PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIE CURS 1

Pediatria

Specialitatea medicala care se ocupa de: Aspectele legate de cresterea si dezvoltarea normala ale sugarilor, copiilor si adolescentilor Sanatatea sugarilor, copiilor si adolescentilor

Copii si adultii difera dpdv fizic si mental Diferente anatomice Diferente fiziologice Diferente psihologice

Diferente anatomice Dimensiuni diferite la varste diferite Nn dimensiune si greutate mai mare a capului si comparativ cu lungimea si greutatea corpului Osificare incompleta Oasele capului nu sunt complet sudate, fontanele deschise Forma capului si a toracelui pot fi modificate prin presiune Muschii 25% din greutatea copilului si 40% din greutatea adultului

Sfera ORL Limba sugarilor este mai mare Caile respiratorii sunt relativ inguste si predispun la obstructii Repiratie nazala exclusiva pana la 6 luni dificultati respiratorii in infectiile respiratorii

Ochi/Urechi In primele luni, copii nu au lacrimi dezvoltare incompleta a glandelor lacrimale Trompa lui Eustachio este scurta si dreapta

10 la copil, 40 la adult Sinusurile incomplet dezvoltate Infectiile faringiene se complica rapid cu otita medie

Traheea Scurta si ingusta pana la varsta de 5 ani predispune la aspirarea de corpi straini

Tractul gastro-intestinal Cardia este relaxat, predispune la varsaturi

- pozitie adecvata a copilului in timpul alimentatiei Protectie redusa a splinei si ficatului in caz de traumatisme

Excretia Cea mai mare parte a energiei este utilizata pentru crestere, presiunea pe aparatul excretor este redusa, functia

renala este mai redusa Diferente importante in calcularea dozelor medicamentelor

Diferente fiziologice Pierderea rapida a 35 ml sange la nn reprezinta 10% din volumul circulator si poate determina insuficienta

circulatorie Rata metabolismului bazal la nn este crescuta

Nn: 6-8 ml Oxigen/kg/min Adult: 2-4 ml Oxigen/kg/min

Termoregalare deficitara datorita imaturitatii hipotalamusului Tremuratul si transpiratia sunt mecanisme ale termoreglarii absente la nn Grasimea bruna din care se poate elibera caldura in absenta tremuratului odata consumata, nu se poate

inlocui Absenta controlului voluntar asupra mediului ex: in zilele friguroase un adult se poate imbraca adecvat, un

copil depinde de cei care il ingrijesc Echilibrul apei

Fluidele intracelulare mai reduse Fluidele extracelulare duble fata de adulti Fluctuatii mari in cazul infectiilor gastrointestinale

Volumul sanguin Nn: 85 ml/kg Adult: 60-70 ml/kg

Rata filtrarii glomerulare Concentratia urina

Nn: 800 mOsmol/L

Adult: 1400 mOsmol/L RFG si functia tubulara este mai redusa la nn comparativ cu adultul:

Cantitate redusa de sange la rinichi Dimesiuni reduse ale porilor la nivelul nefronului Presiune de filtrare redusa la nivelul nefronului Nn: RFG= 38 ml/min Adult: RFG=125ml/min

Tractul gastrointestinal Absortie redusa a apei materii fecale apoase Deshidratarea determina rapid insuficienta circulatorie, in lipsa unui tratament inadecvat

Sistemul cardiovascular Trecerea de la circulatia fetala la cea normala

Intreruperea circulatiei placentare scaderea brusca a presiunii in AD scaderea presiunii pulmonare cresterea presiunii in cavitatile stg, cresterea fractiei de ejectie a VS scaderea si reducerea fluxului prin canalul arterial

Inchiderea canalului arterial functionala in cateva ore dupa nastere Inchidrea anatomica in primele 6 luni de viata

Rata cardiaca crescuta: nn 110-160 batai/min Sistemul respirator

RR 35-40 resp/min Functia hepatica - imatura

Icter fiziologic al nn Productia de albumina, factori de crestere si vitamina K redusa Rezerva de fier - redusa

SNC 90% din cresterea creierului se realizeaza in primiii 2 ani Terminatiile nervoase la nivelul retinei sunt incomplet dezvoltate, imaginile sunt neclare si necolorate in primele

saptamani Diferente psihologice

Frica de persoanele straine pana la 5 ani Tendinta de explorare a mediului Sugari: legatura foarte stransa cu parintii separarea la aceste varste determina anxietate Prescolarii mici 1-3 ani comportament negativist Prescolari concentrarea atentiei pe durata scurta, usor de distras Adolescenti dorinta de a fi tratati identic ca adultii, confuzie

