Problematica serviciilor sociale şi medicale din mediul rural

Introducere

În realitatea cotidiană în care trăim, sănătatea este singura avuţie a omului iar dorinţa

fiecărui individ dintr-o colectivitate este de a-şi conserva sănătatea şi de a da longevităţii un

sens pozitiv. Sănătatea nu este un scop în sine, ci o condiţie a calităţii vieţii şi un mijloc prin

care persoanele pot participa la dezvoltarea economică şi socială, personală şi colectivă.

Dezvoltarea la rândul ei, este dependentă de sănătatea celor care participă la procesul

productiv şi la viaţa social-culturală.

Starea de sănătatea a unei naţiuni corelează cu multiple dimensiuni ale calităţii vieţii:

venit, loc de muncă, locuire şi utilităţi, echitate şi calitate a serviciilor de sănătate şi educaţie

şi nu numai. Conform definiţiilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, adoptate în ultimii 30 de

ani, sănătatea unui om nu ar trebui să se rezume doar la o lipsă a bolii, ci la o stare de

prosperitate atât fizică, cât şi mentală şi socială. Prin această definire modernă, sănătatea

individului este strâns legată de conceptul de calitate a vieţii, mai mult ca niciodată. Pornind

de la această viziune, în ţările dezvoltate oferta de servicii de sănătate este combinată cu

succes, în prezent, cu servicii de consiliere psihologică sau de asistare socială, cu servicii la

domiciliul pacientului sau servicii eficiente medico-sociale, pentru persoane cu dizabilităţi

sau persoane cu alte tipuri de probleme medicale şi sociale.

Dată fiind natura holistică a conceptului de sănătate, nu este deloc neglijabil ponderea

importanţei perspectivei ştiinţelor sociale în domeniul sănătăţii. Rezolvarea problemelor

medicale, fără rezolvarea concomitentă a componentelor lor sociale, nu este decât o rezolvare

incompletă. De aceea, datoria serviciilor sanitare şi mai ales a reţelei de îngrijiri primare

(medicii de familie), este de a avea o preocupare permanentă pentru cunoaşterea şi rezolvarea

problemelor de asistenţă socială pe care le implică diferitele cazuri medicale.

Păstrarea sau redarea stării de sănătate nu este numai o necesitate individuală, ci şi un

drept fundamental al omului, care este prevăzut în constituţie. Oricine are dreptul de a obţine

de la instituţiile sociale şi de la organismele medicale ajutorul ce îi este necesar pentru a

prezerva, dezvolta şi recăpăta sănătatea, însă, cele mai multe servicii de sănătate sunt astăzi

furnizate numai persoanelor care au depăşit anumite bariere (distanţă, economice, limbă,

cultură etc) şi şi-au găsit un mod de intrare în sistemul de sănătate.

1

Problematica serviciilor medicale

Cea mai mare parte a populaţiei rurale are un acces dificil la serviciile publice de

sănătate, multe dintre sate neavând nici măcar unităţi de asistenţă primară (medic de familie),

sau dacă acestea există, nu au medici permanenţi şi prezintă dotare foarte rudimentară. Ceea

ce este mai grav este că tocmai zonele cu populaţie săracă sau îmbătrânită, deci şi cu cerinţe

crescute de îngrijiri medicale, au aceste probleme. Schimbările din sistemul sanitar de după

1996 nu au rezolvat problemele de acces ale acestor grupuri la asistenţa primară şi nici

multiplele probleme legate de dotări cu tehnică medicală de nivel european.

Investiţiile s-au făcut, cu precădere, în continuare, în sectorul spitalicesc, ducând la

menţinerea polarizării în oferta de servicii de calitate. În condiţiile unei populaţii sărace sau

izolate din punctul de vedere al drumurilor de acces, transportul celor din rural până la

servicii spitaliceşti reprezintă un impediment pentru aceştia, prin costul sau posibilităţile de

deplasare necesare. De asemenea, preţul crescut al medicamentelor în România constituie un

obstacol pentru cei săraci. O altă problemă ţine de accesibilitatea la servicii prin calitatea de

asigurat la sistem. Trecerea la sistemul de asigurări a lăsat o parte din populaţie, care după

estimări se ridică la 5–6% din populaţie fără asigurare deci complet nebeneficiari de servicii

(date de la CNAS, 2004).

