip lacunar.

Un alt mecanism, ianume cel hemodinamic, se produce n condiiile n care exist

mai multe leziuni stenozate n circulaiacerebral,n mod normal asimptomatice, dar care n

condiiile scderii TA nu mai permit o autoreglare suficient i duc la scderea FSC sub

pragul de ischemie. Adesea, infarctele cerebrale prin mecanism hemodinamic, para n

regiunile aa-numite degrani,la limita dintre doua teritorii vasculare adiacente. Cea mai

frecvent cauy a AIT este ambolul plachetar (de origine arterial sau cardiac) de micidimensiuni, care este rapid lizat in circulaiaterminal.

Pentru a sistematiza cauzele care determin AVC ischemice, dintre care unele sunt

frecvente, altele mai rare, le putem mpri n procele patologice care afecteaz sistemul

arterial (artero-tromboza, diseciile arteriale, vasculitele din colagenoze, displazia

fibromuscular, arteritele granulomatoase Takasxashu i Horton, boala mozamoza, boala

CADASIL), cordul (infarctul miocardic, valculopatiile, endocardita infecioas sau non-

infecioas,fibrilaiaatrialparozisticsau cronic,persistenade foramen ovale) sau sngele(coagulopatii genetice prin deficite de proteina C, S, antitrombina III sau sindrom de anticorpi

antifosfolipidici sau vscozitate sangvina crescut n policitemii, trombocitoze, leucemii,

gamapatii monoclonale de tip mielom multiplu sauboalWandenstrom).

AVC ischemiceste cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a

creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau

poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din

orice alta regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care

determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:


36/137

31

rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea

arteriala crescuta,dediabetul zaharat si de nivelul crescut alcolesterolului sangvin

fibrilatia atriala sau altearitmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)

anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva

cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala saustenoza (ingustarea) orificiului valvular

infectia valvelor cardiace (endocardita)

un foramen ovale patent, care este undefect cardiac congenital

tulburari de coagulabilitate a sangelui

inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)

infarctul miocardic

Nivelul sistolic inivelul diastolic al presiuniiPresiunea sistolicicea diastolicsunt puternic iindependent corelate cu incidena

infarctului aterotrombotic cerebral, dei componenta diastolic are o importanprimar.

Presiunea diastoliccare este mai dificil de msuratcu precizie ivariazntr-un interval mai

ngust dect componenta sistolic,pare snu ofere nici un avantaj n prediciacomplicaiilor

cardiovasculare ale hipertensiunii. La persoanele cu presiuni sistolice de 160 sau mai mari,

factorul de risc al accidentului cerebrovascular nu crete cu creterea nivelului presiunii

diastolice sanguine. Pe de altparte printre persoanele cu hipertensiune diastolic, incidenaaccidentului cerebrovascular creteconstant cu nivelul sistolic al presiunii sanguine.

Hipertensiunea SistolicIzolat

Odatcu avansarea n vrstexisto creteredisproporionata presiunii sistolice a

sngelui pe cnd nivelul presiunii diastolice atinge un platou i apoi ncepe s scad. La

persoanele n vrstcretereaizolata presiunii sistolice are o prevalenridicat.Presiunea

sistolic>= cu 160 mm Hg cu presiunea diastolic


37/137

32

serice a fost asociat direct cu ateroscleroza arterei carotide extracraniene i cu grosimea

peretelui arterei carotide extracraniene. Ateroscleroza arterei carotide ila nivelul cercului lui

Willis n studii bazate pe autopsii, este n legturdirectcu nivelul lipidelor sanguine. Pe de

altparte relaiantre accidentul cerebrovascular n general ilipidele serice poate fi ascuns

de influena diferit a diverselor tipuri de lipide asupra afeciunilor vasculare variate dinsubstratul accidentului cerebrovascular. Nu existnici o influenevidenta lipidelor asupra

infarctelor lacunare sau asupra accidentelor cerebrovasculare secundare embolismului

cerebral. Dei lipidele serice nu au fost stabilite n mod constant ca un factor de risc al

accidentelor cerebrovasculare n studii observaionale,dovezi recente din studii randomizate

indic faptul ca tratamentul cu inhibitori de -hidroxi--metil-glutaril-coenzimaA(HMG-

CoA) reduce incidenaaccidentelor cerebrovasculare.