FEBRA

Febra Cel mai frecvent motiv de prezentare la medicul pediatru Majoritatea copiiilor cu febra < 3 ani Cele mai frecvente cauze de febra sunt infectiile:

Minore: infectii respiratorii, bacteriemii oculte Amenintatoare de viata: meningita

Dg diferential intre boli virale bacteriemii oculte este dificil Copii cu bacteriemii oculte tratati in ambulatoriu cu antibiotice pot dezvolta meningita bacteriana sau alte infectii

focale bacteriene ! Tratamentul copiilor mici cu febra

Definitie: Temperatura rectala 38C

Fiziopatologie: 3 cauze Cresterea valorii set point hipotalamic

Infectii, boli de colagen, malignitati Poate fi scazut de medicatia antipiretica

Productia de caldura > pierderea de caldura Supradoza de salicilati Hipertiroidism Caldura excesiva in mediu ambiant

Alterarea mecanismelor prin care se pierde caldura Displazia ectodermala

Soc termic Intoxicatia medicamentoasa

Febra- tratament Antipiretice scad valoareaset point-ului hipotalamic

Inhiba ciclooxigenaza, previn sinteza de prostaglandine Nu interfera cu raspunsul imun la infectie

Doze Acetaminophen: 15 mg/kgC la 4 h Ibuprofen: 10 mg/kg la 6-8 h

Masuri adjuvante Hidratare adecvata (! hidratare excesiva hiponatremie) Temperatura ambianta 22 C Nu se acopera copilul cu multe paturi Impachetari cu apa la temperatura camerei ( ~27C) NU impachetari cu alcool / bai reci

Diagnostic diferential in sindromul febril acut afectiuni ale cailor aeriene superioare

viroze respiratorii, otita medie , sinuzita afectiuni ale cailor aeriene inferioare

bronsiolita, pneumonii afectiuni digestive

gastroenterite bacteriene sau virale afectiuni musculo-scheletale

celulita, artrita septica, osteomielita ITU bacteriemii meningita

Examenul clinic aspectul general: foarte important! semnele vitale

temperatura - daca > 40 C este marker pt risc crescut de bacteriemie frecventa respiratorie tahipneea asociata cu febra poate sugera pneumonie TA, pulsul, SaO2

starea de hidratare perfuzia periferica pt dg infectie SNC consult neurologic + examinare status mental

Examinare clinica anomalii fizice sensibilitate la palpare

aspectul toxic facies suferind copil letargic, confuz, nu mentine contacul vizual, nu recunoaste parintii si nu interactioneaza cu medicul /

asistenta perfuzie deficitara hipo sau hiperventilatie cianoza

Febra de origine necunoscuta boala febrila acuta in cadrul careia etiologia febrei ramane necunoscuta dupa o examinare fizica completa si un

istoric efectuat cu atentie Infectii bacteriene majore

meningita sepsis infectii osoase si articulare ITU pneumonii enterite

Managementul febrei la 0-36 l Nou-nascut (0-28 zile)

sistem imun imatur risc crescut de infectii in timpul nasterii

debutul simptomelor poate intarzia zile / saptamani risc sepsis fulminant doar evaluarea clinica nu poate stabili nou-nascutii cu risc crescut de a dezvolta infectii bacteriene majore

Evaluare nou-nascut febril examen clinic analize de laborator:

HLG si hemocultura urocultura si examen sumar urina punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR

Rx pulmonara NU este necesara daca nu exista semne de pneumonie coprocitograma (scaune diareice)

coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5 leucocite/ camp Management nou-nascut febril

dupa evaluare trebuie spitalizat in asteptarea rezultatelor initiere tratament antibiotic parenteral la cei cu risc scazut se poate temporiza administrarea antibioticului se poate intrerupe antibioterapia daca rezultatele analizelor bacteriologice sunt negative la 48 sau 72 h