În mediul rural există numai un număr de 58 de medici la 100 000 locuitori, faţă de

300 la 100 000 locuitori, cât se înregistrează în mediul urban. Se apreciază că o proporţie de

circa 4–5% din locuitorii din mediul rural locuiesc în localităţi fără medic de familie.

Aşadar, există diferenţe mari între populaţia din mediul urban, cu acces rapid la

servicii medicale şi educaţionale secundare şi terţiare în oraşe şi populaţia din mediul rural,

cu probleme de accesare a serviciilor la nivel primar (în mediul rural sunt localizate doar 11%

din spitale, 8% din cabinete medicale de specialitate şi 20,5% din numărul total de farmacii în

condiţiile în care rural locuieşte circa jumătate din populaţia naţională) şi pentru care

beneficierea de servicii specializate presupune deplasarea spre centre, deplasare greoaie prin

costuri şi distanţă, pentru o populaţie care trăieşte dintr-o agricultură de subzistenţă, având

puţine resurse financiare disponibile.

În mare parte a ruralului românesc, barierele de natură geografică, de apartenenţă la

ruralul izolat, se asociază cu un grad înalt de sărăcie, favorizând apariţia sau perpetuarea

unor elemente ce influenţează negativ starea lor de sănătate: o alimentaţie insuficientă sau

dezechilibrată, condiţii necorespunzătoare de locuit, o lipsă a unor condiţii de igienă (prin

lipsa apei, toaletei în locuinţă). Astfel, putem afirma că între starea de sănătate şi nivelul de

2

sărăcie există o relaţie directă şi un cerc vicios. Sărăcia determină malnutriţie, limitează

accesul la îngrijiri, creşte vulnerabilitatea la factorii de risc individuali sau de mediu. Starea

de sănătate precară reduce capacitatea de muncă, productivitatea individului şi veniturile

familiei, afectează calitatea vieţii acestuia, determinând sau perpetuând în cele din urmă

sărăcia.

În mod normal o populaţie săracă devine mai bolnavă decât una bogată şi ar avea

nevoie de o investiţie în servicii medicale mai accentuată. Pe de altă parte, populaţiile sărace

nu au resurse suficiente pentru a învesti în sănătate, centrându-se astfel doar pe soluţionarea

situaţiile urgente, pentru care pot beneficia de gratuitate.

Bolile infecţiose şi bolile cu transmitere sexuală, mortalitatea infantilă şi mortalitatea

maternă, determinate de lipsa de educaţie, accesul dificil la produsele conntraceptive, rata

crecută a avorturilor, au o prevalenţă crescută în rândul grupurilor populaţionale afectate de

sărăcie. Alături de bolile transmisibile apar cu o frecvenţă crescută, fenomene determinate de

comportamentele viciate sau de risc: violenţă îndreptate împotriva celorlaţi sau a propriei

persoane, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, etc.

Sărăcirea populaţiei (dificultăţi a achitării costurilor adiţionale ale serviciilor primare

sau secundare: a ajunge până la prima unitate medicală, a plăti medicamente, a plăti costurile

şcolarizării copilului: rechizite, cărţi, haine, cazare în afara localităţii atunci când este cazul),

sau infrastructura primară deficitară în mediul rural (absenţa şcolilor, a dispensarelor, a

personalului specializat) dar şi neclarităţi şi schimbări legislative repetate au creat forme de

neaccesare a serviciilor.

Lipsa de acces pe termen lung duce la o scădere a capacităţilor persoanelor de

integrare socială, prin afectarea în sens negativ, în primul rând a şanselor de a obţine un loc

de muncă. În absenţa şcolarizării, sau scăderea capacităţii de a munci prin afectarea fizică,

aceste persoane devin candidate la sărăcie şi la serviciile de asistenţă socială ale statului.