DiabetDiabeticii au o susceptibilitate mai mare la ateroscleroz,studii de caz la pacienicu

accidente cerebrovasculare istudii epidemiologice prospective au confirmat riscul mai mare

de accident cerebrovascular ischemic la diabetici care variazde la 1.8 la 3. Persoanele cu

intoleranla glucozau de 2 ori riscul de infarct cerebral al celor frdiabet.

Obezitatea

Obezitatea este asociat cu nivelul ridicat al presiunii sanguine, glicemie, i lipide

serice aterogenetice idoar din aceste motive este de ateptatscreascincidenaaccidentului

cerebrovascular. Utiliznd un alt indice al obezitii,riscul de accident cerebrovascular a fost

semnificativ crescut la brbaiicu raportul talie/oldridicat, iriscul crescut a persistat dup

ajustarea indicelui de mascorporal,a nlimiiia altor factori de risc. Deci tipul obezitii

a fost de asemenea identificat ca fiind important. Obezitatea central manifestat prin

depunerea abdominalde grsime,a fost asociatcu incidenaaterosclerozei n proporiemai

mare dect cea cu depunere pe solduri icoapse. Exista poate diferenentre sexe, cu indicele

de mascorporalde mai mare importanpentru femei dect la brbai,iraportul talie/old

mai important pentrubrbai.

Antecedente heredocolaterale de accident cerebrovascular

Istoricul familial de accident cerebrovascular este un marker de risc important pentru

accidentul cerebrovascular. Cazuri de accidente cerebrovasculare verificate, fatale inefatale,

n membrii acestor cohorte au fost apoi asociate cu o incidena accidentului cerebrovascular

la copii acestora. n aceste analize, accidentele cerebrovasculare paterne i materne au

nregistrat un risc de 1.5 ori mai mare. Astfel istoricul familial de accident cerebrovascular


38/137

33

menionat frecvent i recunoscut universal, a fost doar recent identificat idocumentat prin

studii epidemiologice.

Fibrinogenul, factorii de coagulare iinflamaia

Fibrinogenul seric ridicat a fost implicat n aterogeneza iformarea trombilor arteriali,n studii epidemiologice s-a observat un impact substanialisemnificativ independent asupra

incideneibolii cardiovasculare, inclusiv a accidentului cerebrovascular.

Hiperhomocistemie

Studii recente imai vechi au descoperit c pacieniicu nivel ridicat de homocistein

au de 1.8 ori mai mare riscul pentru accidentul cerebrovascular dect cei cu nivel normal.

Boli cardiace iafectarea funciei cardiace

Boala cardiac i alterarea funciei cardiace sunt precursorii accidentului

cerebrovascular, aceticontribuitori cardiaci sunt stride boala idisfunciide organ nu sunt

factori de risc. Dei hipertensiunea este factor de risc predominant pentru accidente

cerebrovasculare de toate tipurile, la orice nivel al presiunii sanguine, persoanele cu alterarea

funcieicardiace au risc substanialcrescut de accident cerebrovascular.

Boala coronaro-cardiac

Infarctul miocardic acut predispune la accident cerebrovascular, mai ales n zilele i

sptmnile dup eveniment. Incidena accidentului cerebrovascular a fost redus de

administrarea de aspirin i warfarin dup infarct miocardic acut. Printre infarctele

miocardice cu unda Q, cele ce afecteazperetele anterior au o ans mai mare de a genera

ulterior un accident cerebrovascular dect infarcte cu alte localizri.Mecanismul incriminat

este embolismul cerebral cu origine un tromb cardiac mural. Frecvent, totui,mecanismul

accidentului cerebrovascular la persoanele cu boli coronaro-cardiace este mai puinevident.