Criterii risc scazut criterii clinice :

nou-nascut sanatos anterior episodului febril, aspect clinic non-toxic, fara semne de infectie focala bacteriana (cu exc. otitei medii)

criterii paraclinice NL intre 5000 si 15000/mm3, neutrofile nesegmentate sub 1500/mm3, (dar peste 1000/mmc3) SU normal, LCR normal, < 5 leucocite /camp (prezenta scaune diareice)

Evaluare sugar mic febril (28-90 zile) idem 0-28 zile

examen clinic analize de laborator:

HLG si hemocultura urocultura si examen sumar urina punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR

Rx cord-pulmon NU este necesara daca nu exista semne de pneumonie coprocitograma (scaune diareice)

coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5 leucocite/ camp Management sugar mic febril (28-90 zile)

spitalizare si initiere antibioterapie parenterala in asteptarea rezultatelor investigatiilor bacteriologice se poate continua tratamentul ambulator daca sugarul prezinta risc scazut tratament ambulator:

parinti complianti, acces rapid la servicii medicale Ceftriaxone 50 mg/kgc zilnic reevaluare in 18-24 h

dupa reevaluare se repeta doza de Ceftriaxone pana la obtinerea rezultatelor bacteriologice culturi pozitive SPITALIZARE

sugar < 90 zile, cu risc scazut de infectii bacteriene majore se poate renunta la efectuarea PL daca se initiaza antibioterapia trebuie efectuata PL ( pt a evita tratarea partaiala a unei posibile meningite )

Copilul febril 3-36 luni

incidenta crescuta a febrei de cauza necunoscuta cel mai des se prezinta la medic pt temp < 39 C

risc de bacteriemie maxim daca temp> 39 C cel mai frecvent : S. penumoniae - 85%, H. influenzae tip b 10%, N. meningitidis 3%

copil febril, cu suspiciune de bacteriemie, trimis acasa fara tratament antibiotic febra persista 56% bacteriemia persista 21% meningita 9 %

hemocultura febra > 39C de etiologie necunoscuta NL poate indica necesitatea recoltarii hemoculturii NU este necesara daca dg prezumtiv de sdr viral este sustinut de aspectul clinic normal

punctia lombara indicata la toti copiii cu suspiciune de sepsis sau meningita (! istoric si examen clinic) niciun alt test nu poate exclude meningita 1% din copiii cu LCR normal (celule si biochimie) pot avea culturi pozitive

urocultura si analiza sumarului de urina ITU apar la

7% sugari de sex masculin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta 8% sugari de sex feminin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta

20% din copiii mici cu ITU au un examen urina NORMAL urocultura stabileste sau exclude diagnosticul de ITU urina se poate obtine prin cateterizarea VU sau punctie suprapubiana

rx pulmonara de obicei nu aduce informatii suplimentare daca nu exista semne de infectie a tractului respirator inferior

tahipnee tuse raluri ronchusuri

coprocultura este valoroasa doar daca copilul are diaree cauze comune de diaree bacteriana

Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia germeni enteroinvazivi sau tulpini toxigenice E. coli

daca exista semne de diaree invaziva de etiologie bacteriana (scaune sanguinolente sau diaree mucoasa sau > 5 leucocite/camp) antibioterapie empirica

Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie ? optiuni tratament

copii cu temp 39C hemoculturi + trat antibiotic temp 39C si NL 15000 hemoculturi + trat antibiotic

antibioterapia parenterala reduce riscul de a dezvolta meningita mai mult decat antibioterapia orala (0.3% vs 8.2%) Ceftriaxone 50 mg/kgc

! risc de tratament inadecvat/partial in caz de meningita daca nu se efectueaza PL Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie necunoscuta

daca hemocultura/ urocultura sunt pozitive, copilul trebuie reevaluat hemocultura pozitiva pt S. pneumoniae si copilul este afebril, cu stare generala buna se repeta Ceftriaxone

si se trateaza copilul ambulator cu penicilina oral 10 zile hemocultura pozitiva pt H. influenzae sau N. meningitidis, se repeta hemocultura, se efectueaza PL si copilul

se spitalizeaza pt antibioterapie parenterala daca numai urocultura este pozitiva, se prescriu antibiotice ambulator ( copilul este afebril si cu stare

generala buna) Concluzii

managementul corect al sdr febril de etiologie necunoscuta la nou-nascuti si copii este esential pt minimizarea riscului de a dezvolta infectii bacteriene severe

medicul trebuie sa individualizeze tratamentul fiecarui copil avand in vedere circumstantele clinice