Aşadar, o stare de sănătate precară este atât cauză cât şi consecinţă a sărăciei. Faptul

că o stare bună de sănătate poate preveni sărăcia, sau cel puţin reprezintă o modalitate de a o

evita, este un aspect care a fost iniţial mai puţin luat în considerare. Studiile au demostrat

însă, că starea bună de sănătate, prin contribuţia sa la dezvoltarea capitalului uman şi social şi

în consecinţă a productivităţii, poate determina creşterea venitului personal şi dezvoltarea

economică naţională. Ameliorarea stării de sănătate a populaţiei ar putea să se evidenţieze la

un moment prin creşterea veniturilor. Se apreciază că o creştere cu 5 ani a speranţei de viaţă,

ar putea amelora rata dezvoltării economice cu 0,3-0,5% pe an.

3

Dincolo de fenomenul sărăciei însă, o mare parte a populaţiei din mediul rural are

probleme legate de educaţia sanitară sau serviciile de sănătate de care beneficiază. Nivelul

scăzut de dezvoltare economic a însemnat resurse mai puţine şi pentru sistemul sanitar şi

apariţia de probleme ale acestuia, de lung termen. Astfel, se constată un deficit de educaţie

sanitară, ce se materializează în lipsa conştientizării rolului prevenţiei şi lipsa informaţiilor de

planning familial.

Prin urmare, putem afirma că un număr mare de persoane deşi sunt asigurate, au acces

limitat la asistenţa medicală, pe fondul bugetului foarte redus al gospodăriei. Familiile sărace

din mediul rural nu îşi pot permite coplăţile implicate de solicitarea serviciilor medicale şi

achiziţionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport şi extraplata pentru

medic şi personalul auxiliar.

În plus, o diferenţă importantă o constituie prezenţa cvasipermanentă pe perioada

desfăşurării procesului de învătământ şi în majoritatea şcolilor din oraş, a unui cadru medical,

comparativ cu prezenţa episodică a acestuia în şcolile rurale. Prezenţa unui medic sau măcar

asistent medical constituie un important factor de siguranţă în cadrul grădiniţelor sau şcolilor

din zonele rurale, atât prin abordarea situaţiilor medicale de urgenţă, cât şi prin supravegherea

constantă a creşterii şi dezvoltării elevilor şi monitorizării stării de sănătate a acestora. Însă,

în prezent, nu există politici de atragere a medicilor în aceste zone defavorizate, problema

acoperirii cu medici de familie fiind serioasă în mediul rural.

Pe lângă riscul de a nu avea un medic de familie/de medicină generală în

comuna/satul de reşedinţă, pentru pacient există riscul de a nu avea acces imediat la

medicamentele prescrise din lipsa unei farmacii. Din 2.675 comune, numai în 1.593 există

organizată o farmacie sau un punct de lucru al unei farmacii amplasate în oraşul apropiat. În

1.055 de localităţi rurale nu există o unitate farmaceutică. Dintre acestea, se apreciază că în

circa 300 comune rurale este o urgenţă realizarea unui sistem de aprovizionare cu

medicamente, aceste localităţi fiind amplasate la distanţe mari faţă de localităţile în care

există farmacii.

Însă rolul farmaciilor nu este doar de a distribui medicamente ci în zonele rurale devin

actori importanţi în viaţa socială a comunităţii, luând parte împreună cu ceilalţi profesionişti,

în demersurile necesare detectării şi prevenirii bolilor cronice, bolilor infecţioase, cu

transmitere sexuală şi de asemenea trimiterea pacienţilor la medicii de specialitate.

Farmacistul poate în aceeaşi măsură să contribuie la procesul de educaţie pentru sănătate şi

igienă, poate să ofere sfaturi şi informaţii tinerelor mame, poate să tragă semnalul de alarmă

asupra consumului de alcool sau tabac, etc. Fiind legătura dintre doctor şi pacient, farmaciştii

4

sunt familiarizaţi cu problemele frecvente ale pacienţilor şi pot adesea rezolva urgenţele de

sănătate, de asemenea să semnaleze anumite aspecte privind îngrijirea medicală sau chiar

bunăstarea socială.