Pacieniicu anginpectoral necomplicat,infarct miocardic non-Q, iinfarct miocardic mut

clinic au deasemenea o incidenmare de accident cerebrovascular ischemic.

Insuficienacardiaccongestiv

Prevalenainsuficieneicardiace congestive cretecu vrsta, de la o minimde 0.8%

ntre 50 i 59 de ani la 9.1% ntre 80 i 89 de ani, i este de obicei o consecin a

hipertensiunii ia bolilor coronaro-cardiace. Totuichiar dupce impactul fibrilaieiatriale,

al hipertensiunii i bolile coronaro-cardiace este considerat, insuficiena cardiac congestiv

creteriscul de accident cerebrovascular de 4 ori. Pericolul pe care l reprezint insuficiena

cardiaccongestivpersist,n ciuda apariieiunor medicamente noi.


39/137

34

Fibrilaiaatrial

n asociere cu stenoza mitral,fibrilaiaatrialpredispune la accident cerebrovascular.

Fibrilaiaatrialfrafectarea valvulara cordului a fost asociatcu un risc de 5 ori mai mare

al incidenei accidentului cerebrovascular. Fibrilaia atrial este aritmia cardiac cea maifrecventla aduliin vrst.

Hipertrofia ventricularstngpe electrocardiogram

Hipertrofia ventricularstngpe electrocardiograma(HVS pe EKG) creteprevalena

cu vrsta ipresiunea sanguin.Riscul de infarct cerebral a fost de 4 ori mai mare la brbaii

de 6 ori mai mare la femei cu hipertrofie ventricularstng.Riscul mritpersistchiar dup

ce s-a inut cont de influenavrstei ia altor factori.

Factori Echocardiografici

Folosind echocardiografia au fost identificate o serie de modificri structurale ce

predispun la accidente cerebrovasculare. Surse de emboli au fost identificate cum ar fi

ateromatoza arcului aortic i foramen ovale deschis. Echocardiografia a identificat i

modificri structurale ce au o contribuie independent la incidena accidentului

cerebrovascular, acestea includ calcificarea inelului mitral, mrirea atriului stng, i

ngroareaventriculului stng. Calcificarea inelului mitral imrireaatrialstngpredispun

la fibrilaie atrial. Totui, fiecare exercit un impact asupra incidenei accidentului

cerebrovascular care este independent de fibrilaia atrial prin mecanisme care nu sunt n

ntregime elucidate. Prolapsul de valva mitral, frecvent citat n trecut ca factor de risc, nu

este o anomalie importantn ciuda prevalenei ridicate n populaie. Foramen ovale deschis

este un factor de risc pentru accidentul cerebrovascular mai ales la tinerii ce au suferit

accident cerebrovascular. n studiul pe grupuri al foramen ovale deschis i a anevrismului

septal atrial s-au efectuat echocardiografii transesofagiene la 581 pacieni cu accident

cerebrovascular criptogenic ntre 18 i55 de ani iau fost urmriipe o perioadde 4 ani.

Majoritatea pacienilor au fost tratai cu ageni antiplachetari pe perioada n care au fost

urmrii. Riscul de accident cerebrovascular la pacieni ce au foramen ovale deschis i

anevrism septal atrial a fost de 3 ori mai mare ca cel al pacienilor fr foramen ovale sau

anevrism septal atrial. Rezultate recente sugereaz faptul c riscul recurenei accidentului

cerebrovascular este sczut ntre 18 i55 de ani la pacieniidoar cu foramen ovale deschis

care primesc tratament antiplachetar. Exist poate un risc mai mare la pacienii cu o

combinaie de foramen ovale deschis i anevrism septal atrial n ciuda tratamentului


40/137

35

antiplachetar, nu exist un beneficiu dovedit al folosirii warfarinei n locul aspirinei n

prevenirea accidentului cerebrovascular la pacienii cu foramen ovale deschis. Masa

ventricular stng determinat prin echocardiografie ofer o apreciere cantitativ i mai

precis a hipertrofiei ventriculare stngi dect datele furnizate de EKG. Recent, masa

ventricular stngdeterminat prin echocardiografie n modul M a fost asociat direct cuincidenaaccidentului cerebrovascular.

