7/17/2019 Program Mestesuguri anexa 4

http://slidepdf.com/reader/full/program-mestesuguri-anexa-4 1/1

ANEXA nr. 4 la procedură

PS-04.03.04

DECLARAŢIEprivind ncadrarea n!reprinderii n ca!e"oria n!reprinderilor #ici $i #i%locii

I. Da!ele de iden!i&icare ale n!reprinderiiDenumirea întreprinderii ________________________________________________________ 

Adresa sediului social_______________________________________________________________ 

Cod unic de înregistrare______________________________________________________________ 

 Numele şi funcţia ____________________________________________________________________ (Preşedintele Consiliului de Administraţie, Director general sau echivalent)

II. 'ipul n!reprinderiindicaţi, dup! ca", tipul întreprinderii# (n!reprindere au!ono#ă  $n acest ca", datele din ta%elul de mai &os sunt preluate doar dinsituaţia economico'financiar! a întreprinderii solicitante e va completa doar declaraţia, f!r!ane*a nr + la procedur! (n!reprindere par!eneră e va completa ta%elul de mai &os pe %a"a re"ultatelor calculelorefectuate conform ane*ei nr + la procedur!, precum şi a fişelor adiţionale care sevor ataşa la declaraţie (n!reprindere le"a!ă  e va completa ta%elul de mai &os pe %a"a re"ultatelor calculelorefectuate conform ane*ei nr + la procedur!, precum şi a fişelor adiţionale care sevor ataşa la declaraţieIII. Da!e u!ili)a!e pen!ru a *e *!a+ili ca!e"oria n!reprinderii,

Eerciiul &inanciar de re&erină/

Nu#ărul #ediu anualde *alariai

Ci&ra de a&aceri anuală ne!ă#ii lei1#ii 2

Ac!ive !o!ale #ii lei1#ii 2

mportant# Preci"aţi dac!, faţ! dee*erciţiul financiar anterior, datelefinanciare au înregistrat modific!ri caredetermin! încadrarea întreprinderii într'oalt! categorie (respectiv micro'întreprindere, întreprindere mic!, mi&lociesau mare)

  Nu  Da (în acest ca" se va completa şi se va

ataşa o declaraţie referitoare la e*erciţiul

financiar anterior)

Declar pe propria r!spundere c! datele din aceast! declaraţie şi din ane*e sunt conforme cu realitatea-epre"entantul legal .împuternicitul operatorului economic/ 

 Numele 0tampila1uncţia#222222222222emn!tura Data semn!rii#2222222222

3  Datele sunt calculate în conformitate cu art 4 din 5rdonanţa 6uvernului nr78.7994 pentru modificarea şi completarea :egii nr /;4.799; privind stimularea şi

de"voltarea întreprinderilor mici şi mi&locii7  Datele cu privire la num!rul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri anual! net! şi activele totale sunt cele reali"ate în ultimul e*erciţiu financiar raportate însituaţiile financiare anuale apro%ate de acţionari sau asociaţi, respectiv pentru anul 793;/Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoan!(repre"entant legal sau împuternicit)

34