Problema lipsei de acces la serviciile medicale include şi existenţa coplăţilor către

sistemul medical din partea beneficiarilor. Percepţia personalului medical asupra condiţiilor

de muncă pe care le oferă sistemul şi asupra statutului său social, cumulată cu insatisfacţia

faţă de salarizarea de nivel redus legitimează, în opinia personalului medical, pretinderea

unor extra-plăţi pentru prestarea actului medical. Aceasta limitează accesul la servicii al

populaţiei sărace, care percepe, la rândul ei, drept necesară plata suplimentară.

La toate acestea se adăuga si componenta pacient care nu are suficient de dezvoltată

(din motive culturale, educaţionale, etc.) conştiinţa propriei stări de sănătate, care deseori

se adresează târziu medicului căci nu are o cultură a prevenirii, are elemente de stil de viaţă

nesănătos şi factori de risc de mediu sau comportamentali.

Problematica asistenţei sociale

În general, observatorii problemelor sociale sugerează că incidenţa problemelor în

acest domeniu, intensitatea lor, precum şi complexitatea vieţii cresc proporţional cu gradul de

urbanizare. De aceea nu surprinde faptul că serviciile de asistenţă socială se vor îndrepta spre

zonele urbane, unde se vor dezvolta mai bine decât în comunităţile rurale. Însă, realitatea

românească se caracterizează printr-un număr foarte mare de oameni care trăiesc în zone

rurale şi nu urbane.

Absenţa serviciilor primare sau secundare, lipsa instruirii de specialitate a

personalului din câmpul asistenţei sociale, slaba dezvoltare a serviciilor de identificare şi

intervenţie timpurie a grupurilor vulnerabile, tolerarea comportamentelor negative, rata mare

a şomajului sunt probleme majore în zonele rurale. Însă cea mai acută problemă a zonelor

neurbanizate este în domeniul serviciilor de sănătate. Pur şi simplu nu sunt suficienţi medici,

asistente, farmacii şi paturi de spital pe cap de locuitor comparând cu marile oraşe.

Majoritatea cadrelor medicale, preferă să lucreze cu oameni cu dare de mână şi în

zone în care să aibă suficienţi pacienţi sau clienţi pentru a putea susţine financiar cabinete

specializate şi unde ar beneficia de servicii publice şi şcoli bune pentru familiile lor. Una

dintre problemele de bază a ruralităţii şi a comunităţilor din aceste zone implicit o reprezintă

lipsa mijloacelor de transport, mai ales a mijloacelor de transport în comun.

5

În zonele rurale, programele de ajutor social sunt de multe ori cel mai important factor

economic în comunitate. Programele de asigurări sociale ca venit suplimentar în anumite

situaţii, ajutorul temporar pentru familiile în dificultate, alocaţiile, şomajul pot constitui cel

mai important (cantitativ vorbind) venit al membrilor comunităţii.

Unul dintre paradoxurile asistenţei sociale în micile comunităţi este că, deşi de cele

mai multe ori nu există profesionişti, iar atragerea lor este dificilă, profesioniştii în asistenţă

socială, medicină nu se bucură de acceptarea imediată din partea localnicilor, doar pentru că

serviciile lor sunt dezirabile sau necesare. Comunităţile mai mici operează cu o bază

superpersonalizată, se bazează pe principalele instituţii cum ar fi biserica, familia şi membrii

societăţii cei mai înstăriţi pentru a-şi institui o scală de valori şi pentu a-şi lua deciziile.

Adesea în mediu rural există primari cu orizont educaţional redus, ceea ce impune

informarea/educarea primarilor din comunităţile cu deficit de sănătate şi educaţie, asupra

beneficiilor pentru comunitate aduse de o implicare proactivă în sprijinirea eforturilor

medicilor de familie şi mai ales a asistenţilor comunitari care trebuie să deservească sănătatea

comunităţii şi nu primarul sau primăria.