Migrenele

Cele mai extreme asocieri ntre migren i accidentul cerebrovascular apar n

sindroame iboli rare. n arteriopatia cerebralautosomal dominantcu infarcte subcorticale

i leucoencefalopatie, migrena este asociat cu afeciuni ale materiei albe, demen i

accidente cerebrovasculare subcorticale.

Factori de mediu

Fumatul

Fumatul este un factor de risc puternic pentru infarctul miocardic imoartea subit,i

a fost asociat icu infarctul cerebral ihemoragia subarahnoidian.

Contraceptive orale

La femeile n vrst,peste 35 de ani care au utilizat contraceptive orale imai ales

care aveau asociai alifactori de risc cardiovasculari, n special hipertensiunea ifumatul a

fost raportat un risc crescut de accident cerebrovascular. Riscul relativ a fost estimat de 5 ori

mai mare la femeile ce foloseau contraceptive orale i cele ce le-au utilizat n trecut, cu

maxim la fumtoarelepeste 35 de ani.

Consumul de alcool

Impactul consumului de alcool asupra riscului de accident cerebrovascular este ca ila

infarctul miocardic n strnsrelaiecu cantitatea de alcool consumat.

Consumul ridicat de alcool crete incidenaaccidentului cerebrovascular, mai ales a

hemoragiei parenchimatoase. Tulburrilede ritm cardiac, n special fibrilaiaatrial,apar n

cazul intoxicaieicu alcool. Intoxicaia acutcu alcool a fost consideratun factor precipitator

pentru accidentul cerebrovascular, trombotic ipentru hemoragia subarahnoidian.

Activitatea fizic

Activitatea fizic exercit o influen benefic asupra factorilor de risc ai bolii

aterosclerotice reducnd presiunea sanguin i greutatea, reducnd rata pulsului, crescnd

nivelul HDL isczndLDL, mbuntindtoleranala glucoz,ipromovnd un stil de via

favorabil ameliorriidietei i ncetriifumatului. Activitate fizicpoate fi adugatacum la

factorii de risc ce pot fi modificaiiastfel pot reduce incidenaaccidentului cerebrovascular.


41/137

36

Factori dietetici

Consumul de fructe ilegume, cereale integrale, iacizi grasi 3-omega din petereduc

riscul de accident cerebrovascular. Existdovezi contradictorii n ceea ceprivetevitamina C,

inu existdovezi ca vitamina E previne accidentul cerebrovascular.

2.3 FIZIOPATOLOGIE

n cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de snge bogat

n oxigen n zona respectiv a creierului. Dup aproximativ 4 minute fr snge ioxigen,

celulele creierului devin afectate ipot muri.

Organismul ncearcsrestabileascaportul de snge ide oxigen la nivelul celulelor

prin lrgireaaltor vase de snge (artere) aflate n apropierea zonei afectate. Dacblocajul este

ntr+un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotid, organismul ar putea fi incapabil s

furnizeze snge n regiunea afectat prin intermediul altor vase sangvine. Dac aportul

sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezarepermanenta zonei respective. Atunci cnd

celulele creierului sunt lezate sau mor, acele priale corpului care sunt controlate de aceste

celule nu mai pot funciona.Pierderea funcionalitiilor poate fi uoarsau sever,temporar

sau permanent.Aceasta depinde de localizarea ide extinderea regiunii afecatte din creier i

de ct de repede este restabilit aportul de snge n zona afectat.Administrarea precoce a unui tratament poate scdeanumrulcelulelor din creier care

ar putea fi lezate permanent, diminund amploarea dizabilitii.