Asistenţa medicală comunitară

Asistenţa medicală comunitară (AMC) reprezintă un pilon important al îngrijirilor

primare care combină serviciile de nursing cu cele de prevenţie, promovarea sănătăţii,

educaţie pentru sănătate, nu doar pentru un singur individ, ci o întreagă comunitate.

În prezent, legătura dintre serviciile medicale şi cele sociale, implementarea

colaborărilor intersectoriale, interdisciplinare la nivelul comunităţilor locale este dificil de

realizat. Acest lucru este explicabil, ţinând cont de disfuncţionalităţile inerente implementării

unei noi structuri organizatorice în sistemul de acordare a asistenţei medicale a populaţiei, în

special în zonele rurale unde lipseşte medicul de familie, în zonele geografice deosebite

(relief, dispersia populaţiei etc.) şi în oraşele mari cu densitate de grupări sociale defavorizate

necuprinse în listele medicilor de familie, precum şi de insuficienta dezvoltare a reţelei de

asistenţă socială.

În acelaşi timp, unele zone rurale, zone geografice greu accesibile sau cu o dezvoltare

economică deficitară suferă prin lipsa medicului de familie. Activitatea medicului de familie

a fost centrată în ultimii ani pe asistenţa medicală acordată în cabinet numai persoanelor

asigurate, înscrise pe lista sa, şi mai puţin pe vizite la domiciliu şi identificarea activă a

problemelor de sănătate publică. Există nenumărate situaţii în care pacienţii cazuri sociale (în

6

special rromi), ca şi cei care nu pot dovedi calitatea de asigurat, rămân neînscrişi pe listele

medicilor de familie.

Pentru rezolvarea situaţiilor descrise mai sus şi pentru supravegherea stării de sănătate

a populaţiei a fost înfiinţată funcţia de asistenţă medicală comunitară, care are ca atribuţie

principală depistarea cazurilor medicale în rândul populaţiei defavorizate, fiind interfaţa,

persoana de legătură, între serviciile medicale şi cele sociale, la nivelul comunităţii.

Programul de asistenţă medicală comunitară şi de mediatori de sănătate al

Ministerului de Sănătate instituit în 2002 a fost recunoscut de donatorii internaţionali ca fiind

o practică pozitivă a României în abordarea nevoilor celor defavorizaţi şi vulnerabili, precum

populaţia rurală săracă şi comunităţile de etnie romă (prin mediatorii sanitari pentru rromi).

Această reţea de specialişti în sănătate contribuie în mod eficient, împreună cu medicii

de familie şi asistenţii sociali, la facilitarea tranziţiei de la serviciile de sănătate instituţionale

la cu bază comunitară, în special pentru domenii şi/sau populaţii cu risc mare (ex. sănătatea

maternă şi infantilă, persoanele cu handicap fizic sau intelectual, bătrâni, rromi, marginalizaţi

socio‐economic).

Descentralizarea acestei reţele în anul 2008, a făcut ca asistentele medicale

comunitare şi mediatorii sanitari rromi să fie preluaţi în coordonarea autorităţilor

administraţiei publice locale, finanţarea făcându-se în continuare prin transfer de la

Ministerul Sănătăţii. Această soluţie a limitat însă capacitatea autorităţilor judeţene de

sănătate de a coordona în mod eficace activitatea lor, mai ales în localităţile în care

autorităţile locale nu înţeleg rolul acestor lucrători medicali. Astfel de riscuri trebuiau

minimizate pentru a nu pierde un personal valoros, deja format şi de a-l valorifica la

maximum.

Rolul acestui grup profesional în ceea ce priveşte educarea/informarea populaţiei,

prevenirea şi facilitarea relaţiilor dintre serviciile sociale şi cele de sănătate în funcţie de

nevoile specifice ale beneficiarului este foarte important în raport cu costurile, cu beneficii în

starea de sănătate pentru comunitate.

Pe termen mediu şi lung Ministerul Sănătăţii intenţionează crearea unor structuri

organizatorice la nivel comunitar care să sprijine activitatea acestora (Centre de Asistenţă

Comunitară) şi investirea de efort pentru definirea comprehensivă a atribuţiilor acestora si

pregătirea iniţială sau continuă a acestei resursei umane de primă linie în comunitate.

Asistenţii medicali comunitari sunt cu atât mai indicaţi nu doar in zonele rurale defavorizate

ci şi în pungile de sărăcie din urban.

7

Aceste cadre sanitare cu pregătire în domeniul asistenţei sociale vor contribui la

cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei din zonele menţionate mai sus, la implementarea

programelor şi măsurilor profilactice şi curative, fiind arondate teritorial medicilor de familie

şi spitalului ce deserveşte zona respectivă.

Concluzii

Problemele de sănătate ale populaţiei ca şi dificultăţile sistemului medical românesc

sunt probleme apărute pe termen lung şi ale căror consecinţe se vor resimţi încă în viitor,

neputând fi rezolvate pe termen scurt. Standardul de viaţă scăzut al populaţiei şi resursele

scăzute ale sistemului medical sunt primele cauze ale situaţiei actuale a stării de sănătate a

populaţiei.

Îmbunătăţirea sistemului de sănătate în România este corelată cu dezvoltarea

economică a ţării, fiind, deci, o problemă de lung termen. În acest context, trebuie avute în

vedere o serie de politici care să ţintească prin implicare financiară crescută rezolvarea

principalelor puncte slabe ale stării de sănătate în România: îmbolnăvirile cu TBC, îngrijirea

mai eficientă a mamei şi nou-născutului, investirea în copii şi în educarea pentru prevenire,

asistenţa primară în mediul rural. De asemenea, pentru grupurile sărace, găsirea de soluţii de

creştere a accesului la servicii prin alocaţii suplimentare de ajutor pentru cumpărarea

medicamentelor sau în cazul celor săraci din mediul rural s-ar putea discuta punerea la

dispoziţie a unor mijloace de transport gratuit, pentru a putea ajunge la ambulatoriu în oraşele

apropiate.

Sănătatea trebuie să devină subiectul unei cercetări permanente a echilibrului dintre

câmpul vieţii sociale, în care dificultăţile de includere socială şi formele de excludere socială

coexistă cu însuşirea cunoştinţelor şi deprinderilor comportamentelor prosogene, a spiritului

de solidaritate, cu implicarea individuală şi colectivă a populaţiei în orice demers în scopul

promovării sănătăţii şi a unor servicii medicale de calitate.

Nu trebuie omis faptul că sănătatea socială a populaţiei este condiţia, de cele mai

multe ori a sănătăţii somatice. Acţionând izolat, neglijând sau ignorând aspectele de patologie

socială inerente unei societăţi (şomaj, sărăcie, criminalitate ridicată, diferite disfuncţionalităţi

familiale, alcoolism, etc.), orice strategie de sănătate îşi va atinge doar parţial obiectivul

major: asigurarea stării de sănătate a populaţiei.

8

Bibliografie

1. Mărginean Ioan, (coord), Doboş Cristina, Stanciu Mariana, Stoica Laura, Neagu

Gabriela, Vlădescu Cristian, Manea Livius, Stănescu Alin, Polarizarea serviciilor de

sănătate şi de educaţie ca sursă a sărăcirii în viitor, contract VIASAN, ICCV şi

Facultatea de sociologie, 2003–2005, 2005.

2. Mincă Dan, Marcu Mihail, Sănătate publică şi management sanitar, Bucureşti,

Editura Universitară Carol Davila, 2004.

3. Teodor Mircea Alexiu, Teodora Anastasoaei, Dezvoltare comunitară - curs de

specializare pentru lucrătorii în mediul rural, Editura Waldpress, 2001.

4. Cristina Doboş, Serviciile publice de sănătate şi dezvoltarea socială, Revista

Calitatea Vieţii, XVI, nr. 3–4, 2005.

5. Alina Monica Miftode, Alina Ştefanache, The rural pharmacy and rural health

services in the perspective of the individual’s community, Revista de cercetare şi

intervenţie socială, 2001, vol. 35, pp. 80-92.

6. Rezultatele analizei documentare Sectorul servicii sociale şi de sănătate publică, Mai

2013.

9