2.4 ANATOMIE PATOLOGIC

In AVC ischemic, elementul anatomopatologic caracteristic este ramolismentul

cerebral, care macroscopic evolueaz stadial; dup o etap de necroz de coagulare cu

intumescenimrireaconsisteneilocale, trece prin urmtoareleaspecte:

ramolismul alb ntlnit in primele 15-24 ore, caracterizat prin colicvaia substanei

cerebrale ce ia aspectul de terci albicios, aproape fluid, ndeosebi n obstruciile prin

enibol sau tromb nconjurat de edem cerebral;

ramolismul rou se datoreaz invaziei teritoriului ramolit de snge; ncepe cu

hemoragii punctiforme la periferie ise continucu coaguli iinfiltrrihemoragice printre

care pot paersita mici teritorii de ramolisment alb;


42/137

37

ramolismentul galben se recunoa;te prin coloraia glbuie a substanei cerebrale pe

teritoriul ramolismentului ce extinderea pigmentriin substanacerebralnvecinata in

meninige, n legrutcu resorbiadetritusurilor ihemoragiei.

Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale:

mecanismul tromboemboliei

mecanismul hemodinamic

Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale

este mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii

mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.

Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru

ateroscleroza.

a) Aterosclerozaaltereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala

dintre ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu

localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si

mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie

(perioada 1020 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie interitoriul irigat de artera atinsa.

Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a

reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice.

Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie

brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care

bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa

ulcerata.

Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu

prin:

- mecanismul de reducere a calibrului arterei

- mecanismul trombozei arteriale


43/137

38

- mecanismul emboliei arteriale

b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea cazurilor o stenoza

mitrala cu fibrilatie atriala 33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50%

dupa 6 ani si 100% mai tarziu.

Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.

Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli

congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.

Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca

marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a

autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari

hemodinamice.

Aceste realizari pot fi realizate prin:

- scaderea temporara a presiunii de perfuzie

- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.

In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza

circulatorie sau criza hemodinamica.

Crizele hipertensive

Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii

arteriale, decat o scadere.

Boala hipertensivaafecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier,

precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta

colaterale ale arterelor cerebrale majore.

Hipertensiunea agraveazamodificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracranienesi reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale.


44/137

39

2.5 TABLOUL CLINIC

Simptomele AVC-ului au un debut brus de cateva secunde sau minute, iar n

majorotatea cazurilor nu progreseaz.Simptomele depind de zona cerebralafectat.Cu ct

zona de creier implicata este mai extins,cu atat se vor pierde mai multe funcii.Unele forme

de AVC pot determina isimptome adiionale.

Au fost propuse diferite sisteme de recunoatere rapid a accidentului vascular

cerebral. Diferite semne pot prezice prezena sau absena unui atac in diferite grade.

Slbiciunea facialbrusc,paralizia bratului ivorbirea anormal sunt elementele cele mai

probabile care duc la identificarea corect a cazurilor de accedent vascular cerebral,

probabilitatea crescnd cu 5,5 cnd este prezent cel puin un astfel de semn. Similar, cnd

toate cele trei semne sunt absente, probabilitatea unui AVC scade semnificativ. Deiacesteelemente nu sunt perfecte n diagnosticul AVC-ului, ele pot fi evaluate rapid iuor,fiind de

valoare n cazurile acute.

Sistemul de diagnostic rapid al AVC-ului propus este prescurtat FAST (fa,bra,

vorbire, timp) folosit mai ales in Anglia. Pentru persoanele aduse n camera de urgene,

recunoatereaprecoce a accidentului vascular cerebral este importantipoate evita teste i

tratamente care necesittimp.

Dac zona creierului afectat conine una dintre cele trei ci nervoase centraleimportante (tractul spinotalamic, tractul corticospinal ilemniscusul medial) simptomele pot

cuprinde:

- hemiplegiaisbiciuneamuchilorfeei;

Proiect Avc Ischemic - 4

Documents

Transcript of Proiect Avc Ischemic